APPAREIL DESTINÉ AUX AMPUTATIONS DES MEMBRES

On y trouve Fanneau d'une clef garni de linge , une pelote emmanchée , un tourniquet , un garrot , etc. , des couteaux , des bistouris droits ou convexes , des scies de différentes grandeurs , plusieurs lames pour chacune d'elles; personne n'ignore que F. de Hilclen cassa une de ces lames ; c'était la seule qu'il eût à sa disposition ; il fut obligé , pour achever l'opération , d'en envoyer chercher une autre : on voit encore dans l'appareil des ciseaux droits et courbes, des pinces à disséquer, des tenailles incisives à mors plus ou moins longs et plus ou moins forts , des tenaculum, des érignes, des aiguilles courbes, des cisailles, si l'on voulait entièrement couper l'os avec elles, des fils à ligature, des bandelettes agglutinatives , de la charpie convenablement disposée, de l'agaric , de la colophane, des pinces à torsion de différentes espèces, du cérat jaune, des compresses fenêtrées, longuettes, carrées, triangulaires, etc. , les appareils de MM. Mathias Mayor et Rigal de Gaillac, des bandes de toile à demi usée, ou de laine, des éponges, de l'eau tiède et aussi de l'eau froide, du vin , du vinaigre , quelques eaux spiritueases , plusieurs bougies , un réchaud allumé , des cautères métalliques pour arrêter le sang fourni par les artères quand elles sont à l'état morbide ; on aura encore à sa disposition les autres moyens que nous avons indiqués dans ce volume , en traitant des soins à donner aux malades après l'opération.

Dans l'état actuel des sciences médico-chirurigcales, il serait inutile de dire que nous rejetons les couteaux courbes dont Louis a si heureusement fait justice ; en général on préfère aujourd'hui ceux qui sont droits -, leur longueur est en rapport avec l'épaisseur du membre 5 quand on opère sur la jambe ou sur l'avant-bras, leurs deux bords doivent être tranchants et s'étendre jusqu'à ras le manche : la largeur des couteaux à amputation varie aussi 5 ils sont étroits si le diamètre transversal de l'espace interosseux est • court; mais afin qu'on ne soit pas exposé à les rompre, il faut qu'ils offrent une certaine épaisseur : quand on pratique les désarticulations, plus la lame de l'instrument est large, moins on la dégage aisément (f entre les' surfaces articulaires, lorsqu'il s'agit de les contourner ; il est donc indispensable alors, comme je l'ai conseillé depuis longtemps, de l'avoir étroite et à dos épais;

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sans cette dernière condition elle se briserait très-facilement ^ ainsi confectionnée elle a une grande supériorité ^ j'en donnais journellement la preuve dans mes cours pratiques de médecine opératoire : je rejette la pointe mousse, large ou arrondie de l'instrument dont nous nous occupons 5 est-elle très-acérée, très-fine? elle se casse avec une extrême facilité ; elle doit être forte, surtout quand on ampute dans l'article : le talon du couteau formera un angle très-saillant au-dessus de son manche 5 disposition trèsavantageuse lorsqu'on commence à diviser les tissus avec ce talon dans des localités oii il est important de bien mesurer la hauteur à laquelle il faut que langle supérieur de la plaie siège : la lame de l'instrument augmentera de largeur de sa pointe à son autre extrémité , de telle sorte que si l'on fait des lambeaux, d'abord, par ponction et ensuite en incisant de. dedans en dehors, elle pénètre plus facilement dans les tissus qui seront alors divisés plutôt en sciant qu'en pressant. MM. Charrière et Capron fabriquent parfaitement les couteaux dont je viens d'analyser la forme et les incontestables avantages :1e bistouri qu'on emploie pour désarticuler, doit nécessairement être établi d'après les mêmes principes: quand il s'agit de l'amputation des membres dans leur contiguïté, je ne vois pas quelle est l'utilité du couteau légèrement convexe de Lassus ^ il est évident d'ailleurs que sa convexité et surtout la largeur de sa pointe ne permettent pas de le dégager facilement d'entre les surfaces articulaires^ j'ai souvent fait essayer cet instrument dans mes cours de médecine opératoire 5 j'en laissais le choix aux élèves-, mais bientôt ceux qui le préféraient d'abord, ne voulaient bientôt plus s'en servir : c'est dans ce cours que toutes ces armes chirurgicales ayant été maniées par toutes espèces de mains , il nous a été très-facile d'établir un choix basé sur une longue expérience.

La scie ne doit pas être trop légère^ ainsi, afin qu'elle agisse convenablement sur l'os qu'elle divise, le chirurgien n'a besoin d'exercer aucune pression sur elle 5 avant de s'en servir le praticien s'assure que sa lame est suffisamment tendue 5 elle diminue légèrement d'épaisseur des dents vers son dos ^ ces dents sont inclinées alternativement, l'une adroite et l'autre à gauche, pour mieux établir un chemin 5 cette dernière disposition et celle qui la précède rendent libre et facile la marche de l'instrument à mesure qu'il pénètre dans le tissu osseux.

Giithrie veut que les dents de la scie forment deux rangées pa-

rallèles l'une à l'autre 5 à droite toutes les pointes de ces dents sont dirigées en arrière, à gauche elles doivent l'être en avant ; l'auteur de cette modification pense qu'elles permettent à l'instrument d'exécuter également bien les mouvements de va et vient ^ je préfère la scie que nous employons en France 5 M. Thall en a imaginé une tournante 5 je ne la cite que comme fait historique ^ elle n'est pas plus utile que celle de Bninninghausen : dans les circonstances très- pressantes le chirurgien pourrait faire usage, à la rigueur, de la scie la plus convenable qu'il trouverait chez un menuisier.

De gros ciseaux ou des tenailles incisives sont avantageux pour couper les éclats osseux minces, produits par des pressions faites intempestivement sur la portion inférieure du membre au moment oii la section de l'os va être achevée.

Aides. — Si l'opérateur ne s'en charge pas, un premier aide comprime l'artère principale , un second le remplace au besoin ; un troisième embrasse la partie du membre située un peu au-dessus du lieu où l'on va pratiquer l'amputation -, il exerce d'abord sur les téguments des tractions de bas en haut 5 bientôt ensuite il les relève ainsi que les chairs^' un quatrième soutient la portion du membre qui sera sacrifiée ^ il peut devenir nécessaire de lui en associer un autre; c'est lorsque les parties qu'il doit soutenir ont acquis un trop grand volume, et sont devenues trop lourdes -, c'est encore quand il existe une ou plusieurs fractures comminutives 5 alors il est important de bien assujettir les fragments, afin d'éviter la douleur autant que possible, et de faciliter la section du supérieur ^ ces deux derniers aides sont quelquefois chargés d'imprimer au membre des mouvements de rotation sur son axe, pour rendre plus facile la dissection de la peau qu'on relève ou qu'on retrousse ; le cinquième donne les instruments à l'opérateur à mesure qu'ils lui sont demandés, ou mieux encore qu'il en voit la nécessité ; sans lui faire violence, d'autres élèves assujettissent le malade afm de l'empêcher, s'il est nécessaire, de se livrer à des mouvements qui pourraient être dangereux ou qui nuiraient à la rapidité de la manœuvre ; rappelons que l'un d'eux est chargé de fortifier son courage par des paroles de consolation : pour les raisons que nous avons exposées dans ce volume , en indiquant ce qu'il convient de fciire avant les opérations^ nouspensons que le sujet doit être couché sur un lit convenablement disposé ^

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(voyezcechapitre)-,nousdironsd'ailleursbientôtquesuivantlescas5 sa position est souvent différente^ unecompresselui couvre lesyeux.

Nous nous sommes occupé des pmiseinents au commencement de cet ouvrage 5 il serait inutile d'y revenir 5 nous ne traiterons ici que de quelques points de thérapeutique se rattachant plus spécialement à l'amputation des membres.

Quel est le sens dans lequel on doit réunir la plaie? Vous avez coupé circulairement les parties molles jusqu'à l'os que lascie vient de diviser ^ la disposition présentée par les chairs vous permet de rapprocher plus ou moins les bords de la solution de continuité et même de les mettre en contact immédiat 5 dans quel sens agirez-vous pour obtenir l'un ou l'autre de ces résultats? Prenons la cuisse pour exemple 5 nous indiquerons plus tard les modifications que les localités doivent faire apporter aux principes que nous allons établir : si vous réunissez transversalement, la lèvre postérieure de la plaie s'oppose au libre écoulement des matières purulentes ; si au contraire les moyens contentifs agissent de droite à gauche ou de dedans en dehors et vice versa, de manière que l'un des angles de la surface dénudée soit antérieur et l'autre postérieur, celui-ci soumJs au poids du moignon disparaît presque complètement^ l'espèce de gouttière qu'il formait pour faciliter l'issue du pus, s'efface plus ou moins, d'où naissent presque tous les inconvénients attachés au premier mode de réunion que nous venons d'indiquer et que nous rejetons; il* faut affronter ou bien réunir incomplètement les lèvres de la solution de continuité, de telle sorte que l'une de ses extrémités qui sera la plus déclive, occupe le côté interne et un peu postérieur du membre ; est-il besoin de dire que l'autre est située alors sur le point diamétralement opposé ; ainsi les liquides fournis par la division des tissus n'y séjourneront pas aussi facilement; la forme qu'on aura donnée au moignon ne sera que très-légèrement modifiée par le décubitus -, l'os se trouvera d'ailleurs convenablement placé au milieu des chairs ; voyez dans ce volume les chapitres dans lesquels nous avons traité de la réunion des plaies, etc., etc. ; Eirc Kland enlève avec un bistouri les deux angles de la plaie ; Larrey incise , parallèlement à l'axe du membre, le lambeau circulaire de peau qui termine le moignon ; cette incision est pratiquée sur le point le plus déclive ; ces deux procédésontpourbutde facihter l'écoulement deshquides 3 le dernier est infiniment préférable au premier beaucoup plus douloureux,

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De quelques autres complications des amputatiom : Rèteri'tion cVurine. — N'oublions pas de rappeler que quelquefois les malades , surtout du sexe masculin , sont affectés de rétention d'urine lorsqu'ils restent assez longtemps couchés en supination 5 cet accident s'observe assez fréquemment chez les vieillards ; il est commun sur les sujets dont l'appareil urinaire n'est pas sain 5 l'opération faite sur les membres thorachiques l'occasionne moins souvent que si elle était pratiquée sur les membres pelviens 5 ici on le redoute davantage, quand on a coupé plus près du bassin -, la rétention d'urine déterminée par les causes quenous venons d'énoncer peut être consécutive, c'est-à-dire qu'elle n'arrive qu'au bout de dix ou quinze jours et fréquemment beaucoup plus tard; elle tient soit à une congestion sanguine, soit à une cystite ou à une urétrite \ elle est due dans certaines circonstances à la paralysie plus ou moins complète du réservoir urinaire ; c'est surtout lorsque le malade a oublié trop longtemps d'uriner : on emploie les moyens appropriés ; mais si l'ischurie est primitive, en d'autres termes, si elle survient immédiatement après l'opération ou dans le premier jour qui la suit, presque toujours alors elle est occasionnée par un état spasmodique qui cède ordinairement au camphre et au laudanum administrés par le rectum : j'ai vu ces médicaments réussir lors même que la maladie était consécutive.

Exfoliation du bout de Vos. — On a cru longtemps qu'à la suite des amputations, l'exfoliation des bouts d'os devait nécessairement avoir lieu -, cette opinion est aujourd'hui entièrement rejetée-, dans la plupart des cas, en effet le tissu osseux n'est soumis à aucune déperdition de substance , ou bien il peut la subir sans qu'on la voie ; quelquefois aussi le point nécrosé ne se détache pas et reste sans faire fonction de corps étranger ; d'autres fois il est entièremeut absorbé 5 il s'enkyste dans certaines circonstances et n'occasionne aucun accident : j'avais pratiqué l'amputation du bras ; une fistule existait; elle résistait à l'emploi des moyens ordinaires ; jereconnus à l'aide d'un stylet que le bout de l'os était assez largement frappé de mort-, il n'en sortit pas même une parcelle -, le trajet fistuleux se cicatrisa parfaitement ; j'ai vu le malade pendant plusieurs années ; la cicatrice ne s'est pas rompue.

Nous avons observé à l'hôpital de la Pitié un sujet chez lequel le fragment inférieur du tibia résultant d'une fracture, avait été

mis à découvert dans l'étendue de six centimètres environ ( deux pouces) 5 après que la réduction fut opérée, cet état a persisté; il a duré plus de deux mois ; il y avait évidemment une nécrose que nous avons tous constatée ; elle a été peu à peu entièrement recouverte parles chairs ; la cicatrisation complète de l'ulcère a eu lieu, et depuis trente-deux jours le tissu inodulaire s'est parfaitement soutenu -, pourquoi, après la soustraction des membres, les mêmes phénomènes ne pourraient-ils pas se montrer ?

A la suite d'une amputation de cuisse, je reconnus, à l'aide d'une sonde cannelée, une portion d'os détachée du fémur; j'en attendais la sortie spontanée; mais en l'explorant, je m'aperçus bientôt qu'elle diminuait de volume ; la suppuration était d'ailleurs presque nulle ; le fragment osseux frappé de mort disparut graduellement ; je me livrai à beaucoup d'explorations; je ne le sentis plus : nous avons déjà dit dans la Clinique chirurgicale de rhôpital de la Fitié , qu'une esquille , qu'on reconnaissait à travers les parties molles et qui cheminait dans les tissus assez superficiellement pour permettre de constater son volume, avait fini, après avoir diminué lentement de grosseur, par être complètement absorbée.

En faisant l'examen de moignons résultant de l'amputation des membres, j'ai trouvé deux fois sous la cicatrice une portion isolée d'os enkystée dont la forme indiquait qu'elle s'était détachée du point sur lequel la scie avait agi : dans la manœuvre des opérations sur le cadavre, j'ai rencontré des membres qui avaient été fracturés, et qui renfermaient des esquilles, contenues dans des kystes.

L'exfoiiation a lieu lentement; elle exige ordinairement vingtcinq, trente, quarante, cinquante ou soixante jours; il est des sujets chez lesquels elle se fait attendre trois, quatre ou six mois et même davantage; c'est surtout lorsque la partie morte est couverte par les chairs ; j'ai vu plusieurs amputés dont les moignons se sont enflammés trois, cinq ou six ans après l'opération; des abcès se sont montrés; je les ai ouverts et j'ai trouvé dans les foyers purulents des viroles osseuses nécrosées et plus ou moins complètes. ^^

La cautérisation actuelle et potentielle, destinée à favoriser l'exfoiiation, a été longtemps employée; on est étonné de la voir conseillée par Sabatier; c'est un mauvais moyen ; l'expérience l'a prouvé ; je le rejette : la nécrose est-elle constatée ? la voit-on, ou bien est-il permis , sans faire souffrir pour ainsi dire le ma- I. 44

lade , de l'embrasser avec une pince à disséquer, lorsqu'elle est recouverte par les chairs et qu'elle entretient un trajet fistuleux? on rébranle assez souvent afin de hâter et de produire sa chute; pour exécuter la manœuvre on donne, s'il estpossible, la préférence aux doigts :^on se sert quelquefois d'un levier j on peut être obligé de débrider le trajet fistuleux ; on évite ainsi de déchirer les parties molles et de déterminer trop de douleurs : il est des sujets chez lesquels le corps étranger ne sort pas-, ce trajet fistuleux et la sécrétion purulente persistent \ on est alors forcé de faire des incisions convenables pour le découvrir et l'extraire, quand le chirurgien a d'ailleurs la certitude qu'il est détaché du reste de l'os, ou bien qu'il jouit d'une suffisante mobilité -, mais les mouvements qu'on imprime à l'escarre osseuse doivent , dans tous les cas , être ménagés pour qu'ils n'occasionnent pas de vives douleurs et que la pièce d'os ne se brise point -, car s'il en restait quelque portion , elle pourrait fort longtemps entretenir une suppuration dont il deviendrait difficile , dans certaines circonstances, de tarir la source.

Un homme, âgé de trente-cinq ans et d'une excellente constitution, fut soumis^ dans ma division, à l'amputation de la jambe, pratiquée à lieuf centimètres , environ (trois pouces) au-dessous de l'articulation tibio-fémorale 5 la partie inférieure du membre avait été écrasée par la roue d'une voiture lourdement chargée ; Six jours après l'opération, qu'une fièvre traumatique aiguë suivit presque immédiatement, un délire furieux survint; malgré tous les moyens de l'art, il dura deux septénaires 5 on conçoit qu'il devint impossible de maîtriser suffisamment les mouvements désordonnés et violents auxquels le sujet se livrait ; il tenait son moignon à iemi-fïéchi , et avec son bout il martelait le coussin sur lequel il devait reposer immobile ; à ce délire succéda un état comateux très - prononcé ; sa durée fut de quarante-huit heures; mais les forces s'affaiblirent à tel point que nous perdîmes pour ainsi dire tout espoir d'obtenir la guérison; enfin, peu à peu les propriétés vitales se réveillèrent et le coma se dissipa entièrement.

Les chairs constituant l'extrémité inférieure du moignon s'étaient rétractées assez régulièrement dans une- grande étendue le long du tibia et du péroné formant au-dessous d'elles une saillie de trois centimètres environ (un pouce); ils étaient nécrosés jusqu'à la profondeur de cinq miUimètres (deux lignes), dans*

l'épaisseur des tissus qu'on pouvait d'ailleurs facileme»t refouler-, après que deux septénaires se furent écoulés , la nécrose commença à s'ébranler 5 tous les jours je lui imprimais des mouvements modérés ^ au bout d'un mois , celle fournie par le tibia céda complètement à la manœuvre que je pratiquai pour renlever5 l'autre résista six semaines \ aussitôt que le malade en fut débarrassé , les parties molles dont une gangrène superficielle s'était d'ailleurs, dans le principe, emparée, prirent un très-bon aspect; toutefois la cicatrice marcha lentement -, la constitution extrêmement affaiblie se rétablit aussi avec beaucoup de lenteur 5 la guérison complète eut lieu à la fin du troisième mois.

Dupuytren fit, il y a environ vingt-cinq ans, l'amputation du bras dans l'articulation cubito-humérale ; il mit en usage son procédé opératoire; il ne tailla donc qu'un seul lambeau; il était antérieur, fort long et très-large : il l'appliqua sur la surface dénudée ; il Fy maintint avec des bandelettes agglutinatives ; cette tentative de réunion par première intention offrait les plus grandes espérances de succès ; une inflammation aiguë se développa ; du pus fut abondamment^sécrété ; la cicatrice superficiellement formée se rompit bientôt dans presque toute son étendue: les chairs qu'il devint impossible de soutenir se rétractèrent ; elles laissèrent presque toute l'extrémité inférieure de l'humérus à découvert; des adhérences qu'elles contractèrent ensuite les empêchèrent de reprendre la place qu'elles avaient occupée; elle demeura en contact avec l'air; une nécrose de la largeur d'une pièce de deux francs environ, et de l'épaisseur d'un centimètre (un tiers de pouce), se manifesta sur le condyle interne; sa chute qu'on sollicita à l'aide des moyens appropriés , se fit attendre un mois ; guérison au bout de quatre-vingt-dix jours.

Lesosspongieuxsont doués d'une vitalité plus développée ; aussi leurs escarres se détachent en général plus facilement ; je m'en suis assuré plusieurs fois, lorsqu'en pratiquant l'amputation partielle du pied , il m'avait été impossible à cause de l'état pathologique de faire des lambeaux assez longs pour couvrir complètement les surfaces articulaires épargnées par l'instrument.

N'oublions pas de rappeler que nous avons prouvé dès 1826 que le pus baignant les os pendant longtemps ne les nécrosait pas toujours ; nous avons observé en effet des sujets chez lesquels la sonde, qui pénétrait jusque sur eux, ne pouvait pas faire reconnaître leur nécrose ; tantôt ils étaient lisses , d'autres fois on

les trouvait parsemés de rugosités -, en donnant aux matières purulentes un écoulement facile , en ramenant les parties molles à leur état normal , nous sommes parvenu , même rapidement quelquefois, à obtenir la guérison complète, sans besoin de recourir soit à une amputation , soit à une résection pratiquée sur le tissu osseux et sans qu'on ait vu sortir par les trajets fistuleux la moindre escarre fournie par ce tissu 5 voyez dans la Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié le chapitre ayant pour titre : Noie sur la nécrose et la carie , t. P% p. 334 : il serait inutile de dire que les idées dont nous venons de donner l'analyse , sont applicables aux os qui entrent dans la composition des moignons résultant des amputations : un auteur moderne a cité ces idées sans indiquer la source où il les a puisées.

ConicUé du moignon. — Avant /. L. Petit et Louis la conicité du moignon était fréquente-, elle n'est pas très-commune aujourd'hui 5 on l'observe beaucoup moins souvent lorsque la réunion immédiate primitive réussit : les amputations dans lesquelles on n'a pas conservé assez de peau , ou assez de chairs, sont la cause la plus ordinaire de l'accident qui nous occupe ; j'ai la conviction qu'il est plus à redouter lorsque la surface dénudée est seulement couverte par les téguments ; on sait que la rétraction des muscles divisés dans toute leur épaisseur et dans toute leur circonférence n'est pas la même chez tous les sujets; leur sensibilité , leur force relatives doivent nécessairement y apporter des variétés, ainsi que la longueur différente des membres, puisqu'il est reconnu en physiologie que cette rétraction est en rapport direct avec le diamètre longitudinal des fibres musculaires ^ elle est moindre lorsqu'on les divise près de leur attache supérieure 5 elle se développe davantage quand la solution de continuité est agacée après l'opération par des pansements mal faits, par des pièces d'appareil trop excitantes, par des onguents irritants , mais une cause très-fréquente de la conicité du moignon, c'est l'inflammation qui s'en empare-, singulièrement alors irrités , les muscles remontent ordinairement beaucoup le long de l'os et d'autant plus que la phlegm.asie ne permet pas d'employer le bandage roulé qui , agissant de haut en bas , non-seulement s'y opposerait , mais encore ferait descendre les chairs ; Voyez dans ce volume ce que nous en avons dit à l'occasion des pansements 5 ce bandage a été avantageusement modiiié par

Alanson^ Altken^ Louis ^ etc. : Il faut soigneusement éviter toute compression exercée de bas en haut sur la solution de continuité ; en général plus la réunion est prompte , moins fréquemment le moignon est défectueux 5 il est indispensable qu'il soit maintenu dans l'attitude moyenne entre l'adduction et l'abduction, l'extension et la flexion : lorsque le périoste suppure , lorsque les chairs en sont séparées par la matière purulente et qu'il survient une fièvre grave, surtout pendant les premiers temps de l'existence de la plaie , l'os fait souvent saillie au delà des parties molles, si le bandage roulé qui les soutient et qui les refoule en bas n'est pas mis en usage : nous recommandons de tenir autant que possible pendant les pansements le membre dans la position que nous avons indiquée : le spasme du moignon est une cause puissante de sa conicité. .,,

La saillie de l'os est plus rare à la suite des amputations à lambeaux , à moins qu'il ne les perfore ou bien qu'un mode opératoire vicieux , des pansements peu soignés , lui permettent de s'engager entre les bords de la solution de continuité 5 l'inflammation aiguë qui empêche lechirurgien d'agir est encore ici une complication fâcheuse sous le rapport du point pathologique dont nous traitons 5 il serait inutile de dire que ces amputations fournissent souvent, toutes choses égales d'ailleurs, des moignons plus avantageux , parce qu'une plus grande quantité de chairs est conservée.

On a écrit dans un ouvrage moderne que si la saillie de l'os est légère, que s'il n'est pas dénudé, il ne faut pas y toucher^ que la nature perfectionnera son ouvrage^ finira par déplacer la cicatrice , qu'ainsi la peau sera amenée sur le sommet du moignon et que le retour de l'embonpoint permettra de mettre en usage avec succès les moyens de prothèse ^ il ne m'est pas possible d'admettre cette étonnante chirurgie : j'ai observé qu'en général elle ne réussissait pas j d'ailleurs j'ai vu , comme tous les praticiens, qu'une vive inflammation s'étant emparée quelquefois de ia plaie et ayant persisté assez longtemps, les parties molles s'étaient beaucoup rétractées ] j'ai suivi le conseil de l'illustre école de Dupmjtren si souvent attaquée dans le même ouvrage -, j'ai refoulé avec les mains les tissus de haut en bas et je les ai maintenus dans ce refoulement, pendant que le bandage roulé qui agissait i suivant cette direction était appliqué d'après les principes établis , 1 dans ce volume, au châ\)\{re Pansements; presque toujours j'ai obtenu les plus heureux résultats 5 je dois cependant faire rjemar-

querquesur le tiers inférieur de la jambe, sur la partie inférieure de l'avant-bras, le succès est moins certain 5 cette circonstance tient évidemment au plus grand volume des os et à la petite épaisseur des chairs^ on sait d'ailleurs que dans la première année environ qui suit la cicatrisation achevée de la plaie, le moignon perd d'autant plus sa conformation primitive qu'elle a été d'abord moins belle; est-ilen effet défectueux dans le principe? il le devient beaucoup plus : est-il régulier? il conserve presque entièrement cette heureuse disposition 5 j'ai montré ces faits à ma clinique de l'hôpital de la Pitié sur des sujets qui sont venus nous demander plus tard des soins pour d'autres affections morbides.

La saillie de l'os est trop prononcée 5 il faut nécessairement que le malade en soit débarrassé \ très- souvent elle est morte, d'autres fois elle continue de vivre; mais elle finit par se nécroser; c'est dans ce cas que les extrémités articulaires, douées de plus de vitalité , meurent et tombent plus tard que le corps des os ; il est enfin des amputés chez lesquels la saillie osseuse n'est pas frappée de mort; l'os vit-il? on doit, comme A. Paré ^ recourir à la résection ; Lassus ne partage pas cette opinion : si l'on attend le développement delà nécrose, on perd beaucoup de temps; elle peut d'ailleurs manquer ou ne pas s'étendre suffisamment loin ; alors l'opération dont nous nous occupons devient encore nécessaire: la saillie osseuse occasionne quelquefois des ulcères rebelles, comme Salmon l'a observé sur un soldat dont les deux bras avaient été enlevés ; j'ai vu le même fait sur deux sujets dont la jambe avait été coupée à neuf centimètres environ (trois pouces ) au-dessous de l'articulation tibio-fémoralé ; les tiraillements exercés sur la peau et sur- le tissu inodulaire par le genou appliqué sur une jambe de bois , concouraient à produire et à entretenir l'accident; s'il s'agissait de la cuisse , le malade serait peut-être privé de mettre en usage avec succès les moyens de prothèse ; les observations de ce genre ne sont pas malheureusement excessivement rares : sur les membres thoraciques , la résection n'est , suivant moi, indispensable que dans les cas où la saillie osseuse retarde trop la cicatrisation de la plaie ; ceux dans lesquels elle l'empêche, ceux que la déchirure fréquente du tissu inodulaire complique, commandent la même conduite ; on ne doit pas toucher aux autres; Sckmiiclier pratiqua la section de l'extrémité inférieure du radius et du cubitus, parce qu'elle ne s'exfoliait pas; Dupuytren rencontra un fait de ce genre ; il enleva le bout inférieur de l'hu-

mérus; j'ai été obligé, chez un malade opéré en province, de réséquer trois centimètres ( un pouce ) du corps de cet os -, il est bien convenu que toutes les fois que la nécrose existe, l'opération doit être pratiquée sur un point vivant du tissu osseux ; lorsque ce tissu est complètement dénudé des parties molles qui l'environnaient, quand elles ne sont pas trop rétractées, quand sa mort est bien évidente , on doit faciliter sa chute à Taide des moyens indiqués plus haut; si, malgré leur emploi, elle se fait trop longtemps attendre , on a recours à la résection -, mais dans l'occurrence dont nous nous occupons , cette opération est excessivement rare 5 je m'en suis convaincu aux armées; dans la plupart des cas en effet les efforts seuls de la nature suffisent pour détacher l'escarre osseuse.

La résection de l'os ou du moignon, à la suite des amputations, a été considérée par les uns comme très-grave 5 les autres ont cru qu'elle était très-simple; cette divergence dans les opinions me paraît tenir aux différences que présentent les états pathologiques; si en effet le cône offert par le moignon n'est pas long, s'il s'agit seulement d'un bout court de l'os , si ce bout est couvert par des parties molles peu épaisses , l'opération est fort simple ; elle est infiniment peu dangereuse ; mais dans les circonstances contraires , on est obligé de retrancher les chairs assez haut pour éviter la récidive de la maladie et, quelquefois, on fait une seconde amputation pour ainsi dire; lorsqu'on divise du tissu inodulaire qui n'est pas encore bien organisé, ladouleurest souvent presque nulle; suivant la disposition du moignon, on incise circulairement , ou l'on pratique deux incisions semilunaires à convexité inférieure ; Tune est antérieure et l'autre postérieure ; elles se réunissent par leurs extrémités ; très-souvent la première de ces incisions est interne, la seconde est externe; les lambeaux sont ensuite disséqués, relevés, etc. : on doit prendre en grande considération la facilité de l'écoulement du pus.

Quand la partie du moignon ou de l'os qu'on doit enlever est trop courte pour être convenablement assujettie par les mains d'un aide , Bertrandi conseille de la soutenir avec une petite fourche en bois sur laquelle on la maintient.

On peut rencontrer des cas où deux incisions parallèles à l'axe du membre et faites sur des points diam.étralement opposés per- • mettent de disséquer et de relever suflîsamment les chairs pour pratiquer convenablement la résection.

Dans quelques circonstances rares , le tissu osseux est nécrosé dans une étendue vraiment extraordinaire 5 mon savant confrère et ami Moulinié , que la mort a malheureusement enlevé trop tôt aux sciences médico-chirurgicales, m'a montré un séquestre ayant dix-huit centimètres (six pouces) de longueur 5 il provenait du fémur à la suite d'une amputation de la cuisse 5 M. Velpeau en a retiré un de neuf centimètres (trois pouces) 5' il siégeait dans l'épaisseur du bras préalablement amputé.

Rappelons que , s'il existe des fusées purulentes le long de l'os qu'elles peuvent nécroser, la position, des bandages expulsifs, l'ouverture des abcès, leurs contre-ouvertures, les injections émollientes dans les foyers pyogéniques , sont des moyens extrêmement avantageux qui doivent être mis en usage le plus promptement possible et qui souvent bornent la nécrose et l'empêchent même parfois de se développer.