PRÉFACE. XI
voulait réunir dans quelques pages , toutes les causes et tous les symptômes appartenant, par exemple, aux phlegmasies des membranes séreuses , que si l'on procédait suivant la même méthode pour le traitement , il resterait ensuite très-peu de choses à dire , lorsqu'on s'occuperait de ces phlegmasies en particulier et de leur thérapeutique; ainsi l'on éviterait beaucoup de répétitions au moins inutiles et fastidieuses , ainsi le nombre des volumes serait diminué; ce travail auquel nous nous sommes presque tous livrés , surtout pour les concours, vers notre troisième année d'étude, serait fait pour l'élève qui commence , et qui n'étant pas encore assez fort, même pour y songer ou pour le comprendre , ou bien pour le rédiger, fatigue trop longtemps ou trop inutilement son cerveau ; élaborés d'après le plan que je viens d'indiquer , les livres de pathologie deviendraient , je crois , infiniment plus utiles.
Si les idées que je viens de soumettre au lecteur ne sont pas mises en pratique par déjeunes docteurs dont la clientèle ne dévore pas encore le temps, peut-être qu'un jour au milieu des loisirs exigés par l'abandon d'une longue et pénible carrière, elles pourront être réalisées , sous nos yeux , par les élèves distingués qui nous sont attachés.
J'ai souvent signalé des erreurs; je l'ai fait avec toute mon indépendance; personne nlgnore que dans les sciences médico-chirurgicales il s'agit de la vie des hommes : Nam agitur de pelle humanâ [Baglivi).
Si j'avais oublié quelques travaux , si malheureusement, je n'avais pas compris le texte de quelques-uns de nos confrères , j'en témoigne à l'avance mes regrets ; je prie instamment qu'on veuille bien me signaler les erreurs que j'aurais pu commettre ; je serais alors heu-
Xii PRÉFACE.
reux de pouvoir les rectifier snr-le-cliamp; j'éprouverais beaucoup de chagrin à être mis au nombre des hommes qui travestissent les écrits modernes.
J'ai fait de la polémique dans mon livre, parce que ce volume , comme mon ouvrage de clinique chirurgicale, prouve déjà que beaucoup de mes travaux ont été souvent indignement travestis , qu'on s'est souvent aussi servi de ces travestissements pour déverser le blâme sur moi, et qu'assez souvent encore on a lourdement essayé de me ridiculiser; je donnerai surtout dans le prochain volume des preuves multipliées d'une pareille conduite ; or j'ai dû défendre les intérêts de la science, l'honneur, le sentiment de ma propre dignité mêle commandaient impérieusement ; j'en appelle à tous les honnêtes gens.
Qu'il me soit permis de témoigner toute ma gratitude à M. Charrier e, l'un de nos couteliers les plus distingués ; il a mis avec une complaisance infinie , à ma disposition , tous les instruments de ses riches ateliers.
PHECIS
DE
DEFIIVITIOIV DE LA MEDECINE OPERATOIRE.
CONsiDÉRATIONS GÉIVÉRALES.
On a dit trop longtemps que la médecine opératoire est l'art de pratiquer les opérations ^ l'état actuel des sciences médicochirurgicales doit faire rejeter à tout jamais cette fâcheuse définition 5 elle n'entraîne en etfet après elle , pour ainsi dire , que des idées de mécanique fort utiles sans doute , mais qui constituent un très-mauvais chirurgien, lorsqu'il les possède seules.
La médecine opératoire est la science qui traite des maladies qu'on doit opérer , de celles qui font renoncer aux opérations ou qui exigent qu'on en retarde plus ou moins la pratique 5 cette science est encore basée sur l'anatomie descriptive, sur l'anatomie chirurgicale, sur Torganogénie, sur .la physiologie et sur l'anatomie pathologique ; elle s'occupe aussi très-spécialement à combattre les complications locales et générales auxquelles les malheureux opérés sont si fréquemment en proie \ elle ne néglige enfin aucun des moyens propres à les conduire à la guérison \ elle rentre essentiellement ainsi dans le domaine de la médecine ; car malheur au chirurgien qui n'est pas doué de connaissances médicales profondes ^ sans cette importante et in- 1. 1
dispensable condition, l'opérateur verrait souvent quelques jours de triomphe se convertir en un jour de deuil.
Anatomie descriptive. — Dépourvu de connaissances anatomiques exactes, le chirurgien marche dans des sentiers obscurs où son génie même peut l'égarer -, Boërhaave disait à ses élèves, que sans l'anatomie il n'existait pas de bonne éducation médicale : Qui hœc scire récusant nunquàm perfectè mediciet chirurgi erunt. (Boërhaave. de Anat. osteol.) L'élève doit lui-même préparer les parties qu'il étudiera, pour qu'il en connaisse parfaitement les rapports et les connexions, et qu'il apprécie bien l'épaisseur et le nombre des couches organiques : c'est aussi en maniant le scalpel qu'il apprendra les différences que présentent les sujets dans l'état de maigreur et dans l'état d'embonpoint; la vérité frappante que nous venons d'énoncer est fort négligée quoique bien connue : mes prosecteurs savent comme moi, que dans mes cours de médecine opératoire , il était très-facile de distinguer les élèves qui avaient seulement vu des préparations anatomiques, de ceux qui avaient puisé leurs connaissances dans l'étude du cadavre, en se livrant à des dissections soignées 5 d'ailleurs l'opérateur est souvent obligé d'enlever des tissus malades qui adhèrent à des organes essentiels à la vie \ il y parviendra difficilement sans danger , s'il n'a pas exercé préalablement sa main : les planches d' anatomie , les mannequins sur lesquels les pièces qui composent le corps humain sont très-ingénieusement et même minutieusement représentées, rendent sans contredit de grands services comme objets supplémentaires dans l'enseignement 5 ils sont aussi très-utiles quand un élève a beaucoup disséqué , qu'il a besoin de reproduire à son imagination pour un examen les choses qu'il a déjà vues souvent sur la nature; il en est de même lorsqu'un praticien éloigné des grandes villes et privé du secours de nouvelles dissections , veut revoir quelques points anatomiques qui lui ont échappé ou qui pour lui sont devenus obscurs-, ces planches enfin et ces mannequins sont encore nécessaires aux philosophes et aux moralistes , qui doivent avec tant de raison connaître l'organisation huniaine : l'anatomie artificielle dont nous nous occupons , n'est pas sans une grande importance pour les élèves qui débutent dans la carrière; car elle leur donne facilement une idée assez exacte des organes qu'ils trouveront mieux et qu'ils connaîtront mieux aussi en les
MÉDECINE OPERATOIRE. 3
étudiant plus tard sur le cadavre : qu'il me soit donc permis de payer ici un juste tribut d'éloges à M. le docteur ^usowo; qui a enrichi la science de très-belles pièces, qui font l'admiration des anatomistes même les plus distingués.
Winsiow , Desault^ Boyer , Bichat et tant d'autres semblaient avoir porté l'anatomie descriptive à son dernier degré de perfection ; cependant l'étude des aponévroses en a beaucoup agrandi le domaine : il à été reconnu que le rectum, au lieu d'être droit, offre trois courbures ; un anatomiste le désigne maintenant sous le nom de curvum; on croyait que l'artère honteuse interne longeait le bord vulvaire de la branche du pubis jusqu'à la symphyse pubienne 5 il a été constaté qu'elle se jette sur la face antérieure de cette branche lorsqu'elle est arrivée à trois centimètres environ (un pouce) du corps des os que nous venons d'indiquer ; on a décrit de nouveaux ligaments inter-osseux entrant dans la composition de l'articulation tarso-métatarsienne , etc., etc. Ces faits anatomiques très-importants démontrent la grande vérité énoncée par Baglim^qn'ïl faut tout revoir, tout remanier, quand on écrit: car les données scientifiques qui paraissent les plus vraies ou les mieux connues, peuvent être fausses ou bien avoir été incomplètement étudiées.
M. Serres, de l'Institut, procédant d'après le beau système des analogues de M. Geoffrou-Saint-Hilaire ^ a singulièrement facilité l'étude de l'anatomie, en indiquant dans ses leçons l'analogie qu'ont les organes du membre thorachique avec ceux du membre abdominal, etc.
Il est certain que rien ne doit être négligé en anatomie descriptive; ce qui en effet paraît inutile aujourd'hui, pourra devenir très-avantageux plus tard; ne sait-on pas, pour n'en citer qu'un seul exemple , que sans connaissances anatomiques profondes et minutieuses, on ne serait jamais parvenu à désarticuler les os du métatarse avec facilité et avec promptitude.
Les connaissances anatomiques solides sont difficiles et longues à acquérir; mon premier maître , J. M. Viricel, nous disait souvent: On fait l'anatomie dix fois pour la savoir la onzième ; il faut la remanier de temps en temps pour n'en pas perdre de vue les détails ; mais je m'arrête , d'autres considérations m'entraîneraient trop loin.
Anatomie chirurgicale. — L'anatomie chirurgicfvle est née en
France; source féconde où la médecine opératoire ira toujours puiser , nous ne saurions trop recommander de la cultiver ; c'est dans son sein que reposent encore un grand nombre de découvertes ; mais il est malheureusement peu de chirurgiens qui savent la faire; l'un dit dans son livre que le nez est au miUeu du visage, qu'il est un peu tourné à gauche , que sa base est en bas et son sommet en haut; les autres, décrivant le pli de l'aine, y signalent jusqu'aux bulbes des poils, jusqu'aux cryptes sébacés, jusqu'au plus petit filet nerveux, etc. ; ce n'est pas là de l'anatomie chirurgicale; c'est de l'anatomie de superposition : la première de ces anatomies se dégage de ces objets de détail ; dans sa marche philosophique, elle prend surtout en considération l'ensemble, les dispositions , les rapports immédiats ou de distance , la direction des organes importants , etc. , soit que le bistouri doive en attaquer un ou plusieurs , soit qu'il doive passer entre eux en les évitant , soit qu'il les longe pour atteindre son but , soit enfin que parvenu sur eux , leur siège connu le conduise , par exemple , d'une manière certaine sur une artère : Voulez-vous désarticuler le bras et commencer l'opération par traverser l'articulation scapulo-humérale ? voulez-vous sortir le couteau de cette articulation en pratiquant un lambeau convenable? prenez en considération l'intervalle qui existe entre la voûte acromio-claviculaire et l'apophyse coracoïde, entre la tête de l'humérus et cette voûte , entre l'extrémité supérieure de l'os du bras et la racine de l'acromion ; mettez en rapport le volume de la tête humérale avec les petites dimensions de la cavité glénoïde ; rappelez-vous la longueur du prolongement osseux qui supporte cette dernière ; connaissez l'étendue de l'abaissement de l'humérus , quand vous aurez détaché la capsule articulaire et les muscles qui la recouvrent de la voûte acromio-claviculaire ; n'oubliez pas que l'abaissement dont nous nous occupons est d'autant plus grand qu'on a coupé dans une plus grande étendue et la capsule et les muscles qui l'entourent, etc. ; voyez d'ailleurs dans cet ouvrage l'anatomie chirurgicale de l'articulation scapulo-humérale chez l'homme adulte : si vous devez mettre à découvert la partie supérieure de l'artère brachiale ou bien l'axillaire dans le creux de l'aisselle, faites partir une ligne du bord antérieur de ce creux, et conduisez-la transversalement sur son bord postérieur; divisez cette ligne en trois parties ; votre incision passera sur l'union de son tiers antérieur avec
son tiers moyen -, c'est là que siège le vaisseau que vous cherchez 5 portez légèrement en avant la lèvre antérieure de la plaie ; appliquez le doigt indicateur sous elle 5 faites glisser ce doigt légèrement d'avant en arrière 5 vous trouvez d'abord le nerf musculo-cutané , puis un gros cordon nerveux ^ c'est le médian r^ soulevez-le -, vous voyez l'artère. Lorsqu'on veut pratiquer la ligature de l'artère cubitale sur la partie moyenne de l'avant-bras , on reconnaît le côté interne du cubitus -, on pratique une incision parallèlement à l'axe du membre et à trois centimètres environ (un pouce) du point de l'os que nous venons d'indiquer -, elle n'intéresse que la peau et l'aponévrose anti-brachiale 5 on attire sur ce point osseux la lèvre interne de la plaie ; au besoin on en refoule la lèvre externe en dehors • le premier interstice musculaire qu'on rencontre en partant du bord interne du cubitus , est celui dans lequel on entre 5 on soulève le cubital antérieur et l'on voit l'artère , à moins qu'on n'opère sur un sujet dont les muscles sont très-développés -, elle est alors assez bas entre le sublime et le profond : voyez d'ailleurs pour de plus amples détails l'anatomie chirurgicale des artères , celle des amputations partielles du pied et les règles générales des désarticulations.
Anatomie cV organisation. — L'anatomie d'organisation ne doit pas être négligée : les découvertes de Bichat^ Cuviei\ Geoffroy-Saint-Eilaire ^ Serres , de l'Institut, /?o/ando, Mekel et Oken, ont imprimé à l'organogénie une grande impulsion ; les travaux de ces anatomistes ont servi de base à des applications pratiques dont l'humanité a déjà ressenti les bienfaits : très-étroit chez les enfants, le bassin ne contient pas les organes qu'il doit renfermer plus tard ; à mesure seulement que l'accroissement se développe , ces organes sont complètement logés dans- la cavité pelvienne; d'ailleurs, sur le fœtus, l'accumulation du méconium dans le dernier intestin (Chaussier) soulève la vessie , qui conserve longtemps ensuite des traces de cette disposition ; la plupart des auteurs qui ont parlé de la taille chez les enfants sont d'accord sur ce point ; or, il résulte de ces données anatomiques, que la plus grande élévation de la vessie donne lieu à une courbure plus considérable de la partie postérieure de l'urètre , chez les jeunes sujets, comme nous l'avons observé récemment (des Rétrécissements de l' urètre, thèse soutenue le 24 février \S^4:^ au
concours de V agrégation (section de chirurgie), près la faculté de médecine de Paris , par J. Lisfranc , et traduite du latin avec desnotes^parJ. B. Vesignié et par J. B. Ricard).
(( Nous allons emprunter à M. Serres , de l'Institut, quelques idées sur l'organisation de la prostate-, on verra encore combien elles sont utiles à la pratique : primitivement, chez l'embryon humain , on ne rencontre pas la prostate 5 on ne l'aperçoit que vers la fin du second mois , formée à cette époque de quatre lobes ; cette division multilobulaire de la prostate correspond à la division multilobulaire des reins chez l'embryon; plus tard, vers le quatrième et le cinquième mois , les deux lobes internes se réunissent en un seul , et la prostate ne paraît alors composée que de trois lobes : plus tard encore , c'est-à-dire du sixième au huitième mois, tous ces lobes s'unissent entre eux, etforment, comme le rein , un organe unique , qui embrasse l'origine de l'urètre 5 on peut néanmoins, par une dissection attentive, reconnaître ainsi que dans l'organe sécréteur des urines , les traces de l'organisation primitive de la prostate.
Tant que les deux petits lobes moyens sont séparés , la saillie du verumontanum n'est pas sensible ; ce n'est qu'après leur réunion que cette saillie a lieu 5 mais eWe n'acquiert ses dimensions respectives que vers l'époque de la puberté , à cause du développement des conduits éjaculateurs , dont l'orifice urétral est plus étroit chez les enfants. Il n'existe donc alors ni sinus ni promontoire, pour ainsi dire, et le cathétérisme, sous ce point de vue , est moins difficile.
Au moment où les deux lobes moyens de la prostate vont se réunir, il existe entre eux un écartement dans lequel l'urètre est reçu ; on trouve alors chez l'embryon une cavité près le lieu que doit occuper le verumontanum j cette cavité se rétrécit peu à peu et s'efface complètement, lorsque la formation de la prostate est terminée : si les lobes moyens de ce corps d'apparence glanduleuse ne se réunissent pas complètement, la cavité ou sinus prostatique persiste après la naissance ; je l'ai observé sur des adultes et sur des vieillards, et j'ai déjà dit que je possédais une pièce à l'appui de son existence ; il serait superflu d'indiquer combien la connaissance de ce sinus est importante dans le cathétérisme 5 j'ajouterai seulement qu'ayant introduit le doigt indicateur dans l'anus d'un cadavre dont la prostate était saine, et chez lequel le cathétérisme était difficile, j'ai senti parfai-
tement une division de la prostate à travers les parois de l'intestin 5 alors j'ai relevé le bec de la sonde, et pénétré facilement dans la vessie-, j'ai disséqué le sujet et j'ai rencontré le sinus dont il a été fait mention (loco citato). »
D'après M. Serres^ de l'Institut (voyez ses Lois de l'ostéogénie), l'ossification du pied débute toujours par la partie moyenne des os du métatarse, passe ensuite à la partie moyenne des phalanges , en commençant par les premières , puis les secondes , enfin les troisièmes ; ces deux portions du membre présentent des points d'ossification longtemps avant qu'elle se manifeste au tarse.
Un fait très-remarquable , c'est que, quelle que soit la petitesse des os du métatarse et des trois ordres de phalanges , leur mode de formation est le même que celui de l'humérus , du fémur et de tous les autres os longs; leurs deux bouts se développent séparément de leur corps , et beaucoup plus tard que lui ; il résulte de là que les extrémités articulaires des métatarsiens et des phalanges restent longtemps séparées les unes des autres par un intervalle cartilagineux, dont l'étendue est en raison inverse de l'âge, jusqu'à la quinzième année environ, époque à laquelle l'ossification de cette partie du pied est entièrement terminée.
C'est cette circonstance générale de l'organisation que nous allons mettre à profit pour indiquer un mode particulier d'amputation pendant tout l'intervalle que les extrémités osseuses mettent à s'ossifier, c'est-à-dire jusque vers l'époque de la puberté.
11 est en effet aisé de conclure, les pièces sous les yeux, que chez les jeunes sujets, le couteau pouvant diviser les cartilages, notre opération est faite au moins deux ou trois lignes plus près de l'articulation tarso-métatarsienne , et que nous gagnerons deux ou trois lignes de lambeau supérieur, autant d'inférieur, ce qui double notre avantage -, personne n'ignore combien la carie des extrémités antérieures des métatarsiens est commune à l'âge qui nous occupe. Passons à l'amputation des doigts.
L'ossification suit à la main une marche entièrement analogue à celle du pied , avec cette seule différence , que les extrémités des phalanges et des métacarpiens , beaucoup plus longues à l'état de cartilage , sont plus tardives à s'ossifier 5 elles offrent donc des chances plus favorables pour le procédé que nous voulons leur appliquer. {Mémoire sur de nouvelles méthodes pour pratiquer Vamputation dans les articulations du métatarse et du
métacarpe avec les phaÀanges ^ lu à T Académie des sciences^ par J. Lis franc. Revue médicale ^ 1823.)
Ânatomie générale. — Le chirurgien doit encore étudier l'anatomie générale , si nécessaire , d'ailleurs , sous tant d'autres points de vue 5 c'est la connaissance de la contractilité de tissu de la peau qui concourt à lui apprendre à en conserver une quantité convenable dans les amputations des membres et dans l'extirpation des tumeurs; c'est après avoir étudié la rétraction des fibres musculaires, basée sur leur longueur, qu'on a fondé le précepte de couper les muscles superficiels et les muscles profonds, à des hauteurs différentes; c'est la faible élasticité des aponévroses qui apprit aux praticiens , que dans les cas d'inflammation sous-aponévrotique , qui résistent aux moyens thérapeutiques ordinaires, il faut recourir aux débridements ; c'est la douleur très-violente, éprouvée par les malades, lorsque les ligaments sont soumis à des torsions, qui exige impérieusement qu'on les y soumette le moins possible, lorsqu'on pratique des désarticulations, par exemple; c'est la distinction établie entre le tissu cellulaire , lamineux et adipeux , qui conmiande d'ouvrir plus tôt , et en général plus largement , les abcès situés dans le premier de ces tissus , etc. , etc.
Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique avait été longtemps négligée; le baron Portai l'a tirée de l'oubli dans lequel elle était pour ainsi dire plongée depuis l'immortel ouvrage de Morgagni : Laemiec, Bayle, Dupuytren^ lui ont donné un nouvel essor ; elle apprend à connaître les atrophies , les hypertrophies , les transformations des organes et des viscères, etc. : le jeune opérateur, surtout, doit encore en faire l'objet spécial de ses profondes méditations : nous pensâmes, il y a déjà longtemps , d'après des faits nombreux que nous avions observés dans l'épaisseur des parois de l'estomac, de la poitrine et de l'abdomen, que les cancers n'avaient pas toujours une profondeur en rapport avec leur ancienneté , leurs adhérences et leur volume; nous imaginâmes de pénétrer dans leur épaisseur, en les divisant couche par couche , comme si nous voulions mettre à découvert un sac herniaire ; nous sommes parvenus ainsi à constater, même sur le vivant, que des carcinomes très-volumineux et très-anciens de la verge , s'étaient arrêtés longtemps
avant de pénétrer dans les corps caverneux 5 nous les avons disséqués, et ainsi ces organes ont été conservés sur des sujets chez lesquels les préceptes de Tart commandaient avant nous d'en pratiquer l'ablation 5 nous avons encore appliqué ces nouveaux préceptes aux cancers de la langue , du vagin , du rectum , etc. 5 des résultats semblables ont été obtenus ( F. dans la Clinique chirurgicale de V hôpital de la Pitié ^ le chapitre ayant pour titre : Des cancers superficiels qu'on croyait profonds , etc).
J'ai démontré par l'anatomie pathologique qu'une tumeur appelée carcinomateuse , n'est pas toujours cancéreuse dans toute son étendue 5 elle offre souvent les circonstances suivantes : On trouve au centre de cette tumeur le tissu du cancer -, autour de celui-ci . des couches squirrlieuses de dimensions variées ^ on rencontre plus en dehors une induration qui n'appartient pas même au squirrhe ^ plus loin enfin , on voit une inflammation chronique : ces nouveaux faits m'ont fourni , quand il n'y a pas péril en la demeure , l'idée d'attaquer ces tumeurs , d'abord par les antiphlogistiques, et ensuite, d'après les indications, parles moyens fondants : je suis parvenu à réduire à un volume beaucoup moindre , des tumeurs qui offraient de trop grandes dimensions pour être opérées , et je les ai ensuite enlevées avec facilité; je les ai souvent aussi dégagées , en les rétrécissant à l'aide de la thérapeutique que je viens d'indiquer, des vaisseaux qui ne permettaient pas leur ablation. II serait facile d'écrire des volumes sur les avantages de l'anatomie pathologique, appliquée seulement à la médecine opératoire. Tous les médecins ont payé à cette branche de la science le juste tribut d'éloges qu'elle mérite.
Physiologie. — L'opérateur ne doit pas être étranger à la physiologie : l'absorption produite par les veines , lui apprend , lorsque des liquides sont épanchés dans l'économie et que des évacuations sanguines peuvent être pratiquées, à préférer la phlébotomie: un os étant fracturé, des notions précises, sur l'action des muscles, indiquent , en général , la position que doit affecter le membre : la physiologie expérimentale, qui a rendu de si grands services à la science, a mieux appris le danger de l'introduction de l'air dans les veines, et les moyens d'y remédier : c'est elle encore qui nous fait distinguer les nerfs moteurs des nerfs sensitifs^ et qui nous enseigne h réséquer les branches de
la cinquième paire , afin de dissiper les douleurs intolérables de la névralgie faciale : les vomissements après l'opération de la cataracte , la dysphagie , qui survient quelquefois à la suite de la ligature de la carotide primitive , la douleur que le malade peut ressentir dans le flanc , quand on pratique la même opération sur l'iliaque externe, sont expliquées par la physiologie. {Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié ^ par J- Lis franc.)
Manœuvre des opérations sur le cadavre et sur les animaux vivants. — Il serait presque inutile de recommander au jeune chirurgien de se livrer beaucoup à la manœuvre des opérations sur le cadavre ^ on conçoit difficilement qu'il ose porter le bistouri dans les tissus de l'homme vivant, s'il n'a pas exercé sa main sur des tissus inanimés. Mais nous croyons important de donner encore ici quelques conseils aux élèves-, ils sont le fruit d'une longue expérience fournie par la confiance qu'ils nous ont accordée , et qui nous flatte autant qu'elle nous honore : nous ne craignons pas de le dire , on a la mauvaise habitude en général de ne suivre les cours d'opérations que vers les derniers mois de ses études ; alors , pressé par le besoin de soutenir des examens , de composer une thèse , il est impossible que le candidat puisse consacrer à la médecine opératoire assez de temps et d'attention 5 ce n'est pas tout ^ une grande partie des opérations auxquelles il a assisté dans les hôpitaux sont presque complètement perdues pour lui sous le rapport du manuel ; il a vu des résultats ; il a méconnu les fins à l'aide desquelles on y est parvenu 5 les nuances lui en ont échappé ; il ressemble à un homme qui considérant un tableau avec attention , aperçoit un ensemble qui flatte ses yeux , qui satisfait son esprit , mais dont il ne peut apprécier les détails, et encore moins le travail auquel il est parfaitement étranger ; d'ailleurs , depuis que la médecine opératoire est spécialement basée sur l'anatomie et que l'anatomie chirurgicale est toujours démontrée avant l'opération , l'étude de lamédecine opératoiredevientrétudedel'anatomie, que l'on apprécie d'autant mieux qu'on en connaît les applications.
Les opérations sont soumises à des principes qu'il est indispensable de connaître avant de les entreprendre, afin de n'être pas obligé d'exercer en même temps sa mémoire et sa main; Cette double étude se fait toujours assez mal ; cette idée est si vraie que , toutes choses égales , les personnes qui manœuvrent
MÉDECINE OPÉRATOIRE. il
les premières dans un cours, exécutent beaucoup moins bien les procédés que celles qui opèrent les dernières ; on conçoit aisément que si l'élève , après avôfr attentivement écouté la description exacte d'une méthode , et l'avoir vu mettre à exécution, prête une attention soutenue à la manœuvre qu'en feront ses condisciples, il profitera peut-être davantage de leurs fautes et de leurs succès, que de la démonstration faite par le professeur. Nous avons prouvé dans nos cours que la maladresse réside plus spécialement dans un défaut de connaissance des règles de la médecine opératoire.
Quand le jeune chirurgien a manœuvré les opérations sur le cadavre, et qu'il les a exécutées d'après des principes fixes , il nous paraît difficile qu'il n'apporte pas sur le vivant assez de calme et de sangfroid ^ guidé par l'idée de soustraire une victime à la mort , enhardi par la facilité avec laquelle il a traversé une articulation , et mis à découvert une artère dans ses cours , il est sourd aux cris du malade , ou plutôt il ne les entend que pour diminuer ses souffrances par des paroles de consolation -, il ne voit dans les palpitations des chairs que l'énergie des propriétés vitales; si la compression des vaisseaux est bien établie , il s'échappe peu de sang , et souvent même l'opérateur manœuvre , pour ainsi dire , comme sur des tissus inanimés 5 au reste, il doit demeurer convaincu que les hémorrhagies , quand elles deviennent mortelles , sont bien plus considérables qu'on ne le pense généralement ; enfin celui-là serait bien ipal partagé par la nature, qui, à l'instant où le sang coule à grands flots, ne serait pas assez maître de l'impression que cet accident cause pour ne pas appliquer immédiatement les doigts sur le vaisseau"; toutefois, nous conseillons aux jeunes chirurgiens de fortifier leur courage en saisissant toutes les circonstances de servir d'aides dans les grandes opérations , et en se livrant aux expériences sur les animaux vivants: ils ne devront jamais manquer de pratiquer sur le cadavre l'ablation des maladies opérables qu'ils y rencontreront. Nous recommandons même aux praticiens de faire sur les tissus inanimés avant de les exécuter sur les vivants les opérations rares, insolites et très-difficiles ; ils acquerront ainsi beaucoup plus d'aptitude , ce dont nous avons eu quelquefois à nous applaudir. La répétition d'un mode opératoire est surtout utile lorsqu'il s'agit de réparer une vaste déperdition de substance existant sur la face ; on ne rencoiAtre
i2 PRÉCIS DE
pas en effet facilement des cas qui se ressemblent parfaitement ; l'on conçoit que si une tentative faite sur le cadavre ne réussit pas , nous l'avons vu dans quelques circonstances , on peut en pratiquer une ou plusieurs autres avec succès et alors on marche j^ede liber o : ai -je besoin de dire que sur le vivant il n'est pas toujours permis, quand un premier procédé échoue , de recourir au moins sur-le-champ à un second. C'est en disséquant avec soin les tissus inanimés sur lesquels on vient de faire des essais, qu'il est possible de reconnaître des dispositions anatomiques qui ont jusqu'alors échappé: je devais enlever la moitié de l'os maxillaire inférieur en le désarticulant d'un côté ; le volume de la maladie était énorme -, le muscle sterno-cleïdomastoïdien était fortement soulevé : la tumeur s'étendait jusqu'au pharynx -, on craignait même que ce sac musculo-membraneux n'en fît partie^ l'état delà malade était tellement grave, que je crus devoir m'éclairer des lumières de quelques-uns de mes confrères, je m'adressai au conseil des hôpitaux qui les délégua à cet effet 5 après une longue et savante discussion, il fut décidé qu'une opération pouvait être tentée^ mais personne ne s'en dissimula les immenses difficultés et les grands dangers : je me livrai à quelques recherches opératoires et anatomiques 5 ce fut à cette occasion que je reconnus que l'artère carotide externe, au lieu de ramper sur toute l'étendue du bord postérieur de la mâchoire, venait s'appliquer seulement sur cebordpresque au niveau du lobe de l'oreille et laissait ainsi entre elle et l'os au-dessous du point que je viens d'indiquer un intervalle d'un centimètre et cinq millimètres environ (un demi-pouce) ; il est à peine utile de dire que cet intervalle diminue à mesure que l'on se rapproche de sa partie supérieure ^ tous les chirurgiens qui ont désarticulé la mâchoire inférieure apprécieront la valeur de cette nouvelle donnée anatomique, qui facilite beaucoup le passage de l'instrument et qui inspire nécessairement au praticien une grande sécurité sous le rapport de la lésion du vaisseau.
Éviter les opérations autant que possible. — Science conservatrice, la chirurgie s'occupe aujourd'hui très-spécialement à éviter les opérations sanglantes, qui, trop souvent funestes , entraînent trop souvent aussi après elles de grandes mutilations : les travaux modernes sur la fistule et sur la tumeur lacrymales, sur
les maladies de la matrice , sur les fractures compliquées^ s ur les plaies graves d'armes à feu , sur les engorgements des articulations ( tumeurs blanches) , sur les fistules des membres , sur les engorgements blancs en général , et en particulier sur le squirrhe du sein, etc., en fournissent la preuve irrécusable-, iJs viennent à l'appui de cette consolante idée que , si la chirurgie est brillante quand elle opère , elle l'est encore bien davantaîge lorsque , sans faire couler le sang et sans mutilations, elle obtiont la guérison des malades.
Suivant les circonstances dans lesquelles on se trouve , en d'autres termes selon les moyens qu'on a à sa disposition , ou bien dont on peut manquer, il est des opérations qu'on s'abstient de pratiquer ou qu'on est condamné à faire 5 ainsi sur les champs de bataille où la chirurgie militaire est dénuée trop souvent même des pièces d'appareils ordinaires et d'où les malades sont ordinairement forcés de se rendre à des distances assez éloignées, soit à pied , soit dans des voitures mal suspendues , à travers la campagne , dans de très-mauvais chemins , des amputations qu'on n'aurait certainement pas pratiquées ailleurs deviennent indispensables ; car il est d'expérience que s'ils n'étaient pas amputés, les malheureux blessés arriveraient' à leur destination dans des états tellement graves, que Ton ne pourrait rien tenter pour eux, ou bien que ces tentatives offriraient des chances de succès infiniment moins grandes ; ainsi se trouve amplement justifiée la conduite des officiers de santé militaires parmi lesquels nous avons eu l'honneur d'être compté ^ à l'exemple des Percy et des Larrey ^ ils ont toujours exercé leur courageuse profession au miheu des combattants, et ils ont versé, comme eux, leur sang pour la défense de la patrie; la chirurgie civile, rivale jalouse et inexpérimentée de la chirurgie militaire , devra donc cesser de la blâmer 5 mais quand on possède à profusion , comme à Paris , tous les moyens nécessaires pour combattre les plaies d'arme^^ à feu 5 quand d'ailleurs de saines méthodes thérapeutiques sont mises en usage , nous avons donné la preuve , sur un grand nombre de malades publiquement observés , à l'hôpital de la Pitié et surtout à l'hôpital provisoire du Grenier d'Abondance, que les membres peuvent être conservés quoique affectés de grandes mutilations siégeant dans leur continuité , et bien même que les articulations scapulo-humérale , huméro-cubitale, radio- carpienne, carpo-métacarpienne , tibio-
fémorale et tarso-métatarsienne aient été largement ouvertes par des balles, avec des lésions plus ou moins étendues des surfa«ces articulaires.
Faut-il tenter les opérations qu'on n'est pas certain de pouvoir achever? — On a avancé qu'il ne fallait pas entreprendre une opération sans avoir la certitude de pouvoir l'achever : ce précepte doit en général être suivi, mais j'en appelle aux chirurgiens cliniques , n'est-il pas un assez grand nombre de cas da.ns lesquels les malades , d'ailleurs en proie à d'atroces doule^urs , portent des affections morbides faisant de rapides progrès, et dont il est impossible, avant de les avoir attaquées par l'instrument tranchant, de connaître toute l'étendue? On peut voir dans la clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié, le chapitre ayant pour titre : Des cancers superficiels qu'on croyait profonds^ etc. ^ les sujets dont nous nous occupons sont donc voués à une mort certaine, si la médecine opératoire ne leur vient pas en aide , et quelle mort ! I ! Or l'expérience m'ayant démontré que dans les circonstances difficiles dont je viens de m'occuper, une tentative opératoire peut être couronnée de succès et sauver le patient qui, je le répète, aurait sans elle perdu même tout espoir de guérison , je conseille cette tentative.
Quand on ne sait pas d'ailleurs rigoureusement jusqu'où s'étend la maladie , on pratique les incisions convenables comme si elle pénétrait peu loin ; mais si , au contraire , à mesure qu'on opère on reconnaît que le mal a plus d'étendue , les premières incisions sont prolongées et l'opération est encore bien faite : ces derniers préceptes sont suivis lorsqu'on ampute un doigt ou un orteil , ou bien quand on pratique une résection de métatarsien , etc., etc. : quoi qu'en ait dit Pott , on a vu et j'ai montré moi-même des pièces d'anatomie pathologique constatant que dans les caries des articulations , des deux surfaces articulaires correspondantes, une seule pouvait être cariée.
Ganglions lymphatiques engorgés autour du cancer. — Les ganglions lymphatiques engorgés qu'on ne peut pas enlever, et qu'on trouve autour du cancer, sont-ils une contre-indication à l'opération? On le pense généralement : Desault , Sœmmering et Assalini les ont vus disparaître spontanément après l'ablation
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de la maladie : je fus chargé , par la feculté de médecine de Paris, de remplacer M. Bougon , à l'hôpital Saint-Côme, où je professai, pendant six mois, la clinique de perfectionnement; Je trouvai dans cet hôpital une femme sur laquelle on avait enlevé un sein cancéreux , sans extirper des ganglions lymphatiques engorgés siégeant dans le creux de l'aisselle -, ils n'étaient pas trop volumineux : on en comptait trois que leur développement commençait à agglomérer ; je crus qu'il lie serait pas impossible de les résoudre; j'y étais parvenu chez plusieurs malades à l'hôpital de la Pitié : tous les symptômes d'une sub-inflammation se faisant observer , je prescrivis une application de sangsues autour de l'engorgement; ces vers aquatiques furent mis sur la tumeur elle-même; il en résulta une vive phlegmasie ; bientôt la fluctuation se manifesta ; on crut à un cancer occulte ;■ mais le liquide accumulé dans les tissus se fit jour à travers les téguments ; on le vit en grande quantité sur le cataplasme émollient qu'on mettait en usage ; était-ce de l'ichor du cancer ? C'était du pus blanc , onctueux , homogène et bien lié ; en d'autres termes c'était le pus louable des anciens ; il n'en restait pas dans le foyer, dont presque toute l'étendue était mise à découvert , la peau ayant éprouvé une large déperdition de substance ; on ne voyait aucun symptôme de carcinome ; la poche purulente se cicatrisa, et l'engorgement qui restait autour d'elle se dissipa rapidement sous l'influence d'abord des antiphlogistiques et ensuite des fondants.
Les faits rapportés par Desault. Sœmmering et Assalini, ceux plus nombreux encore que nous avons observés, en employant les moyens propres à combattre les engorgements dont nous nous occupons , seraient pour l'empirisme aveugle la preuve que dans tous les cas de ce genre on devrait opérer; mais si l'on a dit avec tant de raison que toute la médecine est dans l'observation , nous croyons que la saine thérapeutique est basée sur les indications; or, si des ganghons lymphatiques engorgés autour d'un cancer ne peuvent pas être enlevés , s'ils sont nombreux, volumineux, très-durs, adhérents, s'ils offrent des saillies et des enfoncements , je renoncerai à toute idée d'opération ; si , au contraire, ces tumeurs sont peu nombreuses , peu volumineuses , non adhérentes , si leur dureté n'est pas trop grande , si leur surface n'offre pas d'inégalités , je crois que l'ablation du carcinome doit être tentée ; la saine philosophie chi-
rurgicale le commande ^ en effet , le malade est-il abandonné aux soins de la nature , il succombe nécessairement ^ la médecine opératoire lui vient-elle en aide , il court des chances de guérison ^ elles sont d'autant moins douteuses que , grâce à l'alliance heureuse de la chirurgie et de la médecine, les méthodes de traitement employées pour combattre les engorgements chroniques ont obtenu dans ces derniers temps de grands et incontestables succès , n'en déplaise à l'homme qui n'a pas craint d'écrire que toujours le couteau était préférable.
Mais fournissons encore des arguments à l'appui de l'opinion que nous venons de défendre: 4° j'ai prouvé, par l'anatomie pathologique, que tous les ganglions lymphatiques engorgés et situés autour du carcinome n'étaient pas cancéreux , ni même squirrheux; j'ai plusieurs fois enlevé, à l'hôpital de la Pitié, des seins carcinomateux , desquels partaient des engorgements isolés et souvent en forme de chapelet ; ils s'étendaient jusque dans le creux de l'aisselle-, les plus rapprochés de la tumeur offraient partout les caractères anatomiques du cancer; ceux situés un peu plus loin étaient squirrheux \ ceux enfin qui siégeaient dans l'espace axillaire étaient les moins volumineux -, leur développement était assez récent; on y voyait une subinflammation, avec une simple augmentation de volume des tissus , qui ne présentaient pas la moindre dégénérescence de mauvaise nature : j'ai montré ces pièces d'anatomie pathologique à l'académie royale de médecine.
2° Vous avez opéré un cancer; la plaie se cicatrise ; après un temps plus ou moins long , vous observez des tumeurs sous la cicatrice ou autour d'elle; on croit qu'elles constituent des carcinomes ; je les ai attaquées par les antiphlogistiques et par les fondants , suivant les indications , et je les ai vues quelquefois céder complètement à l'usage de ces moyens ; il en eût été autrement si l'affection carcinomateuse avait résidé dans ces tumeurs : le caustique ou une opération auraient pu seuls alors les détruire.
Quand on opère des tumeurs situées sur le trajet de vaisseaux volumineux ou de gros nerfs, il arrive quelquefois qu'ils sont tellement enveloppés par des indurations qu'il est impossible d'enlever la totalité de la maladie sans intéresser ces organes ; l'expérience a démontré assez fréquemment que, envahies par rinflammation qui se développe dans la plaie , ces indurations épargnées par le bistouri et qu'il est d'ailleurs permis de sou-
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mettre aux traitements appropriés, peuvent se dissoudre complètement : il est de > cas dans lesquels on y applique la ligature 5 et , bien qu'alors il ne soit pas possible de la poser et de la serrer au delà des tissus trop importants qu'elles embrassent , néanmoins , on les a vues disparaître entièrement dans certaines circonstances, sous l'influence de la gangrène, qui s'en empare audessus comme au-dessous du lien qui les étreint • sous ce rapport, elles ressemblent, ainsi que certains polypes, à des plantes qui meurent quand on les a coupées à une certaine distance du sol.
Indispensable nécessité des connaissances médicales. — Nous avons déjà émis en principe que nul n'est bon chirurgien s'il ne possède des connaissances médicales profondes ; il n'est pas en effet de maladie du domaine de la chirurgie qui ne puisse être compliquée de quelque affection morbide du ressort de la médecine proprement dite ^ ainsi une plaie même légère, un phlegmon, un erysipèle, existent souvent avec des états bilieux oumuqueux 5 que penserait-on d'un chirurgien qui ne saurait pas reconnaître ces états et les traiter ? Les maladies chirurgicales qui exigent les secours de la médecine opératoire sont fréquemment accompagnées d'engorgements , de tubercules ou de phlegmasies chroniques siégeant sur des organes importants à la vie ^ l'opérateur doit mettre en usage tous les moyens d'investigation pour en établir le diagnostic^ comment y parviendra-t-il s'il n'est pas médecin? C'est depuis que l'heureuse alliance de la médecine et de la chirurgie a été sanctionnée par tous les bons esprits qu'on a mieux su différer ou rejeter la pratique de certaines opérations et qu'on a cessé de compromettre les intérêts de l'art et de l'humanité ^ l'expérience a maVheureusement prouvé que l'engorgement chronique d'un viscère s'avive presque toujours sous l'influence de la fièvre traumatique et devient ordinairement mortel ^ il faut donc attendre pour opérer , à moins qu'il n'existe trop de péril en la demeure, que cet engorgement se soit dissipé : que l'on renonce donc à l'idée de vouloir faire croire qu'une inflammation aiguë du poumon ou de la plèvre, qui se développe après une amputation, est toujours survenue par hasard ou bien a été produite par quelque imprudence attribuée au malade 5 si l'on avait employé le stéthoscope , si l'on faisait bien l'autopsie , l'on acquerrait très-souvent la certitude qu'il existait préalablement à l'opération une affection morbide du
poumon ou de la plèvre, que cette opération a aggravée et rendue funeste : j'ajouterai à ces données importantes que j'ai fréquemment fait pratiquer des saignées générales pour combattre des embarras gastriques accompagnés d'un développement considérable du pouls, etc. -, j'ai observé alors un grand nombre de cas dans lesquels , bien qu'il ne fût pas épidémique , un érysipèle ou bien un phlegmon commençait son développement sur les points divisés par l'instrument : or, puisque le mauvais état de l'estomac influe d'une manière si spéciale sur la production des inflammations qui surviennent même sur de petites plaies et quelquefois autour d'elles , qu'en serait-il donc des solutions de continuité d'une grande étendue ? Je crois qu'en généralles anciens ont à tort attribué soit à des causes inconnues , soit à la malpropreté des instruments, beaucoup de phlegmasies graves qui sont venues compliquer leurs opérations, et je conclus que le chirurgien doit s'abstenir autant que possible d'opérer avant de s'être assuré que le canal intestinal est sain 5 je demeure convaincu que l'oubli de ce précepte fera souvent des victimes.
Mais s'il existe des tubercules dans le poumon , et si le malade est affecté, par exemple, d'unetumeur blanche qui exige la soustraction du membre , abstenez-vous 5 n'opérez pas ^ car la fièvre traumatique augmentera l'affection morbide pulmonaire, et bientôt le malade succombera après avoir été soumis aux angoisses d'une opération terrible qu'on lui aura pratiquée sans aucune chance de succès : j'ai signalé, dans le premier volume de ma Clinique chirurgicale, les sympathies fort étroites qui existent surtout entre les grandes articulations et les viscères renfermés dans les cavités thoraciques et abdominales. ( V. le chapitre ayant pour titre: Tumeurs blanches des articulations.) En laissant subsister la maladie articulaire, je l'ai prouvé par un grand nombre de faits, elle constitue un exutoire établi par la nature et sous l'influence duquel l'affection morbide du poumon s'amende quelquefois momentanément et suspend encore souvent sa marche de la même manière. Si néanmoins les tubercules étaient infiniment peu nombreux et très-circonscrits , si la douleur articulaire intense et résistant à tous les moyens menaçait le malade d'une fin prochaine , on pourrait courir les hasards d'une opération.
Rappelons qu'il est des poitrines douteuses , et qu'alors si le malade n'est pas opéré , il succombera nécessairement :
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]e doute que nous rencontrons exige que Topération soit tentée 5 elle réussit fréquemment: d'autres fois elle échoue; les faits viennent à l'appui de ces idées ; nous pourrions en citer un grand nombre, nous n'indiquerons que les trois suivants : Un homme adulte était couché dans la salle Saint-Louis , de l'hôpital de la Pitié 5 il portait sur l'articulation du genou droit une tumeur blanche assez avancée pour menacer sa vie ; nous auscultons sa poitrine, dont la partie supérieure et postérieure gauche nous inspire des craintes ; elles sont partagées par plusieurs médecins distingués qui examinent le sujet : nous pratiquons l'amputation de la cuisse -, aucun accident ne se manifeste dans le thorax 5 le malade guérit-, nous l'avons vu de temps en temps pendant plusieurs années; sa saiïlë s'est parfaitement soutenue.
Un enfant âgé de douze ans était affecté d'une fumeur blanche siégeant sur l'articulation du genou droit \ j'auscultai sa poitrine ; je craignis l'existence de tubercules dans les poumons : cet enfant S'était beaucoup affaibli à l'hôpital; j'engageai ses parents à le reprendre chez eux quelque temps et à faire stéthoscoper son thorax par des médecins qui auraient beaucoup d'habitude de ce genre d'investigation : on suivit mes conseils ; l'on m'annonça que la santé générale du sujet s'était un peu améliorée, et que deux praticiens habiles -venaient de s'assurer de l'état parfaitement sain des viscères renfermés dans les cavités splanchniques, que rien ne s'opposait à la soustraction du membre; je la pratiquai : la fièvre traumatique fut normale ; jusqu'au vingtième jour, tout nous faisait présager un succès; la plaie marchait assez franchement vers sa cicatrisation : tout à coup des douleurs thoraciques se développent; bientôt une hémoptysie se montre ; nous appliquons l'oreille sur les parois de la poitrine ; tous nos doutes sont malheureusement dissipés ; il existe des signes certains de la présence de tubercules dans les deux poumons ; cette production organique accidentelle marche rapidement; le cinquantième jour le malade succombe. Autopsie : les deux viscères offrent des milliers de tubercules ; on observe même déjà quelques cavernes.
Un homme âgé de vingt-cinq ans avait sur l'articulation tibiotarsienne droite une tumeur blanche trop avancée pour qu'on pût espérer de la guérir avec les ressources ordinaires de la thérapeutique : nous examinâmes soigneusement l'état des viscères ; la partie supérieure du poumon gauche nous parut douteuse ;
plusieurs médecins très-distingués examinèrent le sujet ; les uns partagèrent nos doutes -, les autres affirmèrent qu'il y avait des tubercules^ nous renonçâmes à l'amputation de la jambe ; la maladie articulaire s'aggrava davantage^ la suppuration devint beaucoup plus abondante 5 l'article s'entrouvrit assez largement; le dévoiement colliquatif survint; le malade cessa de vivre. Autopsie: les poumons sont à l'état sain. Répétons ici, car nous l'avons dit bien des fois dans nos leçons cliniques que la mortalité à la suite des opérations sera infiniment moindre, quand tous les chirurgiens feront Fexamen attentif des viscères sur lesquels trop souvent se rencontrent des affections morbides fréquemment mortelles.
Mais un membre est écrasé ; il est impossible de le conserver ; le malade doit même promptement succomber ; il existe des tubercules dans le poumon ; ils sont très-peu nombreux et très-peu avancés -, la santé générale n'est pas mauvaise -, aura-t-on recours à l'amputation afin d'essayer de faire vivre le sujet encore quelque temps? C'est ici qu'en s'armantdu couteau, le chirurgien se dévoue entièrement ; car il est presque certain qu'il va éprouver un revers; je n'ai jamais obtenu qu'un seul succès dans les cas de ce genre, mon malade n'a vécu que deux ans ; j'ai appris que quelques-uns de mes confrères avaient été quelquefois plus heureux que moi : or, si la plaie du membre, si la fracture comminutive promettent même les plus faibles espérances de guérison, je crois que l'amputation doit être rejetée -, quand la fièvre traumatique se sera dissipée , la lésion du membre constituera un exutoire qui pourra peut-être amender ou bien arrêter pour un certain temps le développement de la maladie pulmonaire.
Si les preuves que nous venons de fournir en faveur de la réurnion de la médecine à la chirurgie ne suffisaient pas , nous demanderions à ceux qui vantent tant la séparation de ces deux branches de la science, comment ils pourraient établir les limites qu'ils veulent poser entre elles -, nous sommes convaincu qu'ils ne sauraient y parvenir : grâces soient donc rendues à l'un de nos honorables maîtres (Richerand) qui , dans des pages brillantes, a si bien su défendre l'unité de l'art de guérir : j'avais compris heureusement de très-bonne heure la vérité sortie de la plume de cet élégant écrivain -, aussi , pendant les nombreuses années que j'ai passées au bureau central, composé alors d'un personnel peu nombreux , je n'ai pas laissé échapper une seule
occasion de remplacer dans les hôpitaux quelques médecins qui étaient en congé 5 s'il m'était permis de donner un avis au conseil général des hospices, je ne saurais trop l'engager à confier quelquefois à ses jeunes chirurgiens des services dans les divisions de médecine^ la science et l'humanité en obtiendraient, je crois , de grands bienfaits.
Vices et virus. — On s'est trompé, je pense, en émettant l'idée trop exclusive qu'il ne fallait pas faire les opérations avant que les vices et les virus existant dans l'économie fussent détruits ou presque entièrement dissipés : je crois qu'on doit s'abstenir d'opérer dans les cas de scorbut , à moins qu'il ne s'agisse du broiement d'un membre qui ferait nécessairement succomber le malade , si la soustraction de ce membre n'était pas pratiquée ^ on renoncerait néanmoins à l'emploi de l'instrument tranchant, quand le sujet serait trop faible.
On enlève tous les jours des ganglions lymphatiques dégénérés sur des malades dont la constitution est encore fortement entachée dQ scrofules.
Les accidents très-sérieux que détermine ou que menace d'occasionner une maladie articulaire éminemment développée exigent aussi qu'on opère, bien que d'autres articulations présentent des affections morbides ^ cependant , si ces aff'ections sont nombreuses, si on les rencontre sur plusieurs membres, et si elles sont graves, on n'ampute pas : ai-je besoin de redire que, dans tous les cas de ce genre, où les organes renfermés dans les cavités splanchniques ne sont pas sains, il faut renoncer à l'amputation ?
Si la guérison est fort loin d'être obtenue, si le vice herpétique existe , s'il constitue une solution de continuité qui détériore trop la santé générale, ou qui menace les tissus de quelques dégénérescences dangereuses, je crois que , dans les cas où il est permis d'enlever la maladie locale, le chirurgien doit s'y décider.
Lorsque le virus syphilitique qui produit des ulcères et des engorgements, qu'il est difficile et quelquefois même impossible de distinguer du squirrhe ou du cancer, ne cède pas promptement aux moyens appropriés , lorsque l'affection morbide locale menace d'envahir des parties trop importantes, je conseille de recourir à l'opération : on reprendra alors l'usage du traitement antisyphilitique quand la fièvre traumatique aura cessé.
Inflammations et engorgements latents. — N'oublions pas de faire remarquer qu'en médecine, comme en chirurgie, il est des revers qu'il n'est pas permis à la prudence humaine et au savoir le plus profpnd de faire éviter : mais ne vous découragez pas : ces revej^ ^c>nt hpvireusement rares ; je veux parler des inflammations et des engorgements latents qu'aucun symptôme n'indique, qui n'ont eu encore aucune influence sur la santé générale, et qui, avivas par la fièvre traumatique, résultant d'une grande opération, $e montrent, se dessinent parfaitement tout à coup fort redoutat)les et trop souvent funestes; on trouve alors, en faisant la nécropsie, des traces irrécusables d'une maladie ancienne et chronique sur laquelle est venue s'enter ordinairement une phlegmasie aiguë; il est donc impossible, dans quelques cas d'exception, comme on vient de le voir, d'obtenir la certitude que les organes, que les viscères logés dans les grandes cavités splanchniques , sont à l'état sain 5 or il ne faut pas trop promettre aux familles par lesquelles on est toujours interrogé sur les résultats consécutifs des opérations.
Un jeune maçon, doué en apparence d'une fort belle constitution, avait été d'ailleurs, nous disait-il. parfaitement bien portant antérieurement à l'accident pour lequel il nous demandait des soins ; il venait d'être soumis à un écrasement, à une sorte de broiement de la moitié environ de la partie inférieure de la jambe ; il fallait pratiquer l'amputation du membre à trois ou quatre*travers de doigt au-dessous de l'articulation tibio-fémorale, dans le lieu appelé d'élection par les chirurgiens.
Après avoir de nouveau interrogé le sujet , qui nous fit encore les réponses les plus satisfaisantes , nous examinâmes avec la plus scrupuleuse attention les viscères renfermés dans les trois grandes cavités splanchniques ; ils parurent tous sains : nous nous assurâmes qu'il n'existait ailleurs qu'à la jambe aucune contusion, aucune solution de continuité j nous amputâmes; six jours s'étaient déjà écoulés, et^nous conservions les plus grandes espérances de guérison-, les accidents traumatiques étaient en eff'et légers : tout à coup de fortes douleurs se manifestent dans les régions épigastrique et hypochondriaque droite; des vomissements violents presque continuels surviennent ; la palpation abdominale, la percussion de cette région font reconnaître un engorgement déjà très-développé-siégeant sur le lobe droit du foie; les accidents que nous venons d'indiquer résistent à tout l'appareil
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des moyens nombreux destinés à les combattre ; le malade succombe dans le second septénaire. Autopsie : engorgement du foie 5 deux tubercules offrant chacun le volume d'un œuf de pigeon sont reconnus dans l'épaisseur du grand lobe de ce viscère : personne, je pense, ne contestera l'existence de ces tubercules préalablement à l'accident qui a commandé l'opération \ il est évident pour nous qu'ils étaient à l'état latent, que la fièvre traumatique, en les avivant , les en a fait sortir, et que c'est là bien certainement la cause de la perte du sujet : je vais citer un autre fait. analogue.
Une femme couchée à l'hôpital de la Pitié était affectée d'un cancer de la matrice assez avancé pour exiger la résection du col utérin ; les trois cavités splanchniques furent examinées avec le plus grand soin et rien ne parut s'opposer à l'opération; je la pratiquai ; une péritonite sur-aiguë se développa le lendemain ; elle résista à tous les moyens de l'art. La malade succomba le sixième jour; nécropsie : le péritoine offrit tous les caractères d'une phlegmasie aiguë entée sur une inflammation chronique.
Ages. — On évitera d'opérer les enfants enbas âge, à moins qu'il ne s'agisse d'une maladie qui ne permet pas de temporiser; ils sont ordinairementd'une indocilité remarquable, soit pendant, soit après les opérations : à cause de leur faiblesse , les pertes abondantes de sang sont plus inquiétantes. /. L. Petit rapporte l'observation d'un très-jeune sujet, qui, ayant été opéré d'un bec-delièvre , succomba ^ l'on fut surpris de trouver dans l'estomac une grande quantité de sang qui avait été dégluté , sans qu'on s'en aperçût, pendant qu'on croyait l'enfai^î endormi. Tous les praticiens savent que l'on ne peut pas compter sur la docilité d'un jeune sujet quand on lui pratique l'opération de la cataracte ; car lors même que la manœuvre opératoire aurait été bien exécutée , les pleurs , les mouvements désordonnés produiraient très-probablement des résultats fâcheux.
Il est des vieillards dont l'heureuse organisation permettra aux opérations de réussir aussi bien que sur les jeunes gens ; j'ai opéré avec succès ," à Gien , près Montargis, un malade âgé de quatre-vingt-seize ans; il portait une cataracte siégeant sur les deux yeux. Dans les cas d'amputation des membres, le grand âge des sujets expose le chirurgien à rencontrer l'ossification de quelques artères qui rend ordinairement Thémorrhagie
difficile à arrêter : chez eux , en général , les propriétés vitales ayant moins d'énergie , la cicatrisation des plaies se fait presque toujours plus longtemps attendre ^ je m'en suis convaincu à l'Hospice de la vieillesse (femmes), lorsque j'ai remplacé mon collègue, M. Manec; mais j'ai aussi observé que la réaction traumatique, pour les raisons que je viens d'mdiquer, était dans la plupart des cas beaucoup moindre ; ainsi , les inflammations sont moins à redouter : j'en ai donné la preuve , cette année même , à l'hôpital de la Pitié , surtout sur une femme âgée de soixante-douze ans : elle portait un sein qui pesait quatre kilogrammes ( huit livres ) ; la plaie , résultant de l'opération , était d'une excessive étendue : fièvre traumatique peu développée 5 érysipèle très-limité et fort léger 5 il cède en quelques jours à l'application de l'axonge, à un régime convenable, à des tisanes émollientes , mucilagineuses et acidulées.
Quand les malades ont un grand âge , qu'ils ne doivent vivre encore que quelques années , qu'ils souffrent peu ou que la douleur est nulle , que l'affection morbide qui exigerait une opération grave est stationnaire ou bien ne fait presque aucun progrès, que la constitution du sujet se soutient assez bien, on doit s'abstenir d'opérer ; mais si les circonstances contraires existaient , il faudrait recourir à l'instrument tranchant , à moins que les malades ne fussent trop faibles, ou qu'on reconnût quelque affection morbide des viscères : j'ai enlevé avec un plein succès un sein cancéreux sur une femme âgée de quatrevingt-quinze ans: je pourrais citer d'autres faits qui ont, avec celui-ci, un peu plus ou un peu moins d'analogie.
Il est malheureusement, surtout dans les grandes villes, beaucoup de personnes adultes qu'une mauvaise constitution ou bien des écarts de régime, des excès de tous genres, ont plongées dans la décrépitude d'une vieillesse prématurée^ chez elles comme chez les malades qu'un âge fort avancé a singulièrement affaiblis, lors même que les organes paraîtraient sains , il suffirait que les fonctions s'exécutassent d'une manière lente, qbscure, et que la faiblesse fût très-marquée , pour qu'on s'abstînt de faire une opération dangereuse , à moins que la vie , dans un cas traumatique, ne fût immédiatement menacée , à moins qu'une affection morbide chronique ne fît de rapides progrès qui exposeraient le sujet à de pressants et grands dangers.
L'époque de la puberté produit souvent dans notre économie
Une révolution fort salutaire, et quelquefois même nous semblons naître à une nouvelle vie ^ lorsque cette époque ne sera pas trop éloignée , qu'il n'y aura pas urgence d'opérer, l'on devra essayer d'attendre que l'individu devienne pubère.
Retarder la pratique des opérations. — Aux approches de la menstruation, les opérations seront différées quandl'état pathologique le permettra, parce qu'elles pourraient empêcher les règles de paraître, parce que la constitution des femmes est ébranlée à cette époque, parce que, enfin , une hémorrhagie par exhalation pourrait se faire à la surface de la solution de continuité, comme l'observation l'a quelquefois démontré : pendant les quatre ou cinq jours qui suivent la cessation des règles , la matrice, encore fatiguée, exerce ses sympathies sur toute l'économie 5 il faut alors aussi , s'il est possible , s'abstenir d'opérer pendant le court espace de temps que je viens d'indiquer.
On sait que, lors de la disparition des menstrues, il survient souvent dans l'économie des désordres qui doivent faire retarder les opérations que l'on peut différer.
Quand une affection morbide résiste à la thérapeutique ordinaire et qu'elle compromet la vie du malade, faut-il, comme le conseillent encore quelques chirurgiens , retarder le plus possible une amputation de membre , afin que le sujet s'affaiblisse davantage et que les chances de succès deviennent plus nombreuses? Ce précepte a fait bien des victimes-, car, pendant qu'on temporise ainsi , une réaction fâcheuse a lieu sur toute l'économie et plus spécialement sur le canal intestinal ; le dévoiement arrive , persiste ; les ulcérations de l'intestin se forment, et bientôt en général tout est perdu : si le sujet était trop fort , il serait facile de recourir aux émissions sanguines -, j'ai vu souvent, autrefois, mettre en pratique le principe que je combats 5 j'ai comparé les succès qu'on obtenait alors à ceux que j'obtiens depuis longtemps : l'expérience s'est prononcée en faveurde monopiniqn.
Température et localités. — Il est démontré que les opératioris réussissent beaucoup mieux sous un beau ciel et dans les localités où la température offre peu d'irrégularités; attendez, s'il est possible , qu'elle soit bien assise 5 choisissez-la sèche et froide ou mieux encore chaude et sèche -, abstraction faite du tétanos . les plaies guérissent plus facilemetit dans le midi que dans le
â6 PRÉCIS DE
nord de l'Europe. Les contrées méridionales de la France sont très-favorables à la réunion immédiate des solutions de continuité récentes 5 la preuve en est démontrée dans l'excellent livre publié par M. Serres^ de Montpellier, sur ce point important de thérapeutique 5 à Paris , au contraire , ce mode de guérison des plaies ne réussit presque jamais: 4. Dubois^ Dupuytren ont fait de nombreux essais sur le sujet qui nous occupe-, presque toujours ils ont été malheureux ; guidé par les conseils de quelques-uns de nos honorables collègues qui pratiquent- la chirurgie avec beaucoup de distinction dans le midi de la France , nous avons assez longtemps renouvelé ces essais; nous avons mis en usage les méthodes , les procédés opératoires , les pansements employés par nos confrères 5 l'expérience s'est encore formellement prononcée en général contre la réunion immédiate.
Lorsqu'un malade iiabite un lieu malsain , il doit le quitter pour se faire opérer dans une localité avantageuse ; mais bien qu'il passe d'un pays insalubre dans un pays sain , le sujet , si l'état pathologique le permet, doit séjourner quelque temps dans ce dernier avant de se soumettre à l'action des instruments ; il a besoin , en effet , de s'y acclimater -, car le changement de climat, quel qu'il soit, peut irnprimer aux propriétés vitales qui régissent notre économie une direction vicieuse momentanée.
Mais si les malades viennent dans les hôpitaux pour y être opérés , si surtout ils habitaient la campagne , laissez s'écouler une quinzaine de jours environ avant de mettre le bistouri en usage, à moins qu'il ne soit pas permis de temporiser-, car presque toujours , dans les premières semaines qui suivent l'entrée des sujets, ils sont affectés de quelques lésions des fonctions du canal intestinal: je n'ai pas besoin de dire combien ces lésions pourraient compromettre leur vie si elles survenaient après une grande opération : il faut donc attendre qu'elles se^soient dissipées, ou bien pour s'assurer qu'elles n'auront pas lieu. Je suis depuis fort longtemps les préceptes que je viens d'énoncer, et je demeure très-convaincu que je perds ainsi un beaucoup moins grand nombre de mes opérés 5 aussi , quand , pressés d'obtenir leur guérison, ils insistent pour que je les opère le plus promptement possible, je leur résiste, parce que rien ne pourrait me faire transgresser les principes de l'art 5 je rencontre quelquefois des individus qui menacent de sortir de l'hôpital 5
sont-ils sourds à mes conseils réitérés? ils vont ailleurs demander les secours de la chirurgie 5 un de nos chirurgiens les plus distingués, M. Flaubert^ de Rouen, assistait à ma clinique de l'hôpital de la Pitié , pendant que je professais les préceptes que je viens d'énoncer; il les entendit avec beaucoup de; satisfaction, il nous communiqua les résultats de sa longue expérience sur ce point important de thérapeutique chirurgicale; il nous dit qu'il existait dans son hôpital des chambres payantes, qu'il y venait souvent des ouvriers dont les facultés pécuniaires n'étaient pas étendues ., qu'ils le pressaient itérativement de les opérer , dans la crainte de ne pas pouvoir fournir aux frais de leur séjour dans l'hospice; alors le nombre des succès était toujours infiniment moins grand que dans les autres salles, où les sujets qui devaient être soumis à des opérations consentaient à la temporisation exigée par le chirurgien et qu'il met depuis trèslongtemps en usage dans tous les cas.
Il est à peine utile d'observer qu'il faut s'abstenir, pendant les endémies et les épidémies , de pratiquer les opérations qu'on peut remettre à un autre époque ; ce principe est généralement admis ; que Ton taille , par exemple , un malade sous l'influence d'une constitution atmosphérique qui dispose aux intlammations des membranes muqueuses, il succombera probablement.
Les anciens avaient l'habitude de remettre à des temps favorables de l'année la pratique de certaines opérations dont il était permis de différer l'exécution ; les traditions nous apprennent qu'ils obtenaient de très-brillants succès ; il est peut-être utile de rappeler ces succès dans les circonstances où nous vivons.
Qualiti^u chirurgien. — a II faut , dit M. le professeur Percy^ )) que l'opérateur ait du génie , de l'industrie, de Ja présence )) d'esprit, delà fermeté dans le caractère, un sang-froid im- )) perturbable, une grande patience et cette douceur dans les )) formes et dans le langage qui attire, subjugue, console, » anime le courage et inspire la sécurité. » (De la Médecine opératoire , par R.-B. Sabatier , nouvelle édition faite sous les yeux de M. le baron Dupuytren par J.-L. Sanson et par L.-J. Begin. )
Il serait inutile de recommander de donner une éducation littéraire soignée aux jeunes élèves qu'on destine à l'étude et à
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la pratique de la chirurgie ; cette éducation est indispensable quand on veut exercer une profession libérale -, je ne crains pas de le dire, notre art aurait fait de beaucoup plus brillants progrès s'il n'avait pas été cultivé par un grand nombre d'hommes dont l'esprit était resté trop longtemps inculte ^ les mathématiques ne doivent pas être négligées^ plus que les autres sciences, elles rectifient le jugement^ appliquées à l'art d'opérer, elles éclairent singulièrement la description des méthodes et des procédés opératoires ; elles fournissent les moyens de les remanier et de les décrire rigoureusement; j'espère qu'on trouvera la preuve de ces idées dans cet ouvrage.
Le jeune homme qu'on destinera à la chirurgie ne devra pas être étranger aux idées de mécanique , puisqu'il se servira souv.ent d'instruments dont la confection , qu'il doit connaître , a été basée sur ces idées, puisqu'il pourra peut-être inventer quelques-uns de ces instruments dont il faudra qu'il apprécie bien la valeur.
Voulez- vous acquérir de l'adresse , de l'agilité ; accoutumezvous de bonne heure aux exercices du corps; donnez, le plus tôt possible, à vos mains, l'habitude d'obéir rapidement et avec dextérité , aux impulsions du cerveau ; sans cette condition , et à moins que vous ne soyez très-heureusement né, -vous serez maladroit , comme on le dit vulgairement-, aussi, je conseille à tous ceux qui veulent se livrer à la pratique des opérations , de cultiver un peu les arts mécaniques, tels que celui du tourneur, du menuisier, etc. ; l'escrime surtout ne sera pas négligée : qu'on ne vienne pas nous objecter qu'en suivant ces préceptes, on nuira à la sûreté de la main ; c'est là une de ces vieilles erreurs que l'expérience journalière démontre ; la main d'un tourneur , d'un menuisier, d'un maître d'armes, est excessivenitent sûre : quant à l'endurcissement et à l'épaississement de l' épidémie, qu'on voudrait redouter dans la pratique des arts mécaniques, sous le rapport des inconvénients qu'ils apporteraient au toucher, dont la finesse et la délicatesse sont très-utiles en chirurgie , il n'y a rien à craindre-, car, il est très-facile de les éviter, d'abord, par un travail qui est loin d'être continu, et ensuite par l'usage des gants : j'insiste sur les données que je viens d'établir, parce qu'elles me semblent avoir échappé aux auteurs qui m'ont précédé; j'insiste, parce que, pendant plus de quinze ans, j'ai fait manœuvrer les opérations sur le cadavre , à des milliers de jeunes
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chirurgiens nationaux et étrangers , et que tous ceux , pour ainsi dire , qui se distinguaient éminemment par l'élégance , la souplesse, l'agilité, la précision, l'adresse très-remarquables de leurs mains, les avaient préalablement exercées 5 mes prosecteurs s'en sont convaincus comme moi , et je crois qu'ici comme ailleurs , tous les raisonnements doivent s'écrouler en présence des faits sanctionnés par l'expéri^ce.
Quand il s'agit surtout d'une opération difficile, et plus spécialement encore lorsqu'elle est insolite, que beaucoup des règles qui doivent servir à l'exécuter ne sont point d'avance indiquées , qu'il faut les créer à mesure que des difficultés nouvelles se présentent, le chirurgien doit, non-seulement être doué du sang-froid et de l'impassibilité énoncés par Percy^ mais il faut encore qu'il soit animé, sans emportement et sans colère, comme Turenne, qu'on me permette la comparaison; car, si l'on acquiert de la gloire en gagnant des batailles, on mérite bien de la patrie et de l'humanité en arrachant, pendant une longue pratique de la chirurgie , de nombreux pères de famille aux bras impitoyables de la mort.
L'organisation d'un grand chirurgien doit être complète autant que possible; l'une des conditions qui lui sont les plus essentielles , c'est qu'il faut que deux hommes , d'un caractère très-diiîérent, soient réunis en lui ; qu'on me passe cette idée ; elle pourrait paraître étrange aux esprits stationnaires ou rétrogrades, si je ne la développais pas -, je vais donc m'expliquer : pendant la manœuvre opératoire , le salut du malade commande souvent la lenteur dans l'examen des choses et dans leur exécution; l'homme qui est accoutumé à penser profondément et à agir lentement est nécessaire; là, au contraire, et durant la même opération , la vitesse dans le manuel , la précipitation dans le jugement sont indispensables , parce que des accidents trèsdangereux se montrent subitement, parce qu'il est urgent d'imaginer sur-le-champ le moyen d'y remédier , et parce que , enfin , l'application de ce moyen doit être faite avec une grande célérité.
Les mesures désignées sous les dénominations d'un pouce, d'un demi-pouce, etc. , d'une ligne, d'une demi-ligne, etc. , de trois centimètres, d'un centimètre, etc. , d'un millimètre, etc., sont très-fréquemment employées en médecine opératoire; si le chirurgien, avant d'opérer, devait avoir un pied ou un mètre
à la main pour mesurer les rapports de distance qui existent, par exemple, entre une saillie osseuse et une articulation, s'il marquait ensuite avec de l'encre ou bien avec un autre moyeu, l'étendue de ces rapports , il compromettrait sa réputation , et d'ailleurs , l'écoulement du sang pourrait effacer ou masquer les marques qu'il aurait tracées : il faut donc qu'il fixe souvent et assez longtemps les yeux su«»un pied ou sur un mètre : ainsi , il se mettra très-rigoureusement en mémoire la longueur d'un pouce, d'un demi -pouce, etc., d'une ligne, d'une demiligne, etc., de trois centimètres, d'un centimètre, etc., d'un millimètre, etc. 5 alors, d'un coup d'œil précis, rigoureux et même rapide, il appliquera les connaissances exactes de ces mesures à la médecine opératoire -, sans cette condition extraordinairement importante , il constituera presque toujours un chirurgien décousu, irrégulier, journalier dans ses manières d'exécuter un très-grand nombre d'opérations ; ma conviction est bien arrêtée sur ce point, ainsi que celle de mes prosecteucs, qui ont dirigé avec moi un si grand nombre d'élèves 5 tous ceux , en effet , qui suivaient les conseils que je viens d'exposer étaient, toutes choses égales d'ailleurs, d'une supériorité incontestable.
Ai-je besoin de dire que tous les organes de l'opérateur doivent être d'une grande intégrité -, cette proposition est si simple qu'il me semble inutile de la développer.
Les qualités exigées d'un chirurgien sont d'ailleurs fort nombreuses-, j'ai cru devoir n'indiquer que les principales dans ce précis de médecine opératoire.
Ce qu'on entend par méthode et par procédé opératoires. — ■ En chirurgie , les mots méthode et procédé opératoires sont à peu près indifféremment mis en usage -, cependant on se sert ordinairement de la première de ces expressions pour désigner le mode opératoire primordial et principal suivant lequel une opération est pratiquée ; on appelle procédé les modifications qu'on apporte à cette opération 5 ainsi on dit pour la taille méthode suspubienne ou sous-pubienne ^ on emploie , au contraire , le mot procédé , quand, en opérant au-dessous du pubis, on a recours au lithotome caché du frère Came ou bien au gorgeret d'Okens, etc., etc.
Il suffit des notions les plus simples de notre langue pour comprendre ce qu'on entend par une opération simple ou compliquée.
Le choix des méthodes et des procédés opératoires est en général basé sur l'état pathologique des tissus: ainsi, par exemple , si l'on veut pratiquer l'amputation dans l'articulation scapulo-humérale , on est obligé , quand les chairs sont trop malades sur les régions antérieure et postérieure de l'article et du bras , de confectionner les lambeaux aux dépens des parties molles situées sur la face supérieure et sur la face inférieure du lieu où l'on opère.
cÉ qu'il convient de faire avant les opérations.
Courage des malades. — Lorsque le chirurgien a reconnu l'indispensable nécessité d'une opération , il ne doit la proposer ou la faire proposer au malade qu'avec beaucoup de ménagement : il aura soin, avant tout, de s'informer de son caractère , afin de pouvoir plus facilement porter la conviction dans son esprit : il serait impossible d'énumérer ici les arguments dont l'apérateur se servira ; car il faudrait parcourir toutes les circonstances de la vie et de l'état social.
Il est des personnes dont le caractère moral exige qu'on les opère même le lendemain du jour qu^on leur a proposé l'usage du bistouri pour enlever leur maladie ; il en est d'autres , au contraire , chez lesquelles il faut un peu attendre avant de recourir à l'instrument tranchant , afin qu'elles s'accoutument plus ou moins à l'idée de se soumettre à une opération.
Il est des sujets qui rejettent obstinément avâc effroi la proposition que leur fait le chirurgien d'employer le bistouri -, chez ces derniers, il faut d'abord, en général, qu'il insiste peu, que dans les cas oîi les circonstances ne sont pas urgentes , il laisse s'écouler un certain laps de temps avant d'attaquer de nouveau le moral du malade.
J'ai vu des hommes peu courageux qui , désirant d'ailleurs ardemment être débarrassés de leur mal , voulaient et ne voulaient pas alternativement qu'on les opérât -, lorsque pendant assez longtemps l'opérateur n'est pas parvenu à obtenir d'eux une détermination fixe . iMoit s'éloigner pendant quelques jours et attendre ordinairement qu'il soit appelé de nouveau : quand ces hommes sont décidés , tantôt il est nécessaire de profiter du moment et d'agir sur-le-champ , tantôt il est utile , d'après la connaissance qu'on peut avoir de leur moral , de temporiser , afin
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quelecourage se raffermisse davantage et que Tinnervation soit le moins possible exaltée. Dans ma carrière chirurgicale , déjà assez longue, je n'ai rencontré dans les hôpitaux ou en ville que trois personnes qui , malgré tous nos efforts et ceux de leur famille , n'ont jamais voulu être opérées; elles ont succombé misérablement en proie aux plus atroces douleurs.
On se défiera du grand courage de certains individus , et l'on se rappellera qu'il est des circonstances dans lesquelles quelquesuns d'entre eux ayant accepté la proposition d'une opération avec un calme parfait en apparence et n'ayant presque pas donné de signes de vive souffrance pendant son exécution, tombent dans un découragement désespérant immédiatement après qu'elle est pratiquée; on n'oubliera pas d'ailleurs que quelquefois la douleur non exhalée peut épuiser la vie comme les hémorrhagies. 11 est d'observation qu'un mauvais moral influe singulièrement sur les revers de l'opérateur.
Spasmes^ convulsions. — Si un sujet était pris de spasmes, de quelques convulsions déterminées par la frayeur au moment où une opération devrait être faite , la prudence exigerait que l'on en remît l'exécution à un autre jour-, j'ai été témoin d'un cas dans lequel Boyer a mis ce précepte en usage.
État moral des sujets. — Lorsque les opérations peuvent être ajournées à un autre temps et que le malade se rencontre dans des circonstances pénibles de la vie , il est très-utile d'attendre que son état moral se soit rétabli.
Bains. — Avant la pratique des opérations, les bains simples, entiers et chauds sont en général d'une utilité bien reconnue ; on sait qu'ils facilitent singulièrement les fonctions de la peau. Des observateurs ont prouvé que si la perspiration cutanée est abondante, les maladies du canal intestinal ne se montrent pas ordinairement aussi souvent : ces bains généraux possèdent encore le grand avantage de calmer beaucoup l'innervation chez la plupart des sujets ; un état de faiblesse extrême , les difficultés de mettre le malade dans la baignoire, de l'y maintenir , le siège de l'état pathologique, sa nature, font rejeter fréquemment le moyen dont nous nous occupons.
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Purgatifs. ~ 11 est des p'iaticiens qui suivant nous prescrivent à tort dans tous les ca^ des purgatifs qui nous semblent devoir attirer souvent sur le tube digestif une excitation morbide qui a déjà trop de tendance à s'y développer; il est des circonstances dans lesquelles des matières stercoraies sont accumulées dans les intestins; elles deviennent fréquemment la cause d'une irpitation ; il existe quelquefois aussi un état saburral des voies digestives; un laxatif doit alors nécessairement être administré; on se rappellera d'ailleurs , qu'il est des individus dont la susceptibilité du canal intestinal est, telle, que les purgatifs leur sont nuisibles; on sait qu'on ne purge presque jamais sans inconvénient les personnes nerveuses : avant de mettre en usage le moyen dont nous nous occupons, on prendra en conskiératioii les antécédents du malade , le pays qu'il habite et la constitution atmosphérique médicale : la faiblesse du sujet peut s'opposer à l'usage même des minoratifs ; si l'on voulait opérer lorsqu'il existe un étranglement herniaire inflammatoire, etc. , il est inutile de dire qu'on renoncerait à ces médicaments.
Régime. — Lorsqu'une opération est exigée par un grand fracas osseux, par un enfoncement des os du crâne , par un épanchement de sang dans l'intérieur dej'une des grandes cavités splanchniques ; il est évident que le régime doit être celui bien connu de ces affections morbides ; quand on veut faire une cataracte, une taille, on se garde bien de soumtittre les sujets à la diète absolue ; elle pourrait produire des maladies du canal intestinal; on prescrit seulement alors des boissons émollientes, en prenant en grande considération d'ailleurs les habitudes et l'état de l'estomac ; les aliments sont tirés plus spécialement du règne végétal, et encore on consulte la constitution des malades et leurs facultés digestives; les viandes blanches dont on fait en général usage, sont prises pendant quelques jours en moins grande quantité que ne le comporte l'appétit : le régime analeptique convient aux sujets qu'affaiblit une suppuration abondante et de longue durée ; mais il faut que les aliments puissent être digérés et qu'ils n'exposent pas à augmenter les phlegmasies qui pourraient exister sur le canal intestinal ou bien l'innervation trop exaltée qui y siège souvent.
Saignées. — Toutes les fois qu'une opération pourra ou devra
être suivie même d'une légère hémorrhagie , les évacuations sanguines préalables devront être proscrites : mais quand la plaie produite par cette opération sera de nature à ne presque pas faire perdre de sang, et que le sujet sera affecté de pléthore, une ou deux saignées générales suivant les indications , préviendront les congestions sanguines consécutives -, elles auront aussi chez les malades forts, dont le système des vaisseaux rouges est très-développé , et qui sont néanmoins encore d'un tempérament nerveux, l'avantage de calmer l'innervation quand on les associera surtout aux anodins : Richerand rapporte une observation dans laquelle il oublia de pratiquer une saignée ; cet oubli devint funeste à son opéré ; hommage soit rendu à cette franchise et à cette loyauté 5 il serait dans l'intérêt de la science et de l'humanité que ce noble exemple fût toujours suivi ; car Morgagni Va dit : en médecine comme en chirurgie , les revers instruisent souvent davantage que les succ^ : il est bien entendu qu'on ne saignera pas les sujets faibles et qu'on pourra agir d'une manière différente relativement au point thérapeutique qui nous occupe, suivant les chmats , suivant les épidémies et les endémies , suivant enfin l'idiosyncrasie ^ il est des personnes qui ne tolèrent pas les émissions de sang , bien qu'elles soient même extrêmement légères 5 pour connaître cette circonstance , le chirurgien doit recourir au commémoratif. En général on ne saigne pas les malades immédiatement avant de les opérer.
Toniques. — Chez les individus faibles, l'emploi des toniques est quelquefois d'une rigoureuse nécessité ; mais il est indispensable qu'ils puissent être digérés , après avoir pris en grande considération l'état du canal intestinal et s'être assuré que ces moyens ne peuvent pas augmenter la maladie qui exige l'opération, on a soin encore d'examiner s'ils ne déterminent pas quelques mouvements fébriles et s'ils ne dessèchent pas la langue 5 il faudrait alors les suspendre sur-le-champ.
11 pourra être permis d'employer les cordiaux chez les individus très-feibles, chez ceux qui seront presque anémiques 5 on les administrera surtout lorsqu'une plaie d'arme à feu, une brûlure exigeront, d'après le conseil donné par beaucoup de chirurgiens, d'amputer à l'instant, quoiqu'il existe des symptômes de stupeur ou bien que cette stupeur elle-même soit trèsdessinée.
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Vers intestinaux. — Soupçon ne-t- on l'existen^ce des vers dans le canal intestinal; il faut employer les antlielmintiques : L'oubli de ce principe est souvent funeste; l'usage d'un demilavement fait avec la décoction de semen-contra et l'infusion de mousse de Corse détruit presque toujours les ascarides vermiculaires ; les malades doivent garder le plus longtemps possible ce demi-lavement. Il est des sujets dont le canal intestinal ne tolère pas les vermifuges actifs portés dans l'estomac ; il est des individus qui n'ont pas assez de raison pour qu'on les administre ainsi sans inconvénient-, alors les bains entiers pris dans une forte décoction de tanaisie , peuvent parfaitement remplir l'indication : j'ai eu fréquemment des preuves de l'efticacité du topique suivant : huile d'olive, cent vingt grammes (quatre onces) camphre, seize grammes (quatre gros) ; imbibez des compresses et appliquez-les multipliées sur l'abdomen. Il est des pays dans lesquels les vers intestinaux sont extraordinairement communs, surtout dans l'enfance -, c'est plus spécialement dans ces pays que l'attention du chirurgien doit être dirigée vers le point important de pathologie et de thérapeutique qui nous occupe; si en effet il existe des vers chez les sujets qu'on a opérés, si en d'autres termes on n'a pas songé à les en débarasser , il survient souvent des événements funestes, même dans les premiers jours qui suivent l'opération ; j'ai vu pendant mon internat un enfant sur lequel ou pratiqua la taille latéralisée; quelques heures après, des coliques atroces se développèrent; elles résistèrent à tous les moyens de l'art; des convulsions et du délire survinrent dans le cours de la soirée ; rien ne put les calmer; le lendemain soir l'opéré avait cessé de vivre. Autopsie : un paquet de vers lombrics existait dans le cœcum et dans l'extrémité inférieure du colon ascendant ; il offrait le volume du poing un peu allongé ; la partie du canal intestinal en rapport avec lui était légèrement phlogosée ; une agglomération considérable de matières stercorales se rencontrait au dessus de lui ; tous les organes , tous les viscères paraissaient parfaitement sains ; l'opération avait été bien faite ; il n'y avait pas d'infiltration urinaire ; l'inflammation de la plaie était presque nulle : il est certain que la mort du sujet doit être attribuée à l'existence des vers intestinaux. Il est des localités dans lesquelles la présence de ces vers est si commune et occasionne des phénomènes morbides si multipliés, qu'au début, et souvent même
dans le cours de la plupart des maladies, les praticiens emploient les anthelmintiques, à moins qu'il n'existe quelque contre-indication majeure ; il est d'observation qu'alors dans un trèsgrand nombre de circonstances , les accidents formidables qui paraissent appartenir à une maladie fort grave, se dissipent aussitôt que les lombrics sont expulsés du canal intestinal ; on est très-étonné, quand on n'est pas encore accoutumé à mettre en usage cette pratique , de voir les enfants guérir immédiatement : pendant que nous étiôus bloqués à Metz , une jeune personne appartenant à l'une des familles les plus distinguées de cette ville , offrait tous les caractères du début de la fièvre typhoïde qui régnait alors avec beaucoup d'intensité, et qui avait été occasionnée par l'encombrement des débris de la grande armée française, après la bataille de Leipsick : guidé par les principes que j'avais reçus de mon père, qui. pendant plus de trente ans a exercé la médecine avec distinction, dans le département de la Loire , ayant appris d'ailleurs que la malade avait quelque fois rendu des vers, je la soumis sur-le-champ à l'usage des vermifuges^ j'employai par la bouche la décoction de semen-contra et l'infusion de mousse de Corse ^ le jour même de l'administration de ces médicaments, un paquet volumineux de lombrics fut rendu, et le lendemain, la jeune personne était guérie : ce fait étonna plusieurs médecins, qui ne connaissant pas la pratique sur laquelle j'insiste avec tant de raison en firent leur profit.
Établir un ejcutoire. — Si en pratiquant une opération l'on supprime une suppuration ou bien une inflammation devenue habituelle et utile à la santé du sujet, un fonticule devra être établi pour prévenir une métastase : l'oubli de cette importante précaution expose à des accidents excessivement graves. Presque toujours les femmes qu'on opère d'un polype utérin, par exemple, ont été soumises à des pertes rouges d'une plus ou moins longue durée; voilà un puissant exutoire auquel la nature s'est accoutumée; Topération le supprime presque toujours d'une manière brusque; votre malade courra de grands dangers, si, quand elle aura réparé ses forces, vous n'avez pas recours à la phlébotomie faite au bras, et aux soins hygiéniques propres à conjurer l'orage , à la préserver des congestions sanguines viscérales auxquelles elle est éminemment exposée : suivez ce précepte , et , grâce à l'alliance heureuse de la médecine et de la chirurgie ,
trop négligée même aujom^d'hui, vous obtiendrez de très-grands succès.
Antispasmodiques. — L'usage des antispasmodiques légers avant les opérations est , en général , très-salutaire aiîx constitutions nerveuses qui ne sont pas trop faibles ; il est des personnes chez lesquelles, administrés même à des doses très - légères , ces médicaments produisent de l'excitation : le chirurgien devra donc avant tout demander au malade si , dans d'autres circonstances , il a remarqué cet effet -., lorsqu'on ne connaît point encore l'idiosyncrasie du sujet, une potion calmante ayant un peu excité, on diffère d'opérer. Mais on a mis en usage, pour empêcher ou pour diminuer la douleur pendant les opérations , des moyens préalablement employés , qui , pour la plupart, sont d'un ridicule remarquable-, il serait inutile de les indiquer. Il faudrait , pour que les narcotiques fussent d'une grande utilité sous le rapport qui nous occupe , que leur emploi fût porté jusqu'à la production du narcotisme; cet état, associé aux pertes sanguines, ne serai* pas sans danger; il pourrait devenir funeste. On a vanté le magnétisme; on s'est beaucoup occupé, il y a quelques années à Paris, d'une dame magnétisée, sur laquelle on disait avoir enlevé un sein, sans qu'elle eût éprouvé la moindre douleur; on se rappelle que les journaux politiques ont retenti de ce prétendu fait éclatant, qui n'a pu être vérifié: j'ai essayé néanmoins plusieurs fois de faire magnétiser •des malades qui l'avaient été avec succès dans d'autres circonstances; le magnétisme n'a produit aucun effet; son action me paraît avoir été empêchée par les préoccupations qu'occasionnait l'idée de l'instrument tranchant.
Préparations locales. — Les parties sur lesquelles on devra opérer seront préalablement nettoyées et rasées au besoin ; les autres préparations ne constituent que des exceptions qui seront indiquées à l'occasion des opérations en particulier.
Aides. — Il est peu de cas dans lesquels le chirurgien ne soit pas obligé de se faire assister par des aides ; il les choisit intelligents, actifs et instruits; il est important qu'ils connaissent la médecine opératoire, et, s'il est possible, le modus faciendi de l'opérateur, parce que ordinairement alors il n'a pas besoin pendant
la manœuvre de leur indiquer leurs fonctions; un geste, un coup d'œil de sa part suffisent pour qu'ils les exécutent bien dans le cas où ils n'auraient pas prévu son intention : lorsque l'opération sort des règles ordinaires , le chirurgien en trace préalablement lelplan aux personnes qui l'assisteront pour les raisons que nous venons d'exposer; la place de chacune d'elles est indiquée; elles s'y tiennent rigoureusement; elles ne doivent s'occuper que de ce qu'elles vont faire et des ordres qu'elles sont susceptibles de recevoir. Malheureusement on ne peut pas toujours avoir des aides-chirurgiens ; il faut alors exercer d'avance Içs gens dont on est forcé de se servir. Le praticien commande ferme à ses élèves ; mais il n'oubliera pas au moins une certaine modération; s'en écarte-t-il? il les étourdit; il paralyse même souvent leurs moyens; il peut ainsi compromettre essentiellement les intérêts du malade ; le nombre de ces élèves varie suivant le genre ou l'espèce d'opération qu'on va pratiquer.
Instrumenis et appareils. — L'on conçoit combien une opération serait longue, et à qi^els fâcheux résultats on s'exposerait, si pendant la manœuvre, si pour le pansement, on manquait des objets nécessaires : l'opérateur s'assurera donc que les instruments sont en bon état , qu'ils sont bien disposés , ainsi que les pièces d'appareil, sur plusieurs plateaux et dans l'ordre suivant lequel on s'en servira; il faut que tous ces objets soient toujours en beaucoup plus grand nombre que les circonstances semblent le comporter ; on sait que Tun des Fabrice^ ayant rompu la lame de la scie dont il se servait dans une amputation, fut obligé d'envoyer.à plusieurs lieues en chercher une autre. Nous dirons, en traitant des opérations en particulier, les instruments et les pièces d'appareils qui conviennent à chacune d'elles.
Lumière. — La lumière naturelle est toujours préférable à l'artificielle ; il faut que le chirurgien dispose les choses de manière à ne point masquer les parties sur lesquelles il opère : on ne se servira de lumières artificielles que dans les cas où Ton y serait contraint par les circonstances ; personne n'ignore que les éclairages, quelque brillants qu'ils soient, font souvent mal juger des couleurs d'un tableau, par exemple; à plus forte raison , il est facile de se tromper sur les nuances des tissus qui ne sont pas à l'état normal : on emploiera des bougies courtes , sup-
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portées par des bougeoirs:^ on les multipliera, un jet de sang pouvant en éteindre même plusieurs^ les aides chargés de les tenir les porteront dans les directions et dans les situations convenables^ on mettra quelquefois en usage les réflecteurs, soit pour éviter les incommodités que peut causer la lumière à l'opérateur, soit pour la projeter en plus grande quantité dans ie fond d'une cavité.
Positions du malade, du chirurgien et des aides. — La position qu'affectent le malade , le chirurgien et les aides pendant la manœuvre opératoire varie infiniment suivant les cas *, aussi , pour éviter les répétitions, nous traiterons ce sujet à mesure que nous nous occuperons des opérations en particulier : disons néanmoins s15S-le-champ qu'un grand nombre de chirurgiens préfèrent opérer, en géoéral, les sujets assis-, il vaut intiniment mieux qu'ils soient couchés presque horizontalement, à moins qu'il ne s'agisse des grandes mutilations pratiquées sur la face , pendant 'lesquelles le sang se porte dans l'arrière-gorge , peut être avalé , excite beaucoup la toux et expose , dans certains cas , à l'asphyxie favorisée par une hém'orrhagie violente et par la langue, qui, dépourvue d'une partie de ses adhérences, se porte fortement en arrière, même durant les opérations que je viens d'indiquer 5 mais abstraction faite de celle de la cataracte, je crois que, dans ces opérations, le patient serait disposé plus convenable-, ment sur un plan ifldiné qui formerait avec l'horizon un angle de quarante à quarante-cinq degrés environ : la position presque horizontale a de grands avantages pour prévenir et pour combattre la syncope ^ si l'on se défie de la docilité de l'opéré , les aides chargés de maîtriser les mouvements dangereux auxquels il pourrait se livrer, y parviendront d'autant plus facilement que l'attitude que nous adoptons "rendra ces mouvements plus difficiles. Aujourd'hui, même dans l'opération de la taille souspubienné , on ne lie , on ne garotte plus le malade 5 des aides le soutiennent et l'assujettissent , comme nous le dirons plus tard. Beaucoup de sujets indociles , ou bien dirigés par des mouvements en quelque sorte automatiques , porteraient leurs mains sur celles de l'opérateur, si elles n'étaient pas convenablement maintenues par les personnes qui assistent le chirurgien. Un jeune hollandais, qui avait donné plusieurs fois des preuves éclatantes de courage sur le vaisseau qu'il montait, ne pouvait
îiëanmoins pas se décider à subir une opération longue et douloureuse à laquelle il devait être soumis ^ cinq ou six fois, au moins , nous avions fait des tentatives pour l'exécuter, et chaque fois, au moment où nous approchions le bistouri des tissus morbides, le jeune marin nous échappait : le courage civil et le courage militaire sont essentiellement différents^ nous avons observe, dans quelques circonstances, que le même homme n'en était pas toujours doué.
Notre malade , qui comprenait parfaitement l'état fâcheux de sa position, qui la voyait s'aggraver rapidement, et qui savait qu'un événement funeste pourrait arriver, nous écrivit qu'il exigeait qu'on le fît tenir par un nombre suffisant d'aides, afin de maîtriser sa pusillanimité, afin, quelles qu'en fus^g^f d'ailleurs les conséquences, il pût subir son opération ; ce moyen extrême, mais indispensable, fut mis en usage , la manœuvre opératoire dura quinze minutes, pendant lesquelles le patient poussa des cris perçants et fit des efforts inouis pour se débarrasser des puissances qui le maintenaient -, la maladie une fois enlevée, on renonça immédiatement aux moyens coerçitifs que je viens d'indiquer ; sur-le-champ , pour amsi dire , le calme presque parfait se rétablit^ notre opéré témoigna à tous les assistants sa vive reconnaissance^ aucun accident ne survint; la guérison fut obtenue au terme ordinaire : nous avions disséqué un cancer superficiel .qu'on croyait profond et qui siégeait sur le tiers antérieur de la verge.
Lit. — Le lit sur lequel on opère doit être dur, étroit, sans colonne ni dossier, et s'il est possible encore, à la hauteur de la taille de l'opérateur.
Compression. — Toutes les fois que dans une opération, le chirurgien redoute un écoulement de sang trop abondant , il a recours à la compression préalablement appliquée.
Occupons-nous des lieux où elle est établie : L'artère maxillaire externe peut être comprimée sur le bord inférieur de l'os maxillaire inférieur au devant du masseter, la carotide primitive . dans tout son trajet au-dessus de la clavicule, l'artère axillaire en général plus raciiement au-dessus, qu'immédiatement audessous de cet os, si l'on a surtout la précaution de maintenir le moignon de l'épaule abaissé; on y arrête plus sûrement le
cours du sang dans le creux de l'aisselle sur la tête de l'humérus. Quand les circonstances pathologiques le permettent , on donne toujours la préférence à la compression établie vers la partie inférieure de l'artère humérale ; ici les moyens compressifs épargneront le nerf radial qui contourne l'humérus beaucoup plus haut, et le cubital situé inférieurement sur le côté interne et presque postérieur du bras. Lorsque les malades sont doués d'un trèsgrand embonpoint , ou d'un système musculaire fort développé , on ne comprime guère que la partie inférieure des* artères radiale et cubitale^ chez les sujets maigres et peu musculeux, il est permis à la rigueur, de faire la compression sur toute l'étendue de ces vaisseau*: ; on peut aussi suspendre le cours du sang dans l'aorte abdominale, dans les artères iliaques primitives et iliaques externes, quand^la paroi antérieure de l'abdomen et les viscères situés derrière elle ne sont pas trop chargés de graisse. Exerce t-on la compression sur l'artère crurale immédiatement au-dessous du ligament de Falloptl On doit bien se garder de l'établir perpendiculairement à l'axe du membre^ car la branche horizontale du pubis s'incline Sur la cuisse 5 ainsi les moyens compressifs employés sur cette inclinaison, glisseraient très-aisément en bas ; ils n'agiraient alors que sur la partie de l'artère qui correspond aux adducteurs, où ce vaisseau ne trouverait pas un point d'appui suffisant ^.or , pour être certaine, la compression doit agir de bas en haut et d'avant en arrière , de manière à former avec l'axe du membre étendu , un angle à sinus inférieur de 40 à 45*degrés: Tanneau du troisième adducteur est encore souvent le point que choisit l'opérateur pour suspendre le cours du sang dans l'artère fémorale. On peut comprimer avec succès la tibiale postérieure vers la partie inférieure de la jambe et surtout derrière la malléole interne , la partie inférieure de l'artère tibiale antérieure sur la partie inférieure du tibia, la pédieuse qu'on rencontre entre le premier tendon de l'extenseur commun des orteils et celui de l'extenseur propre du pouce , les artè res du tarse, celles du métacarpe, les arcades palmaires, les artères du carpe et du matécarpe , les collatérales des doigts , les artères qui siègent sous les téguments du crâne , celles qui existent dans l'épaisseur des paupières, des lèvres, des ailes et du lobe du nez, la fasciale transverse, lasous-orbitaire, la temporale près de son origine, etc., etc. On pourrait encore à la rigueur exercera compression sur l'artère poplitéedans le creux du jarret.
11 n'est pas besoin de faire remarquer que toutes les fois que la compression devra agira travers l'épaisseur des muscles, ou de quelques autres tissus assez épais, elle deviendra toujours moins facile et beaucoup moins sûre, qu'il en sera ainsi lorsqu'un point d'appui solide ne se trouvera pas immédiatement derrière le vaisseau.
Pour exercer la compression , le chirurgien cherche lui-même la situation de l'artère -, c'est à lui qu'il, appartient encore de bien établir le lieu qui doit être comprimé , d'y fixer les moyens mécaniques ou d'y placer les doigts d'un ou de deux aides ^ avant de commencer la manœuvre il s'assurera toujours que le mode de compression auquel il donne la préférence, remplit J'indicationil suffira de sentir si les artères situés au-dessous n'offrent pas des pulsations.
Moyens de compression; garrot, — Les moyens principaux de compression sont les suivants : le Garrot ^ une pelotte cylindrique, ou bien une grosse bande roulée est fixée tranversalement , à l'aide de points multipliés de suture sur la partie moyenne d'une forte compresse, large de quatre à cinq travers de doigts et beaucoup plus longue que ne le comporte la circonférence à envelopper : le grand diamètre de la pelotte est placé sur le trajet de l'artère parallèlement à son axe ^ les chefs de la compresse embrassent le membre et se croisent sur le côté opposé aux vaisseaux ; cette compresse est ensuite entourée deux fois par un fort lacq aplati qui n'est pas serré , et dont on noue les deux bouts dessus les chefs entre-croisés de la compresse ^ on engage immédiatement au-dessous de ce nœud une plaque de corne ou de carton , afin que les téguments soient ménagés lors de la torsion du lacq opérée par un levier de quinze à dix-huit centimètres (cinq à six pouces) , de longueur et d'une épaisseur assez considérable pour résister aux efforts qu'on va exercer sur lui ; on le ghsse sous le nœud 5 on lui imprime des mouvements de rotation appelés en moulinet dans les arts mécaniques -, ainsi le lacq est serré et la compression s'exerce au degré convenable : le garrot comprime plus spécialement l'artère sur laquelle il est appliqué ; il exerce en même temps une pression circulaire sur le reste de la circonférence du membre; elle gêne ou suspend la circulation dans les artères collatérales \ elle engourdit la sensibilité.
Ce moyen compressif , qu'il est facile de modifier quand on est
pressé par le besoin , est celui qu'on se procure le plus promptement 5 mais si l'artère qu'on doit comprimer est profonde , la forte compression qu'on est obligé de faire irrite beaucoup les parties molles ^ elle est capable de les ecchymoser et de les enflammer ^ les muscles ne peuvent pas se rétracter lorsqu'on est obligé d'en pratiquer la section près du point soumis à l'action du garrot, qui a encore l'inconvénient de couvrir une assez large surface et de ne pouvoir pas être employé si l'on opère à la naissance des membres.
Nous concluons des considérations que nous venons d'établir, que le garrot ne doit être mis en usage l*que dans les cas où des circonstances pathologiques exigent que le sujet perde le moins de sang possible ; 2° lorsqu'on craint trop l'exaltation de la sensibilité des malades^ 3° enfin quand dans l'amputation d'un memb^ on pourra appliquer ce moyen compressif au-dessus de l'articulation la plus voisine du lieu où l'opération sera pratiquée.
Tourniquet de J.-L. Petit. — Pour appliquer le tourniquet de J.-L. Petit ^ on glisse sous le membre l'extrémité du lacq dépourvue de boucle : la pelotte qui n'a pas de tige est placée sur le vaisseau, l'autre pelotte est maintenue sur le côté diamétralement opposé. Le lacq est engagé dans la boucle ^ on serre modérément^ puis on fait marcher la vis de pression jusqu'au moment où l'on s'est assuré que les artères situées au-dessous ne fournissent plus de pulsations ^ mais il est indispensable qu'un aide soutienne la pelotte externe afin de s'opposer aux mouvements de bascule qu'elle exécuterait et qui feraient manquer la compression , si l'instrument était livré à lui-même ; cet aide est aussi chargé de serrer et de relâcher alternativement la vis , lorsque l'opérateur a besoin que quelques jets de sang lui fassent reconnaître la position d'une artère difficile à trouver : le tourniquet ne sera enlevé qu'après que la ligature des vaisseaux aura été faite.
Cet instrument occupe un espace plus limité que le garrot; il gêne beaucoup moins que lui la circulation dans les artères collatérales, et s'oppose infiniment moins aussi à la rétraction des muscles -, mais l'aide qwi le soutient le laisse quelquefois se déplacer ; nous dirons d'ailleurs plus tard que ses aviintages ne peuvent pas être mis en balance avec ceux de la compression
établie par les doigts seuls : il est des praticiens qui préfèrent se servir du tourniquet de Percy ou de celui des Anglais.
Compresseur. — J'ai^\ai employer, en 1807^ à l'Hôtel-Dieu de Lyon, par M. Viricel, le compresseur dont on attribue l'invention à Dupuytren : les règles de son application sont les mêmes que celles du tourniquet de J.-L. Petit : la plus grande largeur du compresseur, le peu de flexibilité de ses branches, le font préférer aux tourniquets par quelques chirurgiens.
Cachet^ clef garnis de linge. — Lorsqu'on voudra exercer la compression sur la partie supérieure de l'artère crurale', dans le creux de l'aisselle , au-dessus ou bien au-dessous de la clavicule , le garrot, le tourniquet et le compresseur ne devant pas être employés , ou bien ils constitueront des moyens sur lesquels le praticien comptera très-peu -, alors il pourra mettre en usage un cachet garni de linge ou bien une clef dont l'anneau sera matelassé de la même manière : l'aide chargé de comprimer appliquera sur le vaisseau l'espèce .de pelotte de l'un ou de l'autre de ces instruments; il pressera sur lui avec ses deux mains : ce mode de compression est sujet à des déplacements fréquents, lorsque surtout le malade est indocile ; j'ai observé aussi bien souvent qu'il donnait lieu à des ecchymoses, et qu'il produisait" dans quelques cas l'inflammation des ganghons lymphatiques placés sur le trajet du point de l'artère soumis à la pression^ il est en eff'et extrêmement diÔicile, s'il n'est pas impossible , de calculer la somme de force qu'on met en usage 5 celle qu'on emploie est presque toujours trop considérable.
Compression avec les mains seules., — Prouvons que ce moyen de suspendre la circulation dans les vaisseaux est supérieur à tous les autres : les doigts dépourvus de toute espèce d'instruments sont appliqués sur le trajet de l'artère; une main suffit lorsqu'elle est superficielle; deux mains peuvent devenir indispensables quand elle est profonde. Les doigts seuls qui se fournissent mutuellement des 'points d'opposition, sont souvent l'unique ressource dont on peut user dans le cas d'hémorrhagie produites par les artères que renferment les grandes lèvres , les cartilages des oreilles, du nez, etc.
Extirpe-t-on une tunieur dont le kyste est très-mince et trèsadhérent à la peau qui a presque perdu toute son épaisseur ? Divise-t-on un très-grand nombre de petits vaisseaux? Malgré que les aides épongent avec le plus grand soin , le sang masque la manœuvre si Ton ne fait pas avec les doigts la compression autour de l'incision.
La méthode dont nous traitons est la seule applicable quand on veut comprimer l'aorte abdominale ou bien les artères iliaques primitives et externes : il paraît encore indispensable de l'employer, lorsqu'il s'agit .de l'artère carotide primitive, de l'origine des carotides internes ou externes, etc. : elle est plus sûre que les autres , parce que l'aide sent le vaisseau pendant qu'il suspend le cours du sang ; les doigts se déplacent-ils ? un instant suffit pour s'en apercevoir et les replacer, ava-ntage immense que sont loin de posséder les autres moyens : la ligature des artères exige-t-elle qu'on diminue ou qu'on cesse ce mode de compression ? on le rétablit avec une extrême promptitude -, il en est bien autrement du garrot, du tourniquet, etc. -, les doigts compriment moins largement que les pelotes et ne contondent pas les tissus comme elles.
On m'objectera peut-être que je donne la préférence à un moyen qui demande une grande habitude et un long exercice ; qu'en d'autres termes , on trouvera peu de personnes qui puissent comprimer assez longtemps avec les mains : cet argument est purement théorique : pourquoi manque-t-on en effet cette espèce de compression ? C'est qu'au lieu de comprimer comme cinq on comprime comme cent 5 il est positif qu'une faible pression suffit pour suspendre le cours du sang dans une artère très-volumineuse ; or il est impossible que l'aide se fatigue : la question se réduit maintenant à connaître le degré de force nécessaire pour arrêter la circulation dans un vaisseau 5 comment y parviendra-t-on ? si l'on comprime l'artère humérale , le pouce est appliqué sur le côté externe du membre , les trois doigts du milieu sur le trajet du vaisseau : l'on presse très -légèrement 5 on a senti d'avance les battements de l'artère radiale : on les sent de nouveau ^ on les trouve toujours les mêmes ^ on comprime un peu plus fort sur l'artère brachiale -, on s'apetçoit que les battements de la radiale sont déjà moindres; la compression humérale devient un peu plus forte encore ; les pulsations radiales sont presque nulles ;
enfin on ajoute un léger degré de force à*la pression exercée sur la brachiale^ la radiale ne bat plus. Ainsi, je m'en suis convaincu, rélève acquiert en moins d'une demi- heure la connaissance exacte du degré faible de compression capable de suspendre le cours du sang dans une artère ^ il peut donc parvenir très-aisément à bien comprimer avec les doigts. Abandonnant la question importante dont je viens de m'occuper et dont je crois avoir donné la solution , je déclare que je ne me déciderais pas à pratiquer une grande opération si je n'étais pas certain de pouvoir bien exercer moi-même le mode de compression sur lequel je viens d'insister; il est indispensable, en effet, au moins quelques moments de la part du chirurgien qui opère lorsqu'un aide comprime mal , lorsqu'un tourniquet ou bien un garrot, etc., se déplace pendant la manœuvre opératoire.
N'oublions pas de faire observer qu'il est des cas dans lesquels la compression ne peut pas être établie , comme , par exemple , lorsqu'on pratique la ligature de l'artère carotide primitive assez près de la clavicule. p
Quand on fait l'amputation dans l'articulation scapulo-humcrale ou dans l'article coxo-fémoral , les artères brachiale et crurale ne sont comprimées qu'au moment où l'on va terminer le dernier lambeau.
Lorsqu'on doit diviser des vaisseaux volumineux qu'il est impossible de comprimer préalablement, il faut renoncer à l'opération à moins qu'on n'ait la certitude de pouvoir arrêter l'hémorrhagie par la compression établie immédiatement avec les doigts appliqués sur les points lésés de l'artère.
On aurait dû décrire plus tôt la compression exercée avec les doigts ; son usage serait devenu général beaucoup moins lentement ; nous sommes étonné de lia légèreté assez ordinaire avec laquelle elle a été traitée dans certain ouvrage moderne : il y a trente ans que Dupiiytren nous l'a apprise -, nous l'avons ensuite professée dans nos cours de médecine opératoire : je l'ai rigoureusement décrite en 1834 dans ma thèse de concours ayant pour titre : Des diverses méthodes et des différents procédés pour F oblitération des artères dans le traitement des anévrismes ; de leurs avantages et de leurs inconvénients respectifs , par J. Lis franc.
CE qu'il convient de faire pendant les opérations.
Moyens de diminuer la douleur. — Dans les cas où des incisions devront être pratiquées , elles commenceront du . côté de l'origine des nerfs, au lieu de venir s'y terminer-, on conçoit aisément qu'un cordon nerveux conservant ses communications avec le centre commun , la douleur sera la même tant que l'instrument agira sur lui 5 que si , au contraire , ses communications sont détruites par une section complète, d'autres sections consécutives seront m43ins douloureuses : ce précepte qui m'appartient , est publié depuis longtemps par l'un de mes prosecteurs (Voyez Essai sur le cancer du sein ; thèse présentée et soutenue à la Faculté de médecine de Paris le ^'S juillet 1822, par M. C. A. Dumas).
On place, à juste titre , en première ligne po.ur rendre la douleur moindre, la célérité dans le manuel opératoire-, mais on doit y renoncer quand elle peut compromettre la sûreté des opérés 5 dans l'opération de la hernie, par exemple, la lenteur est un principe important à suivre.
L'intensité de la douleur est en rapport avec le degré d'attention qu'on lui donne, d'où naît quelquefois au moins la nécessité d'occuper fortement l'esprit des malades d'objets qui piquent leur curiosité , qui intéressent ou blessent leur amour propre et leurs affections.
Lorsqu'on a des motifs puissants de redouter beaucoup l'exaltation nerveuse , et qu'on fait l'amputation d'un membre, on pourrait, quand on ne le coupe pas trop près du tronc, l'étreindrë circulairement avec un lien large et assez solide 5 il faudrait d'ailleurs , lorsque les circonstances pathologiques le permettraient , mettre ce moyen compressif au delà de l'articulation la plus voisine et située au-dessus du point sur lequel l'opération serait faite ; on n'empêcherait pas ainsi , pendant la section des muscles , leur rétraction dans le lieu où le couteau les diviserait.
Nous nous sommes expliqué dans le chapitre précédent sur les effets du magnétisme relativement à la question qui nous occupe \ il serait inutile d'y revenir.
Dans les opérations douloureuses et de longue durée , «^5pendre de temps en temps la manœuvre pour ne pas trop exalter
rinnervaiion. — Lorsqu'on pratique une opération très-douloureuse, l'extirpation par exemple d'une tumeur ayant une grande étendue , siégeant sur des organes importants qu'il est dilFicile de ménager, et que cette tumeur a contracté d'ailleurs de fortes adhérences avec les tissus qui l'environnent , la manœuvre n'est souveHt pas terminée avant que 30 ou 40 minutes se soient écoulées -, il fautalors, pour ne pas exaspérer l'innervation, suspendre de temps en temps cette manœuvre 5 car sans cette importante condition, les souffrances étant trop continues, il pourrait en résulter , après l'opération , un état de stupeur qui mettrait dans beaucoup de circonstances la vie du malade en grand danger et qui pourrait même devenir funeste ; nous le répétons , comme rhémorrlïagie , la douleur est capable d'épuiser la vie. Si l'on devait pratiquer , ce qui n'est pas très-rare sur les champs de bataille, l'amputation de deux membres appartenant à un seul sujet, on laisserait s'écouler quelques moments entre ces deux mutilations pour les raisons que nous venons d'indiquer.
Malgré l'observation rigoureuse des préceptes que nous venons d'exposer, l'innervation longtemps excitée et exaltée par la douleur, devient quelquefois mortelle : un malade adulte d'une excellente constitution et doué d'un très-bon moral, portait un lépome s'étendant de l'occiput à la première vertèbre lombaire ; son diamètre transversal avait presque partout douze centimètres (quatre pouces) de largeur : depuis quelque temps surtout l'accroissement de cette tumeur qui gênait beaucoup le sujet était assez rapide; j'opérai à l'hôpital de la Pitié; l'opération dura une demi-heure ; il fallut extirper , des prolongements de la maladie qui, plongeant entre les apophyses épineuses, pénétraient jusque sur les ligaments jaunes -, la manœuvre fat supportée avec un grand courage ; le malade ne comprima pas trop d'ailleurs ses souffrances.
Délivré de l'affection morbide qui le tourmentait depuis longtemps , il nous manifesta vivement sa reconnaissance ; mais à peine fut-il transporté dans son lit, qu'il s'endormit : je vins le revoir quelques heures après; il dormait encore ^--je le réveillai assez difficilement ; il me pria de ne pas interrompre son sommeil ; ses réponses étaient tardives , son regard hébété . sa face décolorée, son pouls lent, faible et sa respiration un peu gênée.
J'administrai les toniques, les cordiaux à l'intérieur ; je fis
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appliquer des vésicatoires et des sinapismes ; ces moyens échouèrent 5 à mesure que l'état du malade s'aggravait, des stimulants furent portés dans les fosses nasales ^ il succcfimba le lendemain. Autopsie; on l'a pratiquée avec le plus grand soin 5 nous trouvâmes tous les viscères . tous les organes au moins en apparence parfaitement sains 5 nous attribuâmes la mort à l'excès de l'innervation : la plaie avait conservé sa simplicité.
Un homme de quarante ans environ était atîecté d'un cancer très-grave de la mâchoire inférieure : moral excessivement mauvais ; deux fois cet homme s'enfuit de l'amphithéâtre au moment où couché sur le lit de misère nous allions l'opérer ; enfin il y revint pour la troisième fois,- au bout de quelques jours : l'opération fut longue , laborieuse et supportée néanmoins avec assez de résignation. Un demi-septenaire après, le malade n'existait plus et les symptômes morbides avaient été presque les mêmes que dans le cas précédent. Autopsie. Aucune lésion organique ni viscérale; la plaie était normale-, la sur-excitat-ion de la sensibilité a encore été ici la cause de la mort du sujet.
En disséquant largement les tissus lorsque les circonstances pathologiques le permettent, on produit nécessairement beaucoup moins de douleur que si l" instrument divisait les parties à petits coups ^ on concourra encore à atteindre le même but , si on évite de toucher ies angles tégumenteux de la solution de continuité.
La douleur sera moindre quand , pour diviser la peau , le couteau sera tenu perpendiculairement à l'axe du point sur lequel il agira 5 ainsi les téguments, dont on connaît l'exquise sensibilité , seront coupés dans une moins grande étendue que si le plat de la lame du bistouri était incliné à droite ou à gauche; dans ce dernier cas il les écorcerait, qu'on me permette cette expression 5 leur corps muqueux serait plus largement dénudé 5 le contact de l'air y déterminerait, comme le disent les malades* un sentiment de brûlure qui se prolongerait longtemps 5 les personnes qui se livrent aux arts mécaniques et qui ont quelquefois été soumisesëà'*des solutions de continuité pratiquées sur la peau par des instruments qui avaient agi en dédolant , savent combien ces plaies sont douloureuses, bien qu'elles soient trèslégères.
Toutes les fois que les circonstances pathologiques le permettront , on saisira avec les doigts le lambeau qu'on doit disséquer 5 1. 14.
l'on conçoit aisément qu'ainsi on produira moins de douleur que si Ton mettait en usage des pinces , qui sont beaucoup plus dures et qui'pxercent des pressions infiniment moins faciles à calculer et à ménager.
L'introduction des érignes dans l'épaisseur de certaines tumeurs douées d'une grande sensibilité est très-douloureuse -, les pressions qu'exercent alors les deux branches de l'érigne de Museux , en se rapprochant, font éprouver de grandes souffrances^ il faut, s'il est possible, s'abstenir de mettre en usage ces instruments.
Nous l'avons déjà dit, tout le monde le sait, la torsion des ligaments arrache des cris aux malades -, or lorsque vous pratiquerez une désarticulation, coupez ces .ligamentssans les tordre en n'imprimant pas aux parties sur lesquelles ils s'attachent des mouvements de rotation sur leur axe.
Toutes choses égales d'ailleurs, l'énuclé^ation est plus douloureuse que la dissection, parce qu'elle déchire, qu'elle tord et qu'elle arrache même souvent des nerfs ^ or, si vous ne craignez pas la lésion de quelque organe important, si vous ne redoutez pas un écoulement trop abondant de sang qui exige que votre opération soit achevée le plus promptement possible, n'énucluéez pas -, je crois d'ailleurs, je le dirai bientôt, que ce mode d'opérer expose davantage à l'introduction de l'air dans les veines.
On a pensé que le bistouri était plus douloureux quand sa lame conservait sa température ordinaire, qu'il fallait la chauffer légèrement : mais ici les différences m'ont paru presque imperceptibles : ne sait-on pas d'ailleurs que l'instrument perd immédiatement, pour ainsi dire, sa légère élévation de température ?
On a avancé que l'action des ciseaux est plus douloureuse que celle*, du bistouri j Bell ne partage pas cette opinion; j'ai vérifié lajustesse de ses idées sur ce point en interrogeant comme lui des malades que j'ai opérés du bec de lièvre , d'un côté avec le premier de ces instruments , et de l'autre côté avec le second.
La douleur exhalée est. moins à redouter que la douleur comprimée , dissimulée ; aussi, lorsque dans'k pratiqiie des opérations les sujets ne la manifestent pas , faut-il le^ngager à ne pas trop la contenir; car elle pourrait avoir alors les plus graves inconvénients , l'expérience l'a démontré ; mais il est certain d'autre part que si l'opéré s'abandonne trop à cette douleur , que s'il ne fait aucun effort pour tâcher de la maîtriser, elle
MÉDECINE OPÉRAïOJRE. M
s'exaspère singulièrement et de là naissent encore des résultats qui peuvent devenir très-graves : c'est au chirurgien qu'il appartient de remonter le moral du patient en l'encourageant par ses discours pendant qu'il opère-, il doit acquérir de bonne heure l'habitude difficile pour certaines personnes de parler en agissant de leurs mains ^ il y parviendra , suivant nous , assez fticilement s'il veut se donner la peine de s'y exercer.
La confiance donne le courage , le courage donne de puissants moyens de maîtriser la douleur ; le chirurgien devra donc s'attacher très-spécialementèinsph^er cette confiance -, quelle que soit d'ailleurs la haute réputation dont il jouit , il n'oubliera pas que la foi du malade en son talent sera d'autant plus grande, que pendant quelques jours , s'il est possible , il l'aura vu souvent et il aura pu lui montrer ainsi plus d'intérêt.
Lorsqu'une phlegmasii aiguë ou chronique siège s^ir un point de l'économie où l'ondoit opérer , il faut^ autant que possible, que cette inflammation soit dissipée avant de pratiquer l'opération ^ car alors les douleurs seront nécessairement moindres et l'on s'exposera moins aussi à des accidents inflammatoires violents. J'ai souvent suivi ce principe chez des malades qui portaient des fistules ou des tumeurs lacrymales , des nécroses des os , etQ. , etc.
Nous avons dit plus haut que la vitesse dans la pratique des opérations allégeait la 'douleur-, cette règle off're quelques exceptions-, il est en ettèt des cas dans lesquels la lenteur dans l'exécution des manœuvres opératoires diminue la soulfrances; l'introduction lente du spéculum dans l'intérieur du yagin ainsi que le cathétérisme , etc. , en fournissent la preuve irrécusable.
Convulsions. Syncope. — Des convulsions peuvent se développer pendant une opéi^tion ; on la suspend ; on administre quelques narcotiques^ on fait tous les eff'orts possibles pour affermir le courage trop ébranlé du malade ; si l'on ne parvenait pas à atteindre le but important qu'on s'est proposé, et que Topération fût de nature à être remise, on la renverrait à un autre temps -, car les ' mouvements désordonnés auxquels le sujet se livre, les efforts qu'on fait pour les maîtriser , les spasmes qu'il éprouve , l'exposeraient aux accidents les plus graves : si une syncope se développait, on suspendrait encore la manoeuvre opératoire.
Lier ou tordre les artères . — Lorsqu'on pratique l'ablation des membres, la compression des vaisseaux étant bien établie, on lie ou bien l'on tord les artères quand l'opération est achevée. L'amputation dans l'articulation coxo-fémorale est exceptée.
Si l'on opère une hernie , on lie , ou bien l'on tord les artères à mesure qu'elles sont divisées ^ car , sans cette précaution , malgré qu'un aide épongerait la plaie avec le plus grand soin , le sang empêcherait de reconnaître le sac herniaire \ on doit suivre la même conduite ou mieux encore comprimer avec les doigts le bout des artères aussitôt qu'elles sont ouvertes , si en extirpant une tumeur on lèse beaucoup de vaisseaux , si le malade est faible et s'il n'est pas permis d'établir une compression exacte sur le tronc principal qui va fournir aux branches d'où le liquide s'échappe: on ne peut pas se dissimuler , il est vrai , que la pression exercée sur les plaies des artères , expose à les faire rétracter dans les tissus et à donner lieu à la formation d'un caillot assez fréquemment peu solide 5 on sait aussi que plus tard, quand le spasme cesse, quand la circulation a repris toute son énergie , les artères qu'on n'avait pas aperçues parce qu'elles ne donnaient pas de sang après l'opération, fournissent souvent une grande quantité de ce liquide 5 mais cet inconvénient ne peut pas être mis en balance avec ceux qui résultent d'une opération dans laquelle on est obligé à tous moments de quitter le bistouri pour faire la ligature ou la torsion des vaisseaux , de le reprendre et de prolonger beaucoup la douleur \ cependant s'il fallait appliquer sur les artères divisées un trop grand nombre de doigts et que d'ailleurs ils gênassent l'opérateur , car il peut l'être par deux et même par un seul, il devrait lier ou tordre les vaisseaux à mesure qu'il les ouvre : quand il est impossible de laisser des aides auprès du malade, la crainte d'une hémorrhagie consécutive fera suivre au chirurgien le dernier principe que nous venons d'émettre.
Mais une opération doit être achevée assez promptement \ le sujet est fort 5 on n'intéresse pas un trop grand nombre de vaisseaux \ ils ne sont pas volumineux ; le sang gêne peu la manœuvre ^ on ne s'occupe pas alors de l'hémorrhagie avant que l'ablation de la maladie soit terminée.
Empêcher le malade de voir V opération. — Afin de moins effrayer le malade , de l'empêcher de voir les instruments , la
plaie , le sang qui s'écoule , les palpitations des chairs , on lui couvre les yeux avec une compresse ployée en plusieurs doubles et maintenue par un aide.
Comprimer les veines volumineuses. — Quand des veines volumineuses rampent sur une tumeur dont on pratique l'extirpation , on les fait comprimer par un aide à mesure qu'on va les ouvrir , afin d'éviter la perte d'une grande quantité de sang qui serait d'autant plus dangereuse que le bistouri devrait agir sur de plus larges surfaces: on sait que la compression établie quelques instants sur ces vaisseaux suffit ordinairement pour qu'ils cessent de fournir le liquide qu'ils contiennent; cette compression a encore l'avantage de s'opposer à l'introduction de i'air dans le système veineux, comme nous le redirons bientôt en nous occupant spécialement de cette importante question.
Ne pas faire les deux incisions semi-lunaires immédiatement Vune après Vautre. — C'est encore pour diminuer la quantité du sang qui coule pendant l'extirpation d'une tumeur volumineuse que , si le sujet n'est pas fort, les deux incisions semilunaires qui doivent se réunir par leurs extrémités ne seront pas faites immédiatement l'une après l'autre \ en procédant autrement, le sang s'échapperait pendant tout le temps de la dissection par ces deux incisions 5 on doit, au contfaire , en pratiquer d'abord une seule ; on dissèque les tissus sains jusqu'à la base des parties malades du côté où cette solution de continuité ^siége ; on lie ou bien Ton tord les artères à mesure qu'on les ouvre : la seconde incision est ensuite faite du côté opposé et l'on procède de la même manière 5 ainsi , on vient de le voir, et je le répète, pendant tout le temps qu'on dissèque la surface externe de la tumeur , le sang n'est fourni qu'alternativement par l'une de ces mohiés.
Introduction de Vair dans les veines. — Les physiologistes du dix-septième siècle , et Bichat , ont prouvé , par des expériences tentées sur les animaux vivants, que l'air introduit dans les veines les faisait succomber; ce dernier auteur a pensé que la mort de ces animaux était due à l'anéantissement des fonctions du cerveau produit par la présence du gaz atmosphérique
dans le système veineux cérébral : Langrish, en 1746: N.ysten, en 1809, ont avancé que l'air injecté en certaine quantité dans les veines tuait en arrêtant les mouvements du «œur.
D'après les expériences de MM. Barry et Poiseuille , l'air qui peut entrer spontanément par les plaies pénétrantes des veines dans la capacité de ces vaisseaux peut ainsi causer la mort; mais , d'après ces expériences , il semblerait que ce malheur n'est possible que pour les veines dans lesquelles le sang soumis aux mouvements du cœur et à ceux de la respiration reflue pendant la vie et y produit des pulsations semblables à celles des artères ^ ces veines sont volumineuses : ce sont celles qui offrent , à une assez petite distance de la partie supérieure de la poitrine, le phénomène dont nous nous occupons : au delà de cette distance que nous préciserons bientôt , on croit que la pression atmosphérique applique la face interne de ces vaisseaux contre elle-même, entre le point qui est lésé et le thorax, et qu'ainsi il est impossible que l'air circule vers le cœur.
Mais pourquoi le sang reflue-t-il dans les grosses veines jusqu'à une certaine distance du sommet de la poitrine? M. Bêrard aîné a montré que les veines jugulaires internes, sous-clavière et axillaires adhèrent aux os ou aux muscles avec lesquels elles sont en rapport par des espèces de lames , de brides fibreuses assez solides , pour que ces vaisseaux restent béants quand on les coupe :' lorsque la veine jugulaire interne est ouverte dans un des points situés un peu au-dessous du larynx, elle ne s'aplatit pas sous l'influence de la pression atmosphérique ; il en est de même dê^a sous-clavière dans toute son étendue ainsi que de la moitié interne de Taxillaire.
Ajoutons que des expériences faites sur des animaux par MM. Amussat et Barthélémy , en présence d'une commission composée démembres de l'Apadémie royale de médecine, ont aussi fourni la preuve que l'air s'introduit spontanément dans lé cœur par les plaies pénétrantes des veines^ mais il faut que l'ouverture des vaisseaux présente au moins cinq millimètres (deux lignes) de diamètre, qu'elle siège près de la partie supérieure de la poitrine, et que dix à quarante centimètres cubes d'air (trois pouces quatre lignes à treize pouces quatre lignes cubes) entrent dans le système veineux: D'après les mêmes expériences, les blessures des veines jugulaires faites au niveau de la partie inférieure du larynx ainsi que sur la moitié inférieure de l'axillaire
et sur les veines situées plus bas, n'ont pas occasionné l'introduction de l'air daM le cœur.
Les chevaux et les chiens sur lesquels on a expérimenté , sont presque tous morts après la cinquième , la quarantième ou la cinquantième minute , quand la quantité d'air était assez considérable ; les commissaires de l'Académie se sont assurés que la pénétration de ce gaz dans le système veineux produisait un bruit sourd quelquefois, fort, quelquefois très-faible; elle occasionnait encore , chez le cheval , une espèce de gargouillement ; aucun sifflement ne s'est fait entendre.
Les symptômes qui ont précédé la mort survenue d'ailleurs rapidement , ont été une grande agitation , des convulsions et - des accidents épileptiformes.
L'-^-utopsie a montré la distension des parois de l'oreillette et du ventricule droit du cœur : On a trouvé, dans le viscère, du sang rouge contenant beaucoup d'air 5 en d'autres termes , ce sang était extraordinairement écumeux: on a quelquefois observé les mêmes phénomènes dans le côté gauche du cœur : On a vu de l'air atmosphérique jusque dans les vaisseaux du cerveau : les expériences, dont nous venons d'exposer les résultats, sontelles suffisantes pour fixer entièrement l'opinion sur le sujet qui nous occupe? on verra bientôt qu'il serait utile de les recommencer et de les multiplier beaucoup.
Les morts subites pendant les opérations peuvent être attribuées soit à l'hémorrhagie , soit à l'extinction des propriétés vitales occasionnées par l'excès de la douleur , soit à la frayeur, soit à la syncope , suit à la présence d'une assez grande quantité d'air atmosphérique dans le cœur ^ si les symptômes morbides produits par ces différentes causes ne sont pas toujours les mêmes , il est des cas dans lesquels ils se ressemblent à tel point, qu'il est au moins très-difficile de les distinguer ; la nécropsie pourrait-elle seule alors faire reconnaître la présence ou l'absence de l'air dans le cœur?
On a rapporté un assez grand nombre d'observations dans lesquelles on dit que Fintroduction de l'air dans le système veineux de l'homme a occasionné la mort ; mais on rejette presque toutes ces observations, ou bien on pense que toutes, pour ainsi dire, ne sont pas douées du degré nécessaire de certitude 5 on reproche aux unes de manquer de détails, aux autres de ne pas être accompagnées de l'autopsie , à celles-ci de ne pas don-
m PRÉCIS DE
ner les caractères essentiels de la maladie , à celles-là d'être en contradiction flagrante avec les expériences tentées sur les animaux vivants.
Il est certain qu'on peut faire en général des objections à ces observations; je crois qu'il en est même beaucoup qu'on ne peut pas admettre ; que d'axitres inspirent des doutes fort sérieux ; que l'authenticité de quelques-unes est incontestable : je conclus donc que la mort produite par l'introduction de l'air dans le système veineux de l'homme est prouvée , et qu'elle est heureusement très-rare ,
Quant aux différences des résultats obtenus chez l'homme et chez les animaux, on peut les expliquer par les différences de leur organisation ; ne sait-on pas d'ailleurs que le cheval meurt plus facilement que le chien 5 que , suivant la position du malade, l'accident terrible dont nous traitons , est plus ou moins redouté; que l'énucléation des tumeurs pendant laquelle on exerce des tractions, peut avoir de graves inconvénients sous le rapport qui nous occupe ? J'ai souvent montré à l'hôpital de la Pitié un emphysème assez considérable siégeant sur la face antérieure du grand pectoral , lorsque j'avais fait l'ablation d'un sein et quand j'avais énucléé ; les veines situées dans l'épaisseur des masses morbides y restent quelquefois béantes après leur section comme dans l'épaisseur du foie ; j'ai dit dans ma Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié , à l'occasion de l'ulcère simple dit atonique , que dans certains cas , les parois veineuses étaient indurées-, qu'elles n'étaient pas susceptibles de s'afTaisser, et que si, par une ouverture pratiquée sur elles on les vidait du sang qu'elles contenaient, elles ne s'aplatissaient pas, qu'elles constituaient des tubes en quelque sorte inertes , ne réagissant pas sur la colonne sanguine; ce fait nouveau d'anatomie pathologique sert, je crois, à expliquer l'introduction de l'air dans les veines du bras et même peut-être de la jambe; j'ai observé quelques sujets sur lesquels les pulsations des veines, résultant du refoulement du sang occasionné parles mouvements du cœur, se faisait voir et sentir dans la jugulaire externe jusqu'à six ou huit centimètres (deux ou trois pouces) au-dessus de la clavicule, surtout lorsque ces sujets étaient un peu vivement agités; ils n'étaient d'ailleurs affectés d'aucune maladie du cœur : l'aorte, tous les organes renfermés dans la poitrine paraissaient sains ; dans la chlorose, on observe quelque-
fois le pouls veineux jusque près de l'os maxillaire inférieur; d'ailleurs l'impulsion communiquée par le cœur au sang veineux existe au delà du point où elle est sentie ou bien aperçue ; elle diminue aussi à mesure qu'on s'éloigne de ce point ; elle s'étend donc plus loin qu'on ne le pense généralement; la toux, surtout violente et survenant par quintes, ne refoule-t-elle pas le liquide contenu dans les veines à des distances excessivement grandes ? Voyez ce qui se passe sur les jugulaires, sur le cerveau lorsqu'il est mis à découvert, etc. ; les efforts que l'on fait pour soulever un fardeau , en se livrant à la défécation , etc. , n'agissentils pas de la même manière? n'en est-il pas ainsi des cris de l'opéré ou bien de la douleur qu'il comprime, des mouvements désordonnés des parois de sa poitrine? Tous ces pnénomènes qui n'ont pas été mentionnés , ne pourraient-ils pas servir à diminuer et peut-être à dissiper entièrement les doutes trop absolus qui ont été émis sur la possibilité de l'accident dont nous nous occupons, quand on opère surtout à une certaine distance du centre de la circulation ?
On a conseillé ou mis en usage un grand nombre de moyens pour prévenir et pour combattre l'introduction de l'air dans le centre de la circulation à la suite de l'ouverture des veines ; nous allons indiquer les principaux :
La compression du thorax a été vantée pendant les opérations chirurgicales; si elle était assez forte pour empêcher les mouvements des côtes , le malade ne Ig tolérerait probablement pas ; d'ailleurs la respiration diaphragmatique n'en aurait pas moins lieu; elle serait plus large qu'à l'état normal; il n'est donc pas certain que la dilatation du cœur ne pourrait pas aspirer l'air.
M. Poiseuille , pensant que T inspiration doit seule introduire l'air dans le système veineux, veut que l'opéré ne respire pas largement; mais pendant la manœuvre opératoire, les spasmes auxquels les malades sont soumis , rendent la respiration presque toujours courte.
On a conseillé d'établir la compression avec les doigts , entre la plaie et le cœur ; ce moyen est souvent inapplicable , à cause de la proximité de la poitrine. »,
Pour éviter l'introduction de l'air dans les veines, il serait inutile d'indiquer, comme un auteur moderne, d'éviter de Ips blesser.
Quand on opère près des grosses veines, et surtout à la partie
inférieure du cou, on ne détache pas le pédicule de la tumeur sans avoir saisi avec les doigts ou sans avoir embrassé avec une ligature les tissus situés immédiatement au-dessous ^de lui : il faut s'abstenir de tordre , de tirailler les parties sur lesquelles on agit; ainsi, on prendra garde, quand on opérera sur le trajet des jugulaires, d'imprimer au col des mouvements qui feraient transgresser ces principes.
Lorsque l'air est introduit dans le cœur, coucher le malade sur le côté droit est une bien faible ressource 5 je ne l'indique que comme fait historique.
Je ne pense pas que des compressions saccadées , appliquées sur le thorax ,iiont inutiles ; je crois que chez les sujets surtout dont les cartilages des côtes n'ont pas encore été ossifiés , elles peuvent avoir une certaine valeur, quand la quantité d'air aspiré n'est pas considérable.
L'application du doigt sur la plaie du vaisseau, a l'avantage de s'opposer à l'introduction d'une nouvelle colonne de gaz atmosphérique 5 mais elle empêche la sortie de l'air que contient le cœur, et qu'il tend à refouler au dehors; ce moyen réussit quand le viscère n'en contient pas assez pour déterminer la mort.
D'après les expériences que j'ai vu faire d'abord, et que j'ai ensuite répétées sur. les animaux vivants, je demeure convaincu que si l'on a préparé à l'avance une seringue sur laquelle est adapté un long tube en gomme élastique , et qu'on le porte dans le cœur le plus tôt possible, quand les accidents produits par l'introduction de l'ajr dans le système veineux se manifestent, l'aspiration de cet air, qui s'arrête dans le centre de la circulation, peut être faite , et l'animal est sauvé ; cette pratique est facile lorsqu'il s'agit de la veine jugulaire interne.
Les auteurs, même les plus modernes, ne se sont pas occupés de savoir si elle était applicable aux autres troncs veineux i^oisins.
J'ai chargé M. Damoiseau^ l'un de mes élèves internes, de faire des recherches sur ce j)oint important de thérapeutique ; il a d'abord disséqué les veines axillaires , sous-clavières , le tronc brachio-céphalique , la veine cave descendante, et l'oreillette droite du cœur.
Il a ensuite ouvert la veine axillaire gauche, au niveau du bord antérieur de l'aisselle : il a introduit par cette ouverture une
sonde en gomme élastique , offrant les dimensions suivantes : Sa longueur était de trente-six centimètres (un pied), son petit diamètre, de quatre millimètres (une ligne deux tiers), la capacité de son conduit, de deux millimètres (trois quarts de ligne). ^
M. Damoiseau essaya alors de faire pénétrer cet instrument dans le cœur ; il fut arrêté au point où le tronc brachio-céphalique s'ouvre dans la veine cave descendante : tous ses efforts ayant été inutiles, même sur plusieurs autres sujets, il imagina de diriger avec le doigt le bout de la sonde , en pressant sur les parois veineuses , dans l'endroit qu'il ne pouvait pas franchir; il parvint ainsi facilement à le conduire dans l'oreillette droite.
Mais il s'agissait de savoir si cette tentative réussirait aussi heureusement sur un sujet dont les vaisseaux n'auraient, pas été disséqués, et quand on porterait profonafment l'indicateur et le médius sur la peau qui recouvre la fossette sus-sternale • les espérances de l'expérimentateur ne furent pas trompées ; il obtint d'ailleurs le même succès à droite qu'à gauche.
Il a été impossible d'introduire une sonde d'un calibre supérieur à celui que nous avons indiqué.
La longueur du tube dont on s'est servi était convenable pour le côté droit et insuffisante pour le gauche j^lorsqu'en effet, on expérimentait sur ce dernier, l'instrument enfoncé le plus possible, sans qu'il échappât au doigt qui le dirigeait, arrivait à peine à l'embouchure de la veine , dans l'oreillette droite.
La sonde doit avoir ^ pour le c^té gauche , six centimètres environ (deux pouces) de plus qu'à droite.
M. Damoiseau ouw'it la veine sous-clavière, au-dessus de la clavicule-, il engagea la même sonde dans sa capacité 5 à droite comme à gauche, il lui fut encore impossible de faire pénétrer cet instrument dans le cœur, toutes les fois qu'il ne mit pas en usage, dans la fossette sus-sternale, la manœuvre que nous avons indiquée. Chez les enfants la sonde devra être moins grosse. Si l'on n'a pas eu la précaution de se munir des instruments nécessaires pour aspirai* ^''air qui est dans le cœur, on applique le doigt sur la plaie veineuse , on place le malade dans la position horizontale ijjito le stimule avec ki vapeur ammoniacale et avec les fumigations d'alcool , de vinaigre , etc. M. Mercier a conseillé, dans ces derniers temps , la compression de l'aorte ventrale ; il est impossible de rétablir exactement, quand la paroi de Tabdo-
eO ^ PRÉCIS DE
men et les viscères sont chargés d'une très-grande quantité de graisse ; cet auteur pense que le reflux du sang dans le cerveau ramène à la vie les animaux qui sont presque morts ^ les expériences auxquelles il s'est livré devront être répétées ^ il faudra savoir si elles ^ont applicables à l'homme-, je ne les ai jamais faites, il m'est donc impossible de les juger ^ le médecin qui les a publiées m'mspire d'ailleurs la plus grande confiance.
CE qu'il faut faire après les opérations.
Hémorrhagies. — Les moyens destinés à combattre les hémorrhagies se divisent: l'* en ceux propres à arrêter le sang fourni par exhalation ou par de très- petites artères ; S'' en ceux capables d'empêcher l'effusion de ce liquide, provenant de vaisseaux plus ou moins volumineux.
Moyens destinés à arrêter les hémorrhagies fournies par exhalation ou par de très-petites artères : astringents. — Les astringents appliqués sur le siège de l'hémorrhagie tendent à faire rétracter les vaisseaux -, ils agissent en resserrant leurs bouches exhalantes, en leur donnant plus de ton, plus d'énergie , et en favorisant la formation des caillots; ils déterminent quelquefois une véritable phlegmasie, qui augmente le volume des tissus, comprime les parois vasculaires et peut produire une oblitération : Cette inflammation est consécutive; car, elle ne survient ordinairement qu'au bout d'une demi-heure ou de trois quarts d'heure environ ; on doit attendre que ce laps de temps se soit écoulé avant de. recourir à d'autres moyens plus énergiques , à moins que Ton ne craigne que la continuation de l'hémorrhagie compromette les jours du malade : j'ai constaté un grand nombre de fois cet effet consécutif des astringents , pendant mon internat à l'hôpital Saint-Louis , •où étaient réunis beaucoup de scorbutiques souvent afiectés d'épistaxis rebelle; j'ai vu qu'après avoir injecté dans les fosses nasales les médicaments dont nous nous occupons , leur action immédiate n'ayant pas été eflicace. l'hémorrhagie continuait, et qu'elle cessait presque aussitôt que la voix devenait nasonée , et^ que par conséquent, la phlegmasie de la membrane pituitaire:^^is'était développée ; les autres signes de cette inflammation existaient d'ailleurs : J'ai ensuite observé ces signes sur les plaies.
Les astringents les plus communs sont l'eau froide, l'eau à la glace, la glace elle-même, l'oxycrat, l'eau végéto-minérale, etc. : On les emploie en lotions, en fomentations et en injections : Les deux premiers de ces moyens peuvent être contenus dans une vessie dont ils n'emplissent que la moitié environ , afin qu'elle se moule sur les parties -, pour mieux atteindre ce but , il faut encore en chasser presque complètement l'air; on en saisit à pleine main la portion située au-dessus des glaçons qu'elle contient; on fait couler cette main jusque sur l'ouverture qui a servi à les introduire; enfin, on met à un centimètre (un tiers de pouce ) au-dessous d'elle , une ligature fortement serrée ; nous ferons observer que les réfrigérants s'appliquent souvent hors du siège de l'hémorrhagiè , et qu'ils agissent alors sympathiquement. On les emploiera ainsi, lorsqu'il s'agira d'une plaie pénétrant, soit dans la poitrine , soit dans l'abdomen , ou bien d'une solution de continuité, résultant de l'opération de la taille; lorsqu'ils seront liquides , on les tiendra au moins cinq ou six heures à la même température, en renouvelant fréquemment les compresses épaisses qu'on aura imbibées de ces médicaments : sans cette condition, ils ne produiraient pas ordinairement l'effet attendu; il pourrait d'ailleurs se développer une réaction fort nuisible. Quand on aura recours à la glace , on en fera de temps en temps abstraction , afin qu'elle n'éteigne pas les propriétés vitales; j'ai cité, dans une thèse de concours, un fait malheureux de ce genre; le froid avait été appliqué sur une surface non dénudée, et chez une femme d'une assez bonne constitu- ^tion : laissons à quelques chirurgiens l'illusion qui les porte à croire que ce moyen est capable d'arrêter les hémorrhagies fournies par les gros vaisseaux.
Mais disons en passant que si , appliqué sur une entorse récente, il jouit d'une réputation bien méritée, il pourrait aussi prévenir ou modérer les accidents inflammatoires à la suite des grandes plaies ; on en fait surtout en Angleterre un usage trèsavantageux. Les irrigations d'eau froide ont été singulièrement vantées dans ces derniers temps sous le même point de vue ; beaucoup de chirurgiens les emploient empiriquement d'où naissent quelquefois des accidents très-graves : quand les phlegmasies sont intenses , ils les augmentent souvent et quelquefois aussi ils occasionnent la gangrène en éteignant les propriétés vitales, SI déjà l'excès d'inflammation sans qu'on s'en aperçoive le^
a affaiblies : nous avons vu, M. Pinel Grandchamp et moi, des cas de ce genre ] nous ne saurions donc trop répéter que la thérapeutique est presque toujours basée sur les indications.
On tâchera de s'abstenir de l'emploi des réfringérants chez les sujets qui ont la poitrine irritable : on se rappellera que Fapplication du froid peut , en supprimant la perspiration cutanée , en refoulant le sang à l'intérieur, déterminer des péritonites dont les malades , frappés quelquefois comme par un coup de foudre, pour ainsi dire, périssent dans certaines circonstances en vingt-quatre ou quarante-huit heures ^ ces fâcheux résultats doivent faire éviter l'emploi de ces médicaments sur de larges surfaces. L'usage des astringents continué quelque temps après la cessation de la maladie en rend la récidive beaucoup moins fréquente.
Nous avons dû insister sur les moyens dont nous venons de nous occuper, parce que les écoulements de sang abondant fourni par les petits vaisseaux ou bien, comme on le dit, par exhalation , ne sont pas aussi rares qu'on le pense , à la suite des grandes opérations ^ on peut les observer dans toutes les constitutions 5 le scorbut, un état variqueux très-prononcé, les occasionnent. Dans quelques autres cas on trouve des malades chez lesquels l'hémorrhagie dont nous traitons est constitutionnelle; Boyer en citait une observation dans ses cours de pathologie externe faits à l'hôpital de la Charité : j'en ai rencontré quelques cas en suivant la pratique de Dupuytren; j'en ai vu dans la mienne : quelquefois ces hémorrhagie^ semblent être héréditaires ; un homme arrêtait toujours le sang avec beaucoup de difficulté lorsqu'il était affecté de la plaie la plus légère pour ainsi dire -, il était d'ailleurs soumis très-fréquemment à des exhalations sanguines abondantes fournies alternativement par les membranes muqueuses des fosses nasales, du pharynx , du poumon ou du canal intestinal ; il finit par succomber : il nous avait assuré et nous prîmes des renseignements qui ne nous laissèrent aucun doute, que dix de ses frères ou sœurs étaient morts en proie aux mêmes accidents ; je pourrais citer quelques autres faits de ce genre.
L'eau de Brochieri dont on a tant abusé , dont on abuse tant encore et dont on abusera peut-être beaucoup pendant assez longtemps , n'est cependant pas entièrencj^nt dépourvue de valeur ; je dois à la vérité de dire que je l'ai vue produire des
iMÉDECINE OPÉRATOIRE. 63
effets avantageux contre des hémorrhagies fournies par exhalation ou par de petits vaisseaux; on l'emploie localement surtout ; on l'administre aussi à l'intérieur : l'eau de Tisserand , pharmacien à Paris , semble jouir des mêmes propriétés. . '*
Styptiques, ■ — Les styptiqûes ne sont guère employés aujourd'hui qu'à l'état liquide 5 ils ne diffèrent des astringents que par leur action plus énergique ; ils peuvent cautériser légèrement les surfaces avec lesquelles ils sont mis -en contact : les principaux sont : l'eau de Rabel, l'alcool . la dissolution de sulfate de fer, de zinc, etc. J'ai vu souvent douze grammes (trois gros) de ce dernier sel dissous dans cent quatre-vingts grammes (trois onces)de décoction vineuse de roses deProA'fhs, être le seul médicament à l'aide duquel étaient arrêtées des hémorrhagieè fournies par de larges carcinomes de la face; ce médicament était injecté sur Tulcère : on devra redouter les inflammations violentes que les styptiqûes produiront plus facilement. Quand on aura lieu de craindre les phlegmasies, on débutera toujours par l'usage des astringents les moins énergiques , pour passer consécutivement à des liquides plus actifs , si une indication pressante l'exige. Ces moyens sont surtout indispensables quand la compression ne peut pas être tolérée à cause des douleurs trop violentes qu'elle détermine.
Absorbants. — Les absorbants n'agissent guère qu'en comprimant les tissas -, il en est cependant quelques-uns qui possèdent de faibles propriétés astringentes -, ils se collent à la surface des plaies ; ils en absorbent le sang et forment avec lui une espèce de croûte qui bouche les extrémités exhalantes : les absorbantsles plus communément employés sont : la charpie, l'éponge fine, le lycoperdon, l'agaric, la colophane, la toile d'araignée, etc.
La charpie est assez ordinairement insuffisante : l'éponge fine, dans l'épaisseur de laquelle les bourdons charnus pénètrent quelquefois, a l'inconvénient d'adhérer beaucoup à la plaie : la colophane dont on saupoudre des boulettes de charpie forme avec elles et avec le sang une espèce de mastic dur qui contond les tissus-, malgré cet inconvénient, une tumeur vient d'être extirpée , le sang coule abondamment en nappe , ce médicament peut être mis en usage ; la toile d'araignée tant
vantée par les gens du peuple , rend la détersion de la blessure très-longue à obtenir 5 je la rejette, à moins qu'il ne s'agisse de très-petites solutions de continuité : l'agaric , qui reçut de Morand de si pompeux éloges, a perdu en grande partie sa brillante réputation ; A: Dubois l'employait beaucoup à la surface des plaies résultant de l'amputation du sein ; abstraction faite de ses autres avantages assez faibles, il a ici celui de permettre , peu de temps après qu'il a été appliqué, de lever facilement les pièces d'appareil: uni à la charpie et à la colophane, on le met ordinairement en usage pour arrêter les hémorrhagies produites par l'extirpation de l'œil , par les solutions de continuité du col de la matrice ^ la résection du centre du corps de l'os maxillaire inférieur peut fournir des hémorrhagi-es inquiétantes qui viennent des très-petits et très-nombreux vaisseaux divisés par l'instrument sur la base de la langue , dans l'angle postérieur de la plaie ^ l'application de quelques pièces d'agaric sur ce point m'a été fréquemment très-utile, surtout lorsque j'avais désarticulé l'os d'un côté 5 on les met souvent sur les morsures des sangsues avec le soin de les comprimer un instant sur les petites solutions de continuité ; ainsi l'écoulement du sang s'opposera moins facilement à l'adhérence du topique à la surface saignante.
Cautère potentiel. — Les inconvénients de ce cautère sont trèscommuns : si l'on introduisait un cône d'alun dans une grosse artère , il y serait bientôt fixé , comme le prouvent les expériences faites sur les animaux vivants j en général il arrêterait l'hémorrhagie^ mais l'escarre qu'il produit ne permet pas detenter la réunion immédiate de la plaie , et quand elle tombe , on s'expose à des pertes abondantes de sang ; l'introduction du corps étranger n'est pas facile , à moins que le vaisseau ne soit très-volumineux.
Mais lorsque les moyens ordinaires ont échoué contre un écoulement sanguin, fourni par de petites artères siégeant dans une plaie étroite ou dans un infundibulum , on taille en forme de crayon un morceau de nitrate d'argent fondu , et l'on en plonge l'extrémité dans la solution de continuité : elle y reste quelques instants , il faut alors avoir soin d'exercer avec les doigts ou bien avec l'instrument de Luzardi autour de la plaie, une compression circulaire qui empêche le sang de couler ^ car ce liquide baignant le caustique , ne lui permettrait pas toujours d'agir eîficacement sur les tissus.
Tl n'est pas très-rare de rencontrer des sujets chez lesquels les morsures des sangsues fournissent une trop grande quantité de sang: les moyens ordinaires échouent; une compression suffisante faite à l'aide de pièces d'appareil ne peut pas être appHquée, c'est ce qu'on observe ordinairement au col, par exemple ; doit-on cautériser alors d'après les principes que nous venons d'établir? Mais prenez-y bien garde , la plaie peut pénétrer, surtout chez les enfants dont la peau est très-mince, dans des branches veineuses assez considérables et même dans le tronc de la jugulaire externe ^ si vous employez le caustique , vous vous exposez à produire une phlébite d'autant plus dangereuse qu'elle pourra être méconnue dans son principe et qu'elle siégera très-près du thorax : j'ai vu la cautérisation pratiquée dans le cas que je viens de citer occasionner la mort de deux jeunes malades chez lesquels la nécropsie montra la phlegmasie dont nous nous occupons 5 partie des petites plaies déterminées par les annélides, elle s'étendait jusque dans le cœur, où nous trouvâmes du pus. La compression établie avec les doigts , remplace avantageusement le moyen dont je viens de signaler les dangers.
Cautère actuel. — On ne met en usage le cautère actuel contre les écoulements de sang, que si les astringents, les styptiques, la compression ou la ligature ne peuvent pas remplir l'indication : quand il s'agit des artères d'un certain calibre , le feu n'arrête les hémorrhagies qu'en produisant des escarres ; or, l'on sait qu'elles tombent avant que les vaisseaux volumineux soient ordinairement oblitérés -, ainsi le cautère actuel ne saurait être employé pour arrêter définitivement les écoulements abondants de sang fournis par ces artères \ dans le cas où l'on voudrait recourir à ce moyen et dans la crainte de voir couler le sang de nouveau , on exercerait la compression sur les tissus frappés de mort.
Le chirurgien se sert d'un fer rougi à blanc ; il est souvent forcé , pour déterminer l'effet désiré, de l'appliquer à deux ou trois reprises sur la surface saignante 5 Lorsque le sang s'accumule au devant du vaisseau , le cautère , obligé de traverser ce liquide avant d'arriver sur les parois vasculaires, n'est plus assez chaud pour les cautériser assez profondément et assez fortement^ il faut tâcher alors d'aplanir la surface qui doit être brûlée, soit en appliquant les doigts sous elle ou derrière elle , soit en exerçant autour d'elle des tractions destinées à atteindre le même but : la 1. 5
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première fois que Dupuytren pratiqua la résection du corps de l'os maxillaire inférieur chez M. Lézier^ dont j'ai rapporté l'observation dans ma thèse inaugurale , la langue se portait fortement en arrière ; le sang coulait abondamment sur la partie antérieure de sa base-, l'expérience n'avait encore rien appris à ce sujet 5 le malade était sur le point de succomber soit par asphyxie, soit par l'hémorrhagie 5 le grand chirurgien introduisit brusquement les doigts indicateur et médius dans le pharynx 5 il les fléchit légèrement 5 il attira en avant les tissus placés au devant d'eux 5 à l'instant le sujet respira bien et le fond conique de la solution de continuité fut converti en une surface plane sur laquelle un large cautère réussit parfaitement.
D'ailleurs si immédiatement après avoir enlevé les liquides , l'opérateur voit l'hémorrhagie continuer et surtout le sang s'accumuler, il essaye d'en arrêter le cours par la compression exercée soit en dehors de la plaie, soit sur la surface dénudée elle-même 5 on peut aussi recourir à des cautères plus volumineux 5 je n'ai pas besoin de dire que leur forme varie suivant les circonstances 5 si l'on veut cautériser des plaies très-étroites , le fer trop mince qu'on emploie ne peut pas contenir assez longtemps une suffisante quantité de calorique. Mon savant collègue et ami , M. Champesme^ a imaginé un instrument très-avantageux que nous décrirons à l'article cautérisation.
La cautérisation actuelle est douloureuse , il est difficile de mesurer son action \ le fer rouge effraye singulièrement les malades; je crois qu'on doit en restreindre autant que possible Tapplication.
Brasdor cautérisa avec succès à l'aide du fer rouge l'artère ranine blessée profondément ; elle fournissait beaucoup de sang ; la plaie était très-étroite : l'hémorrhagie de l'artère dorsale de la verge exige souvent, dit-on, l'appHcatiori du feu 5 on la met aussi quelquefois en usage à la suite de l'extirpation de tumeurs quir.-^cevaient une très-grande quantité de petits vaisseaux, dont la section fournit un écoulement sanguin abondant et en nappe : chez les scorbutiques , chez les sujets dont la constitution est hémorrhagique, la cautérisation actuelle peut devenir indispensable comme aussi quand il n'estpas permis d'appliquer une compression assez forte ; on suit le même précepte lorsque cette dernière est trop douloureuse et qu'enfin elle est insuffisante : il estimpor-
tant de ne pas oublier que les escarres doivent tomber le plus tard possible afin que F indication soit mieux remplie 5 à moins de quelque contre-indication pressante, on évitera donc les moyens destinés à hâter leur chute 5 on emploiera au contraire ceux qui la retarderont.
Compression directe. — Elle s'applique dans la solution de continuité elle-même ; on peut l'établir de la manière suivante : le chirurgien serre fortement entre ses doigts un bourdonnet de charpie plus ou moins gros, suivant l'exigence des cas ^ il le met dans la plaie 5 il en placed'autrespardessus qui sont surmontés de quelques compresses ^ il forme ainsi un cône, dont le sommet repose sur l'artère; il exerce sur ces pièces d'appareil une forte pression, avec des circulaires de bandes : mais le bandage se relâche -, les parties molles cèdent, et souvent l'indication n'est pas remplie; les circulaires de bandes peuvent être remplacées suivant /. L. Petite par des machines convenables; personne n'ignore que les anciens , parmi lesquels nous citerons Dionis , rapportent des observations d'anévrismes faux , consécutifs, survenus à la suite de cette compression ; Boyer nous a fait connaître , dans ses excellentes leçons , un cas dans lequel ce moyen fut mis en usage pour arrêter une hémorrhagie produite par l'artère pédieuse ; la gangrène survmt.
La compression directe doit donc être rejetée en général; on ne l'emploie guère que dans un très-petit nombre de circonstances, dont voici les principales : lorsqu'un instrument piquant pénèhe par une ouverture étroite dans la cavité de l'abdomen et qu'il blesse une artère assez volumineuse pour fournir une hémorrhagie, on glisse dans la solution de continuité un morceau de bougie en gomme élastique ; Bellocq a vu l'emploi de la cire déterminer une suppuration de très-longue durée: on met un fausset de bois de bouleau dans le canal osseux où rampe l'artère méningé , moyenne de la dure-mère , si ce canal est ouvert par le trépan, et si le vaisseau donne trop de sang; au besoin, on bouche de la même manière les conduits nourrissiers des os ; j'ai pratiqué un très-grand nombre de fois la résection du corps de l'os maxillaire inférieur ; j'ai très-rarement été obligé de m'occuper du sang fourni, dans le lieu de la section osseuse, par l'artère dentaire inférieure : le pansement exigé par l'hémorrhagie à la suite de l'opération de la taille , le tamponnement du rectum après l'ex
tirpation deshémorrhoïdes, celui des fosses nasales, dans lequel il devient nécessaire de remplir ces fosses de charpie et d'oblitérer avec des bourdon nets leurs ouvertures antérieures et postérieures rentrent dans la compression directe. Je crois d'ailleurs que souvent, les chirurgiens redoutent trop la perte du sang et se hâtent trop souvent aussi de l'arrêter 5 si en effet, le sujet n'a pas été soumis à des hémorrhagies antérieures-, s'il est fort, robuste, si l'écoulement sanguin n'est pas très-abondant, si la coloration de la face a peu diminué, si le pouls, à quelques nuances près, ne s'est point affaibli, n'est pas devenu trop accéléré, il faut attendre pour arrêter l'évacuation sanguine ; car dans les circonstances que nous venons d'indiquer , elle produira une déplétion locale et générale , très-salutaire ; ainsi les inflammations devront être beaucoup moins redoutées^ je me suis convaincu qu'en suivant le précepte que je viens d'établir, on les observe plus rarement.
Pviais les artères sont ossifiées , et l'on est forcé de pratiquer l'ablation du membre : appliquer un tourniquet d'attente d'après les principes établis plus haut, placer de petits bouchons dans les orifices des vaisseaux, donner en général la préférence à l'amputation à lambeaux, couvrir la plaie d'agaric, de compresses graduées, de charpie saupoudrée de colophane, assujettir toutes ces pièces d'appareil par des circulaires de bandes fortement serrées , voilà les moyens qu'on dit réussir en quelques circonstances. Au rapport de M. Manec\ Dupuyti^en introduit un morceau de bougie , ou bien un autre corps aussi peu consistant et applique sur le tout une ligature ordinaire 5 l'autorité de cet illustre chirurgien doit être prise en grande considération.
On a proposé pour boucher les artères, un assez grand nombre d'autres moyens : la cire mise dans le vaisseau est plus glissante que le cône d'alun ou de sulfate de fer -, elle est sans action chimique ^ il faut l'enfoncer à une plus grande profondeur que ce cône ; quand elle est placée , l'opérateur la refoule du centre à la circonférence, en saisissant les parois artérielles avec ses doigts ou bien avec une pince, et en la soutenant du côté opposé; il produit ainsi sur son extrémité la plus près du cœur un renflement que le sang déplace difficilement ; il faut que ce corps étranger pénètre au moins à trois centimètres ( un pouce ) de profondeur. Doit-on donner la préférence à la corde à boyau, à la peau de daim ou de chamois? On dit qu'elles ne s'opposent pas
à la réunion immédiate. M. Miquel ( d'Amboise ) a expérimenté sur des chiens , de la manière suivante : il a introduit dans une grosse artère de ces animaux , une corde à boyau , et bientôt dans treize cas , il a vu constamment se développer un état morbide , qui a empêché ce vaisseau de recevoir le sang , bien que son oblitération mécanique n'eût pas lieu. M. Manec assure au contraire , avoir constamment vu le caillot interne formé autour du corps étranger, tomber en putrilage quelque temps après sa formation , en sorte que l'hémorrhagie devient imminente , si un coagulum sanguin , solide, et de suffisante longueur, ne s'est pas formé entre le corps étranger et la première collatérale. On sait la grande différence qui sépare les artères de la race canine de celles de l'homme ; les moyens dont nous venons de nous occuper ne sont pas assez sûrs pour qu'on puisse les adopter ; pourrait-on y recourir lorsqu'il s'agit de l'ossification des vaisseaux artériels? Il serait permis , dans les cas extrêmes , de tenter des expériences à cet égard . La compression directe est encore employée dans les cas où la saignée du bras est compliquée de l'ouverture de l'artère humérale.
Compression latérale. — La compression latérale est celle qu'on applique en dehors de la solution de continuité ; les cas dans lesquels on l'emploie sont peu nombreux; elle exige que l'artère soit superficielle et qu'elle ait derrière elle un point d'appui solide^ le chirurgien exerce cette compression sur la plupart des artères situées à l'extérieur de la tête, telles que la temporale, l'occipitale, etc. -, ici elle n'offre presque jamais d'inconvénients ^ il peut la mettre en usage sur la partie inférieure des artères radiale, cubitale et tibiale antérieure ; elle y réussit néanmoins assez rarement-, il n'est pas permis en effet de la faire agir d'une manière lente et graduée , puisqu'il s'agit d'une hémorrhagie ; or , quand on l'applique surtout sur un tube artériel d'un plus grand calibre, et qu'elle est alors plus forte, elle produit plus facilement la gangrène , si elle est longtemps prolongée : elle occasionne souvent une grande douleur , de l'engourdissement , des spasmes , des soubresauts des tendons , la stase de la lymphe et du sang veineux; c'est à cause de ces graves résultats qu'on préfère lier au-dessus du moignon, un gros vaisseau dont le bout est enflammé et qui fournit du sang quelques jours après l'amputation d'un membre thorachique
ou abdominal : faisons cependant remarquer, qu'un malade est soumis à l'hôpital Saint-Louis, pendant mon internat sous Rufin^ à l'ablation de la cuisse, faite presque immédiatement au-dessous du petit trochanter; six jours après l'opération, la ligature coupe l'artère crurale ; une hémorrhagie violente se montre ^ le tourniquet de /. L. Petit est appliqué sur la branche horizontale du pubis; on l'y laisse une quinzaine; il n'occasionne aucun accident ; l'opéré guérit : un aussi beau fait ne doit-il pas engager les praticiens à essayer de nouveau l'application d'un moyen curatif qui a si bien réussi?
Si l'hémorrhagie est fournie par des vaisseaux d'un gros calibre , le mode de compression dont nous venons de nous occuper, doit être continué une vingtaine de jours environ ; il est d'ailleurs soumis à un très-grand nombre d'autres règles qui nous semblent devoir être mieux placées dans le chapitre où nous traiterons des anévrismes.
Méthode de Eock. — Citons afin de la stigmatiser la méthode employée par Kock de Munich, pour arrêter l'hémorrhagie à la suite des amputations ; ce chirurgien affirme que depuis plus de vingt ans, il n'a jamais mis en usage la ligature après ses opérations-, il comprime seulement l'artère principale du membre avec des compresses graduées et des circulaires de bandes; l'appareil s'étend depuis le tronc, jusqu'auprès de la partie inférieure du moignon, dont on réunit la plaie par première intention : M. KocU fils expérimenta le procédé de son père à Berlin en présence de Graefe qui en constata les dangers : on sait d'ailleurs qu'il est dans les annales de l'art, des observations prouvant que des artères volumineuses, telles que les tibiales, la crurale, la cubitale , la radiale , Fhumérale, l'axillaire et même la sous-clavière , etc. , peuvent avoir été blessées dans une grande étendue ou avoir été divisées dans toute leur épaisseur et dans toute leur circonférence, sans qu'elles aient fourni du sang; personne n'ignore que certaines plaies d'armes à feu, que quelques amputations exigées pardes sphacèles, que les déchirures produites par l'arrachement des membres ont souvent offert le phénomène très-remarquable dont nous nous occupons ; j'ai vu sur les champs de bataille quelques cas, dans lesquels la cuisse était fracturée comminutivement sans qu'il existât néanmoins une solution de continuité apparente sur la peau ; les malades étaient soumis à
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ramputation pendant qu'ils étaient encore affectés de stupeur locale 5 aucune hémorrhagie: tantôt un peu plus tard , quand les tissus avaient recouvré leur sensibilité , le sang coulait tout à coup en grande abondance par les vaisseaux volumineux divisés, mais en d'autres circonstances les malades guérissaient sans que cet accident terrible se manifestât.
Voici d'ailleurs ce que j'ai observé chez les malades sur lesquels la gangrène avait exigé des amputations qui n'avaient pas été suivies d'hémorrhagie : La portion du membre soustraite à l'économie , présentait , dans les artères situées au-dessus des points frappés de mort, un caillot qui les remplissait 5 j'ai vu quelquefois encore ce caillot dans les vaisseaux dont on reconnaissait les bouts à la surface des moignons; j'ai fait quelques autopsies sur des sujets qui , étant affectés de gangrène , avaient été amputés sans hémorrhagie ; quelques-uns de ces sujets avaient succombé dans les premières vingt-quatre heures qui avaient suivi l'opération; j'ai trouvé le même coagulum sanguin dans les artères ; mais au lieu , comme dans les circonstances ordinaires, de se terminer à la hauteur des pi^emières collatérales, il remontait souvent beaucoup plus haut; les choses peuvent-elles se passer ainsi dans certaines asphyxies locales?
Je signalerai ici , en passant , un fait qui m^a singulièrement embarrassé : je l'ai rencontré chez un malade sur lequel je fis , à Longjumeau, l'amputation de la jambe dans le lieu d'élection : Une voiture , lourdement chargée , avait écrasé la partie inférieure du membre ; des escarres gangreneuses et ensuite un sphacèle survinrent; cet homme résista trop longtemps à la proposition quejeluifisde l'opérer: il existait d'ailleurs des gaz septiques qui partant des tissus frappés de mort , avaient déjà remonta jusque dans l'épaisseur du tiers inférieur de la cuisse.
La surface de la plaie, résultant de mon opération, était moins humide que de coutume; les portions de muscles dénudés offraient une couleur beaucoup plus foncée qu'à l'état normal ; leur caloricité avait diminué ; on les sentait presque froides; on n'observait en elles aucune contractilité ; je cherche les artères pour en pratiquer la ligature; je n'en trouve aucune y même en écartant légèrement les faisceaux musculaires entre lesquels elles sont logées -, je commande alors h l'aide chargé
d'établir la compression avec les doigts, delà suspendre 5 nous n'observons d'abord rien de particulier ni à la surface ni dans l'épaisseur du moignon ; mais, à peine quinze ou vingt secondes environ se sont-elles écoulées, que nous apercevons des pulsations isochrones à celles du pouls , sur les points de la plaie où siègent les artères ; ces pulsations augmentent rapidement , et , au bout d'un instant, nous voyons couler une grande quantité de sang d'abord noir et en nappe pour ainsi dire ; presque immédiatement après il est rouge, il sort par jet 5 la compression est surle-champ remise en usage ; Fhémorrhagie cesse , mais nous ne sommes pas plus heureux dans nos recherches pour trouver les vaisseaux; nous échouons à trois reprises; à la quatrième, je sépare , avec le bistouri conduit sur mon doigt indicateur, les muscles jusqu'à la hauteur de trois centimètres environ (un pouce ) de profondeur. Je mets ainsi à découvert les bouts artériels que je puis saisir et lier : Le malade guérit 5 aucune hémorrhagie n'eut lieu: Le principe septique de la gangrène ayant ici davantage affaibli le système musculaire que le système artériel, la contractilité de ce dernier avait pu être mise enjeu, tandis que celle du second était devenue impossible ; ainsi s'explique parfaitement la plus grande hauteur à laquelle j'ai trouvé des artères.
Hémostatiques administrés à V intérieur. -— Mais un fait qui prouve que les chirurgiens sont peu médecins et même que beaucoup d'entre eux ne le sont pas du tout, malheureusement, c'est de voir, qu'à l'occasion, des hémorrhagies traumatiques fournies soit par exhalation, soit en nappe, par un très-grand nombre de petits vaisseaux blessés, ils conseillent seulement l'usage des moyens hémostatiques locaux 5 des médicaments administrés à l'intérieur n'arrêtent-ils pas souvent l'hémoptisie , l'hématurie et les écoulements sanguins qui ont lieu à la surface du canal intestinal? pourquoi seraient-ils inefficaces quand le sang est exhalé par une plaie ou lorsque de petites artères ouvertes et très- multipliées le donnent? le raisonnement fait conclure pour l'affirmative; consultons l'expérience : elle m'a prouvé un trèsgrand nombre de fois qu'on pouvait parfaitement réussir : J'ai fréquemment , en effet , employé les moyens suivants avec un plein succès.
Prendre le matin, à midi, et le soir, deux des pilules suivantes :
•2/; . Sulfate acide d'alumine , quatre grammes (un gros). Gluten de froment, Q. S.
F. S. L. , vingt pilules.
Tous les jours on avale une pilule de plus, et Ton s'arrête à douze pilules par jour.
L'eau de Rabel , la décoction de grande consoude , celle de ratanhia, etc., administrées à l'intérieur, sont très-avantageuses.
Quand l'hémorrhagie siège dans les régions sous-diaphragmatiques, j'ai vu quelques cas dans lesquels les bains sinapisés d'avant-bras et de mains produisaient des résultats fort heureux; j'ai encore constaté que les sinapismes appliqués sur les membres thorachiques peuvent être très-utiles.
J'ai arrêté des hémorrhagies traumatiques en faisant pratiquer au bras une saignée dérivative de quatre-vingt-dix grammes (trois onces).
Gensoul recommande aux malades de ne pas boire ; ainsi , le sang contient nécessairement moins de sérosité, et s'exsude moins facilement 5 il n'est pas rare alors de le voir cesser de couler.
Un homme, couché dans la salle Saint-Antoine de l'hôpital de la Pitié, avait été soumis à l'amputation d'une tumeur squirrheuse siégeant sur le flanc droit ; elle était du volume d'un œuf de poule j dès le second jour de l'opération, une hémorrhagie en nappe survint; la compression établie avec de l'agaric, des compresses graduées et un bandage de corps fortement serré l'arrêta 5 mais les moyens compressifs devinrent excessivement douloureux 5 le malade les enleva lui-même , malgré l'effroi que lui inspirait l'écoulement du sang; il reparut; les astringents locaux le firent disparaître ; il se montra de nouveau à plusieurs reprises bien que l'on continuât leur usage ; j'administrai à l'intérieur les pilules de sulfate acide d'alumine ainsi que la décoction de grande consoude ; je réussis : j'avais alors fait abstraction des astringents locaux.
Un sujet couché dans la salle Saint-Louis était affecté d'une large plaie siégeant à la cuisse avec déperdition de substance ; elle avait été produite par un coup de hache qui avait agi en
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dédolant ; un écoulement de sang assez abondant fourni par un grand nombre de petites artères divisées avait lieu ; la compression ne pouvait pas être tolérée , et chaque fois qu'on l'enlevait le liquide sanguin reparaissait -, l'emploi local des astringents ne réussissait qu'incomplètement et leur succès incomplet n'était pas constant : pour tisane décoction de grande consoude sucrée ; le malade était fort 5 le pouls se soutenait assez bien \ la face n'était presque pas décolorée 5 je fis pratiquer au bras une saignée dérivative de quatre-vingt-dix grammes (trois onces) ^ j'eus recours aux pilules de sulfate acide d'alumine suivant la formule que j'ai indiquée j je renonçai aux applications hémostatiques externes ; peu de temps après , comme dans le cas précédent , l'exsudation sanguine disparut pour ne plus se montrer.
C'est surtout quand les écoulements de sang , dont nous nous occupons , surviennent et cessent alternativement à un plus ou moins grand nombre de reprises que les moyens sur lesquels nous insistons , ont beaucoup de valeur 5 mais il est certain que si leur action est aidée par celles des astringents locaux, plusieurs puissances concourant au même but , ce but est plus facilement atteint 5 aussi faut-il que les médications locales et générales que nous venons d'indiquer soient concurremment employées 5 car si quelquefois nous n 'avons fait usage que des hémostatiques appartenant à la médecine proprement dite , c'était pour démontrer l'efficacité de ces moyens administrés seuls : il n'est pas besoin d'ailleurs de faire remarquer que les écoulements de sang ne pouvaient pas nous inspirer la moindre inquiétude pendant que les malades étaient soumis à nos médications 5 ils n'auraient pu devenir dangereux qu'un peu plus tard.
Ligature immédiate. — La ligature immédiate est celle dans laquelle le fil n'embrasse que l'artère 5 sa pratique peut offrir quelques difficultés \ j'ai indiqué plus haut celles que j'ai rencontrées sur un malade que j'ai opéré à Longjumeau: une aponévrose empêche quelquefois de saisir le vaisseau , un léger débridement suffit ordinairement pour le faire saillir davantage.
J'assistais à l'extirpation d'un engorgement siégeant dans l'épaisseur de la mamelle droite ; le docteur Martin , qui a exereé avec distinction la médecine au Gros-Gaiiîou , tenait le bistouri 5 il fut obligé de mettre à nu la partie supérieure de la glande mammaire sur laquelle rampaient deux artères assez volumineuses -,
la ligature en fut plusieurs fois tentée inutilement , parce qu'elles étaient collées sur le tissu glanduleux où le fil glissait constamment pour embrasser le bout de la pince : on épongea la plaie avec soin 5 on disséqua légèrement ces artères ^ leur ligature devint très-aisée.
Une pince à disséquer, tenue à la manière d'une plume à écrire, sert à saisir le vaisseau ; les doigts peuvent aussi être fixés sur cet instrument comme dans la troisième position du bistouri (Yoijez cet article). Les bouts de cette pince doivent être étroits, afin que les parties molles environnant le point sur lequel on les applique, soient épargnées autant que possible^ on a conseillé de glisser une des branches de l'instrument dans la capacité de l'artère lorsqu'elle est volumineuse , et de placer l'autre à l'extérieur , d'exercer sur le vaisseau une traction légère pour tâcher de le faire saillir au-dessus du niveau des autres tissus 5 mais la pince disposée comme nous venons de le dire agit davantage sur la portion de paroi artérielle qu'elle embrasse-, elle l'attire beaucoup plus au dehors, d'où il résulte que la ligature ne porte quelquefois pas sur toute la circonférence du tube qu'elle doit complètement entourer, ou bien que , si elle y porte , elle peut y être disposée plus ou moins obliquement ^ elle résiste mal alors à l'effort du sang ^ cette faute , qui expose singulièrement aux hémorrhagies , n'a pas Heu lorsque tous les points du lien appliqué sur l'artère sont à une égale distance du cœur-, nous éviterons les inconvénients que nous*venons de signaler quand les deux branches de l'instrument resteront à l'extérieur de l'artère et en saisiront le bout par les deux extrémités de son diamètre transversal, ou antéro-postérieur j nous aurons d'ailleurs l'avantage de nous exposer moins à la déchirure du vaisseau .
On isole l'artère du tissu cellulaire ambiant et de la veine qui l'environnent ; la ligature de celle-ci est inutile , parce que ordinairement elle ne fournit pas de sang , parce que , si elle en donne , il suffit d'appliquer le doigt quelques instants ou bien un bourdonnet de charpie, de l'agaric sur l'endroit d'où il s'écoule, pour qu'il soit arrêté 5 la ligature embrassant les deux vaisseaux, pourrait avoir l'inconvénient, comme lorsqu'elle comprend une certaine quantité de tissus lamineux , d'agir sur des parties trop épaisses pour pouvoir déchirer les membranes artérielles moyenne et interne dans toute leur circonférence 5 ainsi les malades seraient exposés à de très-graves hémorrhagies ;
Nous nous expliquerons plus tard sur ce point. Un professeur de la Faculté de médecine de Paris , M. Velpeau , a écrit : « Que le fil entoure l'artère toute seule ou l'artère et la veine , l'opération n'en n'aurait pas moins à peu près les mêmes chances de succès ou d'insuccès. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire 5 par Alf. A. L. M, Velpeau , 1839, 1*^' vol., pag. 55.) Il y a là une grave erreur, car personne n'ignore combien il est dangereux d'appliquer la ligature sur les veines pour guérir les varices ou les ulcères 5 les praticiens y ont renoncé; tout le monde sait en effet que c'est là une des causes les plus puissantes et les plus fréquentes de la phlébite , qu'il est si difficile de diagnostiquer , quand elle siège sur le système veineux profond , et qui devient ainsi presque toujours mortelle.
J'ai vu un malade sur lequel on avait pratiqué l'amputation circulaire de la cuisse ; une hémorrhagie survint le lendemain et fit succomber le sujet-, nous reconnûmes que la ligature relâchée parce qu'elle avait glissé, n'embrassait pas d'ailleurs complètement toute la circonférence du vaisseau.
Il serait superilu d'insister sur les graves inconvénients attachés à la ligature simultanée de l'artère et du nerf; ils sont trop faciles à apprécier.
Bromfeild et presque tous les chirurgiens anglais emploient, pour saisir les artères dans les plaies, l'instrument désigné sous le nom de tenaculum; aussi connu que la pince à disséquer , il serait inutile de le décrire ; on ne le met guère en usage en France pour les gros vaisseaux, parce qu'il expose à les déchirer et à ne pas attirer à l'extérieur à une hauteur égale tous les points de leur extrémité inférieure , résultant de la section à laquelle ils ont été soumis : disons toutefois qu'avec cet instrument , les ligatures sont plus faciles à poser lorsque surtout l'artère est dans un enfoncement, et qu'il est dans tous les cas très-avantageux quand elle est petite : les praticiens de la Grande- Bretagne lui ont fait subir des modifications qui lui donnent beaucoup de ressemblance avec nos pinces à crochet.
On n'est pas d'accord sur le choix des liens à employer : quel volume doit-on leur donner ? A. Paré et ses successeurs craignaient singulièrement la section de l'artère -, ils préféraient la ligature large à des ficelles, dit GuiUemeau; d'après ses belles expériences faites sur les animaux (nous les indiquerons plus tard), Jones conclut que l'adhésion des parois artérielles est d'au-
tant plus facile , que la section des tuniques interne et moyenne est plus nette et plus complète 5 il préconise les liens fins en fil de soie -, il pense qu'ils produisent plus facilement l'etïet que nous venons d'indiquer.
En France on a écarté généralement les ligatures trop fines-, je pense, d'après un assez grand nombre de faits que j'ai observés moi-même, qu'appliquées à l'homme, elles peuvent couper trop tôt la membrane externe des grosses artères^ je varie, comme la plupart des chirurgiens français, le volume de ces ligatures selon celui des vaisseaux; je me sers de liens plats 5 ils deviennent ronds dans presque toute leur circonférence quand on les noue sur l'artère; ils m'ont parfaitement réussi; j'ai montré il y a longtemps sur le cadavre , dans mes cours de médecine opératoire, que cette espèce de ligature coupait très-bien les membranes interne et moyenne , et qu'elle ménageait Texterne; or, elle expose moins aux hémorrhagies.
De quelles substances les ligatures sont-elles formées ? dans l'intention de favoriser la réunion par première intention , on songea à mettre en usage des liens susceptibles d'être absorbés.
Physick employa la peau de daim en 1814 ; Lawrence mit en usage le fil de soie ; Wardrop eut recours à l'intestin du ver à soie ; Cooper se servit d'un boyau de chat.
Des expériences faites sur des chiens ont démontré que ces ligatures disparaissent d'autant plus complètement , qu'on les examine plus longtemps après leur application : elles ont encore prouvé que ces liens déterminent l'oblitération du vaisseau sans trace de pus et avec un épaississement notable des parois vasculaires-
Des essais sur l'homme vivant ont semblé confirmer l'espoir que l'on pouvait fonder sur ce genre de ligature.
Jameson a fréquemment employé ces liens à la suite de l'amputation des membres et des mamelles ; à quelques exceptions près, il a obtenu la réunion des plaies par première intention au bout de quatorze ou quinze jours : dans les circonstances les moins favorables , ils n'étaient la cause d'aucun accident , et dans d'autres cas plus heureux, ce chirurgien n'en a pas retrouvé le moindre vestige ; il ne s'est point aperçu qu'ils eussent glissé; Ils ont eu ensuite entre ses mains des résultats aussi avantageux pour les ligatures d'artères dans la continuité des membres.
comme paraissent le démontrer les observations rapportées dans son mémoire.
D'autres observateurs ont encore cité des cas de succès plus ou moins complets. Carwadine en a rapporté un. Lawrence opéra le 29 mars 1817 ^ la plaie fournit un peu de pus jusqu'à la fin de mai, époque à laquelle la ligature tomba. Waston plaça la ligature le 2 mars ^ la guérison de la solution de continuité eut lieu le 10 avril ^ le 3 mai le lien se présenta sans accident sous la cicatrice. Dans un cas rapporté par Hodgson^ le même phénomène eut lieu six mois après l'opération. Astley Cooper lia avec la corde à boyau ^ coupa la ligature près de l'artère , sur un individu âgé de quatre-vingts ans ; la plaie était réunie le quatrième jour.
Mais ces succès sont-ils constants? Dupuytren a vu des malades chez lesquels la ligature , coupée à ras les nœuds pratiqués sur l'artère , et recouverte par les tissus , fit fonction de corps étranger. Je possède deux observations dans lesquelles l'absorption du lien n'a pas eu lieu ^ des accidents graves sont survenus, M. Manec a essayé la soie, la corde à boyau , des filets nerveux , des fibres de tendon , des lanières de peau de mouton ou de lapin; toujours des abcès se sont formés pour entraîner ces ligatures au dehors -, d'après les faits que je viens d'exposer, je pense, avec beaucoup de praticiens , que la ligature ordinaire dont l'un des chefs est coupé près de l'artère, mérite la préférence. Les liens dont on se sert le plus généralement en France sont de chanvre ou de lin.
Pour pratiquer la ligature, l'aide saisit le lien par l'une de ses extrémités; il en projette l'autre derrière ou dessous la main de l'opérateur -, il a soin alors , et pendant toute la manœuvre , de ne pas heurter la pince ni les doigts qui la tiennent, et de ne prendre sur eux aucun point d'appui ; il fait un nœud simple qui est toujours situé entre ses yeux et l'instrument; il place les deux chefs de la hgature dans la paume de sa main ; tous les doigts sont d'abord fléchis ; mais bientôt les indicateurs s'allongent à mesure qu'ils serrant l'anse du fil ; ils l'accompagnent en pressant sur elle par leurs extrémités jusqu'au-dessous des mors de la pince; lorsque ces doigts ne sont pas assez longs pour conduire le nœud à sa destination , on reprend le lien de plus près ; si l'on se servait des pouces , il est évident que ces doigts ayant moins de longueur, la manœuvre serait lente, et que d'ailleurs
leur volume ne leur permettrait pas de s'insinuer dans le fond des cavités assez étroites; ils masqueraient encore plus facilement l'extrémité de la pince.
L'opérateur doit quelquefois , avec l'un de ses doigts indicateurs , aider à conduire le nœud ; mais ce nœud est près de l'artère 5 c'est alors encore que le chirurgien , en inclinant au besoin plus ou moins la pince , fait couler sous elle l'anse qui commençait à l'embrasser.
Lorsque le nœud est arrivé sur le vaisseau , le bout des doigts indicateurs étendus est appliqué très-près de lui sur les chefs qui en partent ; ces chefs sont ensuite assujettis dans la paume de la main par les trois derniers doigts fléchis ^ de légères tractions sont alors exercées sur la ligature; je dis légères, car si les mains étant disposées comme nous venons de l'indiquer , on serrait avec un certain degré de force, la gauche, en général plus faible que la droite , serait exposée à être entraînée par celleci, d'où naîtraient des tiraillements inégaux qui pourraient faire manquer la ligature.
Il faudra donc, après avoir légèrement serré, fléchir les quatre derniers doigts sur le fil logé dans la paume de la main -, les pouces seront étendus ; chacun de leurs bouts reposera sur l'un des chefs du fil le plus près possible du nœud : ensuite ces doigts seront à demi fléchis et disposés de façon que l'extrémité supérieure de leur dernière phalange s'arcboutera par sa face dorsale l'une contre l'autre ; il en résultera , quand les bords radiaux des deux mains se rapprocheront , une traction égale des deux côtés -, on évitera ainsi les inconvénients que nous avons signalés -, un second nœud est pratiqué beaucoup plus facilement d'après les mêmes principes. Quant au degré de constriction à exercer , nous ne pouvons étabUr aucune règle précise-, car il n'est pas permis d'en indiquer la mesure: disons seulement qu'on cesse de serrer le Uen, lorsqu'on sent une certaine résistance. La pince n'abandonnera point l'artère avant la confection du second nœud.
Si l'on opère dans un enfoncement où la manœuvre que nous venons de décrire est trop difficile ou impossible , on tâche de presser derrière cet enfoncement afin de l'effacer ou bien d'en diminuer la profondeur et l'étroitesse; pour essayer de parvenir à ce but on exerce sur les bords de l'infundibulum dans lequel
l'artère est logée des pressions , des tractions qui sont très-souvent fort avantageuses.
Mais si les moyens que je viens d'indiquer échouent , on porte une petite érigne dans le fond de la dépression où siège le vaisseau -, on accroche les tissus ^ on les soulève 5 alors toutes les difficultés peuvent être vaincues et la ligature de l'artère devenir même facile : c'est encore ici surtout , nous le répétons , que le tenaculum est fréquemment très-utile.
Quelques chirurgiens font préalablement sur une pince un nœud très-légèrement serré 5 après avoir saisi l'artère, ils le glissent le long de l'instrument jusque sur le vaisseau^ nous croyons que ce procédé expose davantage que le précédent à lier le bout de la pince et à manquer la ligature, qui devient ensuite assez souvent plus difficile à cause de la plus grande rétraction de l'artère qui est même quelquefois déchirée.
Lorsque les extrémités de la pince sont légèrement embrassées par la ligature , on peut dans certaines circonstances faire couler le nœud plus bas en pressant doucement sur lui , soit avec l'indicateur , soit à l'aide d'un stylet boutonné^ ces instruments sont d'ailleurs portés successivement sur plusieurs points de l'anse formée par le fd , à mesure que l'opérateur imprime à la pince des inclinaisons convenables.
Si enfin la ligature est définitivement manquée , si la pince est embrassée par le fil , si les manœuvres que nous venons d'indiquer échouent, il arrive souvent alors que l'instrument et une certaine quantité de tissus sont pris en même temps par le lien ; gardez-vous bien alors de retirer la pince avec effort ; car d'abord vous feriez, ordinairement au moins, beaucoup souffrir le malade, ensuite vous déchireriez l'artère qui, moins longue et plus rétractée, serait de nouveau saisie plus difficilement 5 on doit dégager l'instrument avec lenteur, ou mieux encore essayer de faire desserrer le nœud ou de le couper.
Nous avons dit qu'il ne fallait pas comprendre la veine dans la ligature appliquée sur l'artère -, si le premier de ces vaisseaux était collé au second, on les isolerait l'un de l'autre , soit avec les ongles, soit à l'aide d'un autre moyen qui n'exposerait pas à blesser, à affaiblir la tunique artérielle externe.
De toutes les artères ouvertes, la première qu'on lie est la plus volumineuse^ on s'occupe ensuite successivement des autres- il est des rameaux et même des rainuscules que l'état morbide a
beaucoup développés et que Tanatomie normale n'indique pas davantage que les anomalies, plus nombreuses qu'on ne le pense généralement ( Voir les travaux de M. Hermann)-^ alors surtout on ne trouve pas les vaisseaux lésés , parce que la compression de l'artère principale du membre est bien établie 5 on la fait cesser un instant. Une éponge très-fine imbibée d'eau tiède sert à nettoyer la plaie , à enlever les caillots derrière lesquels des artères ouvertes existent souvent 5 on éponge sur le point duquel on voit sortir le sang , afin de mieux apercevoir le lieu précis où siège le petit vaisseau qu'on doit saisir.
On donnera à l'application de la ligature destinée à arrêter le sang, soit pendant, soit après lesopérations sanglantes , un soin très-spécial ; on ne craindra pas de mettre en usage du temps et une grande patience-, on ne quittera pas le malade avant que la solution de continuité bien essuyée reste sèche pour ainsi dire. J'insiste sur ces préceptes éaianés de l'illustre école de Dupuytren; je les ai toujours suivis ; l'on sait combien les h'émorrhagies fournies par des vaisseaux lésés sont rares dans ma division à l'hôpital de la Pitié; je fais abstraction ici des écoulements sanguins abondants produits par exhalation : en traitant des pansements , nous dirons les avantages attachés, sous le rapport des pertes sanguines , à l'application du premier appareil une heure et demie et même deux heures après l'opération • ce dogme scientifique appartient encore à l'école dont je me fais honneur d'être sorti , et dont les préceptes , comme ceux donnés par l'académie de chirurgie, par Bayer et par Dubois, sont tant néghgés aujourd'hui. Je me suis soigneusement occupé de la ligaturé immédiate des artères à la suite des opérations; j'ai tâché d'en décrire rigoureusement la manœuvre, parce qu'elle est peu connue de la plupart des chirurgiens ; qu'en d'autres termes quand on ne se sert pas de ses aides habituels, on trouve difficilement des hommes de l'art capables de bien la faire , et parce qu'enfin même dans les ouvrages les plus modernes, elle n'a pour ainsi dire pas été décrite.
Ligature médiate. — Elle consiste à embrasser avec l'artère une assez grande épaisseur d'autres tissus. Louis, Monro et Garengeot donnent le conseil de lier beaucoup de parties molles ; Pouteau renchérit surces auteurs, puisqu'il veut que l'anse du fil porte sur deux centimètres deux millimètres et demi (trois quarts I. 6
de pouce) et même trois centimètres (un pouce) des tissus voisins du vaisseau; il est reconnu maintenant, quand on est obligé de pratiquer cette espèce de ligature , qu'il faut en prendre le moins possible. ^
Une aiguille courbe, dans laquelle on a passé un fil dont le volume varie suivant celui de l'artère, sert à pratiquer cette opération ; le doigt indicateur est appliqué sur la convexité de l'instrument et parallèlement à son axe , de manière que le talon de l'aiguille s'arcboute contre la première phalange de ce doigt; la pulpe du pouce est placée sur la partie moyenne de la concavité de l'aiguille : la pointe de cet instrument , distante d'un millimètre un quart environ (une demi-ligne) du lieu où l'on pense qu'existe l'artère, est enfoncée dans les tissus; à mesure qu'elle y entre, les doigts se rapprochent de son talon; elle décrit autour du vaisseau un demi -arc de cercle, en conservant, autant que possible, sur tous les points, par rapport au vaisseaii^^ la distance à laquelle l'opération a été commencée ; lorsque l'aiguille a exécuté la manœuvre que nous venons d'indiquer, on la retire des parties molles pour la plonger de nouveau contre l'endroit d'où elle vient de sortir ; elle fait du côté opposé le même demi-cercle que celui déjà décrit; ainsi elle ressort le plus près possible du lieu d'où elle est primitivement partie : alors l'opérateur saisit avec une pince à disséquer les tissus renfermés dans l'aire formée par le fd ; il les attire à lui , et l'aide achève la ligature d'après les principes établis plus haut ; il a seulement la précaution de serrer plus fortement son premier nœud; dans la crainte où l'on est que celui-ci ne se desserre pendant que l'on fera le second , on le soutient avec le bout du doigt indicateur.
La ligature médiate a de graves inconvénients; l'aiguille produit beaucoup de douleur en traversant les tissus; elle peut piquer des nerfs importants, ouvrir les vaisseaux,. embrasser des troncs nerveux, les comprimer et déterminer tantôt des souffrances violentes, des spasmes, et tantôt de l'engourdissement : d'ailleurs les chairs qu'elle comprend se tuméfient ; elles sont souvent coupées avant l'oblitération de l'artère, ou bien ces chairs reviennent sur elles-mêmes et le lien ne serre plus assez ; ces deux derniers accidents surviendront d'autant plus facilement que les parties seront préalablement enflammées; enfm^ lorsque la ligature ne sera pas immédiatement appliquée sur le
vaisseau, ses membranes moyenne et interne n'étant pas divisées par le fil , le malade sera beaucoup plus exposé aux hémorrhagies : ces motifs doivent engager à rejeter la ligature médiate toutes les fois qu'on pourra pratiquer l'immédiate, et qu'il s'agira d'une artère un peu volumineuse.
L'emploi de la ligature médiate convient, suivant quelques chirurgiens , à tous les cas dans lesquels le vaisseau est rétracte dans les chairs, et ne peut pas être saisi isolément : étrange erreur! je l'ai vue faire bien des victimes-, je demeure convaincu que cette ligature appliquée sur des artères plus volumineuses que la fin de la radiale ou de la cubitale, donne presque toujours lieu à des hémorrhagies consécutives^ j'en ai eu bien souvent la preuve aux armées.
Si, après une amputation de la cuisse, par exemple, je ne pouvais pas lier immédiatement la crurale, et que je l'eusse vainement cherchée, même en disséquant les bouts des muscles et en pénétrant dans l'épaisseur du moignon, si, d'ailleurs, je savais qu'elle est enflammée sur ce point, j'essayerais de la comprimer sur la branche horizontale du pubis-, j'ai cité plus haut une observation de succès obtenu par ce moyen -, dans le cas oii la compression ne réussirait pas, je mettrais le vaisseau à découvert au-dessus de la plaie , en suivant les^i^ègles que nous indiquerons à l'occasion des anévrismes : M. Roux a montré , a, l'Académie royale de médecine, des malades, sur lesquels il a mis en usage cette méthode-, l'hémorrhagie n'a pas reparu : cependant, lorsque le tissu artériel est mou ou plus jaune qu'à l'ordinaire , qu'il se déchire très-facilement , qu'il est ossifié , la prudence exige qu'entre deux inconvénients on choisisse le moindre ; les uns compriment avec le vaisseau quelques tissus environnants 5 car il est probable que le même état pathologique affecte l'artère dans toute ou presque toute son étendue 5 les autres préfèrent introduire, dans le tube^rtériel, un petit cdne dehnge, de nége,de gomme élastique, etc. ^ il est des chirurgiens qui serrent sur le vaisseau un ruban assez large après y avoir appliqué un petit cylindre qui ressemble à celui que Scarpa emploie. Mais il serait difficile et très-long, après une amputation, de vouloir saisir isolément les petites artères dont la présence n'est souvent indiquée que par l'écoulement du sang 5 il faut alors embrasser quelques tissus avec elles-, cette conduite est commandée et sanctionnée par l'expérience ; elle n'offre
aucun inconvénient : redisons que le tenaculum est ici l'instrument le plus avantageux.
Nous le répétons, nous indiquerons , en traitant de l'opération de l'anévrisme , comment la compression et la ligature oblitèrent les artères.
Nœud du chirurgien. — Ce nœud consiste à passer deux fois, dans l'anse que forme le fil , l'un des chefs de la ligature ^ ce mode de lier les vaisseaux n'a pas dû nous occuper ^ il n'eiface pas toujours leur capacité -, des hémorrhagies surviennent^ on croit l'artère coupée : Boyer rapporte une observation dans laquelle on pratiqua mal à propos l'amputation d'un membre après l'emploi de ce moyen, parce qu'on pensa que les pertes abondantes de sang survenues à la suite de l'application de plusieurs ligatures tenaient'àune maladie grave du vaisseau qui le faisait diviser trop tôt 5 on acquit la preuve que ces écoulements sanguins étaient dus aux liens qui n'avaient pas été^suffisamment serrés.
Froissement^ déchirure des vaisseaux. — On avait observé que les femelles de certains animaux en mâchant le cordon ombilical de leurs petits le froissaient suffisamment pour empêcher l'hémorrhagie ^ on sait que quelques peuples, après avoir coupé ou déchiré ce cordon , le soumettent à des malaxations afin d'atteindre le même but ; mais personne n'ignore qu'en général la circulation cesse spontanément après la naissance dans les vaisseaux ombilicaux ^ cependant Ledran . avait soumis avec succès au froissement les artères épigastriques , jambières et antibrachiales ; il crut devoir appliquer la méthode dont nous nous occupons au cordon testiculaire à l'occasion de l'amputation du testicule : cette méthode peut être employée sur les petits vaisseaux^ mais, quand ils sont grands , elle serait fort dangereuse ^ elle occasionne beaucoiip de douleur ; je crois qu'on ne doit y recourir que si la torsion et la ligature échouent : j'ai vu Dieffenbach refaire une paupière inférieure dans ma division à l'hôpital de la Pitié ; le sang coulait abondamment ; on ne pouvait ni lier ni tordre les vaisseaux ^ le chirurgien très-distingué de Berlin appliqua le talon d'une pince à disséquer sur la solution de continuité; il lui imprima en la faisant ghsser sur la plaie des mouvements assez multipliés de va-et-vient; le malade donna alors des signes non équivoques d'une violente douleur ; mais
la perte sanguine cessa inimédiatement ; la réunion immédiate eut lieu et l'opération réussit parfaitement. Je dirai en passant que le cancer qui fut enlevé s'est reproduit au bout de cinq ans ^, il n'a pas été possible alors de l'opérer de nouveau ; l'insouciance ou la pusillanimité du malade lui avaient.permis cette fois de faire de trop grands progrès.
Renversement des artères. —Pour arrêter les hémorrhagies on a conseillé le renversement des artères. Ledran et Theden l'ont employé avec succès, le premier sur le cordon testiculaire à la suite de l'amputation du testicule , le second sur une artère intercostale.
Pour mettre en usage cette méthode, il est nécessaire d'attirer le vaisseau à l'extérieur dans une assez grande étendue; on. l'isole ensuite le plus possible des parties environnantes; puis on renverse son bout inférieur du côté du cœur ; on met ainsi l'artère en double^ ensuite on la refoule dans les chairs ou bien on réunit la plaie par première intention afin de maintenir le tube artériel dans la disposition qu'on vient de lui donner : je crois que ce procédé est loin de fournir les garanties nécessaires contre les hémorrhagies; je pense qu'il faut au moins attendre pour le juger ; mais, si mes prévisions ne me trompent pas , je crois qu'il est mauvais.
M. Stilling a proposé , après avoir renversé le vaisseau , d'en * passer le bout à travers le tronc artériel ; ce moyen est infidèle et difficile à exécuter : des points de suture qu'on ferait sur l'artère me semblent dangereux.
Torsion des artères. — Il est très-remarquable que la première méthode connue pour le traitement 3e l'anévrisme ait échappé à tous ceux qui se sont occupés de l'histoire des opérations proposées contre les hémorrhagies et contre les anévrismes; cette méthode appartient à i?w/î*s, et voici comme Aetius nous l'a transmise : Si vas unde émanât sanguis profundum fiierit.... ubi situm ejus et magnitiidinem diligenter perspexeris .^ noverisqiie niimquid vena sit an arteria , vas immissçi volsellà extendemus et moderatè circumflectemus. Àc ubi ne si9 quidem cessaverit , vinculo constringemus ; non nunquam et post vinculi nexum obliqué vas incidere cogimur. Aetius, lib. xïv, cap. 52.
86 PUÉCIS DE
Si l'on compare la première phrase toute entière à celle que Galien emploie dans l'unique endroit où il parle de la torsion , on est surpris d'y trouver le même sens, les mômes tournures -, les mots seuls sont différents ^ il semble que Galien n'est qu'un copiste-, toujours est-il que nous retrouvons dans les anciens l'origine de la torsion des artères qui n'est point un fait isolé comme on l'a cru^ Galien l'a répétée, Avicenne l'a copiée, César Magatusla. loue, et Jf.-^. Severin s'en déclare encore le partisan au milieu du dix-septième siècle : M. Thierry l'a retirée du profond oubli dans lequel elle était plongée 5 car je dois à la vérité de dire qu'à une époque antérieure à celle à laquelle d'autres chirurgiens s'en sont occupés et sont venus ensuite communiquer leurs idées à nos académies , j'étais membre du jury d'un concours pour le bureau central d'admission dans les hôpitaux; M. T hÂer ry éVà'ii candidat-, dans l'une des questions qu'il eut à traiter, il s'occupa beaucoup de la torsion des artères; il exposa d'ailleurs un procédé opératoire défectueux que nous croyons pouvoir nous abstenir d'indiquer : quant aux prétentions de certain écrivain qui s'illusionne au point de croire qu'il est l'auteur de presque toutes les découvertes modernes , même de la morve chez l'homme , elles ne sauraient trouver place ici , les chirurgiens en ont fait justice déjà depuis longtemps -, tout le monde conçoit en effet que s'il suifisait de dire, lorsqu'un fait -nouveau vient d'être publié^ qu'on l'avait antérieurement inventé, la propriété scientifique serait nécessairement anéantie.
Je viens de raconter brièvement l'origine de la torsion ainsi que son histoire : je vais maintenant m'occuper des procédés que la chirurgie moderne emploie pour pratiquer cette opération : si sur le cadavre on met à nu une artère dans l'étendue de quelques millimètres ( quelques lignes ) , et qu'à l'aide d'une pince on la torde suivant son axe, les spirales s'étendent jusqu'à la collatérale la plus voisine , qu'on peut rompre en portant la torsion un peu loin ; si ces spirales sont en certain nombre , elles ne se défont pas, abstraction faite de quelques-unes des dernières.
Afin d'économiser le temps et de simplifier l'opération , M. Amussat conseillait d'abord de fixer l'artère avec uue pince ou bien avec deux doigts , au niveau de la surface du moignon résultant d'une amputation ; voici les phénomènes qui se passent alors si l'on tord jusqu'à la rupture des membranes.
i" La celluleuse tordue forme une espèce de calotte surmontée à son extrémité d'un petit tourillon , constitué par la torsion même de cette membrane : le vaisseau en est parfaitement oblitéré.
2° Les membranes interne et moyenne sont coupées irrégulièrement au-dessus du point saisi par les pinces 5 elles se resserrent , s'arrachent de la celluleuse , et quelquefois enfin se roulent sur elles-mêmes dans l'intérieur du vaisseau.
Si l'on expérimente sur des tissus vivants , les résultats sont identiques: mais immédiatement après l'opération le bout de l'artère est soulevé par les pulsations de la colonne sanguine à laquelle la membrane celluleuse tordue offre un obstacle presque invincible 5 bientôt comme après la ligature il se forme un caillot sanguin-, ce caillot adhère par sa base vers le point où les tuniques interne et moyenne sont déchirées et séparées de l'externe ^ ces adhérences sont d'autant plus solides que la déchirure des membranes internes a plus d'étendue 4 toutes ces parties cicatrisées ensemble oblitèrent le vaisseau ^ il subit plus tard jusqu'à la première collatérale les mêmes modifixîations qu'à la suite de la ligature , pendant qu'à l'intérieur il se développe une inflammation avec sécrétion de lymphe plastique: les mêmes phénomènes ont lieu sur la face externe de la celluleuse; ces phé • nomènes l'agglutinent aux tissus voisins et augmentent ainsi sa résistance.
On ne sait pas encore précisément ce que devient le bout d'artère tordu; comme nous l'avons dit, M. Amussat est i^oTié h croire qu'il se?- mortifie ou bien qu'il est absorbé, et qu'il laisse alors à nu les membranes internes refoulées , cicatrisées entre elles et avec le caillot ; Schradét pense qu'il se convertit en tissu fibreux; de nouvelles expériences deviennent nécessaires sur ce point.
Tels sont en général les phénomènes que la torsion pure et simple fournit , et telle est aussi la manière dont M. Amussat la pratique encore sur les vaisseaux d'un petit volume; mais pour ceux d'un calibre considérable, il s'est appliqué, à l'aide de moyens basés sur des préceptes rigoureux , à établir une méthode qui devait assurer le plus de résistance possible à la colonne de sang.
Les instruments nécessaires sont quatre pmces : deux ordinaires, une troisième qu'il nomme à baguette; c'est une pince dont
les branches se terminent en tiges cylindriques très-lisses , d'un millimètre un quart (une demi-ligne) de diamètre et longues de plusieurs millimètres (plusieurs lignes )t enfin la quatrième ou pince à torsion, présente un mécanisme fort simple à l'aide duquel on la maintient fermée lorsque le tube artériel est saisi ; c'est un coulant disposé à la partie externe d'une des branches et qu'on fait glisser pour fermer l'instrument, entre 4eux petites rainures qu'offrent les deux montants latéraux de la branche opposée.
A l'aide d'une pince ordinaire tenue de la main droite, on saisit l'extrémitélibre de l'artère; avec la seconde pince on dégage le vaisseau des parties environnantes ; on le fait d'ailleurs saillir d'un centimètre 'deux millimètres et demi à un centimètre cinq millimètres (cinq à six lignes) en avant de la surface de la plaie; quand ce vaisseau est bien isolé , cette seconde pince est remplacée par celle à torsion avec laquelle on prend l'artère transversalement à son extrémité ; elle est ainsi tenue de la main droite; puis de la gauche , on prend l'instrument à baguette avec lequel on saisit encore le vaisseau en travers au niveau de la solution de continuité des chairs; on presse sur cet instrument pour diviser les tuniques interne et moyenne ; puis cette pince étant toujours serrée avec une certaine force , on imprime à celle à torsion un mouvement de rotation sur son axe dans l'étendue d'un demi-arc de cercle, comme si on voulait rouler l'artère à la manière d'un ruban autour de ses mors et en prenant un point d'appui sur la pince à baguette; enfin, par un mouvement de bascule du corps de la pince perpendiculaire d'abord à l'axe du vaisseau comme pour commencer la torsion , on la ramène insensiblement dans la direction de cet axe ; en roulant l'instrument entre les doigts on achève la torsion ; les tours qu'on fait exécuter à la pince sont au nombre de six à dix^ on retire la pince à baguette et avec la pince à torsion on refoule le bout de l'artère dans les chairs ou bien le tourillon est réséqué.
La sûreté de ce procédé dépendant en grande partie des modifications subies par l'extrémité des artères , dans les deux derniers temps de l'opération , nous allons nous y arrêter.
Aussitôt que les tuniques internes sont coupées par la pince à baguette, elles se rétractent et laissent en contact avec elles-mêmes , dans cet endroit , la face interne des parois de la celluleuse , pressée par ce dernier instrument ; les baguettes ne se trouvent -
MÉDECLNE OPÉRATOIRE. 89
plus distantes l'une de l'autre que de l'épaisseur de cette tunique externe 5 maintenues dans ce rapprochement, lorsque ensuite on enroule l'artère sur l'autre pince, on l'oblige de passer par cette filière trop étroite pour recevoir l'épaisseur de ses trois, membranes réunies -, les deux internes faiblement adhérentes , comme on sait, àla celluieuse, en sont détachées àpartir du point de leur torsion ; leur bord libre se replie et remonte dans l'intérieur du vaisseau comme un doigt de gant retourné ; c'est ce mécanisme qui constitue le refoulement ; à mesure ensuite qu'on fait la torsion de la celluieuse et qu'on en forme une espèce de corde à boyau, chaque nouveau tour attirant l'artère de plus en plus à travers la filière , les tuniques internes se décollent à mesure et remontent davantage en forme de tube libre dans la cavité du«vaisseau. Si vous exécutez ce procédé sur une artère isolée , si pendant quevous pratiquez la torsion vous pressez entre les doigts le point artériel situé derrière la pince à baguette , vous sentez comme un coin qui chemine et les écarte. .,^-
Lorsqu'on examine le bout de l'artère après l'opération ,' on voit qu'il se termine par un léger renflement arrondi en forme de calotte et surmonté au centre par la celluieuse tordue comme une corde à boyau; ouverte dans le sens de son axe, l'artère offre à l'intérieur un tube renversé et formé par les tuniques internes , de telle sorte que la face par laquelle ces tuniques refoulées, adhéraient à la celluieuse , constitue l'intérieur du tube. Je ne saurais mieux le comparer qu'à l'extrémité d'un doigt de gant coupé circulairement et qu'on enfoncerait en le retournant dans sa base : tout autour du tube exi*ste un cul-de-sac circulaire ; au centre de son sommet se trouve une ouverture dont le diamètre est extrêmement petit ; ce phénomène tient au rapprochement des parois : ce tube remontant en sens inverse de la progression du sang serait bientôt refoulé par son impulsion s'il était abandonné à lui-même; mais soutenu par la torsion de la celluieuse, -il résiste.
Pour s'assurer du degré de. résistance qu'une artère ainsi tordue oppose à la colonne sanguine, M.' Amussat a fait sur le cadavre , à l'aide d'une seringue, des injections; le liquide a été poussé avec beaucoup de force ; l'artère s'est seulement allongée ; Toutefois lorsqu'on se bornait à la simple torsion et que l'on ne la combinait pas avec le refoulement des tuniques internes , on a vu dans quelques circonstances la^matière injectée ronipre les
membranes et s'épancher dans la celluleuse sans néanmoins pouvoir la détordre.
La torsion achevée , tout se passe comme nous l'avons dit en traitant de cette opération en général : seulement la forme du caillot est modifiée par la disposition des tuniques internes -, il ressemble d'abord à un petit clou renversé et agglutiné sur la partie supérieure du tube -formé par ces membranes.
M. Fricke ^ de Hambourg, préfère un procédé plus simple qui présente moins de sûreté sur les grosses artères ; il est décrit ainsi qu'il suit dans la thèse de Schrader.
1° Les grosses artères telles que la crurale, la brachiale, la poplitée, etc., sont saisies avec des pinces ordinaires à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessus de leur extrémité ; on les attire à un centimètre, un centimètre deux millimètres et demi (quatre ou cinq lignes) au delà des chairs ; alors la pince qui tient l'artère est confiée à la main gauche , et avec une autre pince fixée dans la main droite on isole l'extrémité du vaisseau ^ on refoule les chairs qui l'environnent en haut ou en bas suivant que l'ouverture de l'artère se trouve dans l'une ou l'autre de ces directions 5 ce genre de torsion exige que l'on comprime exactement les mors de la pince avec les doigts de la main gauche , de manière que l'instrument soit tourné entre ces doigts comme dans un anneau bien ajusté ; car si quand on commence à tordre on ne comprime pas solidement les mors de la pince , l'artère s'échappe et l'on est obligé de recommencer : la pince doit être tournée de telle sorte qu'elle ne s'éloigne pas de l'axe du vaisseau 5 huit ou neuf tours suffisent ordinairement ; car il n'est plus douteux qu'alors la valvule externe (il appelle ainsi le cul-de-sac que constitue la celluleuse) ne soit formée de spirales suffisantes qui la rendent propre à résister à l'impulsion du sang : si l'on ne pratique qu'un certain nombre de torsions sur les grosses artères , on devra redouter les hémorrhagies : lorsque les spirales ne sont point assez solides ni assez nombreuses , elles se défont aussitôt qu'elles ont été soumises à quelques contractions du cœur ; l'ouverture de l'artère reste béante , et le sang ne rencontrant pas d'obstacle à son cours, s'écoule au dehors à moins qu'il ne soit arrêté par la formation d'un caillot assez solide.
2** Quant aux petits vaisseaux, en raison de leur peu de volume , on les tord simplement jusqu'à la rupture des mem-
MÉDECi^iE OPÉRATOIRE. 91
branes 5 cinq ou six tours suffisent pour arrêter le sang dans la thoracique par exemple ^ on veut qu'on saisisse et qu'on isole avec dextérité ces artères des parties qui les environnent ; on en vient plus facilement et plus promptement à bout , si l'on prend avec elles une certaine épaisseur des chairs dans lesquelles elles se cachent, et si on les attire à soi^ aussitôt qu'on voit ensuite la lumière du vaisseau, on le déterre en quelque sorte du milieu des parties molles ; on l'attire à l'extérieur et puis enfin on le tord, comme nous l'avons dit plus haut : on a conseillé dans les cas seulement où à cause de'sa profondeur on ne peut pas distinguer son ouverture parce qu'il coule du sang, de plonger une pince dans l'endroit où ce liquide jaillit ou bien commence à sortir en nappe 5 on saisit ainsi et l'on tord ensemble l'artère et les tissus environnants -, on pense que la torsion faite de cette manière est plus douloureuse, mais aussi sûre.
Dans ce procédé on néglige de fixer l'artère à ras la surface dés chairs pour opérer la torsion de son extrémité libre. « ISos )) expériences , dit Schrader , et Texamen des artères tordues » sur l'homme vivant, ne nous ont point prouvé que la torsion )) s'étendît au delà de la surface de la plaie , ou du point où l'ar- » tère est encore en contact avec les parties voisines. »
On a dit que dans les expériences tentées sur les animaux pour la torsion, des petites artères, d'après le procédé de M. Friclie, on avait vu la torsion s'étendre au loin , tirailler et déchirer les nerfs et le tissu cellulaire qui environnent le vaisseau ; on a avancé encore que les collatérales avoisinant la plaie sont sujettes à se rompre -, depuis bien lojigteniDs je tords toujours, s'il est possible , dans toutes mes opérations les petites artères 5 en suivant le procédé que je viens d'indiquer; je n'ai jamais rien aperçu qui pût m'indiquer l'existence des accidents que j'ai signalés -, d'où je conclus que le procédé de M. Fricke mérite ici sans contredit la préférence; mais quand il s'agit des gros vaisseaux , il est évident aussi que la méthode de M. Amussat , d'après les essais faits sur le cadavre et sur les animaux vivants , ne laisse aucun doute relativement à sa plus grande sécurité -, nous la croyons supérieure à celles qu'on a voulu lui substituer.
Si quand il s'agit de pratiquer la torsion des petites artères , on voulait les isoler préalablement des parties molles qui les environnent , il est des cas dans lesquels on ne le pourrait pas , nous le répétons ; d'ailleurs la manœuvre serait excessivement
longue, car ces vaisseaux sont ordinairement nombreux^ on a pensé que, dépourvue des chairs qui l'entourent, la petite artère soumise à la torsion faisait éprouver moins de douleur-, mais on a oublié celle qu'on détermine en isolant le tube artériel-, en sorte qu'en définitive il y a ici compensation , et l'objection n'a donc aucune valeur; j'en ai acquis la certitude sur l'homme vivant.
Nous avons parlé d'isoler l'artère des parties molles qui l'environnent et de l'attirer de quelques miUimètres ( quelques lignes ) au-dessus de la surface dénudée dans l'épaisseur de laquelle elle siège; mais si ce vaisseau rampe dans un tendon, dans un nerf volumineux, s'il est appliqué sur un tissu induré, ou bien si ce tissu l'embrasse, s'il est facile à déchirer, si l'on craint en le laissant échapper de ne pas le retrouver, il est certain que la dénudation artérielle dont nous nous occupons offre de grandes difficultés et qu'elle n'est pas toujours possible ni même sans dangers.
Pour les petites artères, nous le redisons, qu'on ait recours à la ligature ou bien à la torsion , l'isolement et l'allongement du vaisseau sont inutiles ; ils ont les inconvénients que nous avons indiqués à l'occasion de ces deux moyens hémostatiques ; mais veut-on tordre une grosse artère : l'isoler des nerfs et des vaisseaux , l'attirer au devant des chairs est indispensable ; l'isolement dont nous traitons nous paraît d'une égale valeur quand il s'agit d'appliquer un lien sur une artère du même genre ; car quoique en dise le chirurgien qui méconnaît le danger attaché à la ligature des veines, il est certain d'ailleurs, nous le répétons, que si cette ligature embrasse d'futres tissus que le tube artériel , on s'exposera à la déchirure incomplète des membranes internes-, on sait qu'alors la sécurité contre les hémorrhagies est nécessairement moins grande ; nous nous sommes expliqué plus haut sur ce point.
On a reproché à la torsion de laisser subsister sur le vaisseau" un morceau de tissu (le tourillon) frappé de mort et pouvant faire fonction de corps étranger; l'expérience a prouvé qu'au moins en général ce reproche n'est pas fondé ; je dis en général, car il n'y a pas encore fort longtemps que les grosses artères sont soumises à la torsion; il est d'ailleurs très-peu de règles sans exception : la plupart des praticiens préfèrent la ligature.
Les succès de la torsion des grosses artèreë ne sont pas tou-
jours aussi certains que ceux de la ligature; ma conviction sur ce point est basée sur l'expérience. Le premier de ces modes opératoires ne peuf pas être empjoyé dans toutes les circonstances; il a encore l'inconvénient d'exiger ordinairement pour son application plus de temps et de douleur : la torsion préservant le malade de toute espèce de corps étranger dans la solution de continuité, semble devoir rendre beaucoup plus facile et plus prompte la réunion immédiate 5 cependant il paraît positif que cet avantage n'est qu'une exception d'après les faits observés en France, en Belgique , à Berlin , à Londres , etc. 5 on a calculé , nous parlons toujours seulement des grosses artères , distinction qu'un auteur moderne n'a malheureusement pas établie, suivant sa coutume empirique, que la présence d'une ou de quelques ligatures, dont la chute se fait observer ordinairement du cinquième au dixième ou douzième jour, permet en général , presque aussi promptement que la torsion , la cicatrisation d'une plaie dans laquelle on trouve divisés des os , des aponévroses , des tissus accidentels de bonne nature, etc. ; il serait inutile de dire que si l'on ne peut pas ou bien si l'on ne doit pas tenter la réunion immédiate , la torsion des grosses artères perd nécessairement , dans le cas qui nous occupe, le léger avantage que nous venons d'indiquer : on vient de voir, et nous aimons à le répéter, que nous n'avons appliqué ces considérations qu' aux vaisseaux d'un gros calibre 5 car s'il s'agit des petites artères, elles sont ordinairement nombreuses, il est évident qu'alors la multiplicité des fils employés pour pratiquer la Hgature a beaucoup d'inconvénients, et qu'ici la torsion est préférable.
Il est ceutain que la torsion a une incontestable valeur dans quelques cas où des parties molles normales et plus ou moins similaires ont été divisées seules par un instrument tranchant 5 le praticien prendra d'ailleurs en considération les grandes difficultés, et à la rigueur, l'impossibilité que peut présenter ce mode opératoire ; je conclus que l'usage de la torsion des artères volumineuses doit être considérée comme une exception. Disons, en passant, qu'il n'est pas prudent de tordre ni de lier les vaisseaux enflammés: car l'expérience a démontré que le premier de ces moyens les déchirait et que l'autre les coupait trop tôt.
Hémorrhagies veineuses. — La physiologie nous apprend que les hémorrhagies veineuses sont en général d'autant plus abon-
danles, surioul quand on opère plus près du cœur, que le sujet se livre à de plus légères inspirations j alors le poumon n'est presque plus perméable au sang qui reflue dans les veines caves et de proche en proche jusque dans les vaisseaux divisés ^ pendant qu'on met en usage les précautions nécessaires pour empêcher l'introduction de l'air dans le système veineux , il est important, lorsque l'hémorrhagie gêne l'opérateur, lorsqu'elle offre* des dangers pour le malade, d'exiger que ce dernier respire largement.
Tantôt les parois veineuses sont divisées dans toute leur épaisseur et dans toute leur circonférence ^ d'autres fois la plaie existe seulement sur l'un des côtés du vaisseau , soit avec , soit sans déperdition de substance du tube veineux-, dans le second cas, l'application du doigt peut suffire au bout d'un temps trèscourt ; on est quelquefois obligé d'appliquer un morceau d'agaric ou d'épongé fine qu'on soutient quelques moments à l'aide du moyen que nous venons d'indiquer ^ on peut se servir encore d'un bourdonnet de charpie , etc., en usant de la même précaution : on a conseillé de saisir les lèvres de la plaie avec une pince et d'entourer le pourtour de la solution de continuité d'un fil ; j'ai vu si souvent les liens appliqués immédiatement sur les veines produire des phlébites , que je redoute singulièrement ce procédé; il ne faut le mettre en usage que s'il devient indispensable : on sait qu'à l'époque vers laquelle les Anglais renouvelèrent des anciens la ligature des veines , nous l'employâmes beaucoup aussi en France ^ Béclard et moi 5 nous éprouvâmes des revers. Vous êtes obligé de recourir à une pince dans le cas qui nous occupe 5 tâchez de contondre le moins possible les parois du vaisseau , afin d éviter la phlébite : mais n'oublions pas que Chaussier a prouvé , contre l'opinion de beaucoup de physiologistes , que l'introduction d'un stylet dans une veine est douloureuse et peut l'enflammer ; or^ l'on aura grand soin de* n'introduire dans ce vaisseau aucun corps étranger.
Les moyens hémostatiques que je viens d'indiquer peuvent suffire dans le troisième cas, c'est-à-dire quand la veine est blessée sur l'un de ses côtés avec déperdition de substance, à moins que cette déperdition ne soit trop considérable ; l'hémorrhagie sera d'autant plus difficile à arrêter, que la plaie du vaisseau sera plus large ou plus longue , que ce vaisseau sera plus volumineux et plus près du cœur': non-seulement, comme
MÉDECINE OPÉRATOIRE. 9o
nous l'avons déjà dit, le sang sort plus abondamment des veines ouvertes , parce que la respiration est courte , mais encore cet accident peut être dû à la compression circulaire du membre ; dans ce dernier cas , il suffit d'enlever la cause qui empêche le sang de circuler de la circonférence au centre et qui le fait au contraire refluer du côté opposé , pour qu'il cesse ordinairement de couler à l'extérieur.
Lorsque la veine est coupée dans toute l'épaisseur de ses parois et dans toute leur circonférence , ou bien quand une grande étendue de cette circonférence est ouverte , il peut alors même exister une déperdition de substance plus ou moins grande , les •moyens hémostatiques que nous avons indiqués réussissent encore assez souvent^ mais si la veine est volumineuse , si elle est très-près du tronc et surtout de la partie supérieure de la poi trine , ils échouent , à moins que la solution de continuité du vaisseau n'ait peu d'étendue ; s'agit-il dans ce dernier cas, par exemple , de la partie supérieure de la crurale ? Voulez-vous essayer d'éviter la ligature , ou bien n'est-elle pas applicable ? placez la cuisse dans une attitude telle que sa partie inférieure en devienne le point le moins déclive , qu'elle forme avec le tronc un angle de quarante degrés environ ^ mettez sur la plaie veineuse un morceau de diachylum ou de taffetas cV Angleterre ou bien encore soit un bourdonnet de charpie , soit un morceau d'agaric, etc. 5 si l'hémorrhagie continue, établissez avec le spica de l'aine , appliqué sur quelques compresses , une compression assez forte pour empêcher le sang de couler à l'extérieur et trop faible pour effacer la capacité du vafsseau : on pourra atteindre ce double but en exerçant une pression d'abord très-légère , qui sera graduellement et lentement augmentée jusqu'au moment où l'hémorrhagie cessera ^ avec de la patience et le temps nécessaire , les doigts d'un aide pourraient remplir beaucoup mieux l'indication : devrait-on mettre en usage un autre appareil compressif convenable? L'orthopédie a fait depuis quelque temps surtout de grands progrès ; il ne me paraît pas impossible d'obtenir dans la plupart des dernières circonstances dont nous nous occupons , la cicatrice de la plaie du vaisseau et d'éviter son oblitération : personne n'ignore qu'une forte compression ne déterminerait pas cet heureux résultat 5 on^sait qu'elle a d'ailleurs de très» grands inconvénients : nous nous sommes déjà expliqué sur les accidents graves que peut produire la ligature quand iI^
devient indispensable d'y recourir, parce que la compression est trop douloureuse , parce qu'elle expose davantage à la gangrène.
J'ai vu des cas dans lesquels , à la suite de l'amputation de la cuisse ^ il suffisait de maintenir quelques moments le bout du moignon plus élevé que le reste du membre, pour qu'un écoulement sanguin , même très-abondant , fourni par la veine crurale, cessât presque immédiatement. ,
N'omettons pas de rappeler que si l'on est obligé de comprimer assez fortement pour effacer la capacité du vaisseau , il faut autant que possible exercer la compression en dehors de la plaie : il est des circonstances dans lesquelles le sang est fourni par les deux bouts de la veine ^ la physiologie , l'anatomie donnent la raison de ce phénomène -, l'anatomie pathologique sert aussi quelquefois à l'expliquer comme nous l'avons dit, en traitant de l'introduction de l'air dans le système veineux.
Les astringents et les absorbants , dont nous nous sommes occupé plus haut , peuvent devenir très-utiles , quand il s'agit des écoulements de sang assez abondants, produits par un trèsgrand nombre de veinules , comme je l'ai observé sur des sujets chez lesquels la plaie siégeait dans un lieu essentiellement variqueux.
Pansements des plaies. — Frappé des graves inconvénients attachés aux pansements immédiats des plaies, Dupuytren, quoi qu'on en dise , a conseillé le premier d'y renoncer 5 nous partageons entièrement cette opinion , basée sur un très-grand nombre de faits, et sanctionnée par la longue expérience du chirurgien en chef del'Hôtel-Dieu: nous y joindrons la nôtre, qui date de vingt ans , pendant lesquels nous avons suivi , à la Pitié, le précepte donné par notre maître : nous allons insister sur ce précepte , à cause de son importance : Les hémorrhagies consécutives seront d'autant plus redoutables , que déjà le premier appareil aura été appliqué ; car, on perdra du temps pour le lever ; les pièces pourront en adhérer à la solution de continuité et à son pourtour, dans une plus ou moins grande étendue: pour les détacher, une hémorrhagie pressante exigera qu'on les enlève brusquement^ «on causera une douleur presque aussi vive que pendant l'opération ; on ne pansera donc la plaie, mise d'ailleurs à l'abri du contact de l'air, qu'une heure
beaucoup développés et que l'anatomie normale n'indique pas davantage que les anomalies, plus nombreuses qu'on ne le pense généralement ( Voir les travaux de M. Herm,ann)\ alors surtout on ne trouve pas les vaisseaux lésés , parce que la compression de l'artère principale du membre est bien établie 5 on la fait cesser un instant. Une éponge très-fine imbibée d'eau tiède sert à nettoyer la plaie , à enlever les caillots derrière lesquels des artères ouvertes existent souvent ^ on éponge sur le point duquel on voit sortir le sang , afin de mieux apercevoir le lieu précis où siège le petit vaisseau qu'on doit saisir.
On donnera à l'application de la ligature destinée à arrêter le; sang, soit pendant, soit après les opérations sanglantes , un soin très-spécial ; on ne craindra pas de mettre en usage du temps et une grande patience-, on ne quittera pas le malade avant que la solution de continuité bien essuyée reste sèche pour ainsi dire. J'insiste sur ces préceptes émanés de l'illustre école de Dupuytren ; je les ai toujours suivi» ^ l'on sait combien les hémorrhagies fournies par des vaisseaux lésés sont rares dans ma division à l'hôpital de la Pitié ^ je fais abstraction ici des écoulements sanguins abondants produits par exhalation : en traitant des pansements, nous dirons les avantages attachés», sous le rapport des pertes sanguines , à l'application du premier appareil une heure et demie et même deux heures après l'opération • ce dogme scientifique appartient encore à l'école dont je me fais honneur d'être sorti , et dont les préceptes , comme ceux donnés par l'académie de chirurgie, par Boyer et par Dubois, sont tant négligés aujourd'hui. Je me suis soigneusement occupé de la ligature immédiate des artères à la suite des opérations; j'ai tâché d'en décrire rigoureusement la manœuvre, parce qu'elle est peu connue de la plupart des chirurgiens ; qu'en d'autres termes quand on ne se sert pas de ses aides habituels, on trouve diificilement des hommes de l'art capables de bien la faire , et parce qu'enfin même dans les ouvrages les plus modernes, elle n'a pour ainsi dire pas été décrite.
Ligature médiate. — Elle consiste à embrasser avec l'artère une assez grande épaisseur d'autres tissus. Louis ^ Monro et Garengeot donnent le conseil de lier beaucoup de parties molles ; Pouteau renchérit surces auteurs, puisqu'il veut que l'anse du fil porte sur deux centimètres deux millimètres et demi Ttrois quarts I. ^ 6
de pouce) et même trois centimètres (un pouce) des tissus voisins du vaisseau^ il est reconnu maintenant, quand on est obligé de pratiquer cette espèce de ligature , qu'il faut en prendre le moins possible.
Une aiguille courbe , dans laquelle on a passé un fd dont le volume varie suivant celui de l'artère, sert à pratiquer cette opération ; le doigt indicateur est appliqué sur la convexité de Tinstrument et parallèlement à son axe , de manière que le talon de Taiguille s'arcboute contre la première phalange de ce doigt 5 là pulpe du pouce est placée sur la partie moyenne de la concavité de l'aiguille : la pointe de cet instrument, distante d'un millimètre un . quart environ (une demi-ligne) du lieu où l'on pense qu'existe l'artère, est enfoncée dans les tissus*, à mesrure qu'elle y entre, les doigts se rapprochent de son talon; elle décrit autour du vaisseau un demi-arc de cercle, en conservant, autant que possible, sur tous les points, par rapport au vaisseau , la distance à laquelle l'opération a *été commencée ; lorsque l'aiguille a exécuté la manœuvre que nous venons d'indiquer, on la retire des parties molles pour la plonger de nouveau contre l'endroit d'où elle vient de sortir ; elle fait du côté opposé le même demi-cercle que celui déjà décrit; ainsi elle ressort le plus près possible du lieu d'où elle est primitivement partie :, alors l'opérateur saisit avec une pince à disséquer les tissus renfermés dans l'aire formée par le fd ; il les attire à lui , et l'aide achève la ligature d'après les principes établis plus haut ; il a seulement la précaution de serrer plus fortement son premier nœud ; dans la crainte où l'on est que celui-ci ne se desserre pendant que l'on fera le second , on le soutient avec le^ bout du doigt indicateur.
La ligature médiate a de graves inconvénients; l'aiguille produit beaucoup de douleur en traversant les tissus; elle peut piquer des nerfs importants, ouvrir les vaisseaux, embrasser des troncs nerveux, les comprimer et déterminer tantôt des souffrances violentes, des spasmes, et tantôt de l'engourdissement. : d'ailleurs les chairs qu'elle comprend se tuméfient ; elles sont souvent coupées avant l'oblitération de l'artère, ou bien ces chairs reviennent sur elles-mêmes et le lien ne serre plus assez ; ces deux derniers accidents surviendront d'autant plus facilement que les parties seront préalablement enflammées ; enfin , loisque la ligature ne sera pas immédiatement appliquée sur le
vaisseau, ses membranes moyenne et interne n'étant pas divisées par le fil , le malade sera beaucoup plus exposé aux hémorrhagies : ces motifs doivent engager à rejeter la ligature médiate toutes les fois qu'on pourra pratiquer l'immédiate, et qu'il s'agira d'une artère un peu volumineuse.
L'emploi de la ligature médiate convient, suivant quelques chirurgiens , à tous les cas dans lesquels le vaisseau est retracté dans les chairs, et ne peut pas être saisi isolément : étrange erreur! je l'ai vue faire bien des victimes-, je demeure convaincu que cette ligature appliquée sur des artères plus volumineuses que la fin de la radiale ou de la cubitale, donne presque toujours lieu à des hémorrhagies consécutives ^ j'en ai eu bien souvent la preuve aux armées.
Si, après une amputation de la cuisse, par exemple, je ne pouvais pas lier immédiatement la crurale, et que je l'eusse vainement cherchée, même en disséquant les bouts des muscles et en pénétrant dans l'épaisseur du moignon, si, d'ailleurs, je savais qu'elle est enflammée sur ce point, j'essayerais de la comprimer sur la branche horizontale du pubis; j'ai cité plus haut une observation de succès obtenu par ce moyen ; dans le cas où la compression ne réussirait pas, je mettrais le vaisseau à découvert au-dessus de la plaie , en suivant les règles que nous indiquerons à l'occasion des anévrismes : M. Roux a montré , à l'Académie royale de médecine, des malades, sur lesquels il a mis en usage cette méthode^ l'hémorrhagie n'a pas reparu : cependant, lorsque le tissu artériel est mou ou plus jaune qu'à l'ordinaire, qu'il se déchire très-facilement, qu'il est ossifié, la prudence exige qu'entre deux inconvénients on choisisse le moindre ; les uns compriment avec le vaisseau quelques tissus environnants ; car il est probable que le même état pathologique affecte l'artère dans toute ou presque toute son étendue^ les autres préfèrent introduire, dans le tube artériel, un petit cône deUnge, dô liège, de gomme élastique, etc. ^ il est des chirurgiens qui serrent sur le vaisseau un ruban assez large après y avoir appliqué un petit cylindre qui ressemble à celui que Scarpa emploie. Mais il serait difficile etlrès-long,- après une amputation, de vouloir saisir isolément les petites artères dont la présence n'est souvent indiquée que par l'écoulement du sang; il faut alors embrasser quelques tissus avec elles ; cette conduite est commandée et sanctionnée par rexp^riencp : plie n'offre
aucun inconvénient : redisons que le tenac||lum est ici Finstrument le plus avantageux.
Nous le répétons, nous indiquerons, en traitant de l'opération de Tanévrisme , comment la compression et la ligature oblitèrent les artères.
Nœud du chirurgien. —Ce nœud consiste à passer deux fois, dans l'anse que forme le fil, l'un des chefs de la ligature^ ce mode de lier les vaisseaux n'a pas dû nous occuper ; il n'efface pas toujours leur capacité -, des hémorrhagies surviennent 5 on croit l'artère coupée : Boyer rapporte une observation dans laquelle on pratiqua mal à propos l'amputation d'un membre après l'emploi de ce moyen, parce qu'on pensa que les pertes abondantes de sangsurvenues à lasuite de l'application de plusieurs ligatures tenaientàune maladie grave du vaisseau qui le faisait diviser trop tôt 5 on acquit la preuve que ces écoulerjiems sanguins étaient dus aux liens qui n'avaient pas été suffisamment serrés.
Froissement , déchirure des vaisseaux. — On avait observé que les femelles de certains animaux en mâchant le cordon ombilical de leurs petits le froissaient suffisamment pour empêcher l'hémonhagie^ on sait que quelques peuples, après avoir coupé ou déchiré ce cordon , le soumettent à des malaxations afin d'atteindre le même but 5 mais personne n'ignore qu'en général la circulation cesse spontanément après la naissance dans les vaisseaux ombilicaux ^ cependant Ledran avaH soumis avec succès au froissement les artères épigastriques , jambières et antibrachiales ; il crut devoir appliquer la méthode dont nous nous occupons au cordon testiculaire à l'occasion de l'amputation du testicule : cette méthode peut être employée sur les petits vaisseaux^ mais, quand ils sont grands , elle serait fort dangereuse ; elle occasionne beaucoup de douleur ^ je crois qu'on ne doit y recourir que si la torsion et la ligature échouent : j'ai vu Dieffenbach refaire une paupière inférieure dans ma division à l'hôpital de la Pitié ^ le sang coulait abondamment ^ on ne pouvait ni lier ni tordre les vaisseaux 5 le chirurgien très-distingué de Berlin appliqua le talon d'une pince à disséquer sur la solution de continuité ; il lui imprima en la faisant glisser sur la plaie des mouvements assez multipliés de va-et-vient-, le malade donna alors des signes non équivoques d'une violente douleur ^ mais
la perte sanguine cessa immédiatement ; la rémiion immédiate eut lieu et l'opération réussit parfaitement. Je dirai en passant que le cancer qui fut enlevé s'est reproduit au bout de cinq ans ; il n'a pas été possible alors de l'opérer de nouveau \ l'insouciance ou la pusillanimité du malade lui avaient permis cette fois de faire de trop grands progrès. :• .a|:'
Renversement des artères., — Pour arrêter les hémorrhagies on a conseillé le renversement des artères. Ledran et Theden l'ont employé avec succès , le premier sur le cordon testiculaire à la suite de l'amputation du testicule , le second sur une artère intercostale.
Pour mettre en usage cette méthode, il est nécessaire, d'attirer le vaisseau à l'extérieur dans -une assez grande étendue ; on l'isole ensuite le plus possible dés parties environnantes^ puis on renverse son bout inférieur du côté du cœur ^ on met ainsi l'artère en double^ ensuite on la refoule dans les chairs ou bien on réunit la plaie par première intention afin de maintenir le tube artériel dans la disposition qu'on vient de lui donner : je crois que ce procédé est loin de fournir les garanties nécessaires contre les hémorrhagies: je pense qu'il faut au moins attendre pour le juger ; mais, si mes prévisions ne me trompent pas , je crois 'qu'il est mauvais.
M. Stilling a proposé , après avoir renversé le vaisseau , d'en passer le bout à travers le tronc artériel j ce moyen est infidèle et difficile à exécuter : des points de suture qu'on ferait sur l'artère me semblent dangereux.
m, Torsion des artères. — Il est très-remaï^quable que la première méthode connue pour le traitement de l'anévrisme ait échappé à tous ceux qui se .sont occupés de l'histoire des opérations proposées- contre les hémorrhagies et contre les anévrismes^ cette méthode appartient à i^wjfws, et voici -comme Aetius nous l'a transmise : Si vas unde émanât sanguis profiindum fuerit^... uhi situm ejus et magnitndinem diligenter perspexeris, noverisque mimquid vena sit an arteria, vas immissâ volselîâ extendenms et moderalè circumflectemus . Ac uhi ne sic quidem cessaverit , vinculo constringemus : non nunquam et post vinculi nexum obliqué vas incidere cogimur. Aetius, lib. xiv, cap. 52.
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Si l'on compare la première phrase toute entière à celle que Galien emploie dans l'unique endroit où il parle de la torsion , on est surpris d'y trouver le même sens, les mêmes tournures^ les mots seuls sont différents ^ il semble que Galien n'est qu'un copiste; toujours est-il que nous retrouvons dans les anciens l'origine de la torsion des artères qui -n'est point un fait isolé comme on l'a cru; Galien l'a répétée, Avicenne l'a copiée, César Magatusla loue, eiM.-A. Severin s'en déclare encore le partisan au milieu du dix-septième siècle : M. Thierry l'a retirée du profond oubli dans lequel elle était plongée; car je dois à la vérité de dire qu'à une époque antérieure à celle à laquelle d'autres chirurgiens s'en sont occupés et sont venus ensuite communiquer leurs idées à nos académies, j'étais membre du jury d'un concours pour le bureau central d'admission dans les hôpitaux; M. Thierry était candidat; dans l'une des questions qu'il eut à traiter, il s'occupa beaucoup de la torsion des artères; il exposa d'ailleurs un procédé opératoire défectueux que nous croyons pouvoir nous abstenir -d'indiquer : quant aux prétentions de certain écrivain qui s'illusionne au point de croire qu'il est l'auteur de presque toutes les découvertes modernes , même de la morve chez l'homme , elles ne sauraient trouver place ici , les chirurgiens en ont fait justice déjà depuis longtemps ; tout le monde conçoit en effet que s'il sutfisait de dire , lorsqu'un fait nouveau vient d'être publié.^ qu'on l'avait antérieurement inventé, la propriété scientifique serait nécessairement anéantie.
Je viens de raconter brièvement l'origine de la torsion ainsi que son histoire : je vais maintenant m'occuper des procédés que la chirurgie moderne emploie pour pratiquer cette opération : si sur le cadavre on met à nu une artère dans l'étendue de quelques millimètres ( quelques lignes ) , et qu'à l'aide d'une pince on la torde suivant son axe, les spirales s'étendent jusqu'à la collatérale la plus voisine, qu'on peut rompre en portant la torsion un peu loin ; si ces spirales sont en certain nombre , elles ne se défont pas, abstraction faite de quelques-unes des dernières.
Afin d'économiser le temps et de simplifier l'opération , M. Amussat conseillait d'abord de fixer l'artère avec une pince ou bien avec deux doigts , au niveau de la surface du moignon résultant d'une amputation ; voici les phénomènes qui se passent alors si l'on tord jusqu'à la rupture des membranes.
MEDECIlNE OPÉRATOIRE. 87
1" La ceiluleuse tordue forme une espèce de calotte surmontée à son extrémité d'un petit tourillon , constitué par la torsion m Ame de cette membrane : le vaisseau en est parfaitement oblitéré.
2° Les membranes interne et moyenne sont coupées irrégulièrement au-dessus du point saisi par les pinces ; elles se resserrent , s'arrachent de la ceiluleuse , et quelquefois enfin se roulent sur elles-mêmes dans- l'intérieur du vaisseau.
Si l'on expérimente sur des tissus vivants , les résultats sont identiques; mais immédiatement après l'opération le bout de l'artère est soulevé par les pulsations de la colonne sanguine à laquelle la membrane ceiluleuse tordue offre un obstacle presque invincible; bientôt comme après la ligature il se forme un caillot sanguin 5 ce caillot adhère par sa base vers le point où les tuniques interne et moyenne sont déchirées et séparées de l'externe ; ces adhérences sont d'autant plus solides que la déchirure des membranes internes a plus d'étendue -, toutes ces parties cicatrisées ensemble oblitèrent le vaisseau ; il subit plus tard jusqu'à la première collatérale les mêmes modifications qu'à la suite de la ligature , pendant qu'à l'intérieur il se développe une inflammation avec sécrétion de lymphe plastique: les mêmes phénomènes ont Heu sur la face externe de la ceiluleuse; ces phé • nomènes l'agglutinent aux tissus voisins et augmentent ainsi sa résistance.
On ne sait pas encpre précisément ce que devient le bout d'artère tordu; comme nous l'avons dit, M. Amiissat est i^ovié h croire qu'il se mortifie ou bien qu'il est absorbé, et qu'il laisse alors à nu les membranes internes refoulées, cicatrisées entre elles et avec le caillot ; Schrader pense qu'il se convertit en tissu fibreux; de nouvelles expériences deviennent nécessaires sur ce point.
Tels sont en général les phénomènes que la torsion pure et simple fournit , et tdle est aussi la manière dont M. Amussat la pratique encore sur les vaisseaux d'un petit volume; mais pour ceux d'un calibre considérable, il ^'est appliqué, à l'aide de moyens basés sur des préceptes rigoureux , à établir une méthode qui devait assurer le plus de résistance possible à la colonne de sang.
Les instruments nécessaires sont quatre pinces : deux ordinaires , une troisième qu'il nomme à baguette; c'est une pince dont
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les branches se terminent en tiges cylindriques très-lisses . d'un millimètre un quart (une demi-ligne) de diamètre et longues de plusieurs millimètres ( plusieurs lignes ) ; enfm la quatrième ou pince à torsion, présente un mécanisme fort simple à l'aide duquel on la maintient fermée lorsque le tube artériel est saisi ; c'est un coulant disposé à la partie externe d'une des branches et qu'on fait glisser pour fermer l'instrument, entre deux petites rainures qu'offrent les deux montants latéraux de Ja branche opposée.
A l'aide d'une pince ordinaire tenue de la main droite , on saisit l'extrémité libre de l'artère ^ avec la seconde pince on dégage le vaisseau des parties environnantes ^ on le fait d'ailleurs saillir d'un centimètre deux millimètres et demi à un centimètre cinq millimètres (cinq' à six lignes) en avant de la surface de la plaie: quand ce vaisseau est bien isolé , cette seconde pince est remplacée par celle à torsion avec laquelle on prend l'artère transversalement à son extrémité ^ elle est ainsi tenue de la main droite 5 puis de la gauche, on prend l'instrument à baguette avec lequel on saisit encore le vaisseau en travers au niveau de la solution de continuité des chairs^ on presse sur cet instrument pour diviser les tuniques interne et moyenne -, puis cette pince étant toujours serrée avec une certaine force, on imprime à celle à torsion un mouvement de rotation sur son axe dans l'étendue d'un demi-arc de cercle, comme si on voulait rouler l'artère à la manière d'un ruban autour de ses mors et en prenant un point- d'appui sur la pince à baguette; enfin, par un mouvement de bascule du corps de la pince perpendiculaire d'abord à l'axe du vaisseau comme pour commencer la tgrsion , on la ramène insensiblement dans la direction de cet axe-, en roulant l'instrument entre les doigts on achève la torsion \ les tours qu'on fait exécuter à la pince sont au nombre de six à dix ; on retire la pince à baguette et avec la pince à torsion on refoule le bout de l'artère dans les chairs ou bien le tourillon est réséqué. , .
La sûreté de ce procédé dépendant en grande partie des modifications subies par l'extrémité def artères , dans les deux derniers temps de l'opération , nous allons nous y arrêter.
Aussitôt que les tuniques internes sont coupées par la pince à baguette, elles se rétractent et laissent en contact avec elles-mêmes , dans cet endroit , la face interne des parois de la celluleuse , pressée par ce dernier instrument; les baguettes ne se trouvent
plus distantes l'une-de l'autre que de l'épaisseur de cette tunique externe 5 maintenues dans ce rapprochement , lorsque ensuite on enroule l'artère sur l'autre pince, on Toblige de passer par cette filière trop étroite pour recevoir l'épaisseur de ses trois membranes réunies ; les deux internes faiblement adhérentes , comme on sait, àla celluleuse, en sont détachées àpartir du point de leur torsion ; leur bord libre se replie et remonte dansj' intérieur du vaisseau comme un doigt de gant ïetourné ; c'est ce mécanisme qui constitue le refoulement ^ à mesure ensuite qu'on fait la torsion de la cSlluleuse et qu'on en forme une espèce de corde à boyau, chaque nouveau tour attirant l'artère de plus en plus à travers la filière , les tuniques internes se décollent à mesure et remontent davantage en forme de tube libre dans la cavité du vaisseau. Si vous exécutez ce procédé sur une artère isolée , §i pendant que vous pratiquez la torsion vous pressez en-tre les doigts le point artériel situé derrière la»pince à baguette , vous sentez comme un coin qui chemine et les écarte.
Lorsqu'on examine le bout de l'artère après l'opération , on voit qu'il se termiïie par un léger renflement arrondi en forme de calotte et surmonté au centre par la celluleuse tordue comme une corde à boyau; ouverte dans le sens de son axe, l'artère off're à l'intérieur un tube renversé et formé par les tuniques internes , de telle sorte que la face par laquelle ces tuniques refoulées, adhéraient à la celluh3use , constitue l'intérieur du tube. Je ne saurais mieux le comparer qu'à l'extrémité d'un doigt de gant coupé ciïculairement et qu'on enfoncerait en le retournant dans sa base : tout autour du tube existe un cul-de-sac circulaire ; au centre de son sommet se trouve une ouverture dont le diamètre est extrêmement petit-, ce phénomène tient au rapprochement des parois : ce tube remontant en sens inverse de la progression du sang serait bientôt refoulé par son impulsion s'il était abandonné, à lui-même; mais soutenu par la torsion de la celluleuse, il résiste. ^
Pour s'assurepdu degré de résistance qu'une artère ainsi tordue oppose à la colonne sanguine , M. Amussat a fait sur le cadavre , à l'aide d'une seringue, des injections; le liquide a été poussé avec beaucoup de force ; l'artère s'est seulement allongée ; Toutefois lorsqu'on se bornait à la simple torsion e.t que l'on ne la combinait pas avec le refoulement des tuniques internes , on a vu dans quelques circonstances la matière injectée rompre les
membranes et s'épiancher dans la celluleuse sans néanmoins pouvoir la détordre.
La torsion achevée , tout se passe comme nous l'avons dit en traitant de cette opération en général ; seulement la forme du caillot est modifiée par la disposition des tuniques internes 5 il ressemble d'abord à un petit clou renversé et agglutiné sur la partie supérieure du tube formé gar ces membranes;
M. Friche , de Hambourg , préfère un procédé plus simple qui présente moins de sûreté sur les grosses artères \ il est décrit ainsi qu'il suit dans la thèse de Schrader.
1° Les grosses artères telles que la crurale, la brachiale, la poplitée, etc., sont saisies avec des pinces ordinaires à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessus de leur extrémité ; on les attire à un centimètre, un centimètre deux millimètres et demi (quatre ou cinq lignes) au delà des chairs ; alors la pince qui tient l'artère est confiée à la main gautîhe, et avec une autre pince fixée dans la main droite on isole l'extrémité du vaisseau; on refoule les chairs qui l'environnent en haut pu en bas suivant que l'ouverture de l'artère se trouve dans l'une ou l'autre de ces directions 5 ce genre de torsion exige que l'on comprime exactement les mors de la pince avec les doigts de la main gauche , de manière que l'instrument soit tourné entre ces doigts comme dans un anneau bien ajusté \ car si quand on commence à tordre on ne comprime pas solidement les mors de la pince , l'artère s'échappe et l'on est obhgé de recommencer : la pince doit être tournée de telle sorte qu'elle ne s'éloigne pas de l'axe du vaisseau ; huit ou neuf tours sulFisent ordinairement ; car il n'est plus douteux qu'alors la valvule externe (il appelle ainsi le cul-de-sac que constitue la celluleuse ) ne soit formée de spirales suffisantes qui la rendent propre à résister à l'impulsion du sang: si l'on ne pratique qu'un certain nombre de torsions sur les grosses artères , on devra redouter lès hémorrhagies : lorsque les spirales ne sont point assez solides ni ass^ez nombreuses , elles se défont aussitôt qu'elles ont été soumises à quelques contractions du cœur 5 l'ouverture de l'artère reste béante , et le sang ne rencontrant pas d'obstacle à son cours, s'écoule au dehors à moins qu'il ne soit arrêté par la formation d'un caillot assez solide.
2" Quant aux petits vaisseaux, en raison de leur peu de volume, onjes tord simplement jusqu'à la rupture des mem-
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branes ; cinq ou six tours suffisent pour arrêter le sang dans la thoracique par 'exemple -, on veut qu'on saisisse et qu'on isole avec dextérité ces artères des parties qui les environnent ; on en vient plus facilement et plus promptement à bout , si l'on prend avec elles une certaine épaisseur des chairs dans lesquelles elles se cachent, et si on les attire à soi; aussitôt qu'oii voit ensuite la lumière du vaisseau, on le déterre en quelque sorte du milieu des parties molles -, on l'attire à l'extérieur et puis enfin on le tord, comme nous Tavonsi^dit plus haut : on a conseillé dans les cas seulement où à cause de sa profondeur on ne peut pas distinguer son ouverture parce quil coule du sang, de plonger une pince dans l'endroit où ce liquide jaiUit ou bien commence, à sortir en nappe ; on saisit ainsi et l'on tord ensemble l'artère et les^sus environnants ; on pense que la torsion faite de cette manière est plus douloureuse, mais aussi sûre.
Dans ce procédé on néglige de fixer l'artère à ras la surface des chairs pour opérer la torsion de son extrémité libre. « ÎNos )) expériences , dit Schracler , et l'examen des artères tordues » sur l'homme vivant , ne nous ont point prouvé que la torsion » s'étendît au delà de la surface de la plaie , ou du point où l'ar- » tère est encore en contact avec les parties voisines. »
On a dit que dans les expériences tentées sur les anftiaux pour là torsion des petites artères, d'après le procédé de M. Friche, on avait vu la torsion s'étendre au loin , tirailler et déchirer les nerfs et le tissu cellulaire qui environnent le vaisseau ^ on a avancé encore que les collatérales avoisinant la plaie sont sujettes à se rompre 5 depuis bien longtemps je tords toujours, s'il est possible , dans toutes mes opérations les petites artères ; en suivant le procédé que je viens d'indiquer; je n'ai jamais rien aperçu qui pût m'indiquer l'existence des accidents que j'afsignalés ^ d'où je conclus que le procédé de M. Friche mérite ici sans contredit la préférence; mais quand il s'agit des gros vaisseaux , il est évident aussi que la méthode de ll.'Amussat , d'après les essais faits sur le cadavre et sur les animaux vivants , ne laisseaucun doute relativement à sa plus grande sécurité -, nous la croyons supérieure à celles qu'on a voulu lui substituer.
Si quand il s'agit de pratiquer la torsion des .petites artères , on voulait les isoler préalablement des parties molles qui les environnent , il est des cas dans lesquels on ne le pourrait pas , nous le répétons : d'ailleurs la manœuvre serait excessivement
m PRÉCIS DE
longue, car ces vaisseaux sont ordinairement nombreux^ on a pensé que, dépourvue des chairs qui l'entourent, la petite artère soumise à la torsion faisait éprouver moins de douleur-, mais on a oublié celle qu'on détermine en isolant le tube artériel^ en sorte qu'en définitive il y a ici compensation , et l'objection n'a donc aucune valeur; j'en ai acquis la certitude sur l'homme vivant.
Nous avons parlé d'isoler l'artère des parties molles qui l'environnent et de l'ajttirer de quelques miUimètres (quelques lignes ) au-dessus de la surface di'mudée dans l'épaisseur de laquelle elle siège-, mais si ce vaisseau rampe dans un tendon, dans un nerf volumineux, s'il est appliqué sur un tissu induré, ou bien si ce tissu l'embrasse, s'il est facile à déchirer, si l'on craint en le laissant échapper de ne pas le^i^etrouver , il est certain que la dénudation artérielle dont nous nous occupons offre de grandes diiFicultés et qu'elle n'est pas toujours possible ni même sans dangers.
Pour les petites artères, nous le redisons, qu'on ait recours à la ligature ou bien à la torsion , l'isolement et l'allongement du vaisseau sont inutiles ; ils ont les inconvénients que nous avons indiqués à l'occasion de ces deux moyens hémostatiques ; mais veut-on t|Élre une grosse artère ; Tisoler des nerfs et des vaisseaux , l'attirer au devant des chairs est indispensable -, l'isolement dont nous traitons nous paraît d'une égale valeur quand il s'agit d'appliquer un lien sur une artère du même genre ^ car quoique en dise le chirurgien qui méconnaît le danger attaché à la ligature des veines, il est certain d'ailleurs, nous le répétons, que si cette ligature embrasse d'autres tissus que le tube artériel, on s'exposera à la déchirure incomplète des membranes internes; on sait qu'alors la sécurité contre les hémorrhagies est nécessairement moins grande; nous nous sommes expliqué plus haut sur ce point.
On a reproché à la torsion de laisser subsister sur le vaisseau un morceau de tissu (le tourillon) frappé de mort et pouvant faire fonction de corps étranger; l'expérience a prouvé qu'au moins en général ce reproche n'est pas fondé ; je dis en général, car il n'y a pas encore fort longtemps que les grosses artères sont soumises a la torsion ; il est d'ailleurs très-peu de règles sans exception: la plupart des praticiens préfèrent la ligature.
Les succès de la torsion des grosses artèreô ne sont pas tou-
jours aussi certains que ceux de la ligature^ ma conviction sur ce point est basée sur Texpérience. Le premier de ces modes opératoires ne peut pas être employé dans toutes les circonstances 5 il a encore l'inconvénient d'exiger ordinairement pour son application plus de temps et de. douleur : la torsion préservant le malade de toute espèce de corps étranger dans la solution de continuité, semble devoir rendre beaucoup plus facile et plus prompte la réunion immédiate; cependant il paraît positif que cet avantage n'est qu'une exception d'après les faits observés en France, en Belgique , à Berlin , à Londres , etc. 5 on a calculé , nous parlons toujours seulement des grosses artères, distinction qu'un auteur moderne n'a malheureusement pas établie, suivant sa coutume empinque, que la présence d'une ou de quelques ligatures, dont la chute se fait observer ordinairement du cinquième au dixième ou douzième jour, permet en général , presque aussi promptement que la torsion , la cicatrisation d'une plaie dans laquelle on trouve divisés des os , des aponévroses , des tissus accidentels de bonne nature, etc. \ il serait inutile de dire que si l'ofi ne peut pas ou bien si l'on ne doit pas tenter la réunion immédiate , la torsion des grosses artères perd nécessaireinent, dans le cas qui nous occupe, le léger avantage que nous venons d'indiquer : on vient de voir, et nous aimons à le répéter, que nous n'avons appliqué ces considérations qu' aux vaisseaux d'un gros calibre; car s'il s'agit des petites artères, elles sont ordiniprement nombreuses, il est évident qu'alors la multiplicité des fils employés pour pràtiquei*la ligature a beaucoup d'inconvénients, et qu'ici la torsion est préférable.
Il est certain que la torsion a une incontestable valeur dans quelques cas où des parties molles normales et plus ou moins similaires ont été divisées seules par un instrument tranchant ; le praticien prendra d'ailleurs en"considération les grandes difficultés, et à la rigueur, l'impossibilité que peut présenter ce mode opératoire : jefconclus que l'usage de la torsion des artères voli^ltiineuses doit être considérée comme une exception. Disons , en passant, qu'il n'est pas prudent de tordre ni de lier les vaisseaux enflammés: car l'expérience a démontré que le premier de ces moyens les déchirait et que rauti;e les coupait trop tôt.
Hémorrhagies veineuses. — La physiologie nous apprend que les hémorrhagies veineuses sont en général d'autant plus abon-
danies, surtout quand on opère plus près du cœur, que le sujet se livre à de plus légères inspirations ; alors le pounnion n'est presque plus perméable au sang qui reflue dans les veines caves et de proche en proche jusque dans les vaisseaux divisés ; pendant qu'on met en usage les précautions nécessaires pour empêcher l'introduction de l'air dans le système veineux , il est important, lorsque l'hémorrhagie gêne l'opérateïir, lorsqu'elle offre des dangers pour le malade, d'exiger que ce dernier respire largement.
Tantôt les parois veineuses sont divisées dans toute leur épaisseur et dans toute leur circonférence -, d'autres fois la plaie existe seulement sur l'un des côtés du vaisseau , soit avec , soit sans déperdition de substance du tube veineux ^ dans le second cas , l'application du doigt peut suffire au bout d'un temps trèscourt 5 on est quelquefois obligé d'appliquer un morceau d'agaric ou d'épongé fine qu'on soutient quelques moments à l'aide du moyen que nous venons d'indiquer ; on peut se servir encore d'un bourdonnetçle charpie , etc., en usant de la même précaution : on a conseillé de saisir les lèvres de la plaie avec une pince et d'entourer le pourtour de la solution de continuité d'un fil -, j'ai vu si souvent les liens appliqués immédiatement sur les veines produire des phlébites , que je redoute singulièrement <îe procédé-, il ne faut le mettre en usage que s'il devient indispensable : on sait qu'à l'époque vers laquelle les Anglais renouvelèrent des anciens la ligature des veines , nous l'employâmes beaucoup aussi en France, *^éc/ard et moi 5 nous éprouvâmes des revers. Vous êtes obligé de recourir à une pince dans le cas qui nous occupe ; tâchez de contondre le moins possible les parois du vaisseau , afin d'éviter la phlébite : mais n'oublions pas que Chaussier a prouvé , contre l'opinion de beaucoup de physiologistes , que l'introduction d'un stylet dans une veine est douloureuse et peut l'enflammer ; or^ l'on aura grand soin de n'introduire dans ce vaisseau aucun corps étranger.
Les moyens hémostatiques que je viens d'indiquer peuvent suffire dans le troisième cas, c'est-à-dire quand la veine est blessée sur l'un de ses côtés avec déperdition de substance, à moins que cette déperdition ne soit trop considérable ^ f hémorrhagie sera d'autant plus difficile à arrêter, que la plaie du vaisseau sera plus large ou plus longue , que ce vaisseau sera plus volumineux et plus près du cœur : non-seulement, comme
nous l'avons déjà dit, le sang sort plus abondamment des veisies ouvertes , parce que la respiration est courte , maïs encore cet accident peut être dû à la compression circulaire du membre ; dans ce dernier cas , il suffit d'enlever -la .cause qui empêche le sang de circuler de la circonférence au centre et qui le fait au contraire refluer du côté opposé, pour qu'il cesse ordinairement de couler à l'extérieur.
Lorsque la veine est coupée dans toute l'épaisseur de ses parois et dans toute leur circonférence , ou bien quand une grande étendue de cette circonférence est ouverte , il peut alors même exister une déperdition de substance plus ou moins grande , les moyens hémostatiques que nous avons indiqués réussissent encore assez souvent; mais si la veine est volumineuse , si elle est très-près du tronc et surtout de la partie supérieure de la poi trine , ils échouent , à moins que la solution de continuité du vaisseau n'ait peu d'étendue ; s'agit-il dans ce dernier cas, par exemple, de la partie supérieure de la crurale? Voulez-vous essayer d'éviter la ligature , ou bien n'est-elle pas applicable ? placez la cuisse dans une attitude tellp que sa partie inférieure en devienne le point le moins déclive , qu'elle forme avec le tronc un angle de quarante degrés environ; mettez sur la plaie veineuse un morceau de diachylum ou de taffetas d'Angleterre ou bien encore s»it un Dourdonnet de charpie , soit un morceau d'agaric, etc.; si l'hémorrhagie continue, établissez avec le spica de l'aine, appliqué sur quelques compresses, une compression assez forte pour empêcher le sang de couler à l'extérieur et trop faible pour effacer la capacité du vaisseau : on pourra atteindre ce double but en exerçant une pression d'abord très-légère, qui sera graduellement et lentement augmentée jusqu'au moment où l'hémorrhagie cessera ; avec de la patience et le temps nécessaire , les doigts d'un aide pourraient remplir beaucoup mieux l'indication : devrait-on mettre en usage un autre appareil compressif convenable ? L'orthopédie a fait depuis quelque temps surtout de grands progrès; il ne me paraît pas impossible d'obtenir dans la plupart des dernières circonstances dont nous nous occupons , la cicatrice de la plaie du vaisseau et d'éviter son oblitération : personne n'ignore qu'une forte compression ne déterminerait pas cet heureux résultat ; on sait qu'elle a d'ailleurs de trèsgrands inconvénients : nous nous sommes déjà expliqué sur les accidents graves que peut produire la ligature quand il
devient indispensable d'y recourir, parce que la compression ed trop douloureuse, parce qu'elle expose davantage à la gan-
, ;grène.
B J'ai vu des cas dans lesquels , à la suite de l'amputation de la cuisse, il suffisait de maintenir quelques moments le bout du moignon plus élevé que le reste du membre, pour qu'un écoulement sanguin, même très-abondant, fourni par la veine crurale, cessât presque immédiatement.
N'omettons pas de rappeler que si l'on est obligé de compri- • mer assez fortement pour effacer la capacité du vaisseau, il faut autant que possible exercer la compression en dehors de la plaie : il est des circonstances dans lesquelles le sang est fourni par les deux bouts de la veine ^ la physiologie, l'anatomie donnent la raison de ce phénomène ; l'anatomie pathologique sert aussi quelquefois à l'expliquer comme nous l'avons dit, en traitant de l'introduction de l'air dans le système veineux.
Les astringents et les absorbants, dont nous nous sommes occupé plus haut , peuvent devenir très-utiles , quand il s'agit des écoulements de sang assez abondants, produits par un trèsgrand nombre de veinules , comme je l'ai observé sur des sujets chez lesquels la plaie siégeait dans un lieu essentiellement variqueux. .
* Pansements des plaies. — Frappé des graves inconvénients attachés aux pansements immédiats des plaies, Dupiiytren, quoi qu'on en dise , a conseillé le premier d'y renoncer ; nous partageons entièrement cette opinion , basée sur un très-grand nombre de faits, et sanctionnée par la longue expérience du chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu ^ nous y joindrons la nôtre, qui date de vingt ans, pendant lesquels nous avons suivi, à la . Pitié, le précepte donné par notre maître : nous allons insister sur ce précepte , à cause de son importance : Les hémorrhagies consécutives seront d'autant plus redoutables , que déjà le premier appareil aura été appliqué ; car, on perdra du temps pour le lever ; les pièces pourront en adhérer à la solution de continuité et à son pourtour, dans une plus ou moins grande étendue^ pour les détacher, une hémorrhagie pressante exigera qu'on les enlève brusquement ; on causera une douleur presque aussi vive que pendant l'opération -, on ne pansera donc la plaie, mise d'ailleurs à l'abri du contact de l'air, qu'une heure
Pi demie, ou deux ou trois heures après qu'elle aura été pratiquée ^ nous ajouterons que, dans le cas où il faudrait réunir par première intention, le même précepte doit être encore plus spécialement suivi , parce que les petits vaisseaux qu'il est impossible de lier, fournissent assez longtemps après que la solution de continuité a été produite , un suintement sanguin plus ou moins abondant ^ en effet , il est très-difFicile , pour ne pas dire impossible, que la réunion immédiate, surtout d'une grande plaie, soit exacte; or, quand cette réunion est faite trop tôt, le sang s'y accumule et y forme ordinairement des caillots 5 je sais qu'ils peuvent être absorbés, qu'ils peuvent s'organiser 5 mais ne peuvent-ils pas constituer des corps étrangers, capables d'empêcher la cicatrisation par première intention, et d'occasionner des inflammations, des suppurations très-graves et souvent même mortelles? Nous le répétons , l'expérience s'est prononcée sur ce point de thérapeutique ; des essais multipliés sur les animaux, des résultats excessivement nombreux, obtenus sur l'homme, ont démontré que si l'on retarde le pansement, la plaie étant alors abstergée avec précaution, toute espèce de suintement sanguin ayant cessé, la réunion immédiate compte intiniment plus de succès : les phlegmasies, les abcès , sont beaucoup moins communs.
Nous croyons , d'ailleurs , qu'en suivant le précepte que nous venons d'émettre, il se développera plutôt une inflammation dont le type sera plus propre à fournir l'exsudation plastique, sous l'influence de laquelle se forment les cicatrices immédiates • les faits viennent encore à l'appui de cette assertion : nous avons vu souvent des chirurgiens distingués arroser la blessure avec des liquides légèrement stimulants, afin d'atteindre le même but, et pour arrêter, d'ailleurs , avant le pansement, le suintement sanguin : cette pratique , qui compte un grand nombre de succès, était celle des anciens.
M. Velpeau ne partage pas l'opinion de Dupuytren; nous allons citer le texte de l'ouvrage du chirurgien de la Charité :
(( Il est une foule de branches artérielles , aperçues pendant l'opération , qu'on ne peut retrouver immédiatement après , et qui donnent quelquefois lieu , un peu plus tard , à un écoulement de sang assez abondant. A ce sujet, on s'est servi d'une explication qui ne me paraît rien moins que satisfaisante. Je ne vois pas que l'absence momentanée de l'hémorrhagie doive être
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rapportée au spasme des artères divisées, ni à leur rétraction, ni peut-être à l'action instantanée que l'atmosphère exerce sur elles. Si elles semblent se rouvrir au bout de quelques heures, cela tient évidemment à ce que la concentration des actions organiques, causée par l'opération , finit par faire place à un mouvement excentrique, à une réaction plus ou moins vive, qui reporte les fluides de l'intérieur vers l'extérieur. La conduite suivie, d'abord, par Parrish^ en Amérique, par Klein ^ en Allemagne , par plusieurs chirurgiens d'Angleterre , et en France par Dupuytren , conduite qui consiste à ne panser la plaie qu'au bout de quelques heufes , ne me paraît pas , par conséquent, être justifiée par le raisonnement , et je crois pouvoir me permettre de la blâmer comme méthode généTale. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, par M. Velpeau^ 1839, 1. 1% page S7.) Si la matière n'était pas si grave , nous aurions peine à croire que M. Velpeau ait voulu être sérieux en s' exprimant ainsi; car, en admettant même son explication trop exclusive, rhémorrhagie ou le suintement sanguin , de son propre aveu , n'en ont pas moins lieu , et c'est pour les combattre plus avantageusement que la méthode de Dupuytren doit être adoptée : il est vrai qu'en se hâtant de réunir les solutions de continuité, on peut arrêter l'écoulement abondant du sang fourni par de petites artères, qu'on évite ainsi de tordre ou de fier ; mais il n'est pas possible de se dissimuler que, pendant la réunion , ce liquide coule en certaine quantité , d'où naissent les accidents que nous avons signalés plus haut 5 et puis, n'est-il pas d'expérience, j'en appelle à tous les chirurgiens , qu'alors les hémorrhagies consécutives sont assez fréquentes ? On dit que le sujet qui n'est pas pansé sur-le-champ , éprouve des inquiétudes , quHl n'ose pas se livrer au sommeil ; mais ces inconvénients ne peuvent point être mis en balance avec les avantages que nous avons indiqués ; d'ailleurs , M. Velpeau semble ignorer que pendant les deux ou trois heures qui suivent une grande opération , le malade est loin d'avoir envie de dormir, à moins que l'innervation n'ait été extraordinairement exaltée , et ne menace d'un événement funeste. Nos opérés nous paraissent bien peu sensibles au retard dans le pansement, et même dans la plupart des cas, ils semblent ne pas y songer.
Avant de faire le pansement, il faut nettoyer, avec beaucoup de ménagement , la surface de la plaie ; une éponge très-fine ,
imbibée d'eau tiède , est le meilleur moyen dont on puisse se servir. Quand on ne doit pas réunir par première intention , il ne devient pas indispensable d'enlever complètement les petits caillots sanguins : on lave ensuite tous les points ^ la peau tachée par le sang -, ce lavage est surtout utile autour d^ la solution de continuité , où la malpropreté a des inconvénients qu'il serait inutile d'indiquer : quand on néglige d'abord la précaution dont nous nous occupons, et qu'il faut plus tard la mettre en usage, qu'un mouvement inflammatoire, quel qu'il soit, s'est emparé de la blessure , on détermine beaucoup de douleur, et l'on s'expose au moins à nuire essentiellement à la cicatrice immédiate : A mesure qu'on a mouillé une petite étendue des téguments salis par le sang, je ne saurais trop recommander de se hâter de l'essuyer, parce qu'on empêche ainsi que l'évaporation du liquide dont on se sert, puisse se faire sur une surface assez large , et pendant assez longtemps , pour que le malade se refroidisse et coure le danger d'une inflammation qui pourrait se développer très-facilement dans la poitrine ou dans l'abdomen, surtout pendant les saisons dont la température est basse : Il faudra encore absterger avec légèreté , sans frotter, pour ainsi dire , dans la crainte, d'abord, de produire de la douleur, et ensuite, pour éviter que certaines peaux très-irritables, se fluxionnent, ou même s'enflamment. Si la plaie n'est pas restée nettoyée, on y revient.
Instruments dont on se sert ; raser préalablement les poils de la partie sur laquelle on doit panser. — Les instruments nécessaires pour faire les pansements sont ceux que renferme la trousse du chirurgien. Il serait inutile de recommander de raser préalablement les poils qui couvrent la peau jusqu'à une plus ou moins grande distance de la solution de continuité suivant l'indication.
Bandelettes enduites de cèrat : compresse trouée ou fenêtrée. — Afin d'empêcher que la charpie adhère aux bords de la surface dénudée , afin de s'opposer à son adhérence à la plaie qui ne suppure pas encore ou qui fournit peu de matières purulentes et peu d'ffcitres liquides, on emploie des bandelettes enduites de cérat ; on les place sur toute l'étendue du pourtour de la solution de continuité, de manière qu'elles en couvrent deux millimètres
et demi ou cinq millimètres (une ou deux lignes); leui petit diamètre est au moins de deux travers de doigts 5 des échancrures perpendiculaires > leur longueur et situées à deux centimètres environ (deux^i^rs de pouce) les unes des autres, occupent le tiers de leur largeur, du côté qui n'est pas en rapport avec la plaie. On se sert souvent d'une compresse trouée ou fenêlrée; elle est criblée de trous très-rapprochés les uns des autres, et pratiqués avec déperdition de substance; elle est enduite de cérat^ elle est appliquée, non-seulement sur la surface dénudée, mais elle s'étend encore à quelques centimètres (quelques pouces) au delà. Quand on a besoin d'exciter légèrement et de faire couler le pus facilement, on donne la préférence au premier des moyens que nous venons d'indiquer: si, surtout en hiver, on doit appliquer le linge cératé sur un point, même peu étendu, il est indispensable de le chauffer préalablement, afin d'éviter le refroidissement qui est trop fréquemment nuisible aux opérés. J'insiste sur ce précepte ; il n'est futile que pour les ignorants 5 on le néghge presque toujours ; j'ai vu alors souvent survenir des accidents très-graves et quelquefois mortels.
Charpie. — La charpie dont on se sert ordinairement est faite avec du linge à demi-usé, dont on retire les fils; il faut que ce linge, ni trop fin ni trop gros, soit blanc 5 elle est presque toujours tassée, comprimée, lorsqu'on la présente au chirurgien; son premier soin doit consister à changer cet état; il doit la peigner^ comme le disaient les anciens ; il l'applique ensuite sur la plaie avec une sorte de négligence, afin que les brins qui la composent laissent entre eux plus de légers intervalles , et la rendent ainsi plus perméable aux matières liquides.
Quelques praticiens ont l'habitude de couvrir de cérat la partie de cette charpie qui correspond à la surface dénudée ; ce corps gras empêche alors le pus de traverser cette pièce d'appareil ; il séjourne donc davantage sur la solution de continuité, qu'il irrite trop ou qu'il ramollit trop dans la plupart des circonstances; cette pratique est mauvaise; je la rejette , en général ; je me suis expliqué sur ce point dans la Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié (V. le chapitre ayant pour titre de V Ulcère^ simple^ dit atonique). 9
Pluwasseau. — Le plumasseau est une espèce de gâteau de
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charpie que les anciens employaient très-fréquemment, et auquel ils donnaient beaucoup d'importance : il est formé par un plus ou moins grand nombre de brins de cette substance ; presque toujours assez longs, ils sont juxtaposés, appliqués étroitement les uns contre les autres de manière à former une masse compacte et assez dure-, près de chacune des extrémités de ces brins de charpie est serré circulairement un lien fait du même tissu 5 Les bouts de la pièce d'appareil qui le dépassent sont renversés sur celles de ses faces qui ne doit pas être en contact avec la plaie ^ cette pièce d'appareil, sur laquelle on étend d'ailleurs du cérat, partage à un plus haut degré les inconvénients de la précédente et ses avantages dans quelques cas rares j de nos jours, le plumasseau n'est presque plus employé.
On fait encore, avec la charpie ordinaire, des gâteaux^ des rouleaux^ des peloUes^ des bourdonnels^ des tampons^ des boulettes^ des tantes, des mèches destinés à comprimer la plaie, à pénétrer dans ses enfoncements, à la dilater, à favoriser l'écoulement du pus, à empêcher le rétrécissement de certaines cavités, etc., comme nous le dirons plus tard.
Charpie râpée. — Il est une autre espèce de charpie qu'on appelle râpée 5 on l'obtient en tendant un morceau de linge saisi par ses extrémités et en raclant ce linge avec un couteau mal aiguisé : cette seconde espèce de charpie excite plus que la première les surfaces dénudées-, mais elle a l'inconvénient de ne guère absorber le pus.
Charpie anglaise. — Un mot sur la charpie anglaise qu'on a tant et si mal à propos vantée : elle est composée d'une sorte de tissu villeux, cotonneux et en quelque sorte velouté sur l'une de ses faces-, c'est celle qui est en contact avec la plaie ; sur l'autre elle est lisse, comme lustrée : parlerai-je de la facilité de son application? ce serait une puérilité -, car aucune espèce de charpie n'est difficile à appliquer ^ celle de la Grande-Bretagne possède au suprême degré, entre autres désavantages, celui très-grand de mal absorber le pus.
La filasse, Vétoupe^ la mousse sont trop irritantes ; on ne peut les mettre en usage que si l'on a besoin d'exciter assez fortement une plaie, et si Ton manque des moyens convenables , comme cela arrive si souvent sur les champs de bataille, par exemple :
on peut encore s'en servir pour matelasser les membres, et surtout les points sur lesquels leur décubitus a lieu.
Coton. — Le coton, qui absorbe d'ailleurs très-mal les liquides fournis par la plaie, a, pour ainsi dire, les mêmes avantages et les mêmes inconvénients que les deux premiers corps précédents.
Charpie nouvelle. — On a fait beaucoup d'efforts, dans ces derniers temps , pour remplacer la charpie ordinaire et pour diminuer la dépense considérable qu'elle occasionne dans les hôpitaux-, le conseil général nous a souvent chargé d'essayer des charpies nouvelles qui lui étaient offertes -, toujours jusqu'aujourd'hui, nous nous sommes convaincu qu'elles exhalent pour la plupart une odeur de chlore qui les rend trop excitantes , et que toutes, d'ailleurs, produisent de l'irritation sur les plaies et même sur les ulcères ^ elles ne sont donc utiles que dans les cas où il s'agit de donner du ton à ces solutions de continuité ; cette utilité est bien peu importante , puisque nous possédons beaucoup d'autres moyens plus avantageux : il nous est irhpossible de modifier l'action de ces nouvelles charpies , suivant les indications.
Onguents. — On étend des onguents sur la charpie -, on l'imbibe de liquides de différente nature. Quant au premier de ces topiques , on sait que les anciens en faisaient un excessif abus 5 mais je dois le dire, il est dans l'esssence de l'esprit humain de donner presque toujours dans l'extrême, si bien qu'aujourd'hui on est tombé dans un excès opposé ; car je demeure très-convaincu que l'usage de ce moyen devrait être moins souvent abandonné qu'on ne le pense généralement, surtout quand il s'agit d'exciter les plaies ou les ulcères selon les indications à l'aide des onguents dits irritants.
Soie , laine. — La soie est très-peu perméable au pus ainsi que la laine dont l'action est plus irritante que celle de la charpie à laquelle ces deux substances ne sauraient être préférées.
Éponge. — L'éponge imbibée d'eau froide et apphquée sur une plaie qui fournit du sang par exhalation ou bien par de petits vais-
seaux ouverts.^ est souvent très-avantageuse ^ coupée en morceaux, elle peut servir à établir une faible compression momentanée ; elle absorbe les liquides : on l'emploie quelquefois comme moyen dilatant ^ elle est alors désignée sous le nom d'ê2)onge préparée-^ on la taille en fragments plus ou moins longs, plus ou moins volumineux suivant les indications 5 introduite dans un trajet fistuleux, elle a l'avantage d'augmenter beaucoup de volume et d'élargir ce trajet ^ mais cette dilatation est de courte durée une fois que le corps étranger est enlevé ^ quand on l'extrait il se déchire quelquefois et son extraction peut alors devenir incomplète.
Un malade couché à l'hôpital de la Pitié , portait sur la face antérieure du grand pectoral un foyer purulent auquel venait aboutir un trajet fistuleux , de la longueur de neuf centimètres environ ( trois pouces ) ; son orifice externe siégeait sur les parois thoraciques à trois centimètres (un pouce) au-dessous du creux de l'aisselle 5 le bandage expulsif, les injections de différente nature, les pansements multipliés échouèrent; nous avions sondé ce trajet fistuleux un grand nombre de fois ; nous n'y avions reconnu aucun corps étranger^ la palpation pratiquée sur la peau ne faisait constater rien d'extraordinaire : nous eûmes recours à l'incision de la fistule ; elle fut prolongée dans l'étendue de neuf centimètres environ (trois pouces)-, nous introduisîmes ensuite le doigt indicateur dans la poche purulente ; nous sentîmes profondément un tissu mou , volumineux que nous attribuâmes à la présence et à l'agglomération de quelques concrétions fibrineuses ^ albumineuses ou de tout autre nature ^ nous glissâmes dans la solution de continuité une pince à- anneau-, nous saisîmes le corps étranger et nous fîmes avec, facilité à trois reprises l'extraction de morceaux d'épongé, qui réunis , étaient au moins de la grosseur d'un œuf de poule j depuis plus de six mois on avait renoncé en ville à la dilatation du trajet fistuleux qui fournissait du pus très-abondamment.
Soustrait à la présence de l'éponge qu'il contenait, le foyer purulent s'est cicatrisé facilement , ainsi que la fistule sous l'influence de pansements simples. C'est surtout quand les morceaux (F éponge préparée sont mal taillés, quand ils présentent des renflements, que soumis à l'humidité du trajet fistuleux, ces renflements exigent des efforts assez considérables pour extraire le corps étranger ; on conçoit alors qu'on peut les déchirer et ne pas
les enlever complètement ; on devra surtout redouter cet accident. Lorsque l'éponge préparée, après avoir traversé la fistule, pénétrera dans une poche purulente , et formera une saillie d'une certaine étendue^ elle est alors ici dans un milieu beaucoup plus large où elle se dilate beaucoup plus ; elle présente une espèce de tête de clou qui ne pouvant pas s'engager dans le trajet fistuleux , résiste d'abord à des tractions violentes et finit souvent par se rompre. La rupture de cette éponge préparée pourra encore se faire observer quand la filière dans laquelle on l'aura engagée offrira un ou plusieurs évasements assez marqués, et dans lesquels le corps étranger se dilatant davantage sous l'influence de la chaleur et de l'humidité , présentera des nodosités qui s'opposeront à son extraction : j'ai vu fréquemment les accidents que je viens d'énoncer : je pense que si l'indication exige l'usage du moyen dont nous nous occupons, il faut qu'il soit introduit peu profondément.
Agaric. — Nous avons déjà dit ailleurs que l'agaric est hémostatique, qu'appliqué à la surface des plaies récentes, il s'en détache plus facilement que la charpie , que^. Dubois l'employait souvent dans cette intention : on le choisit mou , épais, souple , tomenteux et partout d'une épaisseur égale : il est en général fort mal préparé ; on en trouve d'excellent dans les pharmacies de MM. Boulay, Planche et Caventou. On remplace quelquefois l'agaric par l'amadou qui est infiniment moins avantageux.
Toiles. — Les linges dont on se sert dans les pansements doivent être à demi-usés , dépourvus de plis et de coutures 5 s'ils étaient neufs , ils seraient trop durs : la toile faite avec du fil de chanvre est préférée : quand elle est trop fine ou trop détériorée, elle se déchire facilement^ est-elle mince? elle forme plus aisément des plicatures. La toile de lin est moins employée à cause de l'élévation de son prix.
Le linge doit être autant que possible blanchi à la lessive : il est ainsi mieux nettoyé que par le lavage ordinaire 5 il devient plus poreux, moins irritant et plus perméable.
Toutes les toiles de coton sont plus excitantes que celles de lin ou de chanvre 5 elles n'absorbent pas aussi facilement les matières liquides de sécrétion des plaies ; il en est de même du sang et de la sérosité sanguine.
Tissus en laine. — Les tissus faits avec de la laine sont trop irritants, placés sur les surfaces dénudées-, à moins qu'on y veuille produire une forte excitation, on renonce à ces tissus. Les compresses et les bandes qu'on en met sur d'autres pièces d'appareil, ou bien à nu sur la peau, ont, dans la plupart des cas , l'inconvénient de produire et d'entretenir une trop forte chaleur.
Linges mouillés. — Les linges mouillés ont l'avantage de s'appliquer plus exactement que s'ils étaient secs ^ mais en les imbibant même d'un liquide chaud , ils ont le désavantage , quand le froid n'est pas indiqué, d'incommoder beaucoup les malades surtout en hiver et de les exposer par le refroidissement à de graves accidents, bien qu'on ait la précaution, pour entretenir la chaleur , de les couvrir avec une flanelle par dessus laquelle on met du taffetas gommé 5 en plaçant le long du membre des bouteilles de grès pleines d'eau chaude ou des sachets contenant des substances réchauffées , on ne remplit pas constamment l'indication : il n'est pas d'ailleurs toujours facile de se procurer ces moyens et de les faire surveiller par des personnes assez intelligentes et assez attentives.
Le hnge mouillé, après son application, augmente d'épaisseur par l'humidité qu'il acquiert; il comprime donc davantage que s'il avait été préalablement humecté \ on le rend plus solide avec du blanc d'œuf , ou bien avec une dissolution d'amidon ou de dextrine, etc. 5 il y est alors fort dur -, il n'est pas rare de le voir, excorier la peau.
Que les fractures existent avec ou sans solution de continuité des parties molles , je mets en usage des linges secs à l'hôpital de la Pitié lorsque j'applique l'appareil, à moins que je n'emploie le bandage amidonné de M. Seutin, dont j'ai signalé les avantages et les inconvénients dans ma clinique chirurgicale. ( F. le chapitre ayant pour titre ■- Quelques considérations sur les fractures et leur traitement. )
Compresses. — La forme des compresses, leur épaisseur, leur nombre , leur longueur , leur direction sur les parties où elles sont appliquées dépendent des cas dans lesquels on les met en usage : on a soin de ne pas trop les multiplier afin qu'elles ne produisent et qu'elles n'entretiennent pas trop de chaleur
sur la plaie ; il en serait autrement si l'on avait besoin des moyens de compression.
Bandes. — Le linge avec lequel on fait les bandes est coupé à fil droit ; les lès qui les composent sont réunis par un surget rabattu; leur largeur et leur longueur varient; elles sont roulées tantôt à un seul , tantôt à deux globes ; on les emploie quelquefois déroulées : les meilleures sont , celles en toile de lin ou de chanvre à demi-usée.
On a beaucoup vanté les bandes en caoutchouc; elles ont un grand nombre d'inconvénients ; il est important de les signaler ici : la chaleur les relâche ; le froid les resserre ; elles peuvent donc comprimer d'une manière inégale et nuisible ; elles cèdent facilement aux contractions musculaires , aux mouvements articulaires ; elles s'élargissent inégalement et peuvent former des plis très-incommodes et même dangereux.
Lits nommés chirurgicaux. — Disons en passant que les lits appelés chirurgicaux , tels que celui de Daujon avec ses modifications et celui de Nicolle , sont sans contredit très-avantageux ; mais l'ouverture qui est placée contre le bassin et qu'on débouche pour recevoir le résidu de la digestion , ne lui correspond pas toujours, parce que le malade peut glisser sur le plan où il est couché , malgré toutes les précautions qu'on met en usage; il éprouve ainsi des déplacements auxquels il faut remédier en imprimant au sujet des mouvements plus ou moins étendus.
Bandages de M. Mayor. — M. Mayor, de Lausanne, a modifié et même réformé très-avantageusement dans la plupart des cas les bandages destinés aux pansements des plaies ; je me fais ici un devoir de rendre hommage à son talent très-distingué et de lui payer un juste tribu d'éloges que beaucoup d'hommes haineux et jaloux lui ont si injustement refusé ; je crois, et ma conviction est entière sur ce point, qu'il a servi très-utilement la science qu'il a d'ailleurs enrichie par d'autres découvertes importantes.
Le bandage plié en triangle avec lequel M. Mayor remplace les circulaires de bandes est infiniment plus facile à se procurer que ces dernières pièces d'appareil : il est moins coûteux et d'une
application beaucoup plus aisée 5 seulement il n'agit pas avec assez de force quand il faut arrêter un écoulement sanguin ; mais il a l'incontestable avantage de ne pas comprimer douloureusement les parties et de n'être guère sujet à des déplacements : appliqué sur le crâne , il n'a pas l'inconvénient grave d'y exercer, comme les jets de bandes surtout multipliés, une pression douloureuse qui dans les cas de plaies de tête n'est pas sans danger à cause des congestions sanguines cérébrales qu'elle peut déterminer; tout le monde sait que si en se couchant, bien qu'on n'ait pas de blessure sur le cuir chevelu, on serre un peu fortement son bonnet, on se réveille presque toujours le lendemain affecté d'une céphalalgie plus ou moins prononcée.
A-t-on pratiqué l'amputation d'un membre par exemple ? A-t-on alors recours dans les pansements aux circulaires débandes, lorsque surtout le moignon est enflammé, douloureux? les pansements sont beaucoup plus longs que par la méthode de M. Mayor ; pendant qu'on fait ou défait les circulaires de bandes qui ont pu d'ailleurs se déplacer, et qui exercent si fréquemmeent des pressions inégales, il faut qu'un aide , qui souvent n'est pas assez intelligent et instruit, soutienne le moignon sur la paume de ses mains 5 elles gênent l'opérateur, dont la manœuvre exige qu'elles se meuvent; malgré toutes les précautions recommandées par Fart , elles occasionnent de vives souffrances ; les chairs sont plus disposées à se rétracter ; car l'on sait que toutes les irritations de quelque nature qu'elles soient produisent malheureusement sur elles ce fâcheux effet.
Dans le pansement pratiqué par M. Mayor on est seulement obligé de glisser les linges sous les membres ; le mouchoir triangulaire dont la base correspond au tronc et par dessus lequel sont placées à l'ordinaire les autres pièces d'appareil, les recouvre d'abord par son angle inférieur relevé sur le moignon ; ce bandage les embrasse ensuite en les serrant modérément avec ses angles latéraux successivement et transversalement disposés : des épingles sont destinées à les assujettir-, si l'on craint l'indocilité du malade, on fait partir d'un bandage de corps mis sur le tronc , des lès de bandes qui se rendent sur l'appareil afin d'y être fixés.
Pour lever le bandage de M. Mayor ^ les avantages sont au moins encore aussi grands ; ils sont si faciles à saisir qu'il devient inutile de les indiquer: je le répète, la valeur des pré-
ceptes que je viens d'énoncer est incontestable par le raisonnement, l'expérience Ta entièrement sanctionnée^ cependant, je ne saurais trop le redire, la méthode de M. Maijor n'est pas généralement employée-, le père Malebranche disait donc avec raison que la vérité ne pouvait réussir darîs ce monde que si elle y venait avec les cheveux blanchis : quand on voit avec quelles immenses difficultés des idées nouvelles très-simples quoique ingénieuses sont admises par la plupart des esprits, on est vraiment affligé en pensant que des découvertes difficiles à concevoir et à appliquer éprouveront des contradictions encore beaucoup plus grandes et seront singulièrement retardées et même condamnées quelquefois à l'oubli; ces considérations sont malheureusement trop vraies ; il en existe des exemples multipliés dans les annales de Part : malheur aux novateurs qui manquent de courage et d'une tribune où ils puissent se défendre avec énergie contre les attaques des médiocrités réunies en faisceaux et qui ne sont pas rares dans le siècle où nous vivons ; il faut proclamer en effet avec persévérance les progrès toujours croissants de la médecine et de la chirurgie, dédaigner les calomnies des hommes qui sacrifiant la science à leur coupable ambition attaquent pour se créer des protecteurs ; il ne faut pas craindre , car l'honneur le commande, de déplaire aux puissances dont on blesse l'amour-propre et la jalousie en émettant et en soutenant des idées nouvelles ; on peut, il est vrai, perdre leurs faveurs, être même l'objet de leurs violentes persécutions ; mais on est fidèle à son devoir; on ne compromet point les intérêts de l'humanité; on n'en fait pas moins quoique plus péniblement sa carrière ; on est d'ailleurs dédommagé par une grande considération publique que les coteries cherchent vainement à conquérir et à captiver.
Déjà depuis longtemps on avait senti au moins dans quelques cas les inconvénients attachés à l'usage des circulaires de bandes ; s'agissait-il en effet de l'amputation d'un sein surtout chez une femme douée d'un assez grand embonpoint , surtout encore chez une personne qui respirait assez difficilement , on étreignait la poitrine avec ces circulaires qui avaient d'ailleurs tous les autres désavantages indiqués plus haut; j'ai vu de malheureuses opérées éprouver alors des douleurs si violentes et une gêne si forte de la respiration , qu'elles demandaient avec instance qu'on enlevât l'appareil qui couvrait leur thorax ; leur résistait-on?
MÉDE(^ÎNE OPÉRATOIRE. 109
souvent elles s'en débarrassaient elles-mêmes : il serait inutile de rappeler que dans des circonstances de ce genre , les congestions sanguines cérébrales doivent être redoutées : grâces soient donc rendues à la chirurgie moderne qui , dédaignant d'ailleurs jusqu'à un certain point la coquetterie des anciens dans l'application de beaucoup d'appareils, a su les simplifier et les rendre en général fort toiérables.
Un simple bandage de corps remplace les circulaires de bandes , toujours très-gênants et -même fréquemment meurtriers quand on les place sur les parois lésées de la poitrine ; dans le cas dont nous traitons , une serviette pliée en deux et assez longue pour envelopper le tronc une fois et demie environ , doit l'embrasser ainsi que les autres pièces d'appareil qui recouvrent déjà la solution de continuité : les deux extrémités de cette serviette sont croisées ^ l'une d'elles est mise sur l'autre ; on applique le premier , le chef qui vient du côté opposé à la surface dénudée ; celui qui est superposé à l'autre et qu'on fixe par des épingles ou par des points de suture ne l'est pas contre la plaie où la manœuvre destinée à l'application de l'un des moyens que nous venons d'indiquer pourrait être douloureuse ; ce bandage est soutenu par une pièce d'appareil désignée sous le nom de scapulaire; celui-ci est constitué par deux lès de bande qui sont assujettis sur la partie supérieure et postérieure du bandage de corps par des points de suture ; chacun de ces lès en forme de bretelle passe de chaque côté entre le col et le moignon de l'épaule pour se rendre antérieurement sur la serviette où ils sont encore entrecroisés et fixés avec des épingles ^ ainsi l'appareil ne peut pas descendre; il serait inutile de dire combien l'application et la levée de ce bandage sont promptes et faciles ; les malades le supportent parfaitement.
M. Rigal a imaginé un système de déligation chirurgicale que nous devons indiquer ici : nous allons aussi décrire quelques-uns des bandages de M. Mathias Mayor: le linge dont M. Rigal se sert est assez souvent soutenu par des tissus ou par des fils en caoutchouc ; le chirurgien de Gaillac pense qu'ainsi les appareils restent mieux assujettis que par les méthodes ordinaires , pendant les mouvements auxquels les malades se livrent, que cet avantage doit surtout être pris en grande considération lorsqu'il s'agit des parois de la poitrine dont l'élévation et l'affaissement ne sont nullement gênés ; il croit que les modes usités de pan-
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sèment sont en général plus ou moins intolérables chez la plupart des sujets dont la respiration est habituellement difficile.
Le linge qu'emploie M. Rigal constitue presque toujours un triangle ou une combinaison de triangles^ lorsqu'il a recours seulement à des fils élastiques , il forme une espèce de fronde ; ainsi il embrasse le coude et l'avant -bras, et les liens assez forts dont il se sert sont fixés sur un anneau que présente la bretelle du côté opposé au membre malade.
M. Rigal fait de la manière suivante le bandage qu'il appelle antéro -postérieur de la poÛrine : un linge carré de dimension convenable est plié en fichu , ou si vous aimez mieux il présente la forme triangulaire -, un nœud pratiqué près de l'extrémité inférieure de l'angle médian réunit les deux parties de la pièce d'appareil qui composent cet angle. La tête et le cou du malade sont passés dans l'anse que forme le fichu 5 le nœud dont nous avons parlé est appliqué sur la région inférieure moyenne et postérieure du col 5 ainsi la base du triangle qu'offre ce fichu devient inférieure -, il en est de même des angles latéraux qui sont ensuite portés d'avant en arrière , l'un à droite et l'autre à gauche, jusque sur les apophyses épineuses où le chirurgien les noue s'il ne veut pas les remplacer, après les avoir coupés , par les fils élastiques de l'auteur.
M. 3îayor de Lausanne applique sur la paroi antérieure de la poitrine un premier triangle dont la base est en bas et dont les deux chefs latéraux sont noués contre la colonne vertébrale ^ il en met un second sur la face postérieure du thorax ; les deux angles latéraux de celui-ci sont supérieurs ; ils sont portés en avant, l'un passe à droite et l'autre à gauche entre le cou et le moignon de l'épaule ; on les croise ensuite au-devant du sternum où il est facile de les assujettir , soit avec des épingles , soit à l'aide de points de suture^ l'angle inférieur de la dernière pièce d'appareil dont nous traitons est fixé en arrière sur le nœud que nous avons déjà indiqué. Le bandage que nous venons de décrire est très-avantageux ^ mais on a vu que les liens élastiques n'entrent pas dans sa composition.
En faisant correspondre à la partie antérieure inférieure et moyenne du col , le nœud du triangle de M. Rigal , en faisant pendre la base de ce triangle derrière les scapulum, et puis en portant l'un à droite et l'autre à gauche les deux angles latéraux de la pièce d'appareil , au devant de la poitrine, le bandage pos=
MÉDECINE OPÉHATOmE. 414
téro-antérieur du thorax , est appliqué suivant le procédé de cet auteur-, afin d'éviter les pressions désavantageuses qui agiraient sur les voies aériennes , on place derrière le nœud la partie moyenne d'un fil dont les deux chefs sont fixés plus bas , et à l'aide desquels on exerce sur ce nœud des tractions qui empêchent le bandage de produire l'accident que nous venons de signaler.
Pour faire le bandage scapulo-humèral gauche de M. Rigal , la tête et le cou du malade sont passés dans le fichu triangulaire dont l'angle médian est encore noué comme nous l'avons dit 5 le nœud repose sur le côté droit et inférieur du col 5 le bras et l'avant-bras gauche sont engagés dans l'espèce d'anse que forme le bandage ; le dernier de ces membres à demi fléchi s'applique ainsi que le coude sur la partie moyenne de cette anse 5 enfin les deux angles inférieurs du bandage triangulaire dont nous nous occupons contournent la poitrine d'avant en arrière chacun de leur côté; ils sont noués au point où ils se rencontrent. En plaçant sur le côté gauche du cou le nœud que présente Tangle médian du triangle de M. Rigal , il est très-facile de comprendre comment on fait d'ailleurs son bandage scapulo-humèral droit; nous croyons pouvoir nous abstenir de décrire la manœuvre.
M. Mayor de Lausanne fait avec son triangle qu'il a beaucoup agrandi une écharpe qui embrasse la main , l'avant-bras , l'articulation cubito-humérale, le bras et le moignon de l'épaule du côté gauche -, les deux chefs supérieurs du bandage sont noués à droite un peu en arrière de l'espace situé entre le couetl'acromion.
Le même auteur dit qu'on peut encore assujettir l'écharpe à une cravate, qui après avoir embrassé les régions postérieures et latérales du col , est nouée un peu au-dessous de l'extrémité supérieure du sternum.
Quand le bras a été amputé dans l'article , le chirurgien de Lausanne applique la partie moyenne de son triangle sur les pièces d'appareil qui recouvrent la plaie ; la base de ce triangle est en bas et son sommet en haut ; les deux angles latéraux passent l'un devant et l'autre derrière le thorax ; ils sont noués audessous l'aissolle du côté opposé ; pour mieux fixer encore le bandage on pourrait, si besoin était, faire partir de l'angle médian du triangle un lès de bande qui longeant la partie inférieure postérieure et latérale du cou , passerait ensuite au-devant
ijâ PRÉCIS DE
de la poitrine et serait assujetti sur ]e nœud dont nous venons de parler.
Pour maintenir un cataplasme sur le creux de l'aisselle droite , M. Mayor plie son triangle en cravate 5 cette cravate est large j il en applique la partie moyenne contre l'espace axillaire-, les deux chefs sont ramenés l'un d'arrière en avant , et l'autre d'avant en arrière au-dessus du moignon de l'épaule du m^me côté où ils s'entrecroisent , de telle sorte que le postérieur vient longer la paroi antérieure du thorax et l'antérieur la région postérieure de cette cavité ; ils se rencontrent enfin de nouveau au-dessous de l'aisselle gauche où le chirurgien les noue.
Afin de fixer des pièces d'appareil sur le bras, sur le moignon de l'épaule à droite, M. Mayor couvre ces deux points avec son triangle dont la base est en bas ; les deux angles latéraux embrassent de dehors en dedans l'humérus en faisant autour de lui un circulaire-, ils sont noués sur son côté externe: l'angle supérieur du triangle passe derrière la partie supérieure de la poitrine \ cet angle est assujetti sur un linge plié en cravate et qui est disposé de la manière suivante : la partie moyenne de ce linge prend l'un de ses points d'appui sur le creux de l'aisselle gauche 5 l'un des chefs passe devant et l'autre derrière le thorax; ils viennent se rencontrer au-dessus et en dedans de la voûte acromioclaviculaire droite où ils sont noués j c'est sur ce nœud et près de lui qu'est fixée la partie supérieure du bandage qui embrasse l'humérus.
Le bandage inguinal et simple de M. Rigal s'applique ainsi qu'il suit : le membre pelvien est engagé dans l'anse que forme le fichu -, le nœud qui existe sur son angle médian et dont nous avons parlé ailleurs , repose sur la tubérosité ischiatique ; la base du triangle est portée sur l'abdomen , on la soulève autant que possible à l'aide de la main et de l'avant-bras glissés entre les deux pièces de linge qui la composent; les deux angles latéraux qui en partent sont' dirigés l'un en avant et l'autre en arrière 5 ils viennent se réunir au-dessus de la crête iliaque du côté opposé où ils sont noués.
Bandage inguinal double de M. Rigal. — Le triangle sans nœud est appliqué sur la partie antérieure du bassin et inférieure de l'abdomen; sa base est en haut; ses deux chefs latéraux sont dirigés d'avant en arrière et viennent se rencontrer sur la partie
postérieure du sacrum où ils sont noués ^ les deux becs du mouchoir qui entrent dans la composition de l'angle médian qui pend entre les cuisses , sont écartés l'un de l'autre et portés en dehors de manière qu'ils laissent entre eux un angle rentrant dont la base est en bas ; il résulte de la disposition que nous venons de décrire deux chefs, l'un droit et l'autre gauche : le premier passe d'avant en arrière entre le scrotum et le fémur qui lui correspond 5 l'autre se comporte de la même manière du côté opposé: de chacun des deux chefs dont nous venons de parler partent des fils en caoutchouc qui , arrivés sur la partie postérieure du bandage , y sont assujettis.
Spica simple de Vaine de M. Mayor. — Une pièce de linge est pliée en cravate dont le petit diamètre est assez large -, on pose la partie moyenne de cette cravate sur le côté externe et supérieur de la cuisse ^ l'un des chefs porté en dedans contourne l'extrémité supérieure de ce membre et vient se rendre sur le chef externe où il est fixé ^ ce dernier est dirigé en haut et en arrière ; il passe ensuite sur la région postérieure du bassin , sur son côté externe; puis il descend en avant pour être assujetti sur la portion inguinale du premier.
Bandage inguinal double^ de M. Mayor. — Deux cravates sont réunies par l'une de leurs extrémités ^ le point de cette réunion est appliqué sur la région postérieure et moyenne du bassin ^ le chef gauche porté d'arrière en avant , et de haut en bas , embrasse la partie supérieure de la cuisse , passe entre le scrotum et ce membre, remonte en arrière, jusqu'au niveau du grand trochanter, qu'il recouvre pour se diriger ensuite transversalement en dedans , sur la région antérieure de l'abdomen ^ on le noue avec le chef opposé quand la manoeuvre qui est la même pour le côté droit est achevée.
Le bonnet que M. Mayor a imaginé pour les pansements de la fesse s'applique de la manière suivante : La partie moyenne du mouchoir triangulaire repose sur l'extrémité postérieure et externe de la cuisse : la base du triangle est en bas ; ses deux angles latéraux servent à faire , autour du membre , un circulaire 5 ils sont noués à leur point de rencontre^ l'angle médian de la pièce d'appareil dont nous nous occupons , vient se fixer sur le côté externe d'une ceinture qui embrasse la région inférieure du I. 8
tronc, au-dessus des hanches, et qui est formée par une cravate. VBandage monocle gauche^ de M. Mayor; 2° bandage binocle, du même auteur. — 1° La partie moyenne du fichu triangulaire est mise sur le sommet de la tête 5 le bord libre de la base du triangle repose sur les sourcils ; le chef latéral droit contourne le crâne d'avant en arrière, couvre la partie supérieure et postérieure du col, le lobe de l'oreille, s'applique sur l'orbite, et vient se fixer au-dessus de la tempe, d'où il est parti. Le chef gauche marche en sens opposé , passe au- dessus de l'oreille , et embrasse horizontalement le front , en arrière duquel il est assujetti; 2° si l'on voulait faire le bandage binocle^ le chef gauche , qui part de la base du triangle , serait disposé de la même manière que le chef droit.
Triangle cervico-labial , de M. Mayor. — «Voulez-vous, » après l'opération du bec-de-lièvre , soutenir l'action de la su- » ture , au moyen d'un bandage unissant? Il en est deux que je )) conseille : i° Placez derrière la nuque , au. niveau de la bouche, » la base d'un triangle convenable ; ramenez ensuite et fixez , au » sommet de la tête et sur un bonnet , le petit angle de votre linge » triangulaire-, croisez alors les deux autres angles sous le nez, )) soit en les plaçant simplement l'un sur l'autre , soit en les pas- » sant l'un dans l'autre , au moyen d'une boutonnière pratiquée » à l'un des deux; arrêtez, enfin, les extrémités des angles au » bonnet, ou comme vous le jugerez convenable.
)) 2° Triangle fronto-cervico-labial. — Appliquez la base d'un » triangle au-devant du front; dirigez -en les deux chefs vers la )) nuque , où ils seront croisés ; ramenez-les ensuite directement » en avant , pour être de nouveau croisés sur la lèvre , comme il )) vient d'être dit pour le précédent triangle. Une épingle au )) croisé de la nuque , et une vers chaque tempe , rendront ce )) bandage immobile et suffisant. » (La Chirurgie simplifiée^ etc. , par Mathias Mayor ^ tome P', page 183.)
En traitant des pansements pratiqués après l'amputation des membres , j'ai indiqué le parti très-avantageux que M. Mayor de Lausanne tire encore ici de son bandage triangulaire , qu'il a le premier généralisé en chirurgie. Je lis, dans une communication qu'a bien voulu me faire M. Rigal de Gaillac, que ce chirurgien distingué emploie , dans les mêmes cas , l'appareil suivant : le
moignon est couvert comme par le procédé du praticien de Lausanne; mais il part d'un triangle que M. Rigal a assujetti sur la racine du membre , des liens élastiques venant se fixer sur le bandage qui met la plaie à Fabri du contact de l'air.
J'ai décrit seulement les principaux appareils, imaginés par mes deux savants collègues ; leur importance me paraît incontestable -, elle est sanctionnée par l'expérience : il suffit, d'ailleurs, d'avoir médité les principes que je viens de reproduire, pour savoir les appliquer à des localités que j'ai cru ne pas devoir indiquer.
Faisons de nouveau remarquer que, s'il fallait arrêter un suintement sanguin à l'aide d'une compression , même assez modérée, les bandages dont nous venons de nous occuper ne rempliraient pas l'indication ; les circulaires de bandes leur seraient préférables.
Disposer convenablement les ligatures. — Lorsqu'on ne réunit pas la plaie par première intention , il est des chirurgiens qui veulent qu'on coupe les chefs des ligatures près des artères ; ils pensent qu'ainsi ils embarrassent moins , et que l'on^ne s'expose pas à les arracher dans les pansements consécutifs ; mais une fois, alors, que ces ligatures sont entièrement couvertes, et qu'on ne sait plus positivement où elles sont placées , il est possible , qu'en renouvelant les pièces d'appareil qui peuvent adhérer aux fils, ils soient enlevés : je crois que le procédé dont nous nous occupons n'est applicable que dans les cas où de petites artères sont liées , parce que ces vaisseaux sont beaucoup plus facilement, et beaucoup plus promptement oblitérés que s'ils étaient volumineux.
Nous avons déjà dit^ ailleurs, que l'on coupait, à une trèspetite distance de l^artère, l'un des chefs de la ligature, afin que, moins grosse , elle s'opposât moins aussi à la réunion immédiate.
On ramène les fils sur les bords de la solution de continuité et au delà-, ils ne sont pas tendus, dans la crainte d'exercer, sur le bout des vaisseaux , des tiraillements fort dangereux; il ne faut pas cependant qu'ils forment dans la plaie des courbes bien dessinées , qui multiplieraient trop leur contact avec la solution de continuité , et qui nuiraient à sa cicatrisation ; on les fixe sur la peau , à une certaine distance de la blessure ; au lieu de se servir d'une petite compresse, dans laquelle on assujettit leurs extrémités, et que l'on confie ensuite à un aide, jusqu'au moment
où elle est couverte et soutenue par des pièces d'appareil , il vaut mieux employer une petite bandelette de diachylon gommé , appliquée transversalement sur les bouts des fils. Beaucoup de praticiens réunissent en faisceaux toutes les ligatures, et les portent dans le point le plus déclive de la plaie ; l'espèce de rouleau assez volumineux qu'elles produisent dans les cas d'amputation des membres , est évidemment nuisible à la formation de la cicatrice immédiate ^ d'ailleurs , en procédant comme nous venons de le dire, il est certain que plusieurs de nos liens, débordant la surface dénudée à une grande distance du lieu où ils sont fixés, couvrent une étendue plus considérable de cette surface, et concourent à déterminer l'inconvénient que nous venons de signaler. D'autres chirurgiens préfèrent ramener chacun des fils sur l'endroit des bords de la solution de continuité , qui est le plus rapproché de leur application 5 ils pensent qu'ainsi, l'accident que nous avons indiqué est évité; mais, si alors les ligatures , qui sont souvent placées sur le point le plus élevé du membre, embrassent les artères, surtout assez loin de ce point, il résulte de leur présence des trajets fistuleux, dont l'orifice, étant la partie la moins déclive, rend très-difficile l'écoulement du pus; son séjour est ordinairement même dangereux; j'emploie ce dernier mode de disposition des ligatures dans les cas seulement où elles siègent près du pourtour de la solution de continuité : les préceptes que nous venons d'énoncer doivent surtout être suivis , lorsqu'on tente la réunion primitive par première intention.
Il est nécessaire que, dans les pansements consécutifs, on sache où sont placées les ligatures , afia de pouvoir mieux les respecter.
Chute des ligatures. — Lorsqu'on n'a pas essayé d'obtenir la réunion immédiate des plaies , les ligatures se détachent , en général, plus tôt des tissus qu'elles ont embrassés; on les voit ordinairement tomber du sixième au douzième jour; j'ai rencontré des sujets sur lesquels la chute des fils avait lieu sans inconvénient, au bout de la vingt-quatrième ou quarante-huitième heure , quand il s'agissait de petites artères : si des lambeaux , ou bien les bords en contact de la solution de continuité , recouvrent les liens hémostatiques , les malades n'en sont ordinairement débarrassés que du dixième au vingtième jour; il n'est pas
très-rare qu'ils résistent jusqu'au vingt-cinquième, et quelquefois même au trentième.
Les causes qui retardent la chute de la ligature , sont les suivantes : elle embrasse parfois , simultanément avec l'artère , quelques autres tissus , surtout fibreux , aponévrotiques, qui résistent à la section et qui la retiennent 5 elle est souvent recouverte par des bourgeons charnus, par des parties cicatrisées, qui produisent un effet semblable.
Il faut attendre, avant d'employer les moyens, même les plus simples , pour faciliter la chute de la ligature , que quinze ou vingt jours se soient écoulés, pour les gros vaisseaux, depuis l'application de ce moyen ^ je fais d'ailleurs observer que si j'avais mis un lien sur les artères iliaque externe , ou iliaque primitive, dans un cas d'anévrisme, j'enabandonnerais entièrement la chute au soin de la nature, à moins qu'elle ne se fît espérer pendant un temps extraordinairement long : quant aux petites artères, on ne s'occupe de faire tomber les fils que vers le sixième , le huitième ou le dixième jour suivant la capacité de leur calibre.
Pour faciliter ou pour produire la chute des ligatures, on exerce sur elles, dans le principe, de légères tractions : si elles résistent, on en pratique plus tard qui sont un peu moins faibles : ces tractions directes ne réussissent-elles pas.^ on place le lien entre la pulpe du pouce et celle du doigt indicateur-, alors, en même temps qu'on l'attire doucement vers soi , on lui imprime des mouvements de rotation sur son axe : ils sont d'autant plus ménagés , qu'on est à une époque plus rapprochée de celle à laquelle l'on a eu recours à l'application de ce moyen hémostatique ^ enfin , le malade n'en est pas débarrassé j il fait fonction de corps étranger ; la sécrétion purulente continue ^ on a la certitude , parce qu'il s'est écoulé beaucoup de temps , vingt-cinq ou trente jours, par exemple , que le vaisseau volumineux est définitivement oblitéré ; a-t-on affaire à l'artère crurale , à la suite de l'amputation de la cuisse? au lieu d'exercer de forts tiraillements qui pourraient la déchirer assez haut et produire une hémorrhagie , on pratique une incision qui s'étend jusqu'au nœud que l'on veut enlever -, on y est parvenu -, on essaye d'introduire , entre lui et les parties qu'il embrasse, une sonde cannelée, dans la cannelure de laquelle on glisse un bistouri pour le couper de dedans en dehors ; cette méthode est plus sûre que celle qui consisterait à le diviser de dehors en dedans j les ciseaux à pointes mousses, à
lames étroites , pourraient encore faire la section du lien , soit sans le secours , soit avec l'aide d'un instrument conducteur 5 mais ces ciseaux sont moins faciles à manœuvrer ; ils exposent , à la rigueur, à plus d'accidents.
Position du malade pendant le pansement; son transport à une plus ou moins grande distance. — On doit en général panser les malades dans leur lit; ils y sont plus commodément placés pour eux-mêmes et souvent aussi pour le chirurgien -, on les soustrait ainsi aux inconvénients qui peuvent résulter du déplacement des pièces d'appareil pendant leur transport ; ai-je besoin de dire qu'il devrait être exécuté avec tous les ménagements possibles et que le brancard de Daujon me paraît être le moyen le plus convenable; j'ai quelquefois, à l'aide de ce moyen, fait parcourir soixante et même quatre-vingts lieues à des personnes qui étaient très- gravement blessées et qui exigeaient impérieusement qu'on les transportât à Paris; j'avais soin tous les jours d'échelonner sur la route des relais suffisants d'hommes qu'on trouvait à des distances convenables: c'est surtout quand les plaies des parties molles sont compliquées de la solution de continuité des os, qu'on doit redoubler de précautions. Dans tous les cas on déshabille le dernier le membre malade ; toutes les fois d'ailleurs qu'on éprouve des difficultés et que le sujet souffre davantage d'une manière notable sous l'influence des manœuvres auxquelles on se livre, toutes les fois même qu'on soupçonnera seulement que ses souffrances pourront être augmentées , on ne craindra pas de diviser avec les ciseaux les vêtements qu'il porte. Lorsqu'il s'agit d'une fracture, le transport à une certaine distance exige au moins un appareil provisoire.
Si le malade doit être astreint à garder le repos le plus absolu, si, en d'autres termes, il ne lui est pas permis de se livrer, pour ainsi dire , au moindre mouvement , on mettra préalablement , sur le point du lit qui correspondra au bassin , une large alèze : c'est un drap plié en plusieurs doubles, sous lequel on disposera convenablement une toile cirée destinée à empêcher les liquides de pénétrer plus profondément dans la couche du blessé ; cette alèze sera renouvelée plus facilement que le drap qui entre dans la composition du lit quand il est fait comme on le dit vulgairement. Le chirurgien ne doit pas négliger les soins de propreté qui sont si essentiellement hygiéniques. Dirai-je en passant que
j*ai vu, pendant la retraite de Leipsick, dans le cours du mois de décembre, des officiers généraux, portant des blessures très-larges, cheminer dans leurs voitures avec nous vers May ence et y parvenir sans avoir éprouvé le moindre accident notable? dirai-je encore que de braves soldats, sur lesquels on avait amputé la jambe et qui appartenaient à la garde impériale , ont fait , les uns pendant huit et les autres pendant dix jours la route avec notre armée? Un bâton ou bien un mauvais échalas les aidait à marcher -, j'en ai remarqué plusieurs qui venaient tous les soirs nous demander des soins dans nos ambulances, où j'étais de plus en plus étonné de les rencontrer; chez la plupart, la fièvre traumati que était ordinaire, et, contre notre attente, les moignons n'étaient pas en général frappés d'inflammation violente 5 ils offraient presque tous des conditions assez avantageuses. J'ai cru devoir rapporter ici ces faits , parce qu'ils prouvent le courage du soldat français qui , soumis à de grandes mutilations, veut encore échapper à la captivité -, ces beaux faits démontrent aussi que , pour les hommes courageux et d'une bonne constitution , un exercice excessif , dans les circonstances les plus défavorables , a rarement été suivi des accidents qu'on croirait nécessairement devoir lui être attachés : je laisse d'ailleurs à l'histoire le soin d'écrire des actions plus éclatantes que celles que je viens de signaler au lecteur; il n'apprendra pas aussi sans admiration et sans surprise , qu'après avoir subi l'amputation d'un membre thoracique et l'avoir supportée avec un courage héroïque , plusieurs de nos braves demandaient leurs armes et allaient de nouveau sur le champ de bataille verser leur sang pour la défense de la patrie
Afin de s'opposer aux mouvements involontaires des membres blessés , on place transversalement sur eux des draps plies en cravate et dont les extrémités sont fixées aux barres du lit.
Panser avec un linge fiîî seulement et faire des irrigations avec Veau froide. — Quelques praticiens couvrent seulement les plaies avec un linge fin destiné à les préserver du contact irritant de l'air -, ils ont recours aux irrigations d'eau froide, dont l'usage est continué plusieurs jours, c'est-à-dire jusqu'à l'époque à laquelle l'on ne redoute plus, au moins en général, le développement des inflammations violentes ; on ne les voit guère survenir après le cinquième ou le sixième jour , si des écarts de régime ne sont pas commis, ou bien s'il n'existe pas quelque mauvaise
disposition individuelle : d'après les faits assez nombreux que j'ai observés, je crois que la méthode de pansement dont nous nous occupons n'est pas la plus avantageuse^ je la rejette. Quant à l'emploi de l'eau froide , on peut y recourir lors même que l'appareil ordinaire couvre la solution de continuité 5 nous nous sommes expliqué, à l'occasion deshémostatiques, sur les inconvénients qu'offre assez souvent ce liquide.
Moignon laissé à découvert et enfermé dans une boîte où Von entretient une température assez élevée. — On a conseillé de placer le moignon résultant de l'amputation d'un membre dans une boîte où 41 reste à découvert et dans laquelle on entretient une température égale et assez élevée ^ on a singulièrement vanté ce moyen ; on a cru qu'il favorisait et qu'il hâtait beaucoup la cicatrisation des plaies 5 je l'ai employé à l'hôpital de la Pitié , et je me suis convaincu qu'il ne méritait nullement les éloges pompeux qu'on lui a d'abord donnés ; je l'ai abandonné et je ne sache pas qu'il soit actuellement mis en usage à Paris.
Un linge fin pour toute espèce de ptansement ; pas d'irrigation d'eau froide; au besoin , bandelettes agglutinatives.—- Il est encore quelques chirurgiens qui , sans employer les irrigations d'eau froide, couvrent simplement la solution de continuité avec un linge fin : l'expérience a fait justice de ce mode de pansement : je l'ai essayé sans succès. On conçoit aisément que , si des bandelettes agglutinatives sont mises en usage pour maintenir en contact les bords de la surface dénudée , il faut rejeter toute espèce d'application hquide , car elle aurait l'inconvénient de neutraliser , en le détachant de la peau , le moyen contentif dont nous nous occupons.
Réunion immédiate des plaies. — Quand on panse les plaies, on se propose tantôt d'obtenir la réunion immédiate^ ou par première intention , tantôt la réunion médiate , ou bien par seconde intention : dans le premier cas , on rapproche les bord s de la solution de continuité , on les maintient, en contact à l'aide de moyens que nous indiquerons plus tard.
Réunion immédiate primitive. — Cette espèce de réunion est appelée primitive , quand on la tente lorsque la blessure est
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récente et sanglante ; on la nomme consécutive ou secondaire , si le chirurgien n'y a recours qu'après l'établissement de la suppuration, et au moment où il existe des bourgeons charnus et vasculaires assez développés et d'assez bonne nature pour que, le rapprochement des bords de la solution de continuité ayant lieu ^ une cicatrisation prompte soit obtenue 5 nous nous expliquerons , dans un instant, sur ces deux modes de guérison des plaies : dans le second , les bords de la surface dénudée sont d'abord abandonnés à eux-mêmes , et restent éloignés l'un de l'autre ; souvent on place des pièces d'appareil entre eux et sous eux , pour favoriser la sécrétion purulente.
La réunion immédiate , que nous appelons primitive , et qui , nous le répétons, est tentée lorsque la plaie récente est encore saignante , compte beaucoup de partisans ; dans le midi de la France , en Allemagne et en Angleterre , elle est presque toujours exclusivement mise en usage , à moins que les circonstances pathologiques ne s'y opposent ; M. Serres , de Montpellier, a publié, sur ce point important de thérapeutique , un ouvrage excellent, qui tient un rang très-distingué dans la littérature chirurgicale : on dit que , dans les contrées que nous venons d'indiquer, le mode de pansement dont nous nous occupons obtient de brillants succès; en quelques jours, les plaies sont cicatrisées; avantage qui serait immense, qui soustrairait les malades à des accidents souvent fort graves, qui leur procurerait presque immédiatement une guérison complète, et qui dédommagerait le chirurgien des soucis et des inquiétudes si fréquemment occasionnés par sa belle profession. Il semblerait , en consultant les faits excessivement nombreux publiés par un très-grand nombre de praticiens, sur la réunion immédiate primitive , qu'elle peut , qu'elle doit être tentée dans toutes les localités ; mais si la constitution atmosphérique , comme Ta dit Hippocrate, dans son immortel ouvrage, qui n'est pas assez médité , exerce une influence incontestable et incontestée sur les maladies internes, il est beaucoup d'affections morbides externes qui partagent le même sort ; les plaies qu'on réunit par première intention sont malheureusement dans cette catégorie ; à Paris , en effet , il est rare que ce mode de cicatrisation réussisse , et l'on ne peut retrouver la cause de ces échecs nombreux que dans la constitution médicale de cette grande ville : A, Dubois et Dupuytren ont fait longtemps des essais ; en
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général , ils n'ont pas été heureux ; j'avais moi-même souvent employé cette méthode , et j'avais obtenu des résultats semblables : vivement sollicité par plusieurs de mes honorables amis , je cédai enfin à leurs instances, et je consentis à faire de .nouvelles tentatives pour décider la question que nous agitons en ce moment : docile, pendant plus de deux ans , aux conseils qu'on me donnait pour réussir, je les suivis avec une scrupuleuse exactitude à l'hôpital de la Pitié; j'ai acquis ainsi l'entière conviction qu'à Paris la réunion immédiate primitive échoue fréquemment . Je crois donc que, dans la localité que nous habitons, il ne faut pas donner à cette méthode une importance aussi grande que celle qu'on lui accorde généralement ailleurs.
Quant aux plaies de la face , je partage complètement l'opinion des chirurgiens du midi de la France , de l'Allemagne et de l'Angleterre 5 mais je ne réunirais pas , en général, immédiatetement les plaies résultant de l'amputation circulaire des membres : si elles étaient à lambeaux, si la constitution du sujet offrait les circonstances les plus avantageuses , on pourrait peut-être suivre à la rigueur une conduite opposée-, je suis d'ailleurs convaincu que, si l'on peut obtenir un succès, il sera presque constamment incomplet -, il faudrait donc placer dans l'angle le plus déclive de la solution de continuité une mèche destinée à favoriser l'écoulement des liquides que fournirait probablement la surface dénudée : si l'on réunit, après l'ablation d'un orteil, d'un doigt, du poignet, il est très-difficile, malgré toutes les précautions indiquées par l'art, que les chairs se cicatrisent partout -, il reste ordinairement dans le fond de la plaie une cavité dans laquelle le pus s'accumule ; les cicatrices formées partiellement s'opposent plus ou moins à son issue ; il trouve les gaines tendineuses béantes, à cause de la rétraction des tendons 5 il y pénètre profondément avec une extrême facilité ; il fuse au loin , et produit des inflammations trèsgraves et quelquefois mortelles : guidé par ces données, que j'ai fréquemment observées , je conseille ici de recourir à la réunion immédiate secondaire , dont nous parlerons bientôt.
Encore un mot sur les plaies à lambeaux : Lorsqu'ils offrent des indurations , j'ai recours à la réunion immédiate secondaire; si dans les cas d'extirpation de tumeur, il existe dans la solution de continuité une assez grande quantité de tissu cellulaire converti en tissu fibreux accidentel , je mets et je maintiens les bords de la blessure à une certaine distance l'un de l'autre , afin de favo-
riser l'écoulement du pus qui me semble devoir alors nécessairement être sécrété.
Si les lambeaux sont minces , comme à la suite de l'extirpation de beaucoup de tumeurs, et quelquefois même quandilssont assez épais , il n'est pas toujours possible de les appliquer sur le fond de la cavité profonde qui résulte de l'opération • je suivrais ici la conduite que je viens d'indiquer ci-dessus.
Lorsqu'on va réunir une plaie par première intention , il faut, nous l'avons déjà dit, qu'elle soit débarrassée autant que possible de toute espèce de corps étrangers et qu'on ait tâché d'éviter, en retardant le pansement, le suintement sanguin qui produit si souvent des accidents. Si, après avoir mis en contact les chairs aussi exactement dans le fond qu'à la surface de la plaie , le chirurgien, comme on le conseille , fait remplacer ses mains par celles d'un aide , qui ne sera pas toujours d'ailleurs assez intelligent, je pense que le malade pourra être exposé à ne pas être bien pansé ; je crois que l'opérateur doit continuer lui-même la manœuvre dont nous nous occupons et laisser à une autre personne le soin de poser les bandelettes agglutinatives quand elles sont indiquées -, nous consacreronsun article à ces pièces d'appareil et à lamanière de s'en servir. Le sujet est placé dans la position la plus convenable pour éviter le tiraillement des parties divisées^ on applique une compresse fenêtrée enduite de cérat^ elle est couverte par de la charpie mollement et négligemment disposée ; elle ne doit pas être en trop grande quantité , dans la crainte de produire ou d'entretenir tfop de chaleur: on recouvre ces pièces d'appareil avec des compresses dont les dimensions et le nombre varient suivant les circonstances; leur partie moyenne correspond à la plaie; le tout est assujetti non pas par des circulaires de bandes, mais bien par le triangle de M. Maxjor ^ que nous avons indiqué plus haut et que nous avons dit devoir être soutenu par des lès de linge qui s'y attachent à l'aide de quelques épingles, et sontfixés d'autre part sur un bandage de corps embrassant le tronc ; ces lès deviennent ordinairement inutiles quand on traite un malade docile.
On a encore conseillé, pour réunir immédiatement, le bandage unissant des plaies en travers et des plaies en long -, nous nous occuperons plus tard de ce bandage.
Quant aux sutures , Delpech et son école les ont singulièrement vantées dans ces derniers temps ; elles ont été ainsi retirées de
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l'oubli dans lequel on les avait en général presque entièrement plongées : le professeur de Montpellier mettait en usage les sutures à points séparés même à la suite des amputations circulaires des membres -, il aidait quelquefois l'action des fils par celle des bandelettes agglutinatives placées entre eux^ il recommandait trèsspécialement de ne traverser que la peau à l'aide de l'aiguille : il pensait avec raison qu'ainsi les liens déchiraient beaucoup moins facilement les parties qu'ils embrassaient ; il prescrivait encore défaire soutenir doucement le moignon avec la main d'un aide posée sur lui, pendant les premières vingt-quatre heures environ qui suivaient le pansement , afin de modérer ou d'empêcher les osoillations musculaires produites par la douleur et capables de nuire essentiellement à la formation de la cicatrice ou bien à son état récent : nous nous expliquerons plus tard sur les avantages et sur les inconvénients des sutures : disons seulement ici qu'elles ne doivent pas être employées dans le cas qui nous occupe ^ on peut, en effet, à l'aide de bandelettes agglutinatives obtenir les mêmes résultats : ces sutures ont le grave inconvénient de déterminer beaucoup de douleur pendant qu'on les applique.
Réunion immédiate consécutive. — Pour tenter la réunion immédiate consécutive, donton attribue la première idée à 0. Holloran , on panse d'abord comme si l'on ne voulait pas réunir la plaie ^ seulement on étale les lambeaux -, on les soutient ^ on les empêche de se rouler sur eux-mêmes afin qu'ils se raccourcissent lemoinspossible, ou mieux encore, dans la plupart des cas, on place un peu de charpie entre ces lambeaux et on les maintient à une petite distance l'un de l'autre : lorsque la solution de continuité est détergée , que l'inflammation est légère , que les bourgeons charnus sont bien développés et de bonne nature, on met et l'on tient en contact les bords des surfaces dénudées 5 souvent on y réussit immédiatement 5 d'autres fois on n'y parvient que peu à peu, à cause de la disposition des tissus : Dupuytren louait beaucoup cette méthode^ il l'employait fréquemment. Si la réunion immédiate primitive ne réussit pas , si le pus séjourne en abondance, s'il existe une explosion inflammatoire , on est obligé de rompre au moins en grande partie les points de cicatrice qui se sont cependant formés 5 on panse alors à plat pendant quelques jours , au besoin on applique les cataplasmes émollients -, on use des précautions que nous avons indiquées plus haut , et aussitôt que
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les conditions favorables de la plaie se manifestent , on a recours à la réunion immédiate^ consécutive qui en général réussit fort bien; mais il est un très-grand nombre de cas dans lesquels, en rouvrant la solution de continuité dans une petite étendue , en pratiquant des incisions, on donne à la matière purulente un écoulement facile ; ainsi la guérison a lieu sans qu'on soit obligé de détruire tout le travail de cicatrisation. Réunit-on sur-le-champ par première intention à la suite de l'amputation du sein? on voit souvent les bords de la plaie ne point se cicatriser entre eux et s'éloigner légèrement l'un de l'autre ; il faut rechercher avec beaucoup d'attention les foyers purulents qui peuvent se former plus ou moins profondément au-dessous des lèvres de la surface dénudée ; aussitôt qu'on les trouve , des pressions exercées sur eux dans des directions convenables suffisent ordinairement pour évacuer le pus; des compresses graduées, mises sous le bandage de corps, obtiennent même en peu de jours la guérison de ces collections purulentes ; dans le cas contraire , une incision leur donne issue; si malheureusment on les méconnaît, elles augmentent ; elles fusent au loin ; elles rompent les cicatrices récentes ; elles occasionnent des inflammations violentes qui, réagissant sur le canal intestinal , produisent fréquemment des accidents graves et quelquefois funestes.
Une tumeur est amputée , il n'existe pas de^lambeau ; laisse-ton pendant quelques jours les lèvres de la solution de continuité en place ; elles contractent des adhérences qui ne permettent guère de les rapprocher l'une de l'autre ; lorsqu'on a affaire à des plaies de ce genre , leurs bords sont ramenés sur-le-champ le plus près possible du centre des surfaces dénudées ; on les maintient dans cette position avec des bandelettes agglutinatives.
Après avoir tenté la réunion immédiate primitive , j'ai observé un grand nombre de malades chez lesquels elle ne réussissait que sur la peau ; mais j'avais placé une mèche dans l'angle inférieur de la partie dénudée; du pus, du sang, de la sérosité s'étaient accumulés en abondance sous la cicatrice et même assez loin d'elle ; j'enlevais la mèche; je pressais doucement sur la poche purulente; j'en évacuais complètement les liquides ; les pansements étaient répétés quatre ou cinq fois par jour, quand, dans leur intervalle , ils ne trouvaient pas un écoulement facile ; on pratiquait dans le foyer des injections émollientes qui ne devaient point en distendre les parois ; j'attendais que l'inflammation se fût
presque complètement dissipée; j'établissais alors une légère compression qui ne s'opposait pas à l'écoulement du pus à l'extérieur 5 quelques jours suffisaient pour obtenir une entière guérison. Lorsqu'onavait soin de bien réprimer avec le nitrate d'argent fondu les bourgeons charnus siégeant sur l'orifice du trajet fistuleux , il se développait une cicatrisation immédiate consécutive aussi belle que si les accidents que je viens d'indiquer n'avaient pas eu lieu.
Réunion médiate : comparaison de cette méthode avec les deux autres. — Quand on fait le pansement pour obtenir la réunion médiate ou par seconde intention , on couvre la plaie avec un linge fenêtre enduit de cérat ; il en dépasse les bords dans l'étendue de neuf centimètres environ (trois pouces) : on applique ensuite de la charpie d'après les principes que nous avons déjà plusieurs fois énoncés ; ajoutons qu'on la multiplie si l'on craint une hémorrhagie; on met par-dessus des compresses convenables; toutes ces pièces d'appareil sont assujetties, suivant la plupart des chirurgiens , par des circulaires de bandes , et suivant nous , ordinairement par l'espèce de mouchoir triangulaire de M. Mayor.
Beaucoup de praticiens emploient une autre méthode : ils ont recours aux bandelettes cératées que nous avons indiquées plus haut. (Voyez l'article qui leur est consacré. ) De la charpie est ensuite mise sur toute l'étendue de la solution de continuité et autour d'elle. La compresse fenêtrée est préférable dans le principe, parce que la charpie n'étant appliquée immédiatement sur la plaie que dans les points qui correspondent aux trous de cette compresse, l'irritation qu'elle détermine est nécessairement moindre, parce que la levée du premier appareil est infiniment plus facile ; nous dirons bientôt qu'elle n'est pas douloureuse quand on use des précautions nécessaires; mais à mesure qu'on s'éloigne de l'époque à laquelle la plaie a été produite, quand la suppuration est bien établie , que la surface dénudée est détergée et qu'on a besoin de l'exciter un peu , le linge troué et cératé doit alors être rejeté ; le pus ne pouvant sortir que par les trous de cette compresse, il est évident que, bien qu'ils soient très-rapprochés , ils ne lui permettront point un écoulement aussi facile que si de la charpie était appliquée à nu sur la blessure : répétons donc encore que la saine thérapeutique réside presque tout entière dans les indications, et faisons de nouveau justice de ces leçons et de
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ces livres si nombreux dans lesquels on ne trouve , pour ainsi dire , que des préceptes dictés par un empirisme aveugle et meurtier. On n'a guère maintenant recours à la compresse désignée sous le nom de croix de Malte, que pour les plaies du bout des doigts; elle a d'ailleurs l'inconvénient de s'appliquer moins exactement que les compresses Longuettes , sur les surfaces où elle est mise. A moins qu'on ne soit forcé de comprimer pour arrêter un écoulement de sang en nappe, nous l'avons déjà dit, on n'emploie pas une grande quantité de charpie ; nous ajouterons qu'il est important de ne point trop serrer les appareils , dans la crainte de faire soufifrîr les malades. A l'occasion des plaies résultant de l'amputation des membres , il faut bien se garder de comprimer le moignon de la circonférence au centre ; car on encourrait le grave inconvénient de refouler les chairs du côté du tronc 5 bientôt le bout de l'os formerait au-devant d'elles une saillie même considérable. C'est pour s'opposer à la rétraction des tissus, dans les cas d'amputation circulaire des membres , que beaucoup de praticiens mettent sur ces membres un bandage roulé , dont les circulaires sont faits de haut en bas ; si l'on craint qu'ils ne glissent, on en met quelques-uns, préalablement, autour du tronc ou du bassin ; ces circulaires , qu'on multiplie afin qu'ils ne se déplacent pas, doivent nécessairement s'étendre jusqu'à ras le bord de la solution de continuité ; sans cette indispensable condition , le bout du moignon ne serait point comprimé ; la stase de la lymphe et du sang veineux- aurait lieu , d'où naîtraient des inconvénients qu'il serait inutile de signaler 5 mais si l'on veut que ce bandage soit convenablement appliqué jusque sur la partie inférieure du moignon , nous le répétons, qu'en d'autres termes il y exerce une compression suffisante , que la bande n'y fasse pas de godets , il faut que chacun de ces derniers circulaires forme trois ou quatre renversés , à l'aide desquels l'indication sera parfaitement rempUe ; j'en ai souvent donné la preuve à ma clinique de l'hôpital de la Pitié ; j'insiste sur cette modification de l'appareil dont nous traitons, parce qu'elle n'a pas été indiquée.
Quand les chairs n'ont point été coupées assez bas , ou bien lorsqu'une inflammation , par exemple, n'a pas permis de s'opposer aux causes de leur rétraction , l'os commence bientôt à saillir au-devant d'elles ; appliqué, comme nous venons de le dire, le bandage roulé ne suffirait point 5 il faut , préalablement à son application, et pendant qu'on le met, qu'un aide, embrassant
le membre à deux mains , les refoule du centre à la circonférence : A mesure que les circulaires descendent , ces mains glissent au-dessous d'eux et s'en éloignent ; j'ai vu souvent, aux armées , la conicité très-désavantageuse du moignon disparaître sous l'influence du moyen que je viens d'énoncer ^ mais s'il existait encore une phlegmasie un peu prononcée , ce moyen devrait être nécessairement rejeté 5 il pourrait produire des escharres ou le sphacèle: laissons donc aux empiriques le soin de le préconiser dans le cas qui nous occupe 5 les malheurs qu'il a occasionnés entre leurs mains n'ont pas même pu les éclairer.
Si l'on ne craint point que l'étroitesse de la cicatrice gêne les mouvements du membre , ou détermine une diff'ormité , quand on a recours à la réunion médiate , ou par seconde intention , on fait affecter aux parties une position qui les met et qui les maintient dans le relâchement ; ainsi , les malades souffrent m.oîns , et la cicatrisation de la plaie est plus facilement et plus proiiiptement obtenue ^ mais , s'il existait , par exemple , une solution de continuité , avec déperdition de substance , siégeant sur la région antérieure de l'articulation radio-carpienne, non-seulement il ne faudrait pas fléchir le poignet , parce qu'alors , après la guérison , ses fonctions seraient gênées ^ il serait indispensable , au contraire , de l'étendre le plus possible et de l'assujettir dans cette position , afin qu'un tissu inodulaire , large , puisse se former et ne gêne pas l'article dans l'exécution de ses mouvements 5 quand on a soin de cautériser souvent les bourgeons charnus, afin d'empêcher la formation des brides de la cicatrice, lorsque, pendant les premiers temps de la guérison , époque à laquelle cette cicatrice se rétrécit en s'organisant mieux , on continue de maintenir le membre dans la situation que nous avons indiquée , on obtient les résultats les plus avantageux *, nous en avons donné fréquemment la preuve, à l'hôpital de la Pitié.
Pour favoriser la circulation, on a, en général, la mauvaise habitude, à la suite de l'amputation des membres, de placer le moignon sur un plan incliné , afin que la plaie en soit le point le moins déclive : cette position est fâcheuse-, elle met certains muscles dans le relâchement-, elle en tiraille d'autres, d'où résultent, nécessairement, des inégalités sur la solution de continuité ; elles persistent même après la guérison 5 ces tiraillements doivent produire des douleurs qui n'existeraient pas si le membre était dans une attitude movenne entre l'adduction et l'ab-
duction , entre l'extension et la flexion ; il est encore certain que cette dernière attitude a l'immense avantage , lorsque la solution de continuité suppure, de permettre au pus un écoulement facile 5 tandis que si le bout du moignon est relevé , la matière purulente y séjourne, irrite ou ramollit trop la, surface dénudée, et peut même pénétrer , surtout dans les premiers temps , entre les faisceaux musculaires , fuser au loin , et produire des accidents formidables.
Il est évident que si l'on a recours à la réunion par seconde intention , la suppuration est de plus longue durée ; mais elle est loin d'être toujours trop abondante, et , en général, elle affaiblit peu le sujet, quoi qu'en disent les partisans de la réunion immédiate primitive. On a avancé que, pendant les pansements, les douleurs étaient violentes, quand la plaie n'était pas réunie; on sait que, grâce aux progrès toujours croissants de la chirurgie moderne, ces douleurs sont nulles, ou bien très-légères.
On a prétendu qu'avec la réunion par seconde intention , on n'obtenait la guérison du moignon , résultant de l'amputation d'un membre, qu'au bout de trois, six et même huit mois; cette idée est très-exagérée; car, l'expérience journalière démontre, qu'en général, la plaie dont nous nous occupons, est cicatrisée dans la troisième ou la sixième semaine ; d'ailleurs , lorsque l'opération est bien faite , qu'on emploie les précautions nécessaires pour s'opposer à la rétraction des chairs, quand, en d'autres termes, les pansements sont très-soigneusement pratiqués, la cicatrice n'est pas difforme, et ne se déchire pas comme on le prétend : la fièvre et les inflammations sont beaucoup moins fréquentes et redoutables, que ne le pensent un grand nombre de chirurgiens qui exercent dans d'autres localités que les nôtres.
On assure que si l'on met en usage la réunion immédiate ^primitive^ la fièvre et l'inflammation sont modérées, et que la suppuration n'affaiblit pas le malade; ces faits peuvent être vrais, si Ton opère dans le midi de la France, en Allemagne et en Angleterre, nous le répétons ; mais, il faut encore le redire , ils ne sont guère observés à Paris , quand il s'agit de l'amputation des membres : on ajoute qu'en tentant ce dernier mode de réunion , la guérison est obtenue en huit, dix ou trente jours, et qu'on peut alors immédiatement employer les moyens de prothèse ; ces beaux résultats ne se voient presque jamais à Paris, où il faut, dans l'immense pluralité des cas, attendre cette guérison com-
iSO PRÉCIS DE
plète des opérés , trois semaines ou un mois -, on a cru que si , à la suite de la réunion immédiate primitive des plaies résultant de l'ablation des membres, des explosions inflammatoires, le séjour d'un pus abondant ont lieu , on pouvait facilement y remédier en rompant, dans une étendue en rapport avec les indications, les cicatrices superficiellement formées, et en ayant recours aux cataplasmes émoUients, auxquels on doit ajouter les injections de même nature, faites doucement dans les foyers purulents ; ces idées me fournissent la preuve que les chirurgiens qui les ont émises , ont observé bien rarement l'accident grave dont nous nous occupons^ car, s'il en était autrement , ils sauraient que le pus situé profondément est difficile et souvent impossible à diagnostiquer dans le principe de son accumulation , que le séjour plus ou moins long de ce liquide en augmente la quantité, et favorise la formation des fusées purulentes , qu'alors le moignon est fortement endommagé , que les inflammations sont violentes , qu'elles réagissent sur l'ensemble de l'économie, et surtout sur le canal intestinal, d'où naissent trop fréquemment ^^es fièvres graves contre lesquelles presque toujours tous les moyens locaux et généraux viennent échouer.
On a pensé qu'en laissant suppurer la plaie , on ne supprimait pas brusquement un cautère fourni par des ulcérations ou par des fistules siégeant sur une maladie chronique, exigeant une amputation^ mais cette considération est d'une bien faible valeur, puisqu'il est très-facile d'établir un ou plusieurs fonticules.
La réunion immédiate primitive réussit d'autant plus facilement que les chairs mises en contact sont de nature moins variée , et qu'on n'y trouve pas des os qui ont été soumis à l'action de la scie ou à quelques causes contondantes , et que ces os n'offrent pas d'ailleurs des aspérités, des pointes aiguës.
La réunion médiate ne met pas toujours àl'abri des fusées purulentes dans l'épaisseur du moignon -, j'ai vu une de ces fusées avoir lieu au vingtième jour sur un malade auquel j'avais pratiqué l'amputation de la cuisse 5 cependant toutes les précautions indiquées par l'art avaient été rigoureusement employées ^ il n'est pas démontré pour moi que ce dernier mode de réunion expose moins que le précédent à la phlébite et à l'infection purulente, bien même qu'il s'agisse, à l'occasion de celui-ci, du séjour du pus. L'opinion que je viens d'émettre est basée sur l'autopsie d'un assez grand nombre de sujets.
Une des causes qui , suivant nous, fait échouer très-fréquemment la réunion immédmte primitive dans le climat que nous habitons, c'est l'exsudation sanguine, ou séro-sanguine, qui a souvent lieu entre et sous les bords de la solution de continuité.
Sur quatre-vingt-douze soldats chez lesquels le père de la chirurgie militaire , Perçy, mit en usage \b. réunion immédiate primitive , quatre-vingt-six sont guéris en vingt-six jours : Lucas a employé la même méthode de pansement sur soixante-dix malades; elle n'a été funeste qu'à cinq d'entre eux.
Pelletan tenta la réunion immédiate primitive sur six sujets : il n'en sauva qu'un 5 il eut constamment à combattre des collections de sang et de pus dans l'épaisseur du moignon -, elles suivaient le trajet des vaisseaux -, elles pénétraient entre les muscles -, le seul malade qui fut sauvé dut sa guérison à l'issue spontanée des matières purulentes , entre les bords de la solution de continuité ; elles forcèrent la barrière que leur opposaient la cicatrice superficielle déjà formée, et les bandelettes agglutinatives. On trouvera , d'ailleurs, dans la pratique et dans les écrits des chirurgiens du midi de la France , de l'Allemagne et de l'Angleterre , des résultats extraordinairement satisfaisants en faveur delà réunion dont nous nous occupons.
La réunion immédiate consécutive ou secondaire a infiniment moins que Vimmédiate primitive , l'inconvénient de faire séjourner le pus dans l'épaisseur des moignons , et de produire des explosions inflammatoires; l'expérience a sanctionné ces idées basées sur un très-grand nombre d'observations.
Je conclus , des raisonnements et des faits qui précèdent , qu'à Paris , à la suite de l'amputation des membres , if ne faut guère mettre en usage la réunion immédiate primitive des plaies ; la consécutive est en général préférable. Le premier de ces modes de pansement réussit parfaitement bien ici sur les plaies de la face ; un peu moins bien sur les solutions de continuité superficielles et d'une petite étendue siégeant sur les autres régions , et surtout sur l'extrémité inférieure de la jambe-, on est encore moins heureux quand il s'agit de l'ablation du sein ou de celle de quelques tumeurs situées sur les parois de la poitrine , de l'abdomen , sur les membres, et même au col, et sur les parties molles extérieures au crâne ; quant aux blessures profondes , dont le diamètre longitudinal est très-étendu , et qui rentrent dans la dernière catégorie dont nous nous occupons, on doit aussi les réunir sur-le-champ
d'une manière immédiate-, mais il est assez rare que cette méthode de réunion réussisse entièrement -, elle échoue assez souvent 5 toutefois, on maîtrise infiniment mieux les accidents que dans les cas d'amputation des membres.
Nous avons cru que nous pouvions nous dispenser ici d'exposer les conditions nécessaires à la réunion immédiate primitive des plaies ; rappelons que M. Serres , de Montpellier, a cité des observations très-remarquables qui constatent que , dans le midi de la France, toutes ces conditions ne sont pas indispensables pour obtenir de brillants succès.
Bandelettes aggluîinatives. — Nous avons parlé des bandelettes agglutinatives , pour maintenir rapprochés les bords des solutions de continuité 5 nous allons nous en occuper. Celles en toile de diachylon gommé , sont aujourd'hui presque exclusivement mises en usage ; on les emploie comme moyen principal , lorsque les plaies sont tégumenteuses ; comme moyen accessoire, elles peuvent concourir à la cicatrisation des blessures profondes : elles sont très-souvent mal préparées ; on devra s'en défier ; car alors elles enflamment, ou elles excorient fréquemment la peau ; elles sont, en général , trop longtemps conservées dans les pharmacies, pour qu'elles soient assez agglutinatives : elles auront ordinairement la largeur d'un travers de doigt, environ; leur longueur, toujours assez considérable, afin de multiplier davantage leur point de contact, et de permettre de les fixer plus solidement, sera en rapport avec l'étendue en surface, et avec la profondeur de la solution de continuité -, pour qu'elles adhèrent plus largement encore , sans nuire à l'indication , leurs extrémités doivent être un peu plus larges que leurs corps ; c'est pour atteindre plus facilement le même but , que ces extrémités sont souvent légèrement échancrées : avant de les appliquer, on est fréquemment obligé de les chauffer un peu.
Nous l'avons déjà dit , le chirurgien réunit et maintient luimême en contact , les bords de la blessure -, un aide place l'un des bouts de l'emplâtre agglutinatif , à une distance telle de la plaie, que le milieu de la bandelette corresponde à la surface dénudée : c'est seulement quand une moitié de cette bandelette est collée à la peau , qu'on appHque l'autre moitié : on glisse légèrement les doigts sur l'agglutinatif, pour le faire mieux adhérer; il est bien entendu, qu'alors les deux extrémités en sont fixées, et que
ces doigts en partent pour se rendre sur les côtes de la solution de continuité, vers laquelle ils refoulent ainsi les tissus, car, il n'est pas besoin de dire que s'ils agissaient en sens opposé , ils produiraient l'effet contraire, et pourraient occasionner l'écartement des bords de la blessure : n'oublions pas, d'ailleurs, de rappeler, qu'en général, la première de ces bandelettes doit être mise sur le centre de la plaie ; ainsi , l'application des autres deviendra plus aisée : le nombre des emplâtres agglutinatifs est en rapport avec la longueur des parties qu'on réunit : une règle générale qu'on ne perdra jamais de vue, veut qu'ils laissent toujours entre eux un intervalle suffisant pour l'écoulement du pus, puisqu'il arrive trop souvent que la réunion par première intention , ne réussit qu'incomplètement , ou bien , échoue même entièrement : on aura soin de ne pas trop serrer les bandelettes-, car il survient constamment un peu d'inflammation • les bordsde la plaies' arc-bouteraientruncontrel'autre; il en résulterait une irritation plus vive, et notre moyen contentif, en partie détaché de la peau , pourrait ne pas remplir l'indication -, mais , pour mieux assujettir les premières bandelettes agglutinatives , on en fixe d'autres transversalement sur elles -, situées des deux côtés , elles sont au nombre de deux^ l'une est posée à quelques millimètres (quelques lignes) de la blessure -, l'autre est mise sur les extrémités des agglutinatifs primitivement apphqués; enfin, d'autres lés de diachylon, couvrent transversalement encore, pour plus de sûreté , ceux que nous venons de placer, et ne s'étendent jamais que jusque vers la plaie : j'ai montré souvent, à l'hôpital de la Pitié , qu'il était impossible de maintenir exactement en contact , pendant assez longtemps , les bords de certaines solutions de continuité , sans employer le grand nombre d'emplâtres agglutinatifs, que nous venons d'indiquer, et qu'on ne met pas, mal à propos, ordinairement en usage.
On a généralement la mauvaise habitude d'embrasser toute la circonférence du membre, avec les bandelettes agglutinatives^ ces véritables liens circulaires, assez fortement serrés, ont le grand inconvénient de produire la stase de la lymphe , du sang veineux, et de déterminer, quelquefois même, des écoulements sanguins, plus ou moins abondants-, il faut donc que les bandes lettes n'enveloppent que la moitié , les deux tiers ou les trois quarts de la circonférence de la cuisse , par exemple , suivant les indications j s'il est possible, les emplâtres ne doivent pas cou-
vrir la face interne du membre , qui renferme des veines et des vaisseaux lymphatiques , en général , plus nombreux : nous ne sommes pas, d'ailleurs, étonné de ne point trouver ces préceptes dans un ouvrage moderne de médecine opératoire, où les idées pratiques sont si souvent oubliées.
Pour faire agir les bandelettes agglutinatives , plus profondément, on* place contre les bords de la plaie, des compresses graduées , par-dessus lesquelles ces bandelettes passent 5 l'on conçoit aisément, qu'ainsi, leur action est augmentée : il est bien entendu que 5 si après une amputation , un bandage roulé couvre le membre jusqu'à la blessure , les agglutinatifs , au lieu d'être mis sur la peau , seront appliqués sur ce bandage.
A moins que les bandelettes agglutinatives ne soient relâchées et qu'on ne puisse pas leur donner sûrement les dispositions convenables , à moins qu'elles ne soient entièrement déplacées , qu'elles ne fassent séjourner, désavantageusement , le pus sous elles, on ne les renouvelle qu'à l'époque à laquelle la cicatrice est formée, et offre assez de solidité pour qu'on ne l'expose pas à se rompre.
Quand on enlève les bandelettes agglutinatives , il faut nécessairement recourir aux précautions suivantes, afin d'éviter l'inconvénient que nous venons de signaler : les mains d'un aide pressent mollement , de gauche à droite, et vice versa, sur les tissus , pour les refouler vers la plaie , pour les y mettre dans le plus grand relâchement possible -, on évite ainsi toute espèce de tiraillement 5 puis , l'opérateur saisit avec le pouce et le doigt indicateur, d'un côté , et les uns après les autres , les bouts des bandelettes agglutinatives , qui croisent la direction de la solution de continuité ^ il a préalablement débarrassé ces premières bandelettes de celles qui les recouvraient : chacune d'elles est ensuite doucement détachée jusqu'au bord de la plaie ; on procède de la même manière pour le point opposé 5 alors , tous les chefs des agglutinatifs sont réunis et soutenus par le pouce , l'indicateur et le médius; on les relève perpendiculairement; on exerce sur eux une traction lente et légère; ils sont bientôt entièrement enlevés, tandis que, d'ailleurs, pour user de plus de ménagements encore, le chirurgien ayant appliqué préalablement son pouce de l'autre main, au-dessous de la blessure, et les deux premiers doigts au-dessus , refoule les tissus sur le point malade , et concourt puissamment à seconder son aide. Cette der- »
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nière manœuvre suffit ordinairement seule , pour remplir l'indication , lorsque la plaie , peu profonde , n'a pas beaucoup de longueur, et quand la cicatrice est déjà devenue un peu solide.
La compresse fenestrée , enduite de cérat , la charpie que l'on met en plus grande quantité et que Ton tasse , si l'on redoute l'écoulement du sang , sont appliquées , ainsi que les autres pièces de pansement, par-dessus les bandelettes agglutinatives. Répétons encore que l'application du premier appareil exige que l'on panse mollement, dans la crainte de produire des inflammations , et de voir alors les bandes , par suite de la tuméfaction, occasionner un étranglement dangereux 5 mais une hémorrhagie menace le malade ^ la compression est indiquée j le bandage doit être fortement serré, et l'on se tient en garde contre les effets désavantageux qu'il peut déterminer : redisons aussi qu'il faut tâcher de mettre la partie où siège la. plaie, dans une situation qui favorise l'écoulement du pus -, c'est pour suivre ce précepte , qu'après les amputations partielles du pied , par exemple, la jambe à demi -fléchie est couchée sur son côté externe.
Matelasser le point sur lequel reposent les surfaces dénudées , assez étendues. — On est quelquefois obligé de laisser reposer le poids du membre sur une surface dénudée d'une certaine étendue ; la compression peut y produire des escarres ; on les évite presque toujours en matelassant avec une grande quantité de charpie mollette , les points sur lesquels le décubitus a lieu ; disons, en passant, que quelques sujets sont singulièrement disposés au développement de la gangrène : ne sait-on pas que chez beaucoup de vieillards affectés de fractures du col du fémur, et soumis seulement au double plan incliné, fait avec des oreillers , les draps plies en cravate , qui passent transversalement sur le membre , pour l'assujettir, et qui exercent sur lui une pression fort légère, suffisent seuls, trop souvent, si l'on ne les change pas de place, pour occasionner de la rougeur, des excoriations et même des escarres : j'ai montré , l'année dernière , à la consultation publique de l'hôpital de la Pitié , une jeune fille âgée de huit ans-, elle avait une superbe constitution : une chute qui ne produisit aucune tuméfaction appréciable , aucune ecchymose , détermina une voussure de la partie moyenne des os de F avant-bras gauche.
Nous appliquâmes l'appareil ordinaire , destiné à combattre la fracture de ces os \ cet appareil fut très-mollement serré ; il avait produit, dès le lendemain, une escarre sans que d'ailleurs, le moindre gonflement se fût manifesté ; nous fûmes obligé d'y renoncer 5 car , chaque fois , pendant les vingt-cinq premiers jours que nous y revenions, quoiqu'on l'eût modifié, il nous était facile de nous assurer qu'il avait une grande tendance à occasionner les mêmes effets fâcheux : l'enfant guérit néanmoins sans difformité.
Un malade couché en ce moment dans la salle Saint-Antoine de rhôpital de la Pitié , était affecté d'une fracture de l'avant-bras droit, occasionné par une cause indirecte ^ cette solution de continuité était extrêmement simple^ cependant, par surcroît de précaution , l'appareil ordinaire ne fut appliqué que le cinquième jour-, il n'existait presque aucune tuméfaction^ cet appareil fut mollement serré ; nous le levâmes le lendemain de son application; il avait déjà déterminé, sur la face postérieure du membre , qui n'offrait aucune augmentation de volume , une escarre de trois centimètres ( un pouce ) de longueur , et de deux centimètres (deux tiers de pouce) de largeur; j'ai cité des faits de ce genre, dans la Clinique chirurgicale de F hôpital de la Pitié (V. le chapitre ayant pour titre : Quelques considérations sur. les fractures et sur leur traitement) : ces faits doivent toujours tenir en éveil l'attention du chirurgien ; ils sont beaucoup moins rares qu'on ne le pense généralement. Bupuytren insistait sur la nécessité de bien matelasser les points sur lesquels reposaient les surfaces dénudées , parce que , disait-il , il avait observé , autrefois , plusieurs cas dans lesquels la précaution que nous venons d'indiquer, n'ayant pas été mise en usage, ces surfaces s'étaient gangrenées dans une grande étendue; c'est encore lorsque les circonstances le permettent, en variant les régions sur lesquelles le membre repose, qu'on évite de grands malheurs.
Rester auprès du malade , quelque temps après F application du premier appareil. — Je recommande au jeune chirurgien, lorsqu'il vient de pratiquer une opération , de ne pas s'éloigner de son malade , aussitôt qu'il l'a pansé ; il faut qu'il ne le quitte pas encore , afin de remédier lui-même aux hémorrhagies qui , malgré toutes les précautions, ne sont pas très-rares pendant la
première demi-heure qui suit l'application de l'appareil , afin de calmer le moral , souvent trop ébranlé , du sujet, afin de lui montrer un vif intérêt , capable d'inspirer une confiance absolue, si nécessaire pour le conduire à la guérison.
Taffetas d^ Angleterre. — Le taffetas d'Angleterre tantôt noir ou blanc, tantôt couleur de chair, remplace ordinairement les bandelettes agglutinatives quand la plaie est superficielle , et lors même , quoi qu'on en dise , que sa longueur est assez considérable : pour l'appliquer , les préceptes sont ceux dont nous nous sommes occupé à l'occasion des emplâtres agglutinatifs employés commemoyenscontentifsseulement-, il faut, dit-on, qu'il soit mouillé avec de la salive ; il nous semble plus convenable et plus propre de faire usage d'eau chaude ^ c'est dans les cas de blessures de la face du col et des mains qu'il est plus spécialement mis en usage.
Réchaufferie malade^ administrer les antispasmodiques^ etc. — A la suite des grandes opérations, comme après les blessures graves, il n'est pas rare de voir se développer chez les sujets surtout d'un tempérament nerveux, de l'agitation, de l'irritation , de l'agacement ^ il existe de l'impatience , des oscillations musculaires, un besoin très-prononcé de se mouvoir 5 le pouls est vif , petit , serré ; le malade éprouve souvent du froid ; le premier soin doit consister à le réchauffer , à calmer son moral par des paroles consolantes : on administre d'heure en heure une cuillerée à bouche de la potion antispasmodique ; aussitôt que les accidents ont cessé, on renonce à l'emploi de ce médicament j on n'est pas ordinairement obligé d'en reprendre l'usage.
Mais les frissons violents qui peuvent être produits par le froid etque l'ébranlement du système nerveux occasionne souventseul, les soubresauts des tendons, les mouvements en quelque sorte convulsifs qui se font observer d'une manière locale ou presque générale , inspirent de très-sérieuses inquiétudes dans les cHmats qui prédisposent au tétanos ^ leur pronostic est infiniment moins grave dans nos contrées : on combat ces complications des plaies en se hâtant de réchauffer les opérés ; les antispasmodiques administrés soit à l'intérieur, soit à l'extérieur, sont très-utiles : on comprime les nmscles en les embrassant avec les deux mains
près de leurs extrémités du côté du tronc ^ on presse sur le membre avec précaution pour modérer ou empêcher les secousses qu'il éprouve-, on fait passer sur lui transversalement des draps plies en cravate qui vont se fixer aux barres du lit.
Régime des opérés. — Le régime des opérés doit fixer l'attention d'une manière très-spéciale : on s'est livré sur ce sujet à des exagérations vraiment bien extraordinaires : les uns veulent en effet, sans prendre les indications en considération , qu'on soumette les malades à la diète absolue pendant six, huit, dix jours et même davantage -, les autres , au contraire , pensent que les blessés doivent manger dans les premières vingt-quatre heures ; il paraît certain qu'il est quelques pays où l'on ordonne du rhum, de l'eau-de-vie et du punch ^ j'ai déjà dit, et j'aime à le répéter , que suivant les localités la saine pratique exige que la thérapeutique soit différente^ mais ici entre la diète absolue et les alcooliques , la différence me paraît trop grande ; elle me semble tenir à un de ces travers d'esprit médical qui ne sont malheureusement pas très-rares dans nos sciences.
Si après l'opération le malade est fort débilité , il faut certainement lui donner un peu de vin sucré : quand il existe une sorte de stupeur , les cordiaux , les toniques, les excitants, sont indiqués 5 mais si ces complications n'ont pas lieu, tous ces moyens sont évidemment incendiaires -, il est prudent, à moins que les sujets ne soient trop faibles dans le climat que nous habitons , de les priver entièrement d'aliments jusqu'au troisième jour environ , époque à laquelle la sécrétion purulente se montre ordi nairement 5 car si le malade mange avant cette époque , l'ébranlement ner/eux auquel il a été soumis occasionnera souvent des indigestions dont on connaît les dangers 5 si , au contraire , il est soustrait à toute espèce d'alimentation même quand la plaie ne commence qu'à suppurer, il vit trop de sa propre substance , surtout lorsqu'il n'a pas de fièvre ; il est ainsi beaucoup exposé à la résorption du pus -, on sait d'ailleurs que la fièvre n'existant pas , l'estomac s'irrite et peut s'enflammer sous l'influence de la diète absolue ^ il faut donc au moment où la surface dénudée devient le siège de l'exsudation purulente , recourir à quelques ahments légers, à moins que le mauvais état des organes digestifs ne s'y oppose ^ je dis légers car on donnera d'abord du bouillon , puis quelques cuillerées de potage, ensuite les
potages eux-mêmes, enfin l'œuf à la coque avec dePeaurougie, des confitures sur un peu de pain , les poissons faciles à digérer, les viandes blanclies et alors du vin pur, etc.; on surveillera toujours avec une scrupuleuse attention les fonctions digestives; car si elles s'enrayaient, on diminuerait, ou bien, suivant l'indication, on suspendrait l'usage de l'alimentation ; sans cette précaution le canal intestinal deviendrait en très-mauvais état et bientôt vous auriez à combattre des accidents formidables et trop souvent funestes. Personne n'ignore que si l'on a affaire à de grandes plaies, les écarts de régime commis par l'indocilité des malades sont d'autant plus fréquents que ces malades vont mieux -, ils croient pouvoir alors s'y livrer en toute sécurité -, il faut donc surtout les avertir des inconvénients excessivement graves qui suivraient nécessairement ces écarts : en effet une indigestion qui survient à la suite d'une opération importante, quoique la plaie marche franchement vers la guérison , fait souvent succomber le sujet \ les exemples n'en sont malheureusement pas rares dans les hôpitaux où l'on apporte , les jours d'entrée, malgré la surveillance la plus exacte , des aliments dont l'usage coûte fréquemment la vie à nos malades.
Saignées après les opérations. — Destinées à préserver des inflammations, à les combattre lorsqu'elles se sont développées, les saignées ont été conseillées après les opérations ; il est des chirurgiens qui les rejettent dans toutes les circonstances , à moins toutefois que la phlegniasie ne soit excessivement violente ; il en est d'autres qui les multiplient à toutes les époques de l'existence de la solution de continuité : ces méthodes sont singulièrement exclusives : quand le malade n'est pas trop faible , quand il n'a pas perdu trop de sang , quand surtout il est plétorique , on a recours aux évacuations sanguines, dont le nombre varie suivant les indications : mais si la saignée , est pratiquée lorsque la suppuration existe déjà , elle expose beaucoup à la résorption purulente : dans le commencement de ma pratique j'ai vu survenir alors de bien grands malheurs : je suis convaincu qu'abstraction faite des cas dans lesquels la phlegmasie est intense , il faut s'abstenir de tirer du sang, une fois que la plaie suppure : je ferai observer que la phlébotomie agissant directement sur les veines et les désemplissant un peu , favorise davantage leur absorption que la saignée locale qui exerce
son action plus spécialement dans le système capillaire^ les expériences sur les animaux, les observations recueillies sur l'homme viennent à l'appui de la proposition que je défends.
Quand à la suite des vastes plaies des parties molles , des grands fracas osseux, des larges solutions de continuité pénétrant dans les articulations et déterminés même par les armes à feu , on met en usage la méthode de traitement que je viens d'exposer, que je professe depuis plus de quinze ans à l'hôpital de la Pitié et que mes élèves ont plusieurs fois analysée dans les journaux de la science , on obtient presque toujours des succès vraiment extraordinaires : j'ai montré à ma clinique et à l'hôpital provisoire du Grenier d'Abondance, qu'à l'aide de cette méthode, bien que les plaies fussent extraordinairement graves , on ne les voyait guère se compliquer d'inflammation anormale, que beaucoup d'entre elles ne suppuraient presque pas, qu'elles commandaient très-rarement des amputations \ dans les circonstances mêmes où primitivement ces opérations semblaient indispensables, ces blessures guérissaient avec assez de rapidité -, c'est à l'aide de la médication sur laquelle nous insistons que nous avons encore prouvé par un trèsgrand nombre de faits que les plaies d'armes à feu n'exigeaient pas en général d'être débridées dans les cas nombreux où l'on a conseillé l'emploi de ce moyen. Les idées que je viens d'exposer ont déjà froissé et froisseront bien des opinions, des amourspropres et des jalousies 5 mais elles sont l'expression d'observations ;rès-nombreuses faites publiquement-, je les émets avec confiance sans avoir la présomption de vouloir les imposer à qui que ce soit 5 je demande seulement qu'on les médite profondément 5 on se convaincra bientôt peut-être qu'elles sont basées sur une saine physiologie et sur une bonne pathologie j je désire qu'on en essaye l'application 5 j'aime à croire qu'on ne tardera pas d'apprécier leur valeur thérapeutique : l'usage de la saignée et de la diète n'est certainement pas récent ^ mais c'est la manière de manier ces moyens qui est nouvelle \ ce n'est pas en effet toujours, en médecine opératoire , l'instrument nouveau qui constitue une invention , ce sont souvent au contraire les manuductions auxquelles il est soumis, qui l'établissent.
Qu'importe , après cela, qu'un professeur de clinique ait dit dans un discours d'ouverture, que M. Serres d'Uzès n'avait rien inventé en employant un kilogramme (deux livres) d'onguent mercuriel double en quarante-huit heures, puisque longtemps
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avant lui on faisait usage de ce médicament à la dose de huit ou douze grammes (deux ou trois gros) ? Le bon sens public fait justice de pareilles attaques.
Il est bien entendu que si les plaies sont légères , que si la constitution du sujet n'est pas ébranlée ainsi que son moral , il peut prendre même quelques heures après l'opération ou l'accident qu'il a éprouvé , du bouillon ou un potage 5 il serait inutile de recommander de ne pas pratiquer la saignée dans des circonstances semblables.
Le malade fait usage de boissons émollientes mucilagineuses ou acidulées -, les tisanes pectorales, diaphorétiques, légèrement toniques , calmantes , etc., conviennent suivant les indications; on consultera d'ailleurs jusqu'à un certain point pour l'alimentation les habitudes dusujet^ car il estdes personnes qui mangent ordinairement beaucoup et qu'il ne serait pas toujours prudent de soumettre à une diète sévère : rappelons-nous que les enfants , les vieillards et les femmes supportent moins facilement la privation rigoureuse des aliments , qui est le moyen le plus sûr d'abréger la vie dans les cas d'altération profonde de quelque viscère : il est encore des sujets dont le canal intestinal exécute mal ses fonctions toutes les fois qu'ils sont soumis au régime du maigre ; dans d'autres circonstances on observe le contraire ; alors les principes généraux doivent nécessairement fléchir sous l'empire de l'habitude et de l'idiosyncrasie : les bornes de cet ouvrage ne me permettent pas d'étendre plus loin ces considérations 5 jft les terminerai par les idées suivantes : on a prétendu que la diète de longue durée est un des plus puissants moyens pour obtenir de nombreuses et promptes guérisons des plaies graves , que quelquefois les malheureux blessés privés de toute espèce d'aliments ont été oubliés ou sont restés ignorés sur des champs de bataille , montueux , escarpés et en partie boisés, que leurs solutions de continuité, quoique très-étendues et en contact avec l'air , n'ont le plus souvent offert aucune complication , tandis que celles des soldats couchés dans les hôpitaux où ils avaient été pansés, présentaient très-fréquemment des engorgements inflammatoires violents , suite ordinairement inévitable d'une funeste alimentation ; mais on n'a pas parlé de ceux qui, n'ayant rien mangé, ont pu succomber, et Ton n'a pas pris en considération l'influence nosocomiale surtout très-fâcheuse dans des hôpitaux militaires presque toujours fort mal sains aux
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armées , et dans lesquels on manque trop souvent des moyens nécessaires.
Minoratifs ; lavements. — Il ne faut pas s'étonner qu'un malade soumis au repos absolu , à une plaie plus ou moins grave et aune diète assez rigoureuse, n'aillepoinLà la selle dans les cinq ou six premiers jours ^ il a peu mangé 5 il n'existe presque pas de résidu de la digestion ; mais passé ce temps , il faut surveiller les évacuations alvines et recourir au besoin à l'emploi des lavements simples-, s'ils ne produisent pas d'effet, on les donne avec addition soit de trois ou quatre cuillerées d'huile d'olive , soit de cent-vingt grammes ( quatre onces ) de miel commun , soit d'une cuillerée à bouche de sel gris fondu , etc. 5 on administre quelquefois un demi-lavement purgatif. Beaucoup de chirurgiens conseillentl'usage des minoratifs ; il n'est pas très-rare de les voir produire des selles fréquentes et copieuses ^ ils agissent surtout alors en quelque sorte à la manière des saignées ^ les sécrétions trèsabondantes qu'ils occasionnent désemplissent un peu le système veineux , privent le sang surtout d'une assez grande quantité de sa sérosité ^ ainsi l'infection purulente peut devenir plus facile : l'expérience s'est prononcée sur ce point important de thérapeutique : n'oublions pas de faire observer que si déjà une grande plaie a réagi sur le canal intestinal et qu'on vienne l'exciter même à l'aide d'un minoratif, on peut produire les plus fâcheux effets ; il ne faudra donc recourir aux laxatifs administrés par la bouche que si ceux employés par le rectum échouent , et que si enfin une indication pressante commande l'usage des premiers : n'omettons pas de faire remarquer qu'il est des sujets qu'on ne purge pas impunément.
Rétention des matières ster cor aies. — Mais si dans quelques circonstances le malade qui urine d'ailleurs volontairement, ne vide pas complètement sa vessie , le rectum , bien que les produits qu'il contient soient très - différents , est quelquefois aussi dans le même cas : des matières stercorales excessivement dures et pelotonnées ont séjourné longtemps dans le dernier intestin -, il y en arrive de nouvelles 5 celles-ci sont à l'état ordinaire ^ le sujet va à la garde-robe j il ne rend que ces dernières ^ il se livre à de violents efforts pour expulser les autres 5 ils sont impuissants ^ elles ne sortent pas ^ par cela même qu'alors la dé-
fécation a lieu , les praticiens inattentifs attribuent à toutes sortes de causes les pesanteurs , l'irritation , les douleurs que l'opéré éprouve au périnée, dans le bassin et jusque sur la vessie ; mais le chirurgien clinique que ses lectures ou de bons cours de thérapeutique ont averti de la possibilité des circonstances que nous venons d'indiquer, pratique le toucher dans la partie inférieure du canal intestinal j il reconnaît la rétention d'un bol fécal ; il tache de le diviser avec le doigt indicateur ; il emploie ensuite un demi-lavement purgatif qui réussit ordinairement ; au besoin il extrait lui-même avec l'index , les matières accumulées 5 s'il ne pouvait pas faire autrement, il se servirait d'une espèce de spatule en forme de cuiller \ j'ai observé souvent les faits que je viens d'énoncer.
Il n'est pas besoin maintenant de dire que si depuis quelque temps le malade qui n'est pas à la diète , ne va pas à la selle , que s'il éprouve des douleurs et des pesanteurs dans le bassin , des ténesmes, des épreintes, on ne doit pas, au moins en général, attribuer ces phénomènes morbides exclusivement à la présence des hémorrhoïdes ; ils tiennent ordinairement à l'existence d'un paquet volumineux et dur de matières stercorales 5 l'introduction trop négligée du doigt dans l'intestin, est un moyen certain de diagnostic : le bol fécal est quelquefois enveloppé par de fausses membranes ou bien par des mucosités concrétées et étalées sous la forme membraneuses -, alors on pourrait prendre pour un polype ou pour une tumeur de toute autre nature le résidu accumulé et durci de la digestion 5 mais il suffit dans les cas de ce genre, d'essayer de perforer avec le bout de l'ongle l'enveloppe que nous venons d'indiquer 5 il est facile de la traverser et de pénétrer dans les matières fécales : j'ai observé plusieurs cas de ce genre.
Il n'est pas rare de rencontrer des sujets chez lesquels , disonsle par anticipation , les excréments concrètes , durcis et accumulés soit dans le colon descendant , soit dans l'S romaine de cet intestin , soit dans le rectum , ne sont pas entraînés même avec un très-grand nombre de selles abondantes liquides : deux conséquences pratiques très-importantes découlent de ce fait : les purgatifs dont l'action sur le canal intestinal n'a point été équivoque, ne sont donc pas un moyen toujours certain de diagnostiquer une tumeur située dans le flanc , par exemple -, car , cette tumeur, toute stercorale qu'elle est , peut leur résister et demeurer
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en place ^ un malade a le dévoiement même depuis longtemps; il va souvent à la garde-robe -, il éprouve beaucoup de ténesmes et de grandes épreintes ; l'observation m'a prouvé que le doigt introduit alors dans la partie inférieure du canal intestinal , pouvait y rencontrer un bol fécal énorme et très-dur qui , irritant par sa présence le tube digestif , détermine des selles liquides fréquentes et abondantes dont la matière , sans le délayer , passe entre lui et les parois de l'intestin ; j'ai rencontré plusieurs cas de ce genre ) je les signale à l'attention des praticiens-, j'en ai cité un très-remarquable dans la clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié ; il avait occasioné une méprise qui faillit devenir fatale au sujet; car sa belle constitution avait singulièrement fléchi; la faiblesse était extrême ; l'assimilation n'avait presque plus lieu ; des douleurs violentes se faisaient éprouver : aussitôt, pour ainsi dire, que le paquet énorme de matières stercorales très-dures fut expulsé du rectum , tous les accidents se dissipèrent ; à la faiblesse près , quelques jours suffirent pour rendre le malade à ses travaux.
Il n'est pas possible de se dissimuler les inconvénients attachés à l'administration des lavements, quand les grandes plaies, quand les fractures, surtout compliquées, siègent dans les régions, sous-diaphragmatiques ; mais ces inconvénients peuvent-ils être mis en balance avec les accidents très-graves et quelquefois funestes , que pourraient déterminer les minoratifs ? je ne le pense pas ; car les hts appelés chirurgicaux permettront presque toujours d'injecter des liquides dans le rectum, sans soumettre le malade à des mouvements nuisibles ; si l'on manquait de ce moyen , une longue canule en gomme élastique , un bassin trèsplat, n'occasionneraient dans leur emploi qu'un déplacement très-léger qu'on ne devrait, pour ainsi dire , pas prendre en considération.
Lorsque la quantité ordinaire de liquide introduit par le rectum dans le canal intestinal , est trop considérable pour certains sujets, qu'elle les fatigue , qu'elle produit des douleurs , on la diminue ; mais il est des personnes chez lesquelles le lavement, quel qu'il soit, détermine des coliques assez violentes , des indigestions, des envies de vomir et même des vomissement s ; on est réduit alors à l'impérieuse nécessité d'y renoncer : cependant les matières fécales séjournent trop haut dans les intestins, pour qu'on puisse les extraire soit à l'aide du doigt, soit à l'aide d'un autre instrument ; les malades souffrent ; le régime composé plus spécia-
leiiient d'aliments végétaux relâchants est inutile : nous l'avons déjà dit, on est alors nécessairement forcé de mettre en usage les minoratifs les plus légers : on mterroge le sujet et Ton apprend quelquefois que les choses les plus simples le puigent; tels sont , par exemple, l'eau pure à jeun, du lait, quelques boulettes de beurre sucré , etc. ; on essaye un verre ou deux de décoction aqueuse de petits pruneaux noirs (vulgairement pruneaux à médecine): si l'on échoue', l'eau magnésiesnne saturée ou l'eau de Pullna et les purgatifs végétaux méritent la préférence.
Il est beaucoup de cas dans lesquels , pour ne pas fatiguer l'estomac ou bien pour introduire dans l'économie des médicaments par la voie du rectum , ou bien encore pour qu'un liquide émollient reste appliqué très-près d'un organe enflammé, on administre un quart de lavement qui ne doit pas être rendu : on rencontre dt's personnes qui éprouvent de grandes diiticultés et même de l'impossibilité à le garder; il faut alors en donner un sixième, uu huitième, au besoin un dixième et quelquefois moins 5 quand on ne réussit point, on essaye de composer le remède avec de Teau fo;ttiment gommée, qui n'excitant presque pas l'intestin, y rcble ordinairement.
Dans les cas difficiles, le quart de remède est très-souvent gardé, lorsqu'on a eu soin de faire précéder son usage par un ou plusieurs lavements entiers, qui sont rendus.
Il serait inutile de rappeler que la digestion serait ordinairement troublée , si elle n'était pas faite lorsqu'on emploie ces remèdes; la canule de l'instrument doit être en gonnne élastique pour éviter les lésions du rectum , si communes quand cette canule est en métal.
Le chef d'une brasserie de Paris s'assoit sur un appareil dont le bout de la seringue est en étain -, cet appareil se dérange ; l'instrument traverse la paroi antérieure du rectum au-dessus des sphyncters ; il pénètre profondément dans le tissu cellulaire du bassin ^ je suis appelé quelques jours après pour ouvrir un abcès volumineux, faisant une légère saillie au périnée.
En introduisant lacanule,on se rappellera que le canal intestmal présente une courbure vers sa partie inférieure et dont la convexité est en avant , que la portion d'intestin qui en part est de la longueur d'un centimètre cinq millimètres environ (un demi-pouce) 5 elle est parallèle à l'axe du tronc \ ces dispositions sont importantes à connaître aiin d'éviter d'aic-boutcr l'instrument sur la région 1. 10
antérieure du rectum , manœuvre qui pourrait exposer à la blesser ou bien à occasionner beaucoup de douleur.
Il est des cas dans lesquels la canule entre dans l'épaisseur du bol fécal que contient le rectum; il n'est pas alors possible de faire marcher le piston de la seringue ; il faudrait pour que le liquide pût jaillir , qu'il fit éclater ce bol fécal 5 c'est presque toujours impossible; ignorant la circonstance que nous venons d'indiquer, l'on pourrait croire que l'administration du moyen dont nous nous occupons, est impraticable*, on commettrait une erreur : si en effet on introduit le doigt indicateur entre les matières stercorales et les parois de l'intestin , si l'on glisse la canule de l'instrument entre ces parois et ce doigt , si l'on retire ensuite le conducteur dont on vient de se servir, on réussit parfaitement.
L'inflammation phlegmoneuse du moignon peut exister avant la levée du premier appareil ainsi quel'angioleucite, la phlébite et Férysipèle ^ on a recours aux cataplasmes émoUients ^ on surveille surtout dans l'épaisseur du membre, la formation des abcès dont nous nous occuperons plus tard.
Phlébite. — Quant à la phlébite, on sait qu'elle est d'autant plus dangereuse, qu'elle siège plus profondément, que dans ce dernier cas, la veine étant environnée par des parties molles trop épaisses , il n'est pas permis de sentir ses nodosités, de voir les traînées rougeâtres qui se dessinent sur son trajet, qu'il est extraordinairement difficile sinon impossible de la reconnaître par les douleurs qu'on fait éprouver en exerçant des pressions le long de son tronc ou de ses branches principales : mais quand le vaisseau veineux est superficiel , ou bien quand il n'est pas situé à une grande profondeur, le diagnostic est d'une extrême facilité.
On met en usage tout l'appareil des moyens antiphlogistiques, employés suivant les principes généralement reçus ^ ils échouent presque toujours, et les malades succombent bientôt, parce que l'affection morbide cheminant dans la plupart des cas de la circonférence au centre gagne rapidement les grandes cavités et pénètre jusque dans le centre de la circulation.
On a conseillé de faire la section de la veine à une certaine distance du point enflammé et entre la phlegmasie et le cœur; on a pensé qu'en détruisant la continuité du vaisseau, on opposait à l'inflammation une barrière insurmontable : telle qu'on la pratiquait à l'époque à laquelle on l'a proposée, la section com-
MÉDECINE OPÉllATOlilE. lAl
plète du tube veineux constituait un moyen très-iniidèle, puisque ce moyen est seul capable de déterminer la maladie : l'expérience en a malheureusement donné la preuve^ mais aujourd'hui que par la méthode sous-cutanée de M. Jules Guèrin que j'ai appliquée à la division complète des veines, on ne s'expose pas à leur inflammation , ce mode de traitement peut avoir de la valeur.
J'avais souvent combattu la phlébite en mettant un grand nombre de sangsues sur le point enflammé lui-même ou bien autour de lui ; j'avais répété l'application de ces vers aquatiques autant que les indications me le permettaient : les autres antiphlogistiques n'étaient pomt ménagés et je n'étais pas plus heureux que mes confrères.
J'ai imaginé d'appliquer les annélides entre le cœur et le point enflammé, à six ou neuf centimètres (deux ou trois pouces) de ce point, s'il est possible^ j'ai pensé qu'il serait ainsi plus facile de prévenir la phlegmasie sur une partie encore saine du vaisseau , que de la combattre lorsqu'une fois elle y est développée ; les succès ont dépassé mes espérances 5 jusqu'aujourd'hui nous n'avons pas éprouvé un seul revers 5 on s'en est convaincu en suivant l'hôpital de la Pitié , où nous avons assez souvent employé la nouvelle méthode thérapeutique dont nous traitons : nous faisons mettre dix , quinze ., trente , quarante et même cinquante sangsues, suivant la constitution du sujet : si la phlébite résiste, si surtout elle semble vouloir marcher du côté du cœur, nous répétons un plus ou moins grand nombre de fois les évacuations sanguines locales d'après les indications ; nous ne renonçons pas à l'usage des cataplasmes émollients laudanisés , ni aux moyens diététiques. Une fois que la phlegmasie a gagné les grandes cavités splanchniques, elle est incurable^ il faut donc se hâter d'agir avant qu'elle y ait pénétré ^ plus elle en est éloignée , plus on a de temps pour l'attaquer par la méthode dont nous nous occupons^ car il est évident que si alors, malgré l'emploi de nos moyens , elle continuait de marcher de la circonférence au centre, on n'aurait nécessairement plus d'espace pour mettre les sangsues plus haut et pour l'arrêter.
L'application des annélides, faite d'après les principes que nous venons d'énoncer, produit des eflets différents que voici : il n'est pas rare de les voir éteindre l'inflammation , quelquefois même assez promptementj d'autres fois elles en diminuent seulement la violence 5 elle parcourt néanmoins alors toutes ses périodes
en demeurant en place : il est des cas dans lesquels la phlébite reste à l'état stationnaire ^ elle peut aussi augmenter d'intensité , sans cheminer plus loin, et déterminer dans le tissu cellulaire voisin dii vaisseau, un ou plusieurs phlegmons qui suppurent bientôt^ ces phlegmons sont très-heureux; ils occasionnent souvent une révulsion fort avantageuse; je les ai vus empêcher la maladie de s'étendre dans des circonstances où des praticiens inattentifs l'avaient méconnue : j'ai observé quelques malades chez lesquels notre méthode de traitement ayant posé une barrière insurmontable au progrès de la phlegmasie veineuse du côté du cœur, cette phlegmasie se portait du côté opposé ; elle marchait alors du centre à la circonférence : elle part assez fréquemment de la médiane céphahque pour aller de proche en proche gagner le bout des doigts et s'y éteindre : aussitôt qu'elle prend la direction dont nous nous occupons, je cesse l'usage des émissions sanguines locales, et je continue l'emploi des autres" moyens antiphlogistiques , à moins qu'elle ne soit très-violente; il est assez rare qu'elle ne détermine pas les abcès que nous avons indiqués : l'application des sangsues devra être continuée tant que la phlegmasie veineuse qui demeure en place n'aura pas disparu et que la faiblesse du sujet ne sera pas trop grande ; car l'inflammation pourrait reprendre sa marche après l'avoir suspendue; j'ai rencontré des cas excessivement rares de ce genre; quelques jours alors s'étaient écoulés; par cela même qu'on s'était plus ou moins éloigné de l'époque à laquelle les premières évacuations sanguines avaient été faites, les malades avaient déjà réparé jusqu'à un certain point les pertes de sang auxquelles on les avait soumis; il était permis d'en reprendre l'usage avec modération , et cette fois elles réussissaient complètement.
Les abcès situés près de la veine seront ouverts le plus tôt possible.
Je n'ai encore jamais vu la phlébite ne pas oblitérer complètement la portion du système veineux sur laquelle elle a siégé; cette oblitération s'étend plus ou moins loin ; s'il existe des varices au-dessous de l'endroit où le tronc du vaisseau est converti en un cordon fibreux , il résulte nécessairement de cette circonstance de la gêne dans la circulation veineuse , et l'on voit ordinairement la dilatation variqueuse augmenter.
La veine ou la portion de veine qui est devenue imperméable au sang a perdu en grande partie son élasticité ; elle a souvent con-
tracté des adhérences avec les tissus environnants^ alors, dans les mouvements du membre, des tiraillements douloureux sont exercés sur le vaisseau^ non-seulement ils inquiètent le sujet, mais encore ils ont quelquefois l'inconvénient de produire des abcès sous-cutanés et de renouveler la maladie : j'en ai observé un exemple avec M. V. Baud^ sur un distillateur de Bercy 5 cette fois aussi les évacuations sanguines locales faites d'après les principes que nous avons énoncés triomphèrent de l'affection morbide : on doit conclure de ces derniers faits qu'en pareille occurrence il faut que les malades fassent peu d'exercice, qu'ils s'en privent au besoin et qu'ils évitent surtout les mouvements brusques : on a recours à des liniments narcotiques ; on mette soir des cataplasmes émollients laudanisés 5 mais les douleurs dont nous nous occupons peuvent tenir à une inflammation légère et chronique siégeant soit dans les veines, soit dans le tissu cellulaire environnant, soit sur ces deux parties en même temps \ il m'a semblé qu'alors il était possible de constater cet état morbide , si en exerçant des pressions le long du vaisseau on occasionnait de la douleur^ je l'ai combattu par les cataplasmes émollients, parle repos des membres, par les émissions sanguines locales, et, dans la plupart des cas, quelques jours ont suffi pour en faire justice : j'ai parfois été obligé d'appliquer un vésicatoire sur le point le plus douloureux; j'en ai entretenu la suppuration 5 cet exutoire est avantageux : les résolutifs peuvent convenir si l'inflammation est légère. Quant aux indurations qui persistent dans certaines circonstances sur le tissu cellulaire , on les traite par les antiphlogistiquesou bien par les fondants proprement dits, suivant les indications.
Lorsque la phlébite est accompagnée des symptômes de l'infection purulente, d'autres moyens thérapeutiques doivent être employés ; nous en parlerons ailleurs. Nous avons cru que dans un ouvrage de médecine opératoire , il ne nous était pas permis d'insister d'avantage sur l'inflammation des veines ^ cette maladie appartient plus spécialement au domaine de la pathologie externe ; nous en aurions même traité beaucoup plus brièvement, si nous n'avions pas pensé que quelques données nouvelles , sur ce sujet, pouvaient devenir utiles : nous serons néamoins obligé d'en dire encore un mot à l'occasion de la résorption du pus.
Êrysipèle. — Une autre comphcation fâcheuse des plaies est,
sans contredit, l'érysipèle : Il est rare qu'au moins une fois par an , depuis plusieurs années , cette complication ne se montre pas à Paris 5 elle s'y manifeste presque toujours d'une manière endémique ouépidémique; il serait, je crois, plus qu'inutile ici d'en indiquer les symptômes et le traitement ordinaire ^ nous devons laisser ce soin aux pathologues j mais il est quelques considérations qui , n'étant pas assez généralement connues , doivent nous occuper un instant.
Un fait remarquable est le suivant, savoir : les phénomènes morbides , locaux et généraux de l'érysipèle , étant les mêmes a plusieurs époques plus ou moins éloignées , les évacuations sanguines qui réussissent parfaitement à l'une de ces époques, échouent complètement dans les autres : nous avons vu fréquemment, à l'hôpital de la Pitié, des érysipèles épidémiques qui cédaient en vingt-quatre ou quarante-huit heures , à une diète légère et à l'application de l'axonge ^ on sait qu'on étend sur une compresse dont le tissu est un peu gros et à demi usé , une couche de cette substance ; elle est de cinq millimètres et demi (deux lignes) d'épaisseur 5 la pièce d'appareil doit couvrir la maladie et la déborder de trois centimètres (un pouce), dans toute sa circonférence : toutes les deux heures , environ , on met sur le même linge une égale quantité de saindoux, sans enlever préalablement celui dont on a déjà fait usage : nous avons souvent observé, qu'au printemps ou à l'automne suivant, cette médication ne produisait aucun heureux résultat : il en était ainsi des autres moyens qui , nous le répétons , réussissaient ou bien échouaient alternativement dans des circonstances morbides, qui étaient toutes identiques pour le chirurgien : ces faits prouveraient , s'il en était encore besoin , que les épidémies naissent trop fréquemment avec un génie particulier, qu'il est impossible de reconnaître à priori^, et qui exige , comme le dit Sydenham , qu'on essaye successivement plusieurs méthodes de traitement afin d'en trouver une bonne: c'est alors seulement, ajoute ce grand médecin , qu'on peut et qu'on doit marcher pede libero : e livre ces belles idées thérapeutiques aux méditations, surtout, des jeunes praticiens; elles sont sanctionnées par l'expérience; quoique souvent méconnues , elles ont traversé des siècles ; elles apprennent à la jeunesse à se soustraire de bonne heure aux systèmes trop exclusifs des écoles , où elle vient puiser sa première éducation médicale.
Mais disons ici un mot du vésicatoire mis sur Férysipèle ambulant et sur le phlegmon érysipélateux 5 son usage a été alternativement admis et rejeté 5 prouvons que si l'on saisit les indications, il constitue un moyen puissant de guérison: il était employé du temps d'Alix; on l'appliqua empiriquement-, il détermina la gangrène ; il fut proscrit ; Desault le prescrivit avec succès, dans la plupart des cas, et lui donna beaucoup d'éloges-, bientôt on l'abandonna, non-seulement parce qu'il ne réussissait pas, mais aussi parce qu'il était fréquemment nuisible 5 on verra dans la thèse du docteur Rodamel ., soutenue à l'École de médecine de Montpellier, que M. A. Petit lui donna la préférence à l'Hôtel-Dieu de Lyon; il en obtint des effets très-avantageux-, puis il échoua encore ^ on l'avait condamné à l'oubli , lorsque Dupuylren l'en retira (Y. la thèse de M. le docteur Pâtissier): vous y lirez un assez grand nombre d'observations constatant l'efficacité de cet exutoire auquel, plus tard, le chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu renonça; après avoir été si utile pendant longtemps , il était devenu souvent nuisible : tous ces faits contradictoires avaient fixé mon attention, d'une manière très-spéciale; il me semblait qu'en soumettant de nouveau le vésicatoire , au creuset de l'expérience , ?l serait probablement possible de saisir les indications qui en requéraient l'emploi , et celles qui devaient le faire rejeter.
Pendant que j'étais attaché au bureau central d'admission dans les hôpitaux et hospices civils de Paris, je fus chargé, par le conseil général , de remplacer provisoirement M. Serres, dans sa division, à l'hôpital de la Pitié : ce médecin était malade : je ne laissai pas échapper l'occasion d'examiner soigneusement la question qui nous occupe, puisqu'il m'était très-facile de mettre à ma disposition un grand nombre de sujets portant , soit des inflammations seulement de la peau , soit des phlegmasies du tissu cellulaire , et des téguments en même temps.
J'employai d'abord le vésicatoire , dans tous les cas indistinctement; tantôt il réussissait parfaitement , tantôt, au contraire, ses effets étaient incomplets ; d'autres fois , ils devenaient nuisibles ; il fallut donc rechercher les causes de résultats aussi différents : nous observâmes les malades avec une scrupuleuse attention ; nous reconnûmes que les uns étaient affectés d'embarras gastrique ou intestinal , de gastrite ou de gastro-entérite , que les
autres n'otfraient aucun symptôme de ces affections morbides : chez les premiers, le vésicatoire , non-seulement échouait, mais augmentait même souvent la maladie , qui siégeait uniquement sur la peau ou dans le tissu cellulaue, ou bien sur ces deux parties à la fois: il réussissait complètement, au contraire, chez les derniers : d'après le très-grand nombre de faits que nous observâmes alors, et d'après ceux plus nombreux encore, que nous avons vus depuis, nous concluons que le vésicatoire doit être proscrit, dans les cas qui nous occupent, si le canal intestinal est en mauvais état, que son emploi est très-avantageux, lorsque les circonstances opposées se montrent : il serait inutile de redire qu'il ne faut pas perdre de vue l'influence du génie particulier et inappréciable de certaines épidémies.
On sait, en général , peu manier ce moyen; il agit avantageusement en centralisant l'inflammation sur le point où il est appliqué : il y détermine une suppuration salutaire : quand il est posé de bonne heure , la maladie se termine ordinairement par résolution-, lorsqu'il est employé un peu tard, un abcès plus ou moins volumineux se forme souvent au-dessous de lui.
On le rejette lorsque la phlegmasie est œdémateuse ; il exposerait à la gangrène : on ne le place pas sur la tête, suj la poitrine, sur l'abdomen , sur les articulations , dans la crainte de trop congestionner la partie sur laquelle il agit , de l'enflammer trop profondément, et d'occasionner une phlegmasie des méninges , de la plèvre , du péritoine , ou des membranes synoviales. S'il était posé sur des tissus où l'on reconnaît déjà de la fluctuation , il aurait de graves inconvénients-, il pourrait produire des escarres; il donnerait lieu à un abcès énorme , qui deviendrait dangereux. On s'abstient de le mettre sur le siège des phlyctènes et d'une couleur un peu foncée des téguments , parce qu'il y déterminerait presque certainement la gangrène.
La largeur du vésicatoire est ordinairement celle de la paume de la main ; pour rempêcher d'irriter les voies urinaires , on le saupoudre avec un peu de camphre : on l'applique d'ailleurs sur le lieu où l'inflammation est la plus intense 5 on le fait suppurer; s'il ne sufl^it pas , on en met un second et même un troisième ; un quatrième devient quelquefois nécessaire; mais il n'est posé qu'après la cicatrisation du premier.
A mesure qu on s'éloigne du moment où l'érysipèle est guéri, c'est-à-dire quand cinq ou six jours se sont écoulés depuis la con-
fîentration de la phlegmasie sur l'exutoire , et quand surtout cette phlegmasie a disparu, existe-t-il plusieurs vésicatoires? on les supprime les uns après les autres et avec une certaine lenteur; en génération ne desséchera pas brusquement une érosion qui serait unique. (V. le chapitre ayant pour titre : Vésicatoire.)
Angioleucite. — L'angioleucite se développe beaucoup moins fréquemment que l'érysipèle ; elle peut aussi être précédée par des douleurs siégeant sur les glanglions lymphatiques voisins ; elle est caractérisée par des lignes rouges ordinairement assez multipliées, se dirigeant vers le cœur, et laissant d'abord entre elles des intervalles nojubreux conservant la couleur normale de la peau ; à mesure que l'inflammation fait des progrès , ces intervalles disparaissent, et les téguments deviennent partout rosés ; il n'est pas rare d'observer de la fièvre , de la soif, de l'agitation.
On a conseillé les émollients locaux , des saignées générales , des sangsues autour de la plaie , ou bien sur les glandes lymphatiques enflammées.
L'angioleucite pénètre moins facilement que la phlébite dans les grandes cavités splanchniques ; cette différence me paraît tenir à la présence des ganglions lymphatiques de l'aine, de l'aisselle, de la partie inférieure du col , dans lesquels la phlegmasie se centralise et s'arrête ordinairement ; il est très-rare qu'elle marche du centre à la circonférence; je ne l'ai vue procéder ainsi qu'une seule fois.
Pour la combattre plus avantageusement . je fais mettre des sangsues entre le point enflammé et le cœur: les préceptes que j'ai indiqués à cet égard, à l'occasion de la phlébite, doivent être suivis ; il serait inutile de les reproduire : j'ai souvent observé l'angioleucite à l'hôpital de la Pitié ; j'ai vu de vieux ulcères la déterminer ; je n'ai pas encore rencontré un seul cas dans lequel la méthode de traitement que je viens d'indiquer n'ait pas réussi ; il serait inutile de dire que les cataplasmes émollients , les boissons de même nature et un régime convenable, sont encore employés. D'après les observations que j'ai faites , l'angioleucite détermine infiniment moins souvent des abcès que la phlébite.
Hémorrhagies consécutives. — L'opérateur laissera toujours des aides à demeure auprès du malade , lorsqu'à l'occasion d'une
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opération il aura ouvert et lié des artères un peii volumineuses : il faut craindre les hémorrhagies consécutives qui arrivent surtout si des vaisseaux d'un certain calibre ont cessé trop tôt de fournir du sang et n'ont pu être tordus ou soumis à la ligature : il n'est pas besoin de recommander que toutes les choses nécessaires pour combattre les écoulements sanguins abondants, soient préparées à l'avance : il est d'ailleurs des moyens propres à diminuer l'impulsion du sang , quand des circonstances particulières la font redouter ^ on applique sur le tronc artériel principal un tourniquet ou bien un compresseur : on a conseillé de maintenir élevés, s'il est possible, les parties sur lesquelles la solution de continuité siège ^ mais déjà la sécrétion purulente est établie ^ il est évident que le séjour du pus aura lieu , et qu'on s'exposera à son infiltration ; or, je n'aurai recours à cette position que dans le cas où une première hémorrhagie dangereuse et difficile à arrêter étant déjà survenue, une nouvelle serait imminente. Lorsque les sujets sont forts et qu'ils ont peu perdu de sang pendant l'opération , la saignée générale dérivative , pratiquée loin de la plaie , peut encore remplir l'indication ^ mais il ne faut pas perdre de vue ce que nous avons dit ailleurs, relativement à l'infection purulente : les boissons froides et acidulées peuvent convenir dans certaines circonstances , si la poitrine est en bon état ^ les décoctions de ratanhiaet de grande consoude produisent fréquemment lesplusheureux effets ^ les réfrigérants locaux sont appliqués avec avantage : quant aux sinapismes mis en usage comme dérivatifs , on se gardera bien d'y recourir chez les personnes éminemment irritables, et lorsque quelque inflammation aiguë siégera dans l'économie : d'ailleurs , les écoulements sanguins se manifestent-ils , pourquoi tant les redouter ? ils produisent souvent une déplétion salutaire contre laquelle les phlegmasies viennent échouer ; tandis qu'au contraire, dans le cas, par exemple, d'opération de la taille latéralisée , les moyens de compression qu'on emploie sont une source féconde d'accidents graves : j'ai taillé en ville un malade de Sens • il était âgé de soixante et onze ans, et sa constitution était ordinaire ^ mes prosecteurs, MM. Ricard , Amblard et Margot^ laissés auprès de l'opéré, abandonnèrent à elle-même une effusion sanguine, assez considérable, qui survint peu de temps après l'opération, et qui dura depuis sept heures du matin jusqu'à midi : Iç sujet n'a éprouvé aucun nouvel accident; la plaie s'est cicatrisée en six jours.
Les époques auxquelles les hémorrhagies consécutives se développent plus spécialement, sont les suivantes : Quelques heures après l'opération, lorsque l'air ne frappe plus la plaie, lorsqu'elle s'est accoutumée au contact de l'appareil , que le spasme a cessé- et que la circulation s'est bien rétablie; du troisième au quatrième jour, lorsque l'inflammation a produit une congestion qui fournit une exhalation sanguine, ou bien qui chasse les caillots fermant les extrémités des artères ; du dixième au douzième jour, lorsque la phlegmasie baisse , que les parties se détuméfient et cessent de comprimer les vaisseaux -, alors encore, et souvent beaucoup plus tard, des escarres qui boucherit les artères, ou qui, sans les oblitérer, sont formées aux dépens de leurs 'parois, tombent et déterminent les écoulements sanguins, abondants, que l'on sait avoir été observés dans les cas de plaies d'armes à feu; enfin, la chute des ligatures , qui a lieu ordinairement, du premier au second septénaire , occasionne quelquefois la complication dont nous nous occupons , et qui s'est montrée quelquefois seulement au trentième jour.
Les hémorrhagies consécutives sont d'autant plus difficiles à arrêter, qu'elles surviennent plus tard : répétons, qu'en multipliant les ligatures, en les appliquant même sur les rameaux artériels, qui ne fournissent pas actuellement du sang, on parvient mieux à les éviter -, toutes les fois qu'une artère siège dans un point où il existe beaucoup 'd'anastomoses, où la circulation est très-active, comme à la face, au scrotum, il faut tâcher de her les deux bouts du vaisseau; quand on l'aperçoit avant de le diviser, et qu'on craint la perte de sang, on applique sur lui deux ligatures, à une petite distance l'une de l'autre; il est coupé entre elles.
Une opération vient d'être terminée ; un état spasmodique marqué se montre; les vaisseaux divisés ne fournissent pas de sang; on ne peut pas les reconnaître ; il est presque certain qu'une hémorrhagie aura lieu, et que plus elle tardera, plus l'inflammation rendra les artères difficiles à saisir, à lier ou à tordre : à moins de quelques contre-indications, on administre sur-lechamp une potion anti-spasmodique ; on fait, sur toute l'étendue du membre , des onctions avec du laudanum pur, et le spasme peut alors cesser ; le sang coule , et toutes les difficultés disparaissent : c'est en comprimant le tissu cellulaire, un peu tuméfié, que l'on parvient quelquefois à mettre à découvert des vaisseaux
qui , sans cette précaution , auraient échappé à tous les moyens d'investigation ^ nous avons déjà dit que pour arriver au même but, il fallait encore, dans certaines circonstances, écarter les muscles , ou bien en disséquer les bouts : quand on n'aperçoit pas l'artère , qu'il est impossible de la saisir avec la pince , on a recours à la ligature médiate , en suivant les principes énoncés plus haut : on pourrait peut-être recourir à la compression latérale, d'après les règles précédemment établies, si l'inflammation était peu prononcée : nous avons observé des cas dans lesquels des moyens compressifs, légers, appliqués sur le bout inférieur d'un vaisseau volumineux , suffisaient pour l'empêcher de fournir du sang : ce fait n'étonnera pas, quand on se rappellera que la colonne de liquide , circulant en sens rétrograde , est mue par une beaucoup moins grande impulsion que celle qui vient du côté du cœur.
Lorsqu'il n'est pas permis de faire la compression ou la ligature médiate, on a conseillé d'agrandir la plaie dans la direction du tube artériel, ouvert pour le découvrir et le lier immédiatement; mais on sait qu'un lien placé sur une grosse artère enflammée , la couperait trop tôt , et que l'hémorrhagie récidiverait très-probablement; c'est pour soustraire le malade à ce grand danger, qu'alors, on doit lier à neuf ou douze centimètres (trois ou quatre pouces) de la plaie , afin que le fil soit appliqué sur un point sain du vaisseau : s'il est petit et qu'on ne puisse pas le saisir dans la solution de continuité, on le cautérise avec un bouton de feu. M. Samson conseille de couper circulairement autour de l'extrémité béante de l'artère, les tissus qui l'environnent; on forme ainsi avec eux, un cône dont la base repose sur la plaie, et dont le sommet est plus ou moins profondément situé : le fil est serré sur lui : moins difficile et plus sûre , la ligature médiate est préférable à ce procédé.
C'est sous l'influence d'une compression trop forte exercée par un bandage que les hémorrhagies par exhalation, se manifestent quelquefois, précédées par une douleur et des battements développés dans la plaie ; on lève l'appareil , on ne le réapplique pas dans les mêmes conditions : lorsque l'écoulement de sang fourni par les vaisseaux capillaires existe avec excès de ton , et que le malade est robuste , on met en usage les saignées générales et locales loin du siège de l'écoulement sanguin ; suivant les indications , elles sont d'abord assez copieuses et spoliatives; on les pratique alors ensuite beaucoup plus petites, elles deviennent dérivatives;
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Tapplication de nombreuses sangsues doit être faite, au contraire, autour de la solution de continuité , si l'inflammation qui y siège est la cause de l'effusion du liquide; ce principe n'est qu'une imitation de celui d'après lequel on pose des annélides sur la poitrine pour combattre certaines hémoptisies; on a d'ailleurs recours aux émollients locaux et généraux. Dans les hémorrhagies appelées asthéniques, des toniques et des astringents, administrés à l'intérieur, si le canal intestinal est en bon état, produisent souvent un effet très-avantageux. Chez les sujets très-irritables, les antispasmodiques doivent être administrés. Le contact de l'air frais suffit très-fréquemment pour arrêter le sang qui coule par exhalation 5 mais tous les moyens que nous venons d'indiquer échouent; la compression n'est pas supportable à la surface de la solution de continuité ; celle des gros vaisseaux , ou bien leur ligature est sans succès, ou ne peut pas être établie : alors on a conseillé les styptiques employés comme nous l'avons dit ailleurs; on a quelquefois recours à la cautérisation actuelle.
Les praticiens ont trop souvent rencontré des cas où la profondeur de la plaie , sa situation ne permettaient de mettre en usage ni la cautérisation , ni les injections, ni la compression, ni la ligature; alors si les réfrigérants manquent leur effet sympathique, si les révulsifs etc. , sont inutiles, les malades périssent presque toujours exsangues.
Une balle a pénétré profondément dans les tissus ; elle a labouré, par exemple, le côté interne du bras dans une grande étendue; il survient une hémorrhagie ; les artères situées au-dessous de la plaie offrent des pulsations normales ; les nioyens hémostatiques ordinaires ont échoué : faut-il lier la brachiale au-dessus de la solution de continuité? J'ai vu suivre plusieurs fois ce précepte et j'ai vu l'écoulement du sang se reproduire peu de temps après : Si la blessure n'est pas trop récente, si elle date de plusieurs jours , si des bourgeons charnus sont développés à sa surface , si elle est le siège d'une inflammation qui s'étend plus ou moins loin, je conseille de boucher ses orifices; ainsi le sang ne pourra très-probablement pas s'infiltrer dans les tissus, à cause des circonstances que nous venons d'indiquer; il s'accumulera daMS le trajet delà blessure, il deviendra lui-même une cause décompression capable d'arrêter l'eff'usion sanguine : après le premier septénaire environ, on débouchera la plaie; le lendemain on évacuera une partie des caillots à l'aide de légères pressions; un peu
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plus tard , si besoin est , on portera dans le foyer qui renferme encore du sang coagulé , une sonde de femme, afin d'en faciliter l'expulsion : j'ai plusieurs fois employé ce moyen-, jusqu'aujourd'hui il m'a toujours réussi.
Un jeune homme reçut, dans un duel, une balle qui pénétra dans l'épaisseur du bras , à quatre travers de doigt au-dessus de l'articulation scapulo-humérale ; l'humérus fut fracturé à cette hauteur 5 une sonde de femme engagée dans le trajet de la plaie, arrivait sans éprouver le moindre obstacle jusque dans l'épaisseur des parois de la poitrine , en traversant la partie antérieure de l'articulation du bras avec l'épaule-, le corps vulnérant paraissait être resté dans l'économie : le dix-neuvième jour, une hémorrhagie a lieu^ elle s'arrête; elle récidive; la compression de l'artère axiilaire au-dessus de la clavicule n'empêche pas le sang de couler ; la ligature de cette artère aurait donc été inutile : les réfrigérants et les révulsifs sont infructueux; il n'est pas permis de cautériser une pareille solution de continuité; on se serait bien gardé d'y pratiquer des injections astringentes, et encore moins styptiques ; le tamponnement eût été une hérésie chirurgicale ; je proposai à mon savant confrère, M. Piorry^ de faire appUquer le pouce d'un aide sur l'orifice externe de la plaie, aussitôt que le sang commencerait à reparaître : le docteur Chariier^ alors attaché à la maison de santé du Luxembourg , fut chargé de ce soin; il comprima pendant une demi-heure ; le sang s'accumula dans le trajet de la solution de continuité ; le caillot salutaire se forma; comme nous l'avions espéré ; aucune infiltration sanguine n'eut lieu, parce que la plaie était déjà ancienne et que ses parofs étaient capables de résister à l'effort du liquide , mais la présence de ce gros caillot augmenta le volume des parties ; vingt-quatre heures s'étaient à peine écoulées, lorsque des douleurs plus fortes se firent sentir ; les cataplasmes émollients laudanisés , furent plus fréquemment renouvelés ; une diète assez rigoureuse fut continuée , le lendemaia les souffrances se calmèrent ; elles restèrent à cet état jusqu'au sixième jour, époque à laquelle nous aperçûmes du pus sortant en assez grande quantité entre le coagulant sanguin et les parois du foyer ; le sang coagulé commençait à se décomposer, nous nous décidâmes à l'extraire, au moins en partie ; nous introduisîmes doucement une sonde de femme dans la solution de continuité; nous exerçâmes de très-légères pressions ; de nombreux caillots sortirent ; les douleurs cessèrent com-
plétement; en deux jours tout fut évacué 5 l'hémorrhagie ne récidiva pas ^ le malade guérit.
Nous rappellerons au jeune praticien, que les hémorrhagies consécutives sont quelquefois constitutionnelles et d'autant plus à redouter qu'elles ont déjà eu lieu. Les gens du monde, et même les hommes de l'art , qui n'ont pas fait leur éducation dans les hôpitaux , se hâtent souvent trop de lever l'appareil ; alors toute espèce de compression est cessée ; les caillots sont au moins en partie enlevés ^ le sang sort avec plus de force ^ si l'on avait temporisé , il se serait probablement arrêté 5 ainsi quand il ne coule pas trop abondamment , et qu'il est permis d'en laisser perdre au malade , une sage expectation devient un excellent hémostatique ; il ne faut pas d'ailleurs confondre l'hémorrhagie avec le suintement sanguin caractérisé par une tache rose , entourée d'uneauréole qui semble être produite par del'eau rougie : aussitôt que les pièces d'appareil tachées par le sang, commencent un peu à se dessécher, le liquide a cessé de couler.
L'inspection du linge mouillé par le sang , ferait croire que la quantité qui en est perdue est très-considérable , si l'on manquait de l'habitude nécessaire pour la juger; c'est parce que beaucoupde médecins n'ontpoint cette habitude, que Dupuytreit, fit apporter un jour à sa clinique , un verre de sang qu'on avait extrait du bras d'un malade auquel il venait de prescrire une saignée ; cette petite quantité de liquide , suffit pour colorer fortement en rouge, un drap toutentier ; on eût dit qu'il avait été plongé dans un seau rempli de sang : le grand praticien montra ainsi , à son nombreux et attentif auditoire , auquel il ne professait pas la pathologie externe, comme quelques hommes de nos jours, que la largeur des taches sanguines, ne prouvait pas qu'il eut existe une abondante hémorrhagie , à moins que ces taches ne s'étendissent excessivement loin; ce sont surtout les caillots qu'on trouve sous les pièces d'appareil entre elles , et à la surface du lit, qui doivent, suivant leur nombre et leur volume, éclairer le chirurgien sur le point important dont nous nous occupons. Répétons que M. Gensoul a conseillé de ne pas faire boire les malades affectés d'hémorrhagies fournies par exhalation ou par de très-petits vaisseaux ; ainsi le sang devient moins fluide ; il s'épaissit; il ne peut plus traverser les canaux très-fins qui lui livraient passage ; ce moyen compte des succès as^ez nombreux.
Fièvres. — Les fièvres compliquent très- souvent, surtout les grandes plaies ^ elles tiennent en certaines circonstances à des dispositions individuelles et latentes^ elles sont dues, dans beaucoup de cas, à l'habitude qu'ont en général les chirurgiens d'opérer les malades au moment où , pour ainsi dire , ils arrivent dans les hôpitaux et avant qu'ils aient pu s'y acclimater^ le mauvais état préalable du canal intestinal qu'on ne prend pas ordinairement assez en considération et qu'on ne sapplique point assez à dissiper avant de soumettre le sujet à l'action du bistouri en est une source féconde ^ on voit encore ces lièvres trop fréquemment survenir avec tout le cortège des symptômes les plus effrayants , lorsqu'on n'a pas reconnu les maladies qui siègent sur d'autres organes ou sur d'autres viscères , lorsqu'on est forcé de pratiquer les opérations pendant les endémies et les épidémies , etc.
Mais le chirurgien doit être bien convaincu , suivant nous , que quand il pratiquera des opérations sanglantes , qu'il fera surtout des plaies assez étendues , ses succès seront en rapport direct avec la valeur du canal intestinal ; il est évident pour moi que la fièvre traumatique et l'inflammation delà solution de continuité réagiront d'autant plus désavantageusement sur le tube digestif qu'il sera plus faible : aussi n'oubliez pas que si vous exercez dans des contrées où les voies digestives sont en bon état, il est rare alors que les constitutions ne soient pas très-bonnes , vous obtiendrez des succès infiniment plus nombreux que dans les circonstances opposées : prenez-y bien garde, jeunes praticiens qui avez fait vos premières armes à Paris où ces fâcheuses circonstances sont les plus communes : s'agit-il d'une grande plaie et d'un grand fracas osseux ? la question de la conservation du membre est-elle agitée? souvenez-vous que dans la plupart des localités de province où les hommes en général ne sont point usés par des excès de tous genres , où ils vivent dans un milieu très-sain , les cas d'amputation doivent être beaucoup plus rares et le sont e-i effet; c'est-à-dire qu'on y conserve des membres qu'il aurait fallu nécessairement sacrifier ici ; j'insiste sur ces préceptes : car ils sont trop souvent négligés : j'ai assez souvent observé dans le commencement de ma pratique, des malades qui ne voulaient pas consentir à l'amputation d'un membre soumis à une grande mutilation ; je les ai vus succomber lorsque leur canal intestinal était faible ; ils uni
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presque toujours au contraire guéi'i quand ce canal était sain ; j'ai beaucoup médité ces faits ; ils m'ont servi de guides dans un grand nombre de circonstances; je m'en suis applaudi : ces idées blesseront sans doute bien des gens que le nu;u de Broussaù inquiète encore ; mais depuis longtemps je suis accuutumc à braver toutes ces médiocrités : l'honneur médical le coonnandc impérieusement.
Ferai-je maintenant la thérapeutique des fièvres? il faudrait que je parcourusse une trop grande étendue du domaine de la médecine; les bornes de cet ouvrage ne me permettent que de jeter ici quelques considérations générales qui, au milieu dec^ doctrines exclusives qu'on a professées et qu'on professe encore, ne seront peut-être pas inutiles aux jeunes chirurgiens.
Quoi qu'en disent beaucoup de médecins , la gastrite et la gastralgie sont fort souvent très-difficiles à distinguer Tune de l'autre; si, comme nous l'avons prouvé, l'ophthalmie nerveuse entraîne fréquemment après elle une rougeur légère 0>c. l'œil , si, dans les cas de ce genre, les antiphlogistiqueset les révulsifs échouent, si au contraire les narcotiques et les antispasmodiques employés seuls guérissent la névrose et la phiegmasie , nous en avons donné des preuves multipliées à l'hôpital do la Pitié, pourquoi les phénomènes ne pourraient-ils pas être les mêmes sur l'estomac? N'est-il pas possible alors de prendre l'état nerveux pour une inflammation essentielle parce qu'il existe réellement des symptômes de cette dernière ? Cette erreur a été commise bien souvent : l'expérience me l'a démontrée . j'ai vu un grand nombre de fois de prétendues gastrites résister longtemps à tout l'appareil des moyens antiphlogistiques et révulsifs , et céder ensuite avec beaucoup de facilité aux médications narcotiques ; qu'on y prenne garde, la distinction , je le répète , n'est pas facile à établir ; il ne s'agit pas en effet d'une névrose ordinaire de l'estomac; nous avons à combattre au contraire un état nerveux qui a produit une inflammation qui masque l'existence de sa cause : or . nous venons de le dire , le diagnostic est difficile et quelquefois même impossible à porter à 2)riori : tentez d'abord l'usage des narcotiques ; il sera fréquemment couronné de succès : est-il besoin de faire observer que dans les circonstances où l'on croirait à la présence d'une gastrite on aurait recours aux antiphlogistiques, mais que s'ils échouaient on devrait les remplacer par les sédatifs et par les antispasmodiques ?
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il est bien entendu . d'après ce que nous avons dit ailleurs , que si la suppuration de la plaie était établie , il ne faudrait employer les évacuations sanguines locales que dans les cas d'une impérieuse nécessité ; car on sait qu'elles favorisent la résorption purufente : nous donnons ici la préférence aux sangsues parce qu'elles exposent moins que la phlébotomie à l'accident terrible que nous venons d'indiquer. On vient de voir que l'étude approfondie des maladies externes peut singulièrement éclairer la pathologie interne ^ c'est ainsi que par l'alliance heureuse de la chirurgie et de la médecine , on donnera une impulsion plus sûre et plus utile aux sciences médico-chirurgicales.
On a prétendu qu'on voyait partout des gastrites ; j'ai suivi longtemps le chef de la médecine physiologique , et je suis convaincu qu'il ne s'est jamais livré à une pareille exagération ^ il est vrai que beaucoup de ses partisans ont mérité et méritent encore de grands reproches; mais il faudrait être bien injuste pourles adresser à cette doctrine : nous dirons d'ailleurs que depuis une quinzaine d'années environ le climat de la France n'est pas celui dont nous jouissions à l'époque à laquelle Broussais florissait ; alors les inflammations d'estomac étaient infiniment plus communes , et alors aussi en général elles étaient enlevées comme par enchantement, pour ainsi dire, par la diète, J'eau de gomme édulcorée et par les évacuations sanguines locales ; tandis que , à la même époque , les émétiques et les purgatifs étaient, ordinairement , essentiellement nuisibles : depuis quelque temps, et c'est ce dont ne conviennent pas les hommes que la gloire de Broussais tourmente , les gastrites sont beaucoup moins communes; la diète, l'eau de gomme sucrée et les sangsues réussissent assez peu 'souvent ; l'émétique, les purgatifs méritent en général la préférence -, mais n'imitez pas les médecins exagérés qui prétendent que l'inflammation de l'estomac n'existe jamais 5 vous commettriez de graves erreurs; rappelez-vous qu'aujourd'hui même si les symptômes de la gastrite se montrent tous et sont bien prononcés, l'expérience journalière commande, j'en ai donné fréquemment la preuve à l'hôpital de la Pitié , d'employer les antiphlogistiques ; car ici , soyezen certains, l'ipéca et les laxatifs sont nuisibles.
D'ailleurs, nous devons le dire, on a craint trop longtemps l'irritation de l'estomac, lorsqu'il s'est agi de l'administration du sulfate de quinine ; avez-vous à combattre une fièvre intermit-
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tente ordinaire; donnez des boissons émollientes et acidulé^; attendez qu'un accès ou deux aient eu lieu ^ pourvu que ie foie soit à l'état sain , et lors même qu'il existerait des symptômes de gastrite, donnez le sulfate de quinine et presque toujours vous réussirez.
M. Bally^ médecin très-distingué de nos hôpitaux, a depuis longtemps administré avec succès , surtout à l'hôpital Cockiu , le sulfate de quinine, même dans les cas de fiènres bilieuses et muqueuses graves rémittentes et existant avec des phénomènes prononcés de gastrite; l'un de mes excellents internes, M. Fineau ^ qui sortait de la division de notre confrère, m'informa dp s^ succès; j'essayai cette méthode sur plusieurs de mes opérés; j'ai continué de la mettre en usage, et toujours, jusqu'aujourd'hui, je m'en suis généralement applaudi. Les médecins chniques sont maintenant bien convaincus que dans les cas de fièvres intermittentes et rémittentes , le sulfate de quinine ne produit pas sur les membranes muqueuses, qui ne sont pas trop entiammées , l'kritation qu'on lui avait attribuée.
Quant aux fièvres pernicieuses , je n'ai jamais partagé l'opinion de ceux qui veulent lestraiter parlesantiphlogistiques; jedeiheur|; convaincu que si ces moyens peuvent obtenir des succès, leur emploi devra être souvent suivi d'afiligeants revers; la pratique de quelques-uns de mes confrères a servi de base à ma conviction.
Que dirai-je des médecins expectants, qui conseillent , quand il s'agit d'une fièvre pernicieuse , d'attendre pour administrer le quinquina, que deux accès aient eu lieu : cette idée est meurtrière : beaucoup de praticiens le savaient déjà, et je l'ai dit dans ma thèse inaugurale soutenue en 4813 : 1«;js malades meurent trop* fréquemment pendant le second accès; il. est -même des cas malheureux dans lesquels , entre le premier et le deuxième, il existe un intervalle qui. n'est pas assez long pour que le sulfate de quinine puisse être mis^n usage. Nous en. avons -observé l'an dernier, M. Fouquier et moi, un exemple ttiitible -sur l'épouse d'un grand seigneur, chez laquelle nous ; fûmes i^p^ ^pelés trop tard : aussi toutes les fois que les fièvres, dojfit nm^ nous occupons régneront , et lorsque surtout elles auf ont un très-mauvais caractère et qu'on aura affaire d'abord à des fièvres rémittentes ou intermittentes ordinaires . devra-t-on sur-le-chapp administrer le sulfate de quinine, si l'on veut éviter des malheurs.
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Les fièvres dites aâynamîques débutent souvent, n'en déplaise aux hommes exagérés , par des symptômes d'irritation et d'inflammation siégeant dans le canal intestinal -, c'est alors que les évacuations sanguines locales les font très-fréquemment avorter ou bien les combattent très-avantageusement, unies aux cataplasmes émollients , aux tisanes mucilagineuses ou acidulés ; mais on abuse souvent des émissions de sang -, les considérations suivantes nous semblent devoir être établies ici.
A peine les phlegmasies abdominales existent-elles qu'en général les malades sont déjà plongés dans un état très-marqué de prostration ^ donnons l'explication de ce phénomène : le grand creuset de la digestion siège dans l'abdomen 5 les matières qu'il contient y acquièrent alors des propriétés délétères ; elles y dégagent des gaz méphitiques ; suivant quelques médecins, les vaisseaux exhalants peuvent sécréter des produits gazeux et les verser à la surface de la membrane muqueuse du canal intestinal; sont-ils primitivement viciés, ou bien leur viciation n'est-elle que consécutive? Je l'ignore : elle n'en existe pas moins : de la présence de ces matières et de ces gaz dans le tube digestif résulte une imbibition des tissus qui s'irradie à une plus ou moins grande distance , et occasionne ainsi une sorte d'empoisonnement; les selles des malades sont fréquemment noires et excessivement fétides ; les phlegmasies abdominales sont d'ailleurs celles qui revêtent le plus souvent la forme adynamique : d'après ces faits, l'on conçoit aisément qu'en général il ne faut pas porter ici les évacuations sanguines aussi loin que contre les inflammations qui siègent dans les deux autres grandes cavités splanchniques : lorsqu'une phlegmasie abdominale date de quelques jours et qu'elle a résisté à plusieurs applications de sangsues , on doit cesser l'usage de ces vers aquatiques, dans la crainte de trop aff'aiblir les sujets et d'enlever à la nature les ressources qu'elle possède pour aider à combattre la maladie par d'autres moyens.
Lorsque la fièvre dite adynamique n'existe pas avec des symptômes tranchés d'inflammation du canal intestinal , doit-on toujours la traiter par tout l'appareil des médicaments toniques parmi lesquels le quinquina tient le premier rang ? Je crois , avec beaucoup de médecins, qu'il faut ici prendre les locahtés en grande considération : mon père , qui a exercé pendant près de quarante ans , la médecine dans le département de la Loire , me disait souvent , lorsque j'étais très-jeune encore, qu'il adnii-
nistrait avec succès les boissons acidulées chez les habitants de la montagne, parce qu'ils étaient robustes et qu'ils vivaient dans un air très-pur -, tandis que tout près de là , dans des sites marécageux où l'atmosphère était viciée et la constitution des sujets moins bonne , il fallait pour réussir mettre en usage les médications essentiellement fortifiantes et surtout le quina ainsi que les antiseptiques.
La fièvre dite ataxique se montre fréquemment , surtout dans son début , avec des symptômes de phlegmasie de quelque organe ou de quelque viscère ^ c'est alors encore que les médecins cliniques prescrivent ordinairement la saignée ^ mais on ne doit pas ici trop répéter les évacuations sanguines ; car chez un» assez grand nombre de malades une seule de ces évacuations excite singulièrement l'innervation -, il faut nécessairement dans ce cas renoncera ce moyen afin de ne pas rompre entièrement l'équilibre qui doit exister entre les systèmes nerveux et sanguin : cette pratique a été sanctionnée par l'expérience, même àl'occasion des intlammations ordinaires des méninges ou du cerveau : les préceptes que nous venons d'indiquer ne sont pas malheureusement très-connus.
Un mot sur la fièvre typhoïde : les uns veulent la guérir avec les antiphlogistiques , les autres avec les toniques ; ceux-là avec les purgatifs, ceux-ci avec des boissons émollientes , etc. 5 je pense qu'il faut ici comme ailleurs saisir les indications et se tenir en garde contre les méthodes exclusives de thérapeutique : comme beaucoup de praticiens , j'ai recours avec modération aux évacuations sanguines locales lorsque dans le début- de la maladie il existe des symptôaies de phlegmasie abdominale , quand surtout la face est très-rouge , la peau très-chaude et le pouls très-développé ^ j'ai vu alors ordinairement l'affection morbide avorter ou bien parcourir ses périodes avec une sorte de bénignité-, mais je recommande toujours de ne jamais perdre de vue l'influence des localités et le génie des épidémies : si l'on observe un état saburral des voies digestives , si le sujet n'est pas d'une trop mauvaise constitution , j'insiste sur les purgatifs 5 notre confrère, M. Delaroque^ médecin très-distingué de nos hôpitaux , a rendu un véritable service en préconisant cette excellente méthode ; dans les cas où la prostration est très-marquée avec absence d'une phlegmasie, je donne la préférence aux moyens toniques et surtout au quinquina ; ce mode thérapeu-
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tique est alors très-avantageux : les toniques réassissent, en gênérat, après l'usage des purgatifs dont on n'a pas obtenu le succès qu'on en attendait.
Séjour du pus dans V épaisseur des tissus. — Soit que le pus partant de la surface de la plaie ait creusé un foyer plus ou moins profondément dans les chairs , suit qu'un phlegmon qui suppure siège sous elles et que le lic{uide sécrété n'ait pas encore d'issue complète à l'extérieur, sa présence détermine fréquemment des accidents fort graves ; si leur cause est attaquée de bonne heure , si en d'autres termes la matière purulente est évacuée surle-champ , ces accidents se dissipent presque constamment avec une étonnante rapidité : avez-vous affaire à une fracture comminutive compliquée de solution de continuité des parties molles ou bien à une plaie résultant de l'amputation de l'avant-bras? le pouls devient-il fort et accéléré ? existe-t-il des frissons? la peau est-elle chaude et sèche ? quelques douleurs se font-elles déjà éprouver dans le ventre ? le sujet a-t-il perdu l'appétit ? sa langue est-elle rouge sur ses bords et très-chargée sur sa face dorsale ? une courbature , de la prostration se font-elles observer ? ce cortège d'accidents s'est-il montré surtout tout à coup pour ainsi dire? prenez-y bien garde, il est souvent produit par une collection purulente; recherchez-la avec la plus scrupuleuse attention; vous la trouverez presque toujours ^ vous l'évacuerez et presque toujours aussi vous verrez se dissiper avec promptitude l'état grave que nous venons d'indiquer 5 l'irritation , l'inflammation détermiliées par l'incarcération du pus n'aura pas réagi assez longtemps sur l'ensemble de l'économie, et plus spécialement sur le canal intestinal pour que la cause des désordres morbides étant enlevée ces désordres ne disparaissent pas bientôt ; l'expérience journalière a sanctionné ces idées -, j'en ai fréquemment donné la preuve dans ma division à l'hôpital de la Pitié; j'en ai cité un exemple remarquable dans ma Clinique chirurgicale ( voyez le chapitre ayant pour titre : Quelques considérations sur les fractures et sur leur traitement). Je pourrais insérer ici Un très -grand nombre de faits de ce genre; j'en exposerai un seul.
Un malade , couché dans la salle Saint-Antoine de l'hôpital de la Pitié, était affecté d'une fracture comminùtive, sans solution de continuité apparente sur la peau et siégeant sur la partie
moyenne du membre : l'appareil ne fut appliqué que le sixième jour, époque à laquelle sous l'influence de la diète, des cataplasmes émollients , des boissons de même nature , des saignées génér^iles d'abord spoliatives et ensuite dérivatives , l'engorgement mflammatoire avait disparu et l'épanchement sanguin semblait s'être complètement dissipé : aucun accident ne survint jusqu'au trentième jour 5 tout annonçait une guérison prochaine , lorsque tout à coup de la douleur se manifesta sur le siège de la fracture 5 la tuméfaction était presque nulle : quarante-huit heures après le malade perd l'appétit ; il est pris d'un frisson violent qui dure quinze minutes ; il est suivi d'une forte chaleur et d'une sueur abondante 5 le pouls demeure très-accéléré et fort développé ; le siget éprouve de la céphalalgie, des borborygmes et quelques envies de vomir; je pensai que tous ces accidents pouvaient être attribués à la présence d'une collection purulente 5 je la cherchai avec le plus grand soin -, en glissant mes doigts sous la cuisse contre la solution de continuité osseuse, je reconnus d'abord la présence d'une esquille qui formait une légère saillie sous la peau ^ je sentis autour d'elle de la fluctuation -, déjà la consolidation de la fracture était assez avancée, et je pus sans beaucoup d'inconvénients placer et faire maintenir le membre dans une position convenable 5 j'ouvris un abcès contenant deux cuillerées abouche environ de matière purulente, onctueuse, homogène, bien liée, et je fis l'extraction d'un petit fragment osseux -, j'employai des cataplasmes émolHents, des boissons mucilagineuses et acidulées; le malade prit seulement du bouillon de poulet ; l'appareil de la fracture fut très-mollement serré.
Je revins le soir à l'hôpital. Le moral du sujet est redevenu excellent ; état normal du pouls et de la peau 5 les douleurs de tête ont cessé ; le malade demande des aliments -, le lendemain la langue est en grande partie détergée ; je prescris deux potages succulents; ils sont parfaitement digërés ; le foyer purulent est cicatrisé au bout de huit jours ; l'alimentation ordinaire est peu à peu reprise ; aucun nouvel accident ne survient et le blessé est guéri à l'époque ordinaire : nous le répétons , les faits de ce genre sont très-nombreux ; contre 4'opinion de beaucoup de chirurgiens, ils fournissent la preuve irréfragable que le pus incarcéré «dans nos tissus est très-irritant ; dans les cas qui nous occupent il peut produire des accidents très-graves et môme funestes : j'insiste beaucoup sur ces idées parce qu'on ne songe pas assez à son
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existence , et parce qu'on ne fait pas ordinairement des recherches assez minutieuses pour le reconnaître.
Changer le malade de Ul. — A peine le premier appareil estil appliqué depuis vingt-quatre heures, que déjà le malade demande qu'on fasse son lit ; il serait inutile de dire que si la plaie est légère et non compliquée , les préceptes de l'art ne s'y opposent point et le commandent même^ car si le sujet est bien couché , il dormira mieux; mais quand au contraire la blessure est grave, lorsqu'on a tenté la réunion par première intention, qu'on redoute une hémorrhagie et que la température est froide , il est indispensable que le blessé ne soit pas découché avant l'époque à laquelle on ne craindra pas les fâcheux résultats du déplacement des pièces d'appareil, de l'écartement des bords de la solution de continuité, avant enfin qu'on soit à l'abri des écoulements de sang.
Un homme portait sur la partie antérieure de la poitrine une longue et assez profonde plaie dont les bords étaient maintenus réunis à l'aide de bandelettes agglutinatives 5 on le change de lit, sans m'avoir consulté , le lendemain de son opération : un écoulement sanguin a lieu immédiatement; je suis appelé surle-champ; je mets avec précaution la solution de continuité à découvert; les moyens contentifs que j'avais employés pour obtenir la réunion immédiate ne remplissaient plus l'indication.
J'avais pratiqué l'amputation de la cuisse sur un officier de marine ; il exigea impérieusement que son domestique le changeât de lit vingt-quatre heures après l'opération : une hémorrhagie îrès-grave fournie par deux artères perforantes eut lieu.
Une dame avait été soumise à l'amputation du sein droit ; sa poitrine était irritable; une légère moiteur se montrait; malgré les conseils que j'avais donnés, on fit son litdeux jours après l'opélation ; elle fut prise à l'instant même d'un frisson violent; des douleurs se manifestèrent dans le thorax; il survint de la toux , une hèvre ai^dente; je vis cette dame le soir; elle avait déjà une double pneumonie ; les crachats étaient sanguinolents : tout l'appareil des moyens antiphlogistiqûes fut vainement employé ; l'émétique à haute dose échoua; la malade n'existait plus à la fin du premier septénaire.
Quand vous changerez les opérés de lit , évitez les moments où il y a-ura de la sueur; dans tous les cas couvrez-les bien;
MÉDECINE OPÉRATOIHE. 169
leur transport doit être fait avec beaucoup de rapidité • quelle que soit la température , le lit dans lequel on va mettre le malade sera toujours plus ou moins bassiné; en négligeant ce dernier soin, la fraîcheur des draps peut occasionner le refoulement du sang à l'intérieur et produire une congestion sanguine dangereuse que j'ai trop souvent observée, quoique j'eusse insisté beaucoup sur la nécessité de l'éviter^ le jeune chirurgien demeurera donc convaincu que l'oubli des préceptes très-simples que nous venons d'indiquer peut suffire pour faire même succomber les opérés.
Résorption , infection purulentes. — Des abcès plus ou moins volummeux , et non encore ouverts , peuvent être complètement résorbés d'une manière assez lente (dix ou quinze jours environ) 5 c'est là le cas le plus ordinaire; d'autres fois leur résorption se fait en vingt -quatre heures; il n'est pas très-rare de voir ces phénomènes dans ma division, à l'hôpital de la Pitié : de toutes les collections purulentes , celle qui m'a paru la plus facile à résorber , c'est le pus fourni par les bubons syphilitiques : en général , la cause de la résorption purulente, dans les circonstances qui nous occupent , est inconnue ; j'ai soigné quelques malades sur lesquels des accidents fébriles, l'existence de la rougeole ou de la scarlatine , paraissaient l'avoir occasionnée; cette résorption détermine très-rarement de la fièvre-, j'ai rencontré ce dernier cas une seule fois ; il m'a semblé incontestable : les accidents, d'ailleurs légers, se dissipèrent au bout de quarante-huit heures : pourquoi la disparition du pus dont nous traitons, n'a-t-elle presque jamais aucune influence appréciable sur la santé du sujet ? pourquoi , lorsque cette influence existe , est-elle si faible et si bénigne? c'est qu'ici , trèsprobablement, l'inhalation du liquide a lieu par les vaisseaux lymphatiques, et qu'en traversant les ganghons de ce nom, ce liquide est avantageusement modifié , et perd ses propriétés nuisibles : les kystes purulents renferment des vaisseaux inhalants ; je m'en suis convaincu en injectant du mercure dans les lymphatiques des régions où siégeaient des abcès : on a disserté à perte de vue, comme de coutume , pour prouver que les absorbants ne se chargent que des matériaux solubles du pus; mais, si ces vaisseaux peuvent absorber le tissu de nos organes dans le grand mouvement de décomposition et de recomposition qui renouvelle
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notre économie, pourquoi n'en serait-il pas ainsi de la totalité de la matière purulente ?
On a avancé que le pus privé du contact de l'air n'était pas nuisible^ je suis persuadé du contraire, quand ce pus est introduit en assez grande quantité dans le système veineux.
La matière purulente, renfermée dans des kystes qui ne sont pas ouverts , peut s'en échapper en certaine quantité , par imbibition.
On désigne plus spécialement sous le nom d'infection purulente , l'introduction du pus dans les veines ; on pense que ce pus est ensuite déposé plus spécialement dans le foie et dans le poumon , où il forme de nombreux abcès , appelés métastatiques ; on ajoute qu'ils ne peuvent guère être la cause de la mort des sujets qui succombent sous l'influence de l'altération du sang.
Dirai-je qu'on a porté la croyance jusqu'au point d'admettre que la fièvre traumatique convertissait le sang en pus : cette futile hypothèse n'est vraiment pas digne d'être réfutée.
On prétend que l'infection purulente est toujours due à la phlébite , que le caillot formé alors dans la veine n'empêche pas constamment le pus de circuler dans ce vaisseau ^ il peut, en effet , être sécrété plus près du cœur que ne Test ce caillot; il peut encore couler entre les parois de la veine et le coaguîum sanguin -, comme aussi il est des cas où la matière purulente est incarcérée par l'obUtération de la veine , surtout lorsque son tronc offre peu de ramification : on a observé des sujets dont le pus stagnait dans ce vaisseau -, l'ouverture de cette espèce d'abcès en a fourni la preuve 5 il n'est pas très-rare de voir des malades sur lesquels, à la suite de la phlébotomie pratiquée au bras, on fait sortir de la médiane céphahque, par exemple , soumise à des pressions , une assez grande quantité de matière purulente , sans qu'il existe jamais aucun symptôme d'infection : cette matière est quelquefois renfermée dans l'épaisseur du caillot lui-même.
On a la prétention de croire, assez généralement, que l'absorption du pus ne peut pas avoir lieu par les veines non entlarnmées à la surface des plaies ; de ce que ce liquide n'est pas toujours ainsi absorbé, on conclut qu'il ne doit jamais l'être ^ sublime raisonnement , en vérité ! c'est comme si , quand on fait une chute d'une croisée , par cela même qu'on ne se casse pas toujours la jambe, elle ne devrait jamais être fracturée par cette
cause : on ajoute que les cas dans lesquels le pus est trouvé dans ie système veineux sans qu'il y siège une inflammation, sont rares: que si l'on se livre à des dissections soignées, on doit trouver des veinules affectées de phlegmasie ; nous répondrons , qu'en saine logique, une affirmation repose sur un ou plusieurs faits positifs, et non pas sur une ou plusieurs probabilités : puisque l'absorption par le système veineux est maintenant parfaitement démontrée , pourquoi n'existerait- elle pas à la surface d'une plaie assez récente : l'infection purulente , produite par des saignées générales, surtout répétées et abondantes, suffirait seule pour en fournir la preuve : nous avons fait un grand nombre d'autopsies , et nous sommes bien convaincu que les cas d'infection purulente , sans inflammation de la veine , sont infiniment moins rares que ne le pensent beaucoup de chirurgiens. D'ailleurs il n'est pas besoin de dire que les causes de la phlébite doivent être soigneusement étudiées , afin qu'on soit mieux en garde contre elles.
L'une des plus fréquentes est la ligature des veines : peu de temps après que les Anglais eurent renouvelé, des anciens, ce moyen, pour guérir les ulcères variqueux, nous le mîmes fréquemment en usage , Béclard et moi , à l'hôpital de la Pitié ;; on sait que nous eûmes à combattre un très-grand nombre de phlébites : les contusions violentes enflamment quelquefois le système veineux des ulcères des jambes en produisent , quoique rarement , la phlegmasie qu'on observe si fréquemment à la suite de la phlébotomie : dans les hôpitaux malsains , parce qu'ils sont souvent mal aérés , ou bien parce que les malades y sont entassés, la maladie dont nous nous occupons paraît être très-commune^ il semblerait aussi, qu'en général, elle est plus fréquente à Paris que dans les autres contrées de la France.
Il n'est pas exact de dire que l'application de la pâte de Vienne, sur les veines, dans le but de les oblitérer, ne détermine pas la phlébite; elle est rare alors, il est vrai 5 je ra^o|)sérvée quelquefois.
On a prétendu que la compression médiate , établie , soit avec l'instrument de M. Breschet ^ soit av^ec des épingles qui passent sous le vaisseau etqu'on entoure ensuite avec des circulaires de fils, n'occasionnait jamais l'inflammation des veines; c'est une grave erreur que l'expérience a démontrée dans quelques cas; il en est de même de la cautérisation actuelle tant vantée , d'ailleurs, dans
un très-grand nombre d'autres circonstances, par quelques chirurgiens modernes. N'oublions point de faire remarquer , qu'après l'amputation des membres, on rencontre quelquefois la phlegmasie dont nous traitons sur les veinules qui siègent dans l'épaisseur de l'os qu'on voit à la surface du moignon. Les veines logées dans les canaux osseux, les sinus de la dure-mère, ne sont pas e^emptsde phlébites ^ l'autopsie me l'a montrée fréquemment sur le système veineux de la colonne vertébrale, que Dupuytren a si bien étudié. Quand la mort survient dans les premiers temps , à la suite de l'amputation de la verge , et qu'avant le développement de la sécrétion purulente on n'a point eu la précaution , comme nous le conseillons , d'appliquer, presque immédiatement après l'opération, un assez grand nombre de sangsues, vers la racine du pénis, la perte du sujet est presque toujours due à la phlébite : Fautopsie m'en a fourni, autrefois, la preuve.
Toujours dominés par des idées préconçues, des chirurgiens veulent accorder au pus le privilège de ne pas être absorbé par les vaisseaux lymphatiques ^ il leur semble que les belles observations de Hunter, de Mascagni et de Dupuytren , doivent être considérées comme non avenues: je ne comprends pas comment un anatomopathologiste moderne n'a jamais pu trouver la matière purulente dans des vaisseaux lymphatiques, non enflammés 5 quant à moi, j'en ai rencontré assez souvent, et je me rappelle que Dupuytren en a montré dans ses excellents cours d'anatomie pathologique.
Les lymphatiques , enflammés , peuvent renfermer du pus j on conçoit que ce pus peut être sécrété par le canal thoracique lui-même^ quelle que soit la cause qui le fait siéger dans les vaisseaux dont nous nous occupons , peut-il être versé , en assez grande quantité, dans le système veineux, pour déterminer l'infection purulente? je crois que l'expérience ne s'est pas encore prononcée à cet égard.
On a avancé que la mort occasionnée par la viciation du pus , dans les cas d'abcès par congestion , n'était pas due à l'infection purulente , mais bien à l'infection putride 5 cette dernière en est certainement la cause principale; mais la première n'exerce-t-elle aucune influence? mon opinion n'est pas fixée définitivement sur ce point important de pathologie.
Les malades affectés d'infection purulente , éprouvent des frissons violents et suivis d'une forte chaleur à laquelle succède une
sueur visqueuse qui n'est point critique 5 ces frissons, qui n'existent pas quelquefois, sont souvent soumis à d'assez grandes fréquences , dans le cours de la même journée 5 plus tard ils deviennent fugaces, ou ils manquent entièrement; le pouls est d'abord vite, large, mais mou ; vers la fin de la maladie on l'observe petit, filiforme, irrégulier, intermittent ; il n'est point rare de voir survenir du délire pendant la nuit; d'ailleurs, le sujet souffre peu ; il est pâle ; la face est décomposée ; les orbites deviennent bientôt caves, ou bien les paupières s'infiltrent en quelque sorte, et forment, au contraire, une saillie plus considérable sur la base de ces cavités ; à mesure que l'afl'ection morbide fait des progrès, la peau acquiert une teinte jaune paille, différente de la couleur que lui donne l'ictère ; les urines et les autres excrétions sont fétides ; la diarrhée se manifeste fréquemment ; bientôt le moral du malade est abattu ; l'indifférence sur son propre état se montre d'assez bonne heure ; ses réponses sont lentes et tardives ; il semble , que pour répondre aux questions simples qu'on lui adresse, le sujet est obligé de les méditer quelques instants.
Des collections purulentes que la douleur précède, ou qui existent sans elle, peuvent survenir -, la fluctuation y est reconnue dès le principe de leur développement : les articulations diarthrodiales deviennent douloureuses , dans certaines circonstances elles se tuméfient-, on y trouve du pus; on ne constate pas, au moins , ordinairement , avec le stéthoscope , la présence des abcès métastatiques dans le poumon ; on observe une toux légère, et quelquefois des crachats rouilles ; il n'est pas rare de trouver une pleurésie ou une péritonite ordinairement circonscrites.
La plaie devient blafarde , grisâtre ; ses bords s'affaissent 5 le pus est séreux-, le plus souvent il exhale une odeur fétide ; il est un grand nombre de cas dans lesquels sa quantité ne diminue pas d'abord ; mais bientôt ensuite , il est beaucoup moins abondant, et il manque même presque complètement ; la solution de continuité des os est d'un blanc terne; on dirait qu'elle a été salie; on pense avec raison que le dessèchement de la plaie est dû à l'irritation générale qui révulse , qui fait diversion , et non pas à l'absorption purulente : nous avons observé quelquefois et constaté par l'autopsie, des inflammations viscérales, assez franches, qui nous ont paru partir des veines enflammées, dont la phlegmasie s'est propagée au loin par la contiguïté des tissus ; pourquoi n'en serait-il pas ainsi sur les viscères, puisque l'on voit sur
les membres , des abcès phlegmoneùx siégeant dans le tissu cellulaire, situé près du tube veineux, affecté de phlébite; je suis étonné que des auteurs , qui ont écrit récemment sur cette maladie , n'aient pas mentionné l'état morbide, viscéral , important, que nous venons de signaler.
J'ai vu l'infection purulente occasioner la mort en vingt-quatre ou quarante-huit heures : les malades étaient très-bien à la visite du matin ; la plupart des symptômes que nous venons d'indiquer se manifestaient tout à coup 5 le lendemain , de trè's-bonne heure, ces malades avaient cessé de vivre : l'autopsie nous a fourni alors la preuve de l'existence de l'infection purulente : cette terrible complication des plaies ne se termine assez souvent que le sixième, le huitième ou le douzième jour^ elle se prolonge rarement quelques semaines ^ elle présente quelquefois des améliorations sur lesquelles il ne faut pas fonder trop d'espérances -, car elles sont presque constamment trompeuses.
Les cadavres exhalent une odeur fort désagréable : on pense qu'elle doit être attribuée à la viciation du sang-, cette mauvaise odeur n'est pas constante -, je m'en suis assuré.
On a avancé (fue les globules du pus produisant les abcès métastatiques étaient formés de toutes pièces dans le sang ; on objecte à cette hypothèse qu'on ne les y voit pas; on demande pourquoi elles s'accumuleraient dans un lieu plutôt que dans un autre ; on ajoute que la matière purulente sécrétée par une veine ne suffirait pas pour fournir toute celle qu'on trouve dans ces abcès 5 on dit enfin qu'ils commencent dans le poumon par mi noyau sanguin très-foncé.
On a même prétendu que les globules de pus trop volumineux pourtraverser'les vaisseaux capillaires, s'y arrêtaient , s'y aggloméraient , et formaient ainsi une collection purulente ; mais les globules du sang devraient aussi être arrêtés et constituer nécessairement une congestion sanguine considérable qu'on n'observe pas.
On a dit, ce qui ne prouve rien, que l'altération du sang dispose aux abcès métastatiques. 11 faudrait être dépourvu de toute espèce de raison pour admettre que les globules purulents convertissent en pus les globules du sang ; mais pourquoi nous occuper davantage de ces futiles hypothèses qui ne font guère honneur à la médecine?
Pour tous les bons esprits , l'infection purulente est une véritable intoxication.
JVJÉDECirsE omUTOlKli. ITo
Le microscope ne suffit pas pour faire constater [le pus dans le sang , parce qu'il y a dans ce dernier liquide à l'état normal des globules qui ressemblent à ceux de la matière purulente.
L'ammoniaque est aussi un mauvais moyen , d'après les expériences modernes, pour décider la question dont nous teaitons; on a encore fait d'autres essais de ce genre ; je ne sache pas qu'ils aient été incontestablement heureux.
De toutes les maladies qui affligent l'espèce humaine, Tinfection purulente est sans contredit l'une des plus graves-, il est en effet excessivement rare que les malades en guérissent 5 Ton trouve à peine quelques observations de succès dans les annales de l'art.
MM. Leur et et Hamon ont injecté du pus dans les veines d'animaux vivants; ils ont combattu les accidents par l'usage delà saignée générale ; ils ont réussi ; ils pensent que le sang extrait est remplacé par un sang nouveau , et qu'ainsi , le liquide se renouvelant en grande partie, l'infection doit diminuer d'abord et disparaître ensuite entièrement-, Botal^ Sydenham et Guy-Patin avaient déjà employé ce moyen. Faisons remarquer en passant qu'un écrivain moderne a prétendu avoir le premier rappelé l'attention des médecins sur la maladie qui nous occupe; il sutlit d'ouvrir les annales de la science pour faire justice de cette prétention comme de tant d'autres (voyez les travaux de Louis , dans les Mémoires de F Académie royale de chirurgie) : d'autres citations deviennent inutiles : mais cette affection morbide est essentiellement asthénique ; je partage l'opinion des praticiens qui craignent l'affaiblissement produit par les émissions sanguines, qui , suivant nous , auraient d'ailleurs dans beaucoup de cas le grave inconvénient d'augmenter au moins , quand la plaie est récente , la quantité du pus résorbé ; car il est bien certain qu'en diminuant la masse du sang renfermé dans le système veineux , on rend ce système plus avide de liquide ; il en absorbe davantage.
Le sulfate de quinine administré à l'intérieur supprime quel- . quefois les frissons qu'on observe pendant le cours de l'infection purulente; ce moyen, essentiellement tonique , me paraît avantageux; je crois qu'on ne l'emploie pas en général à doses assez fortes.
Un malade , couché dans la salle Saint-Antoine de l'hôpital de la Pitié , avait été soumis à l'amputation de la jambe dans le heu d'élection; la fièvre traumatique fut légère; jusqu'au huitième jour tout nous faisait présager une prompte guérison.
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Tout à coup notre opéré est affecté d'un sentiment de froid , qu'il ressent plus spécialement le long du rachis; une augmentation légère de chaleur lui succède^ de courte durée, elle est suivie d'une sueur assez abondante , un peu visqueuse ^ des frissons fugaces se manifestent dans le cours de la journée^ le pouls est accéléré, ondulant : état de rêvasserie pendant la nuit^ la face pâle paraît légèrement bouffie j ses traits sont abattus; le malade devient indifférent sur son propre état^ ses réponses sont lentes et tardives \ le dévoiement survient ; les urines dégagent une odeur ammoniacale très-prononcée ; la sécrétion purulente diminue; le pus est séreux etquelquefois un peurougeâtre; sa quantité devient moindre ; l'odorat est frappé désagréablement par les gaz qui s'échappent de la plaie, sur laquelle on n'observe d'ailleurs aucun symptôme de gangrène; elle est blafarde ; ses bords sont tuméfiés : pâleur de la langue.
Je me hâte d'administrer deux grammes ( quarante grains ) de sulfate de quinine ; ils sont pris dans le cours de la journée en trois doses égales et à des intervalles égaux ; j'emploie l'eau de Seltz coupée avec une petite quantité de lait (une cuillerée à bouche de ce dernier liquide, pour un verre du premier); eau de gomme édulcorée;jene combats pas d'ailleurs le dévoiementparce qu'il n'est pas trop abondant, parce qu'il n'affaiblit pas trop, parce qu'il me paraît constituer un émonctoire salutaire ; le sujet qui ne souffrepresque point, non-seulement n'a pas d'appétit, mais encore l'alimentation lui répugne ; je prescris néanmoins quelques cuillerées de potage féculent; la tisane que nous avons indiquée, est de temps en temps remplacée par la limonade vineuse; je fais panser la plaie avec une compresse fenestrée enduite de cérat , par-dessus laquelle on applique une couche épaisse de charpie imbibée de chlorure d'oxyde de sodium à trois degrés; on pratique des frictions sur toute l'habitude du corps ^ on use des précautions convenables pour éviter le refroidissement 5 on se sert du liquide médicamenteux dont nous venons de parler; j'administre à l'intérieur quelques gouttes de ce liquide dans un verre d'eau sucrée.
Le lendemain , le pouls est plus développé , plus fort ; la prostration est un peu moins prononcée ; d'ailleurs même état : trente décigrammes (soixante grains) de sulfate de quinine; les autres moyens sont continués.
Troisième jour : les frissons ont disparu ; la face est un peu colorée^ la peau très-chaude; la sueur, très-abondante, exhale
MÉDECIlNE OPÉKÂTOiilE. 177
une odeur fort désagréable; le dévoiement a cessé; le pouls se relève beaucoup *, la plaie est légèrement douloureuse ^ le pus moins séreux , est un peu plus abondant : abattement physique et moral moindre.
Quatrième, cinquième, sixième et septième jours : même état, mêmes moyens.
Huitième jour : la plaie commence à se déterger ; l'appétit renaît 5 les sueurs diminuent ; leur odeur est infiniment moins forte; la fréquence et la force du pouls baissent; la langue se colore légèrement : état moral excellent; quelques douleurs dans les membres : sécrétion urinaire assez abondante, peu fétide ; constipation : un lavement qui est presque immédiatement rendu, n'amène aucun résultat: rêvasserie nulle :1e malade prend deux potages légers.
Neuvième, dixième, onzième jours : l'amendement qui se soutient d'abord, fait bientôt de rapides progrès ; peu à peu la plaie se déterge presque entièrement; le chlorure d'oxyde de sodium occasionne des souffrances ; les bords de la solution de continuité se tuméfient très-légèrement; pansement simple; pus normal et très abondant; (;essation des douleurs des membres, des sueurs; la perspiration cutanée et les urines n'exhalent aucune mauvaise odeur; l'appétit augmente beaucoup ; on donne des confitures avec du pain, un œuf à la coque ; pouls, pour ainsi dire, ordinaire, sous le rapport de sa fréquence ; mais il est moins fort qu'à l'état normal; le moral du sujet se soutient très-bon; le sommeil commence à devenir réparateur; face assez pâle : trente grains de sulfate de quinine ; d'ailleurs mêmes moyens.
Douzième et treizième jours : plaie et quantité du pus normales; aucun symptôme d'infection purulente; le malade se plaint d'être très-faible ; l'appareil digestif est en bon étaj; ; on augmente rapidement l'aHmentation ; le chlorure d'oxyde de sodium administré à l'intérieur est cessé : dix grains de sulfate de quinine ; nous renonçons à l'usage de l'eau de Seltz unie au lait ; nous faisons prendre du vin pur ; les garde-robes se rétablissent parfaitement.
Quinzième jour: cessation du sulfate de quinine; alimentation ordinaire ; guérison ; mais la faiblesse du sujet se soutient assez prononcée jusqu'au vingtième jour ; la plaie ne lait presque aucun progrès vers sa cicatrisation ; nous la pansons alors tantôt avec du vin aromatique , tantôt avec du vin sucré ; Larreij employait ce dernier moyen , ordinabement avec beaucoup d'avantage ; néan- I. 12
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moins, la solution de continuité demeure , pour ainsi dire, stationnaire ^ comme dans la plupart des cas de gangrène , elle reste longtemps frappée d'atonie:, les bourgeons charnus s'y développent lentement ^ le chlorure d'oxyde de sodium ne réussit pas 5 il est même nuisible , parce que, comme nous le dirons plus tard , ils ne sont pas dans les conditions convenables 5 j'ai recours au styrax pendant quelques jours 5 il ranime les propriétés vitales engourdies de la solution de continuité : je le remplace par la décoction de feuilles de noyer 5 la plaie enfin présente un bon aspect 5 mais elle diminue avec lenteur, malgré l'emploi des toniques administrés à l'intérieur ; son entière guérison se fait attendre trois mois, à dater de l'époque à laquelle l'infection purulente a disparu .
Avec cette méthode de traitement, j'ai obtenu quelques autres succès : je la recommande aux praticiens : il serait inutile de dire que ces succès sont d'autant moins incertains, qu'on la met plus tôt en usage : toutes les fois, jusqu'aujourd'hui, que je. l'ai vue échouer, elle a enrayé d'une manière fort remarquable les progrès delà maladie : l'association des diurétiques lui est avantageuse.
Sanson avait recours àl'émétique à haute dose : quand un dévoiement , surtout abondant existe , je craindrais que cette méthode neproduisît des effets fâcheux ^ il me semble d'ailleurs que, dans tous les cas , des selles abondantes et fréquentes pourraient avoir des inconvénients, sous le rapport de la grande faiblesse du malade, quelles augmenteraient.
M. Blandih a guéri un sujet qu'il a couvert, pour ainsi dire, de vésicatoires , et qu'il a soumis à l'usage des sudorifiques et des diurétiques.
On a vanté les frictions mercurielles et celles faites avec l'acétate d'ammoniaque. Terminons en rappelant que les bases du traitement de l'infection purulente ne sont pas encore bien posées, et qu'on ne saurait se livrer à trop de recherches pour combattre cette maladie, si souvent funeste. 11 ne me paraît pas démontré que la diathèse purulente ne puisse pas exister dans certains cas 5 il est difFicile , s'il n'est pas impossible, de la distinguer de l'infection purulente 5 on la traite comme celle.-ci, à moins qu'une phlegmasie. aiguë n'ait lieu.
Levée du premier appareil. — A quelle époque doit-on renouveler le premier pansement d'une plaie qui ne suppure pas
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encore? Nous allons d'abord exposer les idées généralement admises sur ce point très-important de thérapeutique-, nous établirons ensuite les nôtres.
C'e5t ordinairement du troisième au sixième jour qu'on lève le premier appareil : la sécrétion purulente n'a guère détaché qu'alors , plus ou moins , les pièces de pansement ; elle s'établit plus promptement dans les climats chauds; on l'observe plus tôt chez les enfants que sur les adultes , et chez ceux-ci , que sur les vieillards 5 il est des circonstances où elle se fait très-longtemps attendre ; dans ce dernier cas , les taches qui existent sur le linge dont on connaît l'épaisseur, l'odeur qui s'exhale , servent de règle de conduite 5 si l'on avait pratiqué une opération près de la face , cette odeur pourrait beaucoup incommoder le malade: on la masquerait jusqu'à un certain point, par une substance aromatique, versée sur les pièce'5 d'appareil les plus superficielles -, mais on se rappellera qu'il est des dames , surtout , dont l'odorat n'en peut tolérer aucune , ef qu^elles en sont singulièrement fatiguées ^ on n'oubliera pas que presque toutes les femmes ont chacune , pour ainsi dire , une préférence spéciale pour une eau aromate 5 qu'il en est, d'ailleurs , un grand nombre que cette eau seule n'agace et n'incommode pas; le commémoratif Indiquera donc au chirurgien les cas dans lesquels il pourra employer les liquides odorants, et le choix qu'il en devra faire : ces idées sont d'une grande utilité , s'il est important , comme personne n'en doute, je pense, de ne point exciter des sujets irritables, chez lesquels une plaie étendue a beaucoup augmenté l'innervation.
L'opérateur lèvera lui-même le premier appareil : il sait mieux que personne la position des ligatures et des autres pièces de pansement. A l'aide des lits mécaniques ou de plusieurs draps plies, plus ou frioins largement, en cravate, et glissés sous l'opéré , on parvient, au besoin, à le soulever, ou bien à le déplacer, en lui imprimant peu de secousses-, ces moyens servent encore à le soutenir dans une attitude convenable, pour traiter une plaie siégeant sur un point du tronc caché par le décubitus : souvent l'on est obhgé d'arroser les pièces d'appareil avec de l'eau tiède, deux ou trois heures avant le pansement; le plus ordinairement, on n'a recours à cette précaution qu'au fur et à mesure qu'il devient difficile de les détacher: on les enlève les unes après les autres : on se sert surtout de^â pince à anneaux pour saisir la charpie ; s'il en est qui adhère trop , on la coupe avec des ciseaux,
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près de ia solution de continuité : quelquefois le pus n'a pas été sécrété en assez grande abondance 5 on ne renouvelle que les compresses et le linge qui le recouvrent^ j'ai vu des sujets chez lesquels , au douzième jour, on avait pu à peine remplacer tout ce qui avait servi au premier pansement ^ mais c'est alors que le chirurgien doit surtout se tenir en garde contre le séjour des matières purulentes , sur la surface dénudée et contre leur pénétration dans les tissus : si je rencontrais des cas de ce dernier genre , si les lotions, si les irrigations avec l'eau tiède ne suffisaient pas pour faire justice des adhérences des pièces d'appareil à la plaie , parce qu'elles ne pourraient pas mieux que le pus, dissoudre les matières agglutinatives , je mettrais en usage l'huile d'olives, battue dans de l'eau ^ elle réussirait, et j'éviterais ainsi les accidents graves que je viens de signaler.
A moins qu'il ne se détache très-facilement, l'opérateur procédera avec beaucoup de lenteur à la levée du premier appareil -, il ne doit exercer que des tractions très-légères 5 il ne se livrera qu'à des mouvements doux ^ il causera avec le malade \ il lui donnera des consolations , afin de distraire son attention , comme pendant la pratique de l'opération elle-même. Nous ne saurions trop le répéter, lorsque le chirurgien* jugera convenable d'enlever les emplâtres agglutinatifs , il empêchera les bords de la solution de continuité de s'écarter, en les soutenant et en les mettant au besoin dans le relâchement ^ cette dernière précaution doit être prise avec les ménagements nécessaires , pour que les bords de la blessure, la cicatrice qui les unit déjà, n'éprouvent pas un refoulement trop considérable , qui produirait de l'irritation, des tiraillement dangereux ; les bandelettes devront être d'abord détachées de l'un et de l'autre côté , jusque vers la plaie ; puis leurs chefs saisis avec le pouce , le doigt indicateur et le médius, d'une main, seront relevés à angle droit , sur la surface dénudée 5 enfin, une traction légère, douce et perpendiculaire au point sur lequel elle agira, finira de décoller le moyen contentif dont nous nous occupons.
Débarrassé ainsi du premier appareil , le malade est soustrait , en grande partie, aux douleurs violentes que faisaient éprouver les anciens en se hâtant trop de renouveler le premier pansement qu'ils avaient beaucoup moins bien pratiqué que les modernes 5 car ils n'employaient pas la compresse fenestrée et cératée ; ils bourraient la solution de continuité de charpie ou d'épongés dont les intimes et solides adhérences, à la surface dénudée, devenaient
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la source de l'inconvénient grave que nous signalons 5 c'est de ces inconvénients qu'est née une erreur populaire qui tourmente, en général, singulièrement les opérés, jusqu'au moment où l'expérience leur a démontré qu'ils ont souffert beaucoup moins qu'ils ne le pensaient ^ j'ai dît beaucoup moins, car tout le monde sait que , si le premier appareil n'est levé que du troisième au sixième jour, la compresse fenestrée et cératée se dessèche et conserve avec la plaie, et surtout avec ses bords, qu'elle dépasse à peine, des adhérences assez fortes, et ordinairement assez douloureuses, quand on les détruit; personne n'ignore qu'à l'époque que nous venons d'indiquer, les brins de charpie qui se trouvent en contact immédiat avec la blessure, à la faveur des trous dont cette compresse est criblée, peuvent adhérer, surtout dans certains points : leur soustraction détermine fréquemment les mêmes résultats.
On vient de voir que c'est pour éviter les douleurs violentes produites par les anciens , lors de la levée du premier appareil , le lendemain de son application , que les modernes ne la font que du troisième au sixième jour, quelquefois même plus tard, et qu'ils pratiquent d'ailleurs les pansements d'une manière moins désavantageuse. Je me sers de ces dernières expressions, parce que si la compresse fenestrée ne dépasse pas les bords de la solution de continuité, dans l'étendue de neuf à douze centimètres environ (trois ou quatre pouces), comme je l'ai conseillé , si l'on n'emploie pas le cérat -jaune, qui ne se dessèche pas aussi facilement que le blanc , si la couche de ce premier cérat n'a pas l'épaisseur de quelques millimètres (une ligne) environ, d'après les préceptes que j'ai donnés, la levée du premier appareil faite à l'époque indiquée par les modernes sera douloureuse; je dis douloureuse, car même avec les précautions que je viens d'indiquer, et surtout lorsqu'elles seront négligées, le renouvellement du premier pansement, fera moins souffrir, il est vrai , que la méthode des anciens ; mais les malades seront cependant encore soumis ordinairement à d'assez violentes douleurs,' parce que, il faut le redire, dans l'espace de temps que je viens d'énoncer, le linge troué se sera desséché, ainsi que les pièces d'appareil imbibées de la sérosité sanguine fournie par la solution de continuité , d'où résulteront des adhérences très-désavantageuses ; les chirurgiens cliniques ont observé touscesfaits. Je conclus donc ; que la méthode des modernes a presque toujours rinconvénient
de produire des douleurs , même souvent assez fortes -, il suffit d'avoir suivi un hôpital pendarit quinze jours pour en être convaincu.
Cette méthode de pansement laisse séjourner pendant trois ou six jours et quelquefois davantage, à la surface de la solution de continuité, les pièces d'appareil, qui , imbibées par le sîing ou par la sérosité fournie d'abord par la plaie, se dessèchent, deviennent dures, irritantes et très-résistantes; imperméables aux matières de sécrétion dans une grande étendue, elles les font séjourner plus ou moins sur la surface dénudée; elles exposent ainsi le malade à des fusées purulentes , ordinairement trèsgraves et trop fréquemment mortelles ; car non-seulement le pus peut couler au loin dans les gaines des tendons ; mais il peut encore creuser un foyer profond dans l'épaisseur du moignon, résultant par exemple , de l'amputation de la cuisse, dans la continuité de ce membre ; il excite d'ailleurs trop, par sa présen(^e, les tissus nouvellement divisés.
Si , comme je le conseille depuis 1826 , on lève sans douleur , j'en ai publiquement donné la preuve , le premier appareil le lendemain de son application , et ensuite tous les jours , il est évident qu'on évitera le séjour prolongé de la matière purulente, ainsi que ses fâcheux résultats, que de la charpie fraîche et des pièces de linge renouvelées n'irriteront pas la blessure , ne la coUr tondront point en quelque sorte 5 ajoutons d'ailleurs que dans la plupart des cas, à la suite surtout de l'ablation des membres, quand le malade n'est pansé que le troisième, le sixième jour et quelquefois même plus tard, le pus à l'époque à laquelle.on réapplique l'appareil pour la première fois, est en si grande quantité, et se trouve tellement arrêté par les. pièces durcies de pansement , qu'il s'échappe très-souvent en coulant entre ces pièces et la peau situées au-dessus de la partie inférieure du moignon.
Lorsque, suivant la méthode moderne , on est obligé de ne faire le second pansement que le sixième jour, et quelquefois même plus tard , les accidents graves que nous venons de signaler sont infiniment plus à craindre.
N'oublions pas de rappeler , que les modernes ne découvrent la blessure , soit en partie , soit en totalité , dans les premières vingtquatre heures , que dans les circonstances où il existe trop de douleur.
Si, dans les cas où l'on suit la méthode moderne de pansement, la plaie siège près de la face, l'odeur de la suppuration.
nous l'avons déjà dit , fatigue les malades 5 un assez grand nombre de personnes ne peuvent presque pas la tolérer ^ il n'est point facile alors , surtout , d'en méconnaître le danger : l'usage des aromatiques, qu'il n'est pas toujours permis d'employer, parce que toutes les femmes ne le supportent pas, ne la masque qu'incomplètement ^ la soustraction des linges les plus superficiels ne sert qu'à la diminuer un peu.
La levée du premier appareil , faite le lendemain du jour de son application , a non-seulement l'avantage de le renouveler complètement , mais encore de s'opposer au séjour du pus -, ainsi les opérés ^ont soustraits aux inconvénients très-désagréables et quelquefois sérieux, que nous venons de signaler.
Lorsqu^on lève le premier appareil , le lendemain de son application, et qu'on a tenté la réunion immédiate de la plaie, il est permis de voir très- facilement si les bandelettes agglutinatives n'exercent pas un effet trop contentif sur les bords de la solution de continuité, et de remédier sur-le-champ à ce grave inconvénient , soit en les relâchant , soit en en coupant quelquesunes; si, au contraire, le pansement n'est renouvelé pour la première fois que le troisième ou le sixième jour, et quelquefois même plus tard , on perd le grand avantage que nous venons d'indiquer. , ^
Avez-vous tenté la réunion immeaiate? Ne levez -vous l'appareil que le troisième, le sixième jour ou plus tard? La petite quantité de pus qui se forme presque toujours entre quelquespoints des bords de la solution de continuité , ou bien sous eux , dans presque tous les cas , même les plus heureux, observés surtout à Paris, ne peut pas être reconnue, et séjourne nécessairement 5 ainsi, tout le monde le sait , elle ifrite -, elle distend ; elle enflamme les parties qu'elle baigne ; elle détruit , de concert avec les phlegmasies , les cicatrices qui sont déjà formées ; si , au contraire , le pansement est renouvelé le lendemain de son application et tous les jours suivants, on presse légèrement , on essuie pour débarrasser le malade de la matière purulente; il est fort rare cju'on ne réussisse pas; on panse plus souvent que de coutume , afin d'obtenir plus souvent aussi le résultat ^ue nous venons d'indiquer; au besoin , on échancre une ou plusieurs bandelettes agglutinatives pour faciliter l'écoulement des liquides ; il est facile d'en enleverquelques-unespouratteindrelemême but , quandl'indication le commande; ainsi, non-seulement l'on soustrait le sujet auy
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accidents quo nous venons frcxposcr: mais encore la réunion immédiate primitive peut réussir^ à quelque chose près.
Il est beaucoup de sujets chez lesquels , après avoir tenté la réunion immédiate primitive de la plaie, elle ne se cicatrise que superficiellement 5 du sang , de la sérosité sanguine , du pus s'accumulent sous la cicatrice et y séjournent; c'est alors surtout que si , pour lever le premier appareil , on suit les préceptes généralement employés aujourd'hui , une explosion inflammatoire violente a lieu ; le tissu inodulaire est détruit dans toute son étendue -, des clapiers dangereux peuvent se former^ la solution de continuité réagit sur l'ensemble des fonctions et surtout sur le canal intestinal ; une fièvre ardente se développe et les malades succombent trop fréquemment à la suite de l'amputation des membres. L'opéré est-il pansé le lendemain élu jour de l'application du premier appareil et tous les jours suivants? Il est facile de reconnaître par le toucher la fluctuation siégeant sous les lambeaux, sous les bords de la solution de continuité ^ en enlevant la mèche ordinairement placée dans le point le plus déclive de la plai^ , en exerçant au besoin de légères pressions , on évacue les liquides incarcérés^ on prévient les accidents ou bien on les dissipe : dans les cas où les moyens que nous venons d'indiquer ne suivraient pas entièrement, on romprait la cicatrice dans m\ ou plusieurs de ses points, suivant les indications , afin de donner au liquide un écoulement plus facile , ou afin de le produire lorsque autrement il était impossible : ces considérations importantes s'appliquent encore aux gros caillots sanguins qui se forment de toutes pièces dans la solution de continuité dont les bords sont maintenus rapprochés ou bien sont superficiellement cicatrisés : il serait inutile de dire que le séjourne ce caillot que nous expulsons , en suivant notre méthode de pansement, pourrait occasionner beaucoup d'accidents.
La levée du premier appareil le lendemain de son application et tous les jours suivants a l'immense avantagv3 de mettre à découvert dès le principe de son développement l'érysipèle ou le phlegmon érysipélateux qui complique si souvent les plaies; ainsi on les fait presque toujours immédiatement avorter sous l'influence des moyens appropriés : si au contraire la solution de continuité n'est mise à découvert que le troisième ou le sixième jour ou bien plus tard, on ne constate qu'alors l'existence de ces maladies, et l'on ne peut les combattre qu'à l'une des
époques que nous venons d'indiquer 5 eiles ont fréquemment acquis beaucoup d'intensité ; elles ont déjà produit une réaction fâcheuse sur les viscères de l'abdomen 5 eiles sont ordinairement rebelles ; elles occasionnent quelquefois même des accidents funestes : voilà notre doctrine sur la question importante qui nous occupe ; depuis dix-sept ans nous mettons en pratique cette doctrine à l'hôpital de la Pitié, avec le plus grand succès 5 elle a été néanmoins attaquée avec violence par M. Velpeau^ qui veut décidément que je sois un chirurgien étourdi: il avance dans la seconde édition de ses Nouveaux éléments de médecine opératoire^ que j'ai Vétourderie de faire périr un malade de phlébite en vingt-quatre heures , et il cite la Revue Médicale de l'année i826, t. V% p. 29, dans laquelle il n'est pas écrit un seul mot de tout cela ; on lira , p. 544 de la Clinique chirurgicale de rhôpital de la Pitié ^ t. P% le texte de M. Velpeau et le nôtre ; ils fournissent la preuve incontestable de la loyauté scientifique de cet auteur, dont , on le sait d'ailleurs , les citations sont loin d'être toujours heureuses ^ il dirige contre nous , à l'occasion de la levée du premier appareil , une attaque du même genre ^ il dit, page 285 du premier volume de sa Médecine opératoire : « Elle » (la méthode moderne de pansement) n'en a pas moins été ■» l'objet de quelques attaques récentes et repoussée comme nui- » sibîe par un chirurgien des hôpitaux de Paris, qui, revenant à » la routine des anciens et des garde-malades , veut qu'à la suite )) des grandes opérations on renouvelle dès le lendemain le pre- » mier appareil. C'est par inadvertance, sans doute, qu'if a cru )) se mettre ainsi en garde contre les fusées purulentes , les éry- » sipèles et les autres inflammations 5 car ce serait le meilleur » moyen de les favoriser, et ce n'est généralement qu'après le » troisième ou quatrième jour, que de pareils accidents se mani- )) festent. » Nous avons mentionné aussi les inconvénients du séjour du pus à la surface de la plaie, ceux des pièces dures d'appareil, ainsi que les avantages de la méthode que nous soutenons quand il s'agit de la réunion immédiate primitive ^ on vient de se convaincre par la lecture du texte de M. Velpeau , que cet auteur a oublié de faire mention des trois dernières circonstances que nous venons d'énoncer et que renferment les écrits de nos élèves. (Voij. le t. 1", p. 183 de la Clinique chirurgicale de V hôpital de la Pitié. ) Cet oubli est dû sans doute à son extrême bienveillance j cène sera pas le dernier que «nous devrons signaler
dans cet ouvrage 5 laissons -le croire que la levée du premier appareil y comme nous la 'conseillons, a de graves inconvénients.
Nous avons cité le texte de M. Velpeau, dans lequel il parle de notre méthode : on a vu, je le répète, qu'il n'a pas attaqué tous nos arguments 5 il est certain d'ailleurs que, suivant ses habitudes assez ordinaires , il n'est point entré dans un examen bien raisonné des faits que nous avons largement établis : il nous reproche (voyez son texte) de favoriser les fusées purulentes^ les èrysipèles>et les autres inflammations, au lieu de nous tenir en garde contre elles 5 mais j'en appelle à tous les chirurgiens , à tous les hommes qui ont le sens commun , est-il possible qu'en pansant un malade tous les jours , on puisse favoriser les fusées purulentes? c'est en vérité par trop fort; M. Velpeau ignore sans doute, que pour empêcher l'accident très-fàcheux dont nous nous occupons, ou pour y remédier, tous les praticiens conseillent de panser les blessés plusieurs fois dans la journée. Quant aux inflammations, à l'occasion desquelles la même allégation a été établie ,. nous répondrons que l'expérience seule peut décider cette question , et qu'elle s'est prononcée , depuis dix-sept ans , en notre faveur , à l'hôpital de la Pitié, où la mortalité des opérés est infiniment moins grande que dans le service de M. Velpeau; il suffit, pour s'en convaincre, de consulter les registres des hôpitaux, où tous les ans , la statistique des malades soumis à des opérations est rigoureusement établie ; en admettant que ce n'est généralement ^u' après le troisième ou le quatrième jour que de pareils accidents se manifestent (fusées purulentes , érysipèles et autres inflammations), comme l'avance le chirurgien de la Charité, il demeure évident , d'après lui-même , que ces complications des plaies peuvent avoir lieu plus tôt, et que par conséquent, ses objections sont loin d'être sérieuses : quant au reproche qui nous est adressé par le docteur Velpeau, de faire de la chirurgie de garde-malade , nous dirons seulement qu'il est digne de son auteur.
Une leçon faite à l'Hôtel-Dieu , par M. Blandin, sur la levée du premier appareil, après les opérations, a été reproduite dans la Gazette des Hôpitaux, du 18 juin 1840, numéro 72 : ce chirurgien s'exprime en ces termes : a La levée du premier appareil , à la » suite des grandes opérations chirurgicales, se fait généralement » dans les hôpitaux de Paris, à une époque qui varie entre le
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«quatrième et le cinquième jour, terme moyen. Depuis nombre )) d'années, nous avons vu M. Lisfranc, à la Pitié, s'éloigner » d'une semblable pratique , et lever le premier appareil le lende- )) main de l'opération. La conduite de M. Lisfranc avait pour )) but d'éviter aux opérés les douleurs qu'occasionne trop fré- )) quemment la levée de l'appareil, au bout du temps classique, )) lorsque , ainsi que cela arrive bien souvent , les pièces de l'ap- )) pareil adhèrent à la plaie et n'en ont pas été entièrement déta- )) chées par la suppuration. Telle est du moins la raison que » M, Lisfranc donnait de sa manière d'agir, en 1833. Nous )) ignorons s'il professe encore la même doctrine à cet égard. Au «reste, M. Lisfranc n'avait concilié cette réforme avec aucun » des moyens qui peuvent favoriser la réunion des plaies ré- » centes, par première intention , et c'est en cela principalement, )) exclusivement même, que sa méthode diffère de celle de )) M. BJandin^ etc. «
En lisant les écrits dont les titres suivent , et que nous avons insérés dans la Clinique chirurgicale de rhôpital de ia Pitié^ tome F'', page 183, vous aurez la preuve contraire des propositions qu'émet M. Blàndin, relativement à sa prétendue priorité^ vous serez conj^aincu que nos publications , qui renferment les données établies par notre confrère , sont bien antérieures à la sienne : (Dissertation sur diverses propositions de chirurgie; thèse présentée et soutenue à la Faculté de médecine de Paris, le 5 juin IS^IJj^par Vh.?MOYd:- Mémoire sur des amputations pratiquées dans des tissus lardacés, revenus à l'état normal^ à la suite de Vopération (Clinique de la JPitiè)., par M. E. Margot (Revue médicale^ janvier 1827) : (Bulletin général de thérapeutique médicale et chirurgicale , neuvième livraison , 15 novembre 1837).
Or, si 1826, 1827 et 1837 sont antérieurs à 1840, la question de priorité entre M. Blandin et moi, n'est pas décidée en sa faveur. Mais les preuves sans réplique que j'ai opposées aux prétentions de ce chirurgien, ne l'ont pas empêché de les reproduire dans la Gazette des Hôpitaux (15 f#rier 1844, n*" 19). On y trouve même la phrase suivante : « Aujourd'hui encore^ ouvrez un ouvrage de chirurgie , on vous dira qu'il ne faut lever le premier appareil^ que le troisième ou le quatrième jour ^ quand la suppuration est déjà établie, » Ainsi , on vient de s'en assurer, les idées de M. ^/andm sont tellement nouvelles , que les livres de chirurgie renferment le précepte de ne lever le premier appa-
reil que le troisième ou le quatrième jour; ainsi , les pages 184, 185, 186, 187, 188, 189 et 190, du premier volume de mon ouvrage de Clinique chirurgicale , n'existent pas. 11 faut avoir une rude confiance dans la crédulité publique pour avancer de pareilles allégations; elles ne m'étonnent pas; car M. Blandin a travesti , dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique^ mon Mémoire sur V excision de la partie inférieure du rectum; le texte de M. Blandin , mis en regard avec le nôtre, ne laisse aucun doute à cet égard ; nous reproduirons encore la réclamation que nous fîmes contre M. Pétel^ qui ji'avait pu lire que l'article de M. Blandin et la lettre que cet honorable médecin écrivit ensuite : on verra combien la conduite de M. Blandin est fâcheuse : c'est en les signalant au monde médical, qu'on mettra fin à de semblables actes.
La Gazette des Hôpitaux renferme les pièces que nous venons d'indiquer (V. dans cet ouvrage , le chapitre ayant pour titre : Excision de la partie inférieure du rectum).
Action de Vair. — ■ M. Velpeau dit , page 282, premier volume de sa Médecine opératoire : « L'action de l'air leur paraissait )> (aux anciens) dangereuse, et à cause des qualités irritantes » qu'on attribuait à ce gaz , et à cause des émanations dont il )) peut être le véhicule. Ce n'est pas sans surprise que j'ai vu ces » vieilles erreurs reproduites de nos jours, et protégées par le nom » de Dupuytren. » Le même auteur s'exprime ainsi qu'ihsuit, dans la même page : a II est certain , au moins , que la plupart » des animaux guérissent très-vite de leurs blessures, quoiqu'elles » restent du commencement à la fin en contact avec l'atmosphère ; » les précautions commandées à ce sujet sont donc complètement » inutiles. » Je me demande si j'ai bien lu ces assertions , tant mon étonnement est grand ; je les relis et je suis encore plus étonné : Dupuytren a protégé de vieilles erreurs , parce qu'il insiste sur la nécessité de préserver, le plus possible , les plaies du contact de l'air ; M. Velpeau semble ignorer , seul , que ce contact peut occasionner la suppression delà suppuration, l'inflammation de la solution de continuité , des pleurésies , surtout des bronchites, etc., etc. ; l'expérience Ta malheureusement trop démontré. Dupuytren ^ dont l'immense expérience et la justesse du jugement ne sauraient être mises en doute, en était très-convaincu; il nous le répétait très -fréquemment ; or, nous l'avons
déjà dit : on mettra la plus grande célérité possible dans la pratique des pansements qui suivront l'application du premier appareil 5 il serait inutile de rappeler qu'on ne négligera l'emploi d'aucun des moyens recommandés par l'art pour faciliter et pour hâter la guérison des plaies : quant aux observations qu'on a faites sur les animaux , et qui paraissent militer contre l'opinion que nous défendons , nous répondrons , à cause seulement de la position scientifique de M. VelpeaUj que nous avons ici, en notre faveur, l'expérience incontestable de faits infiniment nombreux; d'ailleurs les solutions de continuité, pratiquées sur la plupart des animaux , ne peuvent être comparées à celles qu'on observe sur l'homme , parce qu'il existe souvent une grande différence dans la sensibilité des mêmes tissus. M. Velpeau devrait savoir que la chirurgie vétérinaire est bien différente de celle qu'on fait sur l'homme. .
Personne n'ignore que la ponction sous-cutanée de M. Jules Guérin étant bien faite et pénétrant dans les kistes les plus irritables , n'est suivie d'aucun accident inflammatoire par cela même que le trajet de la plaie et ces kistes sont complètement à l'abri du contact de l'air ; ce qui ne prouve pas , j'espère, que ce contact est innocent 5 je le crois essentiellement coupable , surtout sur les plaies rétentes.
On a vu que dans le dernier texte de M. Velpeau , que nous venons de citer, il s'élève contre Dupmjtren, parce que ce grand chirurgien a , dit-il. protégé les vieilles erreurs des anciens , auxquels Vaction de Vair paraissait dangereuse à cause des qualités irritantes qaon attribuait à ce gaz , et à cause des émanations dont il peut être le véhicule : M, Velpeau ajoute qu'il est étonné de cette conduite de Dupuytren : le lecteur s'étonnera peut-être aussi avec nous , de voir M. Velpeau s'exprimer en ces termes dans la page suivante de son ouvrage : « La promptitude » recommandée par les auteurs ne pourrait être utile que s'il » régnait dans les salles ou les appartements du blessé , quelque )) affection contagieuse ou miasmatique susceptible de se com- )) muniquerparlessurfacesen suppuration. » (Nouveaux éléments de mMecine opératoire^ 1. 1, p. 283, par Alf. Velpeau.) Je voudrais bien savoir à laquelle de ses deux opinions cet auteur donne la préférence ; car onvient de voir qu'il ne s'expUquepas à cet égard.
Heures et fréquence des pansements. — Quand on panse les
malades le matin, ils passent en général mieux la journée ; mais en général aussi la nuit €st moins bonne , et je ne sais point s'il ne vaudrait pas mieux pratiquer les pansements le soir : d'après les faits que nous venons d'énoncer^ serait-il préférable de renouveler soir et matin l'appareil qui couvre la plaie? si la suppuration n'est pas trop abondante , si elle n'est pas trop irritante, il est d'observation que le pansement fait deux fois dans l'espace de vingt- quatre heures irrite la solution de continuité', cette irritation à laquelle peut même succéder une inflammation , est attribuée , par les chirurgiens cliniques qui n'ont pas d'idées préconçues , au contact répété de l'air et des soins chirurgicaux pendant^que la blessure est à découvert.
Lorsque le pus est très-abondamment sécrété , quand il séjourne dans un foyer, dans un clapier, sous des points de cicatrices déjà obtenus, sous les lambeaux et sous les bords de la solution de continuité, quand il est excitant, il faut renouveler le pansement avec beaucoup dé soin un plus ou moins grand nombre de fois dans le cours de la journée, suivant les indications.
Pansement inamoviMe : pansement rare. ■ — Le pansement inamovible qu'on applique aux fractures même compUquées de plaies, doit être, comme on le sait, tevé partiellement et de temps en temps , surtout lorsque les parties molles ont été divisées : ce n'est pas ici le lieu de nous occuper des solutions de continuité des os qui ne sont pas accompagnées de la division des chairs ^ nous avons traité ce point important de thérapeutique dàïïslsi Clinique chirurgicale de Vhôpital de la Pitié. (V. le chapitre ayant pour titre : Quelques considérations sur les fractures et sur leur traitement. )
Les considérations que nous allons établir ne sont donc applicables qu'aux fractures existant avec solution de continuité sur les parties molles.
Le pansement inamovible était mis en usage parles Grecs, par les Arabes et par les Espagnols : Larrey père l'a vanté et Ta souvent appliqué ? Blaréchal l'a employé dit-on avec succès dans le traitement des plaies à l'hôpital Necker : on conseille alors, à moins qu'il ne survienne des accidents , de ne pas toucher à l'appareil avant le dix-huitième ou le vingtième jour 5 la pratique de Larrey père diffère de celle que nous venons d'mdiquer 5 ce chirurgien veut que dans tous les cas le bandage soit complètement
inamovible ; il l'imbibe de blanc d'œuf \ il prétend que la matière purulente peut s'étendre et se dessécher plus ou moins sur la peau , qu'ainsi elle ne l^oppose point à la cicatrisation.
Je rejette presque dans tous les cas le bandage plus ou moins inamoviMe et à plus forte raison celui qui l'est complètement 5 car, de quelque manière qu'on l'ait modiiiè jusqu'aujourd'hui , je le considère comme essentiellement meurtrier, à cause du séjour du pus. Séduit par le raisonnement de XaiT^?/ et par les faits nombreux qu'il me rapportait , j'ai eu la faiblesse , je l'avoue, j'étais jeune alors , d'appliquer une seule fois cette méthode à l'hôpital de la Pitié sur une femme qui portait à la jambe une plaie profonde qu'on ne pouvait pas réunir ^ aucun accident ne se montra ; l'appareil fut levé vers la fm du troisième septénaire ^ nous trouvâmes presque tous les muscles du membre en très-grande partie disséqués par le pus ; notre malade courut de grands dangers 5 nous ne fûmes pas cependant obligé de pratiquer l'amputation. On prétendit qu'il s'agissait ici d'un fait d'exception excessivement rare -, je nepartagepointcette opinion ; j'ai observé ultérieurement, ailleurs que dans mon service, un assez grand nombre de cas de ce genre.
Mais on nous objectera encore ici. que s'il survient des accidents, onîesverraet l'on y remédiera; je crois fermement, et j'en appelle aux chirurgiens cliniques , que ces accidents peuvent être latents et qu'on les aperçoit souvent trop tard; je pense d'ailleurs , avec presque tous les praticiens , que lors même qu'on les reconnaîtrait de très-bonne heure , ils seraient fréquemment très-graves et fort sérieux , et que si o^ji^ parvenait à les dissiper ils laisseraient par fois après eux des résultats plus ou moins fâcheux sous le rapport des fonctions du membre.
On a dit qu'il fallait renoncer à cette méthode de traitement pour les plaies qui doivent nécessairement suppurer, et qu'on devait l'employer seulement quand on aurait recours à la réunion immédiate primitive : cette distinction me paraît puérile ; car on n'a jamais la certitude que cette réunion réussira; le plus ordinairement même , dans nos contrées , la suppuration aura lieu , et vous verrez se développer les accidents formidables et trop souvent funestes que j'ai signalés ; je ne saurais donc trop le répéter, telle quelle est pratiquée aujourd'hui, la méthode de pansement dont nous nous occupons est très-dangereuse : il faut nécessairement la rejeter.
Rappelons, toutefois, que s'il s'agit d'une érosion, d'une ex-
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coriation récente siégeant sur la peau, T application d'un lambeau de papier brouillard légèrement mouillé sur la surface dénudée et sur ses bords est ordinairement très-«avantageuse : A. Cooper a beaucoup vanté ce moyen dont il faisait un grandnisage-, je l'ai employé avec succès ^ les indications sont ici essentiellement différentes de celles des plaies dont nous avons traité plus haut.
Il est des solutions de continuité qui doivent être pansées assez rarement, a Magatus a cité l'exemple d'une jeune fille qu'il )) guérit d'un large ulcère à la cuisse , en le pansant seulement » tous les trois ou quatre jours , tandis que ce pansement était » auparavant répété sans fruit deux fois par jour. Paré tint la » même conduite 5 il obtint le même succès dans le traitement » du seigneur de Vandeuil; aussi ne veut-il pas qu'on déshabille )) trop souvent les ulcères. )> (Richerand.)
Les préceptes qu'on vient de lire sont applicables à certaines plaies déjà un peu anciennes, qui ne sont pas trop profondes, et . dans lesquelles on ne craint pas les fusées purulentes, parce que le développement des bourgeons charnus, l'inflammation des tissus s'y opposent; la prudence exige toutefois qu'on fasse abstraction ici des moignons résultant des amputations ; mais quelles indications doit-on suivre? Personne, que je sache, ne les a posées : je crois que si la surface dénudée ne fait pas des progrès vers sa -cicatrisation, que si son aspect est blafard, que si les bourgeons charnus sont trop mous, au lieu de panser une, deux ou trois fois par jour la solution de continuité, on doit essayer, au contraire, des pansements plus rares ^ ils réussissent fréquemment 5 le pus peut être , en effet f le meilleur des excitants : on renoncerait à cette méthode dans les cas où , employée pendant uîi septénaire environ, elle échouerait; on suivrait, à plus forte raison , la même conduite , aussitôt qu'on verrait la matière purulente déterminer trop d'excitation; n'oublions pas cependant de rappeler que si, en général, le pus, séjournant quelques jours à la surface des plaies qui ne sont pas trop anciennes, les irrite , il est des circonstances moins communes dans lesquelles il agit comme topique émonient,et qu'il serait alors souvent trèsdiificile de le remplacer : on peut encore ici essayer avec précaution les pansements d'abord peu rares , et ensuite plus rares , suivant les indications; j'ai quelquefois vu ce procédé obtenir des effets avantageux; ici, comme ailleurs, on est donc fréquemment obhgé, pour faire de la bonne thérapeutique, de se
livrer à des tâtonnements qui, sagement combinés, produisent ordinairement des résultats très-heureux.
Terminons ces considérations sur le pansement par quelques autres préceptes : autres principes pour les pansements : à moins d'une contre-indication , les oreillers , les draps sur lesquels la partie blessée reposera seront fréquemment renouvelés pour empêcher le dégagement des miasmes capables d'occasionner des accidents graves ; on rasera au loin le pourtour de la solution de continuité 5 cette précaution est plus spécialement utile , quand on met en usage les emplâtres agglutinatifs : lorsqu'il n'existera pas une trop forte inflammation , les bords de la plaie seront soigneusement nettoyés à chaque pansement ; le chirurgien agira assez mollement pour ne pas tirailler ou détruire la cicatrice, et afin aussi de faire souffrir le moins possible.
On absterge légèrement la surface dénudée avec un linge fin , ou avec de la charpie ^^Hantôt on les promène doucement sur la plaie -, d'autres fois on les y applique perpendiculairement pour les en enlever de la même manière ; par cette dernière manœuvre, on produit nécessairement au besoin une excitation moindre que par la première : mais lorsqu'il y a trop d'inflammation , on remplace les deux moyens que nous venons d'indiquer par des ablutions faites avec de l'eau tiède ou de guimauve.
L'usage d'un simple cataplasme émollient entre deux linges , suffit très-souvent pour dissiper les phlegmasies légères et récentes , siégeant sur les plaies , surtout lorsqu'on a soin de combattre les mauvaises dispositions du sujet 5 on a souvent vu alors la réunion primitive ne pas échouer : un excès d'inflammation , lorsque la présence du pus qu'on évacue ne le détermine point, lorsqu'une autre cause qui l'occasionne a disparu, et quand cette inflammation ne se dissipe pas presque immédiatement , exige la cessation de l'emploi des moyens contentifs-, on a recours aux émollients : nous nous sommes expliqué, ailleurs, sur celui des émissions sanguines.
Quand il y a de l'atonie dans la plaie , on imbibe la charpie de vin aromatique ou sucré , d'eau de chaux ou de décoction de feuilles de noyer -, on peut y appliquer quelque onguent excitant, le styrax, par exemple.
Nous avons proposé et mis en usage le chlorure d'oxyde de sodium à trois degrés, si ce médicament est employé lorsque les bourgeons charnus ne sont pas assez développés , lorsque la I. 13
cicatrisation n'est point encore commencée , il est nuisible ^ il tanne en quelque sorte la surface dénudée 5 il retarde la guérison.
Il doit être ordinairement à trois degrés 5 mais, suivant l'idiosyncrasie , selon la sensibilité de la blessure , il faut qu'il soit plus ou moins actif; pour qu'il détermine l'effet salutaire qu'on en attend, il est nécessaire qu'il occasionne de la chaleur, une sorte de prurit ou de cuisson qui durent seulement dix ou quinze minutes -, si ces phénomènes ne sont pas produits, il faut augmenter l'énergie du chlorure d'oxyde de sodium; il peut alors être employé à quatre , cinq ou six degrés ; si , au contraire , ses effets se prolongent au delà du terme que nous venons d'indiquer , on lève l'appareil et l'on diminue l'activité du médicament; on le met en usage à deux et même, au besoin , à un degré; c'est parce que les empiriques ne savent pas le manier, qu'ils éprouvent des revers dans l'usage qu'ils font de ce médicament.
09 emploiera le chlorure d'oxyde lie sodium, lorsque les bourgeons charnus seront bien développés et quand la cicatrice commencera à se former.
Le pansement sera renouvelé tous les jours; mais pn aura soin d'arroser fréquemment l'appareil avec le chlorure; car, sans cette précaution , il se dessécherait ,' et le médicament , en trop grande partie volatilisé, n'occasionnerait plus d'effet : tout le monde connaît les succès nonibreux que nous obtenons à l'hôpital de la Pitié par l'emploi de ce moyen.
Un mot sur l'action des cataplasmes émoUients : les idées que nous allons émettre sur ce point important de thérapeutique, me semblent devoir être précédées par les considérations suivantes, afin que ces idées soient mieux appréciées à leur juste valeur.
(( Chez certaines personnes la figure rougit , il existe une sensation incommpde , une sorte de tension ; la caloricité est augmentée pour le malade ; elle l'est aussi pour le chirurgien qui touche la peau : cet état disparaît en quelques instants : ce n'est pas là une inflammation: cest une injection sanguine.
On se lave les mains à l'eau froide ; elles rougissent bientôt ; elles deviennent plus chaudes : ces phénomènes disparaissent rapidement d'une manière spontanée ; ils n'étaient donc pas constitués par une phlegmasie, mais bien par une fluxion sanguine. La peau est quelquefois très-irritable : vous pratiquez sur elle des frictions même légères ; elle rougit , sa caloricité augmente ; il e\hiQ un peu de douleur ; les tégumenti recouvrent , en gé-
MÉDECINE 0PÉF^4T0iRE. 195
néral , leur couleur normale au bout d'un quart d'heure environ ; on ne peut pas encore ici reconnaître une inflammation^ c'est une injection ou une fluxion sanguine.
Les mains , en hiver, se sont refroidies ; la rougeur s'en empare, surtout quand on les chauffe ou quand on les soustrait à l'action du froid ^ on éprouve des picotements douloureux et même de la cuisson; tout le monde sait la rapidité avec laquelle cette incommodité disparaît ordinairement ; c'est une fluxion.
Ces faits , auxquels nous pourrions en ajouter beaucoup d'autres , suffisent pour faire distinguer l'inflammation de l'injection et de la fluxion sanguines; j'insiste sur ce point important de pathologie, parce qu'il est des médecins qui, ayant d'ailleurs rendu d'immenses services à la science et à l'humanité , voient partout des phlegmasies , et mettent part^JIfe en usage les évacuations sanguines, souvent incapables de guérir, et souvent même nuisibles : nous allons en donner la preuve : mais avant tout , nous poserons les indications qu'on devra saisir, et nous rejetterons ici à tout jamais l'aveugle et funeste empirisme, dont îe domaine est si étendu aujourd'hui , et qui règne en souverain absolu sur un homme dont la tête est vierge de toute espèce d'idées médicales. )> (Clinique chirurgicale de riiôpital de la Pitié. P.-J. Lisfranc, tome premier, page 427.)
Vous combattez un phlegmon par la diète plus ou moins rigoureuse, par les évacuations sanguines, par les bains locaux, dont la température n'est ni froide'ni chaude; vous donnez issue au pus-, ces phénomènes morbides diminuent; niais la maladie, qui a d'ailleurs singulièrement décliné, devient stationnaire et demeure à cet état depuis dix ou douze jours environ; les cataplasmes émollients , l'usage des évacuations sanguines sont continués sans aucun succès: chaleur presque normale, douleur excessivement légère ; la rougeur est faible ; l'œdème existe assez ordinairement : hypertrophie des tissus qui sont le siège de l'affection morbide ; quelquefois cette hypertrophie augmente : écoulement de pus très-abondant : avons-nous afî'aire ici à une inflammation ou bien à une injection sanguine passive? Je réponds par l'aflirmative à la dernière de ces questions, et je fournis la preuve que mon opinion est basée sur des faits ; en voici quelques-uns; je pourrais en rapporter un très-grand nombre.
{( Un malade de la salle Saint- Antoine avait été soumis à la résection du premier métatarsien ; une inflammation violente sur-
vient • nous mettons en usage la diète , les boissons et les cataplasmes émoUients -, nous obtenons en quelques jours un amendement très-marqué ; mais bientôt il s'arrête dans sa marche , et , pour nous servir du langage généralement admis , la phlegmasie passe à l'état chronique^ nous continuons les émoUients ^ l'abondance du pus augmente \ la douleur est nulle quand le malade garde le repos absolu 5 il n'existe pas d'augmentation de chaleur \ on observe un œdème léger \ ici la rougeur est un peu foncée, là elle est claire; cet état persiste pendant douze jours : je prescris un pansement fait avec une compresse fenestrée enduite de cérat et de la charpie : le lendemain , la quantité de la matière purulente a diminué au moins de moitié 5 la rougeur a presque entièrement disparu 5 l'œdème est presque dissipé.
Le second jour ^i^amendement est encore beaucoup plus marqué.
Le troisième jour , la plaie et le membre sont à l'état normal.
Le pied d'un malade couché dans la salle Saint-Louis avait été violemment contus ; il offrait sur la face dorsale et sur son côté interne de larges et profondes solutions de continuité ; une fracture siégeait sur l'un des métatarsiens 5 je mis en usage le traitement antiphlogistique que je viens d'indiquer; la maladie s'amenda et présenta l'état suivant : suppuration très-abondante , œdème , un peu de douleur , rougeur claire , caloricité légèrement augmentée , hypertrophie du membre ; elle augmentait , continuation des cataplasmes émollients.
Cet état durait depuis quinze jours, lorsque je mis en usage le pansement simple indiqué dans l'observation précédente; le lendemain cessation de la douleur ; sécrétion purulente moindre ; rougeur et œdème diminués.
Le troisième et le quatrième jour l'amélioration est plus prononcée ; le membre est presque revenu à son volume ordinaire ; la plaie est simple ; elle marche franchement vers la guérison.
Au n° 5 de la salle Saint-Antoine , est couché en ce moment un homme qui s'est coupé la gorge avec un rasoir; un phlegmon s'est développé profondément sur la jambe gauche; ce malade étant faible , nous n'avons pas cru devoir recourir aux évacuations sanguines ; nous avons appliqué des cataplasmes émollients ; deux collections purulentes se sont formées isolément entre les muscles superficiels et profonds di^ membre; nous en avons fait l'ouverture ; une contre-ouverture a été même immédiatement pra-
tiquée^ nous avons continué l'usage des cataplasmes émollients; la partie malade a été placée dans une position convenable pour faciliter Técoulement du pus : la maladie s'est beaucoup amendée 5 mais depuis quinze jours elle reste stationnaire : continuation des cataplasmes émollients ^ on observe d'ailleurs les phénomènes suivants : douleur légère lorsque le membre est au repos ; la matière purulente est fort abondante 5 œdème très-prononcé; caloricité un peu augmentée : on a cessé le cataplasme ;, on a fait un pansement simple 5 le lendemain , la suppuration a diminué.
Le troisième jour , l'œflème et l'augmentation de caloricité sont moindres.
Le cinquième jour , le membre a presque recouvré son volume ordinaire ; le pus est en beaucoup moindre quantité. » (Loco citato.)
Il est un assez grand nombre de sujets chez lesquels le pansement simple qui remplace le cataplasme dans les circonstances dont nous nous occupons , ne réussit pas entièrement à ramener la plaie et les tissus qui l'environnent aux conditions convenables que nous avons énoncées 5 il s'est déjà écoulé six ou huit jours depuis qu'on a renoncé à l'usage des émollients , et qu'on a appliqué la compresse fenestrée enduite de cérat et la charpie ; la maladie est améliorée 5 mais l'amendement est presque stationnaire ; le chirurgien doit alors recourir à l'eau de sureau , à l'eau végétominérale mitigée, etc. ; il obtient en général beaucoup de succès ; il faut ici exciter un peu les propriétés vitales pour dissiper l'atonie dont elles sont frappées ; car la vitalité des tissus a été extraordinairement exaltée par une phlegmasie intense 5 à cette exaltation a succédé une baisse proportionnelle.
Une malade couchée dans la salle Saint-Augustin de l'hôpital de la Pitié avait été soumise à une plaie contuse et grave siégeant sur la main droite ; une inflammation phlegmoneuse violente se développa 5 nous la combattîmes énergiquement par les antiphlogistiques ; cette femme était forte; la phlegmasie résista d'abord; mais elle fléchit beaucoup au bout de quatre jours; bientôt, ainsi que la blessure, elle sembla marcher franchement vers la guérison; un septénaire s'écoula; à cette époque elle devint stationnaire ; l'œdème se montra ; la rougeur était faible : caloricité légèrement augmentée ; douleur nulle quand le membre est au repos ; suppuration très-abondante ; cet état persiste dix jours; je cesse l'emploi des émollients locaux; je mets en usage le pan-
sèment simple ^ l'œdème , la rougeur , la matière purulente , la tuméfaction diminuent très-notablement 5 cependant vers la fin du premier septénaire, l'amendement ne fait plus de progrès; j'ai recours aux excitants légers que J'ai indiqués; l'affection morbide s'améliore rapidement ; douze jours suffisent pour en obtenir l'entière guérison.
Ne remplacez pas immédiatement les cataplasmes émoUients par les résolutifs , quelque légers qu'ils soient ; car ils peuvent alors faire renaître l'inflammation.
J'ai cru devoir insister sur les précepte que je viens de donner , parce que j'ai observé trop souvent autrefois , et l'on observe encore aujourd'hui dans une infinité de circonstances, que la suppuration devient interminable ; les malades s'affaiblissent sous son influence; ils courent à de grands dangers; j'ai vu l'œdème augmenter fréquemment, et l'induration des tissus survenir ; j'ai rencontré un grand nombre de cas dans lesquels les membres , et surtout les articulations s'hypertrophient à un très-haut degré; les solutions de continuité deviennent alors rebelles ; elles se cicatrisent très-difficilement. Dans les congestions sanguines dont nous traitons, l'œdème ne se montre pas toujours.
Je laisse aux médecins le soin de méditer ces idées ; je crois qu'elles sont applicables aux phlegmasies des viscères renfermés surtout dans le thorax et dans l'abdomen ; je pense qu'assez fréquemment ces phlegmasies sont traitées trop longuement par le régime débilitant et par les évacuations sanguines : les maladies de l'estomac ont fait et feront peut-être encore longtemps commettre beaucoup d'erreurs sous le rapport qui nous occupe.
Des croûtes se forment souvent vers la fin de la guérison des plaies ; on doit les enlever quand elles siègent sur des parties habituellement découvertes ; il se développe, en effet, sous elles, une cicatrice constamment plus étendue , parce que ces croûtes , placées entre les bords de la solution de continuité , les empêchent de se rapprocher l'un de l'autre : toutes les fois qu'elles couvrent du pus, en quelque endroit qu'elles soient, on les fait tomber par l'appUcation d'un cataplasme émoliient; on peut les laisser subsister lorsqu'on ne craint, pas que le tissu inodulaire ne soit trop large , et quand , en les comprimant légèrement avec le doigt, on s'est assuré qu'elles ne retiennent pas les matières purulentes sous elles; il est des cas dans lesquels, alors, elles favorisent la cicatrisation.
Emploi du nitrate â/argent fondu. — Le niArate d'argent fondu , promené à la surface de la solution de continuité , lui donne du ton et possède, en général, mieux que tous les autres cathérétiques , Favantage de réprimer les chairs luxurieuses ; on évite de l'appliquer trop près des bords de la blessure, dans la crainte de détruire , en partie ou en totalité , la cicatrice qui s'est déjà formée : l'application de la pierre infernale est ordinairement faite très-légèrement; c'est quand elle est destinée à exciter plutôt qu'à détruire les tissus ; mais il est des cas dans lesquels la surface dénudée a été négligée -, les bourgeons charnus s'y sont beaucoup développés ; il est nécessaire de les détruire assez profondément ; alors le caustique séjourne quelques instants sur eux ; il est bien entendu qu'avant de l'employer, les parties sur lesquelles il doit agir seront, dans tous les cas, essuyées, afin d'en enlever , autant que possible , l'humidité ou les autres corps étrangers qui , se combinant avec le cautère , neutraliseraient plus ou moins ses effets; il pourrait, d'ailleurs, être délayé et couler ainsi sur des points qu'on a. intérêt à ménager : Dupuytren était si convaiiftu que la cautérisation dont nous nous occupons exigeait de l'expérience pour la faire , qu'il la pratiquait presque toujours lui-même.
Doit-on toujours cautériser les bourgeons charnus trop développés, mous, blafards ou saignants, avec facilité ? les préceptes de l'art le commandent ; je les ai fort longtemps suivis -, mais je pense, aujourd'hui , que ce principe général offre des exceptions : lorsqu'en effet , des chairs de la nature de celles que nous venons d'indiquer, naissent sur des tissus indurés, dans lesquels, on le sait, les propriétés vitales ont fort peu d'énergie, leur développement, leur accroissement ont lieu assez difficilement, et presque toujours avec beaucoup de lenteur ; ces chairs de création accidentelle participent à l'atonie que nous signalons ; pour les exciter suffisamment , il est nécessaire de les toucher fréquemment avec le nitrate d'argent fondu 5 ainsi , on les détruit pour ainsi dire Éitièrement , ou bien même elles sont complètement brûlées :' sans elles , point de cicatricie , personne ne l'ignore 5 pour qu'elle se forme, il faut donc querles bourgeons charnus renaissent; nous l'avons déjà dit, ils croissent difficilement; ils exigent alors encore, plus tard, de nouvelles cautérisations qui ont presque toujours les mêmes désavantages ; de là une plaie qui se cicatrise avec
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une excessive Jenteur, ou qui ne se guérit point : si ces bourgeons charnus siègent sur du tissu inodulaire qui n'est pas doué d'une vitalité convenable , on observe des phénomènes et des inconvénients semblables à ceux que nous venons d'indiquer : il faut nécessairement , dans les circonstances dont nous traitons, renoncer à l'emploi du nitrate d'argent fondu , exciter la plaie par les moyens appropriés et non cathérétiques ; elle se ferme , il est vrai, lentement^ mais infiniment moins que si la pierre infernale était employée.
Quand on tente d'obtenir la réunion immédiate , secondaire ou consécutive , il est rare que des bourgeons charnus , assez développés , ne se montrent pas entre les bords de la solution de continuité ; si l'on a soin de les réprimer exactement en les cautérisant fréquemment , la cicatrice est aussi belle que si l'on avait eu recours à la réunion immédiate , primitive , de la solution de continuité , à moins qu'on ait négligé de surveiller l'action des moyens contentifs.
On doit cautériser très-fréquemment , et assez profondément , avec le nitrate d'argent fondu ,* afin que le tissu inodulaire olîre les meilleures dispositions possibles sur les parties habituellement découvertes : les brides qu'il forme, d'ailleurs, si souvent, et qui plus tard se raccourcissent , se rétrécissent beaucoup plus que le reste de la cicatrice, donnent lieu à une plus grande difi'ormité, et gênent ordinairement aussi les fonctions des parties sur lesquelles elles siègent^ en suivant cette conduite, il n'est pas rare d'obtenir, sur la face, de fort beaux résultats 5 mais, nous le répétons , la consolidation de la plaie se fera toujours, alors, davantage attendre 5 cet inconvénient ne peut pas être mis en balance avec ceux que nous venons d'indiquer : faisons encore remarquer que si une solution de continuité se cicatrise rapidement, les bourgeons charnus, circonscrits par ses bords, s'étalant, s'organisant promptement à sa surface, les attirent moins de sa circonférence à son centre , d'où naît un tissu inodulaire plus large 5 le contraire a lieu quand les phénomènes de la guérison marchent avec lenteur ; c'est précisément ce qu'on observe lorsque on met souvent en usage le nitrate d'argent fondu : la plupart des idées que je viens d'énoncer sont nouvelles etbasées sur l'observation d'un très-grand nombre de faits ^ j'ai cru devoir m'occuper ici , sérieusement, de l'emploi de la pierre infernale , destinée à toucher les bourgeons charnus , développés sur les plaies ; il m'a semblé qu'il a été
beaucoup négligé par les auteurs qui m'ont précédé. Les considérations que je viens d'établir s'appliquent également aux ulcères.
Lorsqu'on a réuni par première intention , que quelques petits foyers purulents persistent , que leurs orifices présentent des bourgeons charnus très- saillants , il ne faut pas trop se hâter de cautériser ces bourgeons avec le nitrate d'argent fondu, dans la crainte de les cicatriser trop promptement et de fermer l'issue offerte au pus, pour se porter à l'extérieur j on attendra donc que le kyste purulent soit guéri -, s'il existait alors superficiellement des chairs très-luxurieuses et même en partie cicatrisées, et que la pierre infernale ne pût pas au moins facilement en faire justice , on les couperait avec des ciseaux courbes sur le plat.
Proto-nitrate acide liquide d'hydrargxjre. — L'indication exige quelquefois que la plaie soit fortement excitée , parce qu'elle a de la tendance à la formation du tissu muqueux accidentel , ou parce que ce tissu est déjà formé; il existe d'ailleurs assez souvent des indurations qui ont besoin , pour se résoudre , d'être irritées : on emploie alors le proto-nitrate acide liquide de mercure 5 on touche légèrement avec un pinceau la solution de continuité dans l'étendue environ d'une pièce de deux ou cinq francs , suivant la largeur de la solution de continuité : ce moyen produit en général des effets très-avantageux, bien qu'il ne soit appliqué que sur une surface fort limitée : il est des cas dans lesquels on est obligé de le mettre successivement, et à des intervalles plus ou moins éloignés , sur tous les points de la blessure.
Dans quelques circonstances , la peau qui constitue les bords de la plaie , est dédoublée de son tissu cellulaire j la compression, les injections astringentes, irritantes, stimulantes, ont échoué , ainsi que l'incision elle-même de cette portion de peau 5 l'art commande alors de la réséquer 5 il serait inutile de dire les inconvénients qui en résultent : je conseille de cautériser trèslégèrement avec un pinceau , qui porte une très-petite quantité de proto-nitrate acide liquide d'hydrargyre , la face interne des téguments dénudés 5 on y occasionne ainsi le plus ordinairementuneirritation, qui ranime les propriétés vitales engourdies, et qui provoque les phénomènes , sous l'influence desquels la cicatrisation a lieu ^ si l'on ne cautérise pas très-faiblement , on frappe
de mort toute l'épaisseur des tissus^ je l'ai observé deux fois, lorsque dans le principe je n'avais pas encore acquis l'habitude nécessaire pour bien manier ce moyen, que j'ai employé le premier^ dans le dernier cas dont je viens de m'occuper. (Voyez la Gazette des hôpitaux.)
