LIGATURE EN MASSE

Les anciens liaient les tumeurs pédiculées et certaines fistules ; Levret et Herhiniaux étendirent l'usage de ce moyen et le perfectionnèrent 5 M. Mathias Mayor s'en est occupé d'une manière plus spéciale ; il en a généralisé l'application 5 la ligature est destinée à étrangler les tissus , tantôt afin d'en opérer la section lente , tantôt pour y arrêter la circulation et pour y produire la gangrène : les liens dont on se sert sorit le plus ordinairement en soie , en chanvre , en ficelle ou en fil métallique ^ ce dernier peut être de plomb ; il est assez souvent d'argent recuit j suivant les indications, on donne la préférence aux uns ou bien aux autres de ces liens 5 ceux qu'on tire du règne végétal ou animal sont enduits de savon , atin qu'ils coulent mieux sur les tissus.

L'application de la ligature est constituée par trois méthodes : 1° la méthode ordinaire; 2° la méthode sous-cutanée; 3° celle dans laquelle le lien est porté plus ou moins profondément dans une cavité.

Les règles générales de la ligature employée pour atteindre l'un des buts que nous avons indiqués, sont les suivantes :

Il est très-important que la force du lien soit proportionnée au volume et à la résistance des parties qu'il doit étreindre ; la grosseur de la ligature sera égale dans toute son étendue ;

Il ne faut embrasser qu'une petite épaisseur de tissu 5

Si le pédicule de la tumeur n'est pas étroit , si la peau n'a pas été détruite par une ulcération , si elle n'a pas subi une dégé-

5d6 PRECIS DE

nérescence qui a annihilé sa sensibilité , il faut l'inciser et quelquefois même la disséquer préalablement à l'application de la ligature , qui , mise sur la blessure, épargne alors les téguments • les tumeurs situées dans la bouche, dans le vagin, dans l'utérus dans le rectum sont liées sans qu'aucune incision préalable soit pratiquée 5 il serait inutile d'indiquer ici la méthode sous-cutanée dont les fils épargnent complètement la peau.

La ligature doit être serrée avec lenteur 5 il faut, s'il est possible , examiner attentivement les phénomènes qu'elle pro^ duit sur les tissus qu'elle étreint 5 on doit encore essayer de voir ce qui se passe sur le lien , et proportionner la forcé des tractions exercées sur lui au degré de résistance qu'il est capable de lui opposer ; ainsi on évitera au moins ordinairement de le rompre.

Lorsque la tumeur est molle, qu'il est facile de la déchirer , on conseille de faire une striction, d'abord légère -, sans cette précaution, les parties étranglées seraient trop promptement divisées 5 cette division pourrait être suivie d'un écoulement sanguin , même d'une hémorrhagie , quelquefois difficile à arrêter, et funeste dans certains cas; c'est ici, surtout, qu'il devient en général indispensable de resserrer la ligature une ou deux fois par jour.

Les tissus sont-ils durs? ne peut-on pas aisément les étrangler ou les diviser? on les serre tout d'abord très-fortement , sans cependant s'exposer, nous le répétons encore , à rompre le fil ; si l'on n'embrasse pas une trop grande épaisseur de parties molles, ' ce procédé a souvent l'immense avantage de désorganiser immédiatement les tissus sur lesquels il est appliqué ; dans d'autres circonstances , il en détruit sur-le-champ la sensibilité 5 il est donc infiniment moins douloureux; je ne sache pas que, bien faite d'après ces principes , la ligature en masse de l'épiploon et du cordon testiculaire , ait jamais été suivie des accidents graves signalés par les auteurs, avant que Richerand eût insisté sur l'excellent précepte queje viens d'énoncer ; j'ai vu plusieurs fois ce chirurgien lier, à. l'hôpital Saint-Louis , des masses épiploïques assez considérables; aucun inconvénient ne survint; j'ai eu recours à ce moyen avec autant de succès; il est d'autres cas dans lesquels il devient indispensable , si l'on veut réussir, bien que la striction ait été d'abord aussi développée que possible , de la renouveler deux ou trois fois par jour.

Il peut naître sous l'intluence de la ligature, soit une

phlegmasie, soit des douleurs violentes, soit des phénomènes nerveux très-prononcés ; j'ai observé des malades chez lesquels, en augmentant la constriction , l'innervation exaltée s'affaissait 5 tantôt les souffrances diminuaient beaucoup , tantôt elles se dissipaient complètement avec une grande rapidité ; ces succès ont tenu bien évidemment, comme nous l'avons déjà dit, à l'extinction des propriétés vitales ou à la désorganisation des tissus produites consécutivement par le 1 ien qui , malgré la forte striction exercée sur eux, n'avait pas agi d'abord assez profondément pour déterminer l'un des résultats heureux que nous venons d'énoncer : mais dans la circonstance qui nous occupe, le précepte sur lequel nous insistons ne sera suivi que si les parties enveloppées par le lien ont peu d'épaisseur -, car on conçoit que cette épaisseur étant considérable, la ligature, serrée de nouveau, ne pourrait pas éteindre la sensibilité -, elle deviendrait alors nécessairement plus dangereuse , parce qu'elle occasionnerait plus de douleur \ il faut donc saisir les indications , et quand dans le dernier cas, ou bien lorsque, dans le premier, on n'a pas réussi immédiatement, pour ainsi dire, le lien doit être desserré et même souvent enlevé. On a conseillé, lorsqu'il y avait péril en la demeure, qu'on n'avait pas opéré trop profondément, ou qu'à l'aide de tractions exercées sur elle, on pouvait amener la tumeur à l'extérieur, de se comporter de la manière suivante, comme si elle siégeait sur la cuisse, par exemple.

On étreint les tissus le plus possible 5 on les .coupe dans toute leur épaisseur et dans toute leur circonférence, en deçà de la ligature -, on lie les artères et puis on ôte le lien ; mais il n'est pas rare de trouver des sujets sur lesquels ces vaisseaux ne peuvent pas être vus 5 on veut qu'alors l'on desserre et l'on serre alternativement le fil, afin de les reconnaître et de s'opposer à la perte d'une trop grande quantité de sang 5 faisons remarquer qu'en théorie ces idées sont très -belles, et que la pratique les rejçtte dans un assez grand nombre de cas ^ arrêtons-nous un instant sur ce point important de médecine opératoire.

Si le pédicule de la tumeur est court , vous serez obligé de faire votre section à ras le lien ou très-près de lui 5 il se déplacera quand les parties seront épaisses , et n'agira plus comme moyen hémostatique 5 vous éprouverez beaucoup de difficulté et souvent même une impossibilité absolue de le replacer, surtout si vous avez opéré sur les fibres allongées de la matrice , qui , j'en ai fourni la preuve , se

rétractent dans une étendue étonnante ; d'ailleurs, la manœuvre destinée à serrer et à desserrer la ligature sur le prolon'^ement plus ou moins court qui reste après l'ablation de la tumeur n'est pas toujours aisée 5 elle entraîne des longueurs -, il serait préférable de se servir d'une pince à anneau dont les branches seraient étroites; elles comprimeraient ou relâcheraient les tissus au besoin avec un grand avantage ; dans les cas où le diamètre de ces tissus embrassés par le lien serait très- considérable, il serait aussi incapable que l'instrument dont nous venons de parler d'arrêter l'écoulement du sang 5 a-t-on appliqué plusieurs ligatures sur une- tumeur à base assez large , en a-t-on étreiiit avec chacune d'elles une partie qui n'est pas trop épaisse? la pince ne peut pas être mise en usage.

Lorsque l'inflammation , les symptômes nerveux commencent à se développer, les antiphlogistiques et les narcotiques suffisent quelquefois pour les dissiper 5 citons des faits à l'appui des préceptes qui viennent d'être établis.

Une femme extraordinairement faible portait dans la mutrice un polype dont il fallait la débarrasser le plus tôt possible j j'eus recours à la ligature ] quelques heures après son application des douleurs violentes se manifestèrent 5 un état nerveux très-prononcé les suivit 5 la thérapeutique ordinaire échoua; je serrai le lien autant que possible 5 la manœuvre fut excessivement douloureuse; mais dix minutes s'étaient à peine écoulées lorsque la malade cessa presque complètement de souffrir -, le soir du même jour, les souffrances avaient disparu ; l'innervation exaltée était entièrement calmée : aucun accident ne vint ensuite entraver la marche de la guérison.

Un polype utérin siégeait sur la face externe du col de l'utérus; on mit en usage la ligature ; l'excision n'était pas alors en faveur; la tumeur partait d'un pédicule gros et court ; des accidents violents se développèrent ; on embrassa la masse polypeuse avec une érygne de Museux; on amena l'extrémité inférieure de la matrice à la vulve ; on fut obligé de couper à ras le lien après l'avoir serré autant que possible ; il se déplaça immédiatement ; il abandonna les parties qu'il embrassait : elles se rétractèrent au point que surle-champ , pour ainsi dire , elles ne formèrent à la surface de l'organe auquel elles appartenaient presque aucune saillie ; il était impossible de bien les saisir avec une pince à disséquer ; il n'y eut point d'hémorrhagie ; j'ai à dessein excisé des pédicules de

polypes utérins très-près des tumeurs, et je me suis assuré qu'un instant après la division que je venais de faire , les tissus allongés et épargnés par l'opération avaient déjà perdu les trois quarts de leur longueur et quelquefois même davantage ; elle était souvent de quatre centimètres environ (un pouce et tiers) -, au bout de cinq minutes , on aurait dit que l'excision avait porté presque sur la surface de la matrice.

Mais les cas dans lesquels on emploie la ligature sont aujourd'hui infiniment moins nombreux qu'autrefois ^ s'agit-il en effet des polypes de l'utéms , nous avons prouvé que l'excision mérite presque toujours la préférence (V. la Clinique chirurgicale de Vhôpital de la Pitié) : nous nous expliquerons d'ailleurs de nouveau sur ce point de thérapeutique, lorsque nous traiterons dans cet ouvrage des tumeurs polypeuses.

A moins que les maladies du rectum contre lesquelles on a proposé la hgature n'offrent des bases assez étroites, à moins qu'elles ne s'étendent pas au delà de la membrane muqueuse, à moins qu'elles ne soient placées trop haut, la saine chirurgie exige qu'pn ne les lie point, parce que leur répullulation serait fort à craindre ; on verrait d'ailleurs se développer très-fréquemment des accidents graves ; l'expérience a démontré qu'ils pouvaient devenir funestes j on sait combien il est rare de rencontrer convenablement pédicules les polypes des fosses nasales et du pharynx ; tout le monde connaît les difticultés que présente en général la ligature de ces tumeurs dont la récidive est fort commune 5 je m'en suis convaincu lorsque Dupiiytren me chargea de voir en ville lessujets qui avaient été opérés à l'Hôtel-Dieu j rappelons néanmoins qu'il est des circonstances dans lesquelles, bien que l'affection morbide n'ait pas été complètement embrassée par le lien , le tissu accidentel se frappe de mort dans toute son étendue ; les malades guérissent, parce que certains polypes ressemblent , nous le répétons, aux plantes qui meurent lorsqu'elles sont coupées à quelque distance du sol.

Nous l'avons déjà dit , il est des personnes chez lesquelles l'extirpation complète d'une tumeur qui avoisine ou qui enveloppe des nerfs et des vaisseaux volumineux , ne peut pas être faite 5 les indurations que le bistouri ne doit point enlever, sont soumises à la ligature qui les gangrène en partie, et qui souvent aussi enflamme le reste et le dissipe par résolution ; la cautérisation consécutivement employée aide quelquefois beaucoup son action.

mO PRÉCIS DE

Quelle que soit l'habileté du chirurgien , la ligature divise à l'instant même dans certaines circonstances toute l'épaisseur des tissus qu'elle embrasse 5 lorsque les malades sont très-faibles, un écoulement sanguin même léger peut alors avoir de très-graves inconvénients 5 il est des cas dans lesquels cette section est incomplète.

Quand, à mesure qu'on serre la ligature un plus ou moins grand nombre de fois , et durant les intervalles de la manœuvre , le lien coupe les tumeurs , en a-t-on étreint une épaisseur assez considérable? les bords de la division pratiquée par le fd peuvent se cicatriser de la circonférence au centre ; on empêcherait cette cicatrisation en glissant de temps en temps le bout d'une spatule entre les lèvres de la solution de continuité.

Mais n'importe la localité sur laquelle la tumeur se rencontre , la ligature ne la détruit pas toujours complètement , d'où naissent des répullulations d'autant plus fâcheuses, que fréquemment la maladie pousse de plus profondes racines 5 avant d'appliquer le lien , il faut donc s'assurer autant que possible si la masse morbide adhère superficiellement aux tissus sains ou bien s'il ne s'en détache pas des prolongements plus ou moins profonds -, c'est en exerçant des tractions en sens divers sur le tissu morbide, qu'on voit ces prolongements saillir sous la peau , qu'on les sent en promenant les doigts sur eux et que la tension à laquelle ils sont soumis permet quelquefois de les suivre assez profondément 5 dans ces dernières circonstances, il faut donner la préférence au bistouri j j'ai vu dans ma jeunesse de grands malheurs suivre l'oubli de ces préceptes -, des végétations ou des indurations saillantes à l'extérieur siégeaient-elles à la marge de l'anus? on oubliait d'introduire le doigt indicateur dans le rectum , pour s'assurer de la profondeur à laquelle elles pénétraient, soit sur l'intestin , soit en dehors de lui et en le laissant intact; ces tumeurs étaient soumises à la ligature , qui n'en étreignait pas toute l'étendue ; les tissus situés en deçà du lien se frappaient de mort, il est vrai; mais ceux placés au delà continuaient de vivre ; leur vitalité était beaucoup augmentée par l'action de la ligature 5 leurs progrès devenaient infmiment plus rapides -, les malades succombaient.

Ai -je besoin de dire que si le lien n'a pas embrassé toute l'étendue des tissus morbides,, et qu'après sa chute ceux qu'il a épargnés continuent de vivre , il faut se hâter de les enlever , s'il est possible, avec l'instrument tranchant; dans le cas où la profondeur, la disposition des localités ne permettraient pas son emploi,

on pourrait tenter la cautérisation, à moins que des organes importants voisins ne s'y opposassent.

Application de la ligature. — Si le pédicule de la tumeur est étroit, un aide la saisit, suivant son volume soit avec les doigts, soit avec une pince à disséquer, afin de la soulever, de la soutenir; ainsi on peut mieux l'étreindre-, lorsque l'état des parties le permet, on pratique autour des tissus sains, au delà de ce pédicule, un circulaire avec lequel on est souvent obligé de l'embrasser-luimême à ras l'endroit sur lequel il sMmplante 5 on fait ensuite un nœud et une rosette; il est ordinairement très-utile, pour que la ligature siège sur le lieu convenable, de l'assujettir en appliquant sur elle l'échancrure d'un porte-mèche pendant qu'on la serre ; cet instrument est mis sur le point diamétralement opposé à celui où les fils s'entre-croisent.

Veut-on lier une tumeur conique et dont la base adhère à l'économie.^ Le fil glisse-t-il? on le fixe sur la partie où il doit reposer, soit avec les doigts soit avec une ou plusieurs érignes ;.on donne en général la préférence à celle de3/w5ei(^;lorsquelamanœuvreest terminée et que le lien est bien en place, on fait abstraction du moyen qui a été destiné à le retenir; mais souvent alors il se déplace.

Le pédicule de la tumeur qu'on veut détruire est-il volumineux? on passe dans le chas d'une aiguille, les deux bouts d'un fil qu'on a doublé; quand l'instrument qui entranie ce fil après lui a traversé les tissus au milieu de leur épaisseur , on coupe l'anse formée par le lien ; de cette section résultent deux ligatures ; l'une est liée surie côté droit , l'autre sur le côté gauche des tissus qu'elles sont destinées à étreindre ; n'oublions pas d'ajouter qu'afin de rendre l'opération plus sûre, l'aiguille traverse les parties molles, s'il est possible, derrière la racine de la maladie.

Veut-on lier une tumeur à base large et en plusieurs portions ? on emploie de grosses aiguilles ; elles doivent être en acier non trempé ; ainsi au besoin on leur donnera une courbure convenable ; elles se briseront moins facilement ; leur longueur et leur épaisseur seront en rapport avec le lien et avec les parties qu'elles seront destinées à perforer ; leur trou sera situé près de leur talon ou de leur pointe.

Supposons qu'il faille lier une tumeur en trois portions; on plie en quatre un très-long fil; de la disposition que nous venons de lui donner résultent trois anses , l'une accompagnant

les deux chefs de ce fil , les deux autres se rencontrant aux bouts opposés de la ligature qui les constituent; chacune de ces deux dernières anses est engagée dans une aiguille; on divise en trois parties le côté de la tumeur sous lequel on va commencer à introduire les tiges métalliques; on fait pénétrer la première sur l'extrémité droite et la seconde sur, l'extrémité gauche du tiers moyen de ce côté ; lorsque ces instruments ont été passés sous la masse morbide et qu'ils ont traversé les chairs de part en part en suivant le plus petit diamètre de la maladie, on dégage le lien de son conducteur qui est retiré des tissus par l'endroit où il est entré , si le trou qu'il présente est près de sa pointe ; on peut aussi n'engager ce lien dans ce conducteur qu'au moment où il va être extrait comme nous venons de le dire ; alors il entraîne le fil avec lui ; quand au contraire le chas avoisine le talon de l'aiguille, on la sort des chairs en continuant à lui faire suivre la direction qu'on lui a d'abord donnée ; il est d'ailleurs inutile de dire qu'il est permis de suivre pour les deux tiges métalliques les derniers principes que nous venons d'établir.

On coupe les trois anses formées par le lien plié en quatre, nous le répétons ; on obtient ainsi de chaque côté quatre chefs ; en supposant que le grand diamètre de la tumear est perpendiculaire à l'axe du tronc, on pratique un nœud et une rosette avec les deux liens médians supérieurs ; on procède de la même manière pour les deux médians inférieurs; enfin on embrasse l'extrémité droite de la tumeur avec les fils qui se correspondent ; on se comporte ainsi pour l'extrémité gauche ; on emploie souvent le serre-nœud. Si les circonstances pathologiques l'exigeaient, on multiplierait les anses en engageant les fils dans trois , quatre ou cinq aiguilles.

La manœuvre destinée à traverser les tissus à l'aide des tiges métalliques doit être exécutée avec une certaine lenteur ; car sans cette précaution , il serait facile de se fourvoyer ; on conseille de faire prendre à l'instrument un point d'appui sur l'indicateur gauche au moment où l'on va commencer à l'introduire ; ce doigt sert ensuite à reconnaître la présence de l'aiguille sous la peau dans l'endroit à travers lequel elle doit sortir.

Craint-on la lésion de nerfs ou de vaisseaux importants ou bien de quelque autre organe qu'on ne veut pas blesser? au lieu de passer l'aiguille sous la masse morbide, on pénètre dans son épaisseur à une petite distance des tissus sains.

On évite plus facilement les parties qu'on est intéressé à ménager en commençant l'opération du côté où elles siègent.

Si, malgré les précautions que nous venons d'indiquer, il survenait une hémorrhagie , on pense qu'il faudrait laisser l'aiguille en place 5 elle contribuerait à arrêter l'écoulement du sang; mais on s'en rendrait entièrement maître en passant dans les tissus situés derrière elle, une forte ligature qui l'embrasserait ainsi que les chairs >qui l'avoisineraient -, les chefs du lien seraient noués à l'extérieur.

M. i![f anec passe sous la base delà tumeur , une longue et grosse aiguille fenétréeà sapartie moyenne-, les tissus sont traversés de part en part; il la laisse d'abord en phice; puis il en applique transversalement une seconde qui vient se rendre perpendiculairement sur la première , et qui s'engage dans l'espèce de chas médian dont nous venons de parler 5 cette seconde tige métallique qui est enfilée d'un long fil doublé, sort sur le côté diamétralement opposé à celui par lequel elle est entrée-, on l'extrait des tissus; on coupe l'anse du lien 5 on pousse ensuite l'autre aiguille dans la direction qu'on lui a donnée en commençant la manœuvre ; bientôt la fenêtre qu'elle présente se montre à l'extérieur et entraîne avec elle le double fil qu'elle contient; ce fil forme donc deux anses dont une seule est divisée et demeureenplace,tandisquecellequi reste intacte suit denouveau la même tige métallique qu'on retire du côté par lequel elle a pénétré dans les chairs ; à son tour cette anse est coupée ; il résulte de la manœuvre que nous venons de décrire, huit chefsde ligature ; ainsi la tumeur qui est embrassée par eux dans toute sa circonférence, se trouve divisée en quatre portions ; chacun de ces chefs est lié avec celui qui lui correspond.

MM. Ballard Çii Rlgal diQQ^iW'dc ^ ont appliqué la ligature sans embrasser la peau; voici leur procédé si nous l'avons bien compris : deux longs fils cirés , sont armés chacun de trois aiguilles ; l'un des bouts dulien est passé danslapremière de ces aiguilles qmQsidroite et tranchante; ]?isecondepiquante et ronde ^ est glisséejusqu'au milieu du fil qu'elle est destinée à entraîner double sous la tumeur; la troisième courbe et tranchante^ est fixée sur l'autre extrémité de la ligature ; onfait avecla peau, contrele tiers supérieur delà tumeur, un pli parallèle à Taxe de la masse morbide ; on attire ce pli fortement en haut; on le traverse ensuite à sa base de droite à gauche avec l'aiguille droite et tranchante ; elle entraîne après elle l'un des bouts du fil ; on lâche le pli ; il disparaît ; ce fil doit décrire une courbe au-dessus de la partie supérieure de la tumeur ; ses deux bouts sont

engagés dans les deux piqûres situées au nivmu du tiers supérieur de la maladie ; ensuite l'aiguille ronde ou médiane, passant sous la tumeur , entrant dans les tissus et en sortant par les mêmes trous , fait former au fil, nous le répétons, une anse qu'elle conduit après elle; on coupe cette anse à son milieu ; on voit qu'à l'aide des manœuvres que nous venons de décrire , la partie supérieure de la masse morbide est entourée par un chef du fil, et qu'il en reste un second sous sa base 5 un autre fil dont l'un des chefs est à droite et l'autre à gauche de la tumeur est destiné à la partie moyenne de la masse morbide avec deux autres chefs qui seront mis plus bas.

A l'aide du second fil , armé de trois aiguilles , et dont on ne s'est pas encore servi , on exécute les mêmes manœuvres sur le tiers inférieur de la maladie ; seulement l'introduction de la première tige métallique est faite de gauche à droite j on obtient les mêmes résultats 5 après qu'on a lié ensemble les deux chefs supérieurs gauches, et ensuite les deux chefs inférieurs droits-, quatre chefs médians restent libres 5 l'extrémité gauche du fil médian supérieur et l'extrémité droite du fil médian inférieur sont demeurées engagées dans les aiguilles courbes et tranchantes ; la supérieure pénètre dans la piqûre supérieure droite, pour sortir par l'inférieure du même côté, en longeant la face latérale de la tumeur 5 de telle sorte, que les deux chefs médians du côté droit, se rencontrent et sont liés ensemble 5 on suit un procédé semblable pour le côté opposé j mais on opère de bas en haut ; par la méthode que nous venons d'exposer, la masse morbide a donc été liée en trois portions sans que les liens aient agi sur la peau ; il est préférable de passer les chefs des fils dans des serre-nœuds à chapelet ^ on les noue sur un tourniquet.

MM. Ballard et Rigal ont employé cette méthode sur un goitre; la fièvre trauiiiatique se développa -, on eut recours aux évacuations sanguines ; une petite quantité de pus et de gaz s'accumula sous la peau-, on se servit le cinquième jour d'une lancette pour les évacuer ; il ne survint d'ailleurs aucun accident ^ on resserra de temps en temps les ligatures -, elles tombèrent, la médiane le vingtième jour, l'inférieure le vingt-cinquième, et la supérieure quelques jours après ; le goitre avait presque entièrement disparu; les téguments n'étaient ulcérés que sur les points en contact avec les chapelets.

Le procédé dont nous nous occupons .^ doit fixer l'attention des praticiens-, le succès qui a été obtenu est très-beau; mais dans

nos sciences surtout, il faut que des faits très-nombreux vien- -èient justifiefune idée, quelque importante qu'elle paraisse, avant qu'elle soit définitivement admise : or, nous le répétons , nous applaudissons aux efforts ingénieux de nos deux très-honorés confrères ; seront- ils, en général, aussi heureux? les accidents fébriles ne pourront-ils pas présenter un grand développement ? sera-t-il ordinairement possible de les maîtriser? des collections purulentes qu'on ne pourra pas toujours reconnaître, à moins qu'elles ne soient devenues très - considérables , n'offrirontelles aucun danger? une inflammation très- violente ne se développera-1- elle pas? ne compromettrait -elle pas beaucoup les voies aériennes quand on opérerait sur le cou? la gangrène ne peut-elle pas s'emparer de la tumeur et de la peau qui la recouvre j je pense d'après ces objections que si les localités le permettaient, l'instrument tranchant me semblerait devoir être préférable, et que s'il s'agissait d'un goitre formé d'un tissu solide, et qui aurait résisté à la thérapeutique ordinaire , je ne l'attaquerais pas avec la ligature même sous-cutanée, à moins que la vie du sujet ne fût essentiellement menacée-, ces principes sont probablement ceux qui ont dirigé la conduite de MM. Ballard et Rigal; ils me paraissent devoir être suivis jusqu'à l'époque à laquelle l'expérience aura sanctionné par un grand nombre de faits la méthode de ces deux chirurgiens.

Lorsque nous nous occuperons spécialement du goître , nous exposerons les succès nombreux que nous avons obtenus contre cette maladie, par l'administration de l'iodure de potassium à l'intérieur, et par les frictions faites avec la pommade d'iodure de plomb.

Il serait inutile de rappeler que la ligature de MM. Ballard et JRi^a/, n'est pas seulement applicable au goître j d'autres tumeurs pourraient en requérir l'usage.

La ligature que M. Ricord a imaginée pour combattre le varicocèle, sera décrite à l'occasion de cette maladie.