AMPUTATION DU SECOND MÉTACARPIEN DANS SA CONTINUITÉ

Le chirurgien marque ici, comme dans le procédé de Ledran, les points de départ et d'arrivée de l'instrument avec le pouce et l'indicateur de la main gauche , situés au-dessus de la maladie et contre le second espace interosseux : le bistouri est tenu en première position ; on pratique une incision dorsale qui va se rendre directement sur le côté interne de la première phalange de l'index au niveau de la commissure qui le réunit au médius -, l'instrument contourne d'abord la partie postérieure de cette phalange de dedans en dehors ,, et puis sa région externe et l'antérieure ^ la main qui était placée dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination, est portée alors dans cette dernière position, et l'incision qui continue de s'étendre jusqu'à l'os, remonte sur son bord interne le long de la face palmaire à la hauteur de laquelle elle est descendue du côté opposé^ le lambeau est disséqué immédiatement ^ on donne aux chairs toute l'épaisseur que la localité permet; ce lambeau est maintenu relevé.

Le bistouri, tenu comme une plume à écrire, est ensuite plongé dans le second espace interosseux au-dessous de l'angle supérieur et postérieur de la solution de continuité , et à la distance qui a déjà été plusieurs fois indiquée à l'occasion des autres méthodes opératoires de ce genre ; il glisse sous l'os qu'on va enlever ; il sort sur le point diamétralement opposé 5 il forme avec l'axe de celui qui soutient le médius un angle à sinus interne de trentecinq à quarante degrés environ -, il termine l'incision de haut en bas sur le côté externe de la commissure qui réunit l'indicateur à ce dernier doigt ^ on achève d'ailleurs l'opération à l'ordinaire.

La section du second os métacarpien, comme celle du premier, se pratique en biseau aux dépens de sa face externe.

On pourrait faire le lambeau en plongeant le bistouri à travers les chairs et en les divisant ensuite de dedans en dehors ^ on suivrait ici les principes que nous avons étabhs pour le premier métacarpien; il serait inutile de les décrire de nouveau : ce procédé n'est pas aussi avantageux que le précédent, parce qu'il conserve une moins grande quantité de tissus.

AMPUTATION DU TROISIÈME OU DU QUATRIÈME MÉTACARPIEN DANS SA CONTINUITÉ: MAIN DROITE.

Premier procédé. — La main est dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination ^ le chirurgien écarte les doigts d'un côté et l'aide de l'autre 5 le pouce et l'indicateur qui marquent encore ici les points de départ et d'arrivée de l'incision sont placés au-dessus delà maladie, le premier sur la face dorsale et le second sur la face palmaire du métacarpien qu'on va opérer : le bistouri est tenu en troisième position 5 la division des tissus est commencée par sa pointe qui forme, avec l'axe du membre, un angle à sinus inférieur de cinq à six degrés 5 l'instrument, immédiatement abaissé , vient se rendre directement sur la partie moyenne de la commissure externe du doigt qu'on va sacrifier 5 quand il est parvenu, son talon devient perpendiculaire à l'horizon 5 mais lorsque à peine il est arrivé contre l'articulation métacarpo-phalangienne qu'il rase , l'opérateur le rend parallèle à l'axe de l'os qu'il veut amputer et qu'il longe soigneusement : il est bien entendu que les yeux devancent la marche du bistouri 5 pour qu'elle soit bien dirigée il faut nécessairement , comme dans les autres méthodes , que la main du sujet qui était horizontalement placée , soit convenablement soulevée 5 cette portion palmaire de l'incision dont nous nous occupons remonte aussi haut que la dorsale avec laquelle elle communique dans toute sa longueur, ainsi qu'avec la suivante.

Le chirurgien écarte le plus possible la peau du point où la seconde incision doit être commencée 5 c'est sur l'espace interosseux du côté opposé et à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessous de l'angle postérieur et supérieur de la première 5 il se sert du pouce ou de l'index ; cette seconde incision longe l'os malade; l'opérateur fait passer l'instrument sur la partie moyenne de la commissure interne la plus voisine de celle qu'il a déjà divisée; en suivant les principes que nous avons indiqués , le bistouri ar-

rive dans la solution de continuité palmaire qu'il suit jusqu'à sa partie supérieure en épargnant toujours les tissus le plus possible à droite et à gauche ^ afin d'en diviser le périoste et le reste des chairs qui l'entourent, on contourne avec la pointe de l'instrument l'endroit du cylindre osseux sur lequel la scie doit agir.

Pour le troisième et le quatrième métacarpien , la section en biseau peut être faite , soit en dedans , soit en dehors indifféremment^ nous lui donnons la préférence parce qu'elle permettra, mieux que celle pratiquée avec les cisailles de M. Liston , le rapprochement des os voisins -, ainsi la cicatrisation sera plus facilement obtenue et les résultats de l'opération beaucoup moins apparents.

Ce procédé est d'une exécution plus longue et plus difficile que le suivant 5 il sacrifie une plus grande quantité de parties molles.

Second procédé; main droite. — La main et les doigts du malade sont soutenus par l'opérateur et par l'aide , comme nous l'avons dit plus haut ^ le chirurgien est encore situé devant le membre qu'il opère-, il applique le pouce au-dessus de la maladie sur la face dorsale du métacarpien qu'il va amputer ; le bistouri droit est tenu comme une plume à écrire ; sa pointe pénètre perpendiculairement sur la partie moyenne de cette face^ elle la contourne de droite à gauche ^ elle traverse de part en part et perpendiculairement l'espace inter-métacarpien ^ elle continue de raser l'os-, puis la lame de l'instrument chemine de haut en bas sans abandonner le tissu osseux jusqu'au moment où elle divise l'extrémité externe de la commissure digitale ^ dans le second temps de l'opération , le chirurgien se sert du pouce ou de l'indicateur pour porter la peau en dehors -, alars il plonge l'instrument du côté opposé à la première incision et à quelques millimètres (quelques lignes) au-dessous de son angle supérieur et postérieur; il l'inchne de manière qu'il aille sortir, s'il est possible, dans la partie antérieure de la solution de continuité palmaire ; il est des points de l'intervalle interosseux qui ne le permettent pas -, car ils sont trop étroits -, la lame du couteau gardant la même position , achève la section entre les doigts comme nous l'avons dit pour l'autre côté ; l'os est dénudé et scié à l'ordinaire.

Troisième procédé, — M. Velpeau dit l'avoir substitué à la méthode ancienne : un aide tient éloignés les doigts sains de celui

qui est malade et que le chirurgien saisit avec la main gauche ^ il pratique une incision commençant au-dessus de la maladie et venant se rendre obliquement sur l'une des régions latérales de l'articulation métacarpo-phalangienne ; il contourne toute la racine dudoigt; une secondeincision partantde l'extrémité inférieure de la première vient se terminer à angle très-aigu dans la partie supérieure de celle-ci 5 ensuite l'opérateur détache l'os des chairs en procédant par ses côtés et par la face palmaire; la dissection s'étend jusqu'au-dessus des tissus morbides ^ l'auteur emploie les ciseaux de M. Liston pour faire la section du cylindre osseux 5 nous croyons qu'il serait préférable de mettre en usage la scie à chaînette avec laquelle on pratiquerait la section en biseau dont les avantages sont incontestables et qu'il n'est pas permis d'exécuter avec les cisailles du chirurgien anglais très-distingué que nous venons de nommer ; mais M. Velpeau s'exprime de la manière suivante : (c Ce n'est d'ailleurs qu'un perfectionnement (son procédé) de la méthode ovalaire et notamment du procédé employé en semblable circonstance , il y a déjà longtemps , par M. Langenbeck. » Nouveaux Éléments de Médecine opératoire , par Alf.-A.- L.-M. Velpeau^ 1839, tome II, p. 413 : il est étonnant que pour mieux faire ressortir son perfectionnement, M. Velpeau n'ait pas décrit la méthode du chirurgien allemand, lui qui veut être l'historien le plus exact de la chirurgie.

Le procédé que nous venons d'indiquer est d'une exécution excessivement longue , et par conséquent très-douloureuse ; il n'est pas possible de nier les grandesc diificultés qu'il présente et les dangers qu'il offre sous le rapport de l'ébranlement du système nerveux et du séjour des matières purulentes, dont l'écoulement serait très-difficile, si l'on employait cette méthode que je rejette, malgré tous les éloges dont «lie est l'objet de la part du chirurgien de l'hôpital de la Charité.

Quel que soit le mode opératoire auquel on aura eu recours pour pratiquer l'amputation de l'un des os métacarpiens , les artères collatérales seront liées ou tordues au besoin , nous le répétons ^ il faut nécessairement mettre en usage l'un de ces deux moyens hémostatiques , lorsque les arcades artérielles palmaires .ont été lésées.

Nous l'avons déjà dit, quand il s'agit du premier, du second ou du cinquième os du métacarpe , le pansement se fait à l'ordinaire ; seulement on a soin , pour ces deux derniers de ne pas

trop serrer l'appareil, dans la crainte d'imprimer aux articulatîons supérieures de ces os, en les rapprochant brusquement, des tiraillements douloureux , qui pourraient exposer les malades à des dangers sérieux.

Le troisième et le quatrième métacarpiens étant moins mobiles que les autres, les bandelettes agglutinatives qui n'embrasseront qu'en grande partie la circonférence de la main, devront donc exercer sur eux des pressions encore plus légères -, il faut laisser à la nature seule , presque entièrement , le soin de produire le rapprochement des cylindres osseux qu'elle effectue d'une manière très -remarquable. Deux linges fenêtres, enduits de cérat , l'un placé sur la région dorsale , et l'autre sur la face palmaire de la main, de la charpie , des compresses longuettes, et le bandage triangulaire de M. Mathias May or ^ compléteront l'appareil.

N'oublions pas de recommander ici, quand on divise la seconde , la troisième et la quatrième commissure , de tourner toujours le bistouri contre l'articulation du doigt qu'on va sacrifier ; car sans cette précaution, je l'ai vu assez souvent dans mes cours de médecine opératoire, l'article voisin, qu'on a tant d'intérêt à ménager, pourrait être lésé.

Quelques chirurgiens préfèrent à l'amputation du doigt , dans son article métacarpo-phalangien , la résection de l'extrémité inférieure du métacarpien ; il est évident , qu'alors , l'opération devient beaucoup plus longue et infiniment plus difficile ; que la plaie résultant de cette opération offre une surface plus grande, qu'elle expose à plus d'accidents 5 mais il est vrai que la cicatrice est moins difforme, que les doigts laissent moins d'intervalle entre eux , et que la mutilation est moins apparente ^ suivant nous , ces avantages ne peuvent pas être mis en balance avec les inconvénients graves que nous venons de signaler 5 nous préférons donc l'amputation dans l'articulation métacarpo-phalangienne.

AMPUTATION EN MASSE DES DEUX DERNIERS MÉTACARPIENS DANS LEUR CONTINUITÉ-, MAIN GAUCHE.

La plupart des considérations que nous avons établies à l'occasion de l'amputation des doigts dans leur continuité, s'appliquent ici relativement au lambeau dorsal que nous rejetons , à moins

MÉDECINE OPÉRATOIRE. im

que l'état pathologique et les localités ne permettent pas d'en piatiquer un palmaire . ou de donner à celui-ci une longueur suffisante.

Un aide soutient l'avant-bras et la partie supérieure du poignet ^ le chirurgien embrasse la main gauche du malade ; il applique le pouce sur le côté externe et postérieur du troisième espace interosseux , au-dessus de la maladie ^ il tient le bistouri en première position-, il fait partir, du point que nous venons d'indiquer, une incision offrant une légère convexité inférieure ^ elle s'étend jusqu'aux os , et vient se rendre à l'union du bord cubital et de la région antérieure du cinquième métacarpien ^ l'indicateur reposait sur cette union.

L'instrument étant toujours tenu de la même manière, est porté sur la partie interne de la commissure des doigts médius et annulaire ; il remonte en décrivant une légère courbe à convexité inférieure-, il passe sur la face postérieure de l'articulation métacarpo-phalangienne de ce dernier -, il longe ensuite la face interne du quatrième métacarpien ; il parvient à angle droit , dans la première solution de continuité que nous avons pratiquée 5 une fois circonscrit , ce lambeau est disséqué jusqu'à sa base ; il est maintenu relevé.

Le bistouri reste encore en première position -, sa pointe est plongée perpendiculairement dans l'angle externe postérieur supérieur de la plaie , au niveau de la rétraction des tissus, et contre le quatrième métacarpien ; elle traverse la main de part en part 5 puis la lame descend en raclant cet os pour achever la division des chairs dans la partie inférieure de la solution de continuité.

Durant toute la manœuvre que nous avons décrite , la main du sujet a été placée dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination ^ on la met ensuite dans cette dernière position • l'instrument étant toujours tenu comme une plume à écrire , l'opérateur circonscrit un lambeau palmaire, dont la longueur doit être en rapport avec l'étendue de la surface dénudée, qu'il est destiné à recouvrir 5 l'incision qu'il pratique s'étend jusqu'aux os ; elle vient se rendre dans l'angle interne de la première solution de continuité que nous avons faite ; elle commence dans l'extrémité supérieure de la plaie palmaire -, le lambeau demi-circulaire est disséqué ^ l'aide le relève j le chirurgien achève de dénuder les cylindres osseux de leurs parties molles, dans l'endroit où ils

doivent être sciés ^ il les contourne en introduisant l'instrument, d'abord par la face antérieure , et ensuite par la face postérieure des espaces interosseux : il commence à sa gauche, et ii suit d'ailleurs, en donnant à la main les positions convenables, les principes que nous avons établis dans nos généralités, en traitant des règles générales, des amputations des membres dans leur continuité.

La section des deux derniers métacarpiens est pratiquée à ras les chairs avec les cisailles de Liston après qu'une compresse dont l'une des extrémités présente deux chefs , a servi à relever les parties molles 5 cette compresse ne me paraît pas d'une indispensable nécessité ; le procédé que je viens de décrire n'a pas été indiqué 5 je l'ai imaginé , il y a quelques années , et je l'ai mis en pratique avec succès sur un malade affecté de carie.

On a vu que je fais deux lambeaux , l'un latéro-dorsal etFautre palmaire -, le premier est destiné à recouvrir la plaie qui siège contre le métacarpien le plus voisin , épargné par l'opération ; le second est relevé sur ceux de ces os que j'ai amputés.

La section transversale et légèrement demi-circulaire qui est située sur la région dorsale de la main, doit être pratiquée à cinq millimètres environ (deux lignes) au-dessous du point où les os seront coupés; car il ne faut pas tailler un lambeau, mais bien au contraire inciser assez bas , afin que la contractilité de tissu des téguments ne laisse pas la face postérieure de ces os à découvert.

Lorsque dans le procédé nouveau dont nous venons de nous occuper , il n'est pas possible de faire un lambeau palmaire , ou bien quand il n'est pas permis de donner à ce lambeau une longueur suffisante, il devient indispensable de prendre sur la région dorsale de la main des tissus destinés à recouvrir la solution de continuité 5 est-il besoin de dire que la première incision que nous avons pratiquée doit descendre plus bas et offrir une beaucoup plus grande convexité , afin que les chairs aient l'étendue nécessaire pour couvrir la solution de continuité ?

Quand la maladie siégera assez bas, le lambeau dorsal s'étendra jusqu'aux articulations des doigts 5 alors le latéro-dorsal manquera complètement , parce qu'il ne restera pas de tissus pour le tailler ; lorsqu'au contraire l'affection morbide sera située très-haut, le lambeau dorsal s'étendra nécessairement moins bas , et alors il épargnera une certaine étendue de peau avec laquelle" on pourra encore confectionner une partie du lambeau latéro-dorsal.

Faisons remarquer que l'absence du lambeau . latéro-dorW n'empêchera pas la guérison ; car on peut obtenir la cicatrisation de la plaie lors même qu'on manque partout des chairs destinées à la recouvrir.

Des bandelettes agglutinatives , des linges fenêtres enduits de cérat jaune, de la charpie . des compresses longuettes et le bandage triangulaire de M. Mathias May or, sont les pièces d'appareil destinées au pansement.

AMPUTATION EN MASSE DU TROISIÈME, DU QUATRIÈME ET DU CIN- QUIÈME MÉTACARPIEN DANS LEUR CONTINUITÉ.

Mon père m'a montré un sujet gaucher sur lequel ces trois os avaient été en grande partie enlevés avec les doigts correspondants par un fusil ayant éclaté dans la main droite 5 il devint nécessaire de réséquer à la surface de la plaie des chairs trop mutilées ] les trois bouts osseux, assez largement dénudés, furent épargnés par l'opérateur qui en confia la chute aux soins de la nature , aidée en temps opportun par de légères tractions ; dépourvue complètement de lambeau , la solution de continuité se cicatrisa néanmoins parfaitement^ les deux premiers métacarpiens, le pouce et rindicateur restèrent intacts 5 ces deux doigts jouirent de la liberté entière de tous leurs mouvements 5 il est facile de concevoir que si après une mutilation pareille , un aussi brillant succès a été obtenu , on pourra espérer davantage de réussir, lorsque dans un cas de carie par exemple, une main chirurgicale pratiquera l'amputation dont nous nous occupons.

D'après ce que nous avons dit dans le chapitre précédent , il serait inutile de la décrire ; ajoutons seulement que les incisions semi-circulaires transversales et situées sur les régions dorsale et palmaire de la main seront commencées ou finies sur le second espace métacarpien.

AMPUTATION EN MASSE DU TROISIÈME ET DU QUATRIÈME MÉTA- CARPIEN DANS LEUR CONTINUITÉ.

Commencée et finie au-dessus de la maladie, l'incision dorsale légèrement demi-circulaire quand on veut faire seulement un lambeau palmaire part du deuxième espace inter-métacarpien

pour se rendre sur le quatrième ; deux lambeaux latéro-dorsaux sont pratiqués l'un à droite et l'autre à gauche d'après lés principes établis pour l'amputation en masse des deux derniers os du métacarpe-, il serait inutile de redire comment on coupe dans toute leur épaisseur les chairs situées dans les deux espaces inter-métacarpiens et comment on fait l'incision semilunaire sur la paume de la main, etc.

AMPUTATION EN MASSE DU DEUXIÈME , DU TROISIÈME ET DU QUA- TRIÈME 3IÉTACARPIEN DANS LEUR CONTINUITÉ.

Le procédé est le même que dans la méthode précédente, avec cette différence qu'on pratique un seul lambeau latéro-dorsal au côté interne de la plaie et que l'incision qui traverse les tissus intermétacarpiens de part en part, afin qu'on coupe ensuite de dedans en dehors, n'est mise en usage que pour le quatrième espace interosseux.

Dans le procédé opératoire que nous venons d'indiquer, comme dans le précédent , la dénudation des métacarpiens et leur section sont pratiquées suivant les principes énoncés plus haut,

AMPUTATION EN MASSE DU SECOND , DU TROISIÈME , DU QUATRIÈME ET DU CINQUIÈME MÉTACARPIEN DANS LEUR CONTINUITÉ.

Méthode à lambeaux. — Ici , comme dans les méthodes précédentes et pour les raisons que nous avons exposées, nous renonçons au lambeau. dorsal , à moins , nous le répétons, que les circonstances pathologiques ne permettent pas d'en tailler un palmaire ou bien de lui donner une suffisante longueur.

Un seul lambeau. — Main gauche , placée dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination ; la face palmaire des doigts du malade est appliquée sur celle de la main du chirurgien dont le pouce et le médius sont situés au-dessus du niveau de la maladie , le premier sur le bord radial du métacarpien qui soutient l'indicateur et le second sur le côté cubital du cinquième os du métacarpe ^ celui-ci indique le point d'arrivée de l'instrument et l'autre son point de départ^ le bistouri est tenu comme une plume à écrire 5 l'opérateur pratique une incision transversale à légère convexité inférieure et dont les deux ex-

treniités reposent sur les endroits que nous avons indiqués.

La main de l'opéré est portée ensuite en supination j une seconde incision partant de l'angle interne de la première , vient se rendre dans son angle externe ^ elle est à convexité inférieure; elle circonscrit le lambeau palmaire dont la longueur, est en rapport avec l'étendue du diamètre antéro-postérieur de la surface dénudée qu'il est destiné à recouvrir 5 cette incision s'étend jusqu'aux os 5 ce lambeau est disséqué \ un aide le maintient relevé 5 le chirurgien achève à sa base la dénudation des cyHndres osseux 5 il suit les préceptes que nous avons énoncés plus haut ; il refoule les chairs avec une compresse dont l'une des extrémités présente cinq chefs ; enfin il emploie les cisailles de Liston pour couper les métacarpiens les uns après les autres.

Le pansement se fait à l'ordinaire ; pour faciliter l'écoulement du pus, le membre pourra reposer sur son côté interne; mais il serait peut-être préférable de le placer sur un plan incliné dont la partie la plus déclive correspondrait au bout du moignon.

Deux lambeaux. — L'incision dorsale dont nous venons de nous occuper , descendra un peu plus bas \ le contraire aura lieu pour l'incision paimaire ; elles devront des deux côtés circonscrire les chairs dans une étendue telle que chacun des lambeaux recouvre, à moins que l'état pathologique ne s'y oppose, la moitié de la surface présentée par le diamètre antéro-postérieur de la plaie.

Un auteur moderne conseille de pratiquer le lambeau palmaire en divisant les tissus de dedans en dehors; ce chirurgien, auquel les saines idées d'anatomie chirurgicales sont peu famihères , a sans doute oublié la concavité de la face paimaire de la main qui ne permet pas au couteau plongé dans les parties molles de tailler un lambeau convenable ; nous rejetons ce procédé.

Amputation circulaire; main gauche. Premier temps : —Lorsque l'amputation doit être faite au-dessus du niveau du côté externe de la première commissure inter-métacarpienne, le chirurgien est placé devant le membre qu'il opère ; il tient le bistouri en troisième position; il le plonge perpendiculairement et d'arrière en avant, vis-à-vis le point où les cylindres osseux seront divisés; il rasf le côté externe de l'os du métacarpe qui soutient Tindicateur; puis l'instrument agissant de haut en bas , achève cette première I. 49

section à la hauteur de l'extrémité externe de la première commissure des métacarpiens 5 le pouce est écarté le plus possible par un aide, qui maintient l'avant-bras et le poignet, tandis que l'opérateur embrasse les quatre derniers doigts; la main du sujet est dans la demi-supination.

Dans le second temps de l'opération, le chirurgien tenant le bistouri comme une plume à écrire , pratique la division -circulaire de la peau 5 il la commence avec la pointe de l'instrument sur le bord postérieur de la première solution de continuité et à un centimètre cinq millimètres environ (un demi-pouce) de son angle supérieur-, l'instrument longe la région dorsale de la main j lorsqu'il est arrivé sur son côté interne , ce membre est porté dans une forte pronation ^ ainsi , sa face antérieure devient externe et les yeux peuvent y devancer le couteau qui va se rendre directement dans l'espace intermétacarpien divisé et sur le point diamétralement opposé à celui d'où il est parti ; l'enveloppe tégumenteuse est disséquée , quand des tractions ne suffisent pas pour la relever à la hauteur à laquelle les os seront coupés.

Troisième temps : Section circulaire des muscles et des autres parties molles à ras^ les téguments relevés. — Cette section est pratiquée d'après les principes que nous venons d'établir pour celle de la peau ; mais dans les points où les muscles offrent une certaine épaisseur, on les fait refouler et l'on divise une seconde fois leurs fibres les plus profondes -, il serait inutile de reproduire ici les préceptes que nous avons exposés, en traitant des amputations en général dans la continuité des membres.

Quatrième temps : Le bistouri parcourt les espaces interosseux en contournant les os, afin de couper le périoste et de les dénuder entièrement de leurs parties molles ^ on suit les principes indiqués pour les modes opératoires précédents.

Cinquième temps : Application de la compresse fendue. — Le chirurgien pratique la section des cylindres osseux , perpendiculairement à leur axe , avec les cisailles de Liston-^ elles sont infi-^ ment préférable à la scie, lorsque les os ne doivent pas être coupés en biseau 5 la division faite par l'instrument de l'opérateur anglais est beaucoup plus prompte et plus facile 5 nette et franche elle n'expose à produire ni esquilles ni fêlures^ l'expérience a sanctionné ces idées, admises par tous les chirurgiens cliniques.

Lorsque l'amputation des quatre derniers métacarpiens doit être pratiquée au-dessous du niveau de la commissure du premier et du second , le chirurgien commence l'opération par l'incision circulaire de la peau ; le bistouri part du bord externe de l'os du métacarpe articulé avec l'indicateur ^ il vient se rendre sur -le même point, après avoir parcouru la face dorsale et ensuite la région palmaire du membre ^ le reste de la manœuvre s'exécute d'ailleurs comme nous l'avons dit plus haut. On réunit la plaie par première intention. L'amputation circulaire des quatre derniers métacarpiens est aussi promptement pratiquée que celle , soit à deux , soit à un lambeau j on dit, mais je n'en suis pas certain, que ces deux derniers procédés ont l'avantage d'offrir des conditions plus convenablespour la réunion immédiate de la solution de continuité *, on ajoute que si cette réunion manque, s'il survient des accidents, on observe plus rarement la conicité du moignon et la saillie des cylindres osseux : l'expérience a-t-elle sanctionné ces faits?

Pour les raisons que nous avons indiquées à l'occasion de l'amputation des doigts dans leur continuité , nous préférons la méthode à un seul lambeau 5 nous le répétons.

On s'est servi pendant quelque temps de la scie à mollette 5 cet instrument est rejeté aujourd'hui 5 redisons que les cisailles de Liston lui sont préférables.

Un écrivain moderne avance qu'on doit préférer le procédé dans lequel, après avoir divisé les muscles situés dans les espaces interosseux, on coupe les métacarpiens avec les cisailles de Liston et l'on glisse , à la faveur de cette section , le couteau sous les os pour terminer l'opération en taillant le lambeau palmaire 5 mais cet auteur ne sait pas , sans doute , qu'en procédant comme il le conseille, il est difficile, s'il n'est pas impossible, quelle que soit l'habileté du chirurgien, ou à moins qu'il n'opère avec une excessive lenteur, qu'il mesure rigoureusement la profondeur des espaces qui séparent les os du métacarpe et qu'il ne dépasse pas cette profondeur avec son bistouri pour lacérer la base du lambeau; le raisonnement et l'expérience prouvent l'exactitude de mon assertion-, ils doivent faire rejeter le mode opératoire dont nous nous occupons.

Il serait inutile de recommander, lorsqu'on pratique l'amputation d'un ou de plusieurs métacarpiens , quand surtout on doit ouvrir les arcades artérielles palmaires de se rendre maître du

sang par la compression établie sur la partie inférieure de Tartère humérale 5 l'aide chargé de soutenir le membre, comprimerait mal l'extrémité inférieure de la radiale et de la cubitale; un tourniquet ne pourrait pas y être convenablement appliqué ainsi que les doigts d'un second élève.

Pour donner aux matières de sécrétion de la plaie , un écoulement facile , je conseille de faire à la partie moyenne du diamètre transversale du lambeau palmaire , une incision parallèle à l'axe de la main et s'étendant du boîd libre de ce lambeau à sa base : le même procédé est applicable à l'amputation circulaire 5 je ne saurais trop redire combien les dispositions anatomiques de la main , exposent le sujet aux accidents graves et trop souvent funestes , produits par le séjour du pus et par les fusées purulentes qu'on observe si communément.

N oublions pas de rappeler qu'en pratiquant l'amputation partielle ou complète , soit du premier métacarpien , soit du cinquième, soit du métatarsien qui soutient le gros orteil, soit enfin de celui avec lequel s'articule le dernier doigt du pied, l'état pathologique peut permettre d'épargner par une dissection soignée , tous ces doigts et leurs tendons-, ils jouiront après la guérison , d'une liberté presque entière de mouvements 5 elle dépassera même les espérances du chirurgien qui n'a pas encore observé les brillants résultats de ces opérations, dont nous nous occuperons spécialement, en traitant de la resection des os ^ disons par anticipation , que le membre conservé repose sur un tissu inodulaire soHde , qui représente en quelque sorte le tissu osseux qu'on a enlevé, et sur lequel il se forme de toutes pièces une espèce de fausse articulation . *

AMPUTATION DE l'AVANT-BRAS DANS SA CONTINUITÉ.

Anatomie chirurgicale. — La conformation de l' avant-bras présente des variétés suivant les sexes et suivant les sujets ; toutes choses égales d'ailleurs, le tissu cellulaire sous-cutané est plus abondant chez la femme que chez l'homme; presque toujours sur la première on trouve les muscles infiniment moins développés 5 d'où naît la différence entre l'avant-bras de l'Hercule deFarnèseet celui de la Vénus de Médicis 5 cette différence tient encore à l'étendue moindre dans le sexe féminin du diamètre transversal de l'espace interosseux.

MÉDECINE OPÉRATOIRE. HZ

Beaucoup de femmes très-grasses offrent sur la partie inférieure du membre qui nous occupe, et contre le poignet, un bourrelet graisseux circulaire , assez volumineux, qui, nuisant à la beauté des formes, nuirait aussi au résultat de l'amputation , si le chirurgien ne le détachait pas presque en entier de la peau.

Le tiers inférieur de Tavant-bras varie encore suivant les sujets 5 en général , chez l'homme , les fibres musculaires descendent plus bas, le long des tendons 5 j'ai observé sur un très-grand nombre de femmes , qui n'étaient pas soumises à l'espèce d'obésité dont je viens de parler, que la forme arrondie , mince et élégante de la partie inférieure de leur avant-bras, d'ailleurs assez gros, était due à l'absence de ces mêmes fibres qui s'arrêtaient plus haut qu'à l'ordinaire ^ j'ai cru devoir signaler toutes ces circonstances, parce qu'il est évident que la présence des chairs plus abondantes , plus volumineuses sur le lieu de l'amputation , doit être prise en considération.

Plus on ampute près du poignet, plus on rencontre les tendons dépourvus de fibres musculaires ; ils roulent sous le couteau ^ ils sont moins faciles à couper 5 ils fournissent avec les autres tissus fibreux des moyens moins prompts de cicatrisation ^ ils exposent comme eux davantage à la propagation de l'inflammation , à l'étranglement inflammatoire , aux fusées purulentes.

Je vais donner approximativement la hauteur à laquelle remontent, dépourvus de fibres musculaires, les tendons qu'on trouve sur la partie inférieure de l' avant-bras : pour le cubital postérieur, l'extenseur propre du petit doigt, l'extenseur commun ces fibres musculaires, descendent jusqu'à trois centimètres (un pouce) au-dessus de l'articulation radio-carpienne : pour l'extenseur propre de l'index, pour le grand abducteur du pouce, son court et son long extenseur l'intervalle que nous venons d'indiquer est de deux centimètres (deux tiers de pouce) plus étendu -, disons néanmoins que les tendons appartenant à ces deux derniers muscles , offrent un peu moins haut la disposition dont nous traitons.

Les tendons des muscles second , premier radial externes et long supinateur se détachent des fibres charnues à six centimètres (deux pouces) plus haut que les précédents : la hauteur est la même pour le radial antérieur.

Le tendon du palmaire grêle commence à l'union du tiers supérieur de Favant-bras , avec le tiers moyen ^ nous faisons ici

abstraction du rond pronateur ; il n'appartient pas à la portion du membre que nous examinons.

Les tendons du fléchisseur superficiel sont dépourvus de fibres musculaires au même niveau que ceux du long et du court extenseur du pouce 5 il en est ainsi du long fléchisseur propre de ce doigt et du fléchisseur profond ; sous le rapport dont nous traitons , le cubital antérieur offre la disposition indiquée à l'occasion des radiaux externes.

On n'oubliera pas que les tendons des muscles de l'avant-bras s'épanouissent plus ou moins haut dans les corps charnus auxquels ils appartiennent.

Il résulte des données d'anatomie chirurgicale ci-dessus énoncées , que sur la face antérieure et externe du membre , le couteau rencontrera à une plus grande hauteur les cordes tendineuses dépourvues de fibres musculaires 5 en arrière on trouvera ces fibres plus bas ^ en avant elles le sont un peu moins -, en dedans, beaucoup moins encore, à cause de la présence des tendons appartenant au cubital antérieur et au cubital postérieur ; ces faits doivent être pris en considération , pour la manœuvre opératoire , et sous le rapport des accidents qui peuvent compliquer la plaie et en retarder la guérison.

On sait que l'avant-bras est composé de vingt muscles dont la plupart sont terminés par des tendons 5 les artères radiale , cubitale, interosseuses , les nerfs médian, radial , cubital, le musculo -cutané entrent dans sa composition 5 on y trouve le fascia superficialis , l'aponévrose d'enveloppe , les veines superficielles, le'ligament interosseux, le tissu cellulaire sous-cutané etbeaucoup d'intersections aponévrotiques , du tissu lamineux intermusculaire -, les muscles adhérent, en général , aux os dans une trèsgrande étendue 5 d'où naît, quand on les coupe, une rétraction peu prononcée ^ personne n'ignore que, sur la partie inférieure de l'avant-bras, les chairs présentent des dispositions anatomiques très-favorables au développement des inflammations ; les gaines tendineuses , le long desquelles elles se propagent si facilement, et d'une manière ordinairement si grave , sont nombreuses ; il est important d'indiquer , ce qu'on n'a pas encore fait , la hauteur à laquelle elles rencontent^ il résulte de nos recherches qu'en avant elles occupent quatre centimètres (un pouce et tiers) de longueur sur la partie inférieure de l'avantbras , et qu'en arrière , on les trouve sur la même extrémité de ce

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 77o

membre dans l'étendue de cinq à six centimètres (unpouce etdeux tiers, à deux pouces) ^ nous dirons plus tard que l'amputation pourrait être plus avantageusement pratiquée à cette dernière hauteur, à cause des dispositions anatomiques que nous venons d'exposer, et de quelques autres que nous avons déjà signalées.

Le radius et le cubitus laissent entre eux un intervalle plus étroit supérieurement et inférieurement qu'à sa région moyenne 5 il serait inutile de rappeler que ces deux os sont mobiles l'un sur l'autre, que des muscles ainsi que des tendons occupent les gouttières qu'ils forment antérieurement et postérieurement; circonstance qui rend plus difficile la section circulaire de ces parties molles , avant que le couteau contourne les cylindres osseux en pénétrant entre eux : la pronation et la supination forcées rétrécissent beaucoup l'espace interosseux, gênent et empêchent même le passage de l'instrument ; il faut donc, quand on ampute l'avantbras , que ce membre tienne le milieu entre ces deux positions.

Une fracture mal consolidée peut plus ou moins élargir l'intervalle dont nous nous occupons -, il est quelquefois rétréci ou complètement effacé par un cal vicieux, par une exostose, comme je l'ai observé 5 j'ai vu des cas dans lesquels une cause traumatique ayant brisé le radius et le cubitus , ces os se rapprochaient dans le lieu où l'amputation était pratiquée, à tel point que le couteau le plus étroit , pour ainsi dire , ne pouvait pas franchir l'espace interosseux ; ilfaut alors que l'aide saisisse, s'il est possible , les deux bouts des fragments et qu'il les écarte légèrement, ou bien qu'il presse, avec ses pouces situés d'un côté, et les quatre derniers doigts de l'autre, sur le milieu des faces antérieure et postérieure de Favant-bras 5 l'opérateur pourrait lui-même exécuter cette dernière manœuvre avec sa main gauche.

Opération. — Des chirurgiens très-distingués, parmi lesquels on compte/. L. Petit ^ Bertrandi ^ Larrey^ ont pensé que l'amputation de l'avant-bras , pratiquée sur le tiers inférieur de ce membre, devait être rejetée, qu'il n'y existait pas assez de chairs pour donner au moignon une disposition convenable, qu'il y avait trop de tissu fibreux devant retarder la cicatrisation et exposer beaucoup aux accidents inflammatoires , à leur propagation au loin, et aux fusées purulentes, etc. 5 on a récemment écrit que ces idées étaient basées sur des faits rral observés et faussement interprétés; il est possible que la crainte exagérée qu'on

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eu longtemps de la blessure des aponévroses , ait pu agir, autrefois Jusqu'à un certain point, sur les meilleurs espriis^ mais le dernier des auteurs que je viens de nommer ne partageait pas cette crainte: elle n'est pas, en effet, de notre siècle^ comme ses devanciers, il a beaucoup opéré, et il n'appartient guère, je crois, aux hommes de l'art, qui n'ont pour ainsi dire fait que de la chirurgie civile, de bien juger la question pratique dont nous nous occupons; on a objecté que la portion la plus mince de l'avant-bras , que celle qui renferme le moins de fibres musculaires, ne saurait empêcher de conserver une suffisante quantité de téguments pour réunir la plaie, qu'en définitive, c'est toujours la peau qui forme les cicatrices -, qu'elles sont alors plus solides par cela même qu'il ne s'y rencontre pas de muscles ni de tendons 5 le même auteur a dit , un peu plus bas , et dans la même page , que les dispositions des parties molles de l'avant-bras, favorisent beaucoup les inflammations et les fusées purulentes 5 personne n'ignore^ en effet, que ces accidents sont plus à redouter sur les régions inférieures de ce membre 5 on n'a pas répondu à cette dernière objection.

J'ai eu l'honneur d'appartenir au corps des officiers de santé militaires 5 j'ai vu un grand nombre d'amputations 5 il est évident pour moi , que les amputés chez lesquels les bouts osseux sont recouverts seulement par l'enveloppe tégumenteuse , sont davantage exposés à saillir au devant des chairs ^ la peau alors est plus souvent traversée par les extrémités des os 5 lorsqu'il arrive des phlegmasies , les téguments ne peuvent pas être soutenus 5 ils se rétractent fréquemment davantage que le tissu musculaire 5 il n'est pas rare de voir cette rétraction attirer ce tissu au niveau des bouts osseux, et même au-dessus^ plus tard, il n'est pas ordinairement aussi facile de rapprocher la peau que les muscles , du centre du moignon 5 je sais bien que plus il est long, plus il est avantageux, que plus loin on opère du tronc, moins la vie des malades est en danger ^ mais je crois qu'entre les deux opinions dont je viens de m'occuper, on pourrait prendre un terme moyen , que l'expérience et le raisonnement me font admettre -, je pense qu'on ne doit pas amputer trop près de la partie inférieure de l'avant-bras -j il faut couper à six centimètres (deux pouces) audessus de l'articulation radio-carpienne ^ l'état anatomique que nous avons énoncé , permettra ici de donner à la solution de continuité , des dispositions convenables ; si l'amputation est bien

faite , les tissus ne seront pas aussi souvent soumis au phlegmon et à ses résultats 5 ce ne sera certainement pas parce que nous aurons sacrifié la très-petite longueur indiquée du membre , qu'il deviendra moins utile -, je ne crois pas non plus que la vie du sujet soit davantage compromise.

Méthode circulaire. — Répétons qu'il est préférable d'opérer le malade couché en supination, que le chirurgien se place indifféremment en dedans ou en dehors de l'avant-bras, qu'un premier aide en soutient la partie supérieure , et un second l'inférieure 5 un troisième est chargé d'établir la compression sur l'artère humérale , au-dessous de l'espace axillaire : on se sert d'un couteau interosseux , de longueur variée , suivant le volume du membre , tenu dans l'attitude moyenne , entre la pronation et la supination 5 cet instrument est ordinairement assez court ; ainsi il est plus facilement manié.

Premier temps. — L'opérateur incise circulairement la peau, le fascia superficiaUs et le tissu cellulaire sous-cutané , jusqu'à l'aponévrose d'enveloppe ^ il suit les préceptes que nous avons indiqués , en traitant des règles générales pour amputer les membres dans leur continuité (voyez dans ce volume, la page 742)5 les téguments sont attirés en haut , par l'aide 5 comme nous l'avons dit (loco citato)-^ tantôt le chirurgien ne coupe que des brides celluleuses , pour compléter ce résultat 5 tantôt il est obhgé de disséquer l'enveloppe tégumenteuse , de la faire retrousser, d'épargner plus ou moins la couche adipeuse qu'elle recouvre , d'autres fois, enfin, de pratiquer parallèlement à l'axe du membre , une seconde incision qui vient se rendre à la première, (Voyez encore /oco d^ato.)

Second temps. — Incision circulaire et perpendiculaire des muscles, jusqu'aux os; elle est faite à ras la peau, relevée ou retroussée 5 l'opérateur l'exécute en suivant les principes énoncés dans ce volume, page 716; il n'oubhera pas surtout, quand il aura affaire au tiers inférieur de l'avant-bras , que le couteau ne doit pas abandonner la face de ce membre sur laquelle il agit, sans qu'il soit arrivé sur les os, et sans que le chirurgien sente, sous son tranchant, couler quelques tendons.

L'aide relève les muscles (Voyez dans ce volume, page 717 ) 5

opère-t-on la partie inférieure de ravant-bras?la seconde section des chairs est exécutée, le tranchant du couteau étant parallèle à l'axe du membre (Voyez page 718) 5 opérez-vous plus haut suivez la règle ordinaire (Voyez page 718).

Section du périoste, du ligament interosseux et des fibres musculaires qui restent encore adhérentes aux os (Voyez page 719) : redisons que pour contourner les cylindres osseux , l'opérateur commence sur le point de leur circonférence qui est le plus éloigné de lui ; on se rappelle que nous avons mis l'avant-bras dans l'attitude moyenne entre la pronation et la supination, que le chirurgien est placé à son côté interne ^ ce point sera donc le bord interne du cubitus 5 nous ne saurions trop recommander de nouveau, de parcourir avec les doigts le pourtour des os , afin de s'assurer avant de les scier, qu'aucune partie molle n'a échappé au couteau.

Troisième temps. — Nous avons dit ( page 722 ) les cas dans lesquels la compresse, dont l'une des extrémités est ici divisée en trois chefs , n'est pas indispensable pour relever les chairs.

Section des os. — Voyez dans ce volume (page 723) -, nous rappellerons seulement que la scie commence à agir sur le cubitus et sur le radius en même temps; mais que la division de ce dernier doit être achevée avant celle du premier ; les aides chargés de soutenir l'avant-bras ne lui imprimeront aucun mouvement de rotation sur son axe ; car, nous l'avons déjà fait observer, il pourrait gêner ou'bien empêcher la manœuvre en rétrécissant l'espace interosseux.

Une fois le membre amputé, on s'occupe de la Hgature des artères -, quand elles ne sont pas anormalement trop développées, on en rencontre quatre : 1° la radiale située en avant et en dehors entre le long fléchisseur du pouce, le radial antérieur et le long supinateur 5 on saisira difficilement avec elle le nerf qui l'accompagne ; car il en est assez éloigné 5 2° Yinterosseuse antérieure appliquée à peu près sur la partie moyenne du diamètre transversal de la région palmaire, du ligament qui occupe l'espace existant entre les deux os de l'avant-bras; elle est adossée à un filet nerveux qu'il faut tâcher de ne pas comprendre dans l'anse dii fil ; 3° Yinterosseuse postérieure, logée sur la face dorsale du même ligament et sur le point diamétralement opposé à celui

sur lequel siège l'antérieure 5 au-dessous de la moitié supérieure de l'avant-bras , ses divisions sont si petites qu'on n'est pas ordinairement obligé de s'en occuper 5 4° La cubitale; on la trouve au devant du cubitus entre le cubital antérieur, le fléchisseur sublime et le profond , lorsqu'on opère sur le tiers supérieur environ du membre -, plus bas le premier de ces muscles la recouvre seul 5 on se tiendra en garde contre les anomalies artérielles 5 elles sont ici moins rares qu'ailleurs pour les vaisseaux principaux.

N'omettons pas de faire remarquer que si l'avant-bras était en pronation lorsqu'on scie les os , le radius resterait plus long que le cubitus, quand la supination aurait lieu, et vice versa.

On réunit ou l'on rapproche les bords de la solution de continuité , de manière à former une plaie transversale dont les angles recouvrent le bout des os 5 on met le membre dans la position moyenne entrel'extension et laflexion,lapronationetlasupination.

Afin de pouvoir relever davantage les muscles et de recouvrir mieux les extrémités des cylindres osseux , on a conseillé d'inciser en haut à quelques millimètres (quelques lignes) les insertions latérales du ligament interosseux j ce procédé donne un bénéfice trop modique; je crois qu'il ne doit pas être adopté.

Des chirurgiens qui craignent d'éprouver trop de difficultés à couper de dehors en dedans les tendons situés dans les gouttières interosseuses gUssent le couteau à plat sous les chairs 5 après qu'il a parcouru un peu plus que toute l'étendue du diamètre transversal de l'avant-bras , ils redressent son tranchant supérieur, et ils les divisent au niveau du point où la*peau a été attirée ou retroussée ; mais quand on opère de dehors en dedans, la division des cordes tendineuses n'est pas aussi difficile qu'on le pense généralement 5 lorsque quelques-unes ont pu lui échapper, l'instrument en fait très-facilement justice dans son parcours autour des os : si l'on voulait renoncer au procédé qui consiste à couper d'abord les muscles jusqu'au ti-ssu osseux et à inciser ensuite une seconde fois les fibres musculaires qui lui adhèrent, j'aimerais mieux, immédiatement après avoir refoulé la peau à la hauteur convenable, amputer sur-le-champ le reste des parties molles jusqu'aux os, en parcourant tout leur pourtour, comme si dans le second temps de l'opération, je devais en détacher les chairs; le périoste, le ligament interosseux et celles qui ont d'abord, échappé au couteau seraient divisés à l'ordinaire 5 la manœuvre deviendrait alors beaucoup plus prompte 3 elle fournirait des résultats

plus avantageux ; car l'on conçoit aisément que pour redresser le couteau qui est à plat , on soulève, on tiraille les tissus avant de les diviser, et Ton s'expose au moins à les faire rétracter au-dessus du point où les téguments ont été attirés \ je rejette donc la section des muscles pratiquée de dedans en dehors ^ elle n'est pas d'ailleurs toujours exécutée convenablement^ il est en effet souvent des tendons qu'elle épargne.

Pour l'amputation circulaire de l'avant-bras, d'autres procédés sont mis en usage par un assez grand nombre de chirurgiens ^ je n'adopte pas ces modes opératoires-, je l'ai déjà dit dans ce volume en traitant des règles générales pour couper les membres dans leur continuité 5 je crois avoir démontré la supériorité de celui que j'admets^ toujours jusqu'aujourd'hui je l'ai employé ^ j'ai montré ses avantages à ma Clinique de l'hôpital de la Pitié 5 il est même applicable au tiers inférieur de l'avant-bras où j'ai prouvé sur le cadavre et sur le vivant qu'il fournit de beaux résultats ^ mais il faut, comme je l'ai conseillé dans ce chapitre , amputer à six centimètres (deux pouces) au-dessus de l'articulation radio-carpienne -, rappelons par anticipation que si les sujets étaient très-maigres, l'amputation à lambeau serait préférable, surtout pour le tiers inférieur de l'avant-bras, à tous les procédés se rattachant à la méthode circulaire.

Il n'est pas maintenant besoin de redire que sur le tiers inférieur du membre l'amputation circulaire de l'avant-bras et celle à lambeau offrent sous le rapport de la manœuvre et sous celui de la confection du moignon des difficultés plus grandes et des résultats un peu moins beaux.

Les auteurs n'ont pas signalé, je crois, une faute que j'ai très-souvent vu commettre par les jeunes chirurgiens qui suivaient mes cours de médecine opératoire 5 c'est de commencer l'opération trop haut pour pouvoir l'achever en ménageant suffisamment les chairs sans arriver dans l'articulation cubito-humérale ; ainsi , réfléchissez-y bien , l'état pathologique qui exige l'ablation de l'avant-bras est près de cet article \ or prenez vos mesures 1 rappelez-vous que pour donner la préférence au procédé que nous avons adopté dans nos généralités, il faut qu'il existe entre la maladie et le coude plus de six centimètres ( deux pouces ) de peau que vous devrez refouler en haut et au moins encore trois centimètres ( un pouce ) de muscles qui seront retroussés \ vous pourriez dans le cas où vous seriez trop gêné par

MÊDECîNÈ OPÉKÂTOIRË, 7Hi

l'espace existant entre îe mal que vous allez enlever etPextrémité inférieure de l'humérus , vous borner à relever seulement les téguments et à ne faire qu'une section perpendiculaire du tissu musculaire jusqu'aux os : au besoin serait-il permis de pratiquer des lambeaux bien qu'ils ne fussent pas d'une longueur suffisante-, car il est très-important, pour l'utilité du membre , de conserver une petite portion de l'avant-bras , sans qu'on soit toutefois obligé de couper trop près de la capsule articulaire dans la crainte d'y voir se développer les accidents formidables que nous avons signalés ailleurs; j'ai une seule fois eu recours au dernier procédé que je viens de proposer; il a réussi. Ne pourrait-on pas opérer en ne conservant , pour recouvrir les bouts d'os , ni la peau , ni les muscles ? la conicité du moignon ne me semble pas devoir empêcher la guérison , et cette conicité aurait peu d'inconvénient , puisqu'il s'agit de l'avant-bras ; ne voit-on pas en effet quelquefois ce moignon devenir très-conique, bien que l'opération ait été faite dans les circonstances ordinaires; j'ai observé à l'armée que les malades jouissaient alors de presque tous les avantages de l'amputation.

Méthode à un lambeau. — L'avant-bras est tenu en supination ; les points de départ et d'arrivée de l'instrument sont marqués par le pouce et le doigt médius ou bien encore par l'indicateur-, le chirurgien taille de dehors en dedans* sur sa partie antérieure un lambeau à demi-elliptique dont la convexité est inférieure et dont la longueur, nous le répétons, doit être en rapport avec l'étendue du diamètre antéro-postérieur de la plaie qu'il est destiné à recouvrir; l'incision qui vient d'être pratiquée s'étend jusqu'aux os; ses angles reposent, l'un sur le bord cubital, et l'autre sur le bord radial du membre ; la dissection des chairs s'arrête à leur niveau ; elles sont relevées par un aide ; l'avant-bras est misdans l'attitude moyenne entre la pronation et lasupination ; alors l'opérateur, situé à son côté interne, fait en arrière une incision demi-circulaire et aussi profonde que la précédente ; elle part de l'une des extrémités du diamètre transversal de la base du lambeau pour se rendre sur l'autre extrémité de ce même diamètre ; mais cette seconde incision embrassera seulement les tissus dans l'étendue d'un centimètre environ ( un tiers de pouce ) afin qu'ils ne puissent pas se rétracter au-dessus du point où les os seront coupés ; si elle était transversale, elle offrirait nécessairement l'inconvénient que nous venons d'éviter; au besoin

les muscles sont disséqués à la hauteur convenable -, puis on achève, en divisant le ligament interosseux, de dénuder complètement le radius et le cubitus du reste des parties molles qui les environnent-, on suit d'ailleurs les préceptes que nous avons déjà indiqués -, les cylindres osseux sont sciés comme il a été dit plus haut. Lorsqu'on pratique un seul lambeau, on peut le tailler en divisant les tissus de dedans en dehors comme dans la méthode de Vermale.

Procédé à deux lambeaux. — Vermale l'a imaginé ^ le membre est mis en supination-, le chirurgien, placé à son côt^ interne , taille le lambeau palmaire le premier : avant-bras droit : on plonge le couteau dans l'épaisseur des chairs à cinq millimètres environ ( deux lignes ) en dehors du bord interne du cubitus j il rase les os ^ il va directement sortir à la même distance de la région externe du radius -, il descend ensuite assez pour achever la section des tissus , leur donner une longueur convenable -, un aide les relève 5 Favant-bras est alors mis en demi-pronation 5 l'opérateur applique le pouce dans l'un des angles supérieurs de la solution de continuité , l'indicateur , et au besoin le médius dans l'autre ^ il lui est ainsi facile de refouler les tissus et surtout la peau en arrière ; alors le premier de ces doigts est légèrement attiré en bas ^ la pointe du couteau est introduite au-dessus de lui dans la plaie ^ elle glisse sur la face postérieure des cylindres osseux ; elle vient sortir sur le point diamétralement opposé à celui par lequel elle est entrée 5 elle marche du radius vers le cubitus -, le procédé est d'ailleurs ensuite le même pour confectionner le lambeau postérieur , dont la longueur est égale à celle de l'antérieur.

La manœuvre que nous venons de décrire a l'avantage de donner à ces deux lambeaux une épaisseur moins inégale que si le postérieur avait été taillé le premier ^ on a vu en effet qu'en le pratiquant le dernier , on peut attirer de son côté une plus grande quantité de chairs ^ elles deviennent plus mobiles une fois qu'on a incisé d'abord sur la région palmaire du membre 5 mais n'oublions pas aussi de répéter que la même manœuvre fait correspondre les angles latéraux et supérieurs de la solution de continuité à la face antérieure du radius et du cubitus, et non pas au bord radial du premier de ces os et au bord cubital du second ; il serait inutile de redire combien est avantageuse cette dernière modification que j'ai apportée au procédé qui nous occupe 5 car

on conçoit aisément que les extrémités du diamètre cubito-radial de la plaie siégeant en avant , permettront très-difficilement aux bouts des cylindres osseux de saillir entre les angles de la division.

Les chairs étant maintenues relevées , le ligament interosseux est divisé ^ les parties molles et le périoste sont coupés autour des os à l'ordinaire ^ la compresse fendue est mise en usage quand les 'circonstances l'exigent 5 on scie les cylindres osseux d'après les principes que nous avons indiqués.

Si l'état pathologique le commande, c'est-à-dire, si la maladie s'étend trop haut d'un côté et qu'on n'y puisse pas tailler un lambeau , on en pratique un seul du côté opposé ; il est encore des cas dans lesquels l'étendue du mal veut que les tissus conservés pour couvrir la surface de la solution de continuité n'offrent pas une longueur égale.

J'ai vu un sujet chez lequel les parties molles situées à la région postérieure du membre avaient été tellement desorganisées jusqu'à la distance de trois centimètres (un pouce) de l'article cubito-huméral , qu'il fallait nécessairement les sacrifier à cette hauteur ^ elles étaient saines en avant 5 je fis donc un seul lambeau antérieur, et je coupai l'avant-bras au niveau que je viens d'indiquer 5 le malade guérit avec un moignon avantageux^ ici, il est à peine utile de le dire , la méthode circulaire avec tous les procédés qui en découlent ne devait pas être pratiquée 5 car la maladie ne laissait point en arrière pour son emploi assez d'espace entre elle et l'articulation du coude.

On pourrait tailler les deux lambeaux de dehors en dedans 5 les préceptes que nous avons établis dans ce chapitre , ceux que nous avons indiqués , en traitant des règles générales pour l'amputation des membres dans leur continuité, tracent suffisamment la manœuvre qu'on doit alors mettre en usage ^ aussi nous abstiendrons-nous de la décrire 5 ajoutons, que ce dernier procédé est plus long à exécuter, et qu'il faut le rejeter, à moins que par celui dans lequel on fait les lambeaux dededans en dehors, on embrasse et l'on coupe un trop grand nombre de tendons, qui nuiraient à la formation de la cicatrice , à moins que les parties molles ne soient trop adhérentes, trop indurées ou trop minces • circonstances , qui ne permettraient pas , de diviser avantageusement les tissus de dedans en dehors.

Lorsqu'on a pratiqué à lambeaux l'amputation de l'avant-bras, le membre doit après le pansement reposer sur sa région cubi-

IBi PRÉCIS DE

taie 5 ainsi Fangle interne de la solution de continuité en devient le point le plus déclive^ il fournit au pus un écoulement facile 5 avantage immense reconnu par tous les chirurgiens cliniques , surtout quand l'opération est faite près du poignet ^ afin que le décubitus , dont nous nous occupons , soit le moins incommode possible , on soutient l'avant-bras à l'aide de légers coussins , situés en dehors et en dedans parallèlement à son axe 5 enfin on renoncerait à la position que nous préférons, si la douleur l'exigeait; je,-ne l'ai encore jamais observé.

Abstraction faite de ce que nous avons dit plus haut, nous donnons la préférence à l'amputation circulaire de l'avant-bras sur celle à lambeaux ; c'est l'opinion exclusive de la plupart des chirurgiens modernes ; on a adressé à cette dernière opération les reproches que nous avons indiqués dans nos généralités 5 quant à celui de la saillie des bouts d'os dans les angles de la plaie, nous lui avons répondu plus haut.

Ledran vante l'amputation à lambeaux pratiquée sur le tiers inférieur du membre 5 beaucoup de chirurgiens , parmi lesquels on compte Guthrie. ne l'admettent que pour la partie supérieure 5 elle est applicable dans la première comme dans la dernière région dont nous venons de nous occuper^ mais répétons que si elle doit porter sur un point où il existe un grand nombre de tendons, il est indispensable que les lambeaux soient faits de dehors en dedans 5 car alois il est infiniment plus facile que par l'autre procédé de ne pas laisser dans leur épaisseur ces cordes tendineuses qui nuisent à la cicatrisation , et que l'amputation circulaire évite d'ailleurs parfaitement.

Nous avons énoncé dans nos généralités les inconvénients du lambeau unique 5 nous avons exposé les avantages résultant de la longueur et de l'épaisseur égales des chairs qui de l'un et l'autre côté de la plaie , doivent venir couvrir sa surface.

Nous croyons que la méthode dite ovalaire n'est pas applicable à l'avant-bras à cause de ses trop graves inconvénients qu'il serait inutile de signaler, tant ils sont faciles à saisir ; en nous évitant la peine de la décrire , nous épargnerons au lecteur la peine perdue de la lire.