AMPUTATIONS DANS LA CONTINUITÉ DES MEMBRES

Il faut le rappeler, le but principal que le chirurgien doit se proposer plus spécialement d'atteindre, en pratiquant ces opérations, c'est de conserver assez de chairs, non-seulement pour recouvrir l'os , mais encore pour réunir au besoin la plaie par première intention; à moins que le sujet ne soit excessivement maigre , on parvient à ce but sur le cadavre et sur le vivant , lorsqu'on met en usage le procédé auquel nous donnons en général la préférence; disons, par anticipation, qu'il consiste à diviser la peau plus bas que les muscles, aies couper perpendiculairement jusqu'à Fos, au niveau du point où elle a été relevée, et à faire ensuite une seconde fois , de bas en haut, la section des fibres musculaires les plus profondes et adhérentes au tissu osseux -, l'indication seule de ce procédé suffit ici ; nous nous réservons de le décrire bientôt avec tous les détails qu'exige la médecine opératoire ,. comme nous la comprenons.

Examinons les méthodes et les procédés imaginés pour pratiquer l'amputation des membres dans leur continuité.

Méthode circulaire. — Par cette méthode, on coupe circulairementles chairs jusqu'à l'os, de manière que tous les points de la circonférence de l'incision sont à une distance égale de l'articulation supérieure la plus voisine; à l'occasion de l'amputation de la jambe , faite à quelques travers de doigt au-dessous du genou, etc., nous montrerons que ce dernier précepte doit subir une modification : dans le seizième et le dix-septième siècle, on retirait la peau le plus possible sur la portion du membre qui devait constituer le moignon 5 afin de bien assujettir les parties molles , on les embrassait circulairement avec une bande fortement serrée au-dessus et au-dessous de l'endroit où l'opération allait être pratiquée 5 ces parties molles étaient coupées sur le même plan, jusqu'à l'os; on le sciait ensuite au niveau des chairs; on n'aurai t pas attendu le dix-huitième siècle pour perfectionner le procédé quenousvenons d'indiquer, syalecture de l'ouvrage de Celse avait été plus familière aux chirurgiens, ou si l'on avait bien comprisle texte de cet auteur, le voici : « lntersanamviiiatamquepar~ tem incidencla scalpello caronsque ad os sic est^ ut neque contra ipsum articulumid fiat^ etpotiïis ex sanâ parte aliquid excidatur^ quàm ex œgrâ relinquatur. Ubi ad os ventum est^ rcducenda ah eo sana caro^ et circa os suhsecanda est^ ut eà quoque parte aliquid os nudetur : dein id serrulâ prœcidendum est^ quàm proxime sanœ carni etiam inhœrenti : ac tûm frons ossis quam serrula exasperavit ^ lœvanda est., supraque inducenda cutis, quœ sub ejusmodi curatione taxa esse débet ^ ut quàm maxime undiquè os contegat. Quo cutis inducta non fuerit. id linamentis erit contegendum , et super id spongia ex "^aceto deliganda; cœtera postea sic facienda^ ut in vulneribus^ in quibiis pus moverinon débet ., prœceptum est. » A. C. Celsi de remedicâ libri octo , editio nova , curanlibus P. Fouquier et F. S. Ratier^ p. 362 ; il est évident que ces mots : incidenda scalpello caro usque ad os^ indiquent que les chairs doivent être coupées jusqu'à l'os, et que cet autre passage : reducenda ab eo sana caro . et circa os subsecanda est, ne permet pas de douter qu'après les avoir relevées, refoulées, portées en arrière, si l'on veut, les parties molles sont coupées une seconde fois ; ainsi donc , le procédé qu'on attribue généralement à Louis ne lui appartient pas , puisque Celse l'a décrit : nous venons de le prouver ; le premier de ces auteurs en convient d'ailleurs, quand il s'exprime ainsi qu'il suit : « Les raisons de préférence de la méthode d'am-

puter la cuisse, telle que je l'ai proposée, sont susceptibles d'être démontrées intuitivement ; je l'ai fait en présence de plusieurs personnes capables d'en juger ^ le renouvellement de cette façon de pratiquer l'amputation sera aussi utile aux blessés, qu'honorable à la chirurgie j je dis le renouvellement; car cette méthode est très-ancienne , et la première description qui ait été donnée du manuel de l'amputation des membres est faite sur ce principe, que nous n'avons fait qu'exposer avec plus d'étendue, pour lui donner plus de clarté 5 voici comment Celse s'exprime à cette occasion. )> Suit le texte que nous avons cité plus haut : (Mémoires de V Académie royale de chirurgie^ nouvelle édition^ avec notes, tome second, page 2o2); mais on pourrait nous objecter que la méthode de Celse n'est pas celle de Louis ^ puisque, d'après quelques écrivains, ce dernier divisait les téguments et les muscles superficies cpiil faisait retirer le plus fortement possible en favorisant de tous ses moyens leuf rétraction-^ Les couches profondes étaient coupées cVun second trait : Voici notre réponse : « Si , après la première incision faite profondé- )) ment jusqu'à l'os , on ôte la hgature qui affermissait les chairs )) supérieurement , elles se retireront 5 l'on pourra couper alors :» avec un bistouri les portions charnues adhérentes à l'os , et le » périoste au niveau des fibres que la rétraction aura le plus rap- » prochées de leur attache supérieure. Cette attention, toute )) simple qu'elle paraît , donnera le moyen de scier l'os un pouce » plus haut qu'on ne l'aurait fait sans cette précaution. )> Louis ^ Mémoires de V Académie royale de chirurgie, nou~ velle édition^ avec notes ^ tome second^ page 2o7) : quoi qu'il en soit , c'est à cet auteur qu'était réservée la gloire de bien faire connaître la cause la plus puissante de la conicité du moignon.

On croirait , en lisant quelques auteurs , que Louis applique la méthode dont nous venons de nous occuper à tous les membres; c'est une erreur, car il n'y soumet que la cuisse et la moitié inférieure environ du bras ; il pense que vers la partie supérieure de ce membre , il faut pratiquer l'amputation à lambeau.

Pour la jambe , il conseille de faire sur la peau à trois centimètres (un pouce) au-dessous du point où les muscles seront coupés une incision semi-lunaire ; elle siège seulement en avant ; elle s'étend depuis le bord interne du tibia jusque sur le péroné; les téguments sont relevés à la hauteur que nous venons d'in-

diquer : ensuite les muscles sont divisés à ce niveau circulairement et obliquement de bas en haut jusqu'aux os.

Al'avant-bras ,Zoi(ïS veut que l'on conserve plus de téguments que de tissu musculaire 5 on incise d'abord seulementla peau dans toute la circonférence du membre 5 on la relève, et ensuite on divise les muscles à ras son bord supérieur. ( F. Mémoires de V académie royale de chirurgie j nouvelle édition avec notes, t. Il, p. 261 et 267.)

Procédé de J.-L. Petit : ce grand chirurgien a conseillé de couper d'abord la peau circulairement jusqu'à l'aponévrose et à trois centimètres environ (un pouce) au-dessous du point oii la section de l'os doit être pratiquée 5 il fait ensuite retirer les téguments jusqu'à la hauteur de ce point, et c'est à ras de leur bord supérieur qu'il incise les muscles dans toute leur épaisseur et dans toute leur circonférence 5 il les refoule en haut avec la compresse fendue; l'os est enfin scié immédiatement au-dessous d'elle : on a, je crois , avancé à tort que Maggi avait mis en usage longtemps avant J.-L. Petit la méthode que nous venons d'énoncer ; Cheselden a revendiqué la découverte de ce dernier auteur 5 mais les prétentions du chirurgien anglais sont généralement rejetées : Alamon paraît avoir le premier disséqué la peau pour la relever plus facilement et afin de pouvoir la retrousser, comme on le fait du bout inférieur de la manche d'un habit.

Procédé de Ledran : Section de la peau et de la moitié de l'épaisseur des muscles : on relève le plus possible la partie supérieure de la plaie -, c'est au niveau de l'enveloppe tégumenteusè et des chairs ainsi refoulées , que les couches musculaires profondes sont circulairement divisées jusqu'à l'os.

Procédé cVAlanson. — Ce procédé a été dénaturé dans certain ouvrage moderne ] il suffira , pour en donner la preuve , de citer le texte à'Alan.son , le voici : « Supposons que vous vouliez faire » l'amputation de la cuisse ; appliquez d'abord le tourniquet j » placez -vous à l'extérieur de la cuisse -, faites tirer en haut la peau 3> et les muscles, par un aide qui , avec ses deux mains, empoigne » le membre circulairement 5 faites une incision circulaire , aussi » vite qu'il est possible, en coupant la peau et le tissu cellulaire, » jusqu'aux muscles-, détachez, avec le tranchant du couteau, le

» tissu cellulaire et ses attaches , jusqu'à ce qu'il y ait assez de » peau retirée en arrière , par l'aide , pour recouvrir ensuite aisé- )) ment, avec les muscles coupés, toute la surface de la plaie : )) L'aide continuant toujours à soutenir avec fermeté le membre, » appliquez le tranchant de votre couteau sur le bord interne du )) muscle vaste interne , et d'un seul coup , coupez obliquement )) les muscles en haut , par rapport au membre , et en bas , par » rapport à l'os, ou en d'autres termes, coupez les muscles )) dans une telle direction , que l'os se trouve à découvert envi- )) ron deux ou trois travers de doigt plus haut qu'on n'a coutume )) de le faire par F incision circulaire et perpendiculaire.

)) Alors, tirez votre couteau vers vous, de manière que sa pointe )) reste sur l'os , ayant attention de la tenir toujours dans la même » direction oblique , afin que les muscles soient coupés tout au- » tour du membre , dans cette direction, en un tour de couteau , )) pendant lequel sa pointe doit être en contact avec l'os, et tour- )) ner autour. » ( Manuel pratique de r amputation des membres. par Edwards Alanson , chirurgien de l'hôpital de Liverpool , traduit par M. Lassus^ professeur en chirurgie, page 40. Alanson ajoute, page 48 (loco citato)^ que son procédé n'est pas d'une aussi grande nécessité pour le bras , V avant-bras et la jambe.

Procédé de Bell : il divise, il dissèque les téguments comme dans la méthode précédente -, il suit d'abord le précepte donné par J.-L. Petit pour la division des muscles; ensuite il les fait relever et il glisse le couteau entre eux et Tos, à la hauteur de trois centimètres environ (un pouce) 5 puis il coupe sur le cylindre osseux à cette hauteur en parcourant toute sa circonférence ; ainsi les fibres musculaires en sont détachées; la section de l'os est pratiquée contre le point où elles ont conservé leurs adhérences ; ce procédé fournit encore un cône creux dont le sommet plonge dans l'épaisseur des parties molles.

Procédé de Desault : il imite J.-L. Petit pour l'incison de la peau qui est ensuite relevée; puis, comme Celse et Louis, il pratique la double incision des muscles ; Tos est scié à ras les chairs maintenues relevées.

Procédé de Portai. — Cet auteur pense que la rétraction des muscles tient à la position constante qu'affecte le membre peu-

dant leur section -, il incise et relève d'abord la peau -, il étend le membre pour couper les muscles extenseurs ; il le fléchit pour diviser les fléchisseurs 5 il le porte dans l'adduction lorsque le couteau agit sur les adducteurs, etc. ; il est évident que les fibres musculaires relâchées se rétractent moins que si elles sont tendues.

Procédé de Valentin. — Pour s'opposer à la conicité du moignon , il conseille de couper les muscles après les avoir mis successivement et préalablement dans une forte tension.

Procédé de Hey. — Incision oblique des muscles-, cet auteur fléchit, par exemple, légèrement la cuisse sur le bassin ; ainsi, les fibres musculaires de la partie postérieure du membre sont un peu tendues et se rétractent plus que les antérieures ; Hey pense qu'on doit couper celles-ci à douze millimètres (quatre lignes et demie environ) au-dessus du point où la peau a été divisée, et les secondes à dix-huit millimètres environ (sept lignes).

Procédé de Brunninghausen. — Il préfère couvrir l'os avec les téguments seuls 5 il prétend qu'après un certain temps il ne reste rien des muscles au bout du moignon,* il incise circulairement l'enveloppe tégumenteuse ^ il la dissèque et la renverse sur elle-même de dedans en dehors dans une étendue convenable 5 il divise ensuite les muscles contre la peau, perpendiculairement à l'axe du cylindre osseux qu'il scie au niveau de leur rétraction.

Procédé de Dupuytren. — Ce grand chirurgien a mis en pratique pendant fort longtemps le procédé de Desault ; mais vers les dernières années de sa vie il opérait de la manière suivante : un aide se servant de ses deux mains retirait les téguments le plus I fortement possible du côté où le membre devait être conservé ; I lecouteau agissait' o6?igitemen( de bas en haut^ coupait en un seul j coup toutes les parties molles jusqu'à l'os 5 il divisait ensuite une i seconde fois dans l'étendue de trois centimètres environ ( un ' pouce) les fibres musculaires adhérentes au cylindre osseux qui était scié à cette hauteur ^ Dupuytren n'appliquait ce procédé qu'au bras et à la cuisse : on voit que ce mode opératoire diffère peu de celui de Celse, renouvelé, nous le répétons, par Louis.

Procédé de Faure. — Dans la crainte d'exciter trop l'organisme, ce chirurgien ne craint pas de proposer de faire l'amputa- I. 45

tion des membres en trois, quatre ou cinq temps, et de laisser s'écouler entre chacun d'eux quatre ou cinq jours-, suivant lui, on devrait inciser d'abord seulement le tiers ou le quart de la circonférence du membre, et ainsi de suite ^ l'auteur de cette singulière méthode pense qu'il serait peut-être utile d'attendre la cicatrisation de la première plaie avant de pratiquer la seconde ^ on se comporterait de la même manière pour les autres.

appréciation des méthodes et des procédés que nous venons

d'Énoncer.

La méthode de Celse reproduite par Louis fournit souvent quand on ampute la cuisse ou la moitié inférieure du bras et surtout la jambe et l' avant-bras, des moignons défectueux 5 ce grave inconvénient peut avoir Heu , parce qu'on n'a pas conservé une assez grande étendue de peau, parce que le couteau n'a pas agi en dedolant dans l'épaisseur des chairs d'après des principes qui seront bientôt rigoureusement exposés.

Dans le procédé de J. L. Petit la peau couvre , il est vrai , la surface saignante du moignon -, mais les muscles sont divisés au même niveau que l'os -, et si , comme on l'observe trop fréquemment après l'emploi de toutes les méthodes, de tous les procédés opératoires , il se développe une inflammation qui empêche de soutenir les chairs avec le bandage roulé que nous avons décrit , si la plaie ne se cicatrise pas promptement, si elle est soumise à quelque cause d'excitation ou d'irritation, ces chairs se rétractent et il devient alors assez ordinairement impossible de faire disparaître la conicité du moignon, à l'aidedes pansements indiqués plus haut.

Le procédé à'Alanson jouit, il est vrai, du grand avantage de présenter un cône creux dont l'utilité est bien reconnue ; mais il a néanmoins deux graves inconvénients 5 lorsque en effet la pointe du couteau est plongée dans les chairs , et qu'elle contourne le membre pour les couper en biseau , aux dépens de leur face interne, elles cèdent dans la plupart des cas, et surtout chez les sujets maigres, quand elles sont molles, à l'action de l'instrument qui les divise difficilement, et souvent d'une manière fort inégale-, D'ailleurs lorsque le bout de cet instrument est caché dans les tissus, je crois qu'il est extraordinairement difficile, s'il n'est pas impossible, qu'illes coupe à la même hauteur dans toute la circonférence de l'os -, presque toujours au contraire, il décrit des spi-

raies plus ou moins marquées, d'où il résulte que les chairs sont détachées de quelques points osseux que la scie ne peut pas enlever 5 ainsi, ils sont fréquemment baignés par le pus -,11 s peuvent se nécroser; la matière purulente fuse quelquefois aussi au loin; le procédé dont noiisnous occupons n'offre pas la célérité de celui deDesault.

Fondé sur la physiologie, le procédé de Portai séduira beaucoup de chirurgiens de prime-abord ; mais ensuite ils comprendront aisément, je crois , que les changements de position qu'on doit imprimer au membre feront perdre du temps et occasionneront dans la plaie des tiraillements fort douloureux ; d'ailleurs les fibres musculaires les plus profondes n'en resteront pas moins adhérentes, assez bas au cylindre osseux, et si l'on ne pratique pas la section de ces fibres comme dans le procédé de Dupmjtren, le moignon pourra être défectueux lors de la guérison.

Le procédé de Valentin constitue le mode opératoire le plus sûr pour obtenir la conicité du moignon ; de simples notions physiologiques et des essais même sur le cadavre démontrent la valeur de la proposition que nous venons d'énoncer.

Il est difficile de faire conserver au membre la position que Hey lui donne; l'idée de couper plus bas les muscles qui doivent se rétracter davantage, à cause delà légère tension à laquelle on les soumet, n'est pas dépourvue d'utilité; mais je le dirai plus tard, en plaçant le membre dans l'attitude moyenne, entre l'extension et la flexion , l'adduction et l'abduction, la pronation et la supination , la rotation en dedans et celle en dehors, toutes les fibres musculaires sont tendues à un égal degré et le précepte du chirurgien anglais est alors moins utile ; cependant il est'des localités dans lesquelles comme à la partie postérieure de la cuisse , à la région supérieure et postérieure de la jambe, les muscles offrent des dispositions anatomiques telles que, lors même qu'ils sont maintenus dans un relâchement aussi marqué que ceux des faces antérieures de ces membres, ils remontent néanmoins davantage; pour admettre ce phénomène , il suffit des plus simples notions d'anatomie; j'ai conseillé depuis longtemps quand on ampute audessous de l'articulation du genou, de relever la peau à deux centimètres ( deux tiers de pouce ) , moins haut en arrière qu'en avant , et de couper ensuite circulairement les couches musculaires en rasant les téguments au niveau du point où ils ont été retroussés ; ainsi les muscles sont divisés plus bas en arrière qu'en avant ; pour la cuisse , le bras et l'avant-bras , le principe sur

lequel j'insiste ne me paraît pas dépourvu d'une certaine utilité; j'en ai donné la preuve à ma clinique de l'hôpital de la Pitié.

Brunninghausen est dans l'erreur lorsqu'il avance qu'au bout de quelque temps les muscles se réduisent à rien sur l'extrémité du moignon -, ils se convertissent, il est vrai , comme nous l'avons déjà dit ailleurs , en une espèce de tissu fibreux accidentel ; mais ils subsistent cependant à cet état, quoique leur largeur et leur épaisseur soient diminuées ; ils concourent donc très-avantageusement à matelasser l'os et à rendre plus utiles les moyens de prothèse 5 on a pensé à tort qu'en ne suivant pas le mode opératoire de Brunninghausen , les chairs musculaires étaient plus exposées à l'intlammation et fournissaient une suppuration beaucoup plus abondante ; ce mode opératoire a d'ailleurs tous les inconvénients de celui de /. L. Petit.

Le procédé de Bell mérite le même reproche que celui à'Alanson sous le rapport des hauteurs différentes , auxquelles le pourtour du cylindre osseux peut être séparé des muscles et , sous celui de la lésion des vaisseaux qui, situés près de l'os, sont exposés à être blessés à des profondeurs qui ne permettent pas facilement d'en pratiquer, soit la ligature , soit la torsion.

La méthode de Faure heurte tellement le bon sens qu'il nous semble au moins inutile de nous y arrêter.

Le mode opératoire de Ledran a l'inconvénient de tous ceux dans lesquels la peau n'est pas disséquée , relevée , ou retroussée j en coupant, au second temps de l'opération, la moitié de l'épaisseur des muscles , ce chirurgien obtient un moignon moins avantageux que si les fibres musculaires adhérentes à l'os, après que toutes les couches des parties molles ont été incisées jusqu'à lui, sont divisées une deuxième fois à trois centimètres ( un pouce) plus haut.

Suivant nous, le procédé de Desault serait supérieur aux autres si, comme Dupuytren ^il avait conseillé, pour pratiquer une seconde fois la section des fibres musculaires adhérentes à l'os, de faire agir le couteau obliquement de bas en haut.

Bien que Dupuytren fasse obliquement de bas en haut la double section musculaire, il est certain, qu'en coupant d'un seul coup toute l'épaisseur des chairs jusqu'à l'os , il ne conserve pas une suffisante étendue de peau -, sous ce rapport son procédé est défectueux-, pendant que je faisais manœuvrer les opérations sur le ^ cadavre, j'ai vu , à l'amphithéâtre de l'école anatomique des hô-

pitaux, un grand nombre de sujets sur lesquels le chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu avait pratiqué l'amputation de la cuisse; la conicité des moignons non encore cicatrisés était considérable ; assez souvent le fémur formait, au devant des chairs, une saillie de trois à six centimètres ( un ou deux pouces ) et quelquefois même davantage.

Je conclus, d'après ce que je viens de dire et d'après ce que j'ai observé en suivant la pratique de beaucoup de chirurgiens, soit dans les hôpitaux, soit dans les camps que, si à l'exemple de /. L. Petit on ne conserve pas une grande étendue de peau , on s'expose davantage à la conicité du moignon, que cet inconvénient est attaché aux procédés dans lesquels les couches musculaires sont coupées une seule fois perpendiculairement à l'axe du membre , que dans la double section des muscles, il est plus avantageux de diviser de bas en haut, en la terminant , les fibres musculaires adhérentes à l'os /que le procédé de Bell peut donner lieu à des hémorrhagies graves , qu'il est plus souvent suivi de nécrosa et de fusée purulente 5 il serait inutile de dire que ces idées s'appliquent au mode opératoire &'Alanson.

Je préfère donc la méthode qui consiste à diviser la peau plus bas que les muscles , à les couper d'abord dans toute leur épaisseur perpendiculairement jusqu'à l'os au niveau du point où elle a été relevée et à faire ensuite une seconde fois , de bas en liaut^ la section des fibres musculaires adhérentes au tissu osseux 5 j'indique seulement ici ce procédé -, je vais le décrire 5 je l'ai depuis vingt ans mis constamment en usage à l'hôpital de la Pitié , lorsque j'ai pratiqué circulairement l'amputation des membres; personne n'ignore lès succès que j'ai obtenus par ce mode opératoire qui forme dans l'épaisseur du moignon un cône creux dont le sommet correspond au bout de l'os.

Manœuvre opératoire. — Le membre sur lequel l'amputation va être faite, est tenu en général autant que possible , nous le répétons , dans l'attitude moyenne entre l'extension et la flexion , l'adduction et l'abduction , la pronation et la supination , la rotation en dedans et celle en dehors 5 nous avons indiqué ailleurs la position et le nombre des aides 5 nous avons dit aussi comment on se rend maître du sang avant, pendant et après l'opération.

Le chirurgien se place au côté externe du membre pour l'amputation de la cuisse et du bras 5 car, s'il était au côté interne et

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s'il devait surtout opérer près du tronc , il faudrait que ce membre fût porté dans une forte abduction qui , tendant beaucoup certains muscles et relâchant beaucoup les autres , les ferait rétracter très-inégalement ; d'où naîtrait nécessairement l'inégalité , la conicité du moignon malgré l'emploi des moyens de l'art.

On pense que pour l'avant-bras ii est indifférent que l'opérateur soit en dedans ou en dehors du membre.

Il se met au côté interne de la jambe ; s'il était en dehors la section des os deviendrait très-difficile ; car on sait que le péroné est situé sur un plan postérieur à celui du tibia ^ il faudrait alors, bien que le membre fût porté dans une forte rotation en dedans, que la scie agît de bas en haut, que le chirurgien abaissât assez fortement sa main et tînt l'avant-bras presque étendu, position gênante" et qui expose à imprimer à la lame de l'instrument des mouvements de va-et-vient qui, n'étant pas toujours perpendiculaires à l'axe des os, l'empêchent de marcher et peuvent la faire briser ^ mais nous reviendrons sur tous ces principes en traitant en particulier de l'amputation du bras , de la cuisse, de la jambe et de l'avant-bras dans leur continuité : nous en ferons ressortir plus spécialement les avantages , et nous signalerons mieux encore les inconvénients attachés à d'autres préceptes conseillés même par des auteurs modernes.

Le couteau doit être solidement fixé dans la paume de la main 5 sans cette précaution il pourrait y vaciller , y exécuter quelques légers mouvements de rotation sur son axe qui déviant sa marche produiraient une section défectueuse 5 pour couper les chairs situées au-dessous de la peau , il faut nécessairement employer de la force et ne pas oublier qu'elles doivent être attaquées franchement, brusquement par la lame de l'instrument qui agissant largement sur eux les divise plutôt en sciant qu'en pressant-, on se rappellera d'ailleurs que si un corps passe d'un milieu moins dense dans un milieu plus dense , il est d'autant plus facilement dévié qu'il est mû par une impulsion moindre ; on sait que les tissus qui entrent dans la composition du membre qu'on ampute sont loin d'offrir tous le même degré de résistance.

Le couteau sera donc tenu à pleine main -, l'opérateur en embrassera le manche avec les quatre derniers doigts qui l'assujettiront ainsi fortement : le pouce à demi-fléchi reposera sur la facp dnr<;,>lp rjp, l'indicateur et ^i' vYiorii.,c;

Division de la iieau. — On divise la peau par l'un des deux procédés suivants : dans le premier on pratique une incision semicirculaire qui , partant en avant du point du membre qui est le plus éloigné du chirurgien, vient se rendre sur celui qui en est le plus rapproché 5 cette incision occupe la moitié de sa circonférence ; le reste des téguments est ensuite incisé de la même manière \ les deux solutions de continuité se réunissent par leurs extrémités 5 dans le second mode opératoire le couteau parcourt en un seul temps toute la circonférence du membre dont l'enveloppe tégumenteuse est circulairement divisée avec une très-grande rapidité : ce mode d'opérer est donc préférable au précédent, quoi qu'en dise un auteur qui ne devrait pas oublier qu'en médecine opératoire la célérité qui n'expose pas à compromettre le succès de l'opération constitue un précepte quele chirurgien ne doit point oublier 5 car , nous le répétons, comme les hémorrhagies, la douleur peut même épuiser les sources de la vie.

Pour exécuter le procédé que nous venons d'indiquer, comme pour faire la section des muscles , quelle doit être l'attitude de l'opérateur? Nous devons sérieusement nous en occuper; car elle exerce une grande influence sur la promptitude et sur la sûreté de la manœuvre -, je pense qu'on ne doit pas mettre un genou en terre; je trouve cette position gênante 5 le chirurgien est d'ailleurs obligé de se livrer à beaucoup d'efforts en se relevant pour devancer des yeux les points sur lesquels îe couteau doit passer à mesure qu'il contourne le membre , principe fondamental de l'amputation circulaire , principe très-difficile à suivre lorsque l'habitude n'en a pas été contractée, principe sans lequel, nous le répéterons, il est impossible d'opérer convenablement; j'insiste parce que, pendant dix -huit ans, j'ai consacré tous les jours au moins huit heures à faire manœuvrer les opérations sur le cadavre à nos jeunes chirurgiens nationaux et étrangers ; je me suis convaincu de la vérité des idées que je viens d'énoncer -, la position que je préfère est la suivante :

L'opérateur est à demi-fendu ; quand il se sert de la main droite , il porte en avant la jambe de ce côté ; elle repose sur le sol par le tiers antérieur environ seulement de la face plantaire du pied; cette jambe est complètement fléchie; la tubérosité ischiatique s'applique sur le calcanéum ; la cuisse est horizontalement située ; toute l'étendue du pied gauche concourt à établir la base de sustentation du chirurgien; la cuisse et la jambe

du même côte sont dans la position à demi-fléchie ; l'attitude que vient de prendre le chirurgien lui permet de se relever avec promptitude et beaucoup de facilité.

Pour pratiquer la section circulaire de la peau le chirurgien dont la partie moyenne de la cuisse droite est située sous le membre qu'il va amputer embrasse celui-ci d'arrière en avant avec son bras , son avant-bras et sa main 5 ces deux derniers sont dans une forte pronation ; l'abduction du premier est presque complète 5 l'opérateur peut ainsi commencer l'incision des téguments très-'près de lui et même sur la région postérieure de la circonférence que le couteau doit parcourir 5 il s'efface d'ailleurs de manière à se mettre soit au-dessus soit au-dessous du point sur lequel l'amputation sera faite 5 toutes les fois qu'elle sera possible on choisira la position dans laquelle le chirurgien manœuvrera devant lui 5 car cette position est beaucoup plus commode que s'il opère à sa droite le couteau agissant à une petite distance en dehors du moignon de son épaule.

Mais nous avons dit que nous le répéterions , les yeux doivent devancer le couteau à mesure qu'il contourne le membre, afin que l'opérateur puisse s'assurer de la profondeur à laquelle l'instrument pénètre et de la direction qu'il suit 5 tous les points de la circonférence qu'il parcourt seront, dans presque toutes les circonstances à une distance égale de l'articulation supérieure la plus voisine 5 pendantque lecouteau va gagner la région opposée à celle d'où il est parti , le chirurgien se relève ; dès que l'instrument passe sur la face postérieure du membre , les yeux de l'opérateur l'y précèdent encore 5 alors il fléchit son tronc et ses cuisses en même temps qu'il porte sa tête presque sous ce membre du côté où l'opération a été commencée.

Pendant que le couteau contourne le membre , le coude du chirurgien se porterait trop en dehors si l'opérateur oubliait de le rapprocher au contraire de son corps , condition sans laquelle l'incision ne serait pas faite suivant le principe général qui veut , nous le répétons , que tous ses points soient à une égale distance de r articulation supérieure la plus voisine.

Si l'incision circulaire de la peau ne commençait pas par embrasser presque toute l'étendue de la face du membre qui est du côté du chirurgien , il éprouverait beaucoup de difTiculté à la finir en un seul temps, ou bien il ne pourrait pas toujours l'achever de cette manière j dans le premier cas il serait obligé en la termi-

nant, de se dresser sur le bout des pieds, de prendre avec sa main gauche un trop fort point d'appui sur le membre qu'il opère et même de détacher du sol un de ses pieds , afin de pouvoir incliner davantage son tronc en avant 5 il serait aussi forcé de se servir exclusivement de la pointe de l'instrument qui couperait mal et pourrait se livrer à des écarts dangereux 5 dans le second cas il faudrait qu'une deuxième incision , partant de l'un des angles de la première, vînt se rendre dans l'autre , pour les réunir et compléter ainsi la division circulaire dès téguments 5 de cette dernière manœuvre résulterait nécessairement une perte de temps et plus de douleur : nous le répétons , si l'opérateur ne s'effaçait pas , s'il restait au contraire en face de la pointe du couteau , lorsque l'incision circulaire de la peau commence et s'il se relevait alors à mesure que l'instrument marche , il pourrait se blesser la figure comme je l'ai vu quelquefois dans mes cours de médecine opératoire 5 je ne sais pas si la poitrine et le cou seraient toujours en sûreté.

Au fur et à mesure que le couteau parcourt la circonférence du membre , la main et l'avant-bras qui le dirigent sont portés peu à peu , ou plutôt graduellement , en supination qui devient complète à la fin de l'incision circulaire.

Si les principes que nous venons d'établir , sont rigoureusement suivis , la section circulaire des téguments sera pour ainsi dire achevée avec le talon de l'instrument ou au moins à l'aide de la partie moyenne de sa lame 5 alors plus nette et plus franche, elle devient aussi plus facile et le chirurgien évite la supination forcée et gênante de la main.

N'oublions pas de rappeler que comme pour la division des muscles l'opérateur prend un léger point d'appui avec la main gauche sur le membre qu'il opère, soit au-dessus, soit au-dessous de l'incision , suivant les circonstances ou bien sur l'un de ceux articulés avec lui ; au besoin il se servirait des mains ou de l'avant-bras de l'un des aides.

L'élève chargé de tenir la partie supérieure du membre l'embrasse avec force à l'aide de ses deux mains \ avant que l'opéraration soit commencée et pendant que le chirurgien divise l'enveloppe cutanée , il exerce de bas en haut de fortes tractions sur les téguments.

Grœfe et Guthrie croient qu'en pratiquant la section circulaire .de la peau, il ne faut pas craindre d'inciser l'aponévrose et

quelques fibres musculaires superficielles j ces auteurs disent qu'alors les téguments se rétractent mieux et qu'on est plus sûr d'intéresser toute leur épaisseur ; on pourrait ajouter que si l'opérateur a la prétention de pénétrer seulement dans le tissu cellulaire sous-cutané , il devra nécessairement faire marcher le couteau assez lentement et déterminer beaucoup plus de douleur ^ d'ailleurs si cet instrument ne coupe pas parfaitement , ce qui n'est pas très-rare pour des raisons qu'il serait inutile d'exposer ici, il peut facilement dépasser les limites que nous venons d'indiquer, quelle que soit pour ainsi dire l'habileté du chirurgien; j'en ai donné la preuve sur le cadavre dans mes cours pratiques de médecine opératoire ; j'adopte entièrement l'opinion de Grœfe et de GutJirie'^ elle est rejetée par Hey et Langenbeck.

Quelle est la longueur de la portion circulaire de peau que Von conserve. — On a professé trop longtemps que cette longueur devait être de six centimètres (deux pouces) ; ce précepte est essentiellement mauvais ; la surface dénudée du moignon n'a pas en effet toujours les mêmes dimensions , puisque les membres n'ont point le même volume j or , si six centimètres (deux pouces) d'enveloppe cutanée peuvent parfaitement couvrir la plaie résultant d'une amputation pratiquée sur la cuisse d'une jeune fille à constitution assez grêle ; on conçoit aisément que cette quantité de peau est très-insuflfisante lorsqu'il s'agit d'un homme dont les muscles sont fort volumineux; il est donc trèsimportant d'établir ici des préceptes rigoureux qui préservent le malade d'une faute grave que j'ai vu trop souvent commettre; depuis 1816 j'ai conseillé de mesurer l'épaisseur du membre et de donner au lambeau circulaire des téguments qui sont conservés la moitié de l'étendue de cette épaisseur , plus deux centimètres (deux tiers de pouce) , afin de compenser ainsi au moins la perte que fait éprouver la contractilité de tissu de l'enveloppe cutanée -, je dirai à l'occasion de la soustraction de la jambe que la longueur de la peau doit y être encore plus considérable. J'ai appliqué ces idées à l'extirpation de certaines tumeurs ; voyez dans ce volume le chapitre ayant pour titre : Règles générales pour la dissection , pour Vextirpation et pour V amputation des tumeurs.

Pour relever les téguments , il peut être inutile de les disséquer ; il suiFit alors de couper çà et là quelques brides cellulo-

fibreuses qui les retiennent 5 mais on les trouve doublés d'un tissu cellulaire très-abondant \ il faut ici les dénuder par la dissection d'une grande partie de ce tissu graisseux; sa présence serait un obstacle à la réunion immédiate de la solution de continuité ; l'écoulement de la graisse pourrait s'opposer au succès de ce mode de pansement , et dans tous les cas où la plaie ne se réunirait pas par première intention , la suppuration deviendrait fort considérable: il était important de signaler les circonstances que je viens d'énoncer, car, ainsi que la suivante et beaucoup d'autres, elles ont été oubliées dans certain ouvrage moderne 5 lorsqu'on est encore obligé de disséquer la peau , parce qu'elle a contracté des adhérences insolites, le chirurgien et l'aide la retroussent pendant la manœuvre comme on le ferait de l'extrémité inférieure de la manche d'un habit.

Mais très-souvent pour faire remonter convenablement l'enveloppe cutanée, l'opérateur promène le tranchant de la pointe du couteau le long du bord supérieur de la solution de continuité; il divise ainsi circulairement les brides cellulo-fibreuses, à mesure que l'aide continue à exercer les tractions indiquées plus haut ; il abrège la manœuvre en commençant cette espèce de dissection sur le point de la circonférence du membre dont il est le plus éloigné ; car le couteau marchant d'abord vers lui , vient la terminer sur ce point sans désemparer-, le mode opératoire dont nous nous occupons est infiniment plus prompt et moins douloureux que si l'on était réduit à la nécessité de disséquer et de retrousser les téguments.

Dans tous les cas, je préfère me servir du couteau à amputation , qui , avec un peu d'habitude , peut être facilement manié ; si je le remplaçais par le bistouri, comme on le conseille généralement , je perdrais du temps et je prolongerais la souffrance.

• Il est des locahtés sur lesquelles le chirurgien doit modifier les principes dont nous venons de nous occuper ; faut-il pratiquer l'amputation circulaire vers la partie supérieure du tiers inférieur de l'avant-bras? s'agit-il d'une femme, chez laquelle ce membre volumineux dans la plus grande partie de son étendue est assez mince au-dessus de l'articulation radio-carpienne? a-t-on fait la section circulaire de la peau à une petite distance de cet article? veut on la relever ou la retrousser sur une portion plus développée de l'avant-bras et située au-dessus de l'incision? on n'y

parviendra pas , parce que l'espèce d'anneau représenté par les téguments circulairement divisés , deviendra trop étroit , lorsqu'on voudra qu'il embrasse , en le déplaçant , un point plus gros que celui sur lequel il a primitivement siégé ^ on rencontrera ici les mêmes difficultés que celles qui s'opposent au relèvement d'une manche qui n'est pas large ni échancrée -, ces difficultés se sont présentées à nous sur la jambe d'un malade couché à l'hôpital de la Pitié dans notre division.

Un maçon fut soumis à l'amputation de la jambe , dans le lieu dit d'élection 5 les fibres des muscles jumeaux étaient plus courtes qu'à l'ordinaire, et chez cet homme, le mollet se trouvait fort haut 5 après avoir pratiqué la section circulaire de l'enveloppe tégumenteuse , je coupe les brides fibro-celluleuses , et malgré les tractions exercées de bas en haut par un aide, le bord supérieur de la solution de continuité remonte très-peu \ alors je lé dissèque , mais je le soulève difficilement 5 l'un de mes élèves les plus distingués, le docteur Edouard Margot ^îdM des efforts pour le retrousser^ ils sont inutiles, et j'échoue à mon tour : les difficultés que j'éprouvais étaient devenues extrêmes, lorsque je reconnus , après quelques instants de méditation , la disposition anatomique que j'ai indiquée 5 je vis que l'incision circulaire siégeant presque au-dessous du mollet, portait sur un point du membre moins volumineux que celui situé au-dessus ^ d'où naissait l'impossibiUté d'attirer les téguments en haut ou de les retrousser 5 ici comme à l'avant-bras quel parti faut-il prendre ? J'ai imaginé à l'occasion de la circonstance particulière que je viens de citer, depratiquer sur le point du membre que le- décubitus rendra le plus déclive, une seconde incision parallèle à l'axe de ce membre 5 elle vient finir à angle droit dans la première dont elle offre la profondeur -, sa longueur est en rapport avec r étendue de peau qu'on veut conserver 5 il devient ainsi très-facile en la disséquant, soit de l'attirer en haut , soit de la retrousser ; cette incision n'est que l'imitation de l'échancrure faite par le tailleur, sur la partie inférieure des manches de robes ou d'habits : on avait conseillé, il est vrai, d'inciser comme nous venons de le dire^ mais c'était dans le but seulement de donner au pus un écoulement facile 5 nous avons fait pubUer ces idées depuis longtemps dans les journaux de la science.

Section des muscles. — Il faut suivre les principes indiqués

pour la division circulaire de la peau , que l'aide continue à soutenir avec la précaution de ne plus exercer, pour ainsi dire, de tractions sur elle dans la crainte de la faire remonter trop haut et surtout inégalement-, cet inconvénient s'observe plus spécialement contre la face interne du tibia 5 l'opérateur applique donc le couteau sur la région du membre la plus rapprochée de lui; le tranchant de l'instrument rase perpendiculairement à l'axe de ce membre le point où les téguments sont relevés 5 répétons encore que les yeux du chirurgien doivent précéder cet instrument dans sa marche^ Toubli de ce grand principe de médecine opératoire exposerait d'une manière presque certaine à diviser les muscles trop haut ou bien trop bas 5 souvent même l'enveloppe tégumenteuse serait intéressée : on y pratiquerait , soit des échancrures, soit des 6ot/tonmeres; on ne verrait pas d'ailleurs la profondeur à laquelle les tissus sont incisés. Pour bienfaire la section des couches musculaires, il faut se figurer que le membre offre quatre faces, l'une antérieure, l'autre interne, la troisième postérieure et la quatrième externe j nous prenons la cuisse pour exemple 5 quand on n'a pas encore l'habitude des opérations , il est nécessaire d'exécuter la manœuvre en quatre temps fort distincts que le chirurgien habile confond , pour ainsi dire , par la célérité avec laquelle il les exécute.

Danslepremiertemps, le couteau auquel on imprime au besoin un ou deux mouvements larges de va-et-vient , agit de dehors en dedans sur là région externe du membre ^ il passe immédiatement et successivement en procédant de la même manière sur les faces antérieure , interne et postérieure 5 à mesure que l'opérateur seïit qu'il est arrivé sur l'os , il vient se rendre au point d'où il est parti ; les chairs doivent être coupées perpendiculairement jusqu'au cyhndre osseux et dans toute sa circonférence-, si, oubliant les principes que nous avons étabUs, l'élève avait négligé de diviser quelques portions musculaires , il y re- Yiendrait 5 il serait inutile de dire qu'alors il prolongerait la manœuvre et les douleurs , comme les chirurgiens qui , renonçant à la section circulaire des muscles en un seul temps , la pratiquent en plusieurs, et s'exposent encore à produire des inégalités sur la surface saignante du moignon.

Il faut ensuite que l'aide chargé de soutenir la peau et la partie supérieure du membre relève les chairs de ce côté ; les pouces restent sur les téguments j les autres doigts de ses deux mains

sont légèrement écartés les uns des autres • il les place sur la solution de continuité parallèlement à l'axe du membre ; puis il leur donne la position presque à demi fléchie ^ ils occupent toute la circonférence de la plaie dans laquelle on les a fait pénétrer \ leur pulpe est appliquée au-dessus des fibres musculaires qui adhèrent à l'os et à quatre centimètres environ (un pouce et tiers) plus haut que le point où la première section des muscles a fini : c'est avec ces doigts que les chairs sont convenablement refoulées; ainsi ils seront d'ailleurs en sûreté contre l'action du couteau, et dans la manœuvre le chirurgien aura ses coudées franches.

Après avoir pris les précautions que nous venons d'indiquer, l'opérateur coupe, nous le répétons , à trois centimètres environ ( un pouce ) au-dessus de l'endroit oii la première section des muscles a fini, les fibres musculaires qui restent adhérentes à l'os 5 cette seconde section de ces fibres musculaires est pratiquée suivant les préceptes que j'ai décrits pour la première, avec cette différence que le couteau agit de bas en haut , c'est-à-dire, que son tranchant forme avec l'axe du cylindre osseux un angle à sinus inférieur de trente-cinq degrés environ ; afin qu'aucune partie molle n'échappe autant que possible à l'action de l'instrument, on lui fait parcourir plusieurs arcs de cercles entiers autour du périoste qui est ainsi convenablement divisé ; pour exécuter trèsrapidement cette manœuvre, le chirurgien passe le couteau alternativement de la main droite dans la main gauche et vice versa: la première le conduit, nous prenons encore la cuisse pour exemple , de la face interne du membre à sa région externe où la seconde saisit son manche avec les bouts des quatre derniers doigts et du pouce pour le porter sur l'endroit d'où il est parti , et ainsi de suite \ en le contournant ensuite avec le pouce et le doigt indicateur, le chirurgien acquiert la certitude que l'os est parfaitement dénudé dans le point où il doit être scié.

Mais n'oublions pas de dire que si l'on opère sur la jambe ou sur r avant-bras, et surtout sur le tiers inférieur de ces membres, l'angle que forme le tranchant du couteau avec l'axe des os, doit être de six à huit degrés, et toujours à sinus inférieur; il est même des cas dans lesquels les parties molles prises dans- leur ensemble étant minces, cet instrument agit de bas en haut sur le péronéet sur le tibia, sur le radius et sur le cubitus presque parallèlement à l'axe de ces os ^ on évite à l'aide de cette dernière manœu-

vre la conicité du moignon: j'en ai donné la preuve dans mes cours de médecine opératoire et à ma clinique de l'hôpital de la Pitié.

Si, rejetant les principes que nous avons établis, pour pratiquer l'amputation circulaire des muscles, le chirurgien veut d'un seul coup faire le tour du membre avec son couteau, il lui sera presque toujours impossible de diviser les chairs assez profondément ^ il faudra alors nécessairement qu'il recommence , pour ainsi dire, ce temps de l'opération qu'il rendra beaucoup plus long ;. j'ai souvent démontré la vérité de cette assertion dans mes cours de médecine opératoire -, j'ai encore mieux jugé sa valeur lorsque j'ai vu commettre la même faute sur l'homme vivant ; mais quand on a pratiqué sur un membre qui renferme deux os , soit la simple, soit la double section des muscles, ou bien lorsqu'on a employé le procédé de Bell , il ne suffit pas pour dénuder complètement ces os des parties molles qui les recouvrent d'exécuter la manœuvre que nous avons indiquée plus haut 5 la suivante est alors mise en usage.

Jambe. — L'opérateur tenant le couteau comme une plume à écrire , en apphque le talon sur le point de la circonférence osseuse qui estle plus éloigné de lui 5 la pointe de l'instrument est perpendiculaire à l'horizon ; il imprime à cet instrument des mouvements de va-et-vient 5 il le ramène sur la partie antérieure du membre où il est placé presque horizontalement toujours à ras la région supérieure des chairs j quand ici comme ailleurs il a senti l'os à nu , il relève le manche -, le bout de la lame pénètre d'avant en arrière dans l'espace interosseux , qu'elle traverse en ligne droite; mais avant qu'elle ait terminé la perforation des tissus, l'opérateur doit incliner sa tête pour voir le point où elle doit sortir 5 c'est contre la partie supérieure de la solution de continuité ; le chirurgien reporte ensuite ses yeux en avant : l'un des tranchants du couteau reste tourné en dedans et l'autre en dehors ^ c'est avec eux qu'il coupe tantôt simultanément sur l'une et sur l'autre des faces osseuses correspondantes , d'autres fois alternativement sur chacune d'elles; lorsqu'il croit que toutes les chairs ont été divisées, il prend le couteau à pleine main ; il le. retire presque entièrement de l'espace interosseux en le laissant à la perpendiculaire avec l'horizon ; il l'incline ensuite vers lui ; il contourne la partie de l'os dont il est le plus rapproché 5 il baisse sa tête 5 il regarde la région postérieure de la jambe ; il engage le couteau perpendiculairement, d'arrière en avant, dans le trou qu'il y

a déjà pratiqué j il relève la tête afin de s'assurer que l'instrument ressort convenablement ^ puis il reporte ses -yeux sous le membre , et il met en pratique sur le tibia et sur le péroné les préceptes indiqués , il y a un instant^ entin il retire l'instrurnent avec les précautions que nous avons aussi énoncées • il en porte le manche sous le dernier de ces os ^ la pointe de la lame le suit; la section est ainsi finie où nous l'avons commencée. Faisons remarquer que pendant tout le temps de la manœuvre que nous venons de décrire le couteau peut être tenu à pleine main 5 mais ce mode d'opérer me paraît moins commode et moins brillant; il serait inutile de décrire la manœuvre pourl'avant-bras.

Il est des sujets sur lesquels une fracture vicieusement consolidée , une courbure insolite des os , leur augmentation de volume ont diminué la largeur de l'espace interosseux et l'ont quelquefois complètement effacé -, le couteau peut alors être avantageusement remplacé par un bistouri étroit, souvent très-utile chez les enfants : quand il n'est pas permis de l'introduire transversalement entre les os ., à cause de leur grand rapprochement , on y engage son tranchant parallèlement à leur axe 5 on dirige le dos de l'instrument en haut, car sans cette précaution, le ligament int&îosseux serait peut-être divisé au-dessus de la surface de la plaie , d'où naîtrait peut-être aussi une hémorrhagie fournie par une artère située assez profondément pour que sa ligature ou la torsion en devînt difficile.

On a vu qu'en procédant méthodiquement pour faire parcourir à l'instrument toute la circonférence des os de la jambe, comme je l'ai enseigné depuis 1817, dans mes cours de médecine opératoire , les moindres mouvements de cet instrument sont employés à la section des chairs, qu'en d'autres termes aucun d'eux n'est perdu -, tandis que si au contraire des principes rigoureux ne sont pas établis pour l'exécution de la manœuvre dont nous traitons , l'opérateur; au lieu d'agir sans désemparer, porte alternativement le couteau en avant, en arrière , en dedans et en dehors; il va, il vient et il revient ; il sort l'instrument de la plaie ; il l'y réapplique ; d'où naît une grande perte de temps ; souvent encore quelques points des circonférences osseuses ont été oubliés , et il faut inciser de nouveau, parce que le doigt indicateur et le pouce qui parcourent le trajet qu'a suivi le couteau, font reconnaître qu'on n'a pas fait une dénudation suffisante.

N'oublions pas de recommander à l'opérateur, quel que soit

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 72ll

d'ailleurs le membre sur lequel il opère , de ne point quitter le couteau pendant qu'il exécute la dernière partie de la manœuvre que nous venons d'indiquer 5 il doit continuer de le tenir à pleine main , l'indicateur étant seul étendu ^ ainsi il évitera la perte de temps qu'exigerait le besoin qu'il pourrait peut-être avoir de reprendre cet instrument, et d'en renouveler l'emploi.

Faisons remarquer qu'après la méthode quenous avons adoptée pour la section des muscles , celle de Bell nous paraît la plus avantageuse.

Les rétracleurs destinés à relever les chairs , quand on pratique la double section musculaire , ou bien lorsqu'on ne divise d'abord que la moitié de l'épaisseur des muscles , doivent être rejetée ; les mains d'un aide leur sont infiniment préférables 5 il serait inutile d'expliquer leur supériorité.

Beaucoup de praticiens conseillent de couper et deraclerle périoste avec une grande attention ; Wiseman et A. Paré se servaient d'une faucille qu'on a ensuite remplacée par le bistouri ou par le couteau à amputation; il est des chirurgiens qui pratiquent ce temps de l'opération en dirigeant l'instrument de bas en haut; il en est d'autres qui exécutent au contraire la manœuvre de haut en bas 5 M. F. Onsenort forme avec le périoste un lambeau destiné à couvrir le bout de l'os sur lequel il l'applique soigneusement; J.-X. Pe^i^, Leclran^ Alanson^ etc., rejettent avec raison le raclement du périoste ; l'expérience a en effet démontré qu'il fait perdre du temps, qu'il expose au moins autant les malades que la section simple de l'enveloppe immédiate des os à leur inflammation , à leur exfoliation et à la suppuration des chairs qui les environnent ; quelle que soit l'habileté de l'opérateur, la scie n'est pas appliquée dans la plupart des circonstances sur le point raclé du tissu osseux ; il faut alors considérer ce raclement comme non avenu-, il paraît encore trèsdifficile, s'il n'est pas impossible, que les dents de l'instrument ne laissent pas au-dessus d'elles quelques portions d'os dénudées qui se frappent de mort ; il est donc permis de conclure que la section simple du périoste , dont la pratique devient très-commune étant plus prompte et plus facile , doit être préférée ; les faits prouvent qu'elle réussit même mieux.

Section de Vos. On relève préalablement les chairs avec un rétracteur; on mettait autrefois en usage des bourses de toile ou de T. 46

laine , des plaques de cuir ^ elles ont été en métal : Gooch et Percy vantent encore ces moyens; les chirurgiens modernes n'emploient qu'une compresse fendue depuis l'une de ses extrémités jusqu'à sa partie moyenne ; elle oifre deux chefs seulement pour la cuisse et le bras ; elle en a trois pour la jambe et l'avant-bras ; on pense qu'elle doit être de toile un peu ferme 5 neuf, ce tissu semblerait mieux convenir 5 il est suffisamment large pour déborder la surface dénudée 5 le bout non échancré de cette pièce d'appareil , s'applique du côté où les chairs offrent le plus d'épaisseur, tandis que les deux ou trois chefs de l'autre bout sont croisés sur le point opposé de la solution de continuité 5 l'opérateur voit ainsi d'ailleurs à la jambe bien plus facilement les dispositions que présentent ces chefs, que si leur entrecroisement avait lieu en arrière-, s'agit-il du fémur ou de l'humérus? l'échancrure que présente la compresse embrasse l'os d'arrière en avant. A-t-on affaire au radius ou au cubitus, au tibia ou au péroné? le lé moyen de cette compresse est engagé dans l'espace interosseux à l'aide d'une pince qui peut le traverser ; une fois que la pièce de Unge dont nous nous occupons est convenablement disposée , l'aide exerce de bas en haut des tractions sur elle ; il se sert de ses deux mains avec lesquelles il embrasse le membre ; elles sont appliquées immédiatement au-dessus de la plaie ; de cette manière il relève , il refoule les parties molles ; mais ce refoulement pourrait être porté trop loin si l'on n'y prenait pas garde, dans les localités où la peau et quelques muscles ne sont point fortement assujettis aux tissus sous-jacents; il est donc alors important que les tractions ne soient pas trop fortes -, car on produirait des dénudations, des décollements.

Rappelons que quelques chirurgiens beaucoup blâmés par J.-L. Petit ^ ont rejeté l'usage de la compresse fendue j ils ont pensé qu'elle gêne l'action de la scie-, je ne m'en sers pas ordinairement parce qu'elle me paraît inutile; les doigts des aides et de l'opérateur peuvent parfaitement la remplacer dans la plupart des circonstances; on évite ainsi la perte de temps exigée pour la poser; j'ai montré encore ce matin à ma clinique de l'hôpital de la Pitié , les avantages de l'idée que je défends ; mais ici comme ailleurs , nous devons nous tenir en garde contre les exagérations de principes , malheureusement si communes dans nos sciences médico-chirurgicales ; on rencontre en effet des sujets chez lesquels le membre est très-volumineux , la plaie très-profonde ; il

existe un tissu cellulaire sous-cutané fort résistant et quelquefois induré ^ alors la compresse fendue est indispensable ; Jes mains seules de l'aide et de l'opérateur deviendraient insuffisantes-, il pourrait en être ainsi lorsqu'on ampute , la gangrène n'étant pas encore bornée , et lorsque les muscles sur lesquels porte la section ayant été déjà atteints par le principe septique de la maladie , ont presque complètement perdu la faculté de se rétracter et doivent, pour que la scie soit convenablement appliquée , être refoulés en haut par une puissance qui agisse sur tous les points de la surface dénudée ; j'ai observé plusieurs faits de ce genre 5 disons en passant que l'opération réussit néanmoins ordinairement lorsqu'on suit d'ailleurs les préceptes que nous avons établis en traitant dans ce volume du sphacèle considéré comme cause de la soustraction des membres.

Tous les chirurgiens qui , comme moi ont fait longtemps ma-nœuvrer les amputations sur le cadavre , sont convaincus que la manœuvre de la scie est difficile , même pour les élèves les plus distingués, lorsque les principes rigoureux et assez nombreux, destinés à la diriger, ne leur ont pas été largement exposés 5 aussi croyons-nous qu'il est extrêmement important d'insister sur les règles qui doivent servir à conduire cet instrument.

La main gauche de l'opérateur embrasse le membre 5 le bout de l'ongle du pouce à demi-fléchi, repose immédiatement audessous du point où la scie doit agir, lorsqu'on opère sur la cuisse, sur l'avant-bras, sur le, bras gauches, ou sur la jambe droite; il est au contraire au-dessus de ce point , quand l'opération est pratiquée sur la cuisse* sur le bras, sur l'avant-bras droits, ou sur la jambe gauche ; la partie moyenne de la lame de l'instrument est appliquée contre cet ongle destiné à l'assujettir, à l'empêcher avant qu'elle ait tracé sa voie de faire des ressauts , c'est-à-dire de se déplacer, de se promener, qu'on me passe l'expression, sur le diamètre longitudinal du membre j afin qu'elle entame plus sûrement, plus nettement et plus promptement le tissu osseux, l'opérateur lui imprime deux ou trois mouvements secs, assez brusques et peu étendus; n'oublions pas de dire que ses dents doivent reposer transversalement sur lui, et le diviser perpendiculairement; sans ces indispensables précautions, il serait taillé en biseau , d'où résulteraient de graves inconvénients , inutiles à signaler; mais si vous voulez suivre rigoureusement les préceptes que nous venons d'établir , si d'ailleurs , pendant tout

le temps que vous voils servirez de la scie , vous voulez éviter les zig-zag qu'elle pourrait décrire, qui l'empêcheraient de marcher, qui vous exposeraient à la briser, il ne faut pas que le bras soit écarté du corps , à moins que vous n'ayez beaucoup l'habitude de manier cet instrument^ car alors les mouvements du membre thorachique auraient lieu plus spécialement dans l'articulation scapulo-humérale ; aucun anatomiste n'ignore, et les maîtres d'escrime savent parfaitement que les mouvements de cet article sont trop grands, trop larges, moins réguliers, moins précis, moins serrés que ceux confiés aux jointures cubito-humérale et radio-carpienne 5 or il faut que le chirurgien porte la jambe gauche en avant, qu'il soit à demi-fendu, qu'il applique le bras droit contre la région latérale et antérieure de son tronc , et que îa manœuvre destinée à la division de l'os soit exécutée par l'avant-bras et le poignet^ je me suis assuré, dans mes cours de médecine opératoire, de la supériorité de ces principes; aussitôt, en effet, que les élèves les possédaient, les difficultés qu'ils avaient rencontrées étaient vaincues.

Dés que la scie a tracé sa voie, et qu'il n'est plus possible qu'elle en sorte, à moins d'une rare maladresse, l'opérateur la fait marcher vite et largement , sans exercer aucune pression sur elle , si elle est douée d'une pesanteur convenable ; dans le cas contraire, cette pression serait légère-, on évitera soigneusement de heurter l'os avec le taloH , ou bien avec le bout de la scie -, car il en résulterait un ébranlement désagréable ou douloureux, et même dangereux 5 si l'on sciait d'ailleurs avec les extrémités delà lame, et que le reste en eût beaucoup servi seul, "son épaisseur aurait été diminuée par le frottement exercé sur les parois de la rainure osseuse; soustraites à l'amincissement dont nous nous occupons, ces deux extrémités viendraient s'engager dans la voie faite par la portion amincie de l'instrument ; elles ne pourraient pas parcourir cette voie , qui serait trop étroite : elles s'y enclaveraient 5 on pourrait casser la scie en la retirant ; j'ai observé ces inconvénients dans mon laboratoire de l'am.phithéâtre de l'école anatomique des hôpitaux , lorsque des lames très-employées n'avaient pas été renouvelées depuis longtemps : ces idées seront peut-être profitables aux chirurgiens militaires qui, sur les champs de bataille , sont si fréquemment obligés de soumettre les blessés aux opérations dont nous nous occupons.

Les aides chargés de soutenir le membre, et plus spécialement

celui auquel est confiée la partie qu'on sacrifie, doivent éviter soigneusement d'exercer sur ce membre des pressions qui , rétrécissant la voie de la scie, l'empêcheraient de marcher, malgré toute l'habileté de l'opérateur -, ce sont surtout celles qui , pratiquées d'arrière en avant , ou en d'autres termes , de bas en haut , par ce dernier aide, produiraient l'accident dont nous traitons^ mais si ce même élève , pour ne pas commettre la faute qui occasionne cet accident , pressait au contraire sur le membre en sens opposé, ou bien l'abandonnait un peu à son propre poids, il élargirait trop le chemin de la scie ; il casserait inégalement l'os , quand elle l'aurait intéressé assez profondément pour qu'il ne pût pas résistera la puissance qui agirait sur lui.

Au moment où le chirurgien voit que la division de l'os va être terminée, il ralentit les mouvements de la scie, afin de ne pas s'exposer à produire des éclats osseux, des aspérités de même nature , en finissant l'opération.

Une fois que la section de l'os est achevée , l'opérateur s'assure, à l'aide de la vue et du toucher, si l'extrémité osseuse présente des inégalités ^ il les enlèverait avec une pince incisive 5 on se sert quelquefois d'une petite scie, quand ces aspérités offrent assez de résistance \ lorsqu'elles sont grosses , on les détruit avec la scie ordinaire.

La circonférence du bout des os sciés est ordinairement aiguë, mince et presque tranchante ^ Grœfe et Hutchinson la rendent mousse en la hmant , ou bien en lui faisant éprouver avec un fort scalpel une déperdition de substance convenable; ce dernier instrument ne me paraît pas avoir une action suffisante sur le tissu compacte des os longs-, d'ailleurs ce procédé me semble au moins inutile 5 f expérience s'est prononcée à cet égard 5 nous dirons plus tard, en traitant de l'amputation de la jambe, qu'en conservant une plus grande étendue de peau qu'on le conseille, nous sommes toujours parvenu jusqu'aujourd'hui à éviter Fintlammation , les excoriations , les escarres , les perforations que la crête du tibia occasionne si souvent sur les téguments quand on ne suit pas le précepte que nous venons d'indiquer et sur lequel nous reviendrons bientôt.

Lorsqu'on ampute un membre qui renferme deux os, on a conseillé de faire marcher la scie de manière que leurs sections soient achevées en même temps; il ne faut pas en effet que l'action de l'instrument s'exerce sur le radius seul ou sur le péroné ;

car on sait qu'on produirait dans leur articulation supérieure des ébranlements, des tiraillements , peut-être des déchirures qui ne seraient pas sans danger; mais, quelle que soit l'habileté de l'opérateur, lorsqu'il suit le précepte que nous venons d'énoncer souvent la section des cylindres osseux n'est pas simultanément achevée et l'on observe les inconvénients que nous signalons -, je m'en suis convaincu un grand nombre de fois : il est préférable d'appliquer en même temps la scie sur le tibia et sur le péroné , ou sur le radius et le cubitus , et de conduire ^'instrument de telle sorte que ceux de ces os dont la jointure supérieure est la plus mobile soient complètement coupés les premiers ; c'est le péroné à la jambe , c'est le radius à l'avantbras; aussitôt que leur division est terminée, le chirurgien doit faire exécuter à la scie un mouvement de bascule à l'aide duquel il dégage d'entre les deuxbouts osseux la lame de l'instrument et la porte en haut ; sans cette précaution le mode opératoire que nous adoptons serait très -désavantageux à cause des mouvements dangereux qui seraient imprimés à la partie supérieure de l'os; dans ce mode opératoire la scie, il est vrai , pour finir la manœuvre , portera seulement sur le tibia ou sur le cubitus ; mais la solidité de ieurjointuresupérieure met à l'abri de toute espèce d'accident. Louis voulait qu'on liât les deux os de l'avant-bras avec un ruban; Berirandi employait ce procédé à la jambe; il n'est pas besoin de dire que, dans tous les cas, il est rejeté ; nous reviendrons d'ailleurs plus tard sur le sujet important qui nous occupe.

Lorsque surtout les os de la jambe ou de l'avant-bras ont été fracturés et qu'on ampute le membre, il est indispensable qu'un aide saisisse ces os au-dessus de la fracture dans le fond de la solution de continuité résultant de l'amputation et au-dessous du lieu où la scie va agir ; il applique sur eux le plus grand nombre possible de doigts afin de les mieux assujettir ; les pouces sont situés d'un côté, l'indicateur, le médius, etc. , siègent sur les points diamétralement opposés; pour le fémur et l'humérus, on use de la même précaution.

« îly a, dans la pratique , des circonstances singulières dans lesquelles il faut se mettre au-dessus des règles les plus positives et savoir y déroger; on a vu jusqu'ici que l'attention constante des maîtres de l'art a été de prévenir la saillie de l'os ; ne paraîtrat-il pas bien étrange que je dise qu'il y a des cas où le chirurgien,

en faisant l'opération ^ doit , de dessein délibéré , se conduire de façon que l'os excède le niveau des chairs , et se proposer la saillie de Tos comme un moyen avantageux , capable d'abréger la cure et de la rendre moins difficile ? Cette proposition n'est point un paradoxe -, la raison et l'expérience en mettront la vérité en évidence 5 j'ai déjà fait «sage dans mon premier Mémoire d'une observation de F. de Hilden, d'après laquelle on peut décider cette question. Une gangrène, qui paraissait bornée au genou, avait fait des progrès jusqu'à la partie moyenne de la cuisse le long du fémur-, on fit l'amputation 5 la dénudation de l'os se trouva beaucoup plus haut que l'endroit où il avait été scié ; nous avons vu quelles ont été les suites de cette opération. » J'établis du doute sur l'époque à laquelle la nécrose, située dans l'épaisseur du moignon , se développa , car Louis ne s'explique pas sur ce point dans son premier Mémoire-^ quoi qu'il en soit, la saillie de l'os fut très-avantageuse pour extraire la portion de l'escarre osseuse dont nous nous occupons; Louis continue d'ailleurs en ces termes : « Ce fait doit nous apprendre, qu'après l'incision des chairs , il ne faut pas scier l'os sans avoir examiné dans quel état il est 5 un chirurgien éclairé qui se trouverait dans un cas pareil , apercevant les progrès cachés du mal , chercherait sans doute à connaître jusqu'où il s'étend ; si les bornes de la dénudation de l'os étaient près de l'endroit de l'incision , je pense qu'il serait convenable d'en faire une nouveUe un peu au-dessus de la partie où le périoste serait adhérent , afin de scier l'os dans sa partie saine; il vaudrait bien mieux dans ce cas se fier à l'art qu'à la nature; mais, si l'on ne pouvait connaître l'étendue de la dénudation, il faudrait commettre la séparation de l'os aux soins de la nature -, je crois de plus qu'il serait prudent de s'en rapporter à elle , quand même on connaîtrait jusqu'où va la dénudation , si la première incision avait été faite si haut , qu'il y eût à prévoir un plus grand danger en amputant le membre au-dessus de la partie viciée de l'os ; dans ce cas il serait certainement avantageux que l'os excédât le niveau des chairs -, car on pourrait alors faire aisément l'application de quelques médicaments capables d'en accélérer la chute ; cette saillie servira au moins à ébmnler doucement et à tirer la portion de l'os, lorsque la nature en aura fait la séparation -, si cette portion dénuée, au lieu d'être saillante, se trouvait enfoncée dans les chairs , la cicatrice serait fort avancée avant que la nature eût fait la séparation de l'os ; ce serait un corps

étranger dont l'extraction deviendrait difficile et douloureuse ; la suppuration que ce corps entretiendrait à sa circonférence dans le centre des chairs , pourrait être résorbée dans le sang et causer par son reflux une fièvre colliquative , dont les suites sont ordinairement funestes : la conséquence, qui suit naturellement de ces vérités , c'est qu'il y a des cas où le chirurgien doit opérer de façon que l'os fasse saillie ^ cette proposition est choquante par l'absurdité qu'elle présente d'abord; cependant un examen attentif et judicieux fera voir que la conduite que je propose, est conforme aux notions ordinaires et généralement adoptées ; elle paraît opposée aux règles reçues 5 mais elle n'est pas contraire à l'esprit de ces règles 5 quand on conseille de scier l'os le plus près des chairs qu'il est possible , il s'agit d'un os sain , dont la conservation est importante, et au contraire, dans le cas où je dis qu'il faut laisser l'os plus long que le niveau des chairs , il s'agit d'un os dont la conservation serait nuisible et dont la séparation est absolument nécessaire 5 l'espèce est donc tout à fait différente, ainsi nous avons pu proposer cette maxime comme un précepte utile, et qui manquait à la chirurgie des amputations. » ( Louis^ Mémoires de V Académie royale de chirurgie^ nouvelle édition avec notes , t. II, p. 270.)

Est-il des cas dans lesquels il est impossible de reconnaître les limites de la nécrose parce qu'elle remonte trop haut?Xoiu's, on vient de le voir, est de cette opinion ; mais quand on n'est pas très-près de l'articulation coxo-fémorale, par exemple , ne pourrait-on pas pratiquer une incision longitudinale , qui , partant du point gangrené, et qui, mettant le cylindre osseux à découvert, permettrait de constater le Heu où il cesse d'être frappé de mort? ne pourrait-on pas aussi amputer à l'instant même au-dessus de ce point 5 ce procédé que je propose et qui ne compte d'ailleurs, je crois , aucun fait en sa faveur, serait-il plus désavantageux que la présence d'un long séquestre dans l'épaisseur du membre amputé? n'est-il pas possible d'admettre que l'inflammation plus ou moins prononcée du moignon, se prolongera le long de l'escarre osseuse , produira une fièvre traumatique plus intense, des fusées purulentes plus graves, que la soustraction du membre , comme je la propose, en débarrassant complètement le malade d'un corps étranger très-dangereux, dont le séjour retarderait d'ailleurs beaucoup la guérison 5 l'incision exploratrice que je viens de conseiller sera bientôt faite: la^ grande surface dé-

nudée qu'elle occasionnera ne doit pas être prise en considération, puisque l'amputation en fera sur-le-champ justice 5 ces inconvénients ne me paraissent pas devoir être mis en iDalance avec ceux que j'ai signalés 5 je laisse aux praticiens le soin de méditer ces idées -, c'est à l'expérience qu'il appartient de les rejeter ou de les sanctionner^ si Ton nous objectait d'ailleurs que nous sacrifions une plus grande étendue du membre , nous répondrions que la partie désossée qu'on voudrait en conserver serait plus gênante qu'utile, surtout à la cuisse et au tiers inférieur de la jambe ^ ainsi cette circonstance milite encore en faveur de notre procédé.

On n'oubliera pas que chez les enfants, et surtout sur certains sujets scrofuleux, la scie divise les os ramolhs avec une facilité extraordinaire -, j'ai observé des cas dans lesquels un ou deux simples traits de cet instrument ont suffi pour couper, dans toute leur épaisseur et toute leur circonférence, non-seulement le radius et le cubitus, mais encore l'humérus, le tibia et le péroné, enfin le fémur lui-même 5 il est important de signaler ces faits; le chirurgien averti s'en défiera et la scie ne sera pas livrée à des écarts désagréables et quelquefois dangereux.

Il est des circonstances dans lesquelles les os sont d'une densité très-remarquable : j'ai vu quelquefois dans mes cours de médecine opératoire des élèves se servant d'ailleurs d'une très-bonne scie, renoncer pour ainsi dire 'à leur section 5 l'instrument agissait alors sur un cal très-ancien renfermantdes esquilles volumineuses logées en grande partie ou en totalité dans son épaisseur 5 j'ai trouvé une fois une balle au milieu de la consolidation vicieuse d'une fracture 5 le corps étranger était entièrement enveloppé par le suc osseux répandu autour de lui : en général , les os sont plus durs chez les vieillards ; il serait inutile de dire que le tissu compacte résiste davantage à l'action de la scie que le tissu spongieux qui est assez souvent , dans tous les âges, d'une mollesse très-remarquable et qui étonne singulièrement les chirurgiens qui n'en n'ont pas fait l'anatomie pathologique ; le corps de la mâchoire inférieure et Celui du fémur sont d'une grande consistance; mais j'abandonne ces considérations d'anatomie générale, elles m'entraîneraient trop loin.

Je termine en faisant remarquer que des os non cariés et tellement ramollis , que le couteau ou la scie les coupait avec une excessive facilité, n'en ont pas moins permis aux plaies résultant des

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amputations des membres, de guérir aussi promptement que s'ils avaient été à l'état normal-, les sujets chez lesquelles scrofules ont trop détérioré la constitution doivent être exceptés ^ car alors, dans tous les cas, la cure est plus lente à obtenir^ une inflammation simple peut occasionner l'état pathologique osseux dont nous nous occupons : voyez , pour de plus amples détails , dans mon ouvrage de clinique chirurgicale, le chapitre ayant pour titre : Note sur la carie et la nécrose ; vous y trouverez l'analyse des idées nouvelles et importantes émisespar M. Malespine.

3Iét]iode à lambeaux. — Elle consiste à détacher des os, tantôt d'un côté seulement, d'autres fois des deux côtés, un ou deux lambeaux de chairs destinés à recouvrir toute l'étendue de la solution de continuité.

Disons avant tout qu'en pratiquant la ponction des tissus pour les diviser ensuite de l'intérieur à l'extérieur, le chirurgien doit éviter de porter le coude en dehors , car sans cette précaution , le couteau ne sortirait pas sur le point diamétralement opposé à celui par lequel il est entré : nous insistons sur le précepte que nous venons d'indiquer, parce que les auteurs ne l'ont pas établi , parce que les habitudes de mouvements du membre dans les usages ordinaires de la vie le font très-facilement enfreindre ; je m'en suis assuré dans mes cours de médecine opératoire.

Procédé de Verduin. — On saisit avec la main gauche à la plus grande profondeur, et dans la plus grande largeur possible, les parties molles qui doivent entrer dans la composition du lambeau; l'autre main, armée d'un couteau interosseux, traverse les chairs de part en part perpendiculairement à l'axe du membre 5 l'instrument rase l'os; puis on le fait descendre en lui irnprimant des mouvements larges de va et de vient, et l'on achève l'incision de dedans en dehors , à la distance indiquée par l'épaisseur du membre ; ce lambeau est maintenu relevé par un aide -, le chirurgien pratique jusqu'à l'os, sur la région opposée, la division demicirculaire des téguments et des chairs ; enfin il coupe circulaire^ ment le périoste avec celles qui lui ont échappé à la partie supérieure de la solution de continuité ; il emploie la scie , d'après les principes établis plus haut.

Garengeot conseille de faire préalablement au lambeau l'incision semi- circulaire ; ce mode d'opérer a l'avantage de per-

mettre de commencer le lambeau au niveau de la rétraction des tissus qui viennent d'être divisés sur le côté opposé à celui où il siège ; ainsi ces tissus ne remonteront pas au-dessus de sa base , comme on l'observe dans le procédé de Verduin , qui aurait évité cet inconvénient , s'il avait pratiqué l'incision demi-circulaire à un centimètre cinq millimètres (un demi-pouce) au-dessous de la racine du lambeau.

Procède de Vermale. — On fait un premier lambeau en suivant les préceptes indiqués pour la méthode de Verduin 5 seulement on n'embrasse avec la main gauche que la moitié de l'épaisseur des chairs qui entrent dans la composition du membre ; ce lambeau est maintenu relevé 5 les parties molles sont refoulées du côté opposé 5 l'opérateur porte la pointe du couteau dans l'angle supérieur de la solution de continuité^ elle rase encore l'os ; elle traverse directement toute l'épaisseur des tissus ; elle vient sortir dans l'angle postérieur de la plaie-, ainsi disposé, l'instrument agit de haut en bas pour confectionner le second lambeau 5 la manœuvre est alors la même que pour le premier 5 après que le périoste et les fibres musculaires adhérentes à la circonférence du cylindre osseux sont divisés circulairement contre la base de ces lambeaux , la scie est mise en usage.

Procédé de Ravaton. — Les chairs sont coupées jusqu'à l'os dans toute leur circonférence et à une distance convenable du point où cet os doit être scié ; on fait descendre ensuite de ce point deux incisions parallèles à l'axe du membre 5 elles viennent se rendre dans la première ; elles siègent sur deux régions diamétralement opposées ; ces trois incisions sont de la même pro-fondeur. On obtient en les disséquant deux lambeaux de largeur égale et de suifisante longueur, pour recouvrir toute l'étendue de la solution de continuité.

Procédé deLangenbeck. — Le membre est maintenu assez fortement relevé ^ on conseille d'embrasser avec la main gauche les tissus situés sur l'un des côtés de ce membre ^ cette dernière manœuvre me paraît au moins inutile ^ un long couteau sert à diviser ces tissus 5 on pratique une incision semi-lunaire dont les deux extrémités siégeant sur deux points opposés correspondent à celui où l'os doit être coupé ; cette incision à convexité inférieure est faite de bas

en haut et de dehors en dedans 5 le lambeau qui aura encore ici une étendue suffisante sera taillé en biseau aux dépens de sa face interne , de telle sorte que le cylindre osseux ne sera mis à découvert qu'à la base de ce premier lambeau^ le second est pratiqué de la même manière : incision circulaire du périoste et de quelques fibres musculaire^ qui le recouvrent^ section de l'os.

Soit qu'on pratique un ou deux lambeaux , en faisant agir le couteau de dehors en dedans, il est des auteurs qui conseillent de couper d'abord la peau , et de faire ensuite, au niveau de sa rétraction, la section des couches musculaires jusqu'au cylindre osseux 5 les chairs sont ensuite disséquées 5 on les relève à l'ordinaire.

La méthode à un seul lambeau qu'on pourrait confectionner en faisant agir le couteau de dehors en dedans doit être rejetée, à moins que l'état pathologique et la localité n'exigent son emploi-, car ce lambeau unique sera très-long \ pour l'appliquer sur la surface dénudée, il faudra le recourber à angle droit sur elle ^ des points de suture, ou une compression assez forte seront indispensables pour bien le soutenir.

L'incision circulaire de Ravaton a l'inconvénient de fournir des lambeaux taillés carrément 5 ainsi ils ne peuvent pas s'adapter avec exactitude.

Le mode d'opérer de Langenheck n'est guère plus prompt que celui de Vermale qui fournit d'ailleurs des lambeaux faits plus sûrement et mieux confectionnés : nous préférons ce dernier ; mais on verra bientôt que nous l'avons avantageusement modifié.

M.. Sedillot prétend que dans la plupart des désarticulations qu'on achève avant de faire le dernier lambeau , le couteau éprouve presque toujours de grandes difficultés pour passer sous les os 5 si ce chirurgien avait mis en pratique la règle que j'ai émise et qui veut que les principaux moyens d'union de Var" ticle soient détruits avant même que le couteau y soit engagé, s'il avait suivi cette autre règle qui commande de ne pas luxer en haut ni en bas les os quand l'instrument sortant de la jointure va raser leur face inférieure , il n'aurait pas recours à un procédé qu'il dit lui appartenir et que Chopart a mis en usage, avant lui, en faisant l'amputation partielle du pied-, (voyez dans cet ouvrage le chapitre où nous traitons de cette amputation)-, M. Sedillot croit encore que son mode d'opérer prétendu nouveau évite de diviser la base du dernier lambeau dans une certaine étendue perpendi-

ciilairement à son axe et de festonner les bords latéraux de ce lambeau ; mais ce chirurgien doit savoir qu'en s' assurant de la profondeur des articles à mesure qu'on les traverse, qu'en tenant ensuite le membre dans l'attitude moyenne entre l'extension et la flexion , la rotation en dehors et la rotation en dedans , les élèves eux-mêmes ne commettent pas les fautes dont nous venons de nous occuper ; la modification que M. SediUot a cru avoir inventée a donc le grave inconvénient de prolonger l'opération et de multiplier les douleurs.

S'agit-il de l'amputation de la jambe dans sa partie supérieure, de celle de la cuisse, du bras ou de l'avant-bras dans leur continuité? M. SediUot taille deux lambeaux courts et minces; il les relève et termine ensuite l'opération comme s'il amputait circulairement 5 il est focile de donner la même longueur aux lambeaux conseillés par Vermale-^ l'épaisseur moindre de ceux faits par M. SediUot est désavantageuse ; elle est en effet plus facilement traversée par le bout de l'os dans certaines circonstances , surtout chez des sujets maigres; j'ai vu quelquefois cet accident à l'occasion d'autres procédés du genre dont nous traitons.

Dupuytren eiLarrey pratiquaient d'abord quelquefois les deux incisions semi-lunaires de la peau de dehors et en dedans ; puis ils terminaient l'opération en incisant les muscles de dedans en dehors; ce procédé est d'une exécution moins prompte que celui de Ver^nale'^ mais il a l'avantage de conserver une plus grande étendue de téguments et d'éviter la dénudation des muscles : Le mode opératoire qui consiste , en faisant agir le couteau de dehors en dedans, à couper : 1° seulement la peau, 2" ensuite les couches musculaires à la hauteur de sa rétraction , 3° enfin à les disséquer , est encore plus long à exécuter que le précédent.

On a reproché à l'incision pratiquée de dedans en dehors d'exposer à briser la pointe du couteau contre les os, de blesser des parties qui doivent être ménagées , de couper irrégulièrement quelques tissus, de ne pas toujours fournir des lambeaux d'une épaisseur et d'une longueur convenables; on est allé jusqu'à comparer la plaie qu'elle occasionne à celle produite par les instruments piquants ; on a avancé qu'il n'était pas permis de faire la section en biseau et d'inciser les chairs plus haut que les téguments ; si la pointe du couteau présente les conditions que nous avons indiquées ailleurs, si est elle dirigée comme nous le dirons plus bas , elle se rompra difficilement- j'en ai acquis la

preuve dans mes cours de médecine opératoire 5 quanta la division irréguiière des tissus , elle est évitée lorsque l'instrument marche convenablement-, il faut, au moment où l'opérateur termine la section des chairs , attendre que les muscles d'abord divisés se rétractent pour couper ensuite les téguments plus bas-, nous avons prouvé à l'hôpital de la Pitié que des pansements bien faits remédient à tous les inconvénients attribués à la division perpendiculaire des couches musculaires ; nous rejetons d'ailleurs la section des tissus en biseau aux dépens de leur face saignante -, car nous avons vu quelquefois alors le couteau dénuder la peau de son tissu cellulaire ^ voyez dans le second volume de cet ouvrage le chapitre ayant pour titre (Régies générales pour les désarticulations); vous trouverez dans ce chapitre d'autres préceptes pour tailler les chairs destinées à couvrir les surfaces dénudées ^ vous y verrez qu'on ne peut pas raisonnablement comparer une plaie à lambeau pratiquée de dedans en dehors , à une solution de continuité étroite et occasionnée par un instrument piquant 5 la méthode que nous défendons est infiniment plus prompte que celle dans laquelle les tissus sont incisés de dehors en dedans ^ il est presque toujours facile de donner aux lambeaux l'épaisseur et la forme exigées par les indications 5 mais on doit convenir que si, par exemple, on voulait épargner des tendons et les laisser intacts comme lorsqu'en enlevant ou bien en réséquant soit le premier métarcarpien soit le cinquième métatarsien , etc. , on conserve le pouce ou le petit orteil , il faut préférer ce dernier mode opératoire 5 car par une dissection soignée on parvient à obtenir les résultats heureux que nous venons d'énoncer j certaines régions sur lesquelles on opère sont plus ou moins arrondies^ il n'y existe pas d'ailleurs une épaisseur suffisante de parties molles 5 elles peuvent même être indurées ou adhérentes à l'os ^ il est possible aussi , dans tous les cas , qu'il ne soit pas permis de les refouler assez du côté ou l'on commence l'opération ^ alors le lambeau serait nécessairement défectueux s'il était taillé de dedans en dehors : il est préférable de le pratiquer en coupant les chairs de dehors en dedans.

Quelques autres considérations sur la confection des lamheaux. — Lorsque le couteau traverse le membre de part en part pour faire le premier ou le second lambeau, le chirurgien doit suivre les préceptes que nous avons indiqués pour l'amputa-

tion circulaire de la jambe ou de l'avant-bras, au moment où l'instrument transperce l'espace interosseux.

S'il n'est pas permis de tailler deux lambeaux, on porte le plus possible les chairs du côté où elles doivent être divisées-, on les prend largement avec le pouce et les trois ou quatre derniers doigts; le premier repose sur la région diamétralement opposée à celle qu'occupent les autres-, il est des cas dans lesquels on réussit mieux quand on peut embrasser presque complètement le membre avec la main gauche , à refouler convenablement ces tissus comme lorsqu'il s'agit d'opérer sur le cinquième métacarpien ; les trois doigts du milieu appliqués sur la face palmaire un peu en dehors de cet os pressent d'avant en arrière et de dehors en dedans sur les chairs qui font alors sur ce dernier côté une saillie plus considérable que si on les avait saisies avec le pouce, l'indicateur et le médius pour les y attirer; ces doigts ont d'ailleurs l'inconvénient de gêner la marche de l'instrument qui en rasant le cylindre osseux arrive sur eux et force d'en cesser l'usage ; ainsi avant que l'incision soit terminée les parties molles abandonnées à elles-mêmes, sont exposées à ne pas offrir une épaisseur et une largeur convenables.

Soit qu'on opère en faisant agir le couteau de dehors en dedans ou bien de dedans en dehors , il est important que les angles supérieurs de la solution de continuité siègent à quelques millimètres (quelques hgnes) en dedans ou en dehors de l'os , suivant la plus ou moins grande épaisseur de l'un ou de l'autre côté du membre -, si le précepte que je viens d'exposer et que j'ai imaginé depuis longtemps n'est pas suivi, le bout de ce cylindre osseux correspondant à la partie supérieure de la plaie, se dégagera très-facilement d'entre les chairs quand il se portera en avant ; par mon procédé, ce grave accident est presque toujours évité.

Par quel lambeau convient-il de commencer l'amputation? On a conseillé de pratiquer le premier celui qui devra siéger sur laré'^gion du membre opposée à celle où se rencontre l'artère principale ; mais il est indifférent qu'elle soit divisée dans le premier ou dans le second temps de l'opération ; si , en effet , elle est comprimée convenablement l'opérateur n'a rien à craindre. Si, au contraire , le sang coule abondamment , le chirurgien sera forcé de recourir dans tous les cas à la ligature de la plupart des vaisseaux avant de scier l'os et à mesure qu'il aura achevé un lambeau ; je ne

vois pas quels avantages il y aurait alors à faire l'externe avant l'interne 5 car il serait tout aussi facile d'arrêter l'hémoniiagie fournie du côté de celui-ci, quand on devrait tailler le dernier celui de l'autre côté ; nous venons de prendre la cuisse pour exemple : en adoptant les idées que nous émettons , on n'enfreindra pas l'importante loi de médecine opératoire qui commande de donner aux deux lambeaux la même largeur et la même épaisseur.

Supposons, en effet, que nous opérons à la partie moyenne de l'avant-bras; on sait que sur la face postérieure de ce membre, les chairs sont moins épaisses que sur sa région antérieure ^ or, si lorsque le chirurgien n'a encore fait aucune incision, il taille le premier le lambeau situé en arrière, quelle que soit la manœuvre employée, il ne pourra pas y refouler une assez grande épaisseur de tissu, et ce lambeau sera beaucoup plus mince que l'antérieur-, quand on ampute sur le tiers inférieur de la cuisse, l'anatomie le démontre, les gens du monde le comprendraient, le lambeau externe, pratiqué avant l'interne, sera moins épais que celui-ci, malgré tous les efforts de l'opérateur, pour attirer les tissus en dehors, avant de commencer l'opération.

Il est donc très-important de faire le premier, le lambeau antérieur pour l'avant-bras, et le lambeau interne pour la cuisse 5 il devient facile alors , à l'aide du pouce , de l'indicateur, du médius et quelquefois même de l'annulaire , placés dans les angles supérieurs de la plaie, d'attirer, soit en arrière, soit en dehors, une assez grande quantité de tissu pour pratiquer un second lambeau, égal au premier^ il est bien entendu, qu'en taillant celiîi-ci , le couteau n'a pas embrassé une épaisseur trop considérable de chairs, afin qu'il en reste suffisamment pour atteindre le but que nous venons d'indiquer-, voyez plus haut.

Lorsque dans l'amputation à lambeaux de la cuisse , que nous prenons encore pour exemple , on conseille de plonger le couteau perpendiculairement , contre la partie moyenne de la face antérieure du fémur, sa pointe peut se briser \ on achève alors de traverser le membre avec un instrument qui déchire plutôt qu'il n'incise les tissus^ d'où naissent des inconvénients qu'il serait inutile de signaler ^ répétons d'ailleurs, qu'en suivant ce procédé, le bout de l'os est situé vis-à-vis les angles de la plaie, et que si elle devient surtout le siège de quelques accidents, le cylindre osseux fait bientôt saillie entre les bords de la solution de

continuité, et se montre à l'extérieur dans une plus ou moins grande étendue.

J'ai donné le précepte , dans mes cours de médecine opératoire, d'enfonqer le couteau à sept millimètres et demi (trois lignes) au moins , en dedans du fémur -, les avantages de ce mode opératoire sont : 1° d'éviter cet os et de ne pas exposer le chirurgien à rompre la pointe de l'instrument \ 2° de laisser une suffisante quantité de tissus pour le lambeau externe qui sera ainsi , autant que possible, égal à l'interne \ 3° enfin les angles antérieur et postérieur de la solution de continuité ne correspondront pas au bout du cylindre osseux ; s'il se porte en avant, il sera retenu par les chairs 5 il se montrera beaucoup moins facilement à l'extérieur -j'ai donné la preuve , sur le cadavre et sur le vivant , qu'en plaçant les doigts, comme nous l'avons encore dit plus haut, dans les angles antérieur et postérieur de la plaie, on peut aisément, une fois que le premier lambeau a été taillé , et que la solution de continuité donne plus de mobilité aux parties molles, les ramener avec facilité au côté externe de l'os , que l'instrument n'est pas même obligé de contourner pour traverser le membre et pratiquer le second lambeau.

Mais quand on traverse les chairs de part en part, pour les tailler ensuite de dedans en dehors , on doit éviter que , comme dans les usages habituels de la vie , le mouvement qu'on exécute porte le coude en dehors y car alors la ponction , au lieu d'être perpendiculaire à l'axe du membre , serait oblique , et formerait, avec cet axe , des angles variés ; nous le répétons , afin de mieux éviter l'inconvénient que nous venons de signaler, il faut que le bras reste presque appliqué sur la partie latérale du tronc.

Nous avons dit plus haut que si les tissus sont indurés, ou bien œdémateux, il faut, en taillant les lambeaux, leur donner plus d'épaisseur et plus de longueur que si ces tissus étaient à l'état normal ^ car lorsqu'ils y reviennent , ils éprouvent un retrait qui aurait de graves inconvénients , sans la précaution que nous venons d'indiquer.

Avantages et inconvénients des amputations à lambeaux. —

Verduin pensait que les chairs appliquées à la surface du moignon, afin de le recouvrir, suffisaient pd#r arrêter l'hémorrhagie, et qu'ainsi la ligature des vaisseaux était inutile 5 on a cru que dans l'amputation à lambeaux , la gangrène est plus rare , que I. 47

l'exfoliation des os n'a pas lieu , que la guérison s'obtient plus promptement , que les opérés marchent plus facilement , qu'ils sont soustraits aux douleurs sympathiques , que l'opération n'est pas aussi douloureuse , et que la solution de continuité se cicatrise sans suppurer 5 Ruisch avance que la plaie présente moins d'accidents, parce que , dit -il, les parties sont couvertes de leurs propres téguments j idée fort singulière , qu'il serait inutile de réfuter.

La compression exeacée par le lambeau , sur les artères , est insuffisante pour arrêter l'hémorrhagie 5 un malade opéré par Garengeot^ mourut le troisième jour après l'amputation 5 cet auteur convient que la perte du sang contribua beaucoup à la mort du sujet.

On ne comprend pas comment la gangrène serait plus commune à la suite de l'arnputation circulaire ^ on conçoit au contraire 5 aisément , que celle à lambeaux doit y exposer davantage ; on l'observe en effet quelquefois , lorsque les pièces d'appareil ont exercé une trop forte pression , ou bien lorsqu'il s'agit de l'un de ces sujets qui, paraissant d'ailleurs avoir une constitution saine, sont dans des dispositions très-favorables au développement de la complication des plaies dont nous nous occupons ^ les tissus fortement amincis favorisent encore cette complication. (V. dans le premier volume de mon ouvrage de clinique chirurgicale, le chapitre ayant pour titre : Quelques considérations sur les fractures et leur traitement.)

Quant aux douleurs sympathiques , Verduin cite un malade sur lequel la jambe ayant été amputée suivant sa méthode , ces douleurs ne se firent point sentir ; mais, en vérité, est-il permis, surtout dans le cas dont nous traitons, de tirer des conséquences générales d'un fait particulier • on trouve d'ailleurs , dans l'ouvrage de J?i*isc/i, l'observation d'un sujet sur lequel la même méthode fut mise en pratique j des douleurs sympathiques se manifestèrent.

Il n'est pas certain que l'amputation à lambeaux soit moins douloureuse 5 le couteau divise en effet les tissus dans une plus grande étendue; la surface de la plaie est plus considérable, et l'apphcation des lambeaux, sur le bout de l'os, peut occasionner des douleurs assez fortes.

On dit que si l'on tente la réunion immédiate de la solution de continuité , l'amputation à lambeaux a des avantages incontestables j mais il est tout aussi facile de réunir la plaie résultant de

MÉDECINE' OPÉRATOiRE. 739

l'amputation circulaire, quand cette dernière a été pratiquée comme nous l'avons décrite plus haut -, j'ai donné la preuve de cette assertion, sur le cadavre et sur le vivant, à ma clinique de l'hôpital de la Pitié, lorsque les sujets n'étaient pas trop maigres 5 car si chez ceux-ci on ne conserve pas beaucoup de chairs , il est très-rare que les résultats consécutifs de l'opération ne soient pas désavantageux ^ or, abstraction faite du cas d'exception que je viens de citer, on n'évite pas davantage, par l'amputation à lambeaux, la saillie de l'os, la conicité du moignon, que par l'amputation circulaire , convenablement prar tiquée 5 la première fournit une suppuration plus abondante , lorsque la réunion immédiate ne réussit pas 5 la plaie , nous l'avons dit , présente plus d'étendue.

Mais il est des circonstances dans lesquelles Fétat pathologique, remonte moins haut sur l'un des côtés du membreque sur l'autre 5 alors en pratiquant l'amputation à lambeaux , on ne sacrifie pas une aussi grande longueur de ce membre que si l'on avait recoursà l'amputation circulaire ^ cette considération est surtout très-importante à la janibe sur laquelle il faudrait renoncer à l'opération, et la faire à la cuisse, si l'on ne suivait pas le précepte que nous venons d'indiquer.

Il est des praticiens qui préfèrent l'amputation à lambeaux, quand les artères sont ossifiées \ ils pensent que ces lambeaux concourent à arrêter Théniorrhagie en recouvrant très-exactement les surfaces dénudées.

On a prétendu qu'à la suite de l'amputation à lambeaux, les malades doivent mieux marcher, parce que ie bout du moignon est mieux matelassé par les parties molles ; mais l'amputation circulaire faite d'après les principes que nous avons établis, pos^ sède les mêmes avantages ; on a objecté , à tort, que toujours la peau se trouvait en définitive en rapport avec le bout de l'os', cette idée exclusive est une grave erreur que j'ai démontrée sur des pièces d'anatomie pathologique, où assez souvent j'ai rencontré des dispositions essentiellement différentes 5 si d'ailleurs, les chairs se comportaient constamment comme on le dit, elles n'en formeraient pas moins sur la partie inférieure du moignon, une espêbe de bourrelet fréquemment déprimé à son centie qui protégerait la cicatrice contre les violences extérieures et qui la préserverait des tiraillements , des déchirures auxquelles elle est exposée.

Bien que dans Tamputation de la cuisse, les mo^fens de prothèse prennent plus spécialement leur point d'appui sur la tubérosité ischiatique,^ on ne saurait nier que le poids du corps exerce dans le cuissard des tractions sur le tissu inodulaire , tractions douloureuses , capables de l'enflammer et de le rompre dans quelques circonstances, si les conditions avantageuses et convenables que nous venons d'énoncer n'existent pas^ nous devons donc établir ici en principe, l'utilité de belles cicatrices 5 l'importance de ce principe sera surtout appréciée par les chirurgiens cliniques qui ont suivi les amputés quelque temps après l'opération 5 ainsi, même à la jambe, quand on a opéré dans le lieu d'élection, et quoique le moignon ne soit que légèrement conique, il n'est pas rare de voirie tissu inodulaire s'irriter, s'enflammer, se déchirer sous l'influence de l'exercice ; le genou repose alors sur une jambe de bois ; la marche imprime à la peau qui recouvre la région antérieure de l'articulation tibio-fémorale, et la partie antérieure et supérieure de la jambe des mouvements de va et vient qui , transmis à la cicatrice, peuvent produire les accidents dont nous nous occupons.

On a surtout vanté l'amputation à lambeaux , parce que , dans îa plupart des cas , elle n'est pas suivie de l'exfoliation plus ou moins étendue du bout de l'os 5 mais lorsque l'amputation circulaire est convenablement pratiquée, elle offre le même avantage ; car nous le repétons, la plaie peut être aussi parfaitement réunie par première intention.

Je conclus que l'amputation à lambeaux ne me paraît essentiellement préférable, l*'que dans les circonstances où l'état pathologique remontant sur le m embre , plus haut d' un côté que de l'autre , elle permet d'en conserver une plus grande étendue ; 2° que chez les sujets maigres dont les membres sont très-grêles 5 ici, en effet, je l'ai observé, la conicité du moignon et ses résultats fâcheux sont fort à craindre , et pour ainsi dire inévitables quand on opère circulairement : je n'ai pas la certitude que les lambeaux aident beaucoup à arrêter l'hémorrhagie lorsque les artères sont ossifiées : nous nous sommes largement expliqué dans ce volume, sur la réunion par première et par seconde intention. Pratiquée sur le tiers inférieur de la jambe ou sur celui de l' avant-bras , l'amputation circulaire convenablement faite, n'est pas suivie de la conicité du moignon ; je viens d'en donner la preuve pour le premier de ces membres sur quatre sujets qui ont été montrés

publiquement à l'hôpital de la Pitié 5 ils ont marché avec une ficilité vraiment extraordinaire , grâce au moyen de prothèse imc,giné par 31. 31ille, orthopédiste du Midi, et modifié ensuite par MM. Ckarriére et Ferdinand Jfa?^^in.

Lliistoire de F amputation à lambeaux semble remonter jusqu'à Celse^ d'après 5prm^eZ etGagnier ; Lêonidas eiHéliodore l'indiquent assez nettement pour faire croire qu'on la pratiquait de leur temps 5 Loicdham l'a beaucoup vantée en 1679 5 on s'en assure en lisant l'extrait d'une lettre imprimée par Jaco6 Yonge à la suite d'un traité qu'il a publié sous le titre de Currus triumph, ex thereb.

Cette publication produisit peu d'effet 5 mais Verduin, chirurgien très-distingué d'Amsterdam, écrivit en 1696 une dissertation latinp sur le mode opératoire dont nous nous occupons; bientôt les journaux de Leipsick analysèrent ce travail 5 Sabourin^ praticien de Genève, lut en 1702 sur ce sujet, un mémoire à l'Académie des sciences de Paris ; croyant av£)ir inventé l'espèce d'amputation dont nous traitons, il en réclamait la priorité 5 Verduin et Sabourin ignoraient^ls les idées de Loicdham et celles des anciens ? quoi qu'il en soit , c'est à ces deux auteurs qu'était réservée la gloire de faire connaître ces idées ^ parmi les chirurgiens qui s'en sont le plus occupés on cite Morand, De La Faxje^ Garengeot^ Vermale^ Ravalon, Ledran^ etc.; Dupuytren avait d'abord beaucoup pratiqué l'amputation à lambeaux 5 mais plus tard il donna presque exclusivement la préférence à l'amputation circulante.

Méthode dite ovalaire. — Les chirurgiens et les anatomistes n'ont pas toujours été fort heureux dans le choix des expressions dont ils se sont servis pour rendre leurs idées j sans parler des obliqiieries de dehors en dedans, d'arrière en avant, de bas en haut et de gauche à droite, ils ont même fait des carrés longs; ils ont admis qu'un cylindre présentait quatre faces; mais ce n'est pas tout, il faut maintenant qu'un mode opératoire offre la forme d'un ovale , bien qu'il n'y ressemble guère ; nous conserverons cette dénomination puisqu'elle est reçue dans la science ; 31. 3Ialgaigne nous paraît seul avoir compris la faute de lan-. gage que nous signalons ; nous montrerons d'ailleurs bientôt les inconvénients graves dont la méthode dite ovalaire est presque toujours entachée.

Cette méthode est mise en usage pour les désarticulations* quelques chirurgiens l'employent pour pratiquer les amputations dans la continuité des membres 5 citons ici deux exemples afin de la faire mieux connaître :

Voulez-vous enlever par la méthode ovalairele premier métacarpien? pratiquez deux incisions qui représentent un V, dont le sommet repose sur le centre de la région postérieure de l'articulation de cet os avec le trapèze 5 l'une de ces incisions descend jusque sur le côté externe et inférieur de la commissure métacarpienne correspondante 5 son extrémité inférieure siège sur la première phalange du pouce ^ Tautre se termine à la même hauteur sur la face radiale de. cette phalange 5 une division demi-circulaire des tissus réunit en bas les deux solutions de continuité dont nous venons de nous occuper-, sa très-légère convexité est inférieure; cette réunion serait également opérée si sans désemparer et après avoir pratiqué l'incision latérale et interne , le bistouri contournait le pouce d'arrière en avant , pour aller se rendre dans la partie inférieure de l'incision externe.

La désarticulation est ensuite faite d'arrière en avant ; l'instrument glisse sous l'os qu'il rase le plus possible et qu'il détache complètement des parties molles au niveau du point où, inférieurement , les deux incisions ont été réunies \ pendant ce dernier temps de la manœuvre un aide écarte au besoin les bords'latéraux de la plaie.

S'agit-il de l'amputation du bras dans sa continuité? une incision s'étendant jusqu'à l'os commence sur le côté externe et postérieur du membre; elle descend en se dirigeant en arrière et en formant avec l'axe de ce membre un angle à sinus inférieur de trente-cinq degrés environ -, elle a la longueur de trois à quatre centimètres ( un pouce ou un pouce et un tiers); puis le couteau est dirigé en dedans pour se porter, en passant sous le bras, vers les vaisseaux qu'il épargne; il décrit une légère courbe à convexité inférieure ; une seconde incision part de l'extrémité supérieure de la première pour se rendre dans son extrémité inférieure; elle offre la même profondeur ; elle se dirige en dedans en faisant avec l'axe de l'humérus l'angle que nous avons indiqué plus haut.

L'aide chargé de soutenir la partie supérieure du membre et d'attirer la peau de ce côté ,. relève et retrousse les chairs le plus possible: le chirurgien est quelquefois obligé de les détacher de

l'os jusqu'à là hauteur convenable \ puis après avoir divisé circulairement le périoste et les fibres musculaires qui ont échappé au couteau , il glisse derrière le cylindre osseux , soit une plaque de carton , soit une compresse pliée en plusieurs doubles , afin de préserver les parties molles de l'action de la scie ; enfin il est scié à l'ordinaire ^ la compresse fendue est aussi mise en usage.

Si dans l'angle supérieur de la plaie les chairs ne s'étaient pas suffisamment rétractées , si elles gênaient la manœuvre , l'aide les écarterait , les refoulerait , et au besoin , l'opérateur rabattrait de haut en bas le sommet de l'espèce de V formé par les deux ineicisions latérales.

Si les deux incisions qui représentent un V n'étaient pas réunies en bas par le procédé que nous venons de décrire , il faudrait qu'elles fussentterminées l'une sur le côté externe et postérieur du membre , l'autre sur son côté antérieur et interne ^ pour opérer leur réunion inférieurement , M. Scoutetten coupe d'abord les téguments et ensuite les muscles au niveau de leur rétraction 5 ces deux sections doivent être légèrement demi-circulaires et à convexité inférieure 5 il serait inutile de dire que ce procédé rend l'opération plus longue.

Les modifications que quelques chirurgiens ont apportées à la méthode ovalaire, suivant les localités, ne doivent pas être indiquées ici.

On a recommandé de faire la dernière l'incision qui intéresse les artères principales du membre 5 ce précepte n'est pour nous d'aucune valeur 5 nous avons exposé notre opinion à ce sujet dans ce volume ; voyez l'article ayant pour titre Méthode à lambeaux.

La méthode dite ovalaire employée pour les désarticulations a les très-graves inconvénients de prolonger la manœuvre, de rendre dans la plupart des cas l'opération beaucoup plus difficile et de ne pas fournir en général aux matières de sécrétion de la plaie, aux liquides qui peuvent s'exsuder à sa surface un écoulement facile^ on sait combien le séjour du pus et de ces liquides est dangereux, combien il en retarde la cicatrisation; nous reviendrons sur ces idées en nous occupant des désarticulations en particulier.

L'amputation des membres dans leur continuité par la méthode dite ovalaire, n'est mise en usage, nous le répétons, que par un trèspetit nombre de chirurgiens 5 la méthode circulaire, quand elle est

convenablement pratiquée et celle à lambeaux sont souvent plus promptes et plus faciles ; cette méthode dite ovalaire est-elle praticable lorsque le membre est fort volumineux ? on sait qu'il est difficile de relever ou de retrousser les partips molles quand elles sont à l'état ordinaire 5 jugez des difficultés qu'on éprouverait pour exécuter cette manœuvre sur des tissus très-larges et trèsépais, que l'espèce d'incision en V dont nous avons parlé embrasse à sa base-, ces difficultés seraient bien autrement grandes si ces tissus étaient indurés ^ la scie à chaînette pourrait devenir indispensable ^ en général , la méthode dont nous nous occupons ne fournit pas non plus aux liquides qui baignent la surface de la solution de continuité un écoulement facile , il faut le redire.

Je conclus qu'abstraction faite de quelquesexceptions rares dans lesquelles, comme je l'ai dit plus haut, je pratique à lambeaux Tamputation dans la continuité des membres, je donne la préférence à l'amputation circulaire, exécutée d'après les principes que j'ai établis -, je rejette presque toujours la méthode dite ovalaire.

Lassiis a indiqué la méthode ovalaire en 1793 : Langenbeck l'a décrite en 4809^ M. 5cowieffen s'en est occupé, il y a quelques années-, n'en déplaise aux éruditsde ce siècle, Leclran l'a pratiquée longtemps avant le premier de ces auteurs 5 voyez dans ce volume l'article ayant pour titre , amputation du premier métatarsien.

Mais pour donner une idée exacte de la manière extraordinairement lucide avec laquelle M. le professeur Velpeau décrit en médecine opératoire , qu'il nous soit permis de citer le passage suivant , extrait textuellement de son ouvrage -, il s'agit de la méthode ovalaire : 0 Deux procédés à peine différents l'un de l'autre se la partagent^ dans l'un, le plus ancien, l'opérateur commence par circonscrire un lambeau triangulaire, en forme de V renversé , un peu au-dessous de l'endroit où il doit scier ou désarticuler l'os ^ après avoir abaissé le sommet de ce triangle, et fait écarter les deux lèvres de la plaie , il passe de haut en bas , ou d'un côté vers l'autre , avec la scie pour les amputations dans la continuité , avec le couteau dans les cas de désarticulations, derrière l'os dont il frise la face profonde , pour terminer en réunissant les deux premières incisions à la base du V où avaient été conservés les vaisseaux. )> (Nouveaux éléments de médecine opératoire^ par Alf. -A. -L. -M. Velpeau, 1. 11^^^ édition^ 2^.365.)

MEDECINE OPERATOIRE. 745

AMPUTATiOAS DANS LA CONTINUITÉ DES MEMBRES SUPÉRIEURS.

Amputation des phalanges. — La plupart des chirurgiens rejettent cette opération^ nous ne partageons pas leur opinion; car si la phalange , sur laquelle on a opéré , conserve un peu de longueur, si elle jouit de ses mouvements, elle devient fort utile.

Anatomie chirurgicale. — La peau,qui recouvre la face palmaire des doigts peut présenter chez les sujets qui se livrent à un travail pénible des mains un épiderme très-épais qui en rend la consistance et la dureté plus considérables et qui exige nécessairement plus de force aussi pour manier le couteau : l'épaisseur de cet épiderme peut s'opposer au contact réguher des lambeaux, nuire à la cicatrisation de la plaie et à l'écoulement facile des liquides qui baignent sa surface; quand on ne devrait pas produire de la douleur , il ne serait point sans importance d'amincir les couches épidermiques préalablement à l'opération ; on n'oubliera donc pas que les téguments résistent beaucoup au bistouri sur les personnes dont nous nous occupons ; j'ai vu dans mon laboratoire de l'école anatomique des hôpitaux, de jeunes opérateurs qui ne connaissant pas la résistance du tissu dont je viens de parler étaient étonnés de la rencontrer, pressaient brusquement sur la pointe de l'instrument pour la vaincre lorsqu'ils voulaient pratiquer un lambeau palmaire en divisant les parties molles dé dedans en dehors ; ils livraient le petit couteau à des écarts qui les exposaient à se blesser et qui leur faisaient tailler ce lambeau d'une manière très-défectueuse; or , il n'était pas inutile d'indiquer les circonstances que j'ai énoncées.

Sur la face palmaire des quatre derniers doigts se rencontrent les deux tendons fléchisseurs et leur coulisse fibro-synoviale ; un seul de ces tendons existe pour le pouce; ici il s'insère sur la moitié supérieure de la région antérieure de la dernière phalange; les cordes tendineuses, appartenant au muscle profond, présentent sous le rapport de leurs attaches inférieures une légère différence ; elles s'implantent en effet seulement sur la face antérieure de la tubérosité qui constitue la base de la phalangette ; les anatomistés n'ont pas indiqué ces faits : d'après les données que nous venons d'établir, quelle que soit la dernière phalange sur laquelle on opérera , on n'enlèvera pas complète-

ment l'insertion inférieure du muscle profond et du long fléchisseur du pouce-, ce qui restera de cette insertion suffira pour conserver l'intégrité des mouvements.

Un auteur moderne que nous avons déjà trop cité, mais dont il faut cependant relever les erreurs dans l'intérêt de l'art, prétend que le tendon du muscle profond s'implante encore sur Za phalange métacarpienne par une simple hride fibreuse que nous avons cherchée inutilement , M. Bachelay et moi ^ MM. Cloquet et Sappey, prosecteurs à l'école anatomique des hôpitaux, n'ont pas été plus heureux.

Le court fléchisseur du pouce se fixe sur l'os sésamoïde externe qui n'existe pas toujours et sur l'extrémité supérieure et externe de la première phalange qui ne perdra pas non plus ses mouvements, quel que soit le lieu où elle sera amputée.

Après s'être divisés en deux languettes qui laissent entre elles un espace triangulaire dont personne n'ignore l'usage , les tendons fournis par le fléchisseur superficiel s'attachent à l'aide* de ces deux languettes sur la capsule articulaire des phalanges et des phalangines et sur les parties latérales de ces quatre dernières appartenant aux quatre derniers doigts 5 cette insertion occupe environ la moitié supérieure de la longueur de ces os ; quel que soit donc aussi l'endroit oii ils seront coupés , ils conserveront leurs mouvements.

Il faut conclure d'ailleurs des dispositions anatomiques dontnousvenons de nous occuper , que si , quand on opère sur les quatre derniers doigts, l'amputation est pratiquée au-dessus de l'articulation de la phalange avec la phalangine et par conséquent plus haut que les insertions inférieures des tendons fléchisseurs, les contractions musculaires viol entes produites par les douleurs de l'opération peuvent les faire remonter dans la paume de la main ; d'où naît l'impossibilité de la flexion de la portion restante du doigt 5 nous indiquerons bientôt les précautions que doit prendre l'opérateur pour s'opposer à ce grave accident ^ afin de donner une nouvelle preuve de sa possibilité, nous avons mis à découvert sur le cadavre et dans la paume de la main les tendons fléchisseurs de l'indicateur , du médius , de l'annulaire , de l'auriculaire amputés à la dernière hauteur qui a été énoncée ; nous avons exercé sur eux des tractions même assez légères -, nous les avons facilement ainsi attirés jusqu'au niveau de notre incision; il a fallu au contraire que ces tractions fussent excessivement fortes pour obtenir un

semblable résultat sur la corde tendineuse, du fléchisseur superficiel lorsque nous avions opéré dans l'articulation de la phalange avec la phalangine ; ce tendon a quelquefois été rompu, tant étaient solides les restes de son insertion sur la capsule articulaire , insertion ci-dessus mentionnée.

Les mêmes expériences ont été tentées sur le tendon fléchisseur du pouce ^ nous sommes parvenu avec facilité à l'amener au-dessus de l'articulation phalango-métacarpienne 5 rappelons que nous n'avons indiqué aucune attache de ce tendon sur la capsule articulaire de la première phalange de ce doigt avec la deuxième : n'oublions pas de dire que les gaines synoviales des tendons fléchisseurs des trais doigts du milieu se terminent en cul-dé-sac sur la face antérieure des articles métacarpo -phalangièns 5 cette disposition qui n'existe malheureusement pas pour le pouce et pour l'auriculaire , oppose presque toujours à l'inflammation développée sur ces gaines une barrière qui l'empêche de pénétrer dans la paume de la main.

On trouve un seul tendon extenseur pour le médius et l'annulaire ; il en existe deux pour l'auriculaire , l'indicateur et le pouce ^ ces cordes tendineuses se fixent sur la seconde et la troisième phalange 5 elles ont quelques adhérences fibreuses avec la première: elles glissent beaucoup moins facilement dans leurs gaines que celles des fléchisseurs ; aussi ne les voit-on pas se retirer sur la face dorsale de la main quand elles sont coupées.

Chacun des doigts a deux artères collatérales^ est-il besoin de, dire que le point d'appui solide qu'elles trouvent sur les os , permet de les comprimer facilement? il serait encore superflu de rappeler que la région palmaire des doigts présente une couche de parties molles beaucoup plus épaisse que les régions latérales et dorsales de ces membres et que sur le premier de ces quatre côtés le lambeau offrira des conditions plus convenables 5 nous ne dirons pas, comme un auteur, moderne, que sur la face opposée ce lambeau est plus difficile à taiher de largeur convenable.

Opération. — On peut mettre en usage la méthode circulaire ou bien celle à lambeaux.

Méthode circulaire. — Si quelque état morbide ne s'y oppose pas , on étend le doigt sur lequel on va opérer ^ le chirurgien le saisit avec la main gauche ; les autres sont maintenus fléchis par

un aide qui soutient d'ailleurs le poignet ; on pourrait encore tenir ces doigts dans Textension et les écarter fortement de celui sur lequel on fait l'amputation^ l'opérateur, situé en face du bout inférieur de la phalange qui doit être coupée , pratique devant lui en un seul trait la section circulaire des parties molles sans y comprendre les cordes tendineuses qui sont plus tard divisées au niveau de la rétraction des téguments 5 mais quand il s'agit de la phalange métacarpienne , cette section comprend les tendons fléchisseurs 5 car il est important que sur cette phalange, à cause des dispositions anatomiques que nous avons indiquées , ces tendons soient divisés le plus bas possible ^ ainsi nous le répétons, on sera moins exposé à les voir remonter dans la paume de la main ; si d'ailleurs elles ne se rétractaient pas suffisamment, il serait trèsfacile de les réséquer contre le point où la peau aurait été retroussée 5 son retroussement doit laisser l'os à découvert dans l'étendue de sept miUimètres et demi à un centimètre (trois à quatre lignes) et même davantage suivant la grosseur du membre^ c'est à ras ce retroussement qu'après avoir incisé circulairement le périoste, et les tendons qu'on a d'abord ménagés on coupe la phalange avec une scie fine d'horloger, ou mieux encore avec une forte tenaille incisive-, lorsqu'on se sert du premier de ces instruments, il. est indispensable de soutenir le bout du cylindre osseux^ on emploie le pouce et le doigt indicateur ou bien une pince : on tente d'obtenir la réunion immédiate ^ la croix de Malte est au nombre des pièces d'appareil destinées au pansement.

Mais la dissection de la peau qu'on doit relever est assez souvent fort difficile 5 pour la faciliter on devrait alors pratiquer parallèlement à l'axe du doigt l'incision que nous avons conseillée dans nos généralités en traitant de l'amputation circulaire faite sur la partie inférieure de l'avant-bras , etc.

La première phalange des quatre derniers doigts n'étant point attachée aux tendons fléchisseurs , comme nous l'avons déjà dit, ne doit-on pas craindre, nous le répétons, l'inflammation adhésive ne s'étant pas développée, que ces tendons ne remontent sur la main ? Cet accident peut en effet arriver 5 car les deux languettes aponévrotiques qui partent du fléchisseur sublime , et qui s'insèrent , il faut le redire , sur la capsule articulaire de la phalange et de la phalangine, sont entièrement coupées par la manœuvre opératoire ^ Le malade est donc alors exposé à porter un moignon immobile, et tellement incommode, qu'une

nouvelle amputation est réclamée par un assez grîind nombre de sujets.

Afin de s'opposer à la rétraction des tendons, le chirurgien devrait-il appliquer sur l'avant -bras-, préalablement à l'opération, un bandage roulé fortement serré, qui, s'opposant à la contraction musculaire , pourrait prévenir l'accident dont nous nous occupons ? L'aide ne pourrait-il pas aussi tenir le doigt et comprimer suffisamment sa face palmaire pour concourir à obtenir le même résultat ? Dans le pansement , aurait-on recours à des attelles destinées à s'opposer aux mouvements du doigt amputé ?

L'application de ces idées semble utile : pour les cas traumatiques, si les circonstances pathologiques le permettaient, il serait plus prudent de ne pas trop se hâter d'opérer , dans l'espérance de laisser développer l'inflammation adhésive qui empêcherait l'ascension que nous redoutons.

Dans un mémoire que j'ai publié en 1823, sur les amputations de la seconde ou de la troisième phalange (voyez i?eui^e médicale ) , j'ai proposé de pratiquer préalablement à l'opération, sur la face antérieure du doigt, une incision longiludinale qui intéresserait Je tendon, et que je ne réunirais pas par première intention , afin d'obtenir l'adhérence de ce tendon 5 il suôît donc de lire mon texte pour se convaincre que des auteurs modernes m'ont attribué gratuitement une absurdité en me faisant couper la corde tendineuse transversalement dans toute son épaisseur et dans toute sa circonférence ; les mêmes auteurs dissertent ensuite à leur aise sur les dangers de notre incision, comme si nous ne les avions pas indiqués en proposant cette incision avec beaucoup de réserve (voyez encore Revue médicale ) 5 elle nous avait d'ailleurs réussi d'abord 5 plus tard, nous y avons renoncé -.voilà encore une preuve de l'extrême bienveillance de nos confrères 5 la coterie nous blâmera beaucoup, sans doute, de l'avoir signalée 5 car, suivant elle, le bon ton , les bonnes manières ne le permettent pas ; son opinion est basée sur des motifs qu'il serait inutile d'exposer.

Méthode à lambeaux. — On a conseillé de pratiquer un lambeau antérieur et un postérieur^ nous rejetons ce dernier- 1° parce que sa dissection assez longue est très-douloureuse et dangereuse : 2° parce qu'il est fort mince et que la gangrène peut s'en emparer ; si l'on fait deux lambeaux, la cicatrice siège sur le diamètre transversal de l'extrémité du moignon 5 elle est plus f ré-

quemment alors mise en rapport avec des corps durs ^ d'où résulte beaucoup de douleur ^ quand le lambeau palmaire existe seul , cet inconvénient est infiniment moindre 5 il est vrai que le tissu inodulaire est situé sur la face dorsale, qu'il devient ainsi plus apparent 5 mais personne n'ignore que l'utile doit être préféré à l'agréable; d'ailleurs, lorsque le bord inférieur des chairs destinées à couvrir la surface dénudée , n'est pas taillé carrément , lorsque, au contraire, il est demi-circulaire, et qu'aussitôt que l'inflammation le permet , on comprime , d'arrière en avant , avec des bandelettes agglutinatives , les saillies angulaires , on les fait disparaître , et ce tissu inodulaire n'off're rien de bien défectueux sous le- dernier point de vue dont nous venons de nous occuper.

Si l'on faisait seulement un lambeau dorsal, il devrait être plus long que s'il en existait deux ; il encourrait davantage les reproches que nous lui avons adressés 5 la cicatrice aurait lieu sur la face palmaire, où elle serait plus souvent encore en contact avec des corps capables de l'irriter.

Deux lambeaux latéraux sont mauvais; d'abord, ils ne présentent pas assez d'épaisseur, et ensuite ils adhèrent aux deux extrémités du diamètre le plus étendu de la solution de continuité 5 ils la recouvriraient difficilement bien 5 il ne serait pas aisé de les y maintenir convenablement.

J'ai vu, à l'armée, des sujets chez lesquels des balles avaient enlevé une portion plus ou moins considérable d'une phalange coupée, d'ailleurs, ainsi que les parties molles, d'une manière assez nette , par le corps vulnérant \ la cicatrisation de la plaie , quoique plus longue à obtenir, s'achevait; le tissu inodulaire , par cela même qu'il n'existait aucun lambeau , offrait plus de largeur. ^ Il est entendu que si l'état du moignon, qui est déterminé par la blessure , permettait de renoncer à l'amputation , il faudrait au besoin réséquer les chairs et les saillies osseuses qui donneraient trop de difformité à ce moignon , qui en retarderaient trop la guérison.

Mais prenez -y garde, les larges et profondes cicatrices qui siègent sur les doigts soumis à des déperditions assez considérables de substance, jouissent ordinairement, et pendant fort longtemps, d'une sensibihté tellement exquise, que le toucher le plus léger, pour ainsi dire, pratiqué sur des corps durs, devient douloureux.

Je dois faire remarquer que l'écrasement des doigts , quoiqu'il

soit porté très-loin , guérit avec une certaine facilité , lorsqu'il est convenablement traité , et que si l'on ne redoutait pas l'inconvénient que je viens de signaler, ainsi que la difformité, la gêne ou l'impossibilité des mouvements , si l'on ne craignait pas que ces doigts ne devinssent plus nuisibles qu'utiles , on ne devrait les amputer que très-rarement ^ l'expérience a sanctionné ces idées; elles ne laissent aucun doute dans mon esprit 5 car j'ai observé un très-grand nombre de faits de ce genre.

Quand on manque d'espace pour donner assez de longueur au lambeau palmaire qu'on voudrait faire seul , il devient indispensable d'enfreindre le précepte que nous avons indiqué 5 il faut en tailler un second du côté de la face dorsale.

Lorsque les parties molles , destinées à recouvrir la surface dénudée , après l'opération , sont trop courtes , la méthode circulaire qui les exige moins longues , doit être alors surtout préférée.

Si l'on pratique deux lambeaux , on divise les tissus de dehors en dedans, en suivant les principes que nous avons exposés pour couper ou pour ménager les tendons , suivant les localités 5 on fait deux incisions semi-lunaires, qui se réunissent par leurs extrémités , sur les faces latérales du membre ; de ces deux incisions, l'une est* dorsale, l'autre est palmaire 5 nous l'avons dit en traitant des amputations à lambeaux , en général , on a préalablement mesuré l'étendue de l'épaisseur du membre, afin de pouvoir donner aux chairs les dimensions convenables pour couvrir la plaie résultant de l'opération : ces chairs sont disséquées jusqu'à leur base, où l'on incise circuiairement les parties molles qui ont échappé à l'instrument 5 puis on coupe l'os.

Pour pratiquer seulement un lambeau palmaire , en divisant les tissus de dedans en dehors , la main du malade est portée dans une forte supination 5 tous les doigts sont fléchis , abstraction faite de celui sur lequel on va opérer 5 le chirurgien applique le pouce de la main gauche sur le bout de la région palmaire de ce dernier, la phalangette de son doigt indicateur sur la face dorsale du point où doit commencer l'opération , et avec l'axe duquel cette phalangette forme un angle presque droit; ainsi , ce doigt dépasse le diamètre transversal de la phalange qui sera bientôt coupée; alors l'opérateur, armé d'un bistouri droit, tenu en quatrième position, met sa main en supination, pose le plat de la lame sur la pulpe de ce même doigt indicateur qui lui sert de point d'appui; l'instrument est ensuite plongé à une

distance convenable des parties malades ^ mais il faut qu'il rase les faces latérales et antérieure du membre 5 or, quand on commence à l'introduire dans les tissus , son manche est un peu moins relevé que sa pointe , et à mesure qu'elle pénètre dans ces tissus, le bistouri arrive à la position horizontale qu'il quitte bientôt, parce qu'au moment où il va sortir du côté diamétralement opposé , le manche devient à son tour plus élevé que la lame -, puis rinstrument longe la phalange de haut en bas , dans une étendue suffisante pour terminer le lambeau qu'un aide retrousse sur-le-champ.

Uïie incision demi-circulaire, pratiquée à un millimètre un quart environ (une demi-ligne) plus bas que la racine de ce lambeau, divise les chairs restées intactes en arrière \ l'os est d'ailleurs ensuite dénudé à l'ordinaire , et enfin scié.

On réunit par première intention 5 on emploie des bandelettes agglutinatives , etc.

La compression , même de courte durée, arrête ordinairement l'hémorrhagie fournie par les artères collatérales des doigts 5 si elle ne suffisait pas, on pratiquerait la torsion, et au besoin la ligature de ces artères.

Le lambeau palmaire dont nous venons de nous occuper, peut être taillé en incisant les tissus de dehors en dedans 5 par cela même qu'il est seul , il doit avoir plus de longueur que s'il en existait deux -, on suit d'ailleurs pour le faire, les principes que nous avons indiqués 5 il est plus difficile et plus long à pratiquer que par la méthode précédente.