AMPUTATION DU PREMIER MÉTACARPIEN DANS SA CONTINUITÉ

Lambeau pratiqué de dedans en dehors. — Un aide soutient l'avant-bras et la main-, celle-ci est presque en pronation 5 il porte le plus possible en dedans les quatre derniers doigts étendus 5 l'opérateur saisit les chairs au-dessus de la maladie ; il les attire en dehors avec le pouce placé sur la face dorsale du membre et les trois doigts du milieu sur la région palmaire \ le bistouri droit , tenu de la main droite , est en première position 5 sa pointe pénètre perpendiculairement sur la partie moyenne du diamètre transversal de la face postérieure de l'os qu'on va dénuder ; elle le contourne d'abord de dedans en dehors -, lorsqu'elle est parvenue contre sa région antérieure , elle glisse sous elle dans l'étendue d'un millimètre un quart environ ( une demi-ligne ) ; elle achève ensuite de traverser les muscles et la peau dans la même direction 5 l'instrument forme ainsi avec l'axe du membre un angle à sinus externe de soixante-dix degrés environ ; maintenu dans cette position , il rase de haut en bas le métacarpien à mesure que les doigts destinés à attirer les chairs descendent au devant de lui ; il longe l'articulation métacarpophalangienne et l'incision est terminée à deux millimètres et demi ( un& ligne) au-dessous du niveau de la commissure inter-

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digitale correspondante ; il est bien entendu que pour éviter dé tailler le lambeau en pointe, l'extrémité libre de la lame du bistouri marchera sur la même ligne que son talon ; ce lambeau sera immédiatement relevé et soutenu par l'aide.

Le chirurgien , après avoir refoulé en dedans avec le pouce , l'indicateur et le médius, la partie supérieure des bords antérieur et postérieur de la plaie tient encore avec la main droite l'instrument en première position -, il en introduit la pointe du côté dorsal dans l'angle supérieur de la solution de continuité \ il rase le premier métacarpien en le contournant de dedans en dehors, et il la fait sortir des chairs sur le point diamétralement opposé à celui par lequel elle est entrée : alors le bistouri forme avec Taxe du membre, un angle à sinus interne de soixante degrés environ , parce que une fois que l'incision externe a été pratiquée il devient plus facile de refouler convenablement les tissus \ l'instrument conserve la direction que nous venons de lui donner 5 il descend le long de l'os jusqu'au-dessous du lieu où le pouce se détache complètement de la main.

L'opérateur coupe circulairement ensuite à la base du lambeau externe, les chairs qui recouvrent encore le cylindre osseux ; puis il glisse contre son côté interne jusqu'au sommet de la plaie, soit une compresse épaisse, soit une plaque de carton , de plomb , de bois , etc. ^ ce corps étranger est destiné à préserver les parties molles de l'action de la scie *, elle commence contre la racine du lambeau externe ; elle finit à quelques millimètres ( quelques lignes) au-dessous de l'angle supérieur de la solution de continuité inter-métacarpienne \ ainsi la section est faite en biseau , de manière à faciliter l'application exacte de ce lambeau^ car si elle était perpendiculaire, il est évident qu'il deviendrait très-difficile de mettre les chairs parfaitement en contact 5 la difformité serait d'ailleurs plus grande, le bout de l'os formerait alors une saillie plus considérable.

Mais en conseillant de dénuder le métacarpien aussi haut en dedans qu'en dehors, nous avons suivi le précepte donné par les chirurgiens même les plus modernes 5 ce procédé est essentiellement vicieux ^ car la portion du tissu osseux coupée en biseau se trouve ainsi détachée de ses parties molles dans toute sa circonférence ; amincie comme elle l'est dans l'étendue de sept millimètres et demi environ ( un quart de pouce ) plus ou moins , suivant les sujets et l'état pathologique, elle peut se nécroser j nous avons ob-

serve cet accident , la nécrose retarde la guérison ; elle fait perdre le bénéfice de la section oblique qu'on a tant recommandée-, d'ailleurs, si l'os ne se frappe pas de mort, la dénudation que nous blâmons a presque toujours l'inconvénient de nuire à la cicatrisation de la solution de continuité, et d'exposer à des fusée^purulentes dont on connaît tous les dangers ^ il faut donc comme je l'ai enseigné dans mes cours de médecine opératoire, comme je l'ai fait à l'hôpital de la Pitié ( voyez les journaux de la science ), que l'incision siégeant dans l'espace inter-métacarpien, remonte à quelques millimètres (quelques lignes) moins haut que celle pratiquée sur le côté où la scie commence à agir ; le principe que nous établissons ici s'applique à tous les métacarpiens et à tous les métatarsiens qu'on n'ampute pas en masse ; il nous suffira de l'avoirunefoisexposé 5 Userait inutile de dire qu'il alegrand avantage dene pas produire la dénudation que nous venons d'indiquer.

Les artères collatérales sont, au besoin, liées ou tordues.

Le lambeau recouvre la surface saignante; on le maintient avec des bandelettes agglutinatives ; on emploie le linge fenêtre enduit de cérat, la charpie , des compresses longuettes et le bandage triangulaire de M. Mathias Mayor.

Le procédé que nous venons de décrire, ne doit pas être pratiqué chez des sujets maigres , et dont les muscles sont peu développés ; car alors le lambeau est trop mince ; le même principe est applicable aux cas dans lesquels les tissus sont adhérents ou indurés 5 ces deux derniers états ne permettent pas en effet de les faire saillir suffisamment en dehors 5 ce procédé qui fournit au pus un écoulement très-facile, expose d'ailleurs , même dans les circonstances les plus avantageuses, à ne pas donner assez d'épaisseur et de largeur aux chairs destinées à recouvrir la solution de continuité; il est plus prompt que tous les autres modes opératoires imaginés jusqu'aujourd'hui.

Méthode dite ovalaire. — Faites les deux incisions qui sbnt indiquées p. 742 de ce volume ; mais au lieu de commencer sur l'articulation du trapèze avec le métacarpien, elles doivent prendre leur origine sur le corps de ce dernier au-dessus de la maladie ; nous l'avons recommandé, à l'occasion de la méthode précédente, l'os sera dénudé moins haut sur son o0té -interne que sur l'externe ; pour pratiquer cette dénudation , il suffit de disséquer le bord externe et le bord inférieur de la plaie le plus profondément possible ; si be-

soin est, on glisse à la hauteur convenue, et de dedans en dehors, la pointe du bistouri sous le cylindre osseux, de manière à la faire ressortirsur le pointdiamétralementopposédans l'endroit oùla dissection s'est arrêtée ^ pendant que le chirurgien refoule les parties moUeâen dedans, l'instrument descend en longeant l'ospouren détacher les chairs jusqu'au lieu où cette dissection s'est terminée -, on achève ensuite l'amputation du métacarpien dont nous nous occupons comme dans le premier mode opératoire que nous avons décrit. Cette méthode est difficile et longue à exécuter ^ elle a d'ailleurs la très-grave inconvénient de ne pas donner au pus un écoulement facile -, je la rejette.

La méthode imaginée 'par Ledran pour faire V amputation du premier ou du cinquième métatarsien peut être avantageusement appliquée à l'amputation du métacarpien articulé avec le pouce. — La voici : le chirurgien met au-dessus de la maladie et le long du. côté interne de l'os le pouce et l'indicateur gauches destinés à marquer les points de, départ et d'arrivée de l'instrument ^ ils sont situés l'un sur la face dorsale et l'autre sur la région palmaire de la main , placée dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination ; un aide soutient les quatre derniers doigts de l'opéré , ainsi que le bout du pouce, qu'il en éloigne le plus possible 5 l'opérateur est devant le membre qu'il opère -, il tient le bistouri droit , en première position 5 il commence l'incision sur la face supérieure et postérieure de l'espace intermétacarpien et à la hauteur que nous avons indiquée ; elle vient se rendre directement sur le côté externe de la commissure digitale *, elle contourne ensuite les régions dorsale et latérale externe de la première phalange du pouce en formant une légère convexité inférieure ; puis elle remonte sur la région palmaire à la hauteur du point d'où -elle est partie : elle est précédée par les yeux du chirurgien qui soulève un peu le membre-, elle pénèti^e jusqu'aux os-, le lambeau qu'on circonscrit est disséqué jusqu'à sa base le long du cylindre osseux qui est ainsi en grande partie dénudé^ afin de donner aux chairs l'épaisseur nécessaire : elles sont maintenues relevées.

Le chirurgien tient le bistouri en troisième position ^ son manche est perpendiculaire à l'horiicyiiiil en applique le talon sur le côté externe de la commissure digitale ^ il le fait pénétrer dans l'espace intermétacarpien ^ il longe de bas en haut la phalange, l'arti-

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culationmétacarpo-phalangienne et le preiiiier os dumétacarpe jusqu'à la hauteur indiquéeàl'occasion du mode opératoire précédent 5 afin de ménager davantage les parties molles, le' plat de la lame est incliné sur le second de ces os , de manière à former avec son axe un angle à sinus interne de trente-cinq à quarante degrés environ 5 on termine par une ou plusieurs sections circulaires la dénudation du cylindre osseux dans l'endroit où il doit être divisé par la scie ; on suit d'ailleurs les principes énoncés plus haut.

Le procédé dont nous venons de nous occuper est d'une exécution prompte et facile 5 chez les sujets maigres , peu musculeux et dans les cas où les tissus sont enflammés, adhérents ou indurés, il permet de tailler avantageu'^ement le lambeau dont la disposition ne s'oppose pas à l'écoulement libre de la matière purulente 5 je le préfère à tous les autres.