DU TOUCHER EN GÉNÉRAL
Le toucher est une manœuvre extràordinairement importante dans nos sciences médico-chirurgicales ; sans lui , un grand nombre de maladies ne pourraient pas être diagnostiquées 5 est-il besoin d'ajouter que si le chirurgien n'en faisait pas usage la plupart des opérations seraient impraticables , ou d'une immense difficulté ? atin de donner la preuve incontestable de son excessive utilité , je bandais quelquefois les yeux, dans mes cours de médecine opératoire , à ceux de mes élèves qui déjà étaient devenus habiles ; ils pratiquaient ainsi avec une certaine facilité , même l'amputation du pied dans l'articulation tarso-métatarsienne ; j'ai encore démontré que pour désarticuler un membre , par exemple, il serait peut-être difficile de savoir si le toucher n'est pas aussi utile que la vue , quand la jointure présente des difficultés. On touche par l'intermédiaire d'un instrument , ou bien immédiatement avec la main appUquée sur les tissus.
Le tranchant d'un bistouri est promené à angle droit sur un os -, il lé franchit ; il parvient sur une articulation 5 il y entre en divisant les parties molles qu'elle lui oppose-, il passe ainsi d'un tissu plus dense, dans un milieu moins dense ; la différence de sensation fournie à la main , est très-appréciable pour tous ceux qui l'ont éprouvée seulement une première fois 5 la jointure qu'on cherche est trouvée : vous ouvrez un abcès ^ au moment où l'instrument arrive dans le kyste purulent , vous sentez un défaut de résistance qui ne trompe pas un chirurgien même peu habile : la percussion pratiquée par une sonde sur un os , permet ordinairement de constater la mobilité d'une pièce osseuse détachée : parlerai-je du choc du cathéter sur le calcul urinaire et de l'oreille , armée du stéthoscope qui vient en aide à la manœuvre ?
La crépitation des fractures est fréquemment mieux sentie qu'on ne l'entend, sans le secours du dernier instrument que nous venons d'indiquer ^ il en est encore ainsi de celle de certains
épanchements sanguins : dans les opérations sanglantes , il est assez rare que le sang ne masque pas la manœuvre 5 on ne voit point les tissus que le bistouri doit attaquer , ni ceux qu'il doit ménager^ l'indicateur touche les uns et les autres^ il les distingue ordinairement 5 il sert de conducteur à l'instrument , et les difficultés sont vaincues, ou bien infiniment moins grandes : avant et pendant les désarticulations , par exemple , le toucher fait reconnaître les saillies osseuses , qui bordent les jointures ou qui siègent à une certaine distance d'elles ; il permet encore de constater les enfoncements qui correspondent à la contiguïté des os 5 quand les précautions convenables ont été prises , il indique d'une manière rigoureuse les points de départ et d'arrivée du couteau qui divise les tissus : la mobilité des tumeurs et des 'articulations , les variétés de densité des organeé, soit à l'état sain , soit à l'état morbide , sont aussi constatées par la manœuvre dont nous traitons.
Le toucher fournit très-souvent des sensations dont la netteté et les nuances ne peuvent pas être rendues par le langage , d'où naît l'indispensable nécessité d'exercer de bonne heure et fréquemment la main pour connaître et apprécier ces sensations, qui ensuite ne s'oublient pas ^ peu d'élèves apprécient cette nécessité 5 je leur recommande de la prendre en grande considération.
Pour bien toucher, en général , il faut exercer de faibles pressions; j'insiste sur ce précepte parce que je me suis convaincu que presque toujours les jeunes gens surtout ne le suivent pas; en l'observant on a d'ailleurs l'immense avantage de faire souffrir le moins possible et de ne pas s'exposer à augmenter ou à produire une phlegmasie : voulez-vous reconnaître une érosion très-légère qui , existant sur la peau , échappe presque complètement à la vue ? promenez légèrement la pulpe de vos doigts sur les téguments : introduisez-vous l'indicateur dans le rectum par exemple ? qu'il pénètre avec lenteur ; vous permettrez ainsi aux tissus de se dilater , et toutes choses égales d'ailleurs les souffrances seront moindres ; vous imiterez ainsi la nature qui ordinairement présente à plusieurs reprises la tête du fœtus à l'orifice inférieur du vagin pour l'élargir peu à peu et pour le faire franchir moins difficilement ; le même précepte qu'on oublie si souvent doit encore être suivi lorsque l'indicateur est dans l'intestin et qu'on lui imprime des mouvements de rotation sur son axe.
Le toucher pratiqué avec la main se divise , comme la ligature appliquée, sur les vaisseaux, 1" en immédiat-, c'est quand les doigts sont placés sur les tissus mêmes qu'ils explorent^ 2*^ en médiat , c'est lorsque ces tissus malades sont recouverts par des parties molles saines dont l'épaisseur varie -, dans l'un et dans l'autre cas , la manœuvre dont nous nous occupons peut induire en erreur quand elle n'est pas aidée par la vue; j'ai montré à l'hôpital de la Pitié , des champignons, des végétations, des polypes siégeant sur le col de l'utérus que je venais d'abaisser-, bien qu'étant en place dans le fond du vagin , le doigt avait pu les atteindre partout ; nous acquérions la conviction , lorsque nous les voyions , qu'ils étaient assez souvent plus ou moins volumineux que nous l'avions cru avant leur abaissement; c'est surtout quand on explore une tumeur à travers des tissus mous et sains, que l'erreur pourrait être très-grande sous le rapport de son volume, si l'on n'était pas averti que ce volume paraît alors plus considérable qu'il ne l'est réellement ; touchez, en effet , un corps que vous avezglissésous une nappe; il vous semblera presque d'un tiers plus gros que si dépourvu de cette enveloppe , vous appliquez les doigts sur lui sans le regarder : l'indicateur a pénétré dans le rectum d'un cadavre, il sent le col utérin ; ouvrez l'abdomen ; fendez le vagin ; vous serez surpris du peu de grosseur que ce col présente à vos yeux , lorsque vous le comparerez à celui que vous pensiez exister en touchant médiatement : il serait inutile de signaler l'importance de ces données dans la pratique; j'y insiste, parce que bien qu'elles soient connues de quelques praticiens, elles ne sont pas même indiquées dans les livres , que l'on fait uniquement avec des livres , et dans lesquels on a coutume de beaucoup délayer les idées; les médecins ne se rappellent guère , en effet , que Dalamhert a dit : Fauteur se tue à allonger ce que le lecteur se tue à abréger.
Parmi les autres erreurs du toucher que je pourrais signaler, il en est une que je ne laisserai pas échapper et que les physiologistes ont expliquée : Croisez les doigts indicateur et médius de la même main ; appliquez la pulpe de chacun d'eux sur une boulette de pain : faites-la rouler sous ces doigts, sans qu'elle les abandonne , en leur imprimant des mouvements de circumduction ; vouscroirez que vous touchez deuxboulettes ; il n'en existequ'une.
Du toucher employé pour reconnaître la fluctuation dam les
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kystes purulents et dans d'autres cavités. — Les considérations auxquelles je vais me livrer avec beaucoup de détail , me semblent d'autant plus importantes à exposer ici , qu'on en a seulement indiqué quelques-unes : cependant ces données sont extraordinairement utiles surtout pour les abcès : ne sait-on pas en effet que l'incertitude du diagnostic peut devenir très-sérieuse? tardet-on d'ouvrir ces collections purulentes ^ elles occasionnent souvent des inflammations intenses ^ elles pénètrent quelquefois dans les grandes cavités splanchniques , ou bien elles creusent au loin de vastes clapiers.
Existe-t-il de la sérosité ou du pus dans l'abdomen? On applique la paume d'une main sur l'une des parois latérales de cette cavité et l'on percute avec la pulpe des trois doigts du milieu de l'autre main le point diamétralement opposé ; ainsi la colonne du liquide ébranlé , vient frapper médiatement la main qui demeure immobile : les préceptes que nous établissons sont assez fréquemment suivis, quand il s'agitde collections purulentes siégeant sur les membres : la percussion que nous venons d'indiquer, est parfois plus avantageuse quand on la pratique assez mollement avec le doigt médius , comme si l'on voulait donner successivement quelques chiquenaudes , qu'on me passe cette expression ; je n'ai pas besoin de rappeler qu'on explore le ventre dans toute son étendue.
Les manœuvres destinées à faire reconnaître la fluctuation, doivent nécessairement subir des modifications suivant les circonstances : 1° Si le foyer purulent n'est pas complètement rempli : si surtout le pus y siège en petite quantité et que sa capacité soit assez grande .^ il faut pour reconnaître la présence du liquide , exercer des pressions qui le refoule de la circonférence au centre , où il vient alors , en soulevant ses tissus , former une tumeur plus ou moins arrondie et circonscrite : le diagnostic qui était préalablement très-obscur , devient si facile qu'il est presque inutile de pratiquer le toucher sur le point le plus saillant de la tumeur.
2° La tumeur est quelquefois située au milieu d'un tissu cellulaire abondant, mou et assez souvent infiltré de sérosité; l'ébranlement qu'on imprime à ce tissu par le toucher est capable de faire croire à l'existence de la fluctuation : pour éviter Terreur qu'on pourrait commettre, on fixe soi-même les parties avec une main , et au besoin un aide les assujettit ^ ainsi l'ébranlé-
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ment dont nous venons de parler n'a guère lieu, et l'on explore avec toutes les chances possibles de succès.
3" La sensation fournie par des tissus ramollis et infiltrés , qui siègent autour des articulations affectées de tumeur blanche, a fréquemmentété confondue avec la fluctuation que donne laprésence de la matière purulente ^ les chirurgiens cliniques conviennent qu'alors, à moins que le pus ne soit placé très-superficiellement, le toucher peut donner les mêmes résultats dans les deux cas -, Lassus insistait beaucoup dans ses excellentes leçons sur ces importantes idées ^ la nature de la maladie , sa durée , sa marche peuvent, jusqu'à un certain point, éclairer le diagnostic 5 il est moins difficile quand l'endroit mou de la tumeur est circonscrit et n'offre pas trop d'étendue 5 il semble ainsi que cet endroit doit contenir du pus plutôt que si le ramollissement était général 5 lorsqu'on ne se servira pas du troquart explorateur, on n'aura recours au bistouri que dans les cas où le liquide , étant situé très-près de la peau, permettra de reconnaître très-facilement les ondulations auxquelles des pressions ou des percussions légères le soumettent.
4" Un foyer purulent est incomplètement rempli 5 on parvient quelquefois à sentir le gargouillement occasionné par le passage du liquide, d'un miUeu plus large dans un milieu plus étroit et vice versa : on perçoit dans certaines circonstances de la crépitation -, il existe alors des gaz dans le kyste ^ ce dernier phénomène exige encore plus spécialement qu'on en pratique l'ouverture : mais décrivons, d'ailleurs, les manœuvres qu'exécutent la main ou les deux mains destinées à reconnaître la fluctuation.
Les trois doigts du miheu de chacune des mains sont étendus et juxta-posés 5 la pulpe qui recouvre les phalangettes, celle de l'extrémité inférieure des phalangines , reposent sur la tumeur; on place les doigts de la première main à deux centimètres environ (deux tiers de pouce) de ceux de la seconde 5 on presse alternativement sur l'un et sur l'autre des points que nous venons d'indiquer 5 afin que la sensation de la fluctuation soit plus nette, plus précise , il est important de soulever légèrement les doigts de l'une des mains , sans toutefois abandonner la peau pendant que l'autre main comprime et vice versa.
Si le foyer n'est pas entièrement rempli , et si , cependant , il contient une assez grande quantité de liquide , on peut pratiquer le touciier avec les trois doigts du milieu , d'une seule main : on
exerce une compression un peu forte sur le centre de la maladie j on sent d'abord fuir le pus vers la circonférence-, puis il est souvent possible d'appliquer la paroi antérieure du kyste purulent contre la postérieure 5 d'où il résulte , à l'instant même , un choc dur qui fournit une sensation bien différente de celle qu'on vient dé percevoir en déplaçant le liquide : ensuite, on cesse brusquement de comprimer, sans que cependant les doigts abandonnent les téguments 5 la matière purulente revenant alors aussitôt avec force reprendre la place qu'elle occupait , heurte et soulève la paroi antérieure du foyer, contre laquelle les doâgts demeurant appliqués comme nous l'avons dit, éprouvent, d'une manière très-nette , l'impulsion fournie par l'ondulation du liquide.
Le lipome , non dégénéré , donne fréquemment au toucher une sensation qui ressemble parfaitement à celle produite par les abcès ^ ce n'est souvent qu'en saisissant par sa base la tumeur lipômateuse, ce n'est qu'en la soulevant et en la comprimant qu'il est permis de reconnaître les pelotons graisseux qui entrent dans sa composition : j'ai mq|itré un grand nombre de fois , à l'hôpital de la Pitié, les avantages de ce moyen d'exploration : mais une femme couchée tout récemment dans ma division, portait à la région supérieure et postérieure de l'occipital, une tumeur du volume d'un œuf un peu aplati 5 il était impossible', à cause de la localité , de la saisir convenablement, comme nous venons de le dire -, on y percevait l'impression distincte donnée par la fluctuation un peu profonde 5 plusieurs médecins n'hésitèrent pas à diagnostiquer un kyste contenant un liquide : je Testai dansledoute : j'opérai et je trouvai un lipome non dégénéré. Une autre femme était affectée !d'une tumeur du volume d'un œuf de poule ; elle siégeait sur la partie supérieure et latérale droite de la tête -, on y reconnaissait parfaitement la présence d'un liquide 5 mais on sentait aussi , dans plusieurs endroits , des points durs , que plusieurs chirurgiens distingués attribuaient à la présence de concrétion fibrineuse : j'opère, et je ne trouve dans le kyste que la matière ordinaire du mélicéris 5 les prétendues concrétions , dont nous venons de parler, n'étaient autre chose que des brides fibreuses , séparées les unes des autres et appliquées sur la face externe de ce kyste. Voyez , pour de plus amples détails, sur le sujet qui nous occupe ,1e chapitre ayant pour titre : Règles générales pour Vextirpationet pour ramputation des tumeurs (Clinique chirurgicale de Vhôpital de la Pitié ^ 1. 1").
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Du toucher^ pour reconnaître la fluctuation^ suivant les localités. — Après avoir donné les principes généraux pour constater la fluctuation . je vais exposer les modifications que le siège des tumeurs fait subir à ces préceptes : personne ne s'en est pour ainsi dire encore occupé.
Lorsque le pus siège dans le fond de l'orbite , il est difficile , s'il n'est pas impossible , à l'aide des moyens ordinaires d'investigation-, d'en reconnaître la présence avant que la collection purulente se soit beaucoup accrue et qu'elle ait exposé le malade à d'assez grands,, dangers : si les paupières sont fermées -, si des pressions sont exercées d'avant en arrière sur le globe occulaire , le liquide situé entre cet organe et les parois orbitaires refluera ordinairement en avant-, il pourra même former une tumeur sur la base de l'orbite 5 le toucher y constate alors la fluctuation.
Disons en passant que les collections purulentes situées dans l'épaisseur des joues sont plus facilement reconnues quand un ou deux doigts sont placés dans la bouche , et qu'on en applique d'autres à l'extérieur de cette cavité.
Certains abcès du pourtour du conduit auditif externe sont plus faciles à diagnostiquer lorsqu'on glisse dans ce conduit une sonde légèrement recourbée avec laquelle on comprime de haut en bas, et de dedans en dehors.
Du pus est sécrété sous le scapulum 5 il y séjourne ^ il est trèsimportant de constater sa présence et d'ouvrir l'abcès pour éviter les fusées purulentes qui pourraient s'étendre au loin ou bien pénétrer dans la capacité du thorax : la saillie plus développée de l'omoplate est un symptôme très-équivoque , puisqu'il existe rarement une égalité parfaite entre les deux épaules ^ la trépanation de cet os serait un moyen de diagnostic trop violent : je conseille de comprimer les tissus d'arrière en avant avec assez de force ; ainsi , le pus sera souvent chassé du centre à la circonférence de l'omoplate , et pourra même former sur ce dernier point une espèce de bourrelet sur lequel la fluctuation sera facile à reconnaître.
Les abcès de la fosse iliaque interne sont aisés à constater quand la matière purulente vient se loger au-dessous du ligament de fallope ; des pressions exercées près des deux extrémités de la tumeur , alternativement par l'une et par l'autre main , font refluer le liquide de l'abdomen à l'extérieur , et vice versa ; mais dans la plupart des circonstances, le pus reste incarcéré; il n'est pas très-
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rare de le voir pénétrer dans le rectum , dans le eœcum , dans la vessie , dans le vagin ou dans l'épaisseur du périnée : le toucher pratiqué par le dernier intestin , parle canal utéro-vulvaire , en même temps qu'on exerce d'ailleurs des pressions d'avant en arrière, et de haut en bas sur la partie inférieure et antérieure de l'abdomen est souvent très-avantageux.
Un abcès existe le long du vagin ou du rectum : pratiquez^ vous le toucher à l'extérieur, vous commettez d'autant plus facilement une erreur que vous comprimez des tissus doués d'une assez grande mobilité ; ils s'affaissent et fuient sous vos doigts, si surtout la poche purulente, incomplètement remplie, est profondément située ; la manœuvre suivante est infiniment préférable; j'introduis l'indicateur dans l'anus ou dans le canal vulvo-utérin 5 j'en applique la pulpe sur le point que je crois être le siège du pus-, je donne à ce doigt la position à demi fléchie ; puis je comprime avec lui de haut en bas , et de dedans en dehors : cette manœuvre refoule le liquide vers les téguments sous lesquels ils forment même , assez fréquemment , une tumeur plus ou moins arrondie et circonscrite ; c'est là que , dans tous les cas, les tissus étant assujettis, les recherches destinées à reconnaître la matière purulente , sont singulièrement facilitées.
Le moyen important d'investigation dont nous venons de nous occuper, peut devenir très-utile pour diagnostiquer des tumeurs siégeant à une certaine profondeur contre le vagin ou contre le rectum : il serait inutile de dire que ce moyen les ramène près des téguments , les y maintient immobiles etles fait presque toujours constater facilement : on sait combien il est difficile dans beaucoup de circonstances , surtout quand elles sont encore assez petites, de les reconnaître? si Ton procède autrement 5 je rappellerai d'ailleurs en passant, que la percussion médiate de M. Piorry a rendu de grands services à la science (voyez le Traité du diagnostic publié par ce savant médecin).
Du toucher pratiqué sur Vahdomen. — « Le sujet est couché en supination-, sa tête et la partie supérieure de^ sa poitrine reposent sur des oreillers épais; les jambes , les cuisses et le bassin lui-même sont dans une position à demi fléchie , afin de relâcher les muscles qui entrent dans "la composition des parties antérieures et latérales de l'abdomen. Le chirurgien surveillera la température de ses mains; car, si elles étaient
froides, elles agaceraient singulièrement, et elles affecteraient très-désagréablement, sm^tout certaines personnes-, elles solliciteraient beaucoup la contraction musculaire, qui est d'ailleurs très-souvent déterminée , soit par la frayeur des sujets , soit par les douleurs que les pressions occasionnent. Prenez-y bien garde ^ n'imitez pas les chirurgiens inattentifs ; ne blessez pas la pudeur 5 à moins d'indispensable nécessité , ne découvrez pas la malade ; exercez largement avec les deux mains des pressions d'abord très-légères : graduez-les ensuite très-lentement 5 si la femme se tourmente, s'inquiète, si elle a peur, si elle éprouve des douleurs qui paraissent exagérées , cessez la manœuvre à laquelle vous vous livrez *, dites rfiême qu'elle est terminée-, causez un instant ^ et puis demandez qu'on vous permette de faire encore un examen afin de vous assurer d'une circonstance qui vous a inspiré quelque doute \ on consent alors à vous laisser toucher de nouveau, et presque toujours à la faveur d'une docilité qui est ordinairement beaucoup plus grande , vous appréciez mieux l'état des viscères : nous avons dit qu'on ne devait pas confondre, avec les tumeurs, l'accumulation des matières stercorales dans les derniers intestins.
)) Chez les personnes douées d'un grand embonpoint, le toucher pratiqué sur l'abdomen est peuavantageux , lorsque les engorgements ou les tumeurs n'ont pas encore acquis beaucoup de développement 5 il est souvent infructueux 5 mais il est à peine utile de le dire , il constitue , dans les autres circonstances , un très-bon moyen de diagnostic 5 on le néglige trop 5 on l'exerce fréquemment, en même temps que le doigt explore l'utérus par le vagin ou par le rectum.
» Il est des cas dans lesquels il détermine beaucoup de douleurs 5 les muscles se contractent , et l'exploration est faite en pure perte : on doit y renoncer; quelquefois même elle ne serait pas sans danger. )> ( Clinique chirurgicale de lliôpitaJ de la Pitié. )
Du toucher pratiqué par le vagin. — - La femme est ordinairement debout^ la matrice s'abaisse un peu , et l'exploration dont nous nous occupons devient ainsi plus facile.
Il est des cas dans lesquels le canal utéro-vulvaire est trèslong ^ il devient alors fort difficile d'atteindre l'utérus , ou de bien l'explorer : on engage la malade à se livrer à des efforts comme si elle allait à la garde-robe ; à moins que la matrice n'ait
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contracté des adhérences insolites , ces efforts îa rapprochent de la vulve 5 oh peut aussi prier la femme de marcher quelque temps avant l'examen qu'on doit faire 5 il est encore ainsi facihté pour des raisons anatomiques et physiologiques , qu'il serait inutile d'indiquer.
Lorsque les malades , qui ont beaucoup d'embonpoint, sont debout, leurs viscères abdominaux , surchargés de graisse, s'appHquent sur la matrice , l'entourent et l'enclavent , pour ainsi dire , entre eux-, il n'est guère possible alors de pouvoir refouler en haut ces organes et ces viscères; il n'est pas permis d'apprécier la pesanteur de l'utérus 5 on incline très- difficilement son col par des pressions, soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés ; pour éviter ceê inconvénients , et afin que le toucher puisse médiatement s'étendre sur le corps utérin , il faut que la femme se couche en supination sur un plan formant, avec l'horizon, un angle de vingt-cinq à trente degrés environ, et dont la partie la plus déclive correspond aux tubérosîtés ischiatiques : on repousse soi-même avec l'une des mains, ou bien avec celles 'd'un aide, les viscères de l'abdomen, d'arrière en avant et de bas en haut.
Il est des femmes maigres ou d'un embonpoint ordinaire, chez lesquellesil n'est pas possible de pratiquer convenablement le toucher, si elles n'affectent pas la position que nous venons d'indiquer, et si l'on n'exerce pas sur le ventre des pressions de haut en bas et d'avant en arrière-, elles sont destinées à l'abaissement de Forgane gestateur; on TefTectue presque toujours d'une manière très-avantageuse.
Si la malade est excessivement grasse , il est assez souvent nécessaire , pour obtenir du toucher les avantages qu'on doit en attendre , de la placer dans une attitude telle que le bassin soit plus élevé que le tronc.
Quand la femme est debout ou bien quand elle est étendue sur un plan qui n'est pas trop élevé , le chirurgien placé devant le bassin met sur un coussin le genou du côté opposé à la main destinée au toucher. On se sert presque toujours seulement du doigt indicateur enduit d'un corps gras : on écarte préalablement les grandes et les petites lèvres avec ce doigt et avec le médius.
On conseille de fléchir dans îa paume de la main le médius, l'annulaire et l'auriculaire ; le premier de ces doigts s'appliquant
sur le périnée et sur la partie inférieure de la vulve, empêche l'indicateur de s'introduire entièrement dans le vagin- le moyen explorateur perd ainsi deux centimètres au moins (deux tiers de pouces) de sa longueur^ souvent, alors, l'exploration de l'utérus est fort difficile \ il est même des cas dans lesquels elle est impossible, au moins complètement.
J'ai donné le précepte (V. Gazette médicale de Paris , 24 août 1833) de tenir tous les doigts étendus : le pouce repose sur la face antérieure du pubis en dehors du clitoris -, l'indicateur entra dans le vagin ^ le médius, écarté le plus possible de ce dernier, siège sur le périnée, s'engage dans l'entre-fesson et forme un faisceau avec l'annulaire et l'auriculaire; ainsi l'index jouit du bénéfice de toute sa longueur.
Lorsque surtout la matrice siège assez haut , et qu'il est important pour le diagnostic et pour la thérapeutique de bien connaître les limites d'une ulcération ou d'une tumeur située sur le col utérin , il est indispensable de toucher alternativement avec les deux doigts indicateurs-, car il est évident qu'en se servant d'un seul, on ne pourra appliquer sa pulpe que sur la moitié environ de la circonférence qu'on doit explorer, à moins toutefois que le chirurgien ne se place d'abord au devant du bassin et ensuite derrière lui ; mais, dans cette dernière position, la disposition des parties ferait perdre au moyen explorateur une assez grande étendue de sa longueur 5 le pouce gênerait beaucoup la manœuvre.
Vous rencontrez une tumeur arrondie ; il ne vous est pas pos- 'sible de parvenir à sa partie supérieure , parce que ^ en longeant son diamètre longitudinal^ vous êtes obhgé de donner au doigt indicateur la position plus ou moins à denji fléchie; ainsi vous le raccourcissez ; il n'est pas permis de distinguer un polype d'un renversement de la matrice ou d'un allongement et d'une augmentation de volume du col utérin ; il faut alors faire pénétrer dans le canal utéro-vulvaire les doigts indicateur et médius parallèlement apphquès l'un contre l'autre; vous touchez ainsi quinze millimètres environ (un demi-pouce) plus haut ; d'ailleurs la tumeur est-elle explorée? on écarte ces doigts pour l'embrasser sur deux de ses points diamétralement opposés -, on l'attire ensuite en bas-, est-elle déprimée? l'indicateur de l'autre main est introduit alternativement dans le canal utéro-vulvaire et dans le dernier intestin : on s'assure , à l'aide de ce moyen , s'il s'agit
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d'une tumeur unique ou bien s'il en siège une autre au-dessus : on acquiert dans ce dernier cas la certitude qu'on a affaire à un polype 5 voyez d'ailleurs pour de plus amples détails, dans la Clinique chirurgicale de lliôpital de la Pitié le chapitre ayant pour titve-. Polypes delà matrice.
L'un des médecins les plus distingues de Paris que la mort a malheureusement trop tôt enlevé à la science , à l'humanité et à ses amis, me pria de voir sa sœur, que l'on croyait être atteinte d'un cancer incurable de la matrice : j'eus recours aux moyens d'investigation dont je viens de m'occuper^ ils me fournirent un résultat incertain : je ne pus rien abaisser : j'avais touché une ulcération siégeant sur l'utérus ou sur une tumeur polypeuse ^ il restait donc beaucoup de doute dans mon esprit.
L'une de mes mains fut fortement enduite avec de l'huile ^ je la fis pénétrer doucement , graduellement dans le vagin . à l'aide des précautions indiquées par les accoucheurs quand ils font la version du fœtus ^ la malade souffrit ^peu ; lorsque j'eus franchi l'orifice inférieur du canal utéro-vulvaire, j'écartai mes doigts , je saisis deux tumeurs 5 l'une était placée au-dessus de l'autre 5 chacune d'elles offrait un pédicule que je pus facilement suivre jusqu'au col de la matrice , siège de leur insertion j ce col me parut d'ailleurs sain.
Quelques jours après , je pratiquai la section des deux polypes 5 la malade guérit-, mais elle avait été soumise à des pertes abondantes et de longue durée 5 par cela même que mon opération avait entièrement rétabli sa santé qui était redevenue excellente , cette dame refusa obstinément de. suivre les conseils que. nous lui donnions ^ elle rejeta surtout les saigaées du bras , pour lesquelles elle avait une répugnance invincible, et qui auraient été d'autant plus avantageuses , que la cessation des règles avait eu lieu quelques mois avant le développement de la maladie pour laquelle j'avais été consulté.
Un an environ s'était écoulé depuis mon opération , lorsque madame '^'*^* se fatigua beaucoup à l'occasion du mariage de mademoiselle sa fille ; elle éprouva alors des douleurs dans le bassin 5 elle les négligea longtemps ^ elle ne voulut pas même que son frère s'occupât de sa santé 5 les ovaires devinrent énormes 5 cette maladie , attaquée troj^ÉKi , la fit succomber.
Lors donc qu'on tr^pdes tumeurs dans le vagin , sur la nature desquelles on est incertain , et que les manœuvres ordinaires
d'exploration sont insuffisantes , il ne faut pas hésiter à introduire la main tout entière j on ne doit pas croire que les femmes soient très-incommodées par ce mode d'exploration , pourvu qu'on ait le soin de la faire avec les ménagements convenables. (Loco citato ^ p. 265.)
Le toucherpar le vagin ne sera ordinairement pratiqué que tous les quinze ou vingt jours environ, afm de ne pas alarmer la pudeur des femmes, de ne pas irriter les organes sexuels sur lesquels on s'exposerait autrement à produire au moins des congestions sanguines. Pour bien explorer le canal utéro-vulvaire , on décrit avec l'indicateur des zones à mesure qu'il pénètre et qu'il remonte plus haut dans le vagin 5 la seconde repose sur la première, la troisième sur la seconde , et ainsi de suite , jusqu'à l'extrémité supérieure de ce canal : nous avons indiqué ailleurs les raisons pour lesquelles on doit se servir alternativement de l'une et l'autre main : ce mode très-méthodique d'exploration fera éviter beaucoup d'erreurs j j'en ai signalé quelques-unes dans mon ouvrage de Clinique chirurgicale.
On sait que l'état morbide de la matrice en dilate souvent beaucoup le col , que pendant les règles , que quelques jours avant , et quelques jours après les menstrues, l'orifice inférieur de ce col est plus large, qu'ainsi il est fréquemment facile de faire pénétrer le doigt indicateur presque jusque dans la capacité du corps utérin : toutes ces circonstances ont dû être exposées ici , parce qu'elles sont importantes , qu'il ne faut pas les laisser échapper, afin de pratiquer une exploration plus sûre.
L'index entre plus ou moins profondément dans la partie inférieure de forgane gestateur^ son introduction est lente et sans effort 5 on évite ainsi les déchirures : si la membrane utérine est saine , elle fait éprouver la sensation fournie par la face interne de l'utérus, lorsque l'accoucheur y pénètre plus ou moins profondément avec la main pour y aller chercher la délivrance 5 si au contraire il existe une maladie, on sent les tissus plus durs, rugueux, parsemés d'inégalités, souvent ramollis, et en quelque sorte veloutés, etc. 5 puis le doigt est placé sur un point de la circonférence de l'orifice inférieur de l'organe^ il part de ce point pour arriver sur l'insertion supérieure du vagin en décrivant des arcs de cercle d'après les principes que nous avons établis à l'occasion de l'exploration de ce canal : il nous paraît irès-dilficile, quand surtout cette manœuvre est recommencée à plusieurs reprises, qu'on
ne reconnaisse pas les plus petites granulations , les plus petits polypes , les plus petites saillies qui peuvent siéger sur les parties explorées : j'ai néanmoins cité dans ma Clinique chirurgicale des faits qui démontrent que sans le secours du spéculum , on peut commettre des erreurs, et qu'avec lui on doit quelquefois s'abstenir de porter un diagnostic, lors même que la tumeur polypeuse offre un certain volume.
Veut-on constater la pesanteur de l'organe gestateur et sa mobilité? on applique le bout du doigt indicateur sur l'extrémité inférieure de l'utérus, à moins qu'elle ne soit trop mince comme on l'observe chez quelques femmes dont le col utérin est conique : on pratique ensuite parallèlement à l'axe de la matrice et de bas en haut des pressions douces à l'aide desquelles on obtient, en général, le résultat qu'on recherche-, ce résultat est peut-être douteux , quand ces pressions sont exercées sur le pourtour 'de l'extrémité utérine inférieure : l'espèce d'exploration dont nous nous occupons est assez souvent douloureuse ; souvent aussi, les malades la tolèrent difficilement : je l'ai vue quelquefois occasionner des accidents^ or, la sensibilité est-elle trop exquise? remettez le toucher à un autre temps , c'est-à-dire , à l'époque à laquelle cette sensibilité de tissu aura très-notablement diminué, ou bien disparu.
Si l'utérus est très-irritable , quatre ou cinq chirurgiens ne doivent pas l'explorer successivement et immédiatement, dans la crainte de produire de graves accidents : j'ai vu quelques cas dans lesquels ces accidents sont même devenus funestes.
A l'aide du toucher par le vagin, on peut encore explorer le corps de la matrice ^ je vais insister sur la manœuvre que le chirurgien doit exécuter ^ car en général , on ne la connaît guère , et l'on commet de très-grandes erreurs ^ il est même beaucoup de médecins qui semblent croire qu'il est impossible de constater l'état de la matrice au-dessus de son col ., puisque fréquemment, dans les mémoires à consulter qu'ils nous font parvenir , ils se bornent à indiquer seulement les affections morbides de l'extrémité inférieure de cet organe.
Si, lorsque vous voulez toucher le corps deTutérus. le doigt reste apphqué sur l'insertion utérine du vagin , elle résiste aux pressions que vous exercez sur elle de bas en haut 5 ce doigt demeure, pour ainsi dire , en place, et l'exploration que vous désirez faire est impossible : mais portez de champ l'indicateur
sans l'abaisser, trois centimètres environ (un pouce) soit en avant , soit en arrière , soit sur les côtés du col de la matrice ; vous pouvez alors facilement refouler en haut le cul-de-sac du vagin : ainsi , à mesure que l'utérus s'abaisse sous l'influence des moyens que nous avons indiqués , le doigt arrive ordinairement à l'union de la moitié inférieure du corps de cet organe avec sa moitié supérieure 5 dans quelques cas plus heureux , il parvient à son sommet : en arrière , le toucher remonte infiniment moins haut qu'en avant. ( Loco citato ^ i il , p. 268. )
Nous avons décrit avec un très-grand soin l'espèce de toucher dont nous venons de nous occuper , parce qu'elle est d'une immense importance pour établir le diagnostic \ nous ne pouvons pas dissimuler l'étonnement où nous sommes en voyant combien les auteurs qui nous ont précédé , ont négligé ce moyen puissant d'investigation : nous ne saurions trop recommander aux chirurgiens de l'étudier soigneusement et de ne pas laisser échapper une seule occasion de le mettre en pratique , afin d'en acquérir 'habitude, que très-peu de personnes possèdent bien ^ comment en serait-il autrement, puisqu'on touche souvent sans méthode ?
Le toucher pratiqué par le vagin peut aussi faire reconnaître l'état des ligaments de la matrice, et quelquefois même aussi, jusqu'à un certain point , celui des ovaires augmentés de volume et dont l'exploration est ordinairement plus facile par la palpation hypogastrique.
Bu toucher iiratiquè dans le rectum. — Ce moyen d'exploration est sans contredit le plus avantageux pour explorer la face postérieure de l'utérus et les ligaments larges : à moins que l'orifice inférieur de l'intestin ne soit doué d'une assez grande largeur , circonstance qui n'est pas commune , l'introduction du doigt indicateur enduit d'un corps gras, est presque toujours douloureuse-, elle l'est surtout sur les sujets nombreux dont l'anus est étroit, sur ceux chez lesquels il est affecté d'une vive sensibilité, soit de naissance , soit accidentelle : nous ne saurions donc trop répéter qu'il faut exécuter la manœuvre très-doucement et le plus mollement possible , afin d'éviter autant qu'on le pourra d'exciter les contractions des sphincters , afin d'obtenir une dilatation lente et progressive qui fera nécessairement moins souffrir , et qui dans les cas graves , exposera moins aussi aux déchirures.
Pour explorer le rectum lui-même, le doigt décrit de bas en haut les zones que nous avons indiquées à l'occasion de l'exploration du canal utéro-vulvaire : il serait inutile de recomn^nder de se servir aussi alternativement des deux mains; nous en avons exposé plus haut l'indispensable nécessité ; sans cette précaution , en effet , le moyen d'investigation dont nous traitons exposerait à des erreurs.
Parvenu , sur la matrice , l'indicateur décrit , à mesure qu'il pénètre plus profondément , des lignes horizontales d'abord de droite à gauche , et ensuite de gauche à droite ; la seconde repose sur la première , la troisième est appliquée sur la seconde , et ainsi de suite ; on reconnaît de cette manière l'étendue transversale de l'organe: l'on apprécie sa consistance et les inégalités que peut présenter sa face postérieure , qu'il est ordinairement facile de toucher jusqu'à l'union de sa moitié inférieure avec sa moitié supérieure: on parvient quelquefois jusqu'à son sommet.
Le doigt indicateur est ensuite porté dans la direction des ligaments larges de la matrice ; ils sont explorés d'après les principes que nous venons d'établir.
Lorsque le doigt indicateur est introduit , soit dans le vagin , soit dans le rectum , et qu'il presse sur les parois de ces canaux, on peut reconnaître la présence des tumeurs qui siègent dans le bassin et qui ne sont pas situées à une trop grande hauteur.
qu'ils servent a explorer.
Du spéculum uteri et de son application. — Les genres, les espèces et les variétés de cet instrument sont extrêmement nombreux. Une infinité de médecins ont voulu donner leur nom à un spéculum de leur invention ; nous ne devons pas nous occuper de ces fastidieuses minuties.
Il existe quatre espèces principales de spéculum :
1° Celle dans laquelle l'instrument est d'uïie seule pièce et sans échancrure.
2° Celle à valves, qui laissent entre elles des espaces plus ou moins larges lorsqu'on ouvre le spéculum , et dont le nombre varie depuis deux jusqu'à six et même dix.
3° Celle dont les valves , quand on élargit la capacité de l'instrument , ne s'abandonnent pas.
4° Il est enfin des spéculum qu'on a proposé de mettre en usage lorsqu'il s'agit des déviations de l'utérus. M. Leroy cVÊtiolles en a imaginé plusieurs de ce genre.
Il est à peine utile de rappeler que , suivant la capacité des vagins , le spéculum doit présenter des variétés de volume.
La longueur de cet instrument sera au moins de vingt et un centimètres (sept pouces) 5 cette grande dimension n'étonnera pas, si l'on se souvient de ce que nous avons dit en faisant Fanatomie chirurgicale du canf^l utero- vulvaire ] l'on conçoit trèsfacilement combien il serait désagréable de mettre en usage un spéculum trop court -, l'on aurait l'inconvénient d'en employer immédiatement un second- si le chirurgien ne l'avait pas, il faudrait perdre du temps pour se le procurer , et souvent même remettre au lendemain , ou à une autre époque plus éloignée , l'exploration qu'on se proposait de faire : ces fâcheuses circonstances alarmeraient beaucoup la pudeur des malades. (Clinique chirurgicale de V hôpital de la Pitié ^ t. H, p. 271.)
Depuis que le second volume de ma Clinique chirurgicale a été publié , j'ai rencontré plusieurs femmes chez lesquelles le spéculum de vingt-quatre centimètres (huit pouces) de longueur, suffisait à peine pour mettre parfaitement à découvert le col de la matrice.
L'esprit mercantile a fait imaginer des spéculum à parois trèsminces , dont les bords presque tranchants , ont de très-graves inconvénients.
On trouvera des spéculum parfaitement bien confectionnés , chez M. Charrière^ coutelier très-distingué de Paris, auquel la science est redevable d'un grand nombre d'instruments nouveaux de chirurgie.
Abstraction faite des cas dans lesquels je saisis le col de l'utérus avec une érigne après avoir appliqué le spéculum , abstraction faite des déviations de la matrice, j'emploie presque toujours la première espèce de l'instrument dont nous nous occupons.
Le spéculum à valves a le très -grave inconvénient, quoi qu'on en ait dit, de permettre au vagin de plonger entre elles et de masquer la manœuvre -, les branches plus ou moins multipliées qui le composent, irritent, déchirent d'autant plus facilement le col utérin , qu'elles sont plus étroites , surtout lorsqu'on est obligé de faire exécuter à l'instrument, soit des mouvements de rotation sur son axe , soit des mouvements de bascule souvent indis-
pensables; s'il est difficile de chercher le col, si l'on est obligé d'imprimer au spéculum des manuductions assez variées, l'on conçoit aisément qu'il pourra pincer le vagin par le rapprochement des lames métalliques qui entrent dans sa composition -, cet accident sera encore plus fréquent, lorsqu'on le fermera pour l'extraire: en général, nous le rejetons : il est des cas dans lesquels le spéculum ordinaire ne permet de voir que la lèvre^ antérieure du museau de tanche 5 le spéculum à valves , quand le vagin ne s'enfmice pas trop entre ses branches , dilate beaucoup la partie antérieure de ce canal , et quelquefois alors le col de la matrice est soulevé, et peut ainsi être vu dans toute son étendue. Cet instrument devient encore utile, quand on le dilate peu, chez les femmes dont la sensibilité du vagin est très-prononcée.
Le spéculum à valves qui ne laissent entre elles aucun écartement ne me paraît pas avantageux , à moins qu'on né l'ouvre très-légèrement: on l'introduit fermé ; il est difficile ainsi, s'il n'est pas impossible, de bien explorer le vagin, quand l'instrument n'oifre pas un assez grand volume -, on le dilate lorsqu'il a parcouru ou presque entièrement franchi toute l'étendue du canal dans lequel il est engagé -, il est rare que la femme ne se livre pas alors à des efforts d'expulsion, qui sont souvent même involontaires ; la matrice s'applique sur la partie supérieure du spéculum ^ on peut en ouvrant celui-ci, irriter, contondre et même déchirer l'organe , surtout lorsqu'il est le siège de quelques solutions de continuité^ ajoutons que cette ouverture de l'instrument a lieu sans que les grandes et les petites lèvres puissent servir à l'ampliation du vagin -, delà naissent des douleurs que les malades ne dissimulent pas ordinairement, et qui sont produites par la distension de ce canal. (Loco citato^ t. II, p. 272.)
Beaucoup de chirurgiens mettent un embout dans le spéculum 5 c'est afin de rendre plus facile l'introduction de l'instrument 5 ce moyen a des avantages ; mais il ne permet pas d'explorer rigoureusement le vagin.
Pour pratiquer la cautérisation avec sûreté sur le col utérin ou bien sur des tumeurs dont il est le siège , le spéculum est indispensable. Quelques chirurgiens , qui ont probablement peu vu de malades , prétendent que le moyen d'investigation dont nous occupons est inutile pour constater les érosions, les excoriations même les plus superficielles siégeant sur l'extrémité intérieure de l'organe gestateur 5 ils soutiennent que le doigt seul suffit ^ nous
avons été témoin des erreurs graves qu'on peut ainsi commettre ^ c'est dire en les signalant, qu'on ne doit jamais s'y exposer.
Quand par le toucher on parvient à constater une ulcération profonde, une tumeur d'un assez grand volume , le spéculum est inutile ^ le doigt est encore préférable , lorsque la production organique accidentelle est trop volumineuse et que les ulcères sont trop larges pour être mis complètement à découvert à Taide de l'instrument explorateur.
L'introduction du spéculum! serait très-douloufreuse , si elle était faite sur des femmes affectées de vaginite plus ou moins aiguë , d'excoriations siégeant soit sur la vulve, soit dans l'orifice inférieur du vagin ^ il faut, dans ces'cas, retarder l'usage de l'instrument explorateur : j'ai observé un grand nombre de malades qui ne permettaient pas alors de continuer la manœuvre -, j'en ai vu d'autres qui étaient immédiatement prises de violentes attaques de nerfs 5 mais on doit se tenir en garde contre les progrès que pourrait faire la maladie du col utérin ^ on touche tous les six ou huit jours 5 si l'on ne reconnaît pas une ulcération, si lorsqu'on l'a constatée, elle n'augmente pas, la saine thérapeutique exige qu'on attende nécessairement pour employer le spéculum que les états morbides que nous venons d'indiquer aient suffisamment diminué ou bien qu'ils aient cessé.
On a généralement la mauvaise habitude ' d'appliquer l'instrument explorateur la première fois qu'on voit les malades j s'il existe alors une irritation assez développée , une métrite chronique avec des douleurs assez fortes, on s'exposera d'une manière presque certaine à augmenter les accidents ou à produire même quelquefois des métrites aiguës, des métro-péritonites, que j'ai observées chez des personnes qui avaient été soumises à d'autres soins que les miens ^ je pense donc, ma conviction est entière sur ce point, que, avant d'employer l'instrument explorateur, il est nécessaire de diminuer ou de dissiper l'irritation , les douleurs , la sub-inflammation , afin d'éviter les inconvénients que je viens de signaler -, j'ai montré d'ailleurs que la cautérisation faite , lorsqu'il existe trop d'éréthisme, est presque toujours nuisible ; j'ai vu un assez grand nombre de cas dans lesquels les antiphlogistiques , les narcotiques et les révulsifs suffisaient seuls pour guérir les ulcérations. Je le répète , on pratique souvent le toucher pour s'assurer si elles font des progrès j car, si elles augmentaient, il faudrait les cautériser sur-le-champ.
Les solutions de continuité siégeant sur le col utérin sontelles très-profondes , la partie supérieure du vagin est-elle envahie? Renoncez à l'application du spéculum 5 elle exposerait à des ruptures , à des déchirures dangereuses et même funestes 5 j'ai vu une malheureuse femme chez laquelle cet affreux accident eut lieu; elle souffrit horriblement-, une métro-péritonite violente survint ; au bout de quarante-huit heures , la malade avait cessé de vivre ; autopsie : péritonite sur-aiguë ; péritoine renfermant de la sérosité et du pus; l'ulcération utérine s'étend sur le vagin-, c'est là qu'est le siège d'une rupture à laquelle participe la séreuse abdominale -, cette déchirure est assez large ; on peut y introduire l'indicateur et le médius ; elle avait probablement donné passage à Fichor fourni par le cancer : le médecin qui avait commis la faute que nous venons d'indiquer, nous assura que les matières liquides , qui s'écoulaient par le vagin , étaient fort abondantes. N'omettons pas de dire que la déchirure se rencontrait presque entièrement sur la partie postérieure et supérieure du vagin.
On ne met pas le spéculum en usage chez les jeunes filles qui n'ont pas été déflorées , h moins qu'il n'existe une indication très-urgente qui l'exige impérieusement.
Il faut pratiquer le toucher provisoire et incomplet avant d'employer l'instrument explorateur ; cette précaution est très-utile , parce qu'elle permet de constater la largeur, la dilatabilité de l'extrémité inférieure du vagin ; l'on peut ainsi mieux choisir lé volume que doit avoir le spéculum ; la manœuvre préalable sur laquelle nous insistons fait reconnaître les brides, les rétrécissements , les oblitérations , les productions accidentelles qui peuvent siéger dans le canal utéro-vulvaire , les dimensions de la matrice, ses tumeurs, ses ulcérations profondes et la situation de son col ; la présence des engorgements situés dans le bassin ne sera pas méconnue.
On est quelquefois obligé, pour pouvoir introduire le spéculum , d'inciser en arrière l'orifice inférieur du vagin , chez des femmes sur lesquelles des plaies ou des ulcères ont singulièrement rétréci cet orifice ; on peut être réduit à cette nécessité sur certains vieux sujets : des vices de conformation siégeant sur les parties molles exigent quelquefois une semblable conduite : s'agit-il d'une ^oblitération complète et accidentelle de l'orifice inférieur du «canal utéro-vulvaire? une opération devient indis-
^2^ PRÉQS DE
pensable préalablement à Fapplication du spéculum 5 il en sera de même pour la membrane hymen assez développé^..
Les déviations osseuses du bassin peuvent rendre très-difficile et quelquefois impossible l'usage de l'instrument explorateur^ on fait modifier cet instrument suivant les indications : on réussit souvent ainsi parfaitement.
Il est des cas dans lesquels il devient impossible , dans l'état actuel de la science , de mettre à découvert certaines ulcérations à l'aide du spéculum 5 on constate cependant leur présence par le toucher 5 on est alors obligé de mettre en usage un cylindre creux , qui peut être légèrement recourbé , et dont l'extrémité pénétrant dans le vagin est mousse \ le doigt indicate-ur, préalablement introduit, sert à le conduire 5 le volume de ce cylindre varie suivant les indications -, le pinceau cautérisateur est glissé dans sa capacité -, afin de cautériser dans une étendue suffisante , on imprime à Finstrument conducteur, sans l'abaisser, les mouvements nécessaires pour atteindre le but qu'on se propose 5 aussitôt que la cautérisation est faite, on coule de l'eau dans la capacité de cet instrument 5 on se hâte ensuite de le retirer, et l'on pratique sur-le-champ quelques injections dans le canal utéro-vulvaire.
Quand on doit appliquer le spéculum, il faut donner à la femme une position convenable ; elle est couchée en supination horizontalement et transversalement sur un lit ; sa tête est appuyée seule sur un oreiller; les tubérosités ischiatiques sont placées à ras l'un des bords du plan sur lequel elle est étendue*, le chirurgien est situé au devant de ce bord ^ la malade repose ses pieds sur deux chaises distantes l'une de l'autre de cinquantequatre centimètres (environ un pied et demi).
Le poids du bassin et de l'extrémité inférieure du tronc incline désavantageu sèment sous lui ^ la partie du lit trop mou sur lequel il est appliqué 5 pour remédier à cet inconvénient , il faut mettre entre les deux premiers matelas un oreiller assez dur.
Si le col de la matrice est fortement incliné en arrière , le bassin doit reposer sur un plan plus élevé que celui qui soutient le tronc ^ ainsi la manœuvre , toutes choses égales d'ailleurs , devient moins difficile , si l'organe exécute un mouvement de bascule avantageux.
La position du bassin sur laquelle nous insistons est indispensable lorsque le col de la matrice est situé très erf avant \ il est
des cas dans lesquels on le trouve derrière la région postérieure et supérieure de la symphyse du pubis : pour arriver sur la partie inférieure de la matrice, si le précepte que nous donnons n'était pas suivi , il faudrait que l'extrémité externe du spéculum fût portée trop fortement en arrière à mesure qu'il pénétrerait^ l'on conçoit aisément la position très-incommode que devrait prendre alors le chirurgien afin de voir ce qui se passe dans l'instrument, dont la direction se rapprocherait de celle d'une ligne qui serait presque perpendiculaire à l'horizon ; ainsi la manœuvre serait mal dirigée et réussirait difficilement , il est même probable qu'elle échouerait malgré toutes les précautions qu'on mettrait en usage (loco citato^ t. II, p. 280). Des pressions exercées d'avant en arrière, avec les deux mains, sur la région hypogastrique, sont souvent très-utiles, lorsque la matrice n'est pas assez augmentée de volume sur sa face postérieure pour s'opposer au refoulement de son col de ce côté , et lorsqù'aussi ce col n'a pas contracté des adhérences insohtes.
L'introduction du spéculum doit être pratiquée très-lentement et aussi mollement que possible ; on imite ainsi jusqu'à un certain point la leateur avec laquelle la tête du fœtus franchit ordinairement l'extrémité inférieure du canal» utero -vulvaire 5 elle lui permet de jouir des bénéfices de son élasticité.
Pendant les températures froides, on chauffe le spéculum ; on l'enduit d'un corps gras -, je préfère le cérat ou les pommades inertes ^ l'huile facilite moins l'introduction de l'instrument, parce qu'elle est plus facilement enlevée par les frottements.
Les grandes et les petites lèvres sont écartées d'un côté avec l'indicateur , et de l'autre avec le médius 5 le chirurgien applique le spéculum sur l'orifice inférieur du vagin ; le centre de cet orifice et celui de l'instrument se correspondent exactement ; il est facile de s'en assurer en regardant dans la capacité de ce dernier 5 il n'est pas besoin de dire que la lumière naturelle mérite la préférence, s'il est possible de s'en servir.
On tient le spéculum par ses branches ou par le prolongement étroit et légèrement recourbé que présente l'une de ses extrémités -, dans ce dernier cas , le pouce est placé parallèlement à l'axe de la face convexe de ce prolongement ; l'indicateur et le médius , au quart fléchis , sont appliqués transversalement sur le point opposé ^ on met le bout du pouce de la main gauche sur le bord de l'extrémité inférieure de l'instrument , du côté qui lui
â24 PRÉCIS DE
correspond 5 les doigts indicateur et médius reposent de ce même côté sur ie spéculum^ ils sont étendus: mais on les fléchit à mesure que l'instrument explorateur pénètre dans le vagin.
Pour franchir l'orifice inférieur du canal utéro-vulvaire , le spéculum doit suivre la direction d'une ligne qui , partant du centre de cet orifice vient se rendre à la pointe du coccyx ; aussitôt qu'il a dépassé l'anneau de ce canal on incline son extrémité externe du côté du rectum -, l'intrument marche ensuite comme s'il devait se rendre directement sur l'articulation sacro-vertébrale ; mais n'oublions pas de rappeler qu'il faut abandonner les grandes et les petites lèvres à elles-mêmes, aussitôt que le spéculum commence à pénétrer dans le vagin; elles servent ainsi beaucoup à la dilatation de ce canal.
Existe-t-il une excoriation ou bien un ulcère sur la partie postérieure de l'extrémité inférieure du canal utéro-vulvaire qui n'est pas trop étroit? on place l'indicateur dans sa capacité, et l'on glisse l'instrument explorateur sur ce doigt; il n'est pas besoin de dire que l'érosion est ainsi évitée.
On peut rendre l'introduction du spéculum plus facile et moins douloureuse en introduisant à six centimètres environ (deux pouces) dans ie vagin, un morceau de baudruche roulé sur lui-même en forme d'entonnoir 5 on le fait pénétrer par sa petite extrémité.
En continuant de regarder dans l'instrument explorateur, on voit la face interne du canal vulvo-utérin s'appliquer ordinairement sur l'orifice supérieur du spéculum , et former des espèces de valvules ou valves dont les bords libres sont assez souvent appliqués plus ou moins exactement l'un contre l'autre : lorsque la matrice n'a pas éprouvé de déviation latérale, Fune de ces valves est postérieure , l'autre est antérieure ; la valve dont le diamètre antéro-postérieure est le moins étendu , siège sur le côté vers lequel le col utérin est incliné.
Quand le col de l'utérus est dévié à droite ou à gauche, les deux valvules dont nous nous occupons présentent une direction oblique ; leur obliquité varie selon le degré d'inclinaison de l'organe -, l'extrémité inférieure de l'utérus siège sur le point le plus décliye de ces espèces de valves ; ces dispositions du vagin que j'ai indiquées depuis fort longtemps à ma clinique de l'hôpital de la Pitié , sont d'autant plus importantes , que la position du museau de tanche, constatée à l'aide du toucher, peut être changée par les
MÉDECINE OPÉRATOIRE. 22d
mouvements auxquels la malade se livre assez fréquemment.
Afin de ménager, d'irriter le moins possible , de ne point contondre , de ne pas déchirer les végétations ou les solutions de continuité , on doit, quand l'instrument explorateur arrive vers le museau de tanche, faire marcher cet instrument avec plus de précautions encore , s'il est possible -, malgré tous les soins qu'on y a mis , il n'est pas très-rare que le spéculum ne parvienne pas directement sur le col utérin^ alors on retire légèrement l'instrument vers soi ^ ensuite on lui imprime doucement, en le refoulant un peu, les mouvements de bascule nécessaires pour atteindre le but qu'on se propose.
La partie antérieure du corps de la matrice offre quelquefois un développement très-considérable et qui descend fort bas, tandis que le col de l'utérus porté en arrière , est situé assez haut -, aussitôt pour ainsi dire que le spéculum a franchi l'orifice inférieur du vagin, il rencontre un obstacle insurmontable ^ on parvient ordinairementàl'éviter en relevant lentementrinstrumentàmesure qu'on exerce des pressions sur lui 5 ainsi l'on tourne la difficulté.
Une dame offrait à un très-haut degré l'état pathologique que je viens d'indiquer 5 le toucher m'avait permis de reconnaître sur le col de la matrice des ulcérations qui faisaient des progrès 5 j'employai le spéculum à plusieurs reprises \ toutes les manuductions auxquelles je me livrai furent inutiles ; l'instrument ne cheminait pas , quoique j'essayasse de faire remonter l'organe dans le bassin , de le redresser par des pressions ou par une position convenable donnée à la malade : tous mes efforts étant donc infructueux , fallait-il renoncer à la cautérisation , ou la pratiquer sans le secours du spéculum .^^ Je fis sur le périnée une incision qui me permit d'employer cet instrument^ je m'opposai autant que possible, à l'aide des moyens appropriés, à la cicatrisation de la solution de continuité ; je cautérisai, suivant les indications, et bientôt les ulcérations simples du col utérin disparurent {loco citatOj t. II , p. 278).
Lorsqu'il existe des plicatures , des brides on tâche de les franchir sans les déchirer ; car en les rompant, on s'exposerait à des accidents très-graves qu'il serait inutile d'indiquer; en pressant sur ces brides à l'aide de l'extrémité mousse d'un bâtonnet ou d'une tige pourvue d'une plaque étroite , souvent on les efface complètement ou bien on diminue plus ou moins leur saiUie ; il est entendu que l'instrument est glissé dans le spéculum
et qu'il le précède sur l'obstacle que ce dernier doit surmonter.
Le col de la matrice est quelquefois dévié par des adhérences accidentelles qu'on a crues incurables, j'ai une fois saisi ce col avec une érigne de Museux ; je l'ai abaissé ^ j'ai détruit ses adhérences à l'aide d'une dissection soignée: elles étaient peu étendues^ j'ai réussi 5 si elles étaient larges , très-serrées, un succès complet me semble devoir être très-difficile à obtenir.
Il peut se montrer à la partie supérieure du vagin, immédiatement au-dessus du spéculum , une espèce de bourrelet formé par des plicatures appartenant à ce canal ^ elles couvrent l'extrémité inférieure de l'utérus dans une étendue variée ; des pressions exercées par l'instrument explorateur ne suffisent pas tou-^ jours pour les effacer^ ces pressions, d'ailleurs assez fortes, sont ordinairement douloureuses : la femme se livre-t-elle aux efforts destinés à la défécation ? pressez-vous très-légèrement sur le spéculum? les plis du canal vulvo-utérin disparaissent ^ le col de la matrice est à découvert.
Le museau de tanche est fort souvent très-volumineux 5 il ne peut pas alors être embrassé par la partie supérieure de l'instrument explorateur -, il n'est donc pas permis de le voir dans une suffisante étendue; on imprime au spéculum de légers mouvements de bascule et de glissement ; on découvre assez souvent, ainsi successivement tous les points de la surface qu'on doit rigoureusement examiner.
Les lèvres du museau de tanche se tuméfient et s'allongent 5 elles sont alors en contact par de plus grandes surfaces ; le spéculum embrasse le col utérin , et alors même qu'il ne le comprimerait pas circulairement , il est impossible de voir ce qui se passe sur les deux plans adossés du point de l'organe dont nous venons de parler ; voulez -vous savoir s'il existe des ulcérations? engagez fermées des pinces à mors plats dans la rainure que présente la partie inférieure de la matrice ; ouvrez légèrement ces pinces , vous détruirez le contact des surfaces ; vous produirez un écartement assez étendu ; votre vue y plongera , et s'il y a des solutions de continuité , elles ne pourront pas vous échapper 5 j'ai montré souvent ce nouveau mode d'exploration à ma clinique de l'hôpital de la Pitié , et j'en ai fait voir les avantages incontestables (loco citato^ t. II, p. 286).
Si le col utérin est très-fortement incliné en arrière , et s'il est surtout volumineux, les manœuvres que nous avons jusqu'ici
décrites sont presque toujours insuffisantes pour montrer toute rétendue de la surface qu'on doit explorer^ sa partie antérieure seulement est alors visible 5 on peut quelquefois , il est vrai , à l'aide du doigt indicateur ramener le musea*u de tanche en avant et lui faire conserver cette nouvelle position plus ou moins incomplètement 5 mais il reprend presque toujours immédiatement la place qu'il occupait avant la manœuvre que nous venons cl'indiquer; voici les moyens qu'on a employés dans les circonstances difficiles dont nous traitons pour mettre à découvert les solutions de continuité qvti siègent trop souvent sur la lèvre postérieure du col de la matrice. ^
Quand le spéculum est parvenu sur le col utérin et qu'il n'est permis de voir que sa partie antérieure , comme nous venons de le dire , il faut introduire dans ce spéculum une tige dont l'extrémité est aplatie ^ on se sert fréquemment d'une bougie dont on rend le bord mousse en lui faisant éprouver une légère déperdition de substance : à mesure que le chirurgien retire très-légèrement à lui l'instrument explorateur dans le fond duquel il continue de fixer les yeux , il presse doucement avec cette bougie sur la région antérieure de l'extrémité inférieure de la matrice à hquelle il imprime ainsi un mouvement de bascule d'arrière en avant, à moins que des adhérences insolites n'existent, à moins que l'engorgement de la région antérieure du corps de l'utérus ne soit très-considérable ^ lorsque le mouvement dont nous nous occupons est presque achevé , le spéculum est immédiatement refoulé en haut : la manœuvre que nous venons d'indiquer réussit fort souvent : il est des cas dans lesquels elle est encore trèsheureuse , quand on ne fait subir aucun déplacement à l'instrument explorateur.
Les spéculum de M. Leroy d'Êtiolles peuvent au besoin être mis en usage.
L'un de ces instruments embrasse d'abord le col de la matrice 5 puis l'une de ses valves, mobile et soumise à une vis dépression qui l'incline en dedans, ramène ce col vers lafigne médiane du bassin.
Le volume de l'extrémité inférieure de f'utérus ne lui permet pas toujours d'être embrassé par le spéculum j alors il échoue complètement. M. Leroy d'Êtiolles en a inventé un autre qui est composé de valves ne laissaaat entre elles aucun intervalle quand on l'ouvre ^ l'une de ces valves, plus longue que les autres, est mobile d'arrière en avant , ou , si Ton aime mieux, de dehors en
dedans ; elle correspond au côté du vagin sur lequel la matrice s'incline ; l'instrument est-il parvenu contre le col utérin dévié en arrière , on lui imprime un mouvement de bascule qui porte son extrémité externe en haut ^ on presse ensuite sur la lame mobile 5 elle peut s'engager entre la paroi vaginale et l'extrémité inférieure de l'utérus ^ alors un second mouvement de bascule est exercé en sens opposé du premier-, on dit qu'ainsi le col de la matrice est soulevé , et que sa partie postérieure se présente à l'orifice supérieur de l'instrument; il est facile de la voir et de la cautériser au besoin : j'ai essayé aujourd'hui même cdl instrument sur un assez grand nombre de femmes offrant des déviations utérines ; je n'ai obtenu aucun heureux résultat.
La tige métallique terminée en bec de cuiller , que M. Leroy d'Êtiolles glisse dans le spéculum n'est pas dépourvue d'utilité dans certaines circonstances, lorsque l'extrémité inférieure de la matrice n'est pas trop volumineuse pour s'engager dans la capacité de l'instrument.
M. Armand Jobert^ de Dole (V. Gazette des hôpitaux, 22mail84'2), a imaginé une tige conductrice du spéculum 5 elle est convexe et concave en sens opposé à l'une de ses extrémités; il la glisse sur le doigt indicateur entre la paroi du vagin et le col utérin dévié; il l'y maintient d'une manière fixe; il en engage ensuite l'extrémité externe dans l'instrument explorateur; Lorsque, dirigé par elle, il arrive contre le museau de tanche, on fait exécuter à cette tige un mouvement de bascule à l'aide duquel elle ramène, le plus possible, l'extrémité inférieure de la matrice vers sa position ordinaire; alors , à mesure qu'on la retire, on enfonce le spéculum qui embrasse facilement le col de l'utérus s'il n'est pas trop volumineux ; car lorsqu'il est trop gros, la manœuvre échoue (loco citato, t. Il, p. 287).
Une malade que j'ai soignée m'a assuré qu'un chirurgien de province lui avait introduit une tige mince et à extrémité mousse dans le col de la matrice , que cette tige avait été ensuite engagée dans l'instrument expjorateur auquel elle servait de conducteur, pendant qu'elle était d'ailleurs portée de champ en avant ; ainsi le spéculum peut-être convenablement placé : cette manœuvre me semble dangereuse ; quand l'orifice inférieur de l'organe gesta leur n'est pas dilaté, ou quand il existe une phlegmasie chronique, elle expose beaucoup à produire une métrite aiguë ou bien une métro-péritonite.
Nous préférons mettre en usage la manœuvre suivante : l'instrument explorateur étant parvenu sur le col utérin , nous le retirons lentement , tant que l'utérus qui descend avec lui le suit ^ au moment où nous cessons de voir cet organe dans le fond du spéculum , nous relevons le plus possible l'extrémité externe de celui-ci: elle forme avec l'axe du bassin un angle que nous ne pouvons pas indiquer -, car il varie beaucoup suivant les sujets; nous exerçons ensuite sur l'instrument explorateur des pressions de bas en haut et d'avant en arrière 5 sa partie supérieure remonte en déprimant la région postérieure du vagin ; lorsqu'elle est sur le point d'arriver à son extrémité supérieure , on la fait un peu basculer en avant ; elle se loge entre ce canal et le col de la matrice 5 ce temps de la manœuvre que nous décrivons , ne réussit pas toujours; on le recommence; il est plus difficile sur les femmes dont la matrice accompagne le spéculum très-bas ; l'orifice inférieur du vagin gêne singulièrement alors le mouvement de bascule que l'on imprime à l'instrument.
Nous avons dit que la partie inférieure de l'utérus était située au devant, ou, si l'on aime mieux, au-dessus du spéculum*, alors on le retire doucement très-peu , pendant que les yeux sont fixés dans sa capacité; à mesure que l'on commence à voir le col utérin se présenter à l'orifice 'supérieur de l'instrument , on presse de bas en haut sur celui-ci , qui , s'appliquant sur l'extrémité inférieure du museau de tanche , arrête le mouvement qui le porte en arrière : aussitôt qu'on a bien exploré et au besoin cautérisé le point de la matrice accessible à la vue , on attire encore le spéculum très-légèrement à soi ; une nouvelle surface est mise à découvert, et ainsi de suite, en procédant toujours de la même manière.
Il arrive quelquefois que le col utérin , parce que l'instrument a été trop abaissé , passe avec une grande rapidité devant son extrémité supérieure , de telle sorte qu'on n'a presque rien vu , et qu'il n'est pas possible de faire usage du caustique; alors on répète la manœuvre.
Le col de l'utérus , incliné en arrière , peut quitter cette position, quand la malade se met sur les genoux et sur les coudes : j'ai vu des cas dans lesquels le spéculum embrasse ainsi parfaitement l'extrémité inférieure de cet organe ; mais il faut que le chirurgien se place derrière le bassin pour appliquer l'instrument.
Nous l'avons déjà dit, le col utérin se dévie quelquefois fortement
en avant ; il se cache derrière la symphyse du pubis • l'application du spéculum devient très-difficile , si elle n'est pas impossible 5 on incline en arrière, aussi loin qu'on le peut, l'extrémité externe de l'intrument à mesure qu'on le fait parvenir, d'ailleurs , au-dessous du museau de tanche ; la malade se livre alors aux efforts destinés à la défécation ; au moment où la matrice descend , on porte le spéculum à sa rencontre -, on lui imprime au même instant, pour ainsi dire, un mouvement de bascule qui dirige son manche vers l'arcade pubienne 5 si le col utérin n'a pas contracté des adhérences insolites, si la partie postérieure de l'organe n'est pas trop engorgée et ne s'oppose pas à la manœuvre , elle réussit ordinairement très-bien.
Nous avons donné le précepte de pratiquer le toucher avant d'appliquer le spéculum, afin d'en rendre l'introduction plus facile et plus sûre 5 mais on touche provisoirement incomplètement , et très-mollement , nous le répétons , pour tâcher de ne pas faire couler du sang qui pourrait empêcher une exploration rigoureuse , quelles que fussent les précautions mises en usage.
Le spéculum lui-même produit fréquemment un écoulement sanguin ; on essuie alors la solution de continuité , soit avec un pinceau en charpie , soit à l'aide d'un bourdonnet de coton cardé porté par une pince; souvent des injections presque froides deviennent indispensables; j'ai vu un assez grand nombre de femmes chez lesquelles ces injections à une basse température ont occasionné beaucoup d'irritation et des inflammations.
Une dame portait des ulcérations indolentes sur le col de l'utërus; elle éprouvait seulement quelques pesanteurs; un écoulement blanc abondant et assez ordinairement rosé existait; l'application du spéculum fait couler du sang ; on" injecte de l'eau froide ; l'écoulement sanguin continue ; on est obligé de remettre l'exploration à un autre jour : n'oublions pas de dire que l'application de l'instrument explorateur ne fut pas douloureuse : une métrite aiguë se manifesta le soir même ; elle envahit le péritoine; elle résista à tout l'appareil des moyens antiphlogistiques ; l'usage de l'onguent mercuriel double suivant la formule de M. Serres d'Uzès en triompha heureusement.
Il est des solutions de continuité qui , sans avoir été touchées par le spéculum, saignent quelques instants après qu'elles ont été mises à découvert ; d'où naît la nécessité de se hâter de les cautériser quand on les explore de nouveau.
Le pinceau est encore nécessaire pour balayer les mucosités et les matières de sécrétion qui peuvent siéger sur le cal de la matrice.
Quand on est obligé de verser de l'eau dans le spéculum , le liquide sort plus ou moins difficilement, suivant l'angle formé par l'instrument explorateur avec l'axe du bassin^ il faut souvent essuyer pour en enlever les dernières parties; car en inclinant suffisamment l'extrémité externe du spéculum, on produirait presque touj ours de violentes douleurs .
Il est des solutions de continuité sur lesquelles le plus léger frottement, pour ainsi dire, suffit pour occasionner un écoulement sanguin qui, nous l'avons déjà dit, pourrait ne pas permettre un examen complet de la maladie ; on doit avoir la précaution de faire autant que possible cet examen avant d'absterger les ulcérations.
On promène , en général , très-légèrement sur le col de la matrice le moyen dont on se sert pour le nettoyer; l'on s'exposera moins ainsi à provoquer de la douleur, à produire des déchirures, à déterminer un écoulement sanguin.
« Une cicatrice récente et rouge encore , peut être confondue au fond du spéculum avec des érosions très-superficielles, et vice versa : ici il n'est pas possible d'examiner la surface du col de l'utérus de côté, comme on le ferait pour la cornée transparente, quand on y soupçonne des ulcérations très-légères, qu'on ne pourrait pas voir en examinant -en face l'œil malade 5 mais on pratique des frictions avec le pinceau , et le diagnostic est établi ; si , en effet , l'instrument est retiré taché de sang , il existe une surface dénudée ^ si , au contraire , il ne présente aucune tache rouge, l'ulcère est guéri: ce moyen d'exploration, que j'ai indiqué depuis longtemps , est d'une très-grande importance ; car il apprend à éviter des apphcations de caustiques qui , reproduisant la solutipn de continuité , l'éternisent pour ainsi dire, et déterminent des irritations assez fréquemment répétées : elles ne sont pas sans danger; le principe sur lequel j'insiste est malheureusement fort peu connu, bien que, recueilli danstnes leçons , il ait été plusieurs fois consigné dans les journaux de la science ; je pourrais citer des faits extrêmement nombreux; un seul suffira.
)) Une femme , couchée à l'hôpital de la Pitié , portait sur le museau de tanche des ulcérations simples , mais profondes ; nous les cautérisâmes suivant les indications ; les solutions de conti-
iiuité s'amendèrent d'abord , devinrent ensuite stationn aires et puis marchèrent de nouveau vers la guérison ; enfin elles se cicatrisèrent : trois de mes confrères très-distingués étaient "venus à ma clinique; j'examinai cette femme avec le spéculum ^ j'annonçai pour la seconde fois sa guérison , et l'on me demanda si elle était bien certaine 5 j'en donnai la preuve en employant lo moyen que j'ai énoncé plus haut : huit jours après la rougeur de la cicatrice s'était complètement dissipée. » (Loco citato^ tome II, pages 293 et 295.)
Il existe quelquefois sur le col de la matrice une espèce de couenne, une sorte de concrétion albumineuse qui peut ressembler à une fausse membrane ; cette concrétion est d'un blanc terne ou jaunâtre ; on pratique des frictions avec le pinceau pour l'enlever-, elle couvre souvent des solutions de continuité.
On détache les caillots qui adhérent aux ulcères soit avec la pulpe du doigt, soit avec de la charpie ou du coton, si l'on ne redoute pas une hémorrhagie, et si la chute de ces caillots se fait trop longtemps attendre-, ils éprouvent d'ailleurs bientôt un commencement de putréfaction qui n'est pas sans inconvénient.
II n'est pas rare de rencontrer des femmes chez lesquelles le col utérin examiné dans le fond du spéculum semble n'offrir aucune ulcération 5 on croirait qu'il est complètement à nu , que les matières de sécrétion ne le couvrent point-, cependant, s'il est abstergé, on enlève assez fréquemment de sa surface une couche glaireuse qui cache sous elle une solution de continuité superficielle \ j'ai montré ce fait important encore ce matin à mes élèves dans la salle de consultation de l'hôpital de la Piété : de ces considérations , il faut nécessairement conclure qu'il est indispensable, d'essuyer l'extrémité inférieure de la matrice pour bien s'assurer si elle n'est pas le siège de quelque érosion.
Lorsque le spéculum ou bien le contact de l'air commence à produire un suintement sanguin on doit se hâter de pratiquer la cautérisation; car, sans cette précaution, l'écoulement du liquide pourrait devenir assez abondant pour faire remettre à un autre jour rapphcation du caustique, malgré l'emploi des moyens propres à dessécher l'ulcère ,
Si l'introduction de l'instrument explorateur a été très-douloureuse, la prudence exige que les femmes renoncent pendant au moins vingt-quatre heures à faire de l'exercice, soit à pied, soit
en voiture ; l'oubli de ce précepte peut déterminer de graves accidents.
J'appliquai le spéculum sur une jeune dame affectée d'une maladie de la matrice ; le vagin était très-étroit , et la sensibilité des organes sexuels fort exquise ; il n'existait cependant ni vaginite ni métrite ^ je produisis de vives douleurs -, je prescrivis le repos absolu dans la position presque horizontale ^ on alla le jour même au bols de Boulogne en cabriolet^ on y fit de l'exercice à pied; de retour à Paris, on souffrit davantage; je vis la malade dans la soirée; je reconnus une métrite aiguë; elle céda heureusement le quatrième jour aux moyens appropriés.
Quand l'usage du spéculum est très-douloureux, l'on a recours sur-le-champ à des lotions émollientes presque froides et trèsfréquemment répétées ; on fait dans le vagin des injections avec de l'eau de guimauve et de pavot dont la température est la même ; on peut mettre sur le ventre un cataplasme adoucissant peu chaud ; il est entre deux linges fins ; on l'arrose avec la teinture Thébaïque ; afin qu'il ne se refroidisse pas , une flanelle le couvre ; du taffetas ciré enveloppe et soutient toutes ces pièces d'appareil ; un quart de lavement tiède est administré deux ou trois fois par jour; on le garde; on ajoute à l'un seulement ou bien à deux de ces quarts de lavements six à huit gouttes de laudanum de Sydenham : les accidents résistent-ils; on fait prendre des bains entiers chauds à l'eau de son ; on pratique au bras une saignée dérivative de quatre-vingt-dix à cent quatre-vingts grammes (trois à six onces ) , suivant les indications ; le repos absolu dans la position presque horizontale sur une chaise longue devient indispensable.
Il serait inutile de recommander d'extraire l'instrument avec lenteur et de lui faire suivre en sens inverse les directions qu'il a parcourues en pénétrant dans le vagin.
Du spéculum appliqué dans Vutérus lui-même. — En traitant du toucher dans cet ouvrage, nous avons indiqué des moyens d'exploration très-avantageux pour reconnaître les états morbides de l'intérieur du col utérin convenablement dilaté; nous avons rappelé les époques auxquelles cette dilatation existe plus spécialement; si ces moyens semblaient insuffisants, on essayerait de mettre en usage un spéculum étroit qui pénétrerait dans l'organe gestateur à la plus grande profondeur possible : à mesure
qu'on l'introduirait , les yeux le précéderaient sur la face interne des parois utérines.
D'après un très-grand nombre de faits , les instruments introduits dans la partie inférieure de la matrice n'ont pas produit des phlegmasies ; mais il est certain que si une sub-inflammation y siégeait , on s'exposerait à l'augmenter-, je crois donc que le spéculum ne devra pas être employé quand on rencontrera cette subinflammation ^ il serait inutile de recommander de faire pénétrer l'instrument explorateur %èrement , mollement^ afin de ne pas occasionner des déchirures qui fourniraient du sang, qui auraient d'ailleurs le double inconvénient de masquer la manœuvre et d'être douloureuses ; car la dilatation même légère de l'utérus détermine des douleurs assez vives ^ aussitôt que l'extrémité interne du spe- .culum touche les ulcérations , elles saignent , d'où naît encore la nécessité de l'introduire très-lentement, afin qu'on puisse les voir avant qu'il les atteigne ^ je l'ai quelquefois mis en usage pour mieux reconnaître des tumeurs , des polypes situés dans le col utérin , et pour en faciliter aussi la destruction-.
Ce spéculum est tantôt d'une seule pièce , et tantôt à deux valves : ces valves se séparent lorsqu'on l'ouvre , ou bien elles ne s'abandonnent jamais ^ on l'introduit en longeant le doigt indicateur qui lui sert de conducteur 5 mais il me semble préférable d'appliquer d'abord à l'ordinaire l'instrument explorateur composé de deux pièces ; il maintient jusqu'à un certain point l'utérus en place ^ il permet de voir l'orifice inférieur de cet organe^ une fois qu'on y a pénétré, il devient facile de l'extraire du vagin à l'aide de l'écartement de ses deux branches, dans lequel passe facilement celui qui est dans la matrice.
Le spéculum dont on se sert pour explorer l'intérieur de l'utérus, doit avoir au moins vingt-sept ou trente centimètres (neuf ou dix pouces) de longueur et même davantage 5 car , dans certaines circonstances, on peut le porter profondément dans la capacité du corps de l'organe gestateur : j'ai dit que j'avais employé quelquefois l'instrument explorateur qui pénètre dans la matrice-, j'en ai été rarement satisfait.
Du spéculum ani. — Pour introduire plus facilement ce spéculum, on se rappellera la courbure à convexité antérieure qu'on observe sur la partie inférieure du canal intestinal ^ nous l'avons déjà indiquée à l'occasion de l!intromissi0n de la canule de
la seringue destinée à l'administration du lavement -, on n'oubliera pas qu'en général l'anus est plus étroit que l'extrémité vulvaire du vagin , qu'il est susceptible d'une beaucoup moins grande dilatation, et que les sphincters infiniment plus développés du rectum , opposent une résistance énergique aux efforts destinés à faire pénétrer les corps étrangers dans le dernier intestin -, ces sphincters sont assez souvent dans un état spasmodique qui augmente singulièrement cette résistance^ il est très-rare que l'introduction du spéculum ani , ne soit pas douloureuse, bien qu'il n'existe^pas d'inflammation 5 il est ici plus indispensable qu'ailleurs, d'user d'une excessive lenteur dans la manœuvre, que la présence des hémorrhoïdes gêne singulièrement.
Le rectum est ordinairement plus contractile que le canal utéro-vulvaire ; son extrémité inférieure demeurant beaucoup moins large que celle du vagin quand l'instrument explorateur y est introduit, des plicatures qui offrent des directions et des dimensions variées se forment et rendent fréquemment l'exploration très-difficile.
Les^ spéculum ani qu'on emploie sont les suivants : 1° Celui de M. Barthélémy de Saumur ; il est composé d'une seule pièce ; il présente une échancrure qui , partant de sa base vient se terminer à deux centimètres environ ( deux tiers de pouce) de son sommet ; la largeur de cette échancrure occupe le quart de la circonférence de l'instrument • lorsqu'il est dans l'intestin, on lui fait exécuter des mouvements de rotation sur son axe , et l'on examine ainsi successivement tous les points de la circonférence de la face interne de l'organe -, mais cet organe plongeant à des degrés variés dans le spéculum, l'exploration serait très-difficile, au moins ordinairement , si avec une spatule promenée de bas en haut sur les parties saillantes du rectum , on ne les refoulait pas.
2° Quant au spéculum à deux valves , je ne le crois pas avantageux, parce que des deux côtés le dernier intestin plonge trop profondément dans sa capacité ^ ce reproche s'adresse encore plus spécialement au spéculum à trois branches de M. Weisse.
3° M. CharrièresL imaginé un spéculum dont les valves, quand on l'ouvre, ne s'abandonnent jamais 5 mais si le rectum ne peut pas s'enfoncer dans la cavité de l'instrument, cet instrument ne permet de voir que la partie d'intestin située au-dessus de lui , et les plicatures que l'organe forme, s'y opposent plus ou moins ^ quand on est obligé de cautériser, les tissus sains qui environ-
nent l'ulcère, sont plus exposés à l'action du caustique que si l'on se servait du spéculum de M. Barthélémy ; celui de M. Charnière est préférable, lorsqu'il s'agit de voir ou de saisir une tumeur.
Il est bien entendu, qu'avant d'employer le spéculum ani , il est indispensable de débarrasser l'intestin des matières qu'il renferme; on met en usage les moyens appropriés ^ il serait inutile de les indiquer ici.
Le malade est couché en supination; il affecte l'attitude ordinaire que prennent les femmes lors de l'introduction de l'instrument explorateur dans le vagin.
Au moment où le spéculum est appliqué dans l'anus, on exerce des tractions de dedans en dehors sur toute la circonférence de sa marge, pour l'élargir; mais aussitôt que l'instrument commence à pénétrer , ces tractions sont cessées , afin de permettre à là peau de faciliter la dilatation, du canal que le corps étranger parcourt.
Des spéculum oris. — Ces instruments se divisent : 1° En ceux destinés à produire un écartement convenable des mâchoires maintenues trop rapprochées par une fausse ankylose siégeant dans les articulations temporo-maxillaires.
Quand les dents offrent assez de solidité, M. le docteur Danglard a imaginé de se servir d'un spéculum qui ressemble à une toupie allongée et très-conique, sur lequel sont creusés des pas de vis juxtaposés, qui partant du sommet du cône , viennent se rendre à sa base en contournant l'instrument ; j'ai souvent employé cet instrument avec beaucoup de succès.
M. Charrière a inventé un spéculum constitué par une tige qui présente deux plaques assez étroites et cannelées , dont l'un des bouts est fixé sur l'une des extrémités de cette tige : la première de ces plaques est appliquée sur la seconde , quand l'instrument est fermé : on l'introduit dans cet état entre les mâchoires -, une vis de pression fixée sur l'extrémité opposée sert à l'ouvrir lentement et graduellement.
Le spéculum de M. Charrière est placé sur la ligne médiane, à moins que quelques circonstances pathologiques ne s'y opposent ; si l'on était obligé de le faire agir seulement sur l'un des côtés, on en placerait un second sur l'autre : cet instrument est très-avantageux; je désirerais que ces deux plaques eussent plus
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de largeur; je l'ai vu très-souvent réussir; mais pour pouvoir le mettre en usage , il faut que les mâchoires laissent entre elles un peu d'intervalle , circonstance qui manque assez fréquemment ; le spéculum de M Danglard n'offre pas cet inconvénient. Il serait inutile de dire qu'on doit employer concurremment les médications propres à combattre la fausse ankylose ; si des indications pressantes n'existent pas, si les parties molles qui environnent l'articulation sont indurées , si surtout l'élément inflammatoire y siège , l'emploi des instruments doit être retardé , afin qu'à l'aide des moyens appropriés , on ramène les tissus à des conditions convenables.
2° Il est des spéculum oris qui sont destinés à relever le voile du palais, à abaisser la langue a-fin de mieux explorer l'arrièregorge ; ils appartiennent aux anciens ; ils sont composés de deux tiges articulées ; l'une de leurs extrémités présente une plaque palatine et une linguale ; elles sont susceptibles d'un écartement assez considérable : une vis de pression les maintient: ces instruments sont très-commodes surtoutchez les sujets indociles; je suis étonné de l'espèce d'oubli dans lequel ils sont plongés : quant aux autres spéculum du même genre auxquels des chirurgiens et des médecins modernes ont voulu attacher leurs noms , je ferai remarquer que ces instruments , qui sont tous terminés par des plaques de différentes formes , de différentes dimensions, n'offrent rien de nouveau ; il en est de même des tiges plus ou moins recourbées qui soutiennent ces plaques ; il n'aurait pas fallu d'ailleurs de grands efforts de génie pour les créer.
Des spéculum auris. — Celui de M. Itard est à deux valves qui laissent entre elles un espace plus ou moins large , suivant qu'on ouvre plus ou moins complètement l'instrument ; celui de M. Deleau est d'une seule pièce; celle de ses extrémités qui pénètre dans le conduit auditif externe , présente une légère échancrure qui s'étend à la moitié environ de sa circonférence. Je crois le premier plus avantageux, parce qu'il qntreplus facilement et parce que, lorsqu'il est introduit, il dilate par l'écavtement de ses branches autant que le second : il m'a semblé ainsi occasionner une douleur moindre : si la peau située autour de l'orifice externe du conduit auditif n'était pas aussi adhérente , si elle pouvait servir à l'ampliation du canal, je donnerais la préférence au spéculum de M. Deleau.
La longueur du conduit auriculaire est de trois centimètres environ ( un pouce ) , sa direction est transversale ^ il offre en haut une légère courbure \ elle est un peu plus prononcée en dehors ^ c'est pour la diminuer qu'on porte l'oreille en haut et en arrière ^ l'orifice externe du conduit auditif , dont la largeiir varie d'ailleurs suivant les sujets, présente de ce côté une petite crête qui le rétrécit légèrement^ la membrane du tympan sur laquelle vient se terminer le canal auriculaire forme avec l'axe du corps un angle à sinus externe de quarante-cinq degrés environ ; la portion de ce conduit qui est formée par des cartilages et du tissu fibreux jouit d'une certaine dilatabilité.
11 suffit de connaître la direction du conduit auriculaire pour savoir celle qu'on doit donner è l'instrument quand il pénètre dans ce canal : disons seulement que l'échancrure du spéculum de M. Beleau doit correspondre à la partie supérieure du conduit auditif externe et qu'elle est fondée sur la disposition oblique que présente , comme nous venons de le dire , la membrane du tympan : n'omettons pas de recommander d'éviter le décollement ou la déchirure de cette membrane par des pressions trop fortes exercées sur le spéculum auris.
Des spéculum nasi. — Le plus simple, celui qui remplace tous les autres , le seul qui nous occupera , est une pince à deux branches dont les mors sont aplatis ^ l'un de ces mors e^t appliqué sur l'aile du nez, l'autre sur le côté diamétralement opposé 5 on ouvre davantage l'instrument explorateur^ ainsi la narine antérieure élargie et mieux disposée permet à la vue de pénétrer plus profondément dans la fosse nasale.
