MOYE>^S DESTINÉS A SERRER LES LIGATURES

Avec les deux chefs du lien, on pratique un premier nœud, qu'on serre le plus possible 5 un aide se sert du doigt indicateur pour l'assujettir ; on en pratique un second ; si les tissus embrassés par le fil , sont peu larges et offrent une assez grande résistance ,

ils commencent à être divisés au bout de quatre ou cinq jours environ 5 l'on conçoit qu'alors la striction devient nulle j il faut donc nécessairement couper le premier lien pour le remplacer par un second ^ on est souvent obligé de renouveler cette manœuvre, deux ou trois fois, afin d'atteindre le but qu'on se propose 5 mais il me semble préférable de faire un nœud et une rosette^ il n'est pas besoin de dire, qu'en procédant de la sorte , il est facile de desserrer le fil , de le serrer de nouveau , immédiatement et de la même manière j malgré la modification que je viens d'indiquer, je conseille cependant, de ne pas mettre en usage le procédé dont nous nous occupons, à moins qu'il ne s'agisse d'une tumeur à pédicule très-étroit.

On a tenté de serrer la ligature avec un instrument à ressort , qui , une fois posé sur le lien, continue d'agir sur lui sans le secours de la main de l'opérateur j cet instrument est rejeté, parce que Ton ne peut pas assez compter sur sa solidité et sur le degré de striction qu'il exerce.

On se sert souvent d'instruments, avec lesquels le chirurgien peut serrer ou desserrer la ligaturé sans la changer; on emploie alors le garrot , le barillet , les différentes espèces de serre-nœuds j ceux deLevret et deDesault, sont destinés à agir dans les cavités où le fil embrasse les tumeurs à une plus ou moins grande profondeur; ces moyens s'appliquent aux polypes situés dans l'intérieur du vagin.

On met en usage un lien métallique; quand il a entouré- le tissu morbide, l'un de ses chefsestcroisé sur l'autre pendant qu'on assujettit, s'il est possible , le circulaire formé par ce lien, soit avec le doigt indicateur , soit avec l'échancrure que présente l'une des extrémités du porte-mèche ; puis on tord les deux bouts du fil , de manière qu'ils exercent une constriction convenable , qu'on augmente à volonté, tous lesdeux ou trois jours en pratiquantde nouveau cette dernière manœuvre ; ce procédé a Tinconvénient d'exposer au déplacement du Hen ; fréquemment aussi, il n'établit point une compression suffisante; il n'est d'ailleurspas très-rare de voir te fil se casser ; on ne l'emploie guère qu'avec le double cylindre de Levret , qui consiste en deux canules appliquées parallèlement l'une contre l'autre et soudées ensemble; dans chacune de leur capacité, est engagée l'une des extrémités de la ligature qui les traverse et qui présente ainsi d'un côté, deux chefs , et de l'autre une anse ; l'un de ces chefs est assujetti sur un petit an-

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neau fixé au bout de la canule à laquelle il correspoud ^ l'autre demeure libre ; en exerçant des tractions ou des refoulements sur lui, on agrandit ou l'on rétrécit l'espèce de cercle que forme la ligature au delà de l'extrémité opposée du double cylindre ^ lorsqu'on a coiffé la tumeur avec cette anse , et qu'on la fait glisser le plus possible sur la racine de la maladie, on renouvelle les tractions dont nous venons de parler, et quand on a pratiqué la striction convenable , on assujettit le chef dont on vient de se servir, sur un anneau semi^lable à celui que nous avons indiqué 5 puis tous les deux ou trois jours environ, on imprime à l'instrument de Levret des mouvements de rotation sur son axe, à l'aide desquels , les deux fils étant tordus l'un sur l'autre, on resserre nécessairement la ligature.

Graefe a imaginé un serre-nœud très-avantageux^ il réunit , on va le voir , la simplicité à la force et à la solidité ; cet instrument est constitué par une espèce de tige métallique , offrant, à l'un de ses bouts, un léger renflement percé à son centre d'une ouverture destinée au passage des deux chefs de la ligature, lorsque déjà elle a embrassé la tumeur 5 ces deux chefs viennent se fixer près d'une vis siégeant sur l'autre bout du serrenœud ; en imprimant à cette vis des mouvements de droite à gauche ou de gauche à droite , elle fait monter ou descendre un écrou sur lequel le fil est attaché ^ il devient donc facile, sans déplacer ce fil, de le serrer ou de le relâcher à volonté 5 ce moyen est fréquemment employé 5 nous le recommandons aux praticiens j mais n'oublions pas de dire que, très-souvent, la tige métallique n'est pas assez longue pour qu'on puisse la manœuvrer facilement dans des cavités profondes j quelquefois aussi, l'espace dans lequel l'écrou se meut, est trop court 5 c'est quand la ligature est destinée à couper des tissus épais; on se rappellera que nous avons cité , dans la Clinique chirurgicale de la Pitié ^ des cas, dans lesquels la profondeur du vagin était de vingt et un centimètres (sept pouces)-, depuis que j'ai publié cet ouvrage, j'ai rencontré une femme dont le canal utéro-vulvaire avait la longueur de vingt-trois centimètres ( sept pouces deux tiers).

Serre-nœud de Roderic^ modifié par M. Mathias-Mayor. — L'instrument du premier de ces auteurs se compose de petites boules de bois , d'os , de corne ou d'ivoire 5 elles ont cinq à six milUmètres environ (deux lignes et tiers) de diamètre ; elles I. 37

sont perforées de part en part à leur centre ; on en réunit un plus ou moins grand nombre, suivant les indications 5 avec les deux bouts d'un lien , on traverse le canal qu'elles présentent , et qui résulte de la perforation dont nous venons de parler -, ces boules sont donc enfilées comme les grains d'un chapelet-, elles constituent ainsi un tube mobile ; la première et la dernière sont percées de deux trous , afin que la ligature qui doit être nouée sur celle-ci , trouve un point d'appui sur l'intervalle solide qui sépare ces deux trous, afin que ceux de l'autre ne permettent ^.^îâS-aii fil de s'échapper, quand une fois il a coupé complètement les parties molles qu'il a étreintes.

M .^ May or pense que le serre-nœud de Roderic est trop flexible , qu'il peut se tordre , se contourner lorsqu'on pratique une striction très-développée ; selon lui, une moitié seulement de ce serre-nœud doit être formée par les petites boules, l'autre moitié se compose d'une tige métallique creuse , dont l'extrémité la plus éloignée de la tumeur présente une plaque transversale sur laquelle repose un treuil fixé à une lame de cuivre , et offrant delà ressemblance avec le tourniquet de Percy; les 4eux bouts de la Ugature sont assujettis sur ce treuil ^ en le faisant manœuvrer , on peut donner à la constriction qu'on exerce , le degré convenable -, le chirurgien de Lausanne veut encore que la boule adossée à îa tumeur , ait un bord presque tranchant , afin qu'elle agisse à la manière du Hen sur le point avec lequel elle est en contact.

Répétons que le fil dont on se sert pour faire un nœud et une rosette , ne convient qu'aux cas dans lesquels on embrasse un pédicule assez mince ^ nous avons déjà dit que le lien métallique est quelquefois employé pour étreindre les polypes utérins ; on pourrait y recourir pour diviser les fistules à l'anus, s'il était impossible dé déterminer le malade à permettre de recourir à un autre procédé ; mais toutes les fois qu'on aura affaire à des tissus d'une certaine largeur , et d'une certcJne consistance , le serrenœud de Roderic modifié par*M. Mathias Mayor^ méritera la préférence j celui de Graefe vaut encore mieux , surtout lorsqu'on est obligé de mettre en usage un degré de force très-considérable.

Rappelons qu'au moment où l'on serre la ligature , le sujet éprouve ordinairement de très-fortes douleurs , qu'il est un grand nombre de circonstances dans lesquelles il cesse presque immé-

dîatement de souffrir-, c'est quand la sensibilité des chairs est éteinte par la striction 5 d'autres fois les souffrances se prolongent durant quelques minutes , un quart d'heure ou bien par fois deux heures -, il est des malades chez lesquels ces souffrances durent beaucoup plus longtemps, et finissent par disparaître: il n'est pas très-rare de les voir subsister au même état, et assez souvent alors augmenter, devenir intolérables et exiger impérieusement qu'on fasse abstraction du lien comme nous l'avons déjà dit.

Lorsque la ligature intercepte la circulation dans les tissus qu'elle a embrassés, ces tissus présentent, en général , et presque toujours sur-le-champ, une teinte livide 5 ils se tuméfient aussi 5 il est des tumeurs qui ne changent pas d'abord de couleur et qui au bout d'un temps assez court noircissent , se gangrènent et se ramollissent ordinairement : quand la section opérée par le fil se fait lentement, répétons que la cicatrice delà plaie peut avoir lieuà mesure, pour ainsi dire , que la solution de continuité est pratiquée ; mais n'oubliez pas, que si vous avez enlevé un polype à l'aide de l'excision ou avec une ligature, etc. , la surface dénudée résultant de votre opération , ne guérira pas toujours , lorsque surtout elle siégera soit sur le vagin, soit sur la face externe du col utérin , soit sur le pourtour de l'orifice inférieur de la matrice -, en effet la nature du tissu de cet organe, les mouvements et les frottements auxquels il est soumis , le contact des liquides plus ou moins irritants sécrétés par l'appareil génital s'y opposeront dans un grand nombre de circonstances -, d'où naît la nécessité de surveiller les malades, de se servir de temps en temps du spéculum et de cautériser au besoin -, j'ai beaucoup insisté sur ce point important de thérapeutique dans la Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié (voyez dans le troisième volume de cet ouvrage, le chapitre ayant pour titre Polypes de la matrice).