DES PLAIES EN GÉNÉRAL

En traitant de la cautérisation , nous avons indiqué les cautères qu'on emploie contre les plaies envenimées-, nous avons insisté sur les modes d'application de" ces moyens bien préférables au lavage de la solution de continuité, à l'emploi des ventouses, à l'établis* 'sèment d'une ligature entre la partie lésée et le cœur , à l'ouverture des veines près des radicules situées vers la blessure : disons tn passant qu'on cautérise rarement la morsure de la vipère ; JiiS'-

sieu mit en usnge l'eau de Luce^ Fontana conseille la potasse; d'autres ont eu recours à une boulette de coton imbibée d'alcool qu'on brûle sur la plaie.

A l'occasion des pansements et des moyens de réunion , nous nous sommes occupé des solutions de continuité produites par les instruments tranchants; en traitant de l'autoplastie, nous indiquerons les manœuvres qu'on doit employer quand ces plaies existent avec une déperdition de substance assez considérable, pour que leurs bords ne puissent pas être mis en contact immédiat, pour qu'il n'en résulte pas trop de gène dans les mouvements des parties, ou bien une trop grande difformité.

Disons qu'on n'a point suffisamment fixé l'attention des jeunes chirurgiens sur les différentes espèces d'instruments piquants, qui pénètrent dans nos tissus, et qui doivent nécessairement produire des blessures , dont la nature n'est pas la même ; iorsqu'en effet, ces instruments seront peu pointus, qu'on les verra augmenter de volume à mesure qu'on s'éloignera de leur pointe, que leur corps présentera des angles plus ou moins saillants ainsi que des aspérités , ils occasionneront beaucoup plus d'irritation; ils déchireront davantage les chairs que s'il s'agissait d'un couteau , dont la lame serait seulement tranchante sur l'un de ses bords et dont la pointe très-acérée aurait une assez grande ténuité; quand ce couteau est à deux tranchants, quand sa lame s'élargit de son extrémité libre à son manche, elle s'introduit encore plus facilement dans les parties molles ; elle agit sur elles plutôt en sciant qu'en pressant ; elle détermine des blessures à la manière des instruments tranchants; pratiquez-vous, en effet, des lambeaux après avoir traversé de part en part toute l'épaisseur d'un membre avec un couteau inter-osseux ; l'expérience démontre que partout la plaie présente le même aspect ; n'est-il donc pas permis de conclure , si la solution de continuité est produite par un instrument offrant l'une des deux dernières conditions dont nous venons de parler , que cette solution de continuité ne sera pas grave , parce que les tissus auront été contus , déchirés, mais bien parce que elle est étroite , que le sang s'y accumule, ainsi que le pus , et que ces liquides fo-nt fonction de corps étrangers très-irritants, et capables d'occasionner des résultats fâcheux? Ai-je besoin maintenant de dire que si les blessures ne sont pas seulement tégumenteuses , que si en d'autres termes, elles présentent une certaine profondeur, il ne faut pas les réunir à moins

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qu'elles ne siègent à la face -, on commet presque toujours la faute de les couvrir avec de la toile de diachylon,ou avec une compresse fenêtrée enduite de cérat et par dessus laquelle on met de la charpie, qui a, comme le premier de ces moyens, presque f autant l'inconvénient de s'opposer plus ou moins à l'issue des matières renfermées dans la division des chairs 5 il est préférable d'apphquer un cataplasme émoUient.

Une plaie contuse intéresse toute l'épaisseur de la lèvre supérieure par exemple ^ elle s'étend de son bord libre à son bord adhérent^ elle offre des conditions qui empêcheraient le succès de la réunion immédiate; si les effets très-développés de la contusion ne s'étendent pas trop loin, il faut enlever avec des ciseaux les parties contuses, déchirées, en procédant comme nous le dirons à l'occasion du bec de lièvre ; on obtient ainsi une solution de continuité produite par un instrument tranchant-, d'oiirésulte une très-belle cicatrice, à moins que des accidents fortuits ne viennent s'y opposer ; j'ai fréquemment suivi le précepte que j'é» nonce-, j'ai réussi.

Un mot sur les contusions. — Elles peuvent seulement irriter ou enflammer les tissus ; elles occasionnent souvent des ecchymoses dont la profondeur est quelquefois telle, qu'il devient impossible de les voir, et qu'ellesn'apparaissent fréquemment qu'au bout de cinq ou six jours, tantôt plus tôt, d'autres fois plus tard; dans ces cas le sang épanché profondément ne se montre dans l'épaisseur des téguments qu'après avoir été soumis à l'absorption qui l'y charrie.

La contusion peut déchirer des artères volumineuses -, d'où naissent des anévrismes par diffusion ; elle peut encore déterminer des bosses sanguines, c'est-à-dire qu'alors le sang s'accumule en plus ou moins grande quantité, soit dans les interstices musculaires, soit dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique ou souscutané, soit sous les muscles eux-mêmes.

Presque tous les chirurgiens emploient les résolutifs destinés, selon eux , à favoriser la résorption du sang épanché ; mais dans la plupart des circonstances, il existe beaucoup d'irritation et même de l'inflammation qui s'opposent à ladisparition de la tumeur 5 les moyens dont nous nous occupons ont donc nécessairement l'inconvénient d'augmenter les deux accidents dont nous traitons -, or, loin d'être utiles, ils sont essentiellement nuisibles ; la bonne

thérapeutique, celle qui est dégagée d'une aveugle routine, d'un empirisme meurtrier , exige au contraire qu'on ait recours aux émollients locaux ; l'expérience a sanctionné ces principes à ma clinique de l'hôpital de la Pitié; mais la phlegmasie a-t-elle disparu? l'indication commande i'usage de l'eau-de-vie camphrée, de l'eau végéto-minérale, de l'eau salée, etc. ; les infusions ou les décoctions vulnéraires qu'on a tant vantées ne sauraient convenir, quand la fièvre traumatique existe ; les boissons émollientes leur sont alors préférables : puisque les diurétiques ont souvent l'avantage de faire absorber la sérosité même abondante dans les grandes cavités séreuses, pourquoi ne jouiraient-ils pas de cette propriété pour concourir à dissiper les épanchements sanguins? J'ai montré fréquemment à l'hôpital de la Pitié combien leur emploi était utile ; des bosses sanguines que les autres moyens 'diminuaient lentement, guérissaient rapidement sous l'influence de ceux que nous préconisons ^ilest bien entendu que la fièvre ne permet pasleur usage, ainsi quele mauvaisétat de l'estomac, lorsqu'ils sont énergiques \ n'oublions pas de recommander la phiéhotomie si peu usitée malgré nos connaissances physiologiques ; ne sait-on pas en eifei que les veines absorbent beaucoup , qu'en diminuant la quantité du sang qu'elles contiennent, elles deviennent infiniment plus avides de liquide, et qu'alors nécessairement 1 absorption est augmentée? Nous avons vu à l'hôpital de la Pitié des bosses sanguines volumineuses disparaître au bout de trois ou quatre jours quoique pendant plusieurs septénaires elles fussent demeurées presque stationnaires ; les essais que nous avons faits sur ce point important de thérapeutique ont été d'autant plus concluants, que nous avons très-souvent employé seules les évacuations sanguines générales.

Lorsque la contusion a dédoublé la peau de son tissu cellulaire, lorsque, en d'autres termes, la collection du sang épanché s'étend jusque sur la face interne des téguments, la fluctuation est extrêmement facile à reconnaître , les doigts la perçoivent presque immédiatement, sous eux, surtout quand le chorium a peu d'épaisseur ; quelle que soit alors la thérapeutique qu'on emploie, la résorption est, en général, fort lente; on conçoit en effet aisément que la plus grande partie du foyer qui contient le liquide , étant formée par une paroi dans laquelle la vie languit , l'absorption doit y être exercée avec beaucoup de ditiiculté; il existe encore en ce moment, à l'hôpital de la Pitié.

un homme d'une bonne constitution , et qui a reçu une violente contusion sur la région supérieure , externe et antérieure de la jambe 5 il en est résulté une bosse sanguine , contenant environ un demi-verre de sang \ tous les moyens que nous avons énoncéS; ont été mis en usage suivant les indications, et depuis deux mois 5 la tumeur n'a diminué que de moitié \ la peau qui la recouvre a été dénudée de son tissu cellulaire dans presque toute son étendue ; je pourrais citer un grand nombre de faits de ce genre ; cette peau d'un rouge brun , a perdu en partie sa caloricité.

Mais examinons la question relative à l'ouverture des bosses sanguines 5 l'expérience a démontré que sous l'influence d'une bonne thérapeutique , ces foyers sanguins, sont pour ainsi dire, toujours absorbés dans l'espace de quatre , six ou quinze jours environ 5 ainsi, les malades sont soustraits aux douleurs d'une incision et à la difformité produite par une cicatrice , susceptible d'ailleurs de se rompre, lorsqu'elle siège sur le tiers inférieur de la jambe ^ ajoutons que si l'on ouvre un large foyer, une violente inflammation peut à la rigueur s'y développer, occasionner des accidents graves et même funestes^ rappelons que cette ouverture livre ordinairement passage à des matières plus ou moins abondantes de sécrétion , qui retardent presque toujours beaucoup la guérison.

Les cas où il faut évacuer le liquide renfermé dans la tumeur, se présentent donc assez rarement \ ce sont ceux dans lesquels un mouvement inflammatoire commence à s'emparer de la bosse sanguine ^ car si alors , on ne suivait pas le principe que nous venons d'indiquer, la phlegmasie prendrait un très-grand accroissement • elle réagirait sur l'ensemble des fonctions, et surtout sur le canal intestinal ; ainsi la vie du sujet pourrait même courir des dangers 5 on a vu aussi la peau se frapper de mort largement et le pus fuser au loin ; on conseille encore d'ouvrir les tumeurs dont nous nous occupons , quand il s'agit de malades chez lesquels l'absorption du liquide épanché s'est déjà fait attendre une vingtaine de jours et davantage -, le dernier précepte que nous venons d'indiquer peut être enfreint , lorsque la poche sanguine est peu volumineuse , et qu'on ne craint pas de voir les téguments se dénuder de leur tissu cellulaire 5 On donnerait néanmoins issue au liquide épanché , si sa résorption était trop lente ; on n'ouvrira les bosses sanguines siégeant

sur la face , sur le cou, sur le tiers inférieur de la jambe et sur les autres parties habituellement découvertes , que dans les cas où ces bosses sont affectées d'un mouvement inflammatoire 'inquiétant 5 on évitera ainsi , nous le répétons , une cicatrice plus ou moins difforme.

Il est quelques circonstances dans lesquelles des gaz existent dans la tumeur 5 ne déterminent-ils pas trop d'excitation? on les y laisse -, l'absorption en fait quelquefois justice.

Le sang peut se convertir sur-le-champ et presque entièrement en un caillot volumineux -, il occasionnerait bientôt, en général, une inflammation; il faut l'extraire immédiatement; il fournit au toucher la sensation d'un corps mou, spongieux, pâteux: dans d'autres cas, et à une époque assez éloignée de la blessure, on perçoit une crépitation, qui tantôt est produite, soit par la présence de quelques fluides gazeux , soit par de petites concrétions sanguines durcies , qui frottent les unes contre les autres et qui fuient sous les doigts -, elles déterminent encore quelquefois une sorte de frôlement, comme si l'on avait affaire aux hydatides , ressemblant à des pépins de poires ou à des graines de melon.

J'ai vu des sujets chez lesquels le caillot n'était pas extrait; son volume diminuait peu à peu et fréquemment, la concrétion sanguine disparaissait ; mais les choses ne se passent pas toujours ainsi ; le sang coagulé peut résister, au moins en très-grande partie aux bouches inhalantes et même s'organiser parfaitement; tantôt alors il demeure stationnaire ; d'autres fois il augmente de grosseur ; à cet état, il n'est pas constamment sans danger.

Un malade couché à l'hôpital de la Pitié , portait une bosse sanguine, située sur la partie moyenne et antérieure de la cuisse ; tous les symptômes de la fluctuation existaient dans le principe de l'affection morbide; mais bientôt, à mesure qu'une assez grande quantité du hquide épanché fut absorbée, nous sentîmes dans la tumeur un caillot évidemment mobile, dont laçonsistance s'accrut et dontle volume diminua légèrement; ce caillotétait de la grosseur environ d'un œuf de pigeon ; quand la poche dans laquelle il était contenu , se fut rétrécie, il devint immobile; le sujet, n'éprouvant aucune douleur et se servant du membre à l'ordinaire , sortit de l'hôpital ; il y revint au bout d'une année environ; les dimensions de la tumeur, formée par la coagulation du

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^vsang, avaient plus que doublé ; des douleurs lancinantes s'y fai- *■ saient observer; nous l'extirpâmes et nous y trouvâmes du tissu squirrheux.

Une fois que la dégénérescence squirrheuse ou carcinomateuse est développée, l'infection générale peut avoir lieu ; or, si ce caillot augmente de volume, s'il devient douloureux, si les moyens thérapeutiques ordinaires ne dissipent pas la douleur, s'ils n'empêchent pas la maladie de s'accroître davantage , il faut nécessairement l'enlever avant que la dégénérescence dont nous venons de parler s'empare de la masse morbide 5 car nous avons prouvé qu'elle la présente quelquefois : disons, en passant, que sans laisser aucune trace de son existence sur la peau , une contusion peut néanmoins agir violemment à une grande profondeur, et occasionner la mort.

Un jeune homme, âgé de dix-sept ans , reçut un coup de pied de cheval sur la partie antérieure de l'abdomen; il entra à l'Hôtel-Dieu, dans le service de Pelletan; deux heures s'étaient à peine écoulées depuis l'accident; il n'existait, sur les parois de l'abdomen, aucune rougeur, aucune excoriation, aucune trace apparente d'ecchymose ; mais les symptômes les plus effrayants d'une péritonite se montrèrent; ils résistèrent aux moyens de l'art, énergiquement employés; dès le lendemain, le malade avait succombé.

Autopsie : téguments non ecchymoses ; vaste ecchymose s'étendant depuis le péritoine jusque dans le tissu cellulaire intermusculaire; déchirure de l'iléon, vers sa partie supérieure; cette déchirure qui offrait, d'ailleurs, tous les caractères d'une plaie récente, occupait la moitié environ delà circonférence de l'intestin divisé en zigzag; tous les autres points du canal intestinal sont sains : épanchement de matières stercorales ; violente et récente inflammation de la séreuse abdominale.

Le corps vulnérant est doué, quelquefois, d'une si grande force , qu'il réduit en une espèce de bouillie une partie des chairs sur lesquelles il agit; mais un fait très-remarquable est le suivant; il n'est pas rare, en effet, de voir la peau conserver son organisation , et présenter seulement une ecchymose ; le boulet, presque à la fin de sa course , semble être la cause la plus fréquente de l'état fâcheux dont nous nous occupons ; le commémoratif contribue beaucoup àétablir le diagnostic de la tumeur; elle offre une sorte de fluctuation et d'empâtement; elle fournit aussi

au toucher la sensation d'un tissu mou , spongieux: faisons observer que tous ces phénomènes existent aussitôt que la blessure a eu lieu ; il est important de bien les constater ^*car s'ils étaient méconnus, on n'emploierait pas immédiatement le bistouri- ou ne s'y déterminerait qu'au moment où les symptômes inflammatoires auraient commencé à se développer -, je ne connais pas de cas dans lesquels ils ne soient pas survenus \ il me semble dangereux de les attendre , parce qu'ils sévissent alors avec une grande violence et une excessive rapidité \ toujours, jusqu'aujourd'hui, j'ai vu la phlegmasie devenir plus intense que si, dans lé principe, on avait évacué les liquides épanchés , les parties molles , broyées, et détachées de l'économie.

Plaies alarmes à feu. — Occupons-nous du débridement de ces plaies 5 il est destiné, soit à préserver les malades de l'étranglement inflammatoire, soit à combattre cet étranglement; en général , les chirurgiens français veulent qu'on débride les blessures dont nous traitons; ils pensent qu'il faut pratiquer l'opération le plus tôt possible ; il en est qui croient que les incisions doivent s'étendre jusque dans le fond du trajet de la solution de continuité; les praticiens anglais ne partagent pas ces opinions ; /. Hunter dit avoir observé que ces blessures guérissent plus promptèment quand elles n'ont pas été soumises à l'action du bistouri ; il croit que le débridement augmente la phlegmasie ; cette dernière idée me paraît au moins exagérée; j'ai vu, à l'armée , débrider les plaies d'armes à feu , sur un très-grand nombre de blessés ; j'ai vu aussi beaucoup de soldats dont les solutions de continuité n'avaient pas été incisées , à cause de circonstances qu'il serait inutile d'indiquer ; chez les uns et chez les autres, les accidents inflammatoires étaient communs; ils se montraient cependant moins souvent sur les premiers, d'où je conclus que , si l'on manque dans les camps, ce qui n'est pas rare, des autres moyens nécessaires pour prévenir, ou bien pour faire avorter les étranglements inflammatoires , le débridement doit être adopté ; mais si , au contraire , les agents thérapeutiques convenables sont h la disposition du chirurgien , je rejette ordinairement cette opération; car j'ai prouvé par des faits qu'elle doit être, en général , abandonnée, grâceàralliance heureuse de la médecine et de la chirurgie , je ne saurais trop le répéter.

J'ai montré, à ma clinique de l'hôpital de la Pitié, et à l'hôpi-

tal provisoire du Grenier d'Abondance, des sujets très-nombreux, sur lesquels, sans recourir au débridement , j'ai évité l'étranglement inflammatoire , en mettant en usage la méthode de traitement indiquée dans ce volume, à l'occasion des évacuations sanguines qu'on doit pratiquer sur les opérés , et de la diète à laquelle il faut les soumettre-, j'ajouterai que des plaies très-profondes, ou qui avaient même traversé le bras, Tavant-bras , la cuisse ou la jambe, se sont cicatrisées très-promptement , sans suppurer, pour ainsi dire^ ces plaies n'avaient pas intéressé les articulations^ elles n'étaient pas compliquées de fractures.

Mais une solution de continuité , plus ou moins étroite , pénètre dans une jointure^ elle n'est pas convenablement située pour l'écoulement des matières purulentes^ le pus séjourne ; les accidents rnfTammatoires persistent, augmentent 5 lafièvre est intense 5 elle menace de devenir fort grave ; le malade succombera presque toujours, si la médecine opératoire ne lui vient pas en aide-, c'est alors que Larrey ouvrait largement l'article ^ il en évacuait complètement les liquides-, si les phénomènes morbides locaux et généraux n'étaient pas trop avancés, il avait en général de brillants succès 5 lorsque l'inflammation s'était dissipée, que des bourgeons charnus, de bonne nature, s'étaient développés , on rapprochait les surfaces articulaires -, une ankylose vraie se formait ; dans les circonstances très-rares , où l'on obtient la guérison sans recourir à l'opération que nous adoptons , la soudure des extrémités osseuses se fait également observer.

Il est des praticiens qui , renonçant au débridement avant le développement des accidents inflammatoires, conseillent l'usage de ce moyen , lorsque ces accidents commencent à se montrer ; je crois que si la sécrétion purulente n'existe pas encore, la diète absolue et les évacuations sanguines générales, spoliatives ou dérivatives, suivant les indications, sont préférables; j'en ai donné la preuve à l'hôpital de la Pitié 5 l'onguent m.ercuriel employé d'après la formule de M. Serres d'Uzès pourrait être trèsutile' dans tous les cas.

La ligature des vaisseaux exige quelquefois qu'on débride les plaies d'armes à feu ; on a aussi recours au débridement quand la solution de continuito est trop étroite pour extraire les corps étrangers et les esquilles-, rappelons que, dans un assez grand nombre de cas, elles adhèrent aux parties molles, qu'elles continuent de vivre et qu'elles se cicatrisent avec le re^te du corps de

l'os ; A. Paré avait déjà observé ce beau fait; nous avons présenté à l'Acadëmie royale de Médecine une pièce d'anatomie pathologique qui vient à son appui ; je pense que si ces esquilles ne sont pas très-mobiles, que si elles ne se montrent pas à l'extérieur, que si elles n'occasionnent pas d'accident, il faut les respecter, parce qu'on évite ainsi une opération qui fréquemment est fort douloureuse, et qui n'est pas toujours sans danger; on conçoit d'ailleurs que les fragments osseux dont nous nous occupons peuvent concourir à la consolidation avantageuse de la fracture.

Lorsqu'on débride pour lier un vaisseau , l'incision doit s'étendre jusqu'à lui ; elle doit aussi arriver sur le corps étranger ou sur les esquilles qu'on veut enlever; mais quand il s'agit seulement de prévenir ou de combattre l'étranglement inflammatoire commençant, on n'incise que les tissus fibreux qui le déterminent. Exposons maintenant les règles du débridement pratiqué dans les circonstances ordinaires par les chirurgiens qui l'ont le plus préconisé ; disons que la plupart n'y ont guère recours que pour les blessures du bras , de l'avant-bras , de la cuisse , de la jambe et de la portion du crâne couverte par les cheveux ; je les ai vus n'agrandir le trajet de la plaie que sur le premier de ces membres chez des sujets dont les muscles grands-pectoraux et le tissu cellulaire qui les recouvrait, étaient très-developpés et traversés de part en part par la même balle , de telle sorte que le trajet du corps vulnérant avait six ouvertures, deux contre la partie moyenne de l'humérus et deux autres sur chacune des régions mammaires ; la peau , siégeant au devant du sternum , était épargnée à cause de la dépression qui existe en ce point sur la face antérieure de la poitrine ; est-il besoin de dire que la plaie peut offrir huit orifices au lieu de six? c'est, lorsque dans le cas qui nous occupe, elle intéresse toute l'épaisseur des deux bras.

On débride parallèlement à l'axe du membre ; on évite surtout les vaisseaux et les nerfs d'un certain volume.

Lorsque la capacité du trajet de la solution de continuité te permet, le bistouri boutonné est conduit sur le doigt indicateur ; si la blessure est trop étroite, le conducteur dont on se sert est une sonde cannelée à cul-de-sac ; dans tous les cas, la lame de l'instrument est étroite, et, dansée dernier, elle peut être dépourvue de bouton ; on divise les tissus de dedans en dehors.

A moins que des organes importants ne s'y opposent , on incise sur le point le plus déclive de la. plaie, afin de donner au pus

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un écoulement facile 5 mais le chirurgien n'oubliera pas de prendre en considération la position que doit affecter le membre pendant le temps exigé pour la guérison ; j'insiste sur ce précepte qui est trop souvent négligé, et qu'il n'est pas toujours permis de suivre à cause des dispositions organiques-, il faut respecter les brides qui siègent dans la solution de continuité \ car souvent elles sont constituées par des filets nerveux ou par des artères qui favoriseront nécessairement la cicatrisation \ les couper dans cette circonstance, serait diminuer les ressources de la nature \ toutefois, s'il s'agissait de languettes aponévrotiques s'opposant au libre écoulement du pus , on les sacrifierait.

L'étranglement est-il produit par des aponévroses? on y pratique, soit une incision en T, soit une incision cruciale, et quelquefois même on les divise en étoile.

Si déjà l'étranglement existe, il faut que le bistouri en dépasse les limites dans l'étendue de quelques millimètres ( quelques lignes ) -, faisons remarquer qu'il s'agit ici d'une phlegmasie commençante et n'ayant pas de grande dimension ; car si l'on avait affaire à un engorgement inflammatoire considérable, si les évacuations sanguines et la diète , employées comme nous l'avons dit, ainsi que l'onguent mercuriel à haute dose, avaient échoué, non-seulement on élargirait la plaie, mais encore on ir^ciserait dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique sur plusieurs points de la circonférence du membre ^ chacune des incisions aurait au moins neuf à douze centimètres (trois ou quatre pouces ) de longueur ; l'intervalle qui les séparerait serait de six à neuf centimètres environ ( deux à trois pouces) suivant les indications.

On conseille de panser simplement ; on recommande de recourir aux moyens destinés à empêcher la réunion immédiate des solutions de continuité 5 il faut bien se garder de placer dans la plaie des mèches ou des bourdonnets qui s'opposeraient , entre chacun des pansements, à l'écoulement des liquides dont le séjour est si dangereux; il faut éviter la compression excessivement nuisible que pourraient exercer lés pièces d'appareil 5 ainsi, comme lorsqu'on a incisé l'anthrax bénin , on doit loger entre les bords de la solution de continuité quelques brins de charpie pour éviter leur contact immédiat sans les irriter -, ne serait-il pas préférable de renoncer même à ce dernier moyen , de lever l'appareil une ou deux fois durant les vingt-quatre premières heures environ , et de détruire au besoin , soit à l'aide de la sonde can-

nelée , soit avec le bout d'une algalie, les cicatrices récentes qui auraient pu se former ?

Des corps étrangers qui compliquent les plaies soit avant, soit après la cicatrisation. — Ces corps étrangers varient singulièrement sous le rapport de leur forme, de leur volume et de leur nature^ sous ces points de vue, ils appartiennent plus spécialement au domaine de la pathologie externe -, ce sont des plombs de différents numéros, des balles tantôt mâchées, tantôt rondes, tantôt allongées , rayées , ou ramées et d'autres fois coupées , des biscaïens, de très-petits boulets, des grenades, des fragments de bombes ou d'obus, la bourre, la baguette du fusil , des portions de vêtements, des pièces de monnaies que les projectiles mis en mouvement par la poudre à canon ont entraînés avec eux dans nos tissus , des cailloux , des clous , des morceaux de fer, de verre, de bois , des épines , des portions de fleurets , d'épées, de lames de couteaux, des grains de poudre , etc., etc.

Lorsque les balles rencontrent les os, elles s'aplatissent dans certaines circonstances en les frappant , et souvent elles ne leur font éprouver aucune solution de continuité -, j'ai observé ces faits sur le crâne , sur la fosse iliaque externe , sur le fémur ,^ sur l'humérus; on les a vus ailleurs.

Un malade avait reçu une balle à la partie supérieure et externe de la cuisse; la plaie se cicatrisa^ plus tard des accidents se développèrent; je fis Textraclion du corps étranger; je le trouvai presque complètement aplati -, le membre n'avait pas été fracturé 5 un vaste abcès qui avait largement dénudé l'os fut ouvert; je pénétrai dans le foyer purulent avec mon doigt indicateur, et je ne reconnus aucune rugosité osseuse^ je pourrais citer beaucoup d'autres faits de ce genre.

Il est des cas dans lesquels la balle frappant la crête d'un os, le bord antérieur du tibia par exemple , se divise en deux parties à peu près égales -, alors ce bord n'est pas fracturé -, il présente seulement une plaie superficielle.

Un soldat qui offrait une blessure par arme àfeu contre la crête du tibia avait aussi reçu une balle dans le ventre ; on l'apporta mourant à l'hôpital delà Pitié ; autopsie : le projectile étaitdans le péritoine 5 il avait ouvert l'iléon , et l'artère mésentérique inférieure ^ épanchement de matières stercorales et de sang-; péritonite légère ; nous trouvâmes à la jambe l'os légèrement éraillé 5 la

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moitié d'une balle siégeait dans l'espace inter-osseux; l'autre moitié était logée sur la partie postérieure de la face interne du tibia 5 il existait une seule ouverture sur la peau 5 de cette ouverture partaient deux trajets qui allaient se rendre chacun à l'un des corps étrangers que nous venons d'indiquer^ Dupuytren a montré un fait semblable à FHôtel-Dieu.

Les balles traversent quelquefois même les os longs sans les fracturer ; l'anatomie pathologique en a fourni la preuve 5 on a prétendu qu'alors il n'y avait pas d'esquilles 5 l'autopsie déciderait seule cette question ^ car on sait que ces esquilles sont quelquefois absorbées, que le cal les embrasse dans certaines circonstances 5 elles s'enkystent souvent dans nos tissus, où elles peuvent rester sans y déterminer jamais aucun accident et sans que , du vivant du sujet, il soit assez ordinairement permis de constater leur existence.

Le projectile lancé par la poudre à canon enlève dans certaines circonstances une portion d'un os long et même plat sans le fracturer ; Boyer citait dans ses cours de chirurgie l'histoire d'un horloger qui, pendant la révolution, présenta une plaie dans laquelle un fragment du tibia fut détaché sans fracture ; j'ai vu des sujets chez lesquels la table externe du coronal avait été détruite par une balle dans une assez grande étendue, tandis que l'interne était intacte 5 j'ai observé des cas dans lesquels cette dernière avait été refoulée en dedans, où elle formait une saillie trèsnotable ; on n'y reconnaissait aucune solution de continuité ; le tissu osseux plat est souvent fracturé en étoile.

Les projectiles dont nous nous occupons peuvent s'engager entre les os 5 ils y sont quelquefois si bien retenus, qu'il devient très -difficile de les extraire 5 Ravaton rapporte l'observation d'un soldat chez lequel une anse de bombe pénétra entre le tibia et le péroné ^ il employa une demi-heure à l'enlever.

Lorqu'une plaie produite par une balle présente un seul orifice, il n'est pas certain quele corps étranger soit resté dans l'économie-, il est quelquefois expulsé par l'action musculaire ; sa sortie peut être favorisée par l'obliquité de la solution de continuité par une position favorable, et par des tractions exercées sur des parties de vêtements qu'il a entraînées en formant avec elles une espèce de doigt de gant dans le fond duquel il est logé ; A. Paré avait déjà observé ce fait.

On conduisit à l'Hôtel-Dieu un militaire qui portait une plaie

sur la région externe et antérieure de la jambe -, en ôtant la guêtre de cet homnfe, on s'aperçut qu'elle adhérait sur le point correspondant à la blessure ; on reconnut qu'elle avait été engagée dans les chairs par une balle 5 dans les cas de ce genre , tantôt le tissu de rétoffe a été en partie déchiré , d'autres fois il est demeuré intact; on exerça de légères tractions, et bientôt on vit paraître le projectile dont on fit l'extraction, ainsi que de la portion de la guêtre dont nous avons parle ; Dupiiytren retira de l'abdomen d'un soldat une balle qui avait poussé devant elle et entraîné après elle sans le diviser, un point de la chemise; j'ai vu un sujet chez lequel, en voulant extraire l'espèce de doigt de gant dont nous nous occupons, le projectile qui avait intéressé son tissu en l'enfonçant au milieu des chairs resta dans le ventre ; une péritonite intense survint; elle résista à tous les moyens de l'art; mort : la balle fut trouvée dans le péritoine; il est donc des circonstances dans lesquelles tantôt l'étoffe a été en partie déchirée, d'autres fois elle est demeurée intacte.

Quand une plaie présente deux orifices , il est évident qu'une balle est sortie de l'économie ; mais on n'a point la certitude qu'il n'existe pas un autre projectile dans la blessure; Schoumaker rapporte l'observation d'un militaire dont la cuisse fut traversée par un coup de fusil ; la solution de continuité se cicatrisa; quinze ans après des accidents inflammatoires se développèrent ; un abcès eut lieu ; son ouverture donna issue à une autre balle ; elle était en fer; Leclran et /. L. Petit citent des faits semblables.

Lorsqu'elles parcourent nos tissus , les balles peuvent être réfléchies par les os , par les tendons , par les aponévroses et même par les muscles, etc. ; j'ai vu plusieurs fois la plaie siéger sur la partie inférieure de la cuisse, et le projectile déterminer plus tard une inflammation sur la région supérieure de ce membre où il était trouvé ; Percy rapporte un cas dans lequel la balle pénétra dans la tempe droite, contourna le coronal, se dégagea des parties molles situées sur le côté opposé ; Lautey a observé un sujet sur lequel une balle entra à droite dans le pannicule adipeux des parois abdominales; réfléchie par les muscles, elle sortit à gauche sans léser le péritoine; Percy dit que le prince de Rohan, ayant reçu une balle près du genou , éprouva de la douleur vers l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles ; une inflammation se développa en ce point ; on pratiqua une incision ; on y trouva le corps étranger. Un jeune homme fut atteint dans un duel

par une balle qui pénétra derrière le grand trochanter^ A. Dulois en fit l'extraction sous la peau de îa fesse du côté opposé 5 il ne survint aucun accident; en pressant sur les téguments qui recouvraient le sacrum, on faisait beaucoup souffrir -, Ton sentait una tuméfaction qui indiquait le trajet suivi par le corps étranger. Rienn'est plus commun que de rencontrer des projectiles qui ont con-tourné la cage osseuse de la poitrine dans une plus ou moins grande étendue 5 la forme des parois latérales et postérieures de cette cavité , la présence des côtes fournissent l'explication de la fréquence de ce phénomène.

Les plombs de différents numéros présentent les déviations

^ que nous avorjs indiquées à l'occasion des balles; ils s'enkystent très-facilement dans nos tissus; ils peuvent y rester immobiles et presque toujours demeurer à cet état jusqu'à la fin de la carrière

! des malades ; ils déterminent rarement des accidents inflamma-

■ toires capables de révéler leur présence ; il est quelques circonstances dans lesquelles , lorsque les sujets les portent depuis peu de temps, ils cheminent très-loin au milieu des tissus. Ils pénètrent difficilement dans la capacité des vaisseaux dont les parois sont distendues par le sang ; je pourrais citer un assez grand nombre de faits à l'appui de la proposition que je viens d'avancer ; en voici deux qui sont très-remarquables.

L'épouse d'un restaurateur de Pantin reçut à bout portant à la partie supérieure antérieure et interne de la cuisse un coup de fusil , au moment où un chasseur qui était venu se rafraîchir chez elle , lui remettait de l'argent ; l'arme avait été chargée avec du plomb n° 7; je fus immédiatement app^^Jé ; la plaie existait avec une déperdition de substance considér..blc; l'artère, la veine et les nerfs cruraux mis complètement à découvert au-dessous du ligament de Fallope dans l'étendue de six centimètres environ (deux pouces), formaient un relief très-saillant au milieu de la solution de continuité ; quand lé membre prenait certaines attitudes, on voyait même du vide derrière eux; j'examinai surtout l'artère avec Une scrupuleuse attention , et malgré toutes mes recherches, je ne reconnus aucune lésion sur sa membrane externe; la veine était intacte, ainsi que le tronc nerveux qui l'accompagiie; cependant je ne dissimulai pas mes inquiétudes à la famille; je laissai deux aides auprès de la malade; je traitai la blessure par

i les moyens ordinaires ; sa profondeur était de trois centimètres

environ (jun pouce); l'inflammation fut légère; je fis l'extraction

de beaucoup de plombs dont la plupart étaient libres à la surface de la plaie, d'autres y adhéraient légèrement; des escarres assez superficielles tombèrent et en entraînèrent avec elles une très-grande quantité ; des bourgeons charnus de bonne nature se développèrent-, ils devinrent bientôt la base d'une cicatrice , qui marchant de la circonférence au centre , rapprocha singulièrement les bords de la solution de contimiité \ elle fut complète au bout de deux mois; elle recouvrit parfaitement les nerfs et les vaisseaux cruraux; le membre reprit peu à, peu la liberté entière et facile de toutes ses fonctions ; la veine et l'artère n'ont point été obhtérées ; j'ai vu la malade très-longtemps , après sa guérison, et je me suis assuré qu'il n'existait aucun accident.

Un chasseur qui attirait son fusil vers lui pendant qu'il était monté sur un arbre , eut le malheur de le faire partir ; le coup fat reçu pres(^ue à bout portant dans le creux de l'aisselle du côté droit-, les projectiles étaient du plomb n°5; le plexus brachial fut en partie mis à découvert , ainsi que les vaisseaux axillaires -, il était facile de s'en assurer par la vue et surtout par le toucher ; la bourre de l'arme à feu était entrée dans la blessure , dont l'orifice de sortie siégeait au-dessus et en arrière de la tête de l'humérus ; cet os et l'articulation scapulo-humérale paraissaient avoir été épargnés ; quelques plombs furent immédiatement extraits ; la suppuration en entraîna beaucoup avec elle -, la paralysie de mouvement existait complètement sur le membre thorachique du côté de la maladie; celle 'du sentiment était nulle dans une grande étendue et incomplète en haut ; la blessure était encore ici avec déperdition de substance : traitement ordinaire ; accidents inflammatoires légers; chute des escarres; je n'ai trouvé aucun plomb dans leur épaisseur , ni à leur surface ; pus abondant ; peu à peu la myotilité et la sensibilité se rétablirent ; la guérison de la plaie eut lieu au bout de cinq mois ; les vaisseaux ont continué à exécuter parfaitement leurs fonctions ; le malade a recouvré difficilement l'usage des mouvements du bras ; il a fallu recourir aux eaux thermales sulfureuses , et attendre trois ans un succès complet.

Les balles contournent quelquefois une partie de la circonférence des artères , sans intéresser, au moins d'une manière appréciable, les parois de ces vaisseaux , dont les fonctions ne sont alors ni gênées, ni perverties, ni interrompues; mais il est des cas où les membranes artérielles s'enflamment et deviennent ainsisuscep-

tiblesdese rompre bientôt ou de se dilater plus tard 5 j'ai rencontré même des sujets chez lesquels une étendue plus ou moins limitée des tuniques, des artères, a été convertie en escarres par le corps vulnérant 5 lorsqu'au bout de quelques jours ces escarres se sont détachées, il est survenu des hémorrhagies violentes à la suite desquelles les malades ont fréquemment succombé.

Les balles peuvent aussi s'enkyster dans les tissus et y demeurer constamment immobiles-, il est des cas dans lesquels, après y avoir séjourné quelque temps, elles cheminent plus ou moins loin 5 j'en ai senti et quelquefois vu descendre de la partie supérieure du bras , de la cuisse ou de la jambe , jusqu'à l'extrémité inférieure de ces membres 5 les corps étrangers voyagent parfois encore le long des parois de la poitrine ou de l'abdomen 5 Il est des sujets chez lesquels , après avoir séjourné longtemps en un même, point de l'économie sans y produire aucun accident, les balles y déterminent un abcès , qui est ouvert et dans le fond duquel on les trouve. En faisant manœuvrer les opérations sur le cadavre, j'ai trouvé dans l'épaisseur des tissus des balles renfermées dans des kystes, dont la face interne présentait l'aspect séreux ; elles paraissaient n'avoir occasionné aucun phénomène inflammatoire ^ il n'est pas rare de les voir comme les esquilles produire des fistules souvent intarissables^ d'autres fois les trajets fistuleux se r'ouvrent , se ferment alternativement à des époques plus ou moins éloignées.

Ravaton eiBagieu ont extrait des biscaïens du poids de deuxcent soixante-dix et de trois cent soixante grammes (neuf ou douze onces )^ ces corps étrangers, qui séjournaient depuis longtemps dans l'économie, avaient produit beaucoup d'accidents.

On dit, que les balles peuvent rester enclavées dans le carpe, dans le tarse, entre les os du métatarse et entre ceux du meta-, carpe; on ajoute qu'il est possible de voir alors la plaie se cicatriser-. Desport fit avec succès l'extraction d'une balle placée entre la rotule et le fémur; elle avait pénétré par la partie postérieure de l'articulation ; Morand , Thomassin ont été aussi heureux en des circonstances semblables; ils mirent le séton en usage.

J'ai enlevé, chez un malade couché à l'hôpital de la Pitié, une culasse de fusil, qui avait éclaté; le sujet la portait depuis plusieurs mois: elle offrait à nu une légère saillie dans l'intérieur de la bouche ; on a vu des corps étrangers perforer la voûte palatine,

entrer dans le sinus maxillaire supérieur, le traverser et venir se loger dans le tissu cellulaire situé près de l'oreille , et y déterminer tantôt imniédiatement, d'autres fois au bout de cinq ou six mois et même davantage des inflammations et des abcès, dont l'ouverture a permis l'extraction de ces corps étrangers 5 Fercy cite des cas dans lesquels des instruments piquants ont été engagés dans l'épaisseur de la boîte osseuse du crâne ; CourgeoUes parle d'un fragment de bois qui pénétra dans l'os , près du trou sourcilier-, il y séjourna quatorze ans 5 il avait donné lieu à une excroissance verruqaeuse, qui paraissait de temps en temps pour disparaître ensuite 5 Morand^ Larrey ont vu des balles siéger plusieurs mois entre le crâne et la dure-mère 5 le dernier de ces auteurs a observé des baguettes de fusils engagées dans le cerveau, et n'ayant pas occasionné sur-le-champ la mort; M. Zedleg rapporte qu'une balle était restée dix-huit mois dans le coronaî , au-dessus de l'orbite 5 elle ne produisit d'abord presque aucun accident; mais enfin une apoplexie mortelle survint; Majault guérit un sujet qui portait depuis quatre mois une balle dans l'encéphale; SoUngen fit avec succès l'extraction d'une pointe d'épée, qui s'était introduite dans la masse encéphalique par le grand angle de l'œil : l'expérience démontre que presque toujours l'enlèvement des corps étrangers logés dans la boîte osseuse du crâne est funeste ; très-souvent les tentatives qu'on fait pour en débarrasser les malades , sont accompagnées de phénomènes épileptifoTmes efî'rayants , qui forcent de renoncer à la manœuvre.

La pratique fournit fréquemment l'occasion d'observer des aiguilles ou des fragments de ces instruments dans l'épaisseur de nos tissus; on rencontre surtout cet accident chez les 'tailleurs, les couturières et sur les femmes employées à laver le linge ; dans la plupart des circonstances, il ne se développe, pour ainsi dire, aucune inflammation ; seulement une légère irritation existe autour du corps étranger, et le blessé éprouve en ce point la sensation d'une piqûre, ordinairement même peu prononcée, lorsque l'endroit malade n'est point comprimé ; en général la plaie se cicatrise avec facilité ; souvent la douleur ne se manifeste que sous l'influence de quelques pressions.

11 n'est pas touj ours aisé de savoir si le corps étranger est resté dans réconomie en partie ou en totalité ; dans le premier cas , le chirurgien l'examine s'il estpossible , pour savoir quand il a éprouvé une déper-

ditionde substance \ d'ailleurs, on pratique le toucher pour reconnaître sa présence dans les chairs ; il peut y être senti par le praticien 5 d'autres fois la compression qu'on exerce sur lui occasionne une assez vive souffrance, qui sert beaucoup à diagnostiquer sa présence 5 car il est excessivement rare qu'en incisant alors , on ne trouve pas la tige métallique 5 une fois logée dans l'économie , l'aiguille demeure rarement stationnaire 5 elle chemine ordinairement au loin , et presque toujours pendant longtemps sans faire souffrir les malades 5 nous citerons à cette occasion des faits trèsremarquables en traitant des corps étrangers introduits dans les voies digestives.

Quand on ne sent pas l'aiguille dans l'épaisseur des tissus , quand en exerçant sur eux des pressions , on ne rencontre pas un point qui est plus douloureux que les autres, on s'abstient d'opérer 5 dans le cas contraire, on incise assez largement, afin que sans trop de difficultés les doigts ouïes pinces à disséquer, celles à polypes des fosses nasales puissent être convenablement employés.

Un homme saisissant un sac'de blé , l'appliquant sur la partie antérieure de sa poitrine, pour le mettre sur un char, introduisit dans sa mamelle droite deux aiguilles , qu'il portait sur le parement de sa veste j elles se cassèrent à ras la peau 5 les piqûres ne furent pas assez largement débridées pour en faciliter l'extraction^ l'opérateur éprouva de grandes difficultés; la manœuvre dura vingt-cinq minutes.

Il serait inutile de recommander, lorsqu'on incise, de ménager les nerfs et les vaisseaux d'un certain volume , les tendons , les articulations, etc., etc.; on tâche de couper transversalement les muscles.

Quand surtout les épingles manquent de leur tête , elles peuvent se comporter dans nos tissus comme les aiguilles ; au lieu de se briser, elles se plient ; j'ai souvent extrait ces corps étrangers situés dans l'épaisseur de la paume de la main ; toujours jusqu'aujourd'hui j'ai été assez heureux pour ne pas intéresser les parties importantes qui siègent dans cette région \ ici , surtout, les connaissances anatomiques exactes sont d'une rigoureuse nécessité.

Les individus qui se livrent aux travaux de la campagne enfoncent fréquemment des épines dans leurs doigts et plus spécialement sous leurs ongles; ces corps étrangers s'observent encore très-sou-

vent aux pieds ; le plus ordinairement ils sont cassés à ras la superficie des chairs ou bien dans leur épaisseur -, sont-ils de bois vert? les pinces dont on se sert pour les enlever les déchirent dans la plupart des cas, si elles ne peuvent pas les embrasser dans une certaine étendue ; d'où naissent alors, pour la manœuvre, des difficultés croissantes-, il faut donc, dans les circonstances qui nous occupent, inciser assez largement afin d'éviter l'inconvénient trèsdésagréable dont nous traitons 5 mais si le corps étranger est sous l'ongle, l'incision- sera excessivement douloureuse-, la présence du tissu corné gênera beaucoup l'opérateur 5 il ne sera pas facile, en épargnant ce tissu, de donner à la solution de continuité une disposition convenable, et l'embarras du chirurgien restera, pour ainsi dire, le même.

L'épine est-elle logée immédiatement sous l'ongle ? on enlève toute l'épaisseur de ce dernier,' à sa partie inférieure, en le raclant avec un bistouri ou bien à l'aide d'un morceau de verre, d'une pierre ponce , etc. 5 on parvient ainsi sur le corps étranger, sans produire de la douleur 5 on le met à découvert dans une suffisante étendue 5 on le saisit alors , on l'extrait avec beaucoup de facilité.

Si l'épine était placée plus profondément , si en d'autres termes il existait des parties molles entre elle et l'ongle , on pratiquerait d'abord sur celui-ci la petite opération dont nous venons de parler; mais au moment 011 l'on verrait qu'on est sur le point de toucher les chairs , on remplacerait le moyen d'usure du tissu corné par une incision faite à ras le corps étranger et parallèlement à son axe 5 en écartant les bords de cette incision , l'extraction de l'épine deviendrait aisée ; n'oublions pas de dire que dans tous les cas l'ongle doit avoir été préalablement coupé le plus court possible.

Lorsque les corps contondants ont agi violemment sur l'ongle , du sang , de la sérosité , du pus s'accumulent souvent sous lui-, les deux premiers de ces Hquides ne sont pas toujours entièrement absorbés -, ils peuvent se concréter et former contre la face interne du tissu corné un corps étranger plus ou moins arrondi qui , soumis aux pressions de la chaussure et les transmettant aux parties molles sous-jacentes, détermine des douleurs très-fortes qui empêchent même fréquemment les malades de marcher ; ce tissu corné , en général aminci et soulevé vis-à-vis la concrétion dont nous nous occupons , change ordinairement de

couleur 5 il est tantôt jaune, tantôt brun ou bleuâtre, tantôt d'un blanc nacré 5 c'est en l'usant d'après les principes établis plus haut que, sans augmenter pour ainsi dire la douleur, on met sa cause à nu ^ cette cause est facilement enlevée et le sujet ne souffre plus 5 le docteur Fournier\ dont les pieds avaient été congelés en revenant de Moscou , nous a fourni , il y a déjà bien longtemps, la preuve de l'efficacité des préceptes sur lesquels nous insistons-, une concrétion jaune de la grosseur environ et delà forme d'une lentille siégeait sous l'ongle de l'un des gros orteils.

Quant aux matières purulentes recouvertes par l'ongle, on leur donne issue, en amincissant, en détruisant sur elles le tissu corné des doigts.

Des éclats de bois pénètrent quelquefois dans les chairs 5 sontils un peu volumineux? leur présence est ordinairement facile à constater 5 sont-ils petits, allongés? on les cherche comme s'il s'agissait d'une aiguille ; on les extrait comme nous l'avons dit : lors de l'explosion de la fabrique de poudre fulminante d'Ivry, un malade, qui offrait d'ailleurs des brûlures très-étendues et dont quelques-unes étaient profondes , entra à l'hôpital de la Pitié 5 la tuméfaction considérable de la face nous empêcha de voir un fragment de bois assez gros logé dans la fosse canine 5 mais la détuméfaction des parties molles ayant été obtenue , nous fûmes très-étonné d'apercevoir l'une des extrémités de ce corps étranger formant une légère saillie au-dessus de la peau ; nous la saisîmes avec des pinces à disséquer; quelques tractions suffirent pour l'enlever. Un paysan cueillait des cerises ; la branche sur laquelle il était assis cassa 5 il tomba sur un échalas implanté dans le s(^ et qui blessa la cuisse; il y pénétra dans la longueur de douze centimètres environ ( quatre pouces) par la région postérieure et externe du membre ; il se brisa à deux centimètres ( huit lignes) de profondeur sous les tissus; on s'en assurait à l'aide d'une sonde cannelée; il avait d'ailleurs cheminé à peu près parallèlement à l'axe du fémur; on le sentait dans les chairs; je débridai largement les parties molles; je mis son extrémité inférieure à découvert ; je la saisis avec dés tenettes ; j'exerçai sur elle des tractions assez fortes; elles furent immédiatement couronnées d'un plein succès.

Il serait inutile d'indiquer les circonstances dans lesquelles des fragments de verre peuvent s'introduire dans nos tissus ; les plaies qu'ils produisent sont presque toujours assez larges; un chirur-

GOO PRÉCIS DE

gien attentif constate ordinairement la présence de ces corps étrangers, avec facilité , et ii en débarrasse les malades 5 maison oublie souvent de mettre en usage les moyens nécessaires d'investigation 5 t)n traite d'ailleurs convenablement la blessure dont on obtient quelquefois même, la réunion immédiate, et qui, d'autres fois, se cicatrise avec une plus ou moins grande lenteur; il est des cas dans lesquels une fistule s'établit; on a beaucoup disserté pour expliquer comment des morceaux de verre, des lames de couteaux, de ciseaux, etc., restant dans les chairs, n'y occasionnent pas constamment une irritation , une inflammation qui, non-seulement devraient empêcher la formation de la cicatrice, mais qui devraient encore toujours faire accumuler du pus sous elle ; tout ce qu'on a dit se réduit à de futiles hypothèses sur lesquelles nous nous garderons bien de nous arrêter ; il nous suffit d'avoir signalé les faits incontestables que l'expérience a sanctionnés.

11 serait à peine utile de rappeler que les fragments de verre ou des.portions d'instruments tranchants , logés dans l'économie, déterminent en général plus tôt et plus fréquemment des accidents que les autres corps étrangers ; on conçoit aisément, en effet, que les moindres pressions exercées sur des bords tranchants ou sur des pointes aiguës , produisent facilement des douleurs violentes, que les fonctions de la partie blessée s'exécutent difficilement, et d'une manière ordinairement fort douloureuse. Il est peu de praticiens, je crois, qui n'aient pas extrait, soit de la paume de la main , soit de l'extrémité inférieure de l'avant-bras , des morceaux de verre ou de bouteille qui s'y étaient introduits depuis un temps plus ou moins long/, j'ai vu des sujets porter, pendant deux ou trois ans et davantage , ces corps étrangers , sans qu'ils déterminassent une inflammation assez développée pour occasionner un abcès.

Les corps étrangers qui viennent frapper l'abdomen , peuvent s'arrêter dans l'épaisseur des parois de cette cavité , ou bien pénétrer dans le péritoine, et produire des' accidents variés , en intéressant les viscères ou les gros vaisseaux qu'il recouvre ; dans le premier cas , il faut enlever ces corps étrangers aussitôt qu'on a reconnu leur présence ; afin d'exposer le moins possible aux hernies consécutives , on ne donne pas trop d'étendue au débridement qu'on est obligé de pratiquer ; on manie avec beaucoup de prudence les instruments destinés à extraire les projectiles,

dans la crainte de déchirer les tissus placés derrière eux , et d'enfoncer ces projectiles dans la capacité de la membrane séreuse, abdominale j Theden parle d'un chirurgien auquel ce malheur arriva.

Si le corps étranger siège dans la cavité péritonéale , quelle doit être la conduite du praticien ? On pense, en général, qu'il ne faut tenter aucune opération 5 il est évident que, dans les circonstances où les viscères , les vaisseaux volumineux auraient été lésés , cette opération ne serait pas permise ^ mais ces viscères , ces vaisseaux ne sont pas toujours blessés -, M. Velpeau prétend que ce sont les blessures qu'il a causées (le corps étranger) , et non pas sa présence, qui font naître le danger- ainsi, d'après cette opinion, une balle logée dans le péritoine n'est pas dangereuse par ellemême -, toute espèce de commentaire devient inutile , car cette proposition est vraiment par trop extraordinaire ; cet auteur ajouté que les balles de plomb , les chevrotines , s'enkystent dans les tissus, et y demeurent souvent fort longtemps, sans altérer, pour ainsi dire, les fonctions de ces tissus-, comme s'il n'y avait pas de la différence sous le rapport qui nous occupe , entre les parties molles qui composent le membre thoraeique ou abdominal , et le tissu séreux péritonéal : c'est là de la physiologie du onzième siècle, pour n'en pas dire davantage 5 je ne connais pas une seule observation dans laquelle un projectile, resté dans la capacité du péritoine, n'ait pas déterminé la mort^ or, je pense que dans les cas où il est possible de s'assurer qu'il n'en n'a pas été retiré avec la chemise qu'il y aurait enfoncée , et qu'il n'y a pas occasionné des accidents trop graves , qu'il y siège depuis un temps très-court , on devrait peut-être fendre la paroi de l'abdomen, pour aller à sa recherche, le rencontrer et l'extraire ; cette opération est sans doute extraordinairement hardie 5 mais le malade ne doit-il pas nécessairement succomber, si elle n'est pas pratiquée?" On a vu guérir beaucoup de soldats , chez lesquels les paroi? antérieure et latérale du ventre avaient été obliquement divisées dans toute leur épaisseur , presque dans toute leur étendue, et malgré que la plus grande partie du canal intestinal se fût échappée de l'abdomen , et fût restée longtemps en contact avec l'air et une portion des vêtements, etc. -, l'irritation à laquelle ils sont ici soumis peut être comparée à celle que produiraient la manœuvre opératoire et la balle; on nous objectera sans doute qu'il est difficile et même

impossible de distinguer les phénomènes morbides, déterminés par les blessures des viscères, de ceux qui résultent de la présence du corps étranger, quand ceslésions n'ont pas lieu : je répondrai que souvent il y a des différences, et que dans les circonstancesoù elles ne seraient pas bien tranchées , on pourrait encore peut-être aussi opérer dans le doute 5 car, je le répète, sans l'opération, la maladie serait essentiellement mortelle 5 j'espère que la chirurgie militaire , qui a déjà rendu de si grands services à la science et à l'humanité , et que l'inexpérience a si souvent aussi attaquée , mettra en pratique les idées dont nous nous occupons j je crois qu'un jour elles seront sanctionnées par l'expérience.

Rappellerai -je ici que Larrey a observé des mihtaires dont la vessie, le bassin et le rectum ont été traversés, et que ces blessures ont guéri.

Desport ^ M. Terrin et quelques autres chirurgiens, ont rencontré entre les côtes des balles qu'ils ont extraites j tantôt elles étaient venues s'y loger après avoir blessé le poumon , et d'autres fois, au contraire elles n'avaient pas pénétré dans la capacité de la poitrine^ Gérard cite l'observation d'un sujet, dont une côte fut traversée par une lame de couteau 5 l'instrument présentait dans le thorax une saillie plus considérable qu'à l'extérieur de cette cavité 5 Broussais a montré une balle qui est restée quinze ou vingt ans dans le poumon sans qu'on y eût soupçonné sa présence; M. Cayol a parlé d'un cas de ce genre; l'existence du corps étranger a été constatée par l'autopsie 5 Thomassin a rencontré une balle , qui depuis trois mois était entrée dans la poitrine ; le malade mourut d'une autre blessure ; nous avons donné des soins, M. Piorry et moi, à un je«une homme qui reçut en duel une balle au bras; le projectile chemina le long de la partie supérieure du membre et de la région antérieure et interne de l'articulation scapulo-humérale; une sonde de femme, doucement engagée dans le trajet de la plaie, arrivait jusque sur les parois thorachiques à quatre centimètres environ (un pouce un tiers) au-dessous de la clavicule; le sujet ne cracha pas de sang, bien qu'il existât des symptômes de lésion pulmonaire ; j'ajouterai que tous les signes d'an épanchement très-considérable dans le thorax se montrèrent du côté de la blessure ; le malade était fort ; nous insistâmes beaucoup sur la phlébotomie pratiquée au bras ; au bout de quelques jours le liquide épanché , avait complètement disparu ; le malade guérit après avoir été soumis en-

MEDECINE OPERATOIRE. 603

suite à des hémorrhagies fournies par la plaie , et que nous arrêtâmes en bouchant l'orifice externe du trajet de la solution de continuité ; j'ai déjà cité sous ce dernier point de vue, le fait remarquable dont nous nous occupons ; on le trouvera dans le premier volume de ma Clinique chirurgicale de Vhôpital de la Pitié; voyez le chapitre ayant pour titre : Un mot sur Vanévrisme faux primitif ', j'ai encorementionnécemême fait dans le premier volume de mon Précis de médecine opératoire (voyez les hémorrhagies à la suite des opérations) ; nous avons vu le blessé plusieurs fois et longtemps après sa guérison 5 elle était demeurée complète; il serait donc inutile de dire qu'il n'existait aucune gêne delà respiration; nous n'avons pas appris qu'il en soit survenu ; Le corps étranger est-il réellement dans le thorax? les phénomènes morbides que nous avons observés , M. Piorry et moi , n'en donnent pas la certitude.

On lit dans l'ouvrage de Larrey , l'histoire d'un sujet chez lequel une balle du poids de quarante grammes (dix gros) , se logea entre la neuvième et la huitième côte ; il fallut pour lextraire se servir d'un bistouri à pointe mousse, avec lequel on échancra toute l'épaisseur de cette dernière ; le chirurgien s'arrêta à cinq millimètres (deux lignes) de son bord inférieur ; le malade fléchit brusquement son tronc ; il fractura complètement cette côte ; l'artère intercostale fut ouverte ; on arrêta difficilement l'hémorrhagie, en mettant en usage la méthode de Desault ; la fracture des os facilite ordinairement l'extraction du projectile ; il est Hussi des circonstances dans lesquelles il faut en même temps enlever des esquilles plus ou moins étendues ; les balles placées dans les espaces intercostaux, n'exigent pas toujours qu'on intéresse les côtes pour en débarrasser les blessés ; Larrey rapporte un fait remarquable de ce genre ; le projectile pesait vingt-quatre grammes (six gros) : nous avons soigné , M. Recamier et moi , une femme célèbre, chez laquelle une balle ordinaire de pistolet s'est perdue dans l'épaisseur des parois de la poitrine; cette dame jouit depuis plusieurs années de la plus parfaite santé ; Biot dit avoir vu une balle rester engagée entre deux côtes après avoir traversé lescapulum ; il débrida la solution de continuité ; il passa une spatule sous le projectile, qui sortit durant une large inspiration du sujet.

Un étudiant en médecine reçut dans un duel , une balle qui fractura le corps de la première vertèbre lombaire , déchira en

partie la moelle épinière , et demeura entre les fragments osseux : paraplégie : ce jeune homme succomba au bout de quelques jours 5 l'autopsie nous montra les faits d'anatomie pathologique que je viens d'indiquer. J'ai observé sur les champs de bataille des morts sur lesquels des balles avaient pénétré dans le corps des vertèbres sans les fracturer, et s'y trouvaientlogées; j'ai rencontré des cas semblables sur le sacrum : j'ai eu à ma disposition plusieurs sternum qui avaient été perforés de part en part par des balles, sans qu'on pût reconnaître, autour de la perforation, la moindre trace de fracture ou de fissure^ le phénomène dont nous nous occupons n'étonnera point ceux, qui comme nous, ont parcouru des villages où l'on s'était battu , et dans lesquels on voyait beaucoup de carreaux de vitres traversés par des balles, sans qu'il existât autour du trou pratiqué sur le verre, aucune solution de continuité , aucune fêlure 5 il n'est pas très-rare^de rencontrer des projectiles dans l'épaisseur du sternum.

A l'occasion d'une rixe qui s'éleva dans un village du midi, un paysan reçut sur la partie moyenne du sternum , un coup de couteau dont la pointe se brisa à ras la face antérieure de cet os 5 un stylet engagé avec beaucoup de précaution dans le trajet de la blessure fit reconnaître la présence du corps étranger -, mon père pratiqua une incision en T5 après avoir relevé convenablement les lambeaux, il se servit du bout tranchant d'un fort scalpel, pour faire éprouver à l'os autour de l'instrument vulnérant, une déperdition de substance assez considérable , et afin de le saisir avec une pince à disséquer ^ elle échoua 5 celle qu'on emploie pour les polypes muqueux des fosses nasales , réussit.

Quinze ans avant sa mort , un forçat avait été afPeclé d'une plaie de poitrine dont il était guéri ; une maladie viscérale le fit succomber à l'hôpital de Rochefort ; autopsie : on trouve dans le thorax un fragment de fleuret 5 l'un de ses bouts est logé dans l'épaisseur d'une côte^ l'autre de ses extrémités siège dans une vertèbre 5 ce corps étranger, qui avait traversé la poitrine, et que des stalactites recouvrent, occupe toute l'étendue du diamètre antéro-postérieur du poumon^ du vivant du malade, on n'avait pas même soupçonné l'existence du phénomène fort extraordinaire que nous venons d'énoncer 5 ce fait très-remarquable a été publié par M. Guillon : M. Velpeau cite l'observation d'un officier de la garde nationale de Paris chez lequel une baguette d'un fusil de munition pénétra obliquement d'arrière en

avant dans la capacité du thorax^ plusieurs chirurgiens et des hommes doués d'une force musculaire très-développée essayèrent en vain d'extraire ce corps étranger , faisant sur la région dorsale une saillie de quinze centimètres environ (cinq pouces) 5 dans la soirée du jour de l'événement , le blessé qui avait été transporté à l'hôpital de la Charité, fut examiné par M. Velpeau] aucun accident sérieux ne s'était montré j il existait peu de douleur 5 le malade mourut le quatrième jour 5 autopsie: la baguette de fusil est logée dans rune des vertèbres dorsales qu'elle a traversée à deux millimètres et demi environ (une ligne) en avant du canal rachidien; elle rase la veine cave inférieure , passe sons la base du cœur^ s'engage dans le poumon et vient se rendre sous la mamelle droite; ce poumon est seulement un peu engoué; on n'y trouve pas de traces d'inflammation; les gros vaisseaux et le cœur ne sont point lésés; on pensa que la mort avait pu être déterminée par Vépanchement d'une certaine quaurtité de sang dans les bronches ouvertes sur le trajet de la baguette; on s'assura d'ailleurs que l'instrument de M. Charrière, dont nous donnerons bientôt la description, aurait parfaitement rempli l'indication; après avoir rapporté sa belle observation, M. Velpeau ajoute : « Si cet instrument (de M. Charrière) ^ qui ne put être terminé que le jour où le blessé mourut, avait existé, déprime abord, peut-être y aurais-jeeu recours; alors le malade aurait-il survécu? Ce doute est précisément ce qui arrêtera toujours la plupart des chirurgiens en pareil cas; j'ajouterai, néanmoins qu'à l'avenir , malgré le fait publié par M. Guillon , et malgré la défense qu'en fait M. Larrey , je prendrai le parti. d'enlever le corps étranger, plutôt que d'en abandonner l'ébranlement aux ressources de l'organisme. »

Je partage jusqu'à un certain point l'opinion de Larrey; elle e3t basée sur sa longue expérience; il a passé la plus grande partie de sa vie dans les camps; il a assisté à presque toutes nos batailles; mais, lorsqu'il a écrit, M. Charrière n'avait pas encore inventé les moyens d'extraction dont nous avons promis de parler : il me semble qu'en se hâtant d'extraire le corps étranger, lorsqu'il offre une certaine largeur, on s'expose trop à des hémorrhagies funestes: l'inflammation, qui peut se développer quand on temporise, me paraît infiniment moins redoutable; si ce corps étranger est étroit et non tranchant sur ses bords, mon opinion est qu'il doit être enlevé immédiatement à l'aide des in-

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struments de M. Charrier e , qui permettent cette extraction sans ébranlement et avec une facilité vraiment extraordinaire; ori conçoit que le peu d'épaisseur et de largeur du dernier corps étranger dont nous nous occupons ne produit guère ^ au moins ordinairement , même un écoulement sanguin.

Pour compléter ce que nous venons de dire des corps étrangers dont nous traitons dans ce chapitre , il nous reste à établir d'autres règles relatives à leur extraction 5 tantôt la plaie existe 5 c'est le cas le plus ordinaire 5 d'autres fois, elle est déjà cicatrisée.

Règles générales pour V extraction des halles. — Les doigts suffisent quelquefois 5 c'est quand la blessure est assez large , lorsque le corps étranger n'est pas logé trop profondément, et qu'il n'est pas trop solidement fixé 5 ordinairement on se sert d'instruments qui sont les pinces, le bec de cuiller et le tire-fond 5 Percy qui vante ces instruments les a tous réunis en un seul qu'il nomme tribulcon.

Les pinces les plus avantageuses sont celles qu'on emploie en général pour extraire les polypes muqueux des fosses nasales; M. Charrière en a confectionné dont l'articulation des branches n'offre presque pas d'écartement quand on les ouvre , tandis que leurs mors en présentent un assez considérable ; elles méritent nécessairement la préférence.

Pour s'assurer de la présence du corps étranger, on sonde la plaie doucement et avec beaucoup de précaution; on tâche de savoir quelle était la position du sujet quand il a été blessé ; il est, encore important de s'informer si l'on s'est battu sur un terrain plat ou bien sur un plan incliné ; il faut pratiquer la palpation sur tous les points où l'on peut supposerque le projectile s'est logé ; il est utile de connaître la nature , la forme de ce projectile , la distance qu'il a parcourue; A. Paré se couvrit de gloire en extrayant une balle qu'avait reçue M. de Brissac, grand-maître de l'artillerie ; plusieurs chirurgiens avaient échoué dans leurs recherches ; Paré engagea le malade à monter à cheval; il lui fit prendre l'attitude qu'il avait au moment de l'accident; le corps étranger fut ainsi trouvé ; on l'enleva immédiatement.

La position dont nous venons de parler non-seulement ne suffit pas toujours, mais elle peut encore empêcher de reconnaître la présence de la balle, parce qu'elle a pu être déviée, et que le parallélisme des ouverturesqii'elleapratiquéessurles tissus n'existe

pas, surtout à une certaine profondeur ; on a conseillé alors de portefr au besoin le membre tantôt dans l'adduction, tantôt dans l'abduction , d'autresfois dans laflexion ou dans l'extension ^ je rejette la sonde cannelée -, elle a l'inconvénient d'exposer à pratiquer de fausses routes ; Ledran employait une grosse sonde de femme : l'instrument, quand il rencontre de la résistance, est incliné dans différentes directions^ afin d'essayer de l'engager dans le trajet plus ou moins tortueux de la blessure , on lui donne même des courbures variées pour tâcher de le faire parvenir sur le projectile 5 il faut aussi avoir soin , lorsque la plaie est profonde , de presser sur le côté opposé du membre , pour rapprocher le plus possible la balle de l'orifice de la solution de continuité ; si la sensation , si le bruit fournis par les percussions de l'instrument sur le corps étranger laissaient du doute dans l'esprit de l'opérateur, il mettrait le sthétoscope en usage.

Mais il est très-difficile d'indiquer la mesure des tentatives que doit faire le chirurgien pour connaître la présence du projectile 5 il n'oubliera pas que ces tentatives, portées trop loin, ont le très-grave inconvénient d'irriter beaucoup , et d'exposer à des accidents inflammatoires extraordinairement graves 5 on saura donc s'arrêter, et l'on se rappellera que, dans beaucoup de circonstances , le corps étranger détermine, au bout de quelques jours , sur les tissus avec lesquels il est en contact, de la douleur, de l'inflammation , qui bientôt indiquent son siège.

En se servant surtout des pinces fabriquées par M. Charrière. pour enlever les polypes muqueux des fosses nasales , on parvient, dans un très-grand nombre de cas , à extraire les balles sans avoir besoin de recourir au débridement, et bien même qu'elles soient assez profondément situées.

Lorsqu'on est obligé de débrider, on évite les nerfs et les vaisseaux importants , ainsi que les tendons 5 on a soin de ne pas pénétrer dans les articulations , etc. -

Mais le corps étranger qui a plus ou moins suivi la direction du diamètre antéro-postérieur du membre, a parcouru, je le suppose, les deux tiers antérieurs de ce diamètre-, il est alors préférable de pratiquer une contre-ouverture pour extraire le projectile^ elle aura aussi l'avantage de faciliter l'écoulement du pus.

Si comme je l'ai vu, la balle avait pénétré dans l'espace âxillaire , entre les nerfs et les vaisseaux volumineux qui occupent

cette région , je donnerais encore la préférence à la contre-ouverture , lors même que le corps étranger ne se serait pas introduit trop profondément dans les tissus-, car si sur le cadavre, si sur le vivant et à l'état sain des connaissances anatomiques , exactes, permettent d'écarter les uns des autres, ces nerfs et ces vaisseaux, pour se frayer un passage, il est évident que dans les circonstancesoù il s'agira d'une plaie d'arme àfeu,quiaurait bientôt produit une inflammation, le débridement ferait courir de grands dangers/, le précepte que nous venons d'établir s'applique à plusieurs localités qu'il serait inutile d'indiquer.

La balle est-elle située très-près de la peau, ou bien sous les téguments, et sur le point opposé à celui par lequel elle est entrée? Ici, la contre-ouverture est de rigueur : on tâche d'assujettir le projectile avec le pouce et le doigt indicateur, placés sur ses côtés , atin que les pressions exercées sur lui , par le bistouri, ne le refoulentpasdans le trajet qu'il a déjà parcouru -, il faut d'ailleurs diviser les parties molles, avec une certaine lenteur, et mettre peu de force en usage ^ ainsi on s'expose moins à l'inconvénient dont nous nous occupons; on incise quelquefois à côté.

Dans la crainte d'affaiblir les parois de l'abdomen, on se décidera difficilement à y pratiquer le débridement.

On doit autant que possible , avant de l'extraire , dénuder la balle du tissu cellulaire qui la coiffe assez souvent ou du kyste qui l'enveloppe.

On renonce, en général, à l'extraction du corps étranger, quand on doit faire de trop profondes et trop larges incisions 5 on enfreindrait cette règle , s'il occasionnait de graves accidents.

Nous ne partageons pas l'opinion des chirurgiens qui croient que la balle étant logée entre deux tendons, il faut quelquefois en couper un en travers ; nous pensons qu'il est possible , si besoin est, de contourner ces tendons, de glisser derrière eux ou entre eux, une spatule à l'aide de laquelle la manœuvre ne me semble même pas très-difficile 5 une dissection soignée , des pinces convenablement appliquées , pourraient encore suffire ; on donnerait au membre une position avantageuse.

Si l'on redoute la lésion d'un vaisseau d'un certain calibre , on recommande d'établir la compression , pendant qu'on pratiqua le débridement.

Nous avons dit comment, suivant les indications, on doit extraire les balles situées entre les côtes.

La balle est-elle enclavée entre les os de la jambe, de l'avantbras , du métacarpe , ou du métatarse? résiste-tTcUe à l'usage des pinces? on se sert de la spatule ou du bec-de-cuiller , pour l'ébranler d'abord et l'enlever ensuite.

Il est des circonstances dans lesquelles, nous l'avons déjà dit , la balle est logée dans l'épaisseur du tissu osseux ^ elle n'y détermine pas d'accident 5 il faut l'y abandonner^ l'expérience a démontré que la guérison pouvait alors avoir lieu ^ si le corps étranger occasionnait des douleurs , de l'inflammation , on l'extrairait 5 nous décrirons bientôt un instrument de M. Charrière ^ pour le cas qui nous occupe ^ il est très-avantageux, à moins que le projectile ne soit en fer ou d'un autre métal de ce genre, et qu'on ne craigne , par les pressions exercées sur lui, de l'enfoncer dans une cavité.

On conseille encore pour extirper les balles situées entre les os , ou dans l'épaisseur du tissu osseux , de mettre en usage , soit le trépan , soit la gouge ou le maillet , soit le tire-fond 5 si l'os est peu volumineux, s'il n'est pas très-important, comme au carpe, au métacarpe, et que les moyens moins désavantageux aient échoué, on le coupe avec un ostéotome.

Si la balle est logée dans l'épaisseur de la boîte osseuse du crâne, dans le calcanéum , dans l'olécrâne , dans le corps du tibia, dans l'extrémité supérieure de cet os, dans les condyles du fémur, dans le grand trochanter, etc., on a recours ordinairement, suivant les indications, tantôt au trépan, tantôt à la resection : les molettes concaves de M. Martin peuvent devenir utiles 5 il est permis de se servir de la gouge et du maillet , lorsque Fos est volumineux; ces instruments seraient dangereux, s'il s'agissait du crâne.

Les leviers de différentes espèces , le tire-fond suffisent quelquefois.

Emploie-t-on le trépan? tantôt il couvre la balle qu'on enlève avec la portion osseuse qfti l'environne \ d'autres fois , dans la crainte où l'on est d'enfoncer le corps étranger sur les méninges , par les pressions exercées sur lui avec la pyramide de la couronne, on conseille d'appliquer cette dernière à côté du projectile ^ mais j'ai montré dans mes cours de médecine opératoire qu'avec de l'habitude à manier l'instrument dont nous nous occupons, qu'avec un peu de temps et un peu de patience la pyramide n'est pas indispensable; ne pourrait-on pas d'ailleurs faire I. 39

autour du corps étranger, en se servant d'une rugine , une rainure circulaire qui , entourant convenablement la balle', assujettirait la couronne du trépan?

Nous répétons que nous décrirons dans un instant les instruments de M. Charrière; nous en indiquerons aussi les heureuses applications.

Extraction de quelques autres corps étrangers. — Les biscaïens seront extraits d'après les principes que nous avons établis plushaut 5 les anses de bombes et d'obus pourront exiger des débridements : lorsqu'elles seront fortement assujetties, enclavées , les tenailles des vétérinaires, les instruments de M. Charrière devront aussi quelquefois être appliqués 5 pour les empêcher de glisser, tous ces instruments ou le corps étranger lui même seront garnis de linge.

Extraction des corps étrangers peu volumineux. — De petits cailloux , du plomb menu , du sable , des grains de poudre , etc. , placés dans l'épaisseur de la peau , seront enlevés , soit à l'aide de la pointe d'une aiguille ou d'une épingle . soit à l'aide de la lancette ou de l'aiguille à cataracte ^ on n'oubliera pas de racler les tissus , afin de tâcher d'éviter le changement de coloration quïls sont susceptibles de présenter.

Nous avons dit comment on peut débarrasser les malades des épingles , des aiguilles , des fragments de verre renfermés dans les chairs -, est-il besoin de rappeler que ces derniers corps étrangers sont très-fragiles , et d'ajouter que la manœuvre doit être exécutée avec beaucoup de ménagement, pour éviter de les briser?

On se servira des doigts ou des pinces pour extraire les portions de vêtement ou les éclats de bois 5 dans les circonstances difficiles, ces derniers corps étrangers seront enlevés à l'aide des instruments, de M. Charrière; il serait inutile de faire observer qu'ici encore le débridement des plaies pourra être pratiqué suivant les indications.

L'extraction des esquilles d'os exige très-souvent l'agrandissement de la plaie.

Lorsque la solution de continuité pratiquée par le corps étranger est cicatrisée , qu'il est resté dans l'économie , qu'il ne détermine aucun inconvénient, qu'il demeure en place, on l'abandonne aux soins de la nature^ mais s'il chemine dans les tissus, si l'on doit craindre qu'il n'arrive sur des organes importants où il pourrait

MÉDECINE OPÉRATOiRË. 61 1

se fixer et occasionner des accidents qui exigeraient alors impérieusement son extraction plus ou moins diiïicile et dangereuse , il faudrait nécessairement en débarrasser le malade le plus promptement possible.

Quand on a bien constaté la présence du corps étranger, on incise convenablement sur lui , ou bien à côté , d'après les principes établis plus haut.

Extraction des lames de couteaux , d'épées , de sabres , de fragments de fleurets ^ de bouts d'échalas^ etc. — Si ces corps étrangers forment à l'extérieur une saillie assez considérable, s'ils offrent surtout une prise avantageuse , les mains suffisent ordinairement pour les extraire ^ cette extraction n'est pas toujours possible lorsqu'ils sont engagés entre les os ou dans l'épaisseur du tissu osseux : quand, dans les cas qui nous occupent, l'instrument vulnérant ne se montre pas dans une suffisante étendue à l'extérieur, on se sert des tenailles du vétérinaire ^ on garnit de linge ces tenailles et le corps étranger, afin d'éviter les glissements^ mais si, comme nous l'avons encore dit, ce dernier est fortement fixé ,on est obligé d'employer de violents efforts j on a même pensé qu'il fallait souvent alors assujettir le sujet avec le pied, pendant qu'on se livrait à ces grands efforts, qui ne sont pas toujours d'ailleurs couronnés de succès ^ c'est plus spécialement ici que les instruments de M. Charrière sont très-utiles,

11 n'est pas très-raVe de voir l'instrument vulnérant brisé au niveau de la substance osseuse dans laquelle il a pénétré ; il est même des circonstances dans lesquelles il s'est cassé plus ou moins profondément dans l'épaisseur de Tos , nous le répétons j s'il fait alors une saillie dans la poitrine, on arme le doigt d'un dé à coudre 5 on le porte dans la cavité thorachique et l'on refoule is corps étranger de dedans en dehors; c'est ainsi que Gérard d^abord et ensuite Champion procédèrent avec succès ; mais il est bien entendu que l'emploi de cette méthode exige l'existence d'une plaie pénétrante dans le thorax ; on se comporterait comme nous venons de le'dire , si une lame de couteau, par exemple , proéminait dans la bouche , dans le pharynx , dans le vagin ou dans le rectum ; afin que le repoussoir métallique dont on se sert n'échappe pas au doigt qui le dirige , il me semble qu'il devrait y être assujetti par deux liens, qui, partant de trous percés près de son ouverture 5 iraient se fixer d'autre part sur la partie mférieure de l'a-

vant-bras ^ la précaution que j'indique me paraît d'autant plus importante , que la perforation de la poitrine n'est pas toujours trèslarge, que l'espace intercostal est assez étroit, et que sans elle , en je retirant, le dé serait exposé à tomber dans le thorax, où il pourrait déterminer de graves accidents : disons, en passant, comment la nature s'est suffi à elle-même pour se débarrasser d'un corps étranger, siégeant dans la poitrine : un élève externe avait engagé un stylet dans une fistule , qui traversait la paroi antérieure et latérale de cette cavité 5 l'instrument lui échappa et tomba dans le thorax ; une phlegmasie se développa bientôt 5 elle fut combattue victorieusement par les moyens appropriés 5 quelques semaines s'écoulèrent ensuite sans accident ^ mais il se forma un petit abcès , qui s'ouvrit et à la faveur duquel le stylet se montra à Texte l'ieur: il serait inutile de dire combien il devint alors facile de l'extraire ^ le malade guérit.

L'index, dont le dé augmenterait le volume, ne saurait guère être introduit dans les fosses nasales ; c'est ici qu'une curette ou tout autre instrument de ce genre serait plus spécialement mis en usage \ comme pour l'extraction de certains polypes le débridement pratiqué sur les ailes du nez pourrait quelquefois devenir utile.

Lorsque la lame de l'instrument vulnérant n'offre aucune saillie en dedans ni en dehors d'une cavité , on trépane sur les os autour du corps étranger , afin de lui faire offrir quelque prise à l'extérieur et de pouvoir le saisir ^ le débridement des parties molles devient souvent indispensable; mais dans le cas qui nous occupe, les accidents sont-ils légers? on temporise-, il se développe alors une inflammation et une suppuration qui ramollissent les tissus et qui diminuent la fixité du corps étranger • lorsqu'il a pénétré très-profondément dans la poitrine , qu'il y est demeuré , nous nous sommes expliqué sur la question de savoir s'il doit être extrait immédiatement ou bien s'il faut en ajourner 'extraction.

Instruments de M. Charrier e, pour extraire les corps étrangers logés soit dans les parties molles^ soit entre les 05, soit dans le tissu osseux : premier instrument. — Le corps étranger forme une saillie àl'extérieur ^on engage son extrémité externe dans une ouverture pratiquée au centre d'une plaque qui repose sur les parois de la poitrine, que nous prenons pour exemple; cette plaque est légèrement convexeet concave en sens opposé, afin de s'accommodera la dispo-

sition de la région sur laquelle on opère ^ c'est sur elle que vient prendre son point d'appui l'instrument dont nous allons nous occuper 5 il est constitué par une tige métallique de douze centimètres environ (quatre pouces) de hauteur ; le diamètre de sa grosseur est de deux centimètres (deux tiers de pouce) ; cette tige est creuse dans toute sa longueur^ elle renferme une vis qui est creusée de la même manière ^ c'est dans la capacité de cette vis qu'est engagé le corps étranger, qui dépasse d'une plus ou moins grande quantité la partie supérieure de l'instrument ; on glisse l'extrémité saillante du corps étranger, dans le trou que présente à son centre un tourillon qui vient reposer sur une branche métallique offrant sur son milieu une ouverture , dans laquelle est logée et fixée la partie supérieure de la vis dont nous avons parlé ; à l'aide d'une clef convenable , on serre trois vis de pression qui sont perpendiculaires à l'axe du tourillon, qui en traversent toute l'épaisseur, et qui s'appliquent avec force sur le corps étranger 5 elles agissent dans trois directions différentes ; les mtervalles qui les séparent sont égaux ^ pendant qu'un aide assujettit l'instrument, en saisissant les deux poignées qu'il présente à la partie moyenne de sa longueur, et que cet instrument repose par une base assez étroite, sur la plaque que nous avons indiquée, le chirurgien fait tourner de droite à gauche la branche transversale que nous avons mentionnée ; ainsi , la vis monte avec le tourillon , qui , fixé sur le corps vulnérant, l'entraîne avec lui.

A mesure que le corps étranger a été retiré d'une certaine quantité et que la vis a parcouru tout l'espace dont elle est susceptible, on enlève le tourillon: on la fait redescendre et l'on recommence la manœuvre aussi souvent que besoin est.

Deuxième instrument de M. Charrière. — 11 offre deux tiges métalliques en S, dont les extrémités, qui doivent prendre leur point d'appui sur le malade , reposent chacune sur un coussinet couvert d'une petite plaque à laquelle elles adhèrent; ces deux tiges laissent entre elles un intervalle de douze centimètres environ (quatre pouces) ; leurs deux autres extrémités sont assujetties'sur un ovale en cuivre , dont l'épaisseur estde deux centimètres environ (deux tiers de pouce)-, cet ovale est percé d'une ouverture dans laquelle s'engage une vis qui présente trois centimètres (un pouce) de grosseur ^ elle est creuse dans toute son étendue 5 elle a la longueur de neuf centimètres (trois pouces)^ à sa partie supé-

rieure , est adaptée une autre pièce métallique, égalementperforée et offrant sur deux de ses côtés diamétralement opposés, un anneau dans lequel doit s'engager un levier destiné à faire remonter ou. descendre la vis.

Comme dans le premier instrument de M. Charrière^ on se sert d'un tourillon qui présente aussi trois vis de pression, que l'on serre sur une tige métallique , après l'avoir engagée dans la vis de l'instrument 5 veut-on extraire une balle? l'extrémité de cette tige , qui doit s'introduire dans l'épaisseur du corps étranger, constitue un tire-fond -, s'agit-il d'une lame de couteau, d'épée, de sabre, de fleuret, d'un éclat de bois, etc.? on emploie une autre tige terminée par une pince , tantôt droite , et d'autres fois courbe : elle est à deux branches ^ une gaine en cuivre l'embrasse 5 cette gaine , destinée à fermer l'une ou l'autre de ces pinces trèssoîidement, est surmontée d'un écrou qu'on fait marcher avec une clef-, a-t-on recours au tire-fond? on engage un levier dans l'un des trous qui traversent toute l'épaisseur du 'tourillon et dont nous n'avons pas encore parlé-, alors, tandis que la vis reste en place, on soulève ce tourillon à une hauteur convenable , où il est soutenu avec le pouce et l'indicateur à demi fléchis 5 à mesure qu'à l'aide du levier que nous venons d'indiquer, on fait exécuter de droite à gauche , au tourillon , des mouvements de rotation sur son axe, ces doigts descendent lentement, afin qu'il puisse graduellement s'abaisser, et que le tire-fond pénètre dans la balle.

Pour extraire avec l'instrument dont nous traitons le corps étranger, quel qu'il soit , on engage un levier dans un des anneaux que nous avons dit siéger sur les parties latérales de la pièce métallique qui se trouve immédiatement au-dessus de la vis 5 on la tourne de droite à gauche -, ainsi elle remonte, et comme le premier instrument de M. Charrière^ elle enlève sans secousse et avec une force prodigieuse, le corps vulnérant^ avantages immenses et incomparables dans certaines circonstances.

Instrument de M. Leroy d'Êtiolles^ pour extraire des balles plus ou moins profondément situées dans les parties molles. — Cet instrument est constitué par une tige aplatie d'un côté, et convexe de l'autre , dans les quatre cinquièmes environ de sa longueur : elle devient ensuite ronde; elle offre sur la partie qui présente cette dernière forme, deux anneaux, soudés sur deux

points diamétralement, opposés ; elle est creuse : sur celle de ses extrémités qui doit pénétrer diins le trajetdela solution de continuité est entée une cupule , semblable à celle que présente une curette; sa concavité correspond au plat de l'instrument; elle s'articule sur une seconde tige engagée dans la capacité de la première 5 cette seconde tige s'adapte sur un bouton 5 lorsqu'on le fait tourner sur son axe de droite à gauche , la cupule qu'on a enfoncée le plus profondément possible dans la plaie, entre les parois de cette plaie et la balle contre laquelle sa concavité s'applique, forme un angle droit avec le reste de l'instrument, et se place ainsi derrière le corps étranger qu'elle amène à l'extérieur, h mesure que cet instrument est retiré de la solution de continuité ^ lorsqu'on meut au contraire , le bouton de gauche à droite, la cupule redevient parallèle à, l'axe du tire- balle ingénieux de M. Leroy d'ÊtioUes , auquel la science est d'ailleurs redevable de beaucoup d'inventions du même genre , et qui a prouvé par ses travaux , que les autres branches des sciences médico-chirurgicales ne lui sont pas étrangères.

Il serait inutile de recommander d'employer les moyens appropriés, non-seulement pour combattre, mais encore pour prévenir les accidents qui peuvent se développer à la suite des manœuvres destinées à extraire les corpp- étrangers.

Ceux qui sont introduits dans l'oreille, dans les sinus frontaux, dans l'œil, dans les fosses nasales, dans la bouche, dans le pharynx, dans l'œsophage, dans le reste du canal intestinal, dans le sinus maxillaire, dans les voies aériennes, dans l'urètre, dans la vessie , le vagin , la matrice , les séquestres des os , les escarres au centre des parties molles , quelques productions accidentelles, les calculs , les corps étrangers dans les articulations , les fœtus morts depuis longtemps soit dans l'utérus , soit en dehors de cet organe, etc., seront traités ailleurs.

Mais il est encore d'autres corps étrangers qui sont liquides ou gazeux; ils viennent aussi de l'intérieur ou de l'extérieur; nous nous occuperons des premiers à l'occasion des maladies des organes ou des tissus dans lesquels ils siègent; disons un mot des seconds sous le rapport des plaies seulement et sans y comprendre ceux qui sont vénéneux et qui appartiennent plus spécialement à la toxicologie.

L'air atmosphérique peut s'introduire dans l'économie parla surface d'une plaie; nous avons déjà dit, dans ce volume, en

traitant de Textirpation et de l'amputation des tumeurs, que l'énucléation de ces masses morbides pouvait occasionner cet accident : J. L. Petit rapporte l'observation de deux soldats qui, manquant d'armes, se battirent en duel avec des hâtons pointus ^ l'un d'eux fut blessé à trois doigts de F aisselle-^ la blessure produite par l'instrument piquant dont nous venons de parler, fut compliquée d'emphysème ; mais la difficulté de respirer était grande et il y avait crachement de sang -, il n'est donc pas certain , c'est d'ailleurs l'opinion de J. L. Petit\ que le poumon n'ait pas été déchiré : nous nous sommes occupé ailleurs de l'introduction de l'air dans les veines 5 ce gaz peut être insufQé dans nos tissus par un instrument approprié ; il est quelquefois incarcéré dans la matrice et dans le vagin : on le fait aisément pénétrer dans d'autres organes creux , dans d'autres cavités ^ nous traiterons plus tard de l'emphysème et de l'incarcération du gaz atmosphérique dans ces cavités , dans ces organes creux : faisons remarquer en passant que très-souvent l'air est introduit avec les liquides qu'on injecte soit dans les trajets fistuleux, soit dans les kystes qu'on a préalablement vidés , soit dans une membrane séreuse devenue le siège d'une hydropisie ^ c'est quand on a négligé la précaution de le chasser complètement de la seringue , c'est surtout si la canule de cet instrument est longue , c'est plus spécialement encore lorsqu'on sesertpourpratiquer l'injection d'unepetitemachineàpompe foulante et aspirante de laquelle part un conduit fort long terminé par une extrémité métallique mince, qu'on engage dans la canule qu'occupait le trocart destiné à faire pénétrer cette dernière au milieu d'une cavité ^ pour éviter cet inconvénient , il faut mettre l'instrument en action , et, pendant que le liquide jaiUit , adapter dans la capacité de cette canule le tube qui appartient à la pompe ^ ainsi l'air en est entièrement expulsé.

N'use-t-on pas des précautions que nous venons d'indiquer, quandon pratiquel'injection dans iatunique vaginale par exemple? beaucoup de gaz atmosphérique vient s'y loger ^ d'abord il occupe une certaine étendue de la surface séreuse qui n'est pas en contact avec la décoction vineuse de roses de Provins^ ensuite le gaz fortement comprimé par la continuation de la manœuvre peut, comme je l'ai observé, passer entre les parois de la canule et celles de la plaie ; il vient former un emphysème dans l'épaisseur des bourses 5 il peut encore être suivi par quelques gouttes de liquide qui produisent une inflammation violente ou

même une petite escarre ^ lorsque l'air injecté dans la tunique vaginale , en sort seul pour se porter dans les enveloppes des testicules, quelques jours suffisent pour qu'il soit absorbé^ je ne l'ai pas vu occasionner le moindre accident ; nous reviendrons sur ces faits importants de médecine opératoire à l'occasion de la thérapeutique de l'hydrocèle 5 nous dirons pourquoi il est indispensable , pour évacuer le plus possible le liquide irritant des tissus dans lesquels il est infiltré, de pratiquer sur-le-champ de nombreuses et longues incisions , suivies immédiatement par des pressions multipliées qui ne sont pas exercées sur les organes doués d'une grande sensibilité.

Les liquides qui pénètrent de l'extérieur dans nos tissus sont émollients ou irritants; arrivés dans un kyste, ou dans une capacité quelle qu'elle soit, ils peuvent la rencontrer perforée par une ulcération -, le trocart blesse quelquefois la paroi opposée à celle par laquelle il est entré 5 souvent alors la matière de l'injection s'échappe et s'étend au loin; afin d'éviter les inflammations violentes et la gangrène, on se hâte, pour l'évacuer, de suivre les principes que nous venons d'établir.

J'ai observé un sujet chez lequel l'injection pratiquée avec trop de force dans la tunique vaginale, la rompit : on commit la même faute en introduisant un liquide irritant dans un trajet fistuleux assez récent; la matière excitante injectée s'infiltra au loin; le malade faillit succomber ; on voulait amputer le membre; de longues et profondes incisions aidées de pressions multipliées , le sauvèrent.

Les signes de l'infiltration des liquides sont ceux de l'œdème; leur absence dans la capacité où ils devaient pénétrer , ou bien leur trop petite quantité dans ces cavités , relativement à celle qu'on a injectée, servent encore à établir le diagnostic.

On n'oubliera pas que les liquides émollients peuvent , quand ils sont infiltrés dans nos organes , produire des accidents inflammatoires qui sont peut-être dus à l'action mécanique que ces liquides exercent sur les parties molles qui les contiennent ; ils peuvent en effet , par leur présence les comprimer , les distendre ou les déchirer ; ainsi s'explique , pourquoi une poche purulente qu'on remplit d'eau de guimauve, s'enflamme quelquefois ; j'ai rencontré des cas dans lesquels logée dans les tissus, elle a déterminé le même effet : les antiphlogistiques et les diurétiques doivent alors être mis en usage : Boyer disait, dans ses

cours de pathologie externe, à l'hôpital de la Charité, qu'il avait vu des sujets chez lesquels de la simple sérosité infiltrée dans le tissu cellulaire occasionna la gangrène 5 ces faits confirment ceux que nous venons d'énoncer.

J'avais guéri avec des injections émollientes des trajets fistuleux assez anciens , qui s'étaient établis à la suite d'amputations pratiquées dans des articulations : je pensai que je pourrais peutêtre obtenir un résultat aussi heureux chez une demoiselle qui portait au cou une fistule survenue à la suite' d'un abcès chaud développé sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien du côté gauche^ je conseillai d'injecter de l'eau de guimauve tiède dans cette fistule, qui d'ailleurs n'était pas compliquée de phlegmasie^ je revis la malade quatre jours après-, elle me dit que la présence du liquide dans sa plaie ^ l'avait toujours fait souffrir pendant l'injection, et que les douleurs avaient surtout existé lorsque cette plaie était fortement remplie-, je ne trouvai aucune trace d'œdème 5 mais une inflammation violente se montrait déjà depuis près de quarante-huit heures; elle céda auxm.oyens antiphlogistiques; je l'attribuai à la forte distension du foyer purulent produite par la matière injectée : concluons de cette observation , je pourrais en citer d'autres , que si un kyste pyggénique est enflammé quand on y fait pénétrer même de la décoction de graine de hn, il n'en faut remplir que la moitié environ , dans la crainte de déterminer de l'irritation ; disons encore que si ce kyste était exempt de phlegmasie , que si on la redoutait on devrait ne pas pousser violemment ce liquide ; on se garderait bien aussi d'en mettre une trop grande quantité dans la poche purulente , parce que les tissus étant trop distendus, il pourrait survenir des accidents inflammatoires violents : d'après les idées que nous venons d'exposer, on comprendra que souvent les émollients ont guéri les trajets fistuleux ou les foyers entretenus par le pus en les irritant convenablement.

Un malade fut opéré d'une fistule à l'anus ; on eut recours à l'incision-, l'opération n'off'rit aucune complication 5 on pansa à l'ordinaire; en d'autres termes , on employa une mèche; déjà quinze jours s'étaient écoulés-, tout annonçait une guérison prochaine; il survint de la constipation; on confia à une personne étrangère àl'art, lesoin de donner un lavement fait avec la décoction deracinedeguimauve : appliquée dans la solution decontinuite^siégeant sur le rectum et sur les parties molles environnantes, la ca-

nule de la seringue pénétra dans les chairs 5 cette canule en métal était courte 5 au lieu d'entrer dans le canal intestinal , le liquide fut introduit dans le tissu cellulaire j de vives souffrances se firent sentir ; le sujet éprouva dans la cavité pelvienne et dans toute l'étendue de l'abdomen, la sensation d'une chaleur très-développée 5 la douleur, qui existait d'abord seulement sur Textrémité inférieure du dernier intestin , s'étendit bientôt au loin 5 il survint beaucoup de fièvre 5 la phlegmasie réagit immédiatement, surtout sur le canal intestinal ; elle envahit presque aussitôt une grande partie du tissu cellulaire situé dans le bassin -, elle produisit une rétention d'urine; il fallut recourir au cathétérisme ; elle résista à tout l'appareil des moyens antiphlogistiques 5 on n'observa aucun symptôme de péritonite 5 il y eut une constipation opiniâtre ] l'usage des lavements ne fut point toléré ; le malade succomba 5 autopsie : paquet assez considérable de fèces retenues dans l'extrémité supérieure du rectum ; cet intestin ne présente aucune trace d'inflammation au-dessus de la plaie pratiquée par l'opération 5 l'orifice inférieur de la solution de continuité déterminée par la canule se montre à deux centimètres environ (deux tiers de pouce) de l'anus ; la longueur de cette solution de continuité est d'un centimètre environ (un tiers de pouce) ; cette espèce de trajet fistuleux pénètre dans une déchirure occasionnée par la projection du liquide , etdont la capacité aurait logé un petit œuf de pigeon ; la phlegmasie avait envahi tout le tissu cellulaire du bassin; en avant, elle s'était arrêtée derrière la symphyse du pubis, en arrière, elle s'étendait sous le péritoine jusqu'à l'union de la seconde vertèbre lombaire avec la troisième; on la voyait dans les flancs arriver près de la partie inférieure des reins; il existait çà et là des collections purulentes isolées ; partout ailleurs le pus était infiltré, et dans beaucoup de points on trouvait les tissus réduits en une espèce de pâte ou de bouillie; j'ai cru devoir rapporter ici ce fait parce qu'il est très-remarquable et qu'il en découle des conséquences pratiques très-utiles : elles sont si faciles à saisir, que nous croyons pouvoir nous dispenser de les indiquer.