MOYENS DE REUNION DES PLAIES

Ces moyens sont ; la. position, les bandages, les emplâtres agglutinatifs et les sutures.

De la position. —^' Elle suffit rarement seule , comme dans la I. 34

paume de la main, par exemple ^ elle est destinée, en général, à mettre les parties coupées dans le relâchement , et à rapprocher ou à maintenir en contact les bords de la solution de continuité ; presque toujours son action est secondée, soit par les bandages, soit par les bandelettes agglutinatives , soit par les sutures ^ quelquefois , plusieurs de ces moyens concourent au même but ^ la position doit nécessairement varier selon la situation de la plaie : la blessure est-elle perpendiculaire à l'axe de la cuisse? siége-t-elle sur sa région antérieure ? ce membre est maintenu plus ou moins fléchi, suivant l'indication; il est, au contraire , étendu si les muscles demi -tendineux , demi-membraneux et biceps sont divisés dans la direction que nous venons d'indiquer -, la solution de continuité est-elle obUque ? se rencontre-t-elle alors sur la face antérieure ou interne du même membre ? on le met dans la flexion 5 on le porte aussi dans l'adduction 5 ces exemples suffisent pour donner une idée exacte des principes que nous établissons 5 il serait inutile d'en citer d'autres.

Les plaies longitudinales, qui intéressent les muscles et qu'on observe sur les régions dont nous venons de nous occuper, exi^ gent aussi que la position donnée au membre tienne les parties blessées dans le relâchement ; mais alors , -quand la solution de continuité est tégumenteuse , quand le tissu cellulaire sous-cu~ tané n'est pas abondant, quand il ne vient pas se placer entre les lèvres de la division , un principe essentiellement diff'érent de celui que nous venons d'énoncer doit être suivi-, en eff'et, lorsqu'on porte la cuisse dans l'extension, et que la blessure est antérieure, ses bords sont assez souvent mis et maintenus en contact immédiat; je dis assez souvent; car si, après avoir eu recours à la position dont nous traitons , on voit qu'elle ne remplit pas l'indication , on y renonce.

Faisons néanmoins remarquer que si, dans les circonstances 011, par exemple, une plaie transversale siégera sur la partie antérieure de l'articulation cubito-humérale , on fléchit complètement l'avant-bras sur le bras, la cicatrice éprouvera des tiraillements douloureux longtemps après la guérison ; d'ailleurs , une espèce de fausse ankylose s'établira, et la liberté des mouvements du membre se fera plus ou moins attendre.

Mais on n'oubliera pas que les préceptes établis plus haut s'appliquent presque exclusivement aux plaies sans déperdition de substance; car, lorsque des tissus ont été sacrifiés, dans une certaine

étendue, l'usage de ces préceptes aurait le très- grave inconvénient de produire des cicatrices vicieuses qui s'opposeraient à la liberté entière des mouvements , et que l'on ne pourrait peutêtre pas toujours corriger^ il faut donc, dans ces derniers cas, maintenir éloignés les uns des autres les bords de la blessure, et , par conséquent , suivre des principes inverses de ceux que nous avons énoncés : or, la plaie est-elle transversale sur la région antérieure de Tavant-bras? au lieu de le fléchir, on l'étend; il est vrai qu'ainsi la cicatrisation sera beaucoup plus lentementachevée ; mais quand on aura soin de réprimer fréquemment les bourgeons charnus , quand on aura obtenu un tissu inodulaire qui ne s'élèvera pas au-dessus du niveau qu'occupait la peau enlevée, ce tissu, présentera presque ses dimensions ainsi que celles des parties sous-jacentes sacrifiées 5 mais il se rétrécira à mesure qu'il s'organisera mieux , et si , alors , pendant quelque temps la même position est conservée , la cicatrice vicieuse est évitée, et la gêne des fonctions du membre n'a pas lieu ^ nous avons cité des faits analogues dans la Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié. (Voyez le chapitre ayant pour titre : Brûlures.)

Les emplâtres agglutinatifs sont très -souvent employés 5 nous nous sommes occupé , dans ce volume, de ces moyens contentifs à l'occasion du pansement des plaies ; il serait donc inutile de reproduire ici les préceptes que nous avons établis.

Bandages. — Ils agissent plus profondément que les bandelettes agglutinatives , leur action peut s'exercer même dans le fond des solutions de continuité assez profondes, quand, surtout, elle est augmentée par des compresses graduées, placées immédiatement au-dessus et au-dessous de la plaie 5 ainsi , le plan sur lequel elle s'exerce est exhaussé dans une certaine étendue 5 cette disposition doit nécessairement accroître beaucoup sa puissance.

. Les bandages ne rempliraient pas l'indication si , sous eux , n'existait pas un point d'appui ^ voulez-vous maintenir en contact les bords d'une solution de continuité siégeant sur la lèvre supérieure, et parallèle à l'axe de la face? les dents manquent- elles? vous ne pourrez remplir l'indication qu'en les remplaçant avec quelque moyen de prothèse qu'il serait inutile d'indiquer.

Les bandages varient singulièrement, suivant les localités 5 ce n'est pas ici le lieu de les décrire tous j nous ne devons nous oc-

cuper, dans ce chapitre, que de ceux désignés sous le nom : i" de bandage unissant des plaies en travers ^ S*" de bandage unissant des plaies en long \ n'oublions pas de rappeler qu'ils sont d'ailleurs surtout applicables sur les sujets dont la peau ne peut pas tolérer les bandelettes emplastiques.

Bandage unissant des plaies en travers. — Supposons une plaie transversale siégeant sur la partie antérieure et inférieure de la cuisse au-dessus de l'articulation du genou 5 deux pièces de linge qu'on peut doubler pour les rendre plus fortes et dont la doublure est assujettie par des points de suture, ont chacune quatre-vingt-dix centimètres environ (trente pouces) de longueur-, leur largeur est en rapport avec le diamètre le plus étendu de la solution de continuité ; l'une de leurs extrémités est divisée suivant l'indication en un plus ou moins grand nombre de bandelettes dont la longueur est de quarante-cinq centimètres environ (quinze pouces) \ leur largeur, qui varie suivant les dimensions de la plaie, est ordinairement de quatre centimètres (un pouce un tiers) ; une de ces pièces de linge est mise au-dessus et l'autre au-dessous de la blessure, parallèlement à l'axe du membre-, le point de ce linge d'où partent les bandelettes est placé à une distance qu'indique l'espace occupé par les compresses graduées destinées, comme nous l'avons dit, à augmenter leur action.

Des circulaires de bandes multipliés et assez fortement serrés, assujettissent les deux lès d'appareil que nous venons de décrire; puis , afin de mieux les fixer, les deux bouts non échancrés de ces pièces d'appareil sont renversés sur ces premiers circulaires, et recouverts à leur tour par d'autres de la même manière.

Ensuite le chirurgien croise les bandelettes supérieures avec les lUiérieures, ea engageant les unes dans les intervalles que laissent les autres; il exerce sur elles des tractions en sens opposés; lorsqu'il a mis ainsi les bords de la solution de continuité en contact, il fixe les bandelettes comme l'ont été les linges desquels elles partent : beaucoup de praticiens conseillent de couvrir à l'aide de circulaires de bande la partie de ces bandelettes qui est en rapport avec la plaie -, je ne partage pas cette opinion parce qu'on se prive ainsi de l'avantage de pouvoir examiner, sans déranger l'appareil, les phénomènes qui se développent sur la blessure -, il est bien entendu que l'usage du bandage unissant exige qu'on ne fasse le se-

cond pansement que vers le sixième jour, s'il ne survient pas d'accidents 5 car si l'on ne suivait pas ce principe, la cicatrice encore récente serait exposée à se déchirer.

Il est des chirurgiens qui, au heu de tailler des bandelettes sur les deux lès de linge que nous avons indiqués, n'en font que sur l'un d'eux-, ils pratiquent sur l'autre des fenêtres dans lesquehes ces bandelettes sont engagées ; l'une des extrémités de ces fenêtres correspond au bord de la compresse graduée qui est le plus éloigné de la solution de continuité 5 ce bandage unissant des plaies en travers me paraît moins avantageux que le précédent.

Bandage unissant des plaies en long. — On se sert d'une longue bande dont la largeur est en rapport avec le grand diamètre de la solution de continuité ^ cette bande est roulée jusqu'à une certaine distance de l'une de ses extrémités sur laquelle on taille des bandelettes dont la largeur est celle que nous avons énoncée pour le bandage décrit plus haut -, elles doivent d'ailleurs embrasser une fois et demie environ toute la circonférence du membre 5 on pratique ensuite des fenêtres sur le plein delà bande; leur nombre est égal à celui des lanières ; elles en sont à "une distance telle que la partie moyenne de la portion de bande qui les en sépare étant appliquée sur le point diamétralement opposé à la blessure et ses deux bouts venant se rendre directement sur la plaie , les racines de ces bandelettes et Tune des extrémités de ces fenêtres reposent chacune de leur côté sur le bord de la compresse graduée qui est le plus éloigné de la solution de continuité.

Puis le chirurgien engage chacune des bandelettes dans la fenêtre qui lui correspond ; il exerce des tractions en sens opposé ; au moment où il voit que les lèvres de la plaie sont en contact , il continue les circulaires autour du membre, et il couvre les lanières avec eux ; il est bien entendu qu'elles contournent aussi la cuisse ; afin que la jambe et le pied ne s'infiltrent pas , ces circulaires doivent s'étendre sans interruption jusque sur les orteils, comme pour le bandage précédent ; on a soin de les multiplier afin qu'ils ne se déplacent pas; nous avons insisté sur ce précepte dans ce volume à l'occasion du pansement des plaies.

Sutures. — On en compte sept espèces : 1" la suture à points

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séparés 5 2° à points passés-, 3" à anse 5 4" celle à surjet; 5" la suture enchevillée ; 6° la suture entortillée ; 7° la suture de M. Rigal^ de Gaillac.

Les aiguilles dont on se sert sont d'une grosseur variée suivant l'épaisseur et suivant la largeur des tissus -qu'elles embrassent-, ainsi celles qu'on emploie sur les paupières sont plus petites que celles mises en usage pour la suture de l'abdomen 5 leur longueur n'est pas la même dans les deux cas que nous venons de prendre pour exemple ^ les aiguilles les plus généralement usitées aujourd'hui sont celles conseillées par Boyer; aplaties, courbées presque en demi-arc de cercle sur leur plat , elles se terminent d'un côté par une pointe tranchante, de l'autre par un talon près duquel le chas se rencontre 5 ce trou doit être en rapport avec le volume du fil qu'ony engage; beaucoup de couteliers négligent ce principe; il est important d'en avertir les jeunes chirurgiens afin qu'ils choisissent bien ces instruments et qu'ils n'éprouvent pas , quand ils devront s'en servir , des difficultés et des longueurs qui sont quelquefois désespérantes; les aiguilles courbes doivent nécessairement être mises en usage quand on fait la suture profondément, dans une cavité, ou sur des points qui offrent une assez grande excavation \ la courbure de ces aiguilles en rend le trajet difficile dans l'épaisseur des tissus, si la pression qu'on exerce sur elles n'est pas parallèle à leur axe 5 pour l'exécuter convenablement, beaucoup d'habitude est nécessaire 5 elle manque souvent, surtout au jeune praticien; ceux de ces instruments qui ne sont presque pas recourbés dans celle de leur moitié qui n'appartient pas à leur pointe semblent en général préférables.

Les fils destinés à pratiquer la suture sont souvent simples ; à cet état leur grosseur présente encore des variétés suivant l'épaisseur , la largeur ou la ténuité des tissus qu'ils vont traverser et embrasser ; ils sont très-fins lorsque , par exemple , après avoir disséqué la membrane muqueuse, on la ramène et on l'assujettit sur l'un des bords des lambeaux avec lesquels on répare la lèvre supérieure; d'autres fois ces. fils sont doubles ou triples, ou même quadruples , selon le degré de la puissance à laquelle ils doivent résister ; quand ils sont multiples, on les réunit à l'aide de la cire; on leur donne alors une forme aplatie, afin qu'ils déchirent moins facilement les parties molles sur lesquelles ils agis5ent.

A quelle distance des bords de la solution de continuité l'ai-

guille doit-elle pénétrer dans les tissus? Les opinions ont beaucoup varié à cet égard ^ les uns ont voulu que cette distance fût de trois centimètres (un pouce) ^ les autres de quatre centimètres cinq millimètres (un pouce et demi), de six centimètres (deux pouces), et même davantage; en général, elle est de sept millimètres et demi à un centimètre cinq millimètres (trois à six lignes); l'épaisseur, la nature, le poids, la résistance, la contractilité des tissus servent de règle au chirurgien-, s'agit-il de la face? les points de suture sont ordinairement situés à deux millimètres et demi; à cinq millimètres environ (une ou deux lignes) de la plaie, et quelquefois infiniment moins , comme sur la peau des paupières ; si l'on applique la suture dans un cas de blessure pénétrant dans l'abdomen, la longueur des parties molles embrassées de chacun des côtés par les liens peut être de trois centimètres environ (un pouce).

Il est des praticiens qui conseillent de traverser toute l'épaisseur des bords de la solution de continuité ; il en est d'autres qui n'em.brassent que la moitié ou le tiers de cette épaisseur ; Delpech veut que la suture ne porte cjue sur les téguments; il pense avec raison que si elle pénètre dans les muscles , elle en pratique k section avec beaucoup de facilité et de promptitude ; mais le procédé du professeur de Montpellier a Tinconvénient d'agir trop superficiellement et de ne pas maintenir, dans un grand nombre de cas , les lèvres de la plaie en contact immédiat à une suffisante profondeur; je pense qu'en général il faut, s'il est possible, embrasser- avec le lien la moitié de l'épaisseur des lèvres de la blessure ; ainsi la coaptation de ses bords sera plus exacte ; lorsqu'il s'agit des plaies pénétrantes de l'abdomen , une portion du péritoine lui-même est contenue dans l'anse formée par le fil.

Le premier point de suture doit être appliqué vers l'un des angles de la solution de continuité et à deux millimètres et demi environ (une hgne) de cet angle, à moins qu'on n'ait l'intention de ne pas réunir les bords de la blessure sur l'endroit le plus déclive, pourfacihter l'écoulement, soit du pus, soit des autres liquides; il fiiut dans quelques circonstances enfreindre cette règle ; alors le premier point de suture occupe le milieu de la plaie ; c'est quand on ne veut faire que deux ou trois de ces points, pour soutenir, par exemple, un vaste lambeau siégeant à la tête et dont le pédicule ou la base est située sur le lieu le moins élevé de la solution de continuité; c'est encore aussi lorsqu'on a affaire à

des tissus très-flasques, en grande partie détachés de l'économie , et dont le bord libre est surtout taillé en demi-arc de cercle.

L'intervalle qui doit exister entre chacun des points de suture présente beaucoup de variétés \ s'il est trop long ^ les bords de la blessure ne sont pas maintenus assez exactement en contact , et souvent la réunion immédiate échoue, si au contraire il est trop court, les fils irritent beaucoup les parties molles 5 ils exposent au développementd'une inflammation qui n'estpastoujours sans danger, qui s'oppose à la formation de la cicatrice, et qui la rompt lors même que déjà elle est achevée ; il serait inutile de faire remarquer que la douleur est d'autantplus prolongée que les piqûressont plus nombreuses 5 lorsque le poids du lambeau à soutenir est considérable, lorsque les bords de la solution de continuité qu'on réunit sont fort tendus, lorsque enfin, la flaxidité des tissus est grande, les points doivent être davantage multipliés ; dans les circonstances ordinaires , la distance qui les sépare les uns des autres est presque toujours d'un centimètre cinq millimètres environ (un demipouce) 5 dans la suture enchevillée, elle est, en général, de sept milhmètres et demi à un centimètre (trois à quatre lignes) 5 à moins qu'on n'ait recours au procédé de M. Rigal de Gaillac, je crois qu'il n'est pas prudent de dépasser la première des mesures que j'ai indiquée 5 dans les plaies de la face, par exemple, cette mesure sera de cinq millimètres à sept millimètres et demi (deux à trois lignes)!*, j'ai vu, à l'hôpital de la Pitié , M. Dieffenbach la diminuer beaucoup dans un cas de réparation complète d'une paupière inférieure.

Le procédé qui consiste à traverser avec l'aiguille les bords de la solution de continuité l'un après l'autre est plus sûr, plus aisé dans son exécution j l'instrument, qui est tenu avec lamain droite, pénètre dans le premier de dehors en dedans, c'est celui qui se trouve du côté de cette main 5 le second est perforé au contraire de dedans en dehors.

Il est très-important que tous les points de suture soient à une égale distance des bords de la blessure : car sans cette condition ils ne supporteraient pas tous également les eff'orts des puissances qui tendent à écarter ces bords , et la section des tissus embrassés par les fils deviendrait beaucoup plus prompte et beaucoup plus facile par ceux qui en seraient les plus éloignés. Ce n'est jamais , autant que possible , à l'aide de tractions pra-

MÉDECINE OPERATOIRE. o37

tiquées par les liens sur les lèvres de la plaie qu'on les réunit ; si l'on enfreignait ce principe , on irriterait les tissus: on pourrait commencer à y produire des déchirures qui s'agrandiraient presque immédiatement; il est donc très-utile que leur rapprochement soit opéré par des pressions exercées sur les parties molles, de manière à les faire venir à la rencontre les unes des autres 5 c'est lorsque les surfaces saignantes sont en contact immédiat que le chirurgien noue les fils ; le premier nœud doit être assujetti par le bout du doigt indicateur d'un aide , jusqu'au moment où le second va être achevé ; les deux chefs qui en partent sont ensuite coupés près de lui : mais il est des circonstances dans lesquelles, après avoir procédé comme nous venons de le dire, il faut nécessairement enlever complètement la suture, parce qu'il survient trop d'irritation , parce que les lèvres de la solution de continuité s'arcboutent trop l'une contre l'autre , une assez forte tuméfaction s'en étant emparée ; ainsi la réunion immédiate est manquée : a-t-on , au contraire , fait un nœud et une rosette ? il est facile , pendant que les bords de la blessure sont soutenus par un aide , de relâcher les fils qui demeurent en place et qui fréquemment alors continuent à remplir parfaitement l'indication. Le degré de constriction qu'on donne aux sutures doit être tel que les bords de la solution de continuité ne soient pas réunis avec trop de force; car lorsque l'inflammation nécessaire à la cicatrisation surviendrait , la tuméfaction quoique assez légère qui l'accompagne arcbouterait trop fortement aussi ces bords l'un contre l'autre , d'où naîtrait une irritation dont il serait inutile de signaler les inconvénients.

Dans les cas où la suture tiraille les lèvres de la plaie et lorsqu'on craint d'ailleurs l'action des muscles sur ces lèvres , comme dans certains becs-de-lièvre , on emploie en même temps un bandage approprié dans l'intention non-seulement de mettre les tissus dans le relâchement, mais encore de neutraUser, autant que possible, la puissance musculaire par la compression.

On aide quelquefois aussi l'action de la suture par des emplâtres agglutinatifs ; tantôt alors elle est pratiquée à l'ordinaire , d'autres fois les points en sont beaucoup plus éloignés : la bandelette emplastique est , dans ce dernier procédé , placée entre eux.

Il est des circonstances dans lesquelles des points de suture ont déchiré les tissus qu'ils embrassaient ; la cicatrice manque

en un ou bien en plusieurs endroits ; les emplâtres agglutinatifs deviennent alors d'une grande et incontestable utilité -, ils réussissent assez souvent ; j'insiste sur les préceptes que je viens d'établir; car ils ont été oubliés par un auteur moderne quftes a peut-être même toujours ignorés.

L'aiguille qu'on a eu soin d'enduire de cérat traverse ordinairement , sans beaucoup d'efforts , la première lèvre de la plaie 5 fréquemment elle rencontre une grande résistance en passant à travers la seconde, bien que celle-ci soit parfaitement assujettie; j'en ai cherché fort longtemps la cause -, la voici : il suffit en effet de remettre sur la pointe de cette aiguille , et à quelque distance d'elle, un peu de cérat pour que le dernier bord de la blessure soit perforé par l'instrument avec une égale facilité ; la difficulté tient donc à l'absence du corps gras sur l'aiguille lorsqu'on va pratiquer le deuxième temps de l'opération ; il en a disparu pendant l'exécution du premier.

Le porte-aiguille est une espèce de manche sur l'une des extrémités duquel on enchâsse le talon de l'aiguille ; ainsi le chirurgien acquiert plus de force pour l'introduire.

Lorsqu'on emploie des aiguilles droites , un dé peut devenir très-utile pour en faciliter l'introduction.

Quand l'instrument éprouve beaucoup de résistance pour sortir des tissus dans^esquels il a pénétré, on a conseillé de placer sur la peau et au devant d'elle à droite et à gauche Tune des branches d'une pince à disséquer médiocrement ouverte ; elle fournit aux téguments un point d'appui très-avantageux ; je crois que le pouce et l'indicateur rempliraient mieux l'indication.

Lorsqu'on se sert de l'aiguille courbe , on peut garnir son talon avec du linge afin de ne pas se blesser le doigt.

Si l'on voulait traverser l'une et l'autre lèvre de la solution de continuité de dedans en dehors, on se servirait de deux .aiguilles courbes ; dans chacune d'elles serait passé l'un des chefs du fiL

L'aiguille courbe munie d'un lien est tenue de la manière suivante -, la face palmaire du doigt indicateur droit , et quelquefois en même temps celle du médius , repose sur la convexité de l'instrument -, la pulpe du pouce est placée sur sa concavité ; le chirurgien saisit avec le pouce et l'index de la main gauche l'une des lèvres de la plaie ; il la perfore en faisant exécuter à l'aiguillé un mouvement en demi-arc de cercle semblable à celui de la courbure qu'elle présente , afin que la pression soit toujours

exercée parallèlement à l'axe de cette aiguille 5 ainsi, il est inutile de le dire , elle chemine beaucoup plus facilement 5 lorsque l'instrum.ent qui agit de dehors en dedans est sorti dans la solution de continuité et qu'il y fait une saillie assez considérable, l'opérateur l'abandonne pour venir le prendre de nouveau dans cette solution de continuité 5 mais alors le pouce est appliqué sur sa convexité -, l'index et souvent le méçlius sur sa concavité 5 il en est retiré avec une certaine étendue du lien qui le suit 5 il est des circonstances dans lesquelles il devient difficile de l'extraire-, il est taché par le sang; les doigts ghssent sur lui-, on les remplace par une pince qui le saisit et qui le dégage mieux.

La seconde lèvre de la plaie est traversée par l'aiguille , de dedans en dehors 5 cette lèvre est tenue de la même manière que pour la précédente ; les mêmes doigts de la main droite sont encore convenablement disposés pour introduire l'instrument.

Si l'on se sert d'un fil , dont chacun des bouts est armé d'une aiguille, on perfore, l'un après l'autre, et de dedans en dehors, les deux bords de la plaie , en suivant les derniers préceptes que nous venons d'indiquer.

Lorsqu'on emploie l'aiguille courbe , un assez grand nombre de sutures exige qu'on ait à sa disposition autant de ces instruments garnis de liens qu'on doit pratiquer de points de suture; on abrège ainsi singulièrement la manœuvre; il serait inutile de dire combien on la prolonge, si l'on met en usage une seule aiguille pour faire tous ces points. Occupons-nous des sutures en particulier \ nous indiquerons au besoin , à l'occasion de chacune d'elles, les autres exceptions qu'ofTrent les principes généraux que nous avons exposés : disons, toutefois, qu'il estdescas dans lesquels il est difficile et même impossible, pendant qu'on pratique les sutures, de soutenir les bords de la plaie avec les doigts; on les remplace alors à l'aide d'une pince à disséquer.

Suture à points séparés ou entrecoupés. — On se sert d'une aiguille courbe ; on traverse la première lèvre de la plaie , de dehors en dedans , et la seconde , de dedans en dehors ; aussitôt que le premier point est achevé , on en fait un autre avec un nouveau fil , et ainsi de suite , jusque près de l'angle opposé de la solution de continuité; ainsi, tous ces points sont séparés; chacun des chefs supérieurs des liens engagés dans les tissus est noué isolément avec le chef inférieur qui lui correspond.

M. Dieffenbach pratique, avec le même fil, tous les points de la suture dont nous nous. occupons ^ aussitôt que le premier de ces points est fait , le lien est coupé et ensuite noué ^ on le coupe de nouveau près du nœud ^ on procède de la même manière pour tous les autres points ; on pense qu'ainsi la manoeuvre est abrégée 5 je ne partage pas cette opinion ^ car il est évident que si , comme le commande la saine chirurgie , nous l'avons dit plus haut, il faut qu'un aide maintienne en contact les bords de la solution de continuité , à plusieurs reprises pendant qu'on noue les fils , loin de gagner du temps , on en perdra ^ il est préférable d'employer un nombre convenable d'aiguilles, munies chacune d'un hen ^ ce procédé, beaucoup plus prompt, a déjà été indiqué dans ce chapitre.

On a encore proposé de faire tous les points avec le même fil et la même aiguille , sans pratiquer d'abord aucune section sur ce fil ni aucun nœud avec lui 5 il forme alors , sur chacun des intervalles que laissent entre eux les endroits où les parties molles sont perforées, une anse de plusieurs centimètres (plusieurs pouces) de longueur -, lorsque l'aiguille est arrivée de l'extrémité droite de la blessure à la gauche , on coupe ces anses , à leur partie moyenne , avec des ciseaux , et l'on obtient deux chefs pour chaque perforation correspondante 5 on noue, d'après les principes ci-dessus étabhs ; afin que les anses dont nous parlons ne soient pas au moins exposées à trop se raccourcir pendant la manœuvre, il faut les faire soutenir par un aide^ ce défaut de précaution , nous n'avons pas besoin de le dire , ne serait pas sans inconvénient ^ nous préférons encore ici avoir à notre disposition un nombre convenable d'aiguilles , préalablement garnies de liens.

De Lafaye mettait en contact les bords de la solution de continuité 5 il les faisait maintenir à cet état par un aide , et il les traversait ainsi d'un seul trait d'aiguille ^ nous avons dit ailleurs que ce procédé était plus difficile à exécuter.

On a conseillé de nouer les fils sur le côté le moins déclive des bords de la plaie*, quelques chirurgiens veulent que les nœuds reposent sur la blessure elle-même; ils pensent qu'ainsi on exerce partout une compression plus égale ; mais ces chirurgiens me semblent n'avoir pas pris en considération l'irritation que la présence de ces nœuds peut occasionner sur la solution de continuité.

La charpie qu'on place quelquefois entre le fil et la peau me paraît un moyen au moins inutile.

MÉDECINE OPÉRATOIRE. Mi

L'espèce de suture dont nous nous occupons n'est employée maintenant , en général , que pour les plaies des paupières , du nez , de l'oreille , pour certaines solutions de continuité à lambeau, et pour quelques plaies de la langue; un malade était affecté d'une blessure siégeant sur la partie antérieure du col 5 la trachée artère et l'œsophage avaient été divisés dans toute leur épaisseur et dans toute leur circonférence : la position ne suffisait pas pour mettre les bouts correspondants de ces canaux en contact : Dupuytren eut recours à la suture entre-coupée 5 deux points dé cette suture , qui furent seulement appliqués sur la trachée , remplirent parfaitement l'indication.

La suture à points séparés était autrefois fort usitée; on a vu qu'aujourd'hui son usage est beaucoup restreint; le fil a, en effet , l'inconvénient d'être en rapport immédiat avec les faces antérieure et postérieure de la solution de continuité ; ainsi , il la déchire plus facilement.

Quand cette suture est destinée à maintenir en contact les bords des plaies du nez, de l'oreille, de la peau des paupières, elle embrasse toute l'épaisseur de ces bords • elle est pratiquée de la même manière lorsqu'on refait complètement la paupière inférieure; si l'on veut soutenir un lambeau assez long, lorsqu'il existe une solution de continuité qui divise cette paupière dans toute l'étendue de son diamètre antéro-postérieur, ou qui pénètre profondément dans le tissu lingual, l'aiguille ne traverse que la moitié, environ, de l'épaisseur des lèvres de la plaie; quant à la distance à laquelle les points sont des bords de la blessure , quant à celle qu'ils laissent entre eux, voyez les généralités au commencement de ce chapitre.

Suture à anses. — Ledran l'imagina pour le canal intestinal ; il la pratiqua avec une aiguille droite et fine, en suivant la manœuvre indiquée à l'occasion de la suture entre-coupée; il en réunit tous les fils en un seul faisceau , qu'il retint à l'extérieur ; il ne pratiqua aucun nœud, afin de pouvoir les isoler et les retirer séparément sans les couper, lorsque l'indication permettrait leur extraction ; mais ce procédé a l'inconvénient de plisser le canal intestinal, et cet inconvénient le fait rejeter, à moins qu'un seul lien ne soit nécessaire , ou bien quand il est permis , plusieurs de ces liens ayant été employés , de les maintenir séparés sur la face externe de la peau ; quoi qu'on en dise , je crois que ces deux modes

d'application de la suture de Ledran ne sont pas très-sûrs • je pense qu'ils doivent exposer au passage des matières stercorales dans le péritoine^ la plupart des praticiens ont abandonné le moyen de réunion dont nous nous occupons j Taiguille qui conduit le fd traverse toute l'épaisseur de la paroi de l'intestin. *

Suture à points passés ou en faufil. — On l'attribue à Bertrandi 5 Becour celles l'avait déjà indiquée \ on met en contact les bords de la solution de continuité ; on forme un pli avec eux; un aide maintient ce pli 5 on pense qu'une aiguillé droite est préférable 5 elle est appliquée sur l'un des angles de la plaie du côté qui correspond à la main droite; elle perfore, de droite à gauche et, s'il estpossible, d'un seul trait, toute l'épaisseur des lèvres de la plaie, pendant qu'elles sont soutenues par le pouce, le doigt indicateur et quelquefois le doigt médius de la main gauche ; elle entre dans les tissus et elle en sort à sept millimètres et demi environ (trois lignes) de la blessure; un nœud pratiqué sur l'extrémité du lien arrête ce premier point ; puis l'instrument passe de nouveau de la même manière à travers les parties molles, mais de gauche à droite, à un centimètr'e cinq millimètres environ (un demi-pouce) plus loin; il vient donc ressortir sur le côté d'où il est d'abord parti; ensuite on fait une troisième perforation qui le reporte à gauche et ainsi de suite jusqu'à l'extrémité opposée de la solution de continuité , de telle sorte que les fds ne croisent point les bords de la plaie ; ils sont uniquement situés d'une part dans leur épaisseur et perpendiculairement à leur axe, et d'autre part alternativement sur l'une et sur l'autre de leurs faces latérales et parallèlement à l'axe de ces faces; de cette manière le lien forme de véritables zigzags : on pense généralement que la suture dont nous traitons a moins que celle à surjet l'inconvénient d'étrangler, de couper les tissus qu'elle embrasse, parce que les fils s'appliquent presque exclusivement sur la partie externe des lèvres de la blessure et ne croisent pas en dehors leur direction , nous le répétons : Champion croit que la suture en faufil est plus avantageuse pour produire l'adhérence de la' plaie de l'intestin avec le péritoine ; si l'on voulait admettre définitivement cette opinion, elle devrait être basée sur un assez grand nombre de faits observés chez l'homme et sur beaucoup d'expériences faites sur les animaux vivants ; on reproche d'ailleurs à la suture à points

passés d'exercer des tractions inégales sur les parties molles divisées , de ne pas soutenir la face antérieure de la solution de continuité , et de déterminer des cicatrices fort désagréables si elles siègent sur des régions habituellement découvertes 5 aussi les praticiens qui l'adoptent ne l'appliquent-ils presque tous uniquement que sur les intestins 5 ici l'aiguille doit traverser les tissus à deux millimètres et demi environ (une ligne) des bords de la division ^ les points laissent entre eux des intervalles dont la longueur est à peu près d'un millimètre un quart ( une demi-ligne).

Afin de pouvoir retirer à la fois les deux fils , en exerçant sur l'un d'eux des tractions de gauche à droite, et sur l'autre en sens opposé, Béclard voulait que ces deux fils ne fussent, pas d'une couleur semblable 5 ainsi on ne s'expose point à saisir les deux bouts appartenant au même; mais le sang et le pus, en la masquant , ne peuvent-ils pas faire perdre tous les avantages de cette coloration différente? Le procédé de Champion est préférable ; il conseille de pratiquer un nœud sur chacune des extrémités de l'un des fds.

En extrayant les deux fils , comme nous venons de le dire , on ne produit pas les tiraillements et les déchirures auxquels on s'exposerait s'ils étaient saisis tous les deux et si le chirurgien les attirait à l'extérieur par des tractions exercées sur eux d'un seul côté.

On pense qu'on peut remplacer la suture en faufil par celle à points séparés , quand il ne s'agit pas du canal intestinal.

Suture à surjet ou du pelletier. — Si l'on peut faire un pli avec la peau , on le perfore en un seul temps 5 alors l'aiguille droite est préférable ; si ce pli n'est pas praticable , on se comporte comme dans la suture à points séparés et dans ce cas l'instrument dont on se sert est courbe 5 ce dernier procédé est préférable ; la distance à laquelle les points se trouvent des bords de la solution de continuité , l'épaisseur de ces bords qu'ils embrassent, sont les mêmes que dans la suture en faufil.

L'aiguille est appliquée sur le côté de la plaie qui correspond à la main droite j elle traverse les tissus pour en sortir sur le côté diamétralement opposé 5 ainsije premier point est achevé 5 pour faire le second , ainsi que les suivants et toujours avec le même lien , l'instrument pénètre de nouveau à travers les parties molles par la face de la plicature sur laquelle l'opération a été commencée, de manière que le fil croise obliquement la direction de la blessure,

nu PRÉCIS DE

l'on arrive ainsi sur l'angle opposé de la division-, les deux bouts du lien peuvent être arrêtés par un nœud , ou bien encore on les noue sur l'anse la plus voisine ; quand on doit suivre ce dernier procédé , il faut qu'au commencement de la manœuvre un aide retienne celui des bouts du fil qui n'a pas suivi l'aiguille à travers les chairs-, mais il est convenu qu'avant de fixer le lien, on efface , si besoin est , par de légères pressions , tous les plis que peuvent former les lèvres de la blessure 5 on vient de voir que la suture à surjet ne diffère de celle en faufil que parce que dans la première on commence toujours à faire les points du même côté^ tandis que dans la seconde ces points sont [commencés alternativement sur l'une et sur l'autre des faces du pli formé parla peau, et soutenu par un aide, par le chirurgien.

N'oublions pas de dire qu'en pratiquant la suture à surjet, l'opérateur maintient les tissus avec le pouce , l'indicateur et le médius près du point où ces tissus vont être perforés.

Dans la suture à surjet les points sont à la même distance les uns des autres que dans celle en faufil^ l'épaisseur et la largeur des tissus embrassés par le lien est semblable dans les deux cas.

La suture du pelletier était très-souvent employée autrefois 5 aujourd'hui très-peu de chirurgiens la mettent en usage 5 je l'ai vu appliquer quelquefois à l'armée ; je me suis convaincu qu'on lui reproche , avec raison , d'étrangler les tissus et de les couper très-facilement v je la rejette.

Un chasseur à cheval de la garde impériale portait une plaie pénétrante de l'abdomen • elle siégeait près du flanc droit -, elle était presque parallèle à l'axe du tronc 5 une assez grande étendue du petit intestin s'était échappée du ventre -, après l'avoir réduite on pratiqua la suture à surjet; on manquait des moyens nécessaires pour employer celle dite enchevillée ; sans que d'autres complications se soient d'ailleurs d'abord manifestées , les fils avaient déjà, dès le troisième jour, déchiré en grande partie les tissus qu'ils embrassaient ; le quatrième une péritonite très-violente se montra, et le malade succomba le sixième.

Un officier était affecté d'une plaie intéressant toute l'épaisseur de la joue-, elle s'étendait obliquement du bord inférieur de l'os malaire du côté gauche jusqu'à deux centimètres environ (huit lignes) au-dessous de la commissure des lèvres du même côté; la suture à smjet fut employée-, le- premier jour il ne survint aucun accident-, le second il existait déjà une légère

rougeur sur le point du pourtour des piqûres qui correspondait à la concavité de l'anse embrassant les tissus -, les fils qui croisaient la solution de continuité commençaient à être couverts par les parties molles voisines, quoiqu'il n'y eût pas d'érysipèle; une tuméfaction assez marquée se montrait -, le troisième jour elle avait augmenté 5 elle n'était cependant ni phlegmoneuse , ni érysipélateuse ; en plusieurs endroits, les liens avaient déchiré les chairs dans l'étendue de deux millimètres et demi environ ( une ligne ) : on se hâta alors de couper et d'enlever tous les fils , et pendant que les deux mains d'un aide tenaient dans le relâchement les bords de la solution de continuité dont la cicatrisation était d'ailleurs bien commencée , des bandelettes agglutinatives furentappliquées-, elles remplirent parfaitement l'indication, et le blessé guérit portant une cicatrice linéaire.

Un dragon reçut sur la cuisse droite un coup de sabre qui produisit une plaie oblique de la longueur environ de douze centimètres (, quatre pouces ); elle siégeait sur les régions antérieure et latérale externe du membre -, elle intéressait la peau, le tissu cellulaire sous-cutané -, elle s'étendait jusque sur les muscles droit antérieur et vaste externe dont les fibres superficielles étaient divisées 5 on eut recours à la suture à surjet 5 ce malade, comme les deux précédents , tint les parties blessées dans le repos et dans le relâchement 5 le premier jour, aucun accident; le second, tout est bien encore; mais au commencement du troisième, les liens ont déjà déchiré les chairs dans l'étendue d'un millimètre un quart environ ( une demi-ligne ) -, le soir, la longueur de cette déchirure est beaucoup augmentée; on coupe sur-le-champ les points de suture-, on extrait les anses de fil -, on a recours aux emplâtres agglutinatifs-, il ne survient d'ailleurs aucun accident, seulement les trous pratiqués par l'aiguille et les sections occasionnées par le lien suppurent comme dans la dernière observation; la cicatrice des bords de la plaie se soutient : le malade guérit.

Suture entortillée. — On passe à travers les lèvres de la plaie et on laisse dans leur épaisseur des aiguilles qu'on embrasse plusieurs fois à l'aide d'un cordonnet ou de fils réunis avec de la cire : ces aiguilles ont été en fer, en acier, en or, en argent, en plomb, en cuivre, etc.; on les a employées tantôt droites ou courbes, tantôt grosses ou fines, tantôt longues ou courtes, tantôt rondes ou plates ; aujourd'hui presque tous les chirur- I. 35

giens mettent exclusivement en usage les épingles ; l'expérience a démontré qu'elles remplissent parfaitement l'indication ; lorsquelles son t bonnes, et surtout si elles sont minces , il est inutile de faire aiguiser leur pointe^ on y a recours pour les tissus qui offrent peu d'épaisseur 5 elles ont l'avantage d'y produire des cicatrices moins apparentes , de mieux les maintenir réunies , de les enflammer et de les déchirer plus difficilement : s'agit- il du bec-de-lièvre ou d'une solution de continuité siégeant sur les paupières? il est indispensable d'appliquer le premier point de suture à un millimètre environ ( un quart de ligne ) de l'extrémité de la blessure qui correspond aux bords libres de ces parties ^ on suivra d'ailleurs , dans tous les autres cas , les principes que nous avons établis.

Quand on a affaire à un lambeau qui' n'est pas trop épais, l'instrument perfore toute l'épaisseur des bords de la plaie -, mais dans beaucoup d'autres circonstances il embrasse seulement la moitié de cette épaisseur : ce principe s'applique surtout aux solutions de continuité des lèvres , des joues , des paupières -, sur ce dernier point , la suture entrecoupée nous paraît d'ailleurs préférable.

La distance à laquelle se trouvent les points des bords de la division des tissus, celle qu'ils laissent entre eux, sont en général , pour le premier cas , de deux millimètres et demi à cinq millimètres (une à deux lignes ) -, pour le second , de cinq millimètres à sept millimètres et demi (deux à trois lignes).

La suture entortillée est très-fréquemment mise en usage ; mais on ne l'emploie pas lorsqu'il s'agit de maintenir réunies les lèvres épaisses d'une solution de continuité , comme dans les cas, par exemple, de plaie pénétrante de l'abdomen, de la déchirure du périnée , etc. -, elle est encore rejetée, si l'on veut obtenir la réunion de blessures siégeant sur la langue , sur le voile du palais, sur les cloisons recto-vaginale ou vagino-vésicale, sur le canal intestinal 5 il en est de même des cas d'amputations , soit à lambeaux, soit circulaires des membres-, la suture dont nousnous occupons convient plus spécialement pour les plaies de la face, pour celles qu'on rencontre sur des parties habituellement découvertes ; comme la suture enchevillée et celle à points passés , elle déchire moins facilement les tissus 5 mais celle de M. Rigal de Gaillac possède plus que toutes les autres l'avantage de concourir à la formation de très-belles cicatrices.

L'opérateur saisit avec le pouce et l'indicateur de la main

gauche, ou bien, s'il est impossible de faire autrement, avec une pince à disséquer, le bord de la plaie qui correspond à la main droite ^ il le traverse de dehors en dedans ; lorsque la pointe de l'instrument est parvenue dans la blessure , il perfore celui du côté opposé de dedans en dehors , en suivant d'ailleurs dans ces deux temps de l'opération les préceptes que nous avons indiqués dans les généralités 5 seulement l'aiguille ou plutôt l'épingle demeure dans l'épaisseur des tissus; il reste néanmoins en dehors d'eux à droite et à gauche une certaine étendue de sa longueur ; c'est sous les extrémités saillantes et laissées à nu de cette épingle qu'on engagé les deux chefs partant de la partie moyenne d'un fil qui forme ainsi une anse sur laquelle on exerce des tractions et qui est arrêtée sur l'instrument et sur les tissus qu'elle embrasse -, il serait inutile de dire qu'afin d'éviter les mouvements de bascule de l'aiguille , afin d'égaliser les bords de la solution de continuité .^ ces tractions, qui doivent être légères , seront faites avec la même force à droite et à gauche , dans la direction de la blessure, du côté de l'angle delà division , près duquel cet instrument reste fixé -, un aide est chargé de la dernière manœuvre que nous venons de décrire. Le chirurgien place ensuite les autres aiguilles d'après les mêmes principes 5 il met sous la dernière la partie moyenne d'un très-long fil 5 il pratique autour d'elle avec les deux chefs de ce lien un premier circulaire ; il les entre-croise au point de leur rencontre sur la plaie de manière qu'il engage le gauche sous l'extrémité de l'épingle qui correspond à la main droite , et le droit sous l'extrémité qui est du côté de l'autre main ; il représente ainsi avec eux un 8 de chiffre à la suite duquel il en pratique plusieurs autres 5 il passe ensuite la ligature de la première épingle sur la seconde: avant de l'engager à droite et à gauche sous celle-ci, il en croise les chefs pour en former un X 5 puis il' exécute autour de cette seconde épingle la manœuvre qui vient d'être décrite pour celle placée au-dessus ; au besoin il ramène sur elle les deux chefs du lien en suivant les préceptes que nous venons d'indiquer: il faut alors qu'il les fasse redescendre sur le point d'où ils sont repartis , et duquel ils vont se rendre plus bas, où ils embrassent delà même manière une troisième aiguille, et ainsi de suite jusqu'à l'autre angle de la solution de continuité contre lequel le praticien les assujettit par un nœud et par une rosette.

Il est très-important, pour que le fil n'étrangle pas les tissus, ne les enflamme pas, ne les frappe pas de mort, que le premier

g48 PRÉCIS DE

circulaiic et le suivant, autant que possible , soient parallèles à l'axe de l'aiguille^ en effet, lorsque ce précepte est négligé, on voit les parties molles qui constituent l'aire embrassée par ce fil former une saillie, une espèce de manïmelon, résultant de la pression dangereuse que nous venons d'apprendre à éviter.

Afm que la suture entortillée remplisse mieux l'indication, il faut que les circulaires du fil faits autour des épingles soient assez multipliés, pour qu'ils couvrent en grande partie les espaces placés entre ces tiges métalliques.

Il est des chirurgiens qui se servent d'un lien pour chacune des aiguilles ; ce lien ne passe donc pas de l'un de ces inètruments sur les autres ^ il faut alors que les 8 de chiffre soient plus nombreux encore que nous ne l'avons dit-, ainsi ils recouvrent toute l'étendue delà solution de continuité-, ces chirurgiens pensent que par ce procédé on a l'avantage, un point de suture se relâchant, ou bien une épingle ayant déchiré complètement les tissus , de ne pas voir la ligature se desserrer ailleurs -, mais cet avantage que nous venons d'indiquer n'est pas réel ; car lorsque les accidents dont nous nous occupons surviennent, la disposition qu'on a donnée au fil sur les aiguilles voisines quand on a fait passer ce fil de l'une à l'autre est telle, qu'il n'est guère susceptible de se relâcher, parce que l'humidité qui le pénètre plus ou moins disparaît-, d'où il résulte une agglomération , une adhérence à la peau qu'il est même difficile de détruire 5 quoi qu'on en ait dit, l'X formé par le lien, exerçant de dehors en dedans une légère pression sur la plaie, en empêche mieux les bords de bâiller 5 il ne s'oppose pas à l'écoulement du pus , et Ton obtient une cicatrice plus avantageuse.

Bien qu'ils aient fait l'X dont nous venons de parler, il est des praticiens qui multiplient assez les 8 de chiffre pour que ceux de l'aiguille supérieure viennents'appliquercontre ceux qui, embrassant l'inférieure, sont en nombre à peu près égal -, je donne la préférence au procédé dans lequel on établit l'X ; il m'a presque toujours réussi 5 il soutient plus exactement les bords de la solution de continuité 5 mais si l'on ne laisse pas entre chacun des faisceaux constitués par les fds un intervalle de deux millimètres et demi environ (une ligne) pour donner issue, au besoin , aux liquides qui peuvent être fournis par la plaie , ces liquides séjournent ^ il n'est pas possible de constater leur présence avant qu'ils soient accumulés en certaine quantité, et qu'ils aient produit des

accidents souvent capables d'empêcher ou de détruire la réunion immédiate, quelles que soient d'ailleurs les précautions qu'on met ultérieurement en usage.

Une suffit pas, comme le pense un auteur moderne, de placer sous les extrémités des aiguilles, pour les empêcher de blesser la peau, soit une bandelette de diachylon, soit un lès étroit de linge enduit de cérat; les praticiens conseillent en effet de couper avec le talon des branches de forts ciseaux , la pointe de ces instruments 5 il e?t encore des cas dans lesquels les localités offrent des dépressions où les tiges métalliques ne peuvent pas être placées sans léser les téguments , bien que les préceptes dont nous venons de nous occuper soient suivis; il faut alors recourber ces instruments , de- manière à leur faire présenter la convexité de leur courbure aux tissus qu'ils auraient pu blesser ; pour leur donner la disposition dont nous traitons, le chirurgien doit les saisir les uns après les autres , près de leur pointe , à l'aide d'une pince, en même temps qu'il assujettit leur partie moyenne avec le doigt indicateur, appliqué sur eux 5 à moins qu'on n'en ait pas à sa disposition , je pense qu'il est préférable de se servir d'aiguilles recourbées , préalablement à leur introduction à travers les parties molles ; il n'est pas besoin de dire que les épingles qui ne seraient pas droites, pénétreraient trop difficilement dans les tissus, et ne pourraient presque jamais les perforer, si ces tissus n'étaient pas très-minces ou fort mous.

Les hens dont on se sert pinceront d'autant plus facilement les parties molles qui entourent les aiguilles , qu'ils seront plus fins ; leur ténuité augmentera encore l'irritation , les déchirures qu'ils peuvent occasionner sur les bords de la solution de continuité, surtout contre la tige métaUique-, je propose donc que la ligature soit assez grosse, et je conseille de la faire avec trois ou quatre fils réunis à l'aide tle la cire , et formant un cordon à peu près plat; il est bien convenu que cette ligature serait moins vqlumineuse , si les épingles étaient très-4'approchées , si elles étaient fines , et si elles embrassaient les lèvres très-minces d'une blessure-, j'insiste sur ce précepte qui, comme tant d'autres, a échappé à beaucoup de chirurgiens ; il est évident que, le fil agissant sur une surface plus étendue , la pression qu'il exercera fatiguera moins les chairs et , je le répète , exposera moins à les étrangler.

Suture de M. Rigal de Gaillac. — Je vais la décrire telle que

:]m pRÉcîs DE

ce chirurgien distingué nous la montra, il y a quelques années, à l'hôpital de la Pitié , où nous le priâmes de faire à nos élèves une leçon sur son système de déligation chirurgicale.

Les aiguilles ou les épingles sont placées comme si l'on voulait pratiquer la suture entortillée 5 seulement elles sont en plus petit nombre -, car elles doivent laisser entre elles un espace environ à moitié plus grand que si des fils étaient mis en usage 5 des emplâtres agglutinatifs, de largeur et de longueur ordinaires , sont tous divisés parallèlement à leur axe, en deux parties égales, depuis l'une de leurs extrémités, jusqu'à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) de l'autre 5 on les applique de la manière suivante : on glisse, sous la tête de l'épingle, l'angle formé par les racines des deux chefs, que présente une première bandelette 5 avec une seconde , on exécute la même manœuvre , pour la pointe de l'instrument 5 on a ainsi deux lès emplastiques, sur lesquels on exerce des tractions en sens opposé 5 lorsqu'on s'est assuré que les lèvres de la plaie sont maintenues convenablement en contact immédiat , on étend ces deux pièces d'appareil sur les téguments auxquels elles adhèrent ; pendant qu'on les fait soutenir par un aide, on suit, pour chacune des autres tiges métalliques , le procédé que nous venons de décrire 5 ces emplâtres agglutinatifs sont assujettis au-dessus et au-dessous de la blessure, par de nouvelles bandelettes dont les unes sont placées sur eux perpendiculairement à leur axe , et dont le$ autres, qui recouvrent aussi ces dernières, forment en s'appliquant sur elles et sur celles qui ont été mises les premières des angles plus oirmoins variés.

Mais souvent la réunion immédiate échoue , ou bien elle ne réussit qu'incomplètement 5 du pus est alors nécessairement sécrété ^ on sait d'ailleurs que d'autres liquides peuvent s'accumuler dans la plaie-, or, si les bandelettes employées pour la suture de M. Rigal ne laissent pas entre elles des intervalles pour l'écoulement de ces mMières , si, au contraire, elles les retiennent, il est évident qu'il se développera de l'irritation , de l'inflammation, et que des accidents graves , locaux et généraux se marrifesteront; il faut donc, lorsque, en plaçant les emplâtres agglutinatifs, on ne peut pas ménager ces intervalles, échancrer en dédolant, et contre la blessure, les bords correspondants de ces bandelettes, afin que, plus étroites à l'endroit que nous indiquons, elles ne produisent pas les inconvénients dont nous venons de nous occuper.

En général , la suture de M. Rigal doit être préférée à la suture entortillée 5 il est très-facile, en effet, de comprendre qu'elle n'exerce pas, sur les tissus embrassés parles fils, une pression circulaire , qui irrite , qui enflamme et qui étrangle trop souvent ces tissus 5 d'ailleurs, nous l'avons déjà dit, le chirurgien de Gaillac emploie un beaucoup moins grand nombre d'aiguilles 5 ainsi , l'application de sa suture est moins douloureuse , et par cela même que les corps étrangers ne sont pas aussi multipliés dans l'épaisseur des lèvres de la division, lesphlegmasies y deviendront plus rares, avantage immense qu'il est à peine utile de signaler; ajoutons que presque toujours toutes les autres espèces de sutures ont produit des déchirures d'une étendue variée, lorsque , depuis trois , quatre ou six jours , elles ont été mises en usage , et même plus tôt, s'il survient une inflammation un peu développée 5 j'ai fréquemment eu recours aux bandelettes agglutinatives , échancrées, qui agissent en sens opposé sur les aiguilles, pour maintenir en contact les lèvres de la plaie ; je me suis convaincu , qu'alors ces aiguilles divisent beaucoup plus tard les parties molles, situées au-devant d'elles; j'ai montré que le premier, ou même le second septénaire , s'étant écoulé , ces corps étrangers avaient demeuré en place, quand il n'était pas survenu une phlegmasie aiguë : les perforations dans lesquelles ils étaient logés avaient, pour ainsi dire, conservé leur capacité primitive; on a vu, plusieurs fois, à l'hôpital de la Pitié , des phénomènes semblables , après le dix-huitième jour, bien que les blessures avaient étécomphquées, dès le second ou le troisième, d'érysipèles intenses qui , malgré les moyens de l'art , avaient parcouru leurs périodes autour de la solution de continuité , siégeant sur la face ; mais , quoique toutes les précautions aient été prises , s'il existe un suintement sanguin, le liquide détache les bandelettes de la peau ; la suture de M. Rigal ne peut pas alors remplir l'indication ; elle doit être rejetée : un écoulement plus ou moins abondant de salive , de larmes , etc. , produit sur elle les mêmes résultats fâcheux ; nous nous sommes d'ailleurs assuré que si la réunion immédiate ne réussit pas complètement, le pus qui est sécrété par la plaie ne peut pas empêcher les agglutinatifs de soutenir convenablement les points qui «n sont cicatrisés; la suture dont nous nous occupons devra être encoreproscrite, lorsqu'il s'agira de localités dans lesquelles des mouvements assez étendus, involontaires ou indispensables , seront exécutés ; ces mouvements;

5o2 PRÉCIS DE

décolleraient et déplaceraient , en grande partie , les bandelettes ; ainsi , leur action , trop diminuée , ne leur permettrait pas de continuer à remplir le but que le chirurgien se propose.

Pour appliquer les emplâtres agglutinatifs, on suivra d'ailleurs les préceptes que nous avons établis dans le chapitre où nous traitons de ces moyens contentifs ; tous les principes que je viens d'exposer, relativement à la suture de M. Rigal^ sont basés sur les résultats que j'en ai obtenus à l'hôpital de la Pitié, où je l'emploie souvent avec un succès incontestable.

Suture enchevillêe. — On perfore les lèvres de la plaie comme nous l'avons dit dans les généralités 5 toutes les fois que la solution de continuité est profonde , et que l'aiguille doit embrasser une épaisseur assez considérable de tissu , elle est courbe -, les deux bouts du lien dont on se sert, et qui se compose de trois ou quatre fils réunis avec de la cire , sont placés dans le chas de l'instrument 5 ainsi, toutes les ligatures sont doubles-, lorsqu'elles ont traversé les deux bords de la blessure, elles. présentent donc chacune une anse sur l'un de ses côtés, et sur l'autre deux chefs 5 on engage dans ces anses, parallèlement à l'axe de la division, soit un cylindre en bois , soit un morceau de bougie ou de sonde en gomme élastique, soit un tuyau de plume, soit un rouleau de diachylon , etc. j le volume de ces pièces d'appareil, qui est assez généralement celui des deux tiers environ du doigt auriculaire, varie suivant la profondeur à laquelle on veut porter l'action de la suture, suivant l'épaisseur des tissus qu'on a embrassés, et suivant, enfin , la résistance dont ils sont doués ; les deux extrémités del'espècede tige dontnousnous occupons doivent dépasser les angles de la division de cinq millimètres environ (deux lignes) 5 on rapproche ensuite , s'il est possible, avec les mains , et l'on fait maintenir ainsi en contact immédiat par un aide les bords de la solution de continuité^ puis on sépare l'un de l'autre chacun des deux bouts appartenant au même lien 5 on met dans leur écartement , et sur l'endroit où ils se dégagent des tissus , une seconde tige semblable à la. première 5 enfin , on noue chacun d'eux séparément sur elle , et successivement avec celui qui lui correspond ^ on commence cette dernière partie de la manœuvre contre le point médian de la plaie ; on fait un nœud et une rosette.

Dans la suture abdominale, l'aiguille traverse toute l'épaisseur des bords de la solution de continuité 5 on a encore conseillé.

MÉDECINE OPERATOIRE. 5o3

quand le péritoine est décollé et refoulé , de le ramener vers les bords de la division \ on perfore de dehors en dedans celui qui se trouve du côté de la main droite 5 le doigt indicateur de la gauche a pénétré dans Tabdomen j il est placé derrière l'endroit sur lequel on opère , afin de le soulever, de le soutenir et de préserver les viscères abdominaux de l'action de l'instrument ; la lèvre opposée de la blessure est traversée de dedans en dehors 5 l'aiguille est conduite le long du même doigt qui remplit ici les mêmes fonctions.

Dans les autres cas , la profondeur à laquelle Finstrument pénètre dans les tissus est en rapport avec celle de la solution de continuité , avec la résistance que les parties molles opposeront à l'action de la suture.

Quant à la distance à laquelle les points doivent être les uns des autres , elle sera , en général , plus grande que dans la suture entrecoupée. Quelques chirurgiens veulent qu'elle soit moindre lorsqu'il s'agit des plaies abdominales j c'est notre opinion j voyez les généralités sur les sutures.

L'intervalle qui doit exister entre les bords de la division et les points de suture varie encore , selon la profoudeur à laquelle l'aiguille a pénétré, selon la puissance des tissus qui agiront sur la suture 5 il peut être d'un centimètre cinq millimètres (six lignes) et davantage.

On préfère assez généralement le diachylon roulé sur lui-même aux autres tiges dont nous avons parlé \ il se moule très-bien sur les contours de certaines plaies 5 Ravaton perforait ces cylindres pourpasserlesfilsdans leur épaisseur, et afin qu'ils n'en embrassassent pas toute la circonférence 5 il obtenait ainsi des anses pi us étroites; cet avantage me paraît excessivement faible , si toutefois il est réel 5 je crois donc que cette modification ne doit pas être prise en considération ; elle me semble dénuée de valeur; car la dépression que les fils exercent sur la tige emplastique suffit.

La suture enchevillée est la seule applicable quand il s'agit des plaies pénétrantes de l'abdomen ; elle est préférable dans le cas . de rupture du périnée ; elle m'a quelquefois réussi pour guérir des anus artificiels dont la cure complète n'avait pas été obtenue par l'entérotome de Dupuijtren; dans les autres longues et profondes plaies , bien qu'elles n'offrent pas de sinuosités sur leur trajet, le moyen contentif dont i>ous nous occupons n'est guère employé.

55 i PRÉCIS DE

Lorsque surtout elle pénètre profondément, la suture enchevillée a l'avantage de maintenir en contact les tissus divisés en agissant sur eux du fond à la superficie de la solution de continuité \ le fd n'est en rapport , pour ainsi dire , qu'avec la face postérieure de ses lèvres quand il en traverse toute l'épaisseur-, la pression exercée par les liens sur les deux tiges est répartie par elles sur une grande étendue-, ainsi les bords de la division sont mieux soutenus et la déchirure des parties molles est plus difficile ; mais le moyen contentif dont nous traitons a l'inconvénient de déterminer des cicatrices vicieuses , parce que la superficie de la plaie n'est pas réunie et qu'en ce point ses lèvres bâillent et se renversent ordinairement plus ou moins en dehors 5 pour remédier à cet accident , on met en usage les bandelettes agglutinatives-, on a encore conseillé de passer des fils sous les rouleaux de sparadrap et de les nouer comme dans la suture à points séparés ; ce procédé me paraît inférieur au précédent ^ quel que soit d'ailleurs celui auquel on a recours , il réussit presque toujours très-incomplétement.

Pansements faits après Vapplication des sutures. — Nous l'avons déjà dit , on peut aider l'action des liens par celle des emplâtres agglutinatifs ou des bandages appropriés.

Si dans la suture entortillée le fil couvre toute l'étendue de la solution de continuité , si cette suture suffit pour maintenir en contact immédiat les bords de la division, toute espèce d'autres pièces d'appareil est au moins inutile 5 faisons remarquer que les emplâtres agglutinatifs et les bandages ne doivent pas passer sur les aiguilles 5 il faut au contraire que les points par lesquels ils correspondront à la blessure soient situés dans les intervalles que ces instruments laissent entre eux ^ car sans cette précaution les pressions exercées sur les épingles tendraient à porter leur partie moyenne en avant et ne contribueraient pas peu à produire des déchirures ; l'on conçoit aisément qu'alors aussi les pointes de ces tiges métalliques seraient fortement inclinées en arrière et pourraient blesser les téguments malgré les préceptes que nous avons indiqués -, de petits linges fenêtres et cératés couvrant un peu plus que les points delà plaie qu'on voit entre les faisceaux de fils sont mis en usage ; on applique sur ces linges quelques brins de charpie qu'on assujettit à l'aide de bandelettes agglutinatives étroi'es 5 on préfère ordinairement le taffetas d'Angleterre.

S'agit-il des autres sutures ? on emploie la compresse fenêtrde par-dessus laquelle on place les pièces ordinaires d'appareil.

Le repos absolu des parties soumises à la suture est indispensable ; l'action de ce moyen de réunion peut être aidée par une position convenable donnée à la région sur laquelle on Fa appliqué.

A quelle époque doit-on enlever les sutures? à quelles manceu' vres faut-il alors avoir recours, etc. ? — C'est ordinairement du troisième au quatrième jour qu'on débarrasse les tissus des fils ou des aiguilles logés dans leur épaisseur^ néanmoins, si, en renouvelant le pansement toutes les vingt-quatre heures , on voit que la cicatrice n'est pas encore assez avancée , que les liens ou les tiges métalliques n'ont pas déchiré les parties molles , on ne touche point à la suture.

Lorsqu'on n'a pas la certitude que le tissu inodulaire est assez soHde,on n'extrait pas toutes les aiguilles ou tous les points de suture 5 on enlève seulement les épingles ou bien les liens les moins importants 5 ainsi, a-t-on affaire à un grand lambeau à demi circulaire siégeant sur Tune des régions latérales de la tête et adhérant à l'économie par une base qui en est le point le plus déclive, le moyen contentif est d'abord sacrifié vers les angles dede la solution de continuité : s'agit-il au contraire d'une plaie soit longitudinale , soit oblique, soit transversale, on ôte, les premières , les aiguilles qui en ont réuni la partie moyenne -, afin de mieux remplir l'indication , on n'enlève pas les fils qui sont à la suite les uns des autres 5 mais on en coupe quelques-uns çà et là , de telle sorte que les tissus qui en sont dépourvus soient encore soutenus par les Tiens intermédiaires.

Il est bien entendu que , pendant l'extraction des fils ou des aiguilles , la cicatrice est maintenue dans le relâchement par des pressions exercées en sens opposé sur les parties molles qui sont ainsi légèrement refoulées sur elle.

Lorsque tous les points de suture ou quelques-uns d'entre eux seulement n'existent plus et qu'on craint la déchirure du tissu inodulaire trop récent , on met en usage pendant plusieurs jours les bandelettes agglutinatives ou un bandage approprié, et quelquefois ces deux moyens en même temps : si la sulure entortillée a été employée, on extrait seulement l'épingle 5 on laisse les fils qui adhèrent à la peau et qui continuent ainsi de

soutenir les lèvres de la plaie; mais si au bout de quarante-huit heures environ on les a encore laissés en place, du pus qui pourrait être fourni par quelques points non cicatrisés, ou bien, ce qui n'est pas rare , par les trous qu'ont occupés les aiguilles, s'accumulerait peut-être sous eux, irriterait , enflammerait les parties molles et détruirait partiellement ou en totalité la cicatrisation immédiate; il faut alors les enlever ; les adhérences de ces fils sont assez souvent très-fortes 5 les tractions exigées pour les détacher ne seraient pas sans inconvénient 5 on doit les arroser soit avec la décoction de racine de guimauve, soit avec de l'huile battue dans de l'eau.

Quand la cicatrice est récente et pendant surtout que tous les points de suture ne sont pas encore enlevés , il faut que le malade continue , avec un nouveau soin , de garder le repos et la position auxquels il est soumis.

Nous avons dit, à l'occasion de la suture en faufil appliquée sur le canal intestinal , comment on devait retirer les fils placés dans l'épaisseur des tissus ; il serait donc inutile de nous en occuper ici.

On extrait les uns après les autres les liens qui entrent dans la composition de la suture à anse.

Pour les autres sutures du même genre, on conseille de glisser sous le fil une sonde cannelée afin de l'éloigner un peu de la peau et d'en rendre la section plus facile ; il est des chirurgiens qui veulent que ce fil soit légèrement soulevé avec des pinces à disséquer; ils tâchent ainsi de l'isoler des téguments, et ils le divisent avecplus de facilité ; mais ces manœuvres tiraillent la cicatrice , irritent le trajet dans lequel le lien est logé ; elles peuvent produire ou augmenter des déchirures -, je préfère couper le lien à l'aide de ciseaux très-fms et à pointes mousses sans le déplacer autant que possible; on évitera ainsi les inconvénients que je viens de signaler et qui , dans certains cas , doivent être pris en grande considération ; on saisit ensuite avec le pouce et l'indicateur ou avec une pince le nœud du fil qui est retiré lentement et sur lequel on exerce des tractions parallèles à son axe.

On se sert d'un bistouri pour couper à droite et à gauche, sur les tiges qu'ils embrassent, les fds de la suture enchevillée; on a soin de bien assujettir préalablement ces tiges.

Les épingles de la suture entortillée peuvent être extraites avec le pouce et l'indicateur qui en saisissent la tête; mais il estordi-

nairement préférable de se servir d'une pince à anneau ou mieux encore de celle à disséquer-, quel que soit d'ailleurs le moyen qu'on emploie, on a recours à des tractions lentes et graduées; elles sont parallèles à l'axe de l'instrument auquel on est quelquefois obligé de faire exécuter des mouvements de rotation sur son axe pour rendre son extraction plus facile.

Il n'est pas très-rare de voir les fils ou les aiguilles produire autour d'eux des inflammations très-circonscrites qui constituent un ou plusieurs petits phlegmons dont le pus accumulé dans les tissys pourrait avoir de graves inconvénients, si par des pressions légères on n'avait pas soin, au moins matin et soir, d'en pratiquer l'évacuation par les ouvertures très-étroites qui pénètrent dans le foyer.

Un chirurgien de Paris a écrit qu'en deux ou trois jours les plaies occasionnées par les liens ou par les aiguilles se cicatrisent; tout le monde sait que, dans un assez grand nombre de circonstances, elles suppurent longtemps 5 la précaution que nous avons indiquée pour évacuer la matière purulente ne doit donc pas être oubliée.

Il est des cas dans lesquels , lors même que les piqûres pratiquées par les aiguilles ou par les fils ne fournissent presque pas de matière purulente, il peut se former sur leurs orifices des croû- es qui, s'engageantdansleur capacité, adhèrent fortement aux parties molles; quelque légère que soit d'ailleurs la sécrétion du pus, il s'accumule, parce que l'espèce de bouchon dont nous venons de parler l'empêche de sortir ; dans le principe il ne détermine aucun accident, mais bientôt il irrite; il distend par sa présence; il devient abondant ; alors la phlegmasie augmente rapidement ; elle peut prendre une assez grande intensité pour rompre la cicatrice dans l'intervalle de deux pansements ; or , pour soustraire le malade aux accidents dont nous venons de nous occuper, il faut surveiller attentivement la formation de ces croûtes et les enlever avec précaution aussitôt qu'on les aperçoit; si d'ailleurs on négligeait de les détruire, elles auraient, comme nous l'avons déjà dit, l'inconvénient d'empêcher la cicatrice d'attirer les bords de la solution de continuité de la circonférence au centre ; d'où naîtrait nécessairement un tissu inodulaire plus étendu.

Fréquemment les orifices du trajet parcouru par les aiguilles ou par les fils deviennent le siège de bourgeons charnus luxu-

rieux^ on les cautérise avec le nitrate d'argent fondu, et au besoin on les coupe à l'aide de ciseaux courbes sur le plat^ la négligence de ces principes occasionnerait une difformité.

Un ou plusieurs points de suture, et quelquefois tous, peuvent déchirer, en partie ou en totalité, les chairs qu'ils embrassent ^ c'est alors surtout qu'il faut surveiller très- attentivement les plaies qu'ils ont produites , et qui doivent nécessairement suppurer ^ les bandelettes agglutinatives , les bandages appropriés sont souvent indispensables, nous le répétons^ il est rare que les applications fréquentes de la pierre infernale ne soient pas trèsutiles^ j'ai vu àl'Hôtel-Dieu, dansleservice de Dupmjtren, deux sujets chez lesquels la suture entortillée avait complètement échoué à la suite de l'opération du bec-de-lièvre ^ elle fut immédiatement remplacée par un bandage convenable , par des emplâtres agglutinatifs ; on obtint la, réunion immédiate, consécutive ou secondaire 5 on réprima fréquemment les bourgeons charnus avec le nitrate d'argent fondu ; la cicatrisation fut presque aussi belle que si l'accident dont nous venons de parler n'avait pas eu heu-, je pourrais citer quelques faits de ce genre tirés de ma pratique-, on sait que sur les enfants les points de suture divisent en général plus tôt et plus facilement les chairs 5 il est des adultes et même des vieillards dont les tissus offrent cet inconvénient 5 ridiosyncrasie en est la cause j Pindocilité des sujets y concourt très-souvent beaucoup.

Rappelons que dans la suture de M. Rigal^ de Gaillac, les épingles déchirent les parties molles avec une facilité et une promptitude infiniment moindres -, il serait inutile de dire qu'on les extrait en suivant les préceptes que nous avons indiqués pour la suture entortillée 5 aussitôt qu'elles sont retirées des tissus , on enlève les emplâtres agglutinatifs avec les précautions recommandées dans cet ouvrage à l'occasion de ce moyen- contentif; il est évident qu'on le respecte pendant quelques jours , si l'on redoute la faiblesse de la cicatrice, soit qu'on ait enlevé une partie seulement ou la totalité des tiges métalliques.

Personne n'ignore que les tissus enflammés sont beaucoup plus faciles à déchirer -, les érysipèles en fournissent la preuve 5 on n'opérera donc pas pendant les épidémies érysipélateuses 5 mais quelle que soit d'ailleurs la phlegmasie à laquelle on a affaire , il faut la combattre énergiquement dès son début par tout l'appareil des moyens antiphlogistiques , et par les remèdes destinés à

détruire sa cause , si elle est interne ; ainsi les accidents peuvent

être arrêtés ou même entièrement dissipés ^ dans ce dernier cas,

j'ai vu un grand nombre de fois la suture réussir complètement.

Mais exposons encore quelques idées sur l'usage des sutures.

Considérations générales sur les sutures. — Les anciens se servaient de ce moyen pour réunir presque toutes les plaies: Pibrac et Louis ont voulu ensuite qu'il fût presque entièrement abandonné 5 cette opinion était à peu près celle de l'Académie royale de chirurgie j nous l'avons dit souvent , mais il est trèsimportant de le répéter encore ici ^ il est dans l'essence de l'esprit humain de donner dans les extrêmes opposés 5 c'est ainsi qu'en beaucoup de choses on brouille- et l'on gâte tout 5 la suture n'a évidemment mérité ni la trop grande faveur dont elle a joui longtemps, ni l'espèce de proscription dont elle a été nussi l'objet; pour se convaincre de la justesse de ces idées, il suffit de consulter les faits très-nombreux sur lesquels une sage expérience est basée ; j'ai suivi pendant dix années la pratique publique et particuHère de Dupuytren; depuis près de vingt ans je suis chirurgien en chef de l'un des hôpitaux les plus importants de Paris; quelques-uns de mes honorables amis, dont je respecte d'autant plus l'opinion qu'ils exercent dans d'autres localités que moi, m'ont souvent engagé à faire un usage très-fréquent des fils ou des aiguilles pour obtenir la réunion immédiate- dés plaies ; je me suis rendu à leur avis; j'ai donc observé l'emploi de ces moyens dans un fort grand nombre de circonstances , et je vais franchement exposer ici mon entière conviction ; mais avant tout, indiquons les inconvénients qu'on attribue à la suture ; disons les éloges qu'on lui a donnés.

Il ne faut pas se le dissimuler, l'introduction des aiguilles à travers les tissus' est presque toujours fort douloureuse ; la douleur sera prise en grande considération, surtout lorsque les points de suture devront être nombreux , lorsque le sujet sera éminemment irritable , lorsque enfin une opération difficile et de longue durée aura beaucoup exalté l'innervation . exaltation dont on connaît des résultats funestes; or, si les circonstances que je viens d'indiquer sont réunies, à moins qu'il ne s'agisse d'une plaie de la face ou d'un grand lambeau qu'on veut seulement soutenir, je rejette la suture.

Le temps que l'emploi de la suture exige est un inconvé-

nient devant lequel le chirurgien ne reculera pas, lorsque, dans certains cas et dans certaines localités , elle offrira les avantages que nous indiquerons bientôt.

L'inflammation, la suppuration occasionnées par la présence des aiguilles ou des fils dans l'épaisseur des chairs sont raresd'ailleurs , nous l'avons déjà dit , le prompt usage des antiphlogiàtiques et des médicaments destinés à combattre la cause de la phlegmasie peuvent la dissiper 5 le moyen contentif dont nous nous occupons peut aussi alors réussir.

On a reproché à la suture de déchirer les lèvres de la plaie, de produire ainsi des cicatrices vicieuses 5 quand on observe attentivement la solution de continuité , quand la peau et une petite quantité de tissu cellulaire sous-cutaïié se trouvent seulement embrassés par les aiguilles ou par les fils , lorsque les bords de la division ne sont pas trop épais, et que les muscles sont perforés assez superficiellement, ce reproche, sur lequel on a insisté, n'est guère fondé 5 car la section des chairs portée un peu loin est rare; et puis on la voit, pour ainsi dire, commencer; on se hâte d'enlever le moyen contentif; il a déjà beaucoup concouru à la réunion immédiate ; les bandages ou les emplâtres agglutinatifs , et quelquefois ces deux puissances en même temps , achèvent presque toujours d'obtenir un résultat très-heureux et supérieur, pour les plaies de la face , à celui qu'on aurait observe , si ces emplâtres , si ce bandage avaient été primitivement et exclusivement appliqués.

On a prétendu que les trous pratiqués par les aiguilles occasionnaient des cicatrices vicieuses ; si , comme nous l'avoiïs recommandé, on réprime avec soin les bourgeons charnus, si sur les parties habituellement découvertes on ne se sert pas d'aiguilles et de fils trop gros , cette objection est tellement faible , qu'elle me semble ne pas devoir être prise en considération.

Mais, abstraction faite des plaies pénétrantes de l'abdomen, lorsque les lèvres de la division sont épaisses, quand lablessureestprofonde, quand, afin que la suture n'agissepas trop superficiellement, on serait obligé d'embrasser une épaisseur assez considérable des muscles pour porter son action suffisamment loin, quand, enfin, la solution de continuité siège sur une partie habituellement couverte, oùl'onnecraintpasd'obtenirune cicatrice un peu moins belle, il ne faut pas, suivant nous, mettre la suture en usage ; on m'objectera sans doute qu'elle doit alors traverser seulement la peau; je répondrai qu'ainsi elle ne réunira que la superficie de la division ,

qu'il faudra recourir au bandage , que je préfère employer ce bandage seul, parce que j'éviterai la douleur et d'autres inconvénients qui sont assez graves pour que, je le répète, on ne doive pas craindre une cicatrice un peu plus apparente et située sur un point où elle est cachée par les vêtements ^ il est d'ailleurs beaucoup de cas dans lesquels la position , les emplâtres agglutinatifs seuls peuvent maintenir très-exactement en contact immédiat , et dans toute leur étendue les bords de la solution de continuité.

Les partisans de la suture ont d'ailleurs avancé avec raison qu'elle suffit , seule , pour maintenir en contact immédiat les lèvres de la division qui est ainsi soustraite à des pressions douloureuses et capables de faire naître des accidents, qu'en d'autres termes , il est permis de panser aussi mollement que l'indication lexige; mais je demande si lorsque l'inflammation n'est point encore développée , la compression qui n'est pas trop forte , ne pourrait pas l'empêcher 5 on sait d'ailleurs que les phlegmasies commençantes et légères au développement desquelles une cause interne ne préside pas , sont assez souvent éteintes par les moyens compressifs.

Je crois que l'application du bandage ne produira pas plus rarement une inflammation que la présence des fils ou des aiguilles dans l'épaisseur des tissus.

Lorsque les bandelettes agglutinatives seront bien faites, et qu'elles n'auront pas vieilli dans l'officine du pharmacien , on Ici verra déterminer la phlegmasie de la peau dans des circonstances excessivement rares ; le commémoratif peut les faire entièrement rejeter.

Il est certain que si la plaie n'est pas trop profonde, les sutures entrecoupées, entortillées, et celles de M. Rigal maintiennent dans un contact plus parfait les bords de la blessure.

La peau est-elle mince , molle, décollée ? elle pourra se rouler sur elle-même, si vous employez, soit les emplâtres agglutinatifs, soit le bandage, ou bien ces deux moyens simultanément ; ici les aiguilles ou les fils sont préférables.

Lorsque la plaie siège dans une localité où des mouvements, soit involontaires, soit indispensables, devront nécessairement .avoir lieu , il est possible que les bandelettes agglutinatives se déplacent, et ne remplissent pas l'indication^ quant au bandage, il échouera alors moins souvent 5 ici 'encore , la réunion immédiate doit faire donner la préférence à la suture.

Nous avons dit ailleurs, qu'en pratiquant un nœud et une rosette , la suture pouvait , au besoin , être relâchée -, ainsi les emplâtres agglutinatifs et les bandages ne jouissent pas seuls de cet important avantage.

D'aprèslesdonnéesquenousvenonsd'établir,voiciàpeuprèsles cas dans lesquels la sutiiredoit être employée : quand il s' agit d'un lambeau difficile à soutenir, et lorsque, surtout, la pression des bandelettes ou du bandage pourrait y éteindre la vie, parce qu'il demeure attaché au reste de l'économie par un pédicule étroit , parce qu'il est fortement ecchymose ou infiltré, que ses propriétés vitales languissent, et parce qu'enfin une vive inflammation s'en est emparée ^ les plaies de la face , des paupières , du nez , des oreilles , des lèvres , certains anus anormaux , les réparations que fait le chirurgien des déperditions de substance , exigent la suture 5 on la pratique sur les intestins, sur les plaies pénétrantes de l'abdomen ayant un peu d'étendue, sur la langue, sur le périnée, sur le voile du palais., quand la peau ne tolère pas les emplâtres agglutinatifs , et qu'ils ne peuvent pas être convenablernent remplacés par les bandages , quand les téguments sont flasques , mous , et qu'ils manquent de point d'appui solide, quand on craint qu'ils ne se roulent sur euxmêmes , quand des mouvements involontaires ou indispensables devraient faire échouer les bandelettes agglutinatives et les bandages, qui se déplaceraien*t j Dupuytren mit, à l'aide de la suture, dans un contact convenable , les bouts de la trachée artèrfe et de l'œsophage, chez un sujet qui s'était coupé la gorge.

Parmi les succès très-nombreux que j'ai obtenus en faisant abstraction de la suture , parce que les plaies ne siégeaient pas sur des parties habituellement découvertes, et surtout sur la face, je choisirai les suivants :

Un homme âgé de quarante-cinq ans , et qui était couché tout récemment encore dans la salle Saint-Antoine de l'hôpital de la Pitié, portait un lipome du poids d'un kilogramme cinq cents grammes (trois hvres) ; cette tumeur était située sur la partie moyenne antérieure et interne de la cuisse ; j'en ai fait l'ablation j l'énucléation a presque entièrement pu la détacher des tissus auxquels elle adhérait.

J'ai réuni par première intention ; j'ai employé les bandelettes agglutinatives d'après les principes que j'ai établis, soit à l'occasion des sutures, soit en traitant de ces emplâtres 5 j'ai montré à

ma clinique queie moyen contentif, auquel j'avais donné la préférence , ne s'était nullement déplacé , que les bords de la solution de continuité avaient été maintenus dans un contact à peu près régulier, et qu'enfin le malade était sorti guéri , portant une cicatrice assez belle ; nous avons évité , chez cet homme , les violentes douleurs qu'auraient nécessairement occasionnées des points de suture très-nombreux exigés par la longueur de la plaie 5 il est d'ailleurs reconnu qu'abstraction faite des cas dans lesquels nous opérons sur la figure , il est assez rare que les aiguilles ou les fils obtiennent un résultat plus heureux que celui dont nous venons de nous occuper 5 le lipome était dans le tissu cellulaire sous- cutané, que des pressions exercées sur lui par la maladie avaient presque partout converti en tissu fibreux accidentel.

Nous avons donné des soins, à l'hôpital de la Pitié, à une femme dont le sein était affecté d'un cancer volumineux ^ la moitié environ de la masse morbide se dissipa par résolution-, parce que la tumeur n'était pas carcinomateuse dans toute son étendue ^ nous pratiquâmes l'extirpation du carcinome; nous enlevâmes beaucoup de ganglions lymphatiques engorgés, siégeant derrière les muscles grand et petit pectoral , s'étendant jusqu'audessous de la clavicule, jusque contre la tête de l'humérus, jusqu'enfin entre le sous-scapulaire et le grand dentelé ; nous mîmes à découvert le plexus brachial et les vaisseaux axillaires dans la longueur de six centimètres environ (deux pouces); les doigts indicateurs et médius, introduits dans l'antre profond que nous avions creusé , sentaient l'artère à nu ; pour pratiquer cette dernière partie de l'opération , l'énucléation seule fut mise en usage d'ap-xès les principes établis au chapitre ayant pour titre : De V extirpation et de V amputation des tumeurs (voyez dans ce volume.)

Pour maintenir réunis les bords de la solution de continuité , nous eûmes recours aux bandelettes agglutinatives en suivant les préceptes énoncés dans l'observation précédente ; les lèvres de la plaie demeurèrent dans un contact très-imniédiat pendant quarante-huit- heures ; au bout de ce temps il devint un peu moins régulier sur quelques points ; comme de coutume presque constante, quel que soit d'ailleurs le moyen que nous employons quand il ne s'agit pas des plaies de la face, la réunion immédiate réussit imparfaitement; mais la cicatrisation

entière de là division fut néanmoins obtenue au bout du troisième septénaire ] elle était assez belle *, les idées que nous avons émises à la fin de l'observation précédente pourraient être reproduites ici 5 nous ferons d'ailleurs remarquer que la profonde et large excavation occasionnée par la manœuvre destinée à l'extraction des ganglions lymphatiques engorgés, s'est cicatrisée dans l'espace de cinq jours , bien que les tissus environnant les glandes aient été tordus , tiraillés et déchirés ; cette guérison prompte de cette partie de la solution de continuité s'observe presque constamment ; il me paraît fort difficile de l'expliquer 5 j'ai montré un très-grand nombre de faits de ce genre à ma clinique de l'hôpital de la Pitié.

Dans le second rang de la salle Saint- Augustin sont couchées en ce moment deux femmes soumises à l'extirpation du sein ; chez l'une la tumeur pesait trois kilogrammes et cinq cents grammes (sept livres) j sur l'autre la mamelle avait doublé de volume: mais chez celle-ci il fallut encore extraire beaucoup de ganglions lymphatiques engorgés qui s'étendaient presque aussi loin que dans l'observation précédente.

Ces deux très-longues et très-larges plaies ont été réunies et maintenues en contact avec des bandelettes agglutinatives disposées comme nous l'avons déjà dit-, à quelque nuance près, cette réunion a été assez bien soutenue 5 les solutions de continuité suppurent encore 5 les trois quarts de l'étendue de leurs bords sont entièrement cicatrisés 5 dans les autres points les lèvres de la division sont demeurées pour ainsi dire affrontées, et tout annonce (les opérations ont été pratiquées depuis une vingtaine de jours) que nous obtiendrons bientôt un résultat très-avantageux.

Un malade vint nous demander des soins, à l'hôpital de la Pitié, pour un lipome du volume de la moitié du poing , et situé sur la partie postérieure et externe du bras , au-dessous du moignon de l'épaule 5 nous extirpâmes cette tumeur; nous mîmes en usage les emplâtres agglutinatifs ; nous obtînmes la réunion immédiate primitive , et une cicatrice aussi belle que si la suture avait été employée.

J'ai montré un très-grand -nombre de fois , à l'hôpital de la Pitié, des femmes dont j'avais extirpé la mamelle dans des circonstances infiniment moins graves que celles indiquées plus haut : les élèves ont été témoins des douleurs violentes déter-

minées parla suture, etilssesontconvaincus comme moi que nous gavons obtenu des cicatrices seulement un peu plus avantageuses que chez les malades sur lesquelles les mêmes opérations ayant été faites, nous nous sommes servi des emplâtres agglutinatifs.

Nous devons néanmoins encore rappeler que si la solution de continuité siège sur une localité dans laquelle des mouvements involontaires ou indispensables , et capables de déplacer les bandelettes agglutinatives doivent avoir lieu , il faut nécessairement renoncer à l'usage de ces bandelettes.

Lorsque d'ailleurs la situation des plaies permet d'aider l'action des emplâtres agglutinatifs par celle sagement ménagée des bandages , on obtient un tissu inodulaire plus avantageux,