AMPUTATION DES MEMBRES
Nous nous sommes expliqué, au commencement de ce volume, sur l'opportunité des opérations ^ nous avons prouvé que grâce à l'alliance heureuse de la médecine et de la chirurgie , le domaine de la médecine opératoire a déjà beaucoup été rétréci ; la gloire en était plus spécialement réservée au dix-neuvième siècle -, tout porte à croire que les progrès toujours croissants des sciences médico-chirurgicales, rendront encore moins souvent mdispensable l'usage de l'instrument tranchant.
Examinons avec un grand soin les causes qui exigent les amputations ; au nombre de ces causes, nous trouvons : Les ulcères compliqués d'une vaste déperdition de substance. Les chirurgiens pensent , en général , que de vieilles ulcérations , des érysipèles phlegmoneux, des brûlures, la gangrène qui ont détruit la peau dans toute la circonférence d'un membre , ainsi que l'aponévrose et la superficie des muscles , sur une étendue d'ailleurs considérable en longueur, commandent le sacrifice de ce membre lorsqu'on ne peut pas .obtenir la cicatrisation de la solution de continuité ^ je comprends la valeur de ce précepte, quand il s'agit de la cuisse ou de la jambe ^ mais la surface dénudée siége-t-elle à l'avant-bras ou au bras? le malade les porte en écharpe-, il n'est pas au moins ordinairement forcé de garder le repos absolu, dont la prolongation est presque toujours si nuisible à l'exercice des fonctions ^ or, toutes les fois que la constitution du sujet se soutiendra assez bien, je m'opposerai à la soustraction du membre , puisque le malade peut vivre avec lui et que son ablation est très-souvent mortelle, quoiqu'elle soit pratiquée même dans les circonstances qui paraissent les plus heureuses : il n'est pas besoin de dire que si la vie était menacée , j'opérerais dans tous les cas qui viennent de nous occuper -, personne n'ignore d'ailleurs que les grands ulcères des membres abdominaux , et plus particulièrement ceux de la jambe s'aggravent plus facilement que ceux des membres thorachiques et- qu'ils exercent plus facilement , aussi leur influence délétère sur la santé générale 5 nos connaissances physiologiques et anatomiques, suffisent pour expliquer la proposition que je viens d'avancer.
Bien que la solution de continuité qui siège à la jambe soit beaucoup moins étendue que celle que nous venons d'indiquer,
cependant la cicatrisation est très-difficile et très-longue à obtenir j est-elle achevée? le malade marche-t-il? elle ne tarde pas à se rompre; la rupture a quelquefois lieu immédiatement 5 ainsi le sujet est de nouveau condamné à garder longtemps le repos absolu du membre 5 il peut après la cessation de la période d'irritation faire de l'exercice , en portant des bandelettes agglutinativesqui couvrent son ulcère et qui entourent la jambe • mais l'expérience a démontré que cet exercice est plus ou moins pénible , qu'assez fréquemment la solution de continuité ne se cicatrise pas, et qu'il n'est pas très-rare de la voir s'aggraver, s'agrandir , lorsque les malades se livrent à des travaux pénibles auxquels ils sont condamnés par les besoins de leurs familles ; ces malheureux sont pour la plupart obligés quand ils arrivent à l'âge de quarante à cinquante ans , de passer une grande partie de leur vie dans les hôpitaux; on voit alors leur santé fléchir, leur maladie augmenter de plus en plus , à mesure qu'elle récidive ; ils demandent l'amputationquiestsouvent leur seule planche de salut: J'ai dit dans. mon ouvrage de Clinique chirurgicale, qu'employé suivant l'indication le chlorure d'oxyde de sodium a l'avantage de produire sur la surface dénudée une exsudation plastique qui s'organise et qui forme une espèce de fausse membrane couvrant presque toute l'étendue de l'ulcère ; elle concourt à déterminer une large cicatrice qui s'oppose à un trop grand rétrécissement de la peau -, ainsi les téguments et le tissu inodulaire sont moins distendus par la contraction des muscles (voyez les expériences de Glisson) , ainsi ce tissu n'est guère tiraillé ; il devra donc se rompre difficilement; l'expérience me l'a démontré ; j'ai prouvé par beaucoup de faits, qu'en laissant vieillir le tissu inodulaire deux , trois , quatre ou six mois , suivant les indications , il ne se déchirait pas parce qu'on lui avait donné le temps de bien s'organiser ; le bas lacé bien confectionné (voyez mon ouvrage de Clinique chirurgicale), est encore néanmoins employé ici par surcroît de précaution; il réussit; il avait antérieurement échoué; nous sommes donc parvenu à éviter des amputations ; les malades ont pu se livrer sans inconvénient aux exercices les plus pénibles : nous avons récenjment prouvé que l'iodure de potassium administrera l'intérieur a l'avantage de favoriser beaucoup la cicatrisation de l'ulcère simple dit atonique ; nous avons montré à l'hôpital de la Pitié un grand nombre de malades chez lesquels ont été obtenus des succès qui paraissaient inespérés ;
ces malades n'offraient d'ailleurs aucune teinte de scrofule ; les cicatrices ont, en général, blanchi dans l'espace de cinq ou six jours, comme si elles avaient daté de quelques m,ois-, ce phénomène prouve que sous l'influence du médicament dont nous nous occupons, elles acquièrent très-promptement leur complément d'organisation , et qu'elles résistent plus tôt à la fatigue 5 la plupart des sujets qui ont été l'objet de nos observations, présentaient des constitutions délabrées-, elles se sont rapidement rétablies^ leur tissu inodulaire a bien résisté à l'exercice 5 nous ne possédons cependant pas encore des faits assez nombreux pour que notre opinion soit définitivement fixée à cet égard : faisons remarquer que depuis fort longtemps, nous nous sommes convaincu qu'à largeur et à profondeur égaies sur des jambes d'ailleurs saines, les cicatrices résultant des solutions de continuité traumatiques sur des hommes qui n'étaient pas trop avancés en âge , se rompaient avec infiniment moins de facilité que celles obtenues à la suite des ulcères simples proprement dits : ces idées semblent démontrer que la cicatrisation de cette dernière solution de continuité est sous l'influence de la cause constitutionnelle de l'ulcération qui persiste peut-être après elle, et que l'iodure de potassium paraît combattre avantageusement.
Les dartres rongeantes^ Festhiomène , qu'on rencontre sur les jambes , n'exigeront l'amputation du membre , que dans les cas où la peau et la superficie des muscles seront détruits dans une très- grande étendue ^ et encore faudra-t-il que la vie des malades soit compromise , que la solution de continuité ne puisse pas se cicatriser, ou que la cicatrice se déchire à chaque instant , pour aiiisi dire, plus ou moins complètement^ on sait d'ailleurs que l'administration de l'iodure de potassium, à l'intérieur, guérit très-souvent ces ulcères , et que la cautérisation faite suivant les indications, avec le proto-nitrate , acide liquide de mercure, en triomphe dans la plupart des circonstances (V. dans la Clinique chirurgicale de Vhôpital de la Pitié , le chapitre ayant pour titre : Considérations sur le traitement de V estliiomène . ou dartre rongeante.)
Lorsc[ue des végétations charnues , qui n'ont pas dégénéré en carcinome^ siègent dans un os swper/icieZ , il faut essayer d'éviter l'amputation ou la resection de cet os; on pénètre dans la coque "osseuse -, on s'assure de l'état que je viens d'indiquer; on enlève , le plus possible , la masse morbide ; on cautérise ensuite
avec le fer rouge, ou bien avec un cautère potentiel liquide ; Bordenave a réussi par cette dernière méthode sur la mâchoire inférieure 5 mais s'agit-il de l'ostéo-sarcôme , d'une dégénérescence colloïde ou d'un cancer de l'os? son ablation est indispensable; elle le devient plus spécialement encore , lorsque la maladie a envahi les parties molles environnantes; ici Dupuytren a rejeté la resection du tissu osseux, parce qu'il a observé qu'alors la récidive est presque constante; je m'en suis convaincu comme lui; il recommandait, dans ses excellentes leçons de clinique, de couper, s'il était possible , dans l'articulation supérieure la plus voisine , ou sur le membre qui s'articule avec celui qui est le siège de l'affection morbide.
Les maladies osseuses hydato'kles , peuvent guérir sans qu'on ait besoin de recourir à l'amputation , ou même à la resection de l'os , à moins qu'il ne soit malade dans une trop grande étendue de son épaisseur ; on pénètre encore ici dans la coque formée par le tissu osseux; on la vide; si les moyens locaux ordinaires n'excitent pas suffisamment pour qu'il se développe des bourgeons charnus de bonne nature , on a recours au nitrate d'argent, ou bien à quelque autre caustique liquide, peu énergique.
Quant aux tumeurs èrectiles dégénérées , il faut les considérer comme des carcinomes, lors même qu'elles n'auraie;nt pas envahi les parties molles environnantes.
Personne n'ignore qu'à l'aide surtout des méthodes et des procédés ingénieux, imaginés par les chirurgiens modernes, on parvient assez souvent à détruire des tumeurs èrectiles, d'un grand volume et d'une grande profondeur ; ainsi le membre est conservé.
Le cancer des parties molles , les tumeurs anomales qui pénètrent très-profondément, qui entourent les os, qui intéressent les gros vaisseaux, lesnerfs volumineux, qui s'emparent des masses musculaires, ne permettent pas la conservation du membre; il est, dans la plupart des circonstances , très-difficile de savoir si l'affection morbide attaque le tissu osseux, lorsqu'il est au miheu d'elle ; j'ai pratiqué, il y a trois, ou quatre ans , à Versailles , l'amputation de la cuisse sur un jardinier dont la moitié supérieure de la jambe avait plus que doublé de volume ; ramollie dans quelques points, elle offrait presque partout la dureté du silex; des douleurs lancinantes s'y faisaient sentir; l'examen des parties amputées nous montra le tibia et le péroné parfaitement
sains, au centre d'une énorme tumeur, du genre de celles dans lesquelles on trouve cinq ou six espèces de tissus de mauvaise nature ; plusieurs chirurgiens avaient pensé que la maladie siégeait sur le système osseux.^ et qu'il en avait été le point de départ; quelques mois auparavant, j'avais rencontré un fait semblable à riiôpital de la Pitié -, dans d'autres cas . les symptômes étant les mêmes, j'ai vu les os très-profondément altérés .(V. dans mon ouvrage de Clinique chirurgicale , le chapitre ayant pour titre : Des cancers superficiels qu'on croyait profonds.)
SHl existe une suppuration très-abondante , de grands clapiers , si les muscles sont en quelque sorte largement disséqués par le pus, la vie dusujetest ordinairement en danger, 1° parce que l'inflammation de la vaste surface dénudée peut singulièrement altérer l'organisme-, 2° parce que la nature ne peut pas toujours fournir aux frais d'une sécrétion purulente aussi considérable ; des ouvertures et des contre-ouvertures pénétrant dans le foyer pyogénique , des pansements appropriés , des positions convenables données à la partie malade, le régime, des médicaments internes , et surtout l'iodure de potassium administré à l'intérieur, sauvent assez souvent le membre , mais ces moyens éohouent-ils , la faiblesse fait-elle des progrès , l'amaigrissement augmente-t-il beaucoup, l'assimilation n'a-t-elle guère lieu, les viscères sont-ils sains? il faut amputer; j'ai fréquemment suivi cette conduite dans ces dernières circonstances , et j'ai en général réussi quand je n'ai pas opéré trop tard-, il est souvent difficile de connaître ce qu'on pourra obtenir par la puissance de l'organisation du malade et delà thérapeutique ordinaire 5 je dois dire qu'il n'est pas malheureusement très-rare de voir se développer tout à coup , pour ainsi dire , des accidents terribles, qui ne permettent plus de faire l'amputation; la santé générale du sujet, le bon état surtout de son canal intestinal, et la localité qu'il habiterait , serviraient , en grande partie , de base à la détermination que j'adopterais, et sur laquelle je voudrais d'ailleurs m'éclairer des lumières de quelques chirurgiens, qui, je l'ai observé souvent dans les consultations , hésiteraient probablement beaucoup sur le parti qu'il faudrait prendre-, l'expérience n'a pas encore pu en effet se prononcer définitivement sur la question importante que nous traitons.
Les tumeurs fibreuses^ les èlêphantiasis ^ etc , qu'on ne peut pas enlever, soit à cause de leur étendue, soit à cause des loca-
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lités qu'elles occupent, exigent Tamputation du membre sur lequel elles siègent-, j'ai administré l'iodure de potassium chez un jeune créole dont la grosseur des bourses affectées de la dernière maladie dont nous venons de nous occuper, avait au moins sextuplé de volum e ; j e suis parvenu , dans F espace de quelques mois , à les diminuer de moitié environ 5 j'ai obtenu ce beau résultat en mettant aussi en usage les frictions faites avec la pommade d'iodurede plomb ; le malade a cessé de venir me consulter-, je n'ai connu ni son nom ni sa demeure 5 j'ignore ce qu'il est devenu \ j'ai amendé et quelquefois guéri des indurations très-considérables delà cuisse et de l'avant-bras , par l'emploi des scarifications 5 ces indurations commençaient à présenter des symptômes éléphantiasiques.
A moins qu'elles ne dégénèrent, qu'elles ne suppurent, les exostoses qu'on ne doit ou qu'on ne peut pas séparer de l'os sur lequel elles siègent , réclament rarement la soustraction du membre; les progrès récents de la pathologie, de la thérapeutique et de l'anatomie pathologique , font quelquefois triompher complètement de cette affection morbide; d'autres fois , ils parviennent à la rendre stationnaire , ou bien ils en diminuent le volume , et dans ce dernier cas surtout, la portion de la tumeur qui résiste , ne prend pas ordinairement un nouvel accroissement; s'il survient , on l'arrête , on le dissipe même dans la plupart des circonstances ; (Voyez dans mon ouvrage de Clinique chirurgicale ^ le chapitre ayant pour titre : Quelques considérations sur Vexostose non vénérienne.)
Les tumeurs dont nous nous occupons peuvent beaucoup s'accroître sans dégénérer, sans occasionner des souffrances et sans incommoder les malades autrement que par leur propre poids 5 je les ai vues cesser spontanément de faire des progrès; j'ai connu , dans le département de la Loire , un négociant dont Lun des tibias paraissait avoir plus que quadruplé de volume , à sa partie moyenne; la maladie ne fut jamais douloureuse; elle finit par ne plus augmenter; elle ne gênait pas beaucoup la marche.
Dans l'état actuel des sciences médico-chirurgicales, la nécrose condamne assez rarement les malades à l'amputation des membres et même à la resection des os; j'ai cité, dans mon ouvrage de Clinique chirurgicale, des observations qui constatent que des métatarsiens, des métacarpiens et des phalanges étaient dénudés de leurs parties molles, dans une grande étendue, que ces parties molles étaient le siège d'une induration, d'une tuméfaction et
d'une suppuration considérables, qu'on y voyait plusieurs fistules, qu'il était impossible de s'assurer, à l'aide du stylet, si la nécrose, existait, qu'en donnant au pus un écoulement facile, qu'en employant d'abord les antiphlogistiques , et ensuite les fondants , les chairs avaient repris leur volume et leur consistance ordinaires, et que les sujets étaient parfaitement guéris sans opération ^ dans quelques cas seulement, des nécroses superficielles , et d'ailleurs très-limitées , se sont détachées 5 ces faits semblent démontrer que si la maladie de l'os a occasionné celle des tissus mous qui le recouvrent , ces tissus peuvent assez fréquemment, à leur tour, entretenir l'affection morbide du système osseux 5 car on observe souvent que ce dernier se cicatrise bientôt , |^orsque le premier a cessé d'être le siège des accidents dont nous venons de nous occuper.
La nécrose est plus fréquemment superficielle qu'on ne le pense généralement; j'ai montré, cette année, à l'hôpital de la Pitié, des malades chez lesquels la cuisse ou la jambe avaient presque doublé de volume , dans une plus ou moins grande étendue de leur longueur -, les parties molles , fortement indurées , présentaient plusieurs fistules ^ nous en avons compté quelquefois six , huit, et même jusqu'à vingt-trois-, une suppuration très-abondante en découlait ; la santé générale fléchissait, et l'on avait proposé à tous ces sujets l'amputation du membre; j'ai fait administrer liodure de potassium à l'intérieur; sur plusieurs de ces malades, quelques petites portions osseuses sont sorties spontanément, sur d'autres aucune de ces parcelles frappées de mort ne s'est montrée; tous sont guéris; pour hâter la guérison, on a pratiqué quelquefois des injections avec le chlorure d'oxyde de sodium , à trois degrés ; dans les cas où aucune esquille n'a été éliminée, la sonde cannelée pénétrait jusque sur l'os, qui était largement dénudé et baigné depuis très-longtemps par la matière purulente.
Quand la suppuration a détruit dans une grande étendue , les adhérences du corps du fémur avec les tissus qu'il embrasse , que cet os demeure en contact avec le pus, les chirurgiens croient, en général , que l'amputation est la dernière ressource de l'art pour sauver le sujet; un vieillard, dont la constitution était d'ailleurs extraordinairement affaiblie, fut apporté à l'hôpital de la Pitié; le tiers inférieur de l'os de la cuisse était détaché des parties molles dans toute sa longueur et dans toute sa circonférence j le pus le
baignait 5 on pouvait constater ces états, soit à Paide du doigt indicateur, soit avec une sonde ^ l'ouverture qui pénétrait dans le foyer , était fort large : il fallut néanmoins donner au membre une position convenable pour faciliter l'écoulement de la matière purulente ^ les pansements furent fréquemment répétés 5 je mis en usage le bandage expulsif 5 j'administrai l'iodure de potassium à l'intérieur 5 la santé, générale du sujet se rétablit^ le liquide fourni par la poche pyogénique , diminua ; la source s'en tarit : guérison complète ; mon ami Pmel Grandchamp m'a montré un enfant âgé de onze à douze ans , qui était lymphatique 5 un vaste abcès avait depuis longtemps dénudé le fémur dans toute sa circonférence et dans la moitié environ de sa longueur; le pus séjournait 5 on agrandit les orifices fistuleux; on pratiqua des contre - ouvertures 5 on disposa convenablement le membre ; on fit des injections émollientes dans le foyer; on donna l'iodure de potassium à l'intérieur : la constitution détériorée du malade s'améliora d'abord et devint ensuite bonne ; les matières de sécrétion diminuèrent peu à peu , disparurent enfin : guérison : est-il besoin de dire, que dans toutes les circonstances dont nous venons de nous occuper, la maladie est grave et que si , sous l'influence des moyens que nous indiquons , au lieu de s'amender, elle augmente , une amputation doit être pratiquée.
Personne n'ignore d'ailleurs , qu'ordinairement on attaque les séquestres avec beaucoup d'avantage, et qu'un parti extrême ne doit être pris que chez les sujets dont les parties molles sont en très-mauvais état, et dont la vie est menacée si l'on n'ampute pas 5 mais le séquestre siége-t-il dans le fémur ; le malade peut-il marcher? ne survient-il que de temps en temps un peu de tuméfaction sur le membre, qui n'offre d'ailleurs habituellement qu'une légère augmentation de volume? la constitution du sujet se soutient-elle bien? je pense qu'il faut abandonner ce séquestre aux soins de la nature ; car pour l'enlever , il est nécessaire de pratiquer de longues et profondes incisions qui sont très-dangereuses^ j'ai vu faire cette opération six fois; je l'ai tentée sur deux sujets; la mort en a toujours été le résultat.
Disons en terminant, qu'à la suite des plaies d'armes à feu compliquées de fractures, des fistules persistent assez souvent ; les malades sont incommodés par la suppuration -, il n'est pas rare de voir le membre s'engorger, parce que le rétrécissement
de l'orifice du foyer ne donne pas au pus un écoulement facile ^ on croit alors qu'il existe des esquilles, qu'en les enlevant , on guérirait^ mais l'autopsie m'a prouvé qu'on n'en trouve pas constamment, que d'autres fois, elles sont au moins en grande partie, embrassées par le cal^ lors même qu'elles siégeraient seulement dans les parties molles, je pense que si Ton était obligé de les attaquerprofondémentetdepratiquerdelonguesincisions,ilfaudrait renoncer à cette opération ^ j'ai vu presque toujours des accidents très-graves ou funestes , la suivre.
La carie est une cause assez fréquente de l'amputation des membres, lorsqu'elle existe surtout sur le carpe, sur le tarse, ou bien encoresur les extrémités des os longs-, mais on n'oubliera pas que nous avons guéri des vertèbres cariées , qui avaient produit des abcès par congestion, et que plus tard, une autre maladie ayantfait succomber les sujets, l'autopsie nousa permis de constater cette guérison ; nous avons eu quelquefois le même succès contre la même affection morbide siégeant sur les os du tarse ou du carpe-, dans un seul cas, j'ai été aussi heureux à l'occasion d'une carie qu'on reconnaissait sur la partie inférieure de l'humérus^ une fistule pénétrait dans l'articulation cubito-humérale , qui fut ankylosée-, en suivant la pratique de mon père, j'ai observé trois individus , chez lesquels les condyles du fémur étaient affectés de la maladie dont nous nous occupons -, un régime convenable, l'usage des amers et des injections excitantes en ont obtenu la guérison ; mais il s'agissait d'hommes adultes , d'une excellente constitution -, ils avaient été soumis à des causes traumatiques^ chez tous une ankyîose vraie a eu lieu ; ainsi, lorsque la santé générale ne fléchit pas trop . lorsque l'assimilation n'est pas trop incomplète, que le pus n'est pas très-abondant, que l'état des parties molles n'est pas fort mauvais , il faut différer l'amputation 5 car en administrant à l'intérieur surtout l'iodure de potassium , on ne doit pas entièrement désespérer de conserver le membre.
Avant les communications que j'ai faites à l'Académie royale de médecine, avant les travaux qu'ont publiés mes élèves, d'après mes leçons cliniques, l'ablation des membres était très-fréquemment pratiquée pour guérir les tumeurs blanches; le traitement qu'on mettait alors en usage , était presque toujours essentiellement empirique , et presque toujours aussi l'engorgement articulaire faisait des progrès, qui bientôt l'auraient misau-dessus de toutes les ressources de l'art, si l'on n'avait pas eu recours à
l'amputation 5 mais depuis que j'ai démontré par la pathologie , par la thérapeutique et par l'anatomie pathologique, que tantôt ces maladies existent avec une subinflammation , que d'autres fois cette phlegmasie manque entièrement, que dans certaines circonstances, elle est latente comme dans le péritoine, etc., depuis enfin, qu'un traitement rationnel fondé sur les indications, a été mis en usage , la guérison de ces maladies est devenue extrêmement commune sous l'influence des moyens ordinaires ; n'oublions pas de faire observer que pour obtenir ces heureux résultats , elles ne doivent pas être trop avancées , et qu'il faut que les viscères soient sains. (Voyezdans mon ouvrage àeClinique cMrwrgica/e, le chapitre ayant pour titre : Tumeurs blanches^etc.)
J'ai prouvé un grand nombre de fois , à l'hôpital de la Pitié , que les malades peuvent guérir dans les cas de tumeurs blanches , bien que l'articulation fasse entendre un bruit semblable à celui qui résulte du frottement qu'exercent l'un sur l'autre des fragments de porcelaine ^ il est des auteurs modernes qui croient que ce bruit indique toujours une altération assez profonde des surfaces articulaires pour exiger l'amputation.
Mais si l'article contient du pus , si les surfaces articulaires sont corrodées , s'il y a carie ou nécrose , si les ligaments exécutent faiblement leur& fonctions , si les parties molles environnant l'articulation sont ramollies , fongueuses , si des fistules pénètrent dans leur épaisseur et fournissent une suppuration abondante et surtout de mauvaise nature , si la capsule articulaire et la membrane synoviale sont enflammées , épaissies , ulcérées , si des fongosités se montrent , si avec les désordres dont nous venons de parler on observe une luxation complète ou incomplète, l'amputation est le seul'moyen de soustraire le sujet à un événement funeste.
Il n'est pas très-rare de rencontrer des malades chez lesquels un engorgement ordinaire et peu développé existant sur les parties molles qui siègent autour de l'article , les os sont tuméfiés -, il est des circonstances dans lesquelles cette tuméfaction porte assez souvent et presque uniquement sur le condyle interne du fémur; alors, à mesure qu'il augmente de volume, il presse le tibia, et il le refoule en dehors , d'où naît une luxation spontanée, latérale , externe et incomplète à des degrés fort variés 5 sur tous les sujets que j'ai observés , la jambe était plus ou moins fléchie sur la cuisse ; l'état morbide que je viens de décrire est loin d'exiger couramment l'amputation du membre, quoi qu'on en
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ait pu dire ; j'ai presque toujours vu guérir la maladie, lorsque le traitement en a été convenablement dirigé ^ souvent même le membre complètement redressé et ankylosé, a permis de marcher assez facilement.
Je donne encore des soins à un enfant de la rue Grange-Batelière ; il est connu de plusieurs de nos confrères ; les parties molles sont revenues à leur état normal 5 l'augmentation de volume du condyle interne du fémur a diminué dé moitié ; la luxation incomplète du tibia qui formait sur le côté externe du membre une saillie de trois centimètres (un pouce) , a pour ainsi dire complètement disparu j l'articulation malade jouit de quelques mouvements-, nous avons déjà obtenu les cinq sixièmes de l'extension de la jambe ^ mais la rotule presque immobile demeure déplacée un peu en dehors et surtout en bas^ elle n'a éprouvé aucun mouvement de rotation sur son axe; la constitution du sujet qui s'était beaucoup affaiblie est devenue excellente 5 j'ai employé l'iodure de potassium à l'intérieur 5 on a fait sur le genou malade des frictions avec la pommade d'iodure de plomb 5 on a établi la compression à l'aide de l'agaric et des circulaires de bandes • nous avons eu recours à un appareil approprié et destiné d'abord seulement à s'opposer à l'augmentation de la luxation 5 plus tard il a servi à la réduire et à étendre le membre.
Le tétanos se développe-t-il lorsque l'état d'une blessure exige d'ailleurs une amputation ? Cette terrible complication des plaies n'empêche pas de recourir à cette amputation ^ les accidents tétaniques surviennent-ils dans les circonstances contraires? les chirurgiens ne sont pas d'accord sur la question de savoir s'il faut ainputer; Larreij et M. Del-Signore se prononcent pour l'affirmative ; le premier de ces auteurs a opéré trois malades pi en a perdu deux 5 Dubois en a guéri un , et Levesque-Lasource en a sauvé un autre; il existe encore quelques exemples de ce genre dans les journaux de la science : mais , en définitive , ces guérisons sont peu nombreuses ; les malades ont subi des opérations trèsdouloureuses -, ils en ont couru les chances si souvent funestes ; ils sont soumis à de grandes mutilations ; d'ailleurs si l'on compte les succès obtenus par la thérapeutique ordinaire sagement maniée et dégagée de toute espèce de prévention, on acquiert la certitude de son incontestable supériorité; ai-je besoin dédire qu'on ne peut pas lui faire les reproches si justement adressés à la soustraction du membre ; personne n'ignore que l'ébràhlement porté
sur le système nerveux par l'amputation est une cause puissante du tétanos.
Quelques praticiens ont proposé et mis en pratique l'ablation du membre mordu, pour préserver le sujet de la rage; cette opération n'est permise que chez le^ malades sur lesquels il n'est pas possible d'employer le feu ou le caustique sur les parties intéressées par les dents de l'animal enragé , sans produire de trop grands désordres 5 on se décide alors surtout à sacrifier une ou deux phalanges , ou bien même un ou plusieurs doigts 5 ici , comme dans tant d'autres circonstances , il est des cas douteux ; ainsi , il n'est pas facile de savoir si en cautérisant largement et profondément un membre , on n'y occasionnera pas nécessairement des lésions capables d'en exiger la soustraction • une pareille incertitude commande donc que d'abord le chirurgien mette la cautérisation en usage et qu'il attende ensuite les événements pour prendre le parti «qu'il croira le plus convenable 5 j'avais appliqué le feu sur le trajet de l'artère tibiale antérieure ; elle fut lésée j l'escarre tomba 5 le sang coula abondamment j je pratiquai la ligature du vaisseau au-dessus de la plaie 5 l'hémorrhagie ne reparut pas 5 le malade guérit 5 j e l'ai vu plusieurs fois dans le cours de trois années 5 il n'est point devenu enragé ; il serait inutile de rappeler les nombreux succès obtenus par l'application du cautère actuel, pour combattre la rage 5 nous nous en sommes occupé dans ce volume ( voijez le chapitre ayant pour titre Cautérisation) \ les considérations que nous venons d'établir s'appliquent aux autres solutions de continuité qui réclament l'emploi delà cautérisation.
Les plaies d'armes à feu sont au nombre des causes les plus fréquentes des amputations ; elles produisent en effet très-souvent des fractures comminutives ; il n'est pas rare de les voir pénétrer dans les articulations ; elles contondent ; elles déchirent les parties molles qu'elles intéressent ; les corps mis en mouvement par la poudre à canon convertissent superficiellement en escarre les chairs avec lesquelles ils sont en contact.
Lorsqu'un boulet, une anse de bombe ou d'obus , ont enlevé les muscles de la partie postérieure de la cuisse dans les deux tiers de leur longueurenviron, lorsqu'une blessure decegenresiégesurles muscles jumeaux et soléaires, je pense qu'il faut recourir à l'ablation du membre j bien que les troncs artériels et nerveux n'aient pas été sacrifiés j l'étendue delà solution decontinuité est très-considé-
rable , sa surface offre des conditions moins avantageuses que la plaie résultant d'une amputation ; la première occasionnera des accidents plus sérieux que la seconde, l'usage de l'instrument tranchant fera beaucoup souffrir , il est vrai , mais si l'on y renonce, la blessure par arme à feu se cicatrisera très-difficilement, et en général au bout d'un temps fort long \ la cicatrice sera profonde, adhérente et d'une grande dimension 5 elle se déchirera facilement ^ la déperdition de substance éprouvée par le système musculaire gênera les mouvements 5 elle en rendra plusieurs impossibles 5 j'ai vu quelques sujets chez lesquels on n'avait pas amputé à l'occasion des plaies dont nous traitons ; la lenteur de la cicatrisation, les accidents qui l'avaient précédée, le mauvais résultat qu'on avait obtenu, faisaient beaucaup regretter qu'on n'eût pas eu recours à la soustraction du membre 5 mais les blessures dont nous traitons occupent-elles le bras ou l'avant-bras? Leurs fonctions ne sont pas les mêmes: je pense qu'en général on peut soustraire les malades à l'opération.
Quand les projectiles ont réduit à l'état de bouillie le système musculaire dans une grande étendue sans avoir déchiré la peau, le sujet doit être soumis aux préceptes que nous avons établis, et qui, comme on vient de le voir, varient suivant les localités.
L'amputation est surtout exigée par les vastes solutions de continuité, compliquées de l'ouverture des vaisseaux volumineux et de la déchirure des troncs nerveux.
Rappelons que sur le champ de bataille , au milieu des camps , on est obligé de pratiquer beaucoup plus fréquemment les amputations {voyez, dans ce volume, l'article ayant pour titre : Éviter les opérations autant que possible) : les opinions que nous allons émettre seront basées sur des faits observés dans des circonstances où les blessés ont été entourés de tous les soins nécessaires 5 ces opinions seraient essentiellement différentes dans les cas contraires.
On a prétendu dans des ouvrages modernes que les plaies des articulations étaient moins graves quand une balle les avait produites, quand l'article n'était pas largement ouvert, et quand, en d'autres termes , le projectile l'avait traversé en pratiquant deux ouvertures , comme s'il avait agi sur les parties molles de la cuisse ; nous ne partageons pas 'cette idée , parce que les liquides tournis par la solution de continuité ne trouvent pas alors un
écoulement facile, parce qu'ils séjournent entre les surfaces articulaires lésées, parce qu'ils y déterminent beaucoup d'irritation, des inflammations presque toujours funestes 5 Larrey était tellement convaincu de cette vérité qu'il a donné le conseil, nous l'avons déjà dit, de faire au besoin de larges débridements, afin de s'opposer ainsi au séjour du pus ; l'expérience a sanctionné cette hardie et excellente pratique entre les mains de son auteur 5 je l'ai mise assez souvent en usage avec succès ^ lorsqu'en ouvrant largement les jointures le projectile n'occasionne pas une déperdition de substance trop considérable, il produit donc une solution de continuité moins désavantageuse que si elle était étroite.
Mais une articulation de premier ou de second ordre est ouverte 5 faut-il recourir à l'amputation ? Labastide rapporte plusieurs observations fournissant la preuve que les articles du poignet, du coude, du pied, du genou ayant été le siège de plaies pénétrantes, les malades sont guéris sans être soumis à la soustraction du membre ; Dupuytren a obtenu le même succès sur des blessés de juillet traités à la maison de Saint-Cloud; Lombard^ Léveillé^ Percy., Faure^ etc. , citent des faits de ce genre 5 on prétend qu'à côté de ces succès, qu'on dit être peu nombreux, il existe un grand nombre de revers; cette assertion n'est pas exacte, relativement au service de Dupuytren'^ on n'a pas suivi celui des autres auteurs que je viens de nommer.
Je place toujours les malades, je le répète, dans les conditions avantageuses que j'ai énoncées, et je soutiens qu'en mettant en usage la méthode de traitement que j'ai modifiée, et que j'ai indiquée dans ce volume (voyez les articles ayant pour titres : 1° Régime des opérés; 2"* Saignées après les opérations) , les blessures des articulations doivent exiger assez rarement des amputations, à moins que les parties molles environnant l'article n'aient éprouvé une trop grande déperdition de substance; en d'autres termes, à moins qu'elles ne soient dans un état de délabrement très-considérable-, j'en ai donné la preuve à l'hôpital de la Pitié et à l'hôpital provisoire du grenier d'abondance où j'ai conservé des membres à beaucoup de malades dont des jointures scapulo-humérale, huméro-cubitale , radio-carpienne , carpo-métacarpienne , tibio-fémorale et tarso-métacarpienne étaient profondément lésées; ai-je besoin de redire qu'on a vu cette année à ma clinique un homme des environs de Pontoise sur lequel une
balle forcée et la baguette à chapiteau qui la refoulait ont traversé le carpe et l'articulation radio-carpienne ^ la poudre s'enflamma dans le fusil pendant que le blessé le chargeait ^ le scaphoïde et une portion de l'extrémité inférieure du radius ont été extraits de la plaie \ le malade est guéri avec une ankylose du poignet ; les tendons extenseurs de l'index paraissent avoir été sacrifiés; ce doigt seul est sans mouvement; tous les autres se meuvent déjà dans une assez grande étendue , et nous ne doutons pas que bientôt ils ne recouvrent la liberté entière de toutes leurs fonctions.
Lorsque la plaie de lajambe s'étend très-haut, Larrey conseille de la couper, s'il est possible, à ras l'articulation tibio-fémorale ; on s'expose beaucoup alors à faire développer dans cet article une pblegmasie fort grave et presque toujours funeste ; l'amputation pratiquée sur la cuisse nous semble préférable.
On pense généralement que les plaies d'armes à feu, bien qu'elles soient produites par une balle, exigent presque toujours l'amputation, si le corps d'un os long est fracturé commmutivement et s'il s'agit surtout des membres abdominaux; je rejette ce précepte; mon opinion est basée sur un très-grand nombre de succès que j'ai obtenus en mettant en usage la méthode de traitement que j'ai indiquée plus haut, et sans laquelle, j'en suis certain, j'aurais éprouvé beaucoup de revers, comme les praticiens qui ne l'ont pas suivie ; voici quelques-uns des faits nombreux que je pourrais citer ; mais disonsavant tout que a dans les fractures avec solution de continuité des parties molles, le séjour même d'une petite quantité de pus peut produire des accidents généraux très-graves et souvent funestes.)) (Clinique chirurgicale de rhôpital de la Pitié ^ par J. Lisfranc, t. I", p. 92.)
(( Le lieutenant-colonel Grand , du sixième de dragons , fut grièvement blessé près du Grenier d'Abondance ; plusieurs balles lui sillonnèrent le bras ; l'humérus fut fracturé en deux endroits ; on proposa l'amputation; je ne partageai pas cette opinion; je mis en usage la médication que j'ai indiquée plus haut, et, pendant une dizaine de jours, tout annonçait qu'elle devait être couronnée d'un plein succès ; tout à coup un violent frisson se manifesta; l'appétit se perdit, et nous vîmes se développer tous les symptômes d'une gastro-entérite très-menaçante ; aucun écart de régime n'avait d'ailleurs été commis : la tuméfaction avait un peu augmenté sur le membre malade, dnsi que
la douleur; je pensai que tous les accidents tenaient à la présence du pus; je la recherchai avec le plus grand soin; je reconnus une légère fluctuation; je donnai issue à peine à deux cuillerées à café de matière purulente ; le lendemain le frisson ne reparut pas; l'affection du canal intestinal avait déjà disparu; l'appétit était revenu et le bras avait beaucoup diminué de volume; M. Grand est guéri; aujourd'hui il est colonel d'un régiment de dragons : ce fait suffit seul pour éveiller l'attention du praticien ; nous en avons observé un très-grand nombre d'autres de ce genre qu'il serait inutile de citer ; n'ai-je pas raison de dire qu'en évacuant le pus de bonne heure, les accidents locaux et généraux qu'il produit se dissipent ordinairement même avec rapidité, que si au contraire on laisse séjourner la matière purulente , ces accidents peuvent devenir très-graves et souvent funestes (loco citato^ p. 92) ; )) j'ajouterai que l'amputation devient alors souvent indispensable , et que souvent aussi les accidents sont tellement intenses et rapides qu'il n'est pas permis de la pratiquer.
« Le brave colonel Lebeau, qui vient de commander la légion française en Espagne , eut le bras comminutivement fracturé à son tiers supérieur par une balle à la bataille de Waterloo ; dixhuit jours après sa blessure , il vint à Paris avec un commencement de cal très-vicieux; je le rompis; je plaçai les fragments dans un contact très-régulier ; la fracture guérit exempte de difformité (loco citato^ p. 9o). »
Lorsque le conseil général des hôpitaux me chargea par intérim de diriger à l'Hôtel-Dieu de Paris un service dans lequel étaient des mihtaires blessés à la bataille donnée sous les murs de la capitale, nous évitâmes, Diqmytren et moi, l'amputation à six malades dont les bras avaient'été comminutivement fracturés par des balles ; sur deux de ces sujets la solution de continuité de l'os siégeait sur la partie moyenne de son corps ; sur trois des quatre autres on l'observait sur le tiers inférieur de l'humérus ; chez lé dernier, on la rencontrait un peu au-dessus de l'insertion deltoïdienne inférieure ; chez tous ces sujets la suppuration fut de loîigue durée : on ne fit l'extraction d'aucune esquille ; qUvatre guérirent parfaitement avec un raccourcissement plus ou moins prononcé du membre; deux sortirent de l'hôpital portant des fistules qui fournissaient peu de matière purulente; l'un d'eux est venu , dans le cours de plusieurs années , me montrer les restes de sa blessure qui ne l'empêchait pas d'exercer l'état de
bijoutier; quelquefois seulement le bras se tuméfiait un peu parce que le pus séjournait dans les trajets fistuleux-, j'en agrandissais les orifices-, les accidents cessaient.
Mais le fémur est-il comminutivement fracturé? on croit généralement qu'il est indispensable de pratiquer l'amputation ^ Lombard^ M. Gaultier de Clauhnj ^ S. Cooper^Percy^Larreij^ Guthrie , disent n'avoir vu sauver que quelques malades ^ la plupart ont succombé quand on ne les a pas soumis à la soustraction du membre -, Ravaton assure que la blessure dont nous nous occupons est presque toujours mortelle ; M. Ribes n'a pas rencontré une seule guérison-, il a observé dix militaires auxquels les soins convenables furent donnés^ ils périrent tous ; il ajoute que sur quatre mille soldats logés aux Invalides, il n'a jamais pu en découvrir un seul qui eût été guéri du genre d'accident dont nous traitons 5 faisons remarquer qu'abstraction faite des dix sujets dont parle M. Ribes, les autres paraissent avoir été traités aux armées , où l'on manque des moyens nécessaires pour soigner les blessés, et où ces malheureux sont ordinairement transportés à de grandes distances , dans de mauvaises charrettes et sur de mauvais chemins 5 les revers qu'on a éprouvés ici devaient donc presque nécessairement avoir lieu : on a avancé qu'à Paris et en Belgique les malades n'ont manqué d'aucun des moyens destinés à les guérir, et que cependant, on n'a pas été plus heureux 5 mais je ne crois point qu'on ait mis en usage la méthode modifiée de traitement que j'ai indiquée, et à l'aide de laquelle on évite presque toujours, ou bien l'on combat victorieusement les inflammations; je pense donc que dans les cas qui nous occupent, il ne faut pas, en général , pratiquer l'amputation de la cuisse, avant que ces inflammations soient développées, avant qu'on ait acquis la certitude qu'elles résistent à une sage médication ; la formule de M. Serres d'Vzès ^ pour l'onguent mercuriel , ne serait pas oubliée ; personne n'ignore qu'abstraction faite de la phlébite et de la résorption purulente qui peuvent avoir lieu, d'ailleurs, dans toutes les plaies, l'engorgement inflammatoire et ses conséquences sont seuls redoutables dans les solutions de continuité dont nous traitons ; la stupeur locale ne doit pas être ici tenue en ligne de compte : j'avoue, toutefois, que mon opinion n'estpoint encore basée sur un assez grand nombre de faits ; mais elle repose sur des analogies fournies par les membres thoraciques , sur lesquels , traitées comme je l'ai dit , les fractures
comminutives , occasionnées par les armes à feu , n'ont presque toujours été suivies d'aucun accident grave.
Dupnytren a guéri un malade ^ j'en ai sauvé plusieurs-, je n'en ai perdu aucun j j'ai consigné, dans ma Clinique chirurgicale ^ les deux faits suivants: «J'ai guéri sans amputation, à l'hôpital de la Pitié, deux malades blessés en juillet 1830 ; l'un avait reçu une balle qui , après avoir labouré la cuisse , fractura le fémur comminutivement ^ l'autre portait une fracture du même membre ^ elle était produite par un boulet mort qui avait déterminé une contusion très-violente, avec broiement des parties molles, dans une assez grande étendue 5 il ne survint aucun accident 5 la constitution de ces deux blessés était très-bonne ^ ils avaient un excellent canal intestinal, circonstances qu'on doit beaucoup prendre en considération , quand il s'agit de traiter la question de l'amputation ou de la conservation des membres -, ces faits sont consignés dans la Gazette médicale de Paris. » ( Clinique chirurgicale de Vhàpital de la Pitié , par I. Lisfranc , t. r--, page 86.)
J'ai montré encore ce matin , à ma clinique de Thôpital de la Pitié, un malade qui fut affecté, en 1814, d'une fracture avec plaie et esquilles siégeant k l'union du tiers supérieur de la cuisse , avec son tiers moyen • elle fut occasionnée par une balle ; la guérison complète a été obtenue au bout d'un an sans fistule j elle s'est soutenue jusqu'en 183o, époque à laquelle le malade, qui marchait fort bien , et qui n'éprouvait que les. incommodités dues au raccourcissement du membre, le heurta très-violemment contre l'un des angles d'une enclume 5 il survint un abcès dont il est guéri.
On a dit que la fracture comminutive de la cuisse, produite par une balle, était presque toujours suivie , quand elle guérissait de fistules et d'engorgement du membre , qui non-seulement empêchaient, pour ainsi dire , complètement l'usage de ses fonctions, mais qui déterminaient encore, plus tard, la mort des sujets, dans un très-grand nombre de circonstances 5 je ne saurais admettre ces idées ^ j'ai e\i l'honneur d'appartenir à la médecine militaire 5 j'ai conservé des relations avec des officiers sur lesquels les trajets fistuleux dont nous nous occupons ont persisté ; je l'ai déjà dit ailleurs , il se développe , il est vrai , de temps en temps , de la tuméfaction-, elle est due au séjour du pus dans l'épaisseur des tissus^ mais elle disparaît lorsqu'il en est extrait^ ces blessés marchent assez bien^ la suppuration qui persiste en petite quan-
tité les incommode peu ; ils sont dans un état plus avantageux que s'ils avaient été soumis à l'amputation qui , il n'est pas besoin de Je dire, est d'ailleurs trop souvent funeste.
Les fistules dont nous traitons , peuvent être compliquées d'un engorgement, même considérable, du membre^ il est le résultat tantôt des inflammations qui ont primitivement existé^ d'autrefois il est dû aux phlegmasies négligées ou mal soignées et occasionnées par la présence du pus , retenu dans les trajets fistuleux5 en entretenant l'écoulement facile de la matière purulente, on prévient cette dernière cause 5 dans tous les cas, l'art possède déjà depuis un grand nombre d'années, des moyens puissants pour combattre les indurations simples , soit à l'aide des évacuations sanguines locales , sagement dirigées , lorsqu'il existe une subinflammation , soit avec les fondants , lorsque cette phlegmasie manque (voyez dans la Clinique chirurgicale de la Pitié ^ les chapitres ayant pour titre : 1° Tumeurs blanches des articulations; 2° si les fistules peuvent jwoduire les indurations qui les entourent ^ souvent les indurations peuvent aussi entretenir les fistules^ t. P') ; je suis parvenu , en suivant cette méthode de traitement , à dissiper des hypertrophies considérables siégeant sur la cuisse^ les malades ont marché ensuite assez facilement.
Si le traitement est dirigé par des chirurgiens qui croient aux incontestables avantages de l'alliance de la médecine et de la chirurgie, et qui ne sont pas accoutumés à faire seulement de la mécanique plus ou moins mal , il me semble très-difficile que les sujets succombent à la suite de leurs fistules, à moins que leur constitution ne renferme quelque viciation , contre laquelle les médications appropriées viennent échouer.
Un soldat en retraite avait été soumis à une fracture de la cuisse droite produite par une balle ^ la solution de continuité du corps du fémur siégeait sur sa région moyenne : on n'avait pas amputé , l'os s'était consohdé^ mais il restait trois fistules qui pénétraient à une grande profondeur dans l'épaisseur du membre^ la sonde cannelée n'y rencontrait aucune esquille-, elle n'arrivait pas jusqu'au tissu osseux ^ suppuration abondante; induration trèsprononcée des parties molles dans presque toute l'étendue de la cuisse dont le volume est augmenté d'un tiers; les symptômes d'une subinflammation existent; je mets en usage les cataplasmes émoUients: je fais apphquer douze saogsues ; cette évacua-
tion sanguine est répétée tous les dix ou quinze jours suivant l'état des forces du sujet, suivant que l'amendement progresse ou suspend sa marche ; lorsque la phlegmasie a disparu et que la maladie cesse de diminuer, nous laissons un septénaire s'écouler; nous avons alors recours aux moyens fondants 5 nous en suspendons l'emploi quand ils excitent trop , lorsqu'en d'autres termes l'inflammation renaît 5 cinq mois suffisent pour rendre au membre sa grosseur normale 5 aucune induration appréciable par le toucher ne se fait observer 5 le pus est fourni en petite quantité ; le malade marche assez bien à sa sortie de l'hôpital 5 nous avons revu cet homme pendant plusieurs années et, à quelques nuances près , le succès obtenu a été le même ^ dans les cas du genre de celui dont nous venons de donner l'analyse , l'iodure de potassium administré à l'intérieur devrait produire d'excellents effets.
M. le capitaine V^'^'^ reçut à la bataille de Waterloo une balle qui lui fractura la cuisse à l'union de son tiers supérieur avec son tiers moyen environ 5 la fracture s'est consolidée 5 mais des fistules ont persisté 5 le blessé marche assez bien ; de temps en temps le pus séjourne^ il y a de la douleur-, l'exercice est très-difficile^ on évacue la matière purulente et bientôt l'état fort tolérable que nous avons indiqué revient 5 j'ai été le médecin de M. V'^'^''" pendant huit ou dix années.
Il vient, deux ou trois fois par an, dans mon cabinet de consultation, un ancien militaire dont la cuisse^ a été fracturée par une balle à trois centimètres environ ( un pouce ) au-dessus de sa partie moyenne ; il marche presque sans claudication 5 il porte deux fistules , l'une sur la face antérieure et l'autre sur la région externe du membre légèrement atrophié , quoiqu'il soit le siège d'une induration d'ailleurs fort limitée ^ le blessé éprouve quelquefois de la douleur j il survient un peu de tuméfaction^ il a appris à dilater les orifices des trajets fistuleux avec de l'éponge préparée 5 le pus s'écoule à l'extérieur et les accidents disparaissent 5 des incisions sont très-rarement mises en usage.
Disons, en terminant, que si les fractures produites par les plaies d'armes à feu sont compliquées de la déchirure des vaisseaux principaux des membres, on conseille d'en pratiquer l'amputation 5 mais, dans les cas oii les chairs n'auraient pas été soumises à des déchirures ou à des déperditions de substance ponsidérables, dans ceux surtout où il s'agirait des membres thoraciques , ne pourrait-on pas suivre une conduite opposée 5
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si, en effet, à l'aide de la méthode modifiée de traitement que j'ai déjà si souvent indiquée, on parvient presque toujours à éviter, ou bien à combattre victorieusement les inflammations aiguës , la ligature de l'artère ouverte ne réussirait-elle pas , quand on ferait abstraction des appareils destinés à maintenir les fragments résultant de la solution de continuité des os? on sait que beaucoup de fractures guérissent sans ces appareils et qu'assez fréquemment le cal n'est pas trop désavantageux , quelquefois même il n'est pas trop irrégulier 5 je laisse aux praticiens le soin de méditer ces idées.
Les fusils qui éclatent dans la main ,y produisent des blessures ordinairement très -étendues, à la suite desquelles on pratique néanmoins rarement l'amputation du poignet^ on résèque les lambeaux qui ne pourraient pas continuer de vivre -, on égalise autant que possible la surface de la solution de continuité 5 presque toujours la guérison a lieu, bien que le premier métacarpien ait été enlevé avec le pouce , bien que les articulations des os du carpe entre eux et celles du métacarpe aient été plus ou moins ouvertes ^ j'ai vu mon père obtenir de très-grands succès dans des circonstances de ce genre ^ je ferai remarquer qu'il pratiquait dans un pays très-sain où les hommes jouissent d'une excellente constitution ; ne serait-il pas possible encore dans les cas dont nous nous occupons, et quand les désordres ne seraient pas trop étendus dans l'articulation carpo-radiale, d'éviter de recourir à l'amputation de l'avant-bras ? Nous avons cité plus haut une observation qui semble porter à conclure pour l'affirmative.
Toutes choses égales d'ailleurs, les fractures compliquées de la solution de contin uité des parties molles et occasionnées par des causes ordinaires, sont moins graves que celles produites par les armes à feu ^ elles offrent aussi beaucoup moins de danger sur les membres thoraciques que sur les membres abdominaux ; il est assez souvent difficile de distinguer les circonstances, dans lesquelles l'amputation doit être pratiquée, de celles qui doivent la faire rejeter; si plusieurs chirurgiens sont en effet réunis pour décider cette question importante, et quandil s'agit d'un sujet qu'ils ont sous les yeux, il n'est pas rare de les voir émettre alors des opinions essentiellement différentes; répétons que si la locahté est avantageuse, que si le malade est bien constitué , que si son canal intestinal est dans un excellent état, que si son moral est bon, que si enfinl'économieanimale n'est pas entachée d'un virus, on opérera plus rarement ; car, dans
les circonstances heureuses que nous venons d'indiquer, le succès a fréquemment dépassé toute espérance , pour ainsi dire -, ainsi j'aime à redire aux jeunes cliirurgiensqui ont fait leurs études dans les hôpitaux des grandes villes , qu'ils se défient des observations qu'ils y ont recueillies, qu'ils se rappellent qu'ailleurs la soustraction des membres doit être beaucoup plus souvent rejetée 5 pour moi, l'expérience a sanctionné ces idées.
Lorsque les vaisseaux principaux du membre fracturé sont divisés, qu'il existe des ecchymoses et des épanchements sanguins considérables , que des parties molles sont assez largement déchirées ou broyées' et que l'articulation, soit de l'épaule, soit du coude , soit du poignet , soit de la hanche , soit du genou , soit du pied avec la jambe , est ouverte, il faut pratiquer l'amputation^ mais les gros vaisseaux ont-ils été ménagés par la cause vulnérante? les grandes jointures ne sont-elles pas en contact avec l'air.? on n'a pas recours à la soustraction du membre, bien que la fracture soit comminutive, que l'épanchementdu 'sang soit assez considérable et que la déchirure, le broiement des chairs offrent une certaine étendue 5 on réussira mieux, répé- I tons-le encore , sur le bras , ou sur Tavant-bras , que sur la cuisse i ou sur la jambe ; j'ai souvent appliqué ces principes à l'hôpital de I laPitié^ personne n'ignore les nombreux succès que j'ai olDtenus. \ Un malade encore couché au nM4 , de la salle Saint- Antoine , i de notre hôpital, est guéri d'une fracture siégeant sur le tiers i inférieur de la jambe 5 elle a présenté les circonstances suivantes : l'obliquité de la solution de continuité osseuse , était de six centimètres (deux pouces) sur le tibia 5 dénudé dans l'étendue de sept centimètres environ (deux pouces et tiers) des tissus qui devaient le recouvrir, le fragment supérieur de cet os croisait la direction de l'inférieur 5 il était venu se loger au côté externe de ce dernier : à la faveur des dimensions de la plaie , je reconnus ce déplacement; je fis mettre les muscles dans le relâchement ; je saisis le premier de ces fragments avec le pouce , l'indicateur et le médius 5 je le soulevai d'abord, et je le portai ensuite facilement en dedans et un peu en arrière , où il est resté sans le secours d'aucun appareil; le membre a été seulement I maintenu dans la position à demi fléchie , par des draps plies en cravate et disposés transversalement sur lui ; je ferai remarquer, qu'avant de recourir à la manœuvre qui m'a si bien réussi, il m'avait été impossible d'obtenir la réduction de la fracture , I. 41
bien que le déplacement, suivant la longueur, fût très-peu marqué et que j'eusse employé de très-grands efforts, l'extension et la contre-extension ayant été établies : il serait inutile de dire que les chairs étaient largement déchirées et que beaucoup de sang était épanché dans les tissus : la guérison n'existe certainement pas sans difformité du membre ; mais il est évident que le sujet est dans des conditions infiniment plus avantageuses que si l'amputation avait été pratiquée ^ n'oublions pas de faire observer que l'inflammation et la tuméfaction ont été très-légères 5 qu'une contre-ouverture a été pratiquée derrière le péroné , pour faciliter l'écoulement du pus, dont la quantité n'était pas d'ailleurs considérable 5 la saignée générale, la diète, ont été mises en usage , d'après les principes sur lesquels nous avons insisté : j'ai combattu victorieusement un délire très-violent et sans fièvre , par le musc administré à haute dose à l'intérieur : le sulfate de quinine a promptement triomphé de la prostration extrême qui avait succédé à l'érétisme du système nerveux.
Un professeur de l'un des collèges de Paris, portait une fracture oblique du tiers mférieur de la j.anibe, avec déchirure des parties molles dans une grande étendue \ le fragment supérieur faisait saillie à travers les chairs 5 une lai^ge ecchymose existait : un chirurgien attaché à l'un des hôpitaux de Paris, avait déjà proposé la soustraction du membre^ je fus appelé-, je ne partageai pas cette opinion ^ j'employai ma méthode de traitement ; je n'appliquai d'ailleurs l'appareil, que le sixièm.e jour 5 aucun accident : guérison complète-, M. ... ne boite pas 5 si la nature de cet ouvrage me le permettait, je pourrais analyser ici les observations de malades guéris sans amputation, à l'hôpital de la Pitié , bien que leurs naembres eussent été écrasés par des roues de voitures.
Lorsque les fragments ont traversé la peau , et qu'on ne peut pas les réduire à cause de l'étroitesse de l'ouverture qui leur a donné passage , on a recours à un débridement convenable 5 on résèque la partie de ces fragments qui est dénudée de son périoste 5 lors même que cette membrane est salie par de la terre on la respecte après l'avoir nettoyée^ j'ai souvent suivi ce précepte 5 son application a été couronnée de succès :, je n'ai jamais encore rencontré des cas , dans lesquels l'agrandissement de la plaie n'ait pas suffi pour permettre, à l'aide des moyens appropriés, la réduction de la fracture.
Quand les gros vaisseaux n'ont pas été divisés, que les chairs n'offrent pas des déchirures, une attrition trop étendues, et qu'une grande articulation est ouverte, je crois qu'il ne faut pas faire l'amputation du membre; je l'ai sauvé sur des sujets dont les surfaces articulaires du coude, du poignet, etc., étaient à découvert; serait-on aussi heureux, s'il s'agissait du genou ou de l'article tibio-tarsien -, nous avons dit ailleurs, comment Larrey traitait les plaies articulaires.
Les questions que nous venons d'examiner, ont été beaucoup controversées ; il est, en effet , des chirurgiens qui ont recueilli des faits nombreux en faveur de la conservation des membres; il en est d'autres qui en rapportent un très-grand nombre en faveur de l'amputation; je crois que les opinions seraient infiniment moins divergentes , et que peut-être même , toute espèce de contestation serait terminée', .si les connaissances médicales étaient plus généralement répandues et si des idées préconçues, un esprit d'exagération qui brouille tout , ou bien une éducation puisée à une mauvaise école, ne servaient pas si fréquemment de guide au médecin; lisez, en effet , les observations qu'on a publiées; vous y verrez que dans la plupart des cas , les idées vraiment médicales ont été singulièrement négligées.
Mais les doigts sont écrasés, mutilés : j'ai montré , à l'hôpital de la Pitié , qu'avec des soins assidus et du temps , la guérison en était obtenue ; si l'on ne craint pas leur diffo limité , l'absence de leurs mouvements , les positions vicieuses qu'ils peuvent conserver, il faut éviter leur soustraction.
Quant aux orteils , le succès serait à peu près semblable , si les vices de conformation n'exigeaient pas leur ablation , à cause de la difficulté ou de l'impossibilité qu'ils apporteraient à la marche : fliisons remarquer que si , à l'époque à laquelle l'inflammation aiguë a cessé , on fait sur la plaie avec des bandelettes étroites de diachylon, des circulaires qui laissent entre eux de légers intervalles destinés à l'écoulement des matières purulentes , que si l'on a soin de changer de place ces circulaires , on obtient souvent des résultats très-avantageux; ce mode de pansement est plus spécialement applicable aux doigts ; on évite ainsi presque entièrement l'épatement du membre.
Les mains et surtout les pieds peuvent être sujets à de grandes mutilations : dans certaines manufactures, les premières s'engagent quelquefois entre les rouages de machmes qui les déchirent
et qui en fracturent comminulivement plusieurs os^ d'autres causes occasionnent quelquefois aussi des effets analogues : les roues des voitures plus ou moins lourdement chargées, agissent plus spécialement sur les seconds , qui sont d'ailleurs soumis à une infinité de corp^ vulnérants qui altèrent profondément leur organisation.
J'ai traité avec succès sans opération àl'liôpital de la Pitié des enfants dont les trois ou les quatre derniers métacarpiens étaient facturés par des mécaniques qui avaient largement déchiré les parties molles en écrasant quelques os du carpe, en ouvrant quelquesunes de leurs articulations ; les blessures étaient très-graves sur les doigts ; je pense que dans les cas de ce genre, il faut éviter les amputations , à moins que les tissus ne soient presque entièrement désorganisés, pour ainsi dire, ou détachés de l'économie.
On a vu dans la salle Saint- Augustin de l'hôpital de la Pitié , une femme dont l'un des pieds était écrasé par la roue d'un cabriolet \ la saignée générale pratiquée au bras , fut portée aussi loin que le comporta la constitution du sujet [voyez dans mon ouvrage de Clinique chirurgicale , le chapitre ayant pour titre : Considérations sur les évacuations sanguines^ engénéral^ t. V^)-^ nous renonçâmes à la phlébotomie au moment où la suppuration commençait à s'établir ; si nous avions aloiis diminué davantage la quantité du sang, les veines trop avides de liquide , auraient pu absorber le pus comme nous l'avons quelquefois observé au commencement de riotre pratique 5 à la même époque l'état du canal intestinal nous permit de faire prendre avec prudence des aliments à la malade qui jusqu'alors avait été soumise à la diète la plus absolue; nous mîmes l'alimentation en usage parce que, si cette femme en avait été privée plus longtemps , elle aurait trop vécu de sa propre substance , et nous aurions couru le danger que nous venons de signaler : cataplasme émollient: aucun accident ne survint sur le pied; le prem.ier elle second cunéiformes s'en détachèrent ; les extrémitéspostérieures dés métatarsiens correspondants se nécrosèrent et subirent le même sort ; guérison ; la moitié antérieure environ de ce pied s'est déviée en dehors pendant le temps nécessaire pour cicatriser la large plaie contuse et déchirée des parties molles -, toutes les fois que nous avons essayé de ramener le membre à sa rectituîie, soit avec la main , soit à l'aide d'un appareil orthopédique qui agissait graduellement et avec lenteur, les douleurs ont été si fortes qu'elles sont deve-
nues intolérables; force a donc été délaisser subsister la difformité :lamalade, que nous voyons quelquefois, marche néanmoins assez bien-, les souffrances qu'éprouvait cette femme, nous ont semblé pouvoir être expliquées par les espèces de piqûres qu'occasionnaient sur les chairs les extrémités postérieures des métatarsiens à mesure qu'en redressant le pied, nous les portions en arrière -, on se rappelle que ces os ont été soumis à la nécrose qui a pu s'en détacher en laissant devant elle des aspérités plus ou moins marquées.
Une roue de voiture passa sur le pied gauche d'un jeune homme âgé de dix-huit ans environ ; la face dorsale de ce membre fut largement déchirée et ecchymosée; presque tous les tendons extenseurs éta'ent à découvert; les trois métatarsiens du milieu présentèrent des fractures près de leur extrémité postérieure -, je mis erf usage des cataplasmes émollients; j'eus recours aux saignées générales, et à la diète suivant les principes que j'ai énoncés plus haut ; il ne survint aucun accident inflammatoire violent; la suppuration ne fut pas trop abondante; les fractures commencèrent à se consolider d'une manière très-vicieuse; les fragments osseux offraient à l'endroit de leur réunion des saillies considérables , les uns du côté de la partie supérieure du pied , les autres sur sa région plantaire; mais lorsque vers le douzième jour je ne redoutai plus les inflammations violentes et que l'irritation de la plaie eut beaucoup diminué, je comprimai convenablement le cal encore très-flexible , et je remédiai presque complètement à la difformité ; je pansai en ajoutant aux pièces ordinaires d'appareil, d'abord seulement des compresses graduées , dont j'aidai plus tard l'action par de petites attelles ; je m'attachai surtout à éviter les déplacements qui avaient lieu sur la face inférieure du miembre parce qu'ils auraient pu gêner davantage la marche que ceux de la région dorsale ; la difformité des métatarsiens fut assez légère ; bien qu'ils eussent été pour la plupart fracturés comminutivement , il ne sortit aucune esquille; plusieurs tendons s'exfolièrent ; la blessure se cicatrisa très-lentement ; le pied resta hypertrophié ; il s'agissait d'une tuméfaction constituée en grande partie par une infiltration séreuse sous laquelle on reconnaissait de l'induration; j'établis la compression à l'aide de l'agaric et des circulaires de bande; je fis pratiquer des frictions avec la pommade d'iodure de plomb; j'administrai les amers à l'intérieur ; on ignorait alors la puissance de l'iodure de potassium ;
Fengorgement résista plus de quatre-vingt-dix jours j nous accoutumâmes peu à peu le malade à marcher-, il parvint ainsi à se livrer assez facilement à un exercice modéré ^ il séjourna six mois à l'hôpital ^ il y est revenu plusieurs fois nous demander des conseils; au bout d'un an environ le membre avait repris l'usage de ses fonctions.
On a avancé que si l'emphysème se montre lorsqu'un membre est le siège d'une blessure grave , il faut recourir à l'amputation bien qu'on ne voie aucune escarre 5 cette opinion me paraît exagérée 5 car s'il peut exister des points gangrenés plus ou moins profondément situés et recouverts par des parties molles encore vivantes, il est certain aussi que des foyers sanguins ou purulents peuvent fournir les gaz qui occasionnent l'état emphysémateux dont nous nous occupons; on sait d'ailleurs que ces gaz sont quelquefois le produit d'une exhalation; or, des incisions convenablement pratiquées et destinées à évacuer les liquides ou les cail-r lots renfermés dans les tissus peuvent faire éviter la soustraction du membre ; elles combattent aussi rinfiltration gazeuse lorsqu'elles sont suivies de pressions expulsives ; j'ai vu Dupuytren réussir, à l'aide de ces moyens; ce grand praticien recommandait de se hâter d'amputer lorsque la maladie continuait ses progrès.
Lorsqu'on tente la conservation des membres dans les circonstances que nous avons indiquées, soit à l'occasion des plaies d'armes à feu, soit à celle des fractures compliquées de solution de continuité grave siégeant sur les parties molles, on a souvent, il faut le redire, l'avantage, quand il se développe des accidents qui détruisent les espérances qu'on avait conçues, de pouvoir faire encore alors ram})utation et souvent aussilemalade est sauvé; maisi'école des chirurgiens conservateurs convient néanmoins qu'il est des cas dans lesquels ces accidents sont si formidables , s'accroissent si rapidement, réagissent si promptement sur l'ensemble des fonctions que tout espoir de guérisonest perdu, qu'en d'autres termes les sujets sont voués à une mort certaine et qu'il serait au moins inutile de les soumettre à une opération très-douloureuse n'offrant aucune chance de succès; ces cas sont-ils nombreux? cette question doit être très-sérieusement examinée : si une médication rationnelle sagement dirigée , est mise en usage , les phénomènes morbides dont nous traitons ne surviennent guère, l'expérience nous l'a démontré; se développent-ils? répétons que,
assez souvent V amputation est encore praticable ^ et qu'assez souvent aussi 'elle réussit encore alors -^ il nous semble donc prouvé que les événements funestes qui suivent l'emploi des moyens destinés à conserver le membre , suivant les indications que nous avons établies , sont infiniment plus rares que les ii^succès des amputations -, car on sait qu'en les pratiquant , on perd dans les hôpitaux un quart au moins des malades qu'on y a soumis.
Dans les luxations les sm^faces articulaires traversent quelquefois les parties molles , et font saillie à l'extérieur 5 alors surtout que l'art ne vient pas promptement en aide au malade, des inflammations violentes peuvent se développer ^ des douleurs atroces surviennent et bientôt la gangrène se montre 5 doit-on recourir à l'amputation? faut-il tenter la conservation du membre? autrefois les chirurgiens amputaient presque toujours: aujourd'hui ils sont infiniment plus réservés ^ la thèse de M. Laugier en fournit la preuve, ainsi que l'article inséré par M. Arnal dans le journal hebdomadaire ; lorsque les os sont luxés sans fracture , que les nerfs et les vaisseaux volumineux ne sont pas déchirés , on renonce d'abord à l'amputation pour la faire plus tard, si les circonstances pathologiques l'exigent ou la permettent j au besoin on résèque les extrémités articulaires ; on débride les chairs pour réduire la luxation 5 il est des cas dans lesquels l'astragale est eiîlevé j il serait inutile de dire que si l'articulation était ouverte dans une très-grande étendue de sa circonférence, que si les parties molles présentaient de larges et profondes coiitusions , que s'il existait des foyers sanguins , que si les bouts osseux entrant dans la composition de l'article étaient fracturés comminutivement ou broyés, le praticien suivrait une conduite opposée.
Mais lorsqu'on renonce à l'amputation , la resection des surfaces articulaires est-elle préférable à la réduction simple ? quand ces extrémités sont dénudées de leur périoste , de leurs cartilages, qu'elles sont desséchées, brisées, on prend le premier des partis que nous venons d'indiquer : les circonstances pathologiques sont .- elles différentes , Champion préfère le second pour les membres supérieurs ^ sur vingt-six individus dont les bouts d'os ont été réséqués par Delamotte^ Coligmj, Thierry^ A. Cooper et Bupmjtren^ trois seulement sont morts : a-t-on affaire à l'articulation tibio-tarsienne ? Champion qui a beaucoup étudié le sujet qui nous occupe , fait la resection 5 un
grand nombre de praticiens adoptent cette opinion lorsque la réduction leur offre quelque difficulté 5 on pense que la soustraction des extrémités articulaires produit moins fréquemment les inflammations^ on cite dix-sept malades qui l'ont subie, et dont les observations ont été rapportées par Cooper de Bungay^ Deschamps^ Moreau ^ Hey ^ A. Cooper et par MM. Josse et Bintot-^ un seul a succombé; mais la resection expose davantage à l'ankylose vraie; d'ailleurs quand elle ne survient pas , il n'est point rare de voir les fausses articulations qui peuvent se former, jouir de mouvements très-bornés tandis que par la méthode opposée le membre recouvre, en général, au bout d'un temps plus ou moins long la liberté entière de ses fonctions ; faisons remarquer qu'à l'aide de la thérapeutique moderne destinée à prévenir ou à combattre les inflammations susceptibles de se développer à l'occasion de la réduction , cette dernière opération doit peut-être mériter la préférence; je laisse à l'expérience le soin de décider cette importante question ; elle ne le sera que par des faits nombreux ; je n'en possède pas assez pour fixer définitivement mon opinion à cet égard.
Un enfant âgé de huit à neuf ans vint à l'hôpital de la Pitié nous demander des soins pour une lux'ation en arrière des os de l'avant-bras sur le bras; l'extrémité inférieure de l'humérus qui avait traversé les chairs était en contact avec l'air dans les deux tiers environ de son diamètre transversal ; il n'existait pour ainsi dire aucune tuméfaction ; il n'y avait pas de trace apparente d'ecchymose ; je tentai la réduction ; je l'obtins avec une grande facilité; je réunis par première intention la plaie des parties molles ; cet enfant, dont la constitution était très-faible, semblait d'ailleurs présenter quelques symptômes de commotion; je ne crus pas devoir mettre en usage les évacuations sanguines; quelques jours s'écoulèrent; le bon état de l'articulation se soutint; les propriétés vitales reprirent un peu d'énergie; je continuai à faire de la médecine expectante; le malade est guéri; point d'ankylose.
Nous avons vu, MM. Cruveiller^ Hervez de Chegoiiin et moi, le sujet sur lequel M. Rognetta, assisté par M» Fournier-Deschamps^ a enlevé l'astragale avec un plein succès ; ce malade était employé au chemin de fer de Versailles (rive gauche) ; il avait été grièvement blessé lors du désastre qui eut lieu sur ce chemin vGt qui fit tant de victimes.
Un jeune homme tomba de cheval ; l'astragale , en partie luxé, se montra à l'extérieur; l'extraction de cet os fut pratiquée par M. Manec sous les yeux de M. Marjolm; j'ai soigné le malade avec mes deux confrères ; à l'aide des moyens appropriés , les accidents inflammatoires violents ont été évités 5 un trajet fistuleux et un engorgement blanc ont subsisté longtemps 5 enfin le succès est devenu complet.
Les extirpations de l'astragale suivies de guérison ne sont pas très-rares dans les annales de l'art ; Richerand en rapporte quelques exemples : « C'est au praticien expérimenté à juger, par l'étendue et la nature du désordre local, quelles luxations du pied exigent sur-le-champ l'amputation; un grand nombre d'observations, postérieures à /. L. Petit, prouvent qu'en suivant les préceptes qu'il donne à ce sujet, on priverait souvent, sans nécessité , l'individu d'un membre dont la conservation est possible -, l'expérience a également appris qu'il est avantageux de soustraire l'astragale , lorsque le déchirement est tel que cet os ne tient plus que par quelques lambeaux de parties molles , par quelques débris ligamenteux, que cette extirpation, en relâchant toutes les parties, diminue beaucoup l'intensité des accidents inflammatoires : le tibia descend cala suite de cette extirpation, appuie sur la face supérieure du calcanéum , se soude avec lui, de manière que le malade guérit ayant le pied ankylosé; terminaison bien préférable à l'amputation du membre et aux accidents auxquels on s'expose en voulant conserver l'astragale : Ferrand avait pratiqué cette soustraction sur un invalide qui avait ensuite pour coutume de porter l'os dans sa poche ; Desault l'a trois fois opérée avec succès.
» L'un de ses trois malades (c'était une femme), mourut néanmoins deux mois après l'accident ; mais elle succomba évidemment à une fièvre d'hôpital , étrangère h la maladie pour laquelle elle était venue y réclamer des soins; la dissection du pied offrit l'extrémité inférieure du tibia déjà en partie soudée au calcanéum; nul doute que l'opération n'eût été couronnée de succès, et que le pied ne se fût complètement ankylosé, si la malade eût survécu plus longtemps. )> (Leçons du 6'^" Boyer sur les maladies des 05, rédigées en un traité complet de ces maladies, par Anth. Richerand, t. II, p. 177.)
Quant à l'articulation tibio-fémorale, on rejette la réduction à cause des complications organiques qu'elle présente; on préfère
la resection 5 à moins, comme nous l'avons dit, que le désordre ne soit trop considérable.
Ai-je besoin de dire que si après la réduction les accidents inflammatoires se développent , que si le pus séjourne dans l'article, les larges débridements conseillés par Larrey pour combattre les plaies articulaires qui offrent la même complication lorsqu'elles sont produites par les armes à feu, peuvent avoir encore ici les avantages que nous avons signalés à l'occasion de ces plaies ; il est bien entendu que les considérations médicales que j'ai énoncées en traitant de ces dernières blessures quand elles sont graves , sont applicables aux luxations dont je m'occupe.
S'agit-ii des articulations des phalanges des doigts? les désordres ne sont-ils pas trop considérables.^ on préfère la réduction.
Les plaies des jointures occasionnées par les instruments tranchants et sans lésion des surfaces articulaires sont considérées par les anciens et par beaucoup de chirurgiens modernes comme étant excessivement dangereuses, et exigeant l'amputation du membre, dans la plupart des circonstances; en 1803 Richerand écrivait déjà sous les yeux de Boyer, dans l'ouvrage que nous avons cité plus haut : « Que les craintes que ces sortes de lésions inspirent sont visiblement exagérées, )> il ajoute que « quelquefois suivies d'accidents graves, elles guérissent souvent avec la plusgrande facilité 5 » il rapporte un assez grand nombre d'observations en faveur de cette opinion ; voici l'analyse de ces observations.
Un fragment pointu de verre pénètre dans l'articulation cubitohumérale; il s'écoule de la synovie 5 on extrait le corps étranger; on tente la réunion par première intention ; on se sert d'un emplâtre agglutinatif; aucun accident; guérison prompte.
Chez un autre sujet , un fleuret pénétra dans l'articulation du coude ; la plaie fournissait de la synovie : on la réunit immédiatement; elle guérit comme s'il se fût agi d'une simple piqûre.
"l'a instrument tranchant ouvrit, dans toute l'étendue de sa face postérieure , l'articulation radîo-carpienne -, le blessé fut conduit à l'hôpital de la Charité ; on tenta la réunion immédiate ; on tint la main dans une forte extension sur l'avant-bras ; le malade sortit entièrement guéri, après douze jours de traitement.
Un garçon de cuisine brisa, à l'hôpital de la Charité , un vase de iaïence , dont l'un des fragments pénétra dans l'articulation du
poignet , à la manière d'un instrument tranchant : réunion immédiate de la plaie : guérison quelques jours après.
La femme d'un cordonnier, demeurant rue St.-Nicaise, ouvrit, dans le tiers environ de sa circonférence , et du côté externe , l'articulation de son poignet-, l'instrument vulnérant était un trancliet -, il coupa les tendons des radiaux-externes , des extenseurs et du long abducteur du pouce; Boyer soigna la malade; il réunit sur-le-champ 5 le troisième jour, la plaie était cicatrisée.
Une scie déchira largement l'article cubito -humerai d'un enfant; l'extrémité inférieure de l'humérus et l'olécrâne éprouvèrent une légère déperdition de substance ; lorsque j'arrivai à l'hôpital, on avait déjà fait tous les préparatifs nécessaires pour pratiquer l'amputation du bras; je m'y refusai-, je ne réunis pas la plaie ; je pansai à plat, comme le disait Delamotte; j'employai les antiphlogistiques : quand les bourgeons charnus furent bien développés, je mis et maintins en contact immédiat les bords de la solution de continuité : aucun accident : guérison : fausse articulation , dont les mouvements étaient assez bornés.
Mon père m'a montré des faits , très-remarquables , de plaies articulaires: je citerai seulement les deux suivants :
Un homme tomba , en courant , sur une faux cachée sous de l'herbe; cet instrument coupa le ligament rotulien inférieur, et pénétra dans la jointure du genou; elle fut ouverte dans toute l'étendue de sa région antérieure ; on eut sur-le-champ recours à la réunion immédiate; on fixa la jambe dans une forte extension, à l'aide de circulaires de bande et d'une attelle ; on mit encore en usage le bandage unissant des plaies en travers ; on insista sur la diète absolue et sur la phlébotomie pratiquée au bras : aucun accident; on leva l'appareil le huitième jour : cicatrisation complète de la solution de continuité ; à la fin du troisième septénaire, le malade marchait déjà avec assez de facilité ; une entière guérison fut obtenue au bout de six semaines : point d'ankylose.
Un scieur de long équarrissait une pièce de bois; -il se donna un coup de hache sur le genou; la plaie ouvrit largement le côté interne et antérieur de l'articulation tibio-fémoraîe ; les extrémités articulaires du fémur et du tibia furent légèrement intéressées; il existait entre elles un écartement assez considérable : mon père le laissa subsister; il pansa aplat; il insista sur les cataplasmes émoilients; il fit au bras autant de saignées, que les
forces très-développëesdusujetle lui permirent : diète absolue : accidents inflanamatoires d'abord intenses -, suppuration abondante • elle ne séjourna pas dans l'article 5 des bourgeons charnus se développèrent^ l'abondance du pus diminua beaucoup 5 la phlegmasie de la plaie devint normale 5 on mit alors les surfaces osseuses en contact ^ on eut soin de laisser en arrière un écoulem.ent facile au liquide 5 il ne survint aucune complication; la jambe fut maintenue étendue et immobile , à l'aide des moyens appropriés ; la suppuration persista huit mois, au bout desquels la guérison eut lieu; mais une ankylose vraie s'établit 5 je ne dois pas oublier de rappeler encore que mon père exerçait, dans des locahtés trèssaines , habitées par une très-belle population.
La partie antérieure et inférieure de l'articulation du genou fut ouverte par le tranchant d'une faux, sur lequel un homme tomba : l'instrument vulnérant pénétra dans l'épaisseur du fémur, à la profondeur d'un centimètre environ (quatre lignes) et dans toute l'étendue du diamètre transversal de la surface articulaire 5 M. /anson, alors chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Lyon, fit la resection de l'os blessé; il me montra la pièce d'anatomie pathologique : le malade succomba.
Dans l'ouvrage que nous avons cité , Richerand rapporte d'ailleurs plusieurs observations prouvant que les plaies pénétrantes des articulations occasionnent la mort , ou bien exigent l'amputation du membre, lorsqu'elles ne sont pas réunies assez promptement , et quand on a l'imprudence de bourrer de la charpie dans l'article ; suivant le même auteur, le séjour de la matière purulente détermine encore des accidents funestes.
Un malade couché à l'hôpital de la Pitié , était aiïecté d'une fistule de l'articulation de la première phalange avec la seconde du doigt annulaire -, la solution de continuité , produite par un fragment de verre, datait de quelques semaines-, un stylet pénétrait entre les os ; il existait une tuméfaction et une induration au pourtour de l'article lésé 5 la subinflammation était légère ; j'eus recours aux cataplasmes émollients; j'administrai l'iodure de potassium à l'intérieur 5 le malade en prit d'abord un gramme (un quart de gros) par jour 5 j'en augmentai graduellement la dose : trois septénaires suffirent pour obtenir la cicatrisation de la fistule ; nous avions eu soin d'imprimer, tous les matins , des mouvements àl'articulation blessée ; ils n'étaient presque pas douloureux : guérison sans ankylose.
MÉDECmE OPÉRATOIRE. 653
Je pense, d'après ies aiicilogies, et d'après des faits, que si le régime des malades et les évacuations sanguines sont maniés comme nous l'avons conseillé, les succès seront trèsnombreux dans les cas de plaies pénétrantes , de l'articulation du genou.
Lorsque la gangrène a envahi un membre dans une trop grande étendue , ou bien quand elle a produit le sphacèle , l'amputation doit être pratiquée 5 on a professé longtemps dans les écoles que cette opération ne devait être faite qu'après la cessation complète des progrès de la mort des tissus , qu'il fallait , en d'autres termes , que dans toutes les circonstances, avant de recourir à l'opération, on eût acquisla certitude qu'un cercle intlammatoire s'était établi sur les parties vivantes, les séparait de celles qui étaient gangrenées et avait arrêté le principe désorganisateur ; Fabrice de Milden^ Belamotte, Sharp ^ Pott. etc., ont beaucoup vanté ce précepte ; ils ont rapporté de nombreuses observations en faveur de l'opinion qu'ils ont défendue^ mais Larrey et Yvan ont prouvé par des faits que cette opinion ne devait pas toujours être rigoureusement suivie 5 Lawrence^ Guthrie ^ Chaussier, Dupuytren ont insisté sur la nécessité de la modifier 5 il est en effet des indications à saisir^ elles doivent servir de base à la conduite du praticien.
L'ftranglement intlammatoire a-t-il occasionné la gangrène.? continue-t-elle à envahir les tissus? la phlébite n'existe -t-elle pas? la cause interne qui a produit l'inflammation et sa terminaison fâcheuse a-t-elle disparu ? il est permis de tenter l'amputation avant que îa mort des tissus ait cessé de faire des progrès.
Pour arrêter la pourriture d'hôpital^ quelques chirurgiens ont eu recours à l'ablation du membre; je l'ai vue pratiquer quelque fois à l'armée et j'ai vu la maladie se reproduire sur le moignon; je crois que. si les indications sont bien saisies, il est difficile , s'il n'est pas impossible , de rencontrer des cas dans lesquels l'art ne peut pas parvenir à éviter l'opération dont nous nous occupons. *
Pendant que l'amphithéâtre de l'école anatomique des hôpitaux était adossé à l'hôpital de la Pitié , la pourriture , dont nous traitons, se manifestait tous les ans, en été, dans ma division; je l'y ai observée pendant plusieurs années ; bien que près que toujours les symptômes delà maladie parussent être les mêmes, le topique, qui nous avait d'abord réiig^i, échouait complètement plus
QM PRECIS DE
tard 5 nous avons remarqué ce fait à roccasion de l'emploi de la poudre de charbon conseillée par Delpech , des tranches de citron mises en usage par Dupuytren , du chlorure d'oxyde de sodium , avec lequel j'ai si souvent obtenu des succès 5 on sait que Peraj avait déjà eu recours à l'eau de javelle, en 93, à l'armée du Rhin 5 elle a beaucoup d'analogie avec la liqueur de M. Labarraque ; ainsi, comme le dit l'illustre Sydenham^ il faut, quand il s'agit des épidémies, varier les médications lorsqu'elles ne guérissent pas , afin d'en trouver une qui soit avantageuse et qui permette au médecin de marcher ensuite pede liber 0.
Mais, lorsque la thérapeutique ordinaire a échoué, on emploie le cautère actuel qui produit en général des effets excellents 5 il n'arrête pas toujours les progrès de la maladie j il peut môme l'aggraver 5 je crois, d'après de nombreuses observations, que si la cautérisation est pratiquée , lorsqu'à l'aide des évacuations sanguines locales on a diminué l'inflammation trop développée qui existe dans certains cas, l'application du feu est le moyen le plus puissant de guérison ; constamment, jusqu'aujourd'hui, je l'ai vu réussir.
Quant au chlorure d'oxyde de sodium, je l'ai ordinairement mis en usage à trois degrés 5 dans un assez grand nombre de circonstances, il n'a pas occasionné à la surface de la plaie la sensation de chaleur et le prurit qu'il doit produire pendant dix minutes ou un quart d'heure ^ j'ai été obligé de l'employer jusqu'à quatre, cinq, six et même huit ou dix degrés^ j'ai rencontré quelques sujets sur lesquels les dernières doses , que je viens d'indiquer, avaient l'inconvénient de déterminer et d'entretenir sur les moignons résultant des amputations une tuméfaction franchement inflammatoire qui cédait bientôt après la cessation de l'emploi de l'agent thérapeutique qui n'en réussisait pas moins.
Lorsque la gangrène est occasionnée par une cause traumatîque , l'expérience a prouvé que , dans là plupart des cas , l'amputation, faite avant qu'elle soit bornée, est couronnée de succès-, elle réussit d'autant mieux que la fièvre manque ou qu'elle est légère , que le canal intestinal est en bon état, que le moral du sujet n'est pas trop ébranlé, que la maladie semble se propager par le dégagement dans les chairs saines de gaz septiques, provenant des tissus frappés de mort 5 en enlevant le mal on tarit ordinairement la source de sa propagation ^ en pressant convenablement sur le membre , on ex^^se en grande partie le fluide ga-
zeux désorganisateur qui s'y est infiltré , et au-dessus duquel on n'a pas fait l'opération qui alors, il faut le dire , est un peu moins sûre que si elle avait eu lieu plus haut ; j'ai traité des sujets chez lesquels , en extirpant , dans la circonstance qui nous occupe , l'escarrequi n'était pas trop étendue, en suivant d'ailleurs le principe d'expulsion que nous venons d'indiquer, j'ai obtenu des succès^ afin que la guérison fût plus sûre, j'ai quelquefois pratiqué des incisions destinées à favoriser cette expulsion; j'ai été ainsi assez heureux pour empêcher le mal de se propager plus loin-, et l'amputation a été évitée.
J'ai observé que , si la gangrène continue à s'étendre sans que l'état emphysémateux se montre , les progrès de l'affection morbide sont moins souvent arrêtés par l'amputation 5 bien que déjà nombreux , les faits de ce dernier genre que j'ai vus à l'armée, à l'hôpital de la Pitié et sur beaucoup de blessés soignés en ville, ne sufiisent néanmoins pas pour établir un dogme scientifique; je laisse aux praticiens le soin de méditer l'idée que je viens d'émettre.
Un anêvrisme on bien la ligature d'une artère volumineuse^ produit une gangrène qui n'est pas encore limitée ; faut-il pratiquer l'amputation du membre? iî/e/jée a conseillé de recourir à ce moyen extrême lorsque la mort des tissus commence ; ce précepte étonnera singulièrement les chirurgiens cliniques -, ils savent en effet, qu'on trouve dans les annales de l'art, des observations constatant que la mortification s'est fréquemment bornée spontanément quand des escarres se montraient ; ainsi les malades ont été soustraits à une opération très-douloureuse et aune grande mutilation ; j'ai observé plusieurs cas de ce genre ; j'ai vu des escarres superficielles se former sur la jambe , et les sujets guérir; mais le sphacèle siège déjà sur le pied et quelquefois jusque sur la partie inférieure de la jambe : quelle sera la conduite du chirurgien? l'amputation faite avant la délimitation de la gangrène, compte des succès et des revers -, 4es faits ne sont pas encore en assez grand nombre pour fixer notre opinion sur ce point important de médecine opératoire : les analogies , le raisonnement, me semblent pouvoir l'éclairer : il est évident , que si l'on coupe sur un endroit où le vaisseau est oblitéré, la maladie s'emparera du moignon ; est-il certain que l'opération pratiquée au-dessus de cette oblitération, soit inuîile, parce que la gangrène s'y serait limitée spontanément? un auteur émet cette der-
nièreidée; ignore-t-ildonc que dans les circonstances où les gaz qui se dégagent du sphacèle, pénètrent en certaine quantité dans les tissus sains, ils entraînent avec eux le germe de la mortification, qu'ils peuvent suifn-e seuls pour la propager au loin ; je conclus d'après ces considérations, que la soustraction du membre pourra être tentée , quand il existera beaucoup de fluide gazeux remontant le long des chairs douées dévie, et laissant sur leur trace des prodromes de l'extinction des propriétés vitales 5 il n'est pas besoin de dire que l'on voit souvent ces fluides suivre le trajet des gros vaisseaux, où le tissu cellulaire est plus perméable ^ ils y déterminent bientôt des traînées d'un rouge assez brun , qui ne tardent pas à devenir violettes , à mesure que la caloricité et la sensibilité y diminuent pour s'y éteindre à tout jamais 5 en amputant au-dessus de l'emphysème septique , on peut sauver la vie du sujet j d'après ce que nous avons dit plus haut, on pourra encore obtenir, mais moins sûrement , cet heureux résultat en coupant plus bas 5 rappelons d'ailleurs, qu'en opérant avant la délimitation de la gangrène Delpech^ MM. Thomas^ Delaunay^ Campbell , S. Cooper^ ont guéri leurs malades.
Gangrène produite par une cause interne. — Pendant que je faisais manœuvrer les opérations sur le cadavre , j'ai quelquefois disséqué des sujets , dont toutes les artères des membres étaient ossifiées; ils n'offraient pas la moindre trace de gangrène, quoi qu'ils fussent três-âgés ; tout le monde sait que chez les vieillards, cette dernière maladie n'est pas toujours occasionnée par l'ossification des vaisseaux ; nous ignorons pourquoi on donne cette idée comme nouvelle dans un ouvrage moderne.
Lorsque le pouls est irrégulier , que le canal intestinal n'est pas en bon état , que les principaux vaisseaux sont affectés d'inflammation plus ou lïfoins prononcée, qu'ils font éprouver de la soufî'rance sous la pression , qu'ils ont augmenté de volume, de consistance , et que surtout ils sont devenus le siège de douleurs violentes et continues , que la force des battements artériels adiminué , qu'il existe une maladie du cœur, qu'il y a ossification des artères , on conseille avec raison , d'attendre pour amputer, que h gangrène soitbornée, bien que sa marchesoit lente 5 quand ce dernier état a lieu, et dans les circonstances essentiellement différentes de celles que nous venons d'indiquer, on pense qu'on peut recourir à la soustraction du membre , avant que la mort
MÉDECINE OPÉRATOIRE. 6o7
des tissus ait cessé de faire des progrès ; mais on éprouvera ici beaucoup de revers , parce qu'on rencontrera fréquemment des sujets sur lesquels une cause latente viendra détruire l'espoir du chirurgien ^ on sait qu'il est des malades chez lesquels le sphacèle est déterminé par des caillots volumineux logés dans de grosses veines : il n'est pas toujours possible de constater leur présence pendant la vie.
Il serait inutile de dire que dans les cas de gangrène produite par le seigle ergoté^ il faut attendre, pour amputer, que l'affection morbide soit limitée-, car il n'est pas permis de savoir jusqu'oii s'étendra le principe désorganisateur fourni par l'ergot.
Lorsqu'on ampute avant que la gangrène de cause interne soit bornée, il faut opérer le plus loin possible -de la maladie 5 ainsi le succès sera moins* incertain; si le sphacèle siégeait sur la partie inférieure de la^ jambe , on la couperait au-dessous de l'articulation du genou ; s'il occupait l'extrémité inférieure de la cuisse, on opérerait contre le petit trochanter; ces préceptes sont applicables aux membres tho^achiques ; lorsque l'affection morbide est traumatique , on ne suit pas aussi rigoureusement les principes que nous venons d'établir.
On attend la délimitation de la gangrène par congélation pour recourir à l'amputation ; à moins que des fluides gazeux ne propagent la maladie.
Toutes choses égales, les ulcères résultant de la chute des escarres , guérissent moins facilement que les autres solutions de continuité de même nature qui ne sont pas dues à la mort des tissus ; ces escarres laissent en effet, dans ceux qu'elle a épargnés, une asthénie très-remarquable j qui ralentit singulièrement leur cicatrisation \ cette asthénie s'étend au loin sur le membre ; si après l'avoir amputé , on tente la réunion immédiate , elle réussit trèsrarement, bien que les. circonstances paraissent d'ailleurs fort avantageuses.
Les brûlures très-profondes qui commandentl'amputation exigent qu'on la pratique sur-le-champ ; l'opération peut être faite à ras le point brûlé ;" Dupuytren a souvent mis ce précepte en usage avec succès ; je l'ai quelquefois suivi; il m'a réussi; mais si déjà une inflammation un peu prononcée s'était développée, on devrait opérer au-dessus d'elle.
Les progrès de la chirurgie moderne , relativement aux opérations pratiquées pour combattre les blessures des gros vaisseaux I. * 42
et des anévrismes, ont rendu fort rares les opérations que les anciensleur opposaient trop fréquemment ^ personne n'ignore queles insuccès sont infiniment peu nombreux lorsqu'on fait la ligature des artères situées très-près du tronc ou dans les cavités splanchniques , quand la lésion de la membrane séreuse qui les tapisse a été évitée.
Vanévrisme exige la soustraction du membre dans les circonstances suivantes-, il faut qu'il soit énorme , qu'il ait désorganisé au loin les tissus qui l'entourent 5 il devient quelquefois nécessaire d'amputer, lorsqu'il est impossible de maîtriser les hémorrhagies qui se manifestent à la suite de la ligature du vaisseau , soit parce qu'il est ossifié, soit parce qu'il est ramolli 5 on suivrait la même conduite si la veiiie principale était oblitérée -, quand les troncs nerveux sont déchirés , que les articulations sont malades , que' la friabilité des os existe , l'amputation devient indispensable.
Lorsque dans l'anévrisme par diffusion , le sang est largement et profondément épanché en grande quantité, et que déjà un mouvement inflammatoire plus ou moins prononcé s'est emparé du membre , son ablation est la seule ressource qui s'offre encore au chirurgien -, elle serait surtout pratiquée si des escarres gangreneuses se montraient à la suite de ce mouvement inflammatoire.
Si un malade éprouve une gêne insupportable par itn doigt étendu ou fléchi d'une manière permanente, si ce doigt occasionne de la douleur , s'il empêche le sujet de continuer sa profession , si Famputation est le seul moyen de faire disparaître tous ces inconvénients, il est permis de la pratiquer-, j'ai entendu Pelletan, Boyer^ Dubois^ Dupuytren^ Richerand^ la conseiller^ je les ai vus l'exécuter : j'y ai moi-même eu recours.
Lorsque les orteils sont déviés , ou bren quand leur difformité est telle qu'ils gênent singulièrement la marche, queles sujets ne peuvent presque point s'y livrer, qu'ils sont condamnés à ne pas s'en servir pour ainsi dire , l'amputation de ces orteils est adoptée par les chirurgiens cliniques, lorsqu'elle constitue la seule ressource pour soustraire les malades à leur pénible état.
Les doigts surnuméraires ne sont pas aussi incommodes que les doigts normaux off'rant les circonstances indiquées plus haut ; cependant on les enlève encore assez souvent avec l'instrumenL tranchant^ l'opération peut être ici fort simple^ il est beau^
coup (le sujets chez lesquels ces doigts manquent de tendons 5 il serait inutile de faire remarquer que l'inflammation ne peut pas alors suivre des gaines tendineuses qui lui permettent de s'étendre très-facilement dans l'épaisseur du poignet et de Favant-bras^ l'anatomie pathologique m'a d'ailleurs prouvé que ces tendons sont parfois moins nombreux que s'il s'agissait d'un membre normal, et que leurs dispositions favorisaient plus difficilement la propagation d'une phlegmasie^ j'ai disséqué quelques cadavres dont les doigts surnuméraires étaient soudés, soit aux métacarpiens, soit aux phalanges qui leur servaient de base 5 ils paraissaient même quelquefois en être une espèce de prolongement 5 pour les enlever, la scie devint indispensable; mais n'oublions pas de rappeler qu'il n'est pas rare de rencontrer des individus chez lesquels les articulations du doigt surnuméraire et de celui qui est normal sont tellement rapprochées l'une de l'autre , que l'ablation du premier expose singulièrement, quelle que soit l'habileté du. chirurgien, à pénétrer dans l'article du second ; d'où naîtraient des accidents très -graves, qu'il serait inutde d'indiquer; dans un cas du genre de celui dont nous nous occupons , je n'opérerais pas; je m'en abstiendrais plus spécialement encore si les deux jointures communiquaient entre elles comme je l'ai observé; j'ai amputé un assez grand nombre de doigts surnuméraires, j'en ai vu beaucoup extirper par d'autres chirurgiens; aucun malade n'a succombé; d'où je conclus que l'opération ne doit presque jamais être mortelle.
Quant aux orteils surnuméraires , ils sont en- général infiniment plus gênants que s'il s'agissait de la main; ils peuvent devenir intolérables sous le rapport des ditficultés qu'ils apportent à la marche; on les ampute en suivant d'ailleurs les préceptes que nous avons établis à l'occasion des membres thorachiques.
On objectera sans doute aux principes que nous venons d'exposer sur l'amputation des doigts et des orteils difformes , des doigts et des orteils surnuméraires , que cette ablation peut occasionner la mort , et que l'état des sujets ne mettant pas leur vie en danger, il n'est pas permis de pratiquer une opération qui expose quelquefois à la compromettre essentiellement; je répondrai que le chirurgien doit toujours supposer qu'il est dans la position où se trouve le malade par lequel il est consulté, et qu'il doit lui donner le conseil qu'il se donnerait à lui-mêmej
or, si j'étais dans l'un des cas que j'ai indiqués, je me ferais opérer; je répète d'ailleurs que la soustraction des doigts et des orteils surnuméraires ne pourra guère être suivie d'accidents funestes; j'ajoute que les sujets morts à la suite de l'amputation des autres doigts ou des autres orteils sont excessivement rares; ils le seraient infiniment plus si l'on savait, en général, allier la médecine à la chirurgie.
Une ankylose vraie siège sur l'articulation tibio -fémorale -, la jambe reste dans la position assez fortement fléchie ; le malade est forcé de marcher avec des béquilles, ou bien avec une jambe de bois sur laquelle le genou repose ; les moyens orthopédiques modernes ne peuvent rien lui ofi'rir de plus avantageux; il est certain qu'au-dessous de la soudure des os , le membre est plus nuisible qu'utile et que souvent les sujets désirent très-vivement s'en débaiTasser; mais quand on sait que, dans les hôpitaux de Paris, on perd un amputé sur trois, et, pour ne pas être taxé d'exagération, disons quatre , il semble que , pour soustraire les malades à une incomnfiodité , il n'est pas permis de leur faire courir des chances aussi désavantageuses; je pense qu'on ne doit pas pratiquer alors l'amputation, à moins qu'il ne s'agisse d'un homme important auquel elle puisse permettre seule d'aller sur les champs de bataille défendre son pays ; suivant nous , les mêmes préceptes sont applicables aux circonstances dans lesquelles les blessés sont guéris après avoir perdu presque entièrement le mollet, d'où resuite une mauvaise cicatrice qui peut rester douloureuse, mais qui ne se rompt point ou qui , si elle se déchire , ne soumet pas le sujet à un repos presque constant et ne compromet point la vie.
Lorsque , dans l'ankylose vraie du genou , la jambe n'est pas trop fléchie, le malade peut assez bien marcher àl'aidedes moyens orthopédiques que la chirurgie moderne a si avantageusement modifiés dans ces derniers temps. '
Le pied ou V extrémité inférieure de la jambe a été enlevé; la plaie résultant de l'accident est cicatrisée ; on dit que le malade doit se servir d'une jambe de bois sur laquelle il applique le genou ; la longueur du moignon l'embarrasse beaucoup ; il en heurte souvent le bout contre les corps qui l'environnent; il n'est pas besoin de dire qu'alors encore la diff'ormité est plus apparente et que le costume des femmes la rend très-gênante ; mais ordinairement il n'existe pas d'ankylose ; l'appareil ingénieux de M. Mille,, modifié par MM. Charrière et Ferdinand Martin^ ne serait-il pas
applicable ici ? il faciliterait singulièrement la marche , surtout quand , au besoin , on lui aurait fait subir les modifications nécessaires ^ je me prononce pour l'affirmative; je laisse d'ailleurs aux praticiens le soin de méditer ces idées \ il me semble aussi que , dans les cas où l'on aurait affaire à une cicatrice trop défec-, tueuse, pour que le moyen de prothèse dont nous nous occupons pût réussir, il ne serait pas toujours impossible de lui donner les dispositions convenables , en pratiquant une opération dont les dangers et la douleur deviendraient infiniment moindres que ceux de l'amputation elle-même -.l'ankylose vraie a-t-elle lieu? la jambe est- elle fléchie dans une très -grande étendue? n'est-il pas permis d'appliquer sur son extrémité inférieure un appareil convenable? il est des chirurgiens qui, si les malades la réclament, ont recours à l'ablation du membre; je ne partage pas cette opinion 5 il serait inutile de dire qu'elle est fondée sur les motifs que j'ai établis plus haut.
Lorsque des membres sont presque entièrement séparés du corps ^ il faut en tenter la réunion ; l'expérience a démontré qu'elle a réussi dans un très-grand nombre de circonstances ; il est même des observations qui démontrent que des parties, complètement détachées de l'économie, ont été réappliquées et n'ont pas cessé de vivre ; parmi celles que je pourrais citer, je mentionnerai seulement les faits rapportés par Williams Bai four et par le docteur Lespagnol ; ils ont été constatés juridiquement; ils ont prouvé que des doigts complètement séparés de la main et remis convenablement en place , se sont parfaitement cicatrisés ; la vie s'y est conservée ; ainsi Garengeot est vengé des sarcasmes amers que l'incurable médiocrité, toujours jalouse, lança contre lui ; après avouM^apporté le beau résultat publié par le premier des auteurs que je viens de nommer, le père de la chirurgîe miUtaire, je veux dire Percy^ s'exprime en ces termes : « Serait-il donc encore permis de nier ? on a nié trop longtemps et , en cela , on a beaucoup nui aux progrès de l'art; car l'homme ne tente guère ce qu'on lui fiiit considérer comme impossible; il faut expérimenter ; cette conduite est beaucoup plus philosophique. » (Dict. des sciences médicales^t. XII, p. 351.)
Percy cite l'observation d'un hussard prussien dont le nez fut abattu par un coup de sabre; MM. Magnan médecin aiBancel- Dupuy, chirurgien major, crurent qu'il n'était retenu que par des poils ; il adhérait encore par un petit pédicule de peau ap-
pàrtenant à Vintermlle compris entre le sepium nasal et la lèvre supérieure-^ il fut replacé et maintenu par un bandage approprié 5 tuméfaction très-légère ^ guérison le douzième jour -, Glandorpra^porte deux faits de ce genre -, Ravaton en a consigné plusieuvsdans sa chirurgie d'armée ^ Percy n'a jamais vu la portion des os propres du nez qui avait suivi les parties molles presque détachées ne pas s'exfolier ^ il conseille néanmoins de tenter la réunion de ces os.
Un des fils de M. Balfour eut trois de ses doigts coupés par une porte brusquement fermée \ ils étaient suspendus par de faibles lambeaux tégumenteux^ n'oublions pas de dire que les solutions de continuité paraissaient avoir été produites par un instrument tranchant 5 on eut recours à la réunion immédiate en présence du docteur Gordon \ on leva l'appareil le sixième jour; la cicatrisation était déjà presque achevée ; « ce fait fournit aussi une utile leçon ; pour peu que des parties divisées tiennent encore à celles avec lesquelles elles étaient en contmuité , il faut essayer de les replacer; il sera toujours temps de les retrancher, si elles n'ont pu reprendre {Percy ^ loco citato). »
Nous avons récemment montré à l'hôpital de la Pitié un malade dont le pouce avait été coupé à l'aide d'un instrument tranchant 5 il ne tenait que par une portion de peau offrant la largeur de sept millimètres et demi (un quart de pouce) -, M. Laroche appliqua lé premier l'appareil; guérison au bout de vingt-huit jours; un peu plus tard, liberté entière des mouvements du membre blessé; Percy dit avoir obtenu un très-grand nombre de succès de ce genre.
(( A l'affaire d'Arlon , sous le général Delaage , un escadron de nos Ce^rabiniers fut ramené par les dragons autrichiens de la Tour ; Le nom.mé Thiêry reçut de côté sur le bras droit, alors levé et prêt à frapper, un si terrible coup de sabre , que ce bras fut coupé dans toute son épaisseur, moins une bande de téguments sous laquelle heureusement l'artère et les nerfs étaient conservés ; si le membre ne tomba pas totalement séparé, c'est qu'il fut soutenu par ce qui restait de la manche de l'habit , et surtout de celles de îa veste et de la chemise , l'une et l'autre boutonnées au poignet; je ne désespérai pas de sauver le bras, et je le rajustai avec tant de soins et de précautions que j'en vins à bout , puissamment aidé par MM. Cavalier^ Yaridernoot et WateUed^ chirurgiens pleins d'intelligence et de sagacité, auxquels le blessé avait inspiré le même intérêt qu'à moi; cette cure, mémorable
pour la chirurgie de l'armée de la Moselle , exigea trois mois de traitement; la plus grande difficulté qu'elle présenta, ce fut Vhiatus circulaire qui s'établit après la coaptation des-deux moitiés de l'humérus , entre les portions musculaires coupées et rétractées en sens contraires ; il dura plusieurs semaines 5 mais il céda à une compressioii faite de haut en bas , et à une autre exercée en même temps de bas en haut , lorsque l'intumescence inflammatoire fut passée 5 l'os, les chairs et la peau se cieatrisèrent solidement ; le membre resta longtemps faible et engourdi; l'avant-bras et la main ne reprirent point leur grosseur ordinaire; les deux derniers doigts furent paralysés; mais Tkiéry^ retiré dans le département des Vosges , n'en peut pas moins se livrer aux travaux des champs qui avaient été sa première occupation. » (Dict. des sciences médicales , t. XIL p. 350.^ Percij.)
La Peijronie racontait souvent l'histoire d'une guérison semblable ; il l'avait obtenue lui-même; Lafatje la cite dans sesr notes sur Dionis] un coup de hache avait produit la plaie.
On trouve dans la correspondance des chirurgiens militaires plusieurs faits analogues ; ils sont plus extraordinaires encore à cause du peu de temps que les blessés mirent à guérir.
On lit dans le Mercure de France , décembre 1755, l'observation d'un jeune homme d'Aurillac dont le poignet fut coupé par un couteau de chasse ; une tresse étroite le tenait suspendu ; il guérit en trente et un jours; il conserva sa main qui s'ankylosa et que l'on s'était préparé à enlever.
Marcel Donat parle d'un fait semblable ; voici son texte : Vir fortis et strenuus^ Theodorus Bua, equitum ductor ^ vulnus acceperat à quo sinistra manus abscissa et separata fuerat, quoniam sola cutis inferior eam detinuit^ ne liumi caderet; quœ tuta fuit , et ex applicatione medicamentorum coaluerunt partes^ et sanitati restituta fuit^ motu tamen amisso. De med. hist. mirab.. lib. V, p. 278.
Percy cite des cas dans lesquels des » coups de sabre avaient abattu le menton , os et parties molles ; ces tissus étaient soutenus par un petit reste de tégument; les solutions de continuité furent arrosées avec du vin chaud ; on en tenta la réunion qui aurait été obtenue en moins de quinze jours . si les lèvres de la blessure n'avaient pas été irritées par la barbe des blessés.
Harbiht fait mention de deux sujets dont la main fut presque entièrement détachée de l'avant-bras ; chez l'un la plaie était con-
stituée par un écrasement : guérison : conservation du membre.
Ledran a vu guérir un individu dont on réunit le pied avec succès, bien qu'il eût été presque séparé du reste de l'économie.
Cartier rapporte un fait de ce genre ^ on obtint un aussi heureux résultat , quoiqu'il existât en même temps luxation du pied en dedans-, cet auteur avance qu'une sexagénaire, ayant été soumise à une fracture du tibia et du péroné , la jambe ne tenait que par une petite portion des gastro-cnémiens' j la solution de continuité des os et des parties molles se cicatrisa en trente-six jours.
N'omettons pas de faire remarquer que , dans les plaies qui intéressent pour ainsi dire toute l'épaisseur et toute la circonférence d'un membre, on a trop fréquemment la mauvaise habitude, pour en maintenir les bords en contact immédiat, d'exercer sur les tissus, dont la vitalité trop diminuée n'est entretenue que par une innervation et une circulation très-faibles , un degré de compression qui suffit seul pour l'éteindre ^ aussi dois-je recommander ici très-spécialement d'éviter cette faute grave j on y parviendra ordinairement en n'employant que la force nécessaire pour tenir affrontées les lèvres de la solution de continuité j cette force devra être la plus légère possible 5 je me suis assuré, qu'en suivant ces préceptes , les succès étaient infiniment plus nombreux 5 on acquerra cette conviction en faisant des expériences sur les animaux vivants ; j'en ai tenté bien souvent et j'ai échoué presque toutes les fois que l'appareil avait été trop serré; tandis que j'ai assez ordinairement réussi dans les circonstances contraires ^ personne n'ignore erî effet que sur les vieillards dont la<>vie des tissus a diminué, des pressions un peu fortes , soutenues même pendant untemps peu long, déterminent facilement des escarres sur les points où elles agissent 5 pourquoi n'en serait-il pas ainsi des chairs entièrement détachées pour ainsi, dire de l'économie 5 le principe vital y est encore plus faible 5 c'est quand, je l'ai quelquefois observé , la tuméfaction des bords de la blessure a lieu, c'est surtout lorsqu'elle s'élève, quoique légèrement au-dessus du type normal que les moyens contentifs agissent avec trop d'énergie, et que, si on ne remédie point à cet inconvénient, en les relâchant avec toutes les précautions nécessaires , afin de ne pas détruire une cicatrice commençante , on voit la putréfaction se manifester sur les parties qu'on a tant d'intérêt à conserver 5 il faut donc lever l'appareil le lendemain du jour de sa première application j on procède de cette manière toutes les vingt-quatre
heures ; on évite les moindres tiraillements en suivant les préceptes que nous avons établis dans ce volume ( voyez l'article ayant pour titre levée du premier appareil).
Mais doit-on amputer, lorsqu'à la suite des plaies d'armes à feu, de toute autre cause analogue , la stupeur ou V asphyxie locales existent? les avis sont partagés sur ce point ; ceux-ci veulent opérer sur-le-champ ^ ceux-là pensent qu'on doit attendre le rétablissement des propriétés vitales suspendues; je partage l'opinion des premiers : car si l'état dont nous traitons est complet, l'opération ne fait nullement souffrij le malade , s'il est incomplet , la douleur est infiniment moindre que dans les cnconstances ordinaires; dans le premier cas le sang ne coule point; dans le second, le sujet en perd peu et quelquefois pas du tout; disons qu'il faut cependant lier les artères ; il est en effet d'observation, qu'elles peuvent, au bout de vingt-quatre, quarante-huit heures, ou d'un temps plus ou moins long, fournir de graves hémorrhagies; on objectera sans doute que la soustraction du membre exposera davantage à la gangrène, que l'écoulement même d'une petite quantité de liquide sanguin affaibhra trop le malade , qu'il est difficile de savoir si toutes les parties qu'on va diviser sont stupéfiées , que les souffrances produites par le couteau auront l'inconvénient de trop exalter la vitalité engourdie , et qu'ainsi elle pourra s'éteindre; je crois , au contraire, qu'il tendra à la ranimer, si elle existe encore ; quanta l'écoulement du sang , il sera nul dans beaucoup de circonstances , et je ne pense pas que si la compression est bien établie sur l'artère principale, il soit susceptible d'occasionner le très-grave accident dont on nous menace.
A-t-on affaire , au contraire , à la stupeur générale , la question de l'amputation du membre blessé est aussi en litige ; je rejette cette opération tant que l'état dont nous traitons persiste, à moins qu'il ne soit très-léger ; on devra bien se convaincre qu'ici la complication de la plaie d'armes à feu ne porte pas seulement sur un point assez limité de- l'économie; mais qu'elle a frappé tout l'ensemble de l'organisme , que la commotion, est universelle, et que, lorsqu'il s'agit de celle du cerveau , la saignée est très-souvent mortelle, si elle est faite avant que la réaction se soit établie ; à plus forte raison devra-t-on redouter davantage un événement funeste à l'occasion d'une grande opération pendant laquelle la perte de quelques cuillerées de sang et surtout d'une
certaine quantité de ce liquide pourra tarir les sources de la vie qui est déjà presque éteinte ; c'est encore en la stimulant trop par la douleur qu'on s'exposera à produire son extinction-, l'opinion que je défends a été suivie, à l'hôpital des Invalides, suruncanonnier par plusieurs chirurgiens militaires très-distingués, parmi lesquels on comptait MM. Pasquier et Ribes ; toujours jusqu'aujourd'hui j'ai attendu pour opérer que la stupeur générale se fûtdissipée ^ en général je m'en suis beaucoup applaudi ^ lorsqu'au contraire j'ai amputé trop tôt, j'ai presque toujours essuyé des revers. Un membre est-il paralysé , devient-il le siège d'une maladie assez sérieuse pour exiger qu'on en fasse l'ablation ? faudrait-il recourir à cette opération , qu'on n'hésiterait pas de pratiquer, s'il jouissait de sa sensibililité, de sa myotilité normales? pour décider cette question , il faut examiner d'abord la cause de la paralysie et la constitution du sujet; il est des cas dans lesquels il n'est pas possible de la guérir 5 alors le chirurgien s'abstient ; il adoptera le même précepte , puisque le malade ne doit pas marcher, quand la plaie fournira nécessairement une cicatrice trop large et trop profonde qui aurait eu des inconvénients excessivement graves sur un membre d'ailleurs sain ; il serait inutile de les signaler-, mais lorsque l'affection morbide compromet immédiatement la vie du sujet, ou bien , quand une blessure demeure très-étendue, malgré tous les moyens de l'art , qu'elle affaiblit beaucoup et qu'elle peut déterminer la mort, l'amputation devient indispensable dans tous les cas.
Si, chez les épileptiques , les accès laissent ordinairement entre eux un certain intervalle, il faut, lorsque les circonstances pathologiques ne sont pas trop pressantes , attendre pour opérer que l'un de ces accès et le malaise qui le suit se soient dissipés.
Un membre abdominal ou thoraciqiie a été enlevé par un accident dans une certaine étendue de sa longueur; doit-on pratiquer une amputation? le chirurgien est ici dirigé par les indications.
A-ton affaire à une plaie produite par un instrument tranchant? Percy s'exprime en ces termes : a Amputer d'emblée le membre dans cette occasion ( c'est quand il tient encore au reste de l'économie par un petit lambeau), ce serait commettre une faute grave qui ne pourrait être comparée qu'à celle d'amputer plus haut que la blessure qui est déjà elle-même une sorte d'am- \imai\on (Dict. des sciences médicales ^i,Wl, p.3o0); » quand on
suit la conduite conseillée par l'auteur que nous venons de nommer, il faut réséquer convenablement les tissus, si l'instrument vulnérant les a coupés en dédolant dans une trop grande étendue. Lorsque la solution de continuité est occasionnée par un corps contondant , qu'elle est inégale , que le sang n'est pas infiltré au loin, que d'ailleurs les tissus n'ont pas été broyés, qu'il n'existe pas des foyers sanguins dans l'épaisseur des chairs , que l'os n'est pas brisé en éclats profondément , je pense qu'on doit égaliser la surface du moignon en réséquant les parties qui le débordent 5 on évite ainsi une opération très-douloureuse et en général on réussit: j'ai vu, assez souvent les membres thorachiques ou abdominaux devenir le siège de contusions violentes , avec une plaie fort étendue , avec de larges et profondes ec^ chymoses, avec des bosses sanguines volumineuses 5 j'ai insisté sur les émollients locaux, sur la diète absolue, jusqu'au moment où la sécrétion purulente commençait-, avant cette époque, j'ai pratiqué la phlèbotomie, très-fréquemment, et tant que la face n'a pas été trop décolorée, que les forces musculaires et l'état du pouls n'ont pas été trop affaiblis , sur la plupart des sujets, j'ai presque 'toujours évité les inflammations aiguës ; les épanchements sanguins se sont dissipés au bout de quelques jours; les autres accidents redoutables qu'on voit souvent survenir quand^on n'a pas recours à la thérapeutique que je viens d'indiquer, ont ainsi été évités ; la guérison ne s'est pas fait très-longtemps attendre : si ces moyens étaient mis en usage , lorsqu'à la suite de la soustraction par un accident d'une partie de la longueur d'un membre , ce membre serait largement ecchymose, et renfermerait des foyers sanguins assez considérables, ne réussiraient-ils pas.^ Mon opinion est qu'ils devaient offrir autant de chances de succès, qu'une amputation dont on éviterait d'ailleurs les douleurs : l'expérience n'a pas encore sanctionné l'idée dont nous nous occupons; mais on vient de le voir, le raisonnement déînontre qu'elle n'est pas dépourvue de fondement.
Quand, aux phénomènes morbides que je viens de signaler, se joignent des éclats osseux qui pénètrent profondément, quand, en d'autres termes, l'os est écrasé au loin, que les tissus sont broyés eux-mêmes dans une assez grande étendue, ia soustraction du membre est la dernière ressource que possède le praticien pour sauver la vie du malade.
Après avoir discuté avec une scrupuleuse attention la question relative à la nécessité de l'amputation des membres, après avoir démontré que les progrès récents des sciences médico-chirurgicales ont rendu cette nécessité beaucoup moins commune et devront la rendre plus rare à mesure que les chirurgiens croiront davantage à l'immense importance de l'unité de l'art de guérir dans l'enseignement et dans la pratique , examinons un instant la conduite des anciens relativement aux opérations qui nous occupent^ les notions qu'ils avaient sur la circulation du sang étaient fort incomplètes \ ils devaient singulièrement craindre les hémorrhagies quand il s'agissait d'ouvrir des vaisseaux volumineux^ les moyens qu'ils possédaient étaient très - infidèles : il paraît que du temps d' Hippocrate on amputait plus spécialement dans les articulations^ c'est à Celse qu'il appartient d'avoir décrit l'ablalion des membres d'une manière d'ailleurs inexacte ^ F. cVAquapendente conseille encore , comme ses devanciers , d'agir seulement sur les tissus frappés de mort et d'épargner ceux qui sont doués de vie ; cependant il serait difficile de croire que , dès la plus haute antiquité pour ainsi dire, on n'ait pas senti la nécessité d'amputer dans les parties saines 5 Celse recommande cette pratique , qui fut mise en usage de son temps : on imagina pour arrêter les hémorrhagies d'employer des procédés et des agents thérapeutiques presque toujours aussi inutiles qu'ils étaient effrayants et douloureux^ un grand nombre de praticiens rejetaient alors l'opération^ ils préféraient laisser périr les malades 5 pour se rendre maîtres du sang , ceux-ci traversaient avec une aiguille, munie d'un fil et préalablement à l'amputation , toute l'épaisseur du membre^ ils liaient ainsi les vaisseaux^ ceux-là étranglaient circulairement les tissus avec un lien volumineux placé au-dessus du point où devait agir le couteau 5 l'amputation était-elle terminée? on brûlait la surface saignante du moignon, soit avec le cautère actuel, soit avec de l'huile bouillante.
En lissini Albucasis^ on acquiert la conviction que ce chirurgien recommandait , quand il n'était pas permis de sauver un membre par la thérapeutique ordinaire, de l'enlever à ras les chairs saines. Guy donne le précepte d'amputer à une petite distance du point malade^ d'après cet auteur, le membre doit être embrassé par des aides qui le compriment très-fortement^ on se sert d'un rasoir pour couper les parties molles jusqu'à l'os ^ on relève avec une compresse la portion supérieure de la plaie , afin de préser-
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ver les chairs de l'action de la scie-, on applique ensuite le feu ou de l'huile bouillante sur la solution de continuité.
Dans Te dix-septième siècle, Botal osa vanter une méthode horrible mise quelque temps en usage ^ elle consistait à poser le membre sur une première hache solidement assujettie et à en faire tomber une seconde sur l'endroit qu'on voulait retrancher 5 àfm d'augmenter la puissance de celle-ci, on y attachait du plomb; s'agissait-il d'autres fois de la main ou du pied , il était placé sur un billot en bois ; pour l'amputer un large ciseau et un maillet suffisaient 5 on trouve dans SoUngen et Roonkuisen la description et les figures de dégoûtantes machines sur lesquelles a dû être modelé l'instrument dont la justice se sert aujourd'hui pour venger la société des crimes commis envers elle.
Enfin parut notre illustre A. Paré 5 il mit .en usage la ligature après les amputations-, mais, nous le répétons, le père Maiebranche Va. dit, pour que la A^érité fût goûtée dans ce monde, il faudrait qu'elle y vînt avec les cheveux blanchis; malheureusement l'ingénieux et puissant moyen, employé par le chirurgien de Charles /X, était loin d'offrir ces conditions ; aussi on l'attaqua avec violence et même avec une sorte de dédain ; il eut besoin de toute l'influence du génie de Paré pour ne pas être entièrement rejeté ; Dionis et Pigray donnèrent encore la préférence au cautère actuel dans certaines circonstances 5 enfin justice fut rendue aux efforts glorieux du savant auteur de la ligature ; il serait inutile de dire qu'elle a été généralement adoptée : nous avons indiqué dans ce volume les cas qui devaient la faire remplacer par la torsion.
En traitant de ce qu'il convient de faire avant les opérations (Voyez le premier volume de cet ouvrage) nous avons exposé les circonstances qui les contre-indiquent ; il serait inutile d'y revenir : rappelons seulement qu'une lésion traumatique exigeant une amputation, il existe quelquefois en même temps ailleurs des blessures, très-sérieuses ; si vous croyez qu'elles ne sont pas mortelles, vous devez recourir à la soustraction du membre; dans le cas contraire vous vous abstenez afin d'attendre les événements.
Lorsque plusieurs membres doivent être enlevés , quelle doitêtre la conduite du chirurgien ? Les roues d'une voiture lourdement chargée avaient écrasé le tiers inférieur des deux jambes d'un homme âgé de trente ans environ ; Dupuytren les coupa
au-dessous de l'articulation du genou 5 afin de ne pas trop exalter l'innervation, de moins s'exposer aux événements funestes qui succèdent quelquefois à cette exaltation , il laissa s'écouler une demiheure entre chacune de ces opérations : j'ai vu Béclard mettre en usage ce précepte que j'ai suivi moi-même ; ai-je besoin de faire remarquer que suivant l'idiosyncrasie l'intervalle que nous venons d'indiquer varie ; lorsque des phénomènes nerveux insolites se montrent , il faut pour pratiquer la deuxième amputation qu'ils se soient dissipés 5 si l'on observait un grand abattement moral , si les propriétés vitales étaient engourdies , si le malade devenait indifférent sur sa position , s'il était assoupi, si le pouls très-affaibli était devenu lent, si les traits de la face se décomposaient, on devrait retarder la seconde opération et attendre le moment où une réaction salutaire doit survenir.
Il est des blessés dont il est indispensable d'amputer les quatre membres ^ il me semble plus prudent de remettre les deux dernières amputations au lendemain , s'il est possible , lorsqu'on a surtout affaire à des sujets dont la sensibilité est susceptible d'une grande exaltation.
Époque à laquelle on doit pratiquer les amputations. — On a singulièrement discuté pour savoir si l'on devait pratiquer l'amputation dans les premières vingt-quatre heures de l'existence des blessures graves, ou bien s'il fallait la différer-, Faure et Boucher^ dont l'opinion était essentiellement différente, se sont beaucoup occupés de cette importante question dans les mémoires de l'académie de chirurgie -, elle a été traitée par Leconte , de la Martinière^ Ledran, Wiseman^ Duchesne^ Hunier^ Kerst^ Onsenorty Lombard^ Leveillé^ Thomson.^ Guthrie^ Hennen^ Larrey, Jacquin^ Fabre^ Briot^ Durand^ Percij^ Lassus.^ Delatouche^ etc.; mais il est bien entendu que cette question ne se rattache qu'aux circonstances dans lesquelles lasoustraction des membresestindispensable : De la Martinière s'exprime en ces termes : « M. Tissot n'a pas bien saisi le sens de la proposition, s'il a cru que l'Académie admettait l'amputation comme absolument nécessaire dans toutes les plaies d'armes à feu, compliquées de fracas ^es os j le point précis de la question était de déterminer, dans les cas de nécessité absolue, les avantages ou les inconvénients qu'il y aurait à faire l'opération sans délai, ou à la différer. » (Mémoires de l'académie royale de chirurgie, tome IV, page l38.)
Les partisans de l'amputation consécutive pensent que dans les premières vingt-quatre heures qui suivent l'accident, l'économie est trop fortement ébranlée pour que l'opération puisse réussir 5 ils ajoutent en déplaçant d'ailleurs la question qu'on s'expose à enlever des membres dont la soustraction aurait pu être évitée.
Les chirurgiens qui adoptent l'amputation immédiate font remarquer qu'alors la fièvre n'existe pas encore, qu'il n'y a ni suppuration, ni inflammation, que la maladie est entièrement locale 5 ils croient que si l'on temporise la tuméfaction, la gangrène, un, érétisme violent, le tétanos etc., peuventne pas permettre d'opérer et occasionnent souvent la mort ^ personne n'ignore que si l'on est assez heureux pour dissiper ces phénomènes morbides, les chances de l'opération deviennent moins nombreuses à cause de la dissection des muscles par le pus du côté du tronc , des trajets fistuleux, des indurations et delà désorganisation des tissus; il n'est pas possible de mettre en balance les dangers de la plaie produite par le couteau avec la gravité de ceux qui résultent d'une solution de continuité contuse plus ou moins déchirée et compliquée d'une fracture comminutive; les douleurs déterminées par l'instrument tranchant ne sont pas comparables à celles qu'éprouve le malade quand on renonce d'abord à l'amputation, et lorsqu'il se livre même à des mouvements légers , quand aussi on fait sur le point blessé, des explorations, des débridements destinés, soit à enlever des esquilles, soit à combattre l'inflammation par étranglement , soit à donner issue à des liquides épanchés 5 ilest certain encore qu'en amputant sur-le-champ, l'infection purulente , le tétanos , la phlébite et les réactions dangereuses de la blessure sur les viscères, et surtout sur le canal intestinal sont infiniment moins à craindre 5 la théorie démontre donc qu'envisagée comme nous l'avons dit, la question de l'amputation des membres dans les cas de blessures graves , est décidée en faveur des chirurgiens qui veulent la pratiquer sans délai -, De la Martinière n'a pas fait une objection sérieuse aux préceptes que nous défendons, lorsqu'il dit : « On a remarqué en effet, que lorsque l'on peut n'y procéder que tardivement, après que la fougue des accidents primitifs a été apaisée par les saignées, les boissons délayantes , le régime, etc., lorsque les esprits ne sont plus irrités, que les forces vitales sont au degré convenable, et quand le calme est rétabli dans toute l'économie animale, l'amputation réussit presque toujours (loco citato^ page 139); on voit en effet que
ce chirurgien distingué savait très-bien, en se servant de ces mots, lorsque Von peut n'y procéder que tardivement après que la fougue des accidents primitifs a été apaisée^ etc.^ que ces accidents faisaient succomber un très-grand nombre de malades : quant à ces autres mots : lorsque le calme est rétabli dans toute V économie animale , V amputation réussit presque toujours , il suffit d'ouvrir les annales de l'art pour se convaincre que De la Martinière s'est trompé dans le dernier cas qui nous occupe 5 les faits démontrent aussi que l'académie royale de chirurgie a commis une erreur en adoptant le précepte d'amputer consécutivement; poursuivons encore la grande question relative à l'amputation primitive ou consécutive des membres.
M. Kerst a amputé seize blessés dans les premières vingtquatre heures -, huit sont morts -, il en a au contraire opéré vingt lorsque quinze à vingt jours s'étaient écoulés depuis la blessure : quatre ont succombé 5 mais- il faudrait pour que ces faits eussent une valeur réelle qu'on eût tenu compte de la gravité relative des états pathologiques; c'est précisément ce qu'on a oublié.
Faure a soumis dix sujets à l'amputation secondaire; il en a sauvé neuf-, ce résultat occasionna une vive sensation au moment où il fut publié ; mais tout le monde voit qu'il ne porte pas sur une assez grande échelle ; nous pouvons d'ailleurs lui opposer de plus brillants succès obtenus sur un nombre très- considérable d'individus; Percy pratiqua immédiatement quatre-vingtdouze amputations à l'affaire de Newbourg -, quatre-vingt-six de ses malades guérirent.
Dans une lettre écrite à Larrey , Fercoc annonce que soixante blessés furent amputés primUivement ; deux seulement moururent.
En suivant le même principe , Larrey n'en perdit que deux sur quatorze : Masclet cite onze soldats que l'amputation immédiate guérit; il ajoute que trois autres sujets soumis à cette opération huit jours après leurs blessures succombèrent.
En 1780, pendant la guerre d'Amérique , Dubor avance que presque tous les blessés opérés par les chirurgiens français qui différaient l'amputation , périssaient, et qu'en suivant la méthode opposée les Américains réussissaient pour ainsi dire toujours.
Les Anglais ont écrit que lors de la bataille de Toulouse quarante-huit soustractions de membres pratiquées immédiatement firent obtenir trente-sept guérisons -, les succès de l'amputation
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consécutive furent encore ici beaucoup inférieurs , car sur cinquante et un blessés il en périt vingt et un.
Au combat de Navarin , Del Signore fit trente et une ablations primitives de membres 5 un seul de ses opérés mourut ; il amputa trente-huit malades douze jours après leurs blessures, il en perdit treize.
Les observations faites à Paris depuis 1800 ont aussi prouvé la supériorité de l'amputation priynitive sur l'amputation secondaire ; pour s'en convaincre il suffit de parcourir les registres de nos hôpitaux.
D'après les données qui précèdent, il est facile de conclure que Faure., Hiinter ^ Lassus ^ Lombard, Leveillè ^ Belatouche^ Mehée^ Kerst^ etc. , ont accordé à tort la préférence à l'amputation consécutive; fondés sur l'observation et sur des faits , Duchesne , Wiseman, Ledran , Fabre^ Briot, Durand, Jacquin^ Larrey, Fercoc, Mascîet, Dubor, Vangescher, Del Signore, etc., préfèrent l'amputation pratiquée sur-le-champ 5 je partage leur opinion.
Dans les cas douteux de soustraction des membres , on temporise 5 mais on ne doit pas oublier que comme dans ceux qui sont beaucoup plus simples et qui peuvent néanmoins singulièrement s'aggraver, l'amputation, si elle devient indispensable, est extraordinairement grave tant que les phénomènes de réaction ne se sont pas dissipés et surtout lorsque la phlébite, l'infection purulente se montrent ; abstraction faite de cette dernière complication qui est la plus terrible , le praticien se trouve ici entre deux grands écueils : opère-t-il? presque toujours les malades succombent ; l'opération est-elle encore différée? presque toujours aussi les blessés périssent ; étrange et pénible position du chirurgien I 11 ne lui est pas permis, pour ainsi dire, de consulter l'expérience -, car elle a laissé jusque aujourd'hui en litige ce point important de thérapeutique.
De r endroit où V amputation des membres doit être pratiquée . — On fait les amputations, soit dans la continuité, soit dans la contiguïté des membres 5 on préfère les soustractions partielles du pied aux ablations de la jambe; pendant fort longtemps, quand il s'agissait de cette dernière, les praticiens opéraient dans le lieu appelé d'élection , c'est-à-dire , c\ trois ou quatre travers de ciofgf au dessous de l'articulation du genou; mais
depuis surtout que M. Mille a publié son ingénieuse invention, l'amputation au tiers inférieur de la jambe est naturalisée parmi nous 5 elle rend , en effet , la marche beaucoup plus facile • elle est moins dangereuse ^ la désarticulation du pied a l'inconvénient de la saillie formée par les malléoles ^ leur résection prolonge l'opération 5 les surfaces osseuses mises à découvert, sont larges-, il arrive trop fréquemment que l'inflammation empêche d'y maintenir les lambeaux -, ils se rétractent : ils les laissent à nu 5 elles peuvent se nécroser \ il se forme une cicatrice défectueuse et lente à obtenir : on connaît le grand volume de l'extrémité inférieure du fémur ^ il est vrai qu'ici, aucune résection n'est pratiquée 5 mais on y rencontre au suprême degré les inconvénients que nous venons d'exposer^ l'on sait d'ailleurs de quels funestes revers l'amputation dans l'articulation tibio-fémorale a été frappée dans ces derniers temps ^ nous reviendrons bientôt sur ce sujet^ il ne doit être traité ici que d'une manière générale : Bupuytren opérait souvent, au commencement de sa pratique, dans l'article cubito-huméral ^ j'ai vu fréquemment survenir les accidents que j'ai indiqués ^ je rejette cette opération comme les deux dernières dont je viensdem'occuper; l'avantage de conserver au membre un peu plus de longueur, ne me semble pas devoir l'emporter sur les phénomènes morbides que j'ai signalés ^ quant à la désarticulation du l'humérus ou du fémur , elle sera seulement tentée lorsqu'on ne pourra pas amputer plus bas : quelques chirurgiens ont voulu faire abandonner la soustraction du poignet-, nous conseillons de la pratiquer, parce qu'elle est beaucoup plus prompte que celle de la partie inférieure de l'avant-bras ; lorsque le membre est convenablement placé et que les antiphlogistiques sont sagement dirigés , les inflammations , les fusées purulentes tant redoutées , ne doivent pas inspirer plus de crainte que les complications dont l'amputation dans la continuité peut être suivie.
Si les contre-indications, que nous établirons bientôt, n'existent pas, et s'il ne s'agit point des cas d'exception que nous avons déjà énoncés, on opère le moins près possible du centre de la circulation -, l'expérience a démontré, qu'alors les malades courent moins de danger-, la plus grande longueur du moignon est plus avantageuse : on doit amputer sur le tiers inférieur de la jambe-, mais on a avancé qu'en coupant au-dessus de l'articulation du poignet , on y laissait plus d'os que de chairs.
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que la cicatrisation était plus difficile à obtenir , à cause d'ailleurs encore de la présence, delà multiplicité des tendons; nous répondons à ces objections, que la surface dénudéene serapas aussiétendue que si elle siégeait plus haut, que la cicatrice exigera autant de temps pour s'achever en ce dernier point, que si elle avait lieu près de l'article radio-carpien 5 c'est pour ne rien exagérer que nous faisons cette concession ^ les faits se sont prononcés en faveur de cette dernière opinion : les chirurgiens qui ont, comme nous , pratiqué souvent l'amputation au-dessus des malléoles savent que la plaie guérit plus promptement que si elle était faite au-dessous de la jointure du genou 5 on amputera la cuisse et le bras le plus loin possible de leur articulation supérieure; d'après ce que nous avons dit , cette manière de procéder est plus avantageuse.
On ne doit pas pratiquer la soustraction du membre trop près d'un article , dans la crainte d'y voir survenir des accidents inflammatoires, qui résistant à la thérapeutique ordinaire, exigent quelquefois qu'on ampute plus haut et font trop fréquemment succomber les malades ; car une fois que la phlegniasie est bien développée, les larges débridements articulaires réussissent infiniment moins que s'ils étaient tentés lorsque cette phlegma-^ sie débute, ou quand elle ne s'est point encore montrée et que le pus n'est pas incarcéré.
On a cru trop longtemps que les tissus indurés autour des fistules, des ulcères simples, des os cariés, etc. , n'étaient pas susceptibles de revenir à leur état ordinaire, lorsqu'on les-épargnait dans une opération ; beaucoup de chirurgiens pensaient encore qu'ils étaient capables de dégénérer, de produire des suppurations interminables , et enfin , d'empêcher la cicatrisation 5 de ces considérations était né un principe que j'ai professé moi - même pendant plusieurs années : c'était d'opérer au delà des indurations-, il n'est pas besoin de rappeler, que si la jambe, par exemple, était envahie dans une trop grande étendue par des callosités , au lieu de l'amputer, on coupait la cuisse 5 ainsi l'ablation du membre siégeait plus près du centre de la circulation, et le malade était plus exposé à perdre la vie 5 il marchait d'ailleurs plus difticilement sur le moignon résultant de l'amputation de la cuisse.
J'avais lu dans Ambroise Paré, que cet illustre chirurgien employait avantageusement les scarifications pour résoudre les indu-
rations qui compliquaient les ulcères^ je savais que, dans la même occurrence , les anciens les tailladaient pour les guérir et réussissaient souvent ^ j'avais obtenu contre les engorgements blancs simples , de grands succès à l'hôpital de la Pitié , par les traitements méthodiques et sagement dirigés que j'exposerai dans cet ouvrage-, je pensai en 1827 (V. Revue Médicale) que l'évacuation sanguine abondante qui se ferait pendant et après l'amputation , que l'inflammation plus ou moins développée qui siégerait sur la plaie et autour d'elle, pourrait trèsprobablement faire disparaître l'état lardacé.
La prudence exigeait de commencer à opérer sur des surfaces peu étendues , et dans des cas où la perte des lambeaux , si l'on était obligé plus tard de les sacrifier, n'eût pas de graves inconvénients ^j'amputai d'abord la dernière phalange du doigt annulaire-, je taillai un seul lambeau; l'induration blanche simple Taffectait dans toute son épaisseur -, ce premier essai ayant réussi au delà de nos espérances , l'ablation d'un doigt . d'un orteil , la résection d'un métatarsien , et enfin , la soustraction d'unejambe dans le lieu d'élection , furent successivement pratiquées à l'hôpital de la Pitié 5 toujours les tissus redevinrent facilement et promptement normaux.
A mesure que l'état lardacé des lambeaux diminue et disparaît , ils deviennent, on le conçoit aisément, plus minces et plus courts ; il est donc indispensable de les faire plus épais et plus longs que dans les circonstances ordinaires ; ainsi, pratiquez-vous l'amputation du doigt dans son articulation phalango-métacarpienne? les tissus destinés à recouvrir la surface dénudée auront environ un centimètre (un tiers de pouce) de plus d'étendue.
Le ramollissement des lambeaux, celui que présentent les tissus quand ils repassent à l'état normal, commence sur la plaie, et s'étend graduellement jusqu'à leur face externe.
Mais il peut arriver qu'une inflammation violente se développe sur la solution de continuité ; les tissus lardacés vivent faiblement; sous ce rapport, ils ressemblent beaucoup à ceux qui languissent sous le poids d'une infiltration sanguine ou séreuse ; or, s'il est reconnu qu'une phlegmasie aiguë peut , en exaltant les propriétés vitales de ces derniers, éteindre ces propriétés et produire la gangrène, comme l'expérience l'a malheureusement prouvé, pourquoi les mêmes phénomènes ne se
montreraient-ils pas dans les mêmes circonstances, sur les parties molles frappées d'indm^ation? c'est ce que j'ai observé j toute l'attention du chirurgien doit nécessairement porter alors sur les symptômes inflammatoires, afin d'en diminuer l'acuité, de les ramener à un type peu élevé ; condition avec laquelle on évitera l'accident formidable que nous venons de signaler i les sangsues en grand nombre mises autour des lambeaux , les cataplasmes émollients fréquemment renouvelés , les tisanes délayantes , la diététique, sont les moyens qui, jusqu'à ce jour, nous ont constamment réussi 5 la phlébotomie révulsive serait avantageuse si la sécrétion purulente n'avait pas commencé.
Tout est possible en chirurgie , ainsi qu'en bien d'autres choses 5 n'a-t-on pas vu quelquefois les bords de la solution de continuité pratiquée pour combattre l'anthrax bénin récent, se réunir le jour même ou le lendemain de l'incision, quand on avait oublié de les maintenir séparés par quelques brins de charpie? Les tissus indurés peuvent être soumis à cette loi d'exception 5 nous en avons observé quelques cas extraordinairement rares; toutefois, on ne doit guère l'espérer; si la réunion immédiate avait lieu, elle serait incomplète; elle exposerait à l'inconvénient du séjour du pus, elle empêcherait d'exciter avantageusement la surface de la plaie par le contact des pièces d'appareil ; nous pensons qu'il ne faut pas la tenter; nous plaçons sur la surface dénudée, une compresse fenêtrée enduite de cérat ; elle est recouverte par une couche légère de charpie sur laquelle le lambeau est étendu ; on l'y maintient à l'aide de bandelettes agglutinatives ; lorsqu'on n'a pas conservé des tissus destinés à recouvrir la surface dénudée , on fait un pansement simple.
Souvent cinq ou six jours suffisent pour que les chairs indurées reviennent à leur état normal; d'autres fois, il faut qu'une quinzaine de jours environ se soit écoulée ^our obtenir ce beau résultat; alors, aussitôt que la plaie est bien détergée, que les bourgeons charnus sont bien développés, on panse, quand il existe des lambeaux , en mettant en contact les surfaces dénudées avec elles-mêmes (Clinique chirurgicale de Vhùpital. de la Pitié^ par J. Lisfranc^ t. I", p. 467) ; on y trouvera des observations à Tappui de la doctrine que j'ai établie , relativement aux lambeaux faits avec des tissus lardacés non squirrheux , et non parvenus à l'état pultacé : les idées que je viens de reproduire, ont été très-incomplétement exposées dans un ouvrage moderne, dont
Fauteur n'a pas cru devoir nous citer ; il est coutumier du fait, ce qui n'a pas besoin de commentaire : lorsque les tissus sont œdémateux, on doit pratiquer les lambeaux comme nous l'avons dit pour les tissus indurés.
Quand il existe des ahcès^ des fusées purulentes^ des fistules nombreuses^ larges et profondes dans l'épaisseur du membre qu'on doit amputer, il ne faut négliger aucun des moyens d'investigation destinés à constater la hauteur à laquelle le pus a remonté : car si l'on opérait sur l'endroit où il siège et qu'on laissât dans le moignon une certaine étendue de son foyer, l'inflammation, l'abondante suppuration auxquelles le malade serait soumis, produiraient des accidents excessivement graves et trèssouvent mortels 5 on a vu des chirurgiens se tromper et recommencer l'opération plus haut -, mais il est quelquefois impossible de connaître rigoureusement le lieu où les matières purulentes se sont arrêtées 5 il est préférable alors de faire la soustraction du membre à une plus grande distance des parties malades, pour qu'on n'ait pas à craindre l'erreur que nous venons d'indiquer : lorsque les fistules sont étroites, qu'elles doivent être entièrement comprises dans l'épaisseur des lambeaux , ou bien qu'elles ne s'étendent pas trop au-dessus du point soumis à l'action du couteau, que ce point est près du tronc, et qu'enfin , elles ne sont pas nombreuses, elles n'apportent aucune modification aux idées du chirurgien sur le lieu d'élection de l'opération : seulement, on en surveille les portions restées dans les chairs ménagées par Finstrument ; s'il est possible, on enlève avec les ciseaux courbes sur le plat, l'organisation muqueuse accidentelle qui s'opposerait beaucoup à h cicatrice.
S'agit-il de la gangrène non limitée? j'ai dit, en traitant de cette cause d'amputation, la distance à laquelle le membre doit être coupé.
A-t-on affaire au cancer des os, on ampute dans l'articulation supérieure la moins éloignée: si cette maladie se rencontre seulement sur les parties molles , et si elle n'est pas trop près du tronc , la prudence exige, je crois, qu'on opère encore dans l'article le plus voisin ou sur le membre situé au-dessus quand cet article est très-rapproché du mal.
On opère à quelques centimètres (quelques pouces) au-dessus des êtranglernents inflammatoires; on a grand soin d'éviter d'ailleurs les tissus, même faiblement enflammés.
Nous nous sommes expliqué, dans le chapitre des causes des amputations , sur la conduite que tient le chirurgien , lorsqu'un acculent Si complètement enlevé un membre.
Si la gangrène s' étant bornée , le sphacèle est tombé , si le moignon offre des inégalités assez légères, on les résèque seulement; si ces inégalités manquent, on s'abstient d'opérer 5 dans le cas où l'os serait profondément nécrosé , on amputerait : la mort des tissus est limitée ; on fait la soustraction du membre presque à ras ces tissus ; on n'oubhe pas d'ailleurs les principes que nous avons émis plus haut.
On coupe très-près de la nécrose ou de la carie quand cette dernière n'a pas tuméfié notablement le tissu osseux au-dessus de l'endroit où elle siège.
Si une blessure d'artère exigeait l'amputation , on la pratiquerait du côté du cœur, à quelque distance du point lésé du vaisseau , dans la crainte de le diviser à l'endroit où il est enflammé et sur lequel la ligature pourrait le déchirer trop promptement.
Une luxation compliquée de la déchirure des parties molles , à travers lesquelles les os ont passé, réclame-t-elle la soustraction du membre? il faut se défier des épanchements sanguins assez considérables, qui s'étendent quelquefois loin du déplacement des surfaces articulaires ; quand cette circonstance existe, on opère plus haut -, dans les écrasements , dans les déchirements des chairs , avec ou sans fracture comminutwe , on suit les mêmes principes.
Craint-on l'existence de longues fêlures sur. les os^ lorsqu'ils ont été écrasés, ou bien partiellement enlevés par une cause traumatique? les chirurgiens ont pensé qu'on devait en général pratiquer l'amputation dans l'articulation supérieure la plus voisine, ou sur le membre qui s'articule avec celui qui e^t blessé ; il est évident que ces fêlures s'étendant quelquefois jusqu'au tissu spongieux des extrémités articulaires , occasionnent, à la suite de l'opération , des phénomènes excessivement graves -, Kerst a observé qu'elles suivaient la direction affectée par le corps vulnérant ; il rejette le précepte que nous venons d'indiquer quand ce corps a frappé l'os de, haut en bas ; cette opinion est-elle basée sur un assez grand nombre de faits? J'ai pratiqué beaucoup d'amputations dans des cas d'écrasements produits par des roues de voitures, par des blocs de pierres , etc. 5 j'ai peu souvent rencontré les fentes osseuses dont nous nous occupons 5 j'ai suivi
fort longtemps, envilleetàrHôtel-Dieu, la pratique de Dwjpuy^ren; j'ai vu seulement quelquefoiscet accident ^jeconclusqu'il doit être excessivement rare sous l'influencedescausesquenousexaminonsmais s'agit-il d'un projectile lancé par la poudre à canon? est-il surtout volumineux? le malade a-t-il été blessé debout? un boulet lui a-t-il enlevé plus ou moins complètement une longue portion de la jambe? j'amputerais alors la partie inférieure de la cuisse^ dans les autres circonstances , si j'apercevais une fêlure, j'essayerais de refouler les tissus pour savoir jusqu'où elle se prolonge ; au besoin , je les inciserais dans une petite étendue pour atteindre le même but 5 j'opérerais à une courte distance de la blessure, quand j'aurais reconnu le peu de longueur de la fente osseuse.
AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DE l'aMPUTATION DANS LA CON- / TIGUÏTÉ DES MEMBRES.
Cette opération est en général plus prompte que l'amputation dans la continuité \ on dit que la désarticulation est plus facile que cette dernière ; voilà une idée reproduite par des copistes ; car ils émettraient une opinion diamétralement opposée , s'ils avaient fait aussi longtemps que moi manœuvrer sur le cadavre 5 ils sauraient mieux où les difficultés existent ; on a ajouté qu'en désarticulant on n'est pas obligé de scier les os , que les dispositions de la plaie sont plus convenables pour tenter sa réunion primitive, qu'on peut d'ailleurs , en suivant cette méthode , ménager davantage la longueur du membre.
•i; Mais presque toujours l'amputation dans la contiguïté a l'inconvénient de dénuder de larges extrémités osseuses, d'exiger que le praticien agisse sur des lieux où les parties molles sont ordinairement peu épaisses et dans lesquelles se rencontrent fréquemment beaucoup de tendons et de tissus synoviaux j d'ailleurs on a cru autrefois, à tort, qu'elle occasionnait plus facilement des accidents nerveux , le tétanos, la fièvre traumatique, les abcès et les fusées purulentes : abstraction faite des cas d'exception que nous avons établis et dans lesquels , nous le répétons , il faut y renoncer , elle est moins souvent suivie de la conicité du moignon, de la saillie des os ^ je ne crois pas que l'amputation dans la contiguïté permette d'obtenir des cicatrices plus faciles et plus promptes que la même opération pratiquée dans la continuité des
membres; je pense que dans cette dernière, l'inflammation est plus fréquente 5 l'avantage qu'offre ici la première, peut tenir aux tissus sur lesquels elle siège ^ on sait en effet qu'elle n'intéresse ordinairement que la peau, du tissu cellulaire ou fibreux 5 de petites portions musculaires sont divisées 5 la surface de la plaie qui en résulte paraîtrait trop large si l'on oubliait qu'elle est en assez grande partie formée par des cartilages qui , privés de toute espèce de sensibilité, ne peuvent ni suppurer ni s'enflammer^ la phlébite est-elle plus à craindre lorsqu'on emploie la scie? les observations nombreuses que j'ai recueillies sur ce point de thérapeutique , ne me permettent pas de me prononcer pour l'affirmative, lorsqu'il s'agit du corps des os longs; cette question doit être encore examinée quand on a affaire aux os spongieux.
On a redouté trop longtemps de mettre les cartilages articulaires en contact avec l'air, de les blesser, de leur faire éprouver une déperdition de substance, de les toucher même avec le couteau 5 ces craintes n'existent plus 5 les reproches qu'on a adressés aux désarticulations , à cet égard , ne sont donc pas fondés. Callisen^ Richter^ Bronfeild^ et après eux^. Cooper et Gensoul ont avancé qu'en enlevant ces cartilages on favorise la formation de la cicatrice ; je crois qu'elle a lieu tout aussi facilement sans cette précaution qui prolonge la manœuvre; mon opinion est basée sur beaucoup d'autopsies.
J'ai souvent examiné les cartilages arthrodiaux après la cicatrisation des plaies résultant d'amputations pratiquées dans la contiguïté des os; j'ai vu ordinairement l'adhérence du lambeau à la surface cartilagineuse ; Champion pense que cette dernière se vivifie et se confond avec le tissu inodulaire ; dans un très-petit nombre de circonstances les parties molles mobiles sur elle ne lui étaient point attachées ; aucun liquide ne la baignait.
On a avancé que quelquefois les cartilages articulaires se détachaient sous forme de coque à la suite des désarticulations et qu'ils se portaient à l'extérieur; quoique j'aie fait beaucoup de ces opérations , je n'ai pas observé ce fait que je ne me permets point d'ailleurs de nier. ,
A mesure qu'on s'éloigne de l'époque à laquelle la cicatrice s'est formée, l'épaisseur du cartilage articulaire diminue ordinairement; il change de couleur; il disparaît d'abord en quelques points seulement ; plus tard on n'en rencontre aucune trace ; tantôt alors les chairs sont adhérentes à la surface osseuse plus ou
moins granulée , tantôt au contraire elles sont libres sur elle et dans ce cas d'exception je l'ai constamment trouvée lisse et polie.
Un auteur prétend que les tendons finissent par se fixer trèssolidement sur l'extrémité du moignon ; il ignore sans doute que dans l'amputation partielle du pied à la méthode de Chopart ces tendons remontent en avant au-dessus de Tarticulation tibiotarsienne et que la partie épargnée de ce pied est loin de jouir de la liberté de ses mouvements ^ il est rare d'ailleurs que les souffrances, déterminées par l'opération, n'occasionnent pas de violentes contractions musculaires qui attirent plus ou moins haut l'un des bouts résultant de Ka division de la corde tendineuse j ce fait s'observe plus spécialement encore à l'occasion de la soustraction du poignet.
Lorsqu'on opère surtout dans un article de premier ordre , il est nécessaire d'enlever la plus grande étendue possible de la capsule articulaire 5 on pense qu'ainsi les trajets fistuleux sont m.oins à redouter et que la solution de continuité se cicatrise mieux.
On coupe les tendons qui après l'ablation du membre se montrent à la surface des lambeaux dont ils font partie ; on les résèque aussi profondément qu'on peut les atteindre ^ la négligence de ce précepte retarderait la consolidation de la plaie ^ très-communément saillantes sur le cadavre, les cordes tendineuses doivent plus spécialement exister sur la solution de continuité, lorsque le malade est affecté de gangrène et que le principe septique a plus ou moins paralysé l'action musculaire.
Garengeot et Bertrandi ont vanté l'incision des coulisses des tendons , afin de préserver les sujets des inflammations et des fusées purulentes ^ ce précepte n'est pas adopté -, on n'incise en effet que dans les circonstances où le pus ne trouve pas un écoulement facile.
La plaie résultant des désarticulations est plus souvent compliquée d'une ou de plusieurs fistules que l'amputation dans la continuité des membres : la cause de la présence des trajets fistuleux est due tantôt à une gaine tendineuse non oblitérée , tantôt à quelque portion de membrane synoviale qui continue à sécréter des liquides dont la nature peut être variée ^ on dit que la fistule est quelquefois encore entretenue par des morceaux d'un cartilage arthrodial qui n'a point été absorbé et qui fait fonction de corps étranger^ le séjour du pus , la faiblesse du sujet, du
tissu muqueux accidentel , les lambeaux aponévrotiques ou celluleux frappés de mort , une induration plus ou moins limitée peuvent aussi produire la complication dont nous nous occupons 5 des pansements fréquemment répétés, une position convenable donnée au membre , des pressions exercées sur lui , le bandage expulsif , les injections astringentes et au besoin la caatérisation obtiennent ordinairement la guérison ^ Tiodure de potassium, administré à l'intérieur , est souvent très-utile : répétons en passant que nous avons guéri des trajets fistuleux anciens en injectant de l'eau de guimauve dans leur capacité ; sur certains sujets j'ai été obligé de les inciser ^ ils résistent en général beaucoup chez les scrofuleux 5 j'ai vu des cas dans lesquels ils étaient entretenus par des caries développées consécutivement à l'opération 5 si les cartilages détachés de leurs surfaces articulaires , si des parties molles gangrenées ne sont pas chassées par la suppuration, il fout les extraire.
A moins d'une contre -indication et afin de laisser au membre le plus de longueur possible, on donne la préférence à l'amputation dans la contiguïté 5 nous nous sommes déjà expliqué ailleurs à cet égard ; il est d'autres circonstances dans lesquelles , abstraction faite des exceptions qui ont déjà été établies, il vaut mieux, conmie dans le,s cas de cancer, recourir à la désarticulation-, on y renoncerait comme nous l'avons dit, si l'on devait opérer trop près du mal : le chapitre consacré aux causes de l'ablation des membres renferme encore les préceptes suivants: les soustractions partielles du pied sont préférables à l'amputation pratiquée sur le tiers inférieur de la jambe 5 l'extraction du poignet l'emporte sur la section dans la continuité de l'avantbras 5 toutes les fois que la partie saine du bras ou de la cuisse offre assez de longueur, on rejette l'amputation, soit dans l'articulation scapulo-humérale , soit dans la jointure coxo-fémorale; il ne faut pas scier les os trop près d'un article, car il pourrait se développer une inflammation articulaire dont on connaît les grands dangers.
Mais l'époque à laquelle on a commencé à pratiquer les désarticulations, est fort ancienne ; les ouvrages à' Hippocrate traitent de cette opération-, il est évident que Galien s'en est occupé 5 les Arabes Font décrite, ainsi que A. *Paré^ Pigray etF. de Eilden ; elle a été longtemps rejetée 5 Heister, Ledran, BrasdoTj Morand l'ont réhabilitée.
