AMPUTATION DU BRAS DANS SA CONTINUITÉ

Anatomie chirurgicale. — Dans ses trois quarts inférieurs en-

Viron , l'humérus est presque partout embrassé par des muscles, qui lui adhèrent pour ainsi dire dans toute sa circonférence; le biceps s'attache uniquement à l'omoplate supérieurement et au radius inférieurement 5 il représente à lui seul le système musculaire superficiel 5 il est susceptible d'une grande rétraction lorsqu'il est complètement coupé ; c'est le contraire pour le brachial antérieur et le triceps dont les points d'insertion sont extrêmement multipliés comme nous venons de le dire.

Les muscles qu'on trouve autour de l'os du bras vers le creux de l'aisselle , ceux qui entrent dans la composition des bords de ce creux sont le deltoïde, le coraco-brachial , la longue portion du triceps , le grand rond, le grand pectoral et le grand dorsal qui s'insèrent , les quatre premiers sur l'omoplate ekles derniers sur le tronc ; ils s'attachent tous d'autre part au-dessous de la tête . humérale, d'où il résulte que si l'amputation est faite à ras cette tête , ou plus bas et jusqu'auprès de l'insertion deltoïdienrie inférieure , on doit s'attendre à une rétraction des chairs d'autant plus développée qu'on aura sacrifié un plus grand nombre d'implantations de ces muscles 5 Larrey soutient que dans le premier cas la petite étendue du bras épargnée par l'opération n'est d'aucune utilité, que sa présence est même nuisible au malade, que les muscles sus et sous-épineux, petit rond , la tiennent dans une extension permanente et que l'amputation dans l'articulation scapulo-humérale est préférable.

Lafaye avait déjà préconisé cette idée que Leblanc n'adopta pas et contre laquelle il s'éleva ; Percy la combattit avec énergie et par beaucoup de faits à l'Académie des sciences dans le rapport qu'il fit à cette société à l'occasion du mémoire que nous y présentâmes M. de Champesme et moi sur la désarticulation de l'humérus ; aujourd'hui presque tous les chirurgiens partagent l'opinion de Leblanc; car il est démontré qu'après la guérison , le deltoïde, le coraco-brachial, la longue portion du triceps, le grand pectoral, le grand rond et le grand dorsal peuvent encore agir sm^ le moignon résultant de l'amputation pratiquée au niveau du col chirurgical de l'os 5 lorsque on a fait des lambeaux , ils composent en grande partie ce moignon qui doit nécessairement, alors surtout, jouir d'une certaine mobilité.

Bien que le bras ait été amputé fort haut , la petite longueur qui en résulte conserve la forme de Tepaule , empêche la bretelle de glisser en dehors 5 le creux de l'aisselle n'est point effacé ; les I. 50

opérés tiennent ordinairement contre la paroi correspondante de la poitrine une canne, un mouchoir, etc. Personne n'ignore d'ailleurs que l'amputation dans l'article produit une plaie plus étendue en surface et en profondeur que l'ablation du membre pratiquée dans sa continuité \ l'expérience a encore démontré que la première de ces opérations expose beaucoup plus la vie des sujets que la dernière; mais les succès qu'on rapporte en faveur de celle-ci y ont-ils été réellement fournis par des malades chez lesquels on a amputé sur le col chirurgical de l'humérus? l'amputation n'aurait-elle pas été faite un peu plus bas même dans la plupart des cas? Ces idées me sont suggérées par les craintes trop bien fondées de l'inflammation de la capsulé articulaire lorsqu'on coupe très-près d'elle; ces craintes sont signalées par beaucoup de praticiens.

Opération : méthode circulaire. — A cause des dispositions anatomiques que nous avons indiquées , peu de chirurgiens la mettent en usage sur le tiers supérieur du bras ; on l'apphque à ses deux tiers inférieurs.

Malade couché en supination : l'artère humérale est comprimée dans le creux de l'aisselle ; au besoin , la compression pourrait être établie au-dessus et au-dessous de la clavicule ; un aide soutient la partie supérieure du bras qu'il embrasse largement avec ses deux mains, po<ur attirer la peau de ce côté, tandis qu'un autre est chargé de la partie inférieure du membre ; l'opérateur se place constamment en dehors et non pas en dedans de ce membre; car il faudrait alors, nécessairement, qu'il fût porté dans une forte abduction; d'où résulterait une tension inégale des muscles , dont les résultats nuiraient essentiellement à la bonne conformation du moignon ; la position moyenne que nous adoptons ici comme ailleurs , contre l'opinion de quelques chirurgiens modernes, est donc préférable.

Premier temps : Incision circulaire de la peau. — Elle est divisée le plus près possible de l'articulation cubito-humérale, si les circonstances pathologiques le permettent ; est-il besoin d'indiquer ici les manuductions nécessaires pour pratiquer cette incision? elles ont été décrites dans les généralités (voyez dans ce volume , la page 712) ; disons seulement qu'on se sert d'un cou-

teau droit, assez court, et dont la longueur varie un peu, suivant répaisseur du membre ^ les tractions exercées sur la peau , par l'aide, suffisent ordinairement pour en refouler, en haut, une quantité conve-nable (voyez dans ce volume, les généralités., page 712); si quelques brides s'y opposaient, on les diviserait avec la pointe de l'instrument , s'il existait des adhérences accidentelles , on les disséquerait , si le tissu cellulaire, sous-cutané, était trop abondant, on en sacrifierait une certaine épaisseur, sans en dénuder toutefois les téguments, s'il y avait des indurations qui rendissent très-difficile ou impossible le retroussemént des téguments , on pratiquerait , parallèlement à l'axe du membre , une seconde incision qui viendrait se rendre perpendiculairement sur la première (voyez , pour de plus amples détails , dans ce volume, la page 713.)

Second temps : Incision circulaire et perpendiculaire des muscles, aras la rétraction des téguments. — Lorsqu'elle est faite, l'aide refoule les chairs du côté du moignon de l'épaule. Deuxième incision : Elle intéresse les fibres musculaires * profondes, qui restent adhérentes au cylindre osseux; elle est pratiquée à la hauteur du refoulement que nous venons d'énoncer. Section du périoste et des parties molles qui adhèrent encore à l'os : application, au besoin, de la compresse fendue (voyez dans ce volume, pour toutes ces manœuvres, les pages 716 et suivantes ). Section de V humérus : La scie est appliquée d'après les principes établis dans ce volume , p. 723.

Le procédé que je viens de décrire est préférable à tous ceux qui se rattachent à la méthode circulaire; je me suis exphqué sur ce point important de médecine opératoire (voyez dans ce volume, la page' 709); si vous ne partagiez pas notre opinion vous y trouveriez le jugement que nous avons porté sur ces procédés ; il pourrait vous diriger dans le choix que vous en feriez.

S. Cooper veut qu'on divise d'abord l'aponévrose et le biceps; puis il incise circulairement les autres muscles, à la hauteur de la rétraction de celui-ci ; ce procédé concourt à la bonne conformation du rrioignon; mais il prolonge l'opération.

L'artère brachiale est située entre le biceps et la portion interne du triceps; elle est côtoyée par deux veines, dont l'une est en dedans , et l'autre en dehors ; le nerf médian qui lui est adossé

siège supérieurement, et dans l'étendue à peu près de six centimètres (deux pouces), à son côté externe^ il lui devient ensuite antérieur , jusqu'à la partie moyenne environ de la longueur du bras ; enfin il se loge sur la face interne de cette artère , dont il s'éloigne en dedans , lorsqu'il est arrivé vers l'articulation cubitohumérale; les deux ou trois branches, peu volumineuses, du tube artériel, fournissent, .< une certaine hauteur, quand on lâche la compression , des jets de sang qui indiquent leur position ; leur ligature peut devenir inutile à l'extrémité inférieure du bras.

Les bords de la plaie sont réunis ou rapprochés dans la direction oblique , à laquelle nous avons donné la préférence, en citant pour exemple , dans nos généralités , l'amputation de la cuisse (voyez dans ce volume , la page 687); répétons que cette direction donne au pus un écoulement facile; la transversale, adoptée par quelques chirurgiens, favorise le séjour des matières purulentes. "

- Méthode à lambeaux. ■— Les procédés à lambeaux tels que nous allons les décrire pour le tiers supérieur du membre, sont conseillés par quelques praticiens pour les deux tiers inférieurs 5 est-il besoin de redire que la méthode à deux lambeaux vaut mieux que celle à lambeau unique , que l'état pathologique exige néanmoins qu'on préfère quelquefois ce dernier; il n'est pas possible dans tous les cas de donner des deux côtés la même longueur aux chairs destinées à recouvrir la plaie.

Les idées que nous avons émises dans nos généralités sur l'amputation à lambeaux des membres dans leur continuité ( voyez dans cevolume la page737), ne seront point reproduites ici; redisons seulement qu'en général nous préférons la méthode circulaire lorsqu'on opère sur les deux tiers inférieurs du bras ; cette opinion est partagée par la plupart des chirurgiens.

Nous ne saurions trop le repéter , il est fort important de pratiquer les lambeaux, de manière qu'ils fournissent le plus possible un écoulement facile aux humidités de la solution de continuité; or à moins que les circonstances pathologiques ne s'y opposent, on doit faire des lambeaux latéraux; mais on n'oubhera pas qu'il faudra les tailler de telle sorte que les angles antérieur et postérieur de la plaie ne correspondent pas au bout de l'os ; voyez dans ce volume la page 735.

Tiers supérieur du bras. — A moins qu'on n'opère sur la partie inférieure de cette portion du membre, la méthode circulaire est rejetée par presque tous les praticiens , à cause des dispositions anatomiques fournies par les muscles qui recouvrent la région supérieure de l'humérus et dont nous nous sommes occupé au commencement de ce chapitre ; ces muscles en effet se rétracteraient d'une manière trop désavantageuse, quel que fût d'ailleurs le procédé de ce genre auquel on aurait recours^ la cicatrice de la plaie se ferait longtemps attendre et le moignon serait trèsdéfectueux.

Méthode a un lambeau. — Procédé de Sabatier : le membre est tenu dans l'attitude moyenne entre l'adduction et l'abduction 5 on pratique à la partie supérieure du côté antérieur et interne du bras une incision parallèle à l'axe de ce membre ; elle s'étend à l'os 5 elle part de la hauteur indiquée par l'état pathologique ^ elle descend jusqu'à l'insertion deltoïdienne inférieure : une seconde incision semblable à celle-ci, est faite sur la région postérieure et externe du bras -, ces deux solutions de continuité sont réunies en bas à l'aide d'une section transversale dont les deux extrémités reposent sur leurs angles inférieurs 5 ainsi se trouve circonscrit un lambeau carré qu'on dissèque, et que forme presque toute la largeur du deltoïde ; ce lambeau est maintenu relevé 5 une section demi-circulaire est ensuite pratiquée au niveau de sa racine pour achever de diviser toutes les parties molles qui entourent le membre: cette section serait plus avantageuse si elle siégeait au moins à deux centimètres ( deux tiers de pouce) plus bas ^ ainsi la rétraction des chairs ne laisserait pas l'os'à découvert^ on coupe à l'ordinaire le périoste et les fibres musculaires adhérentes encore au cylindre osseux : au besoin , compresse fendue : l'humérus est scié.

Abstraction faite des inconvénients attachés au lambeau unique, ce procédé a celui d'allonger beaucoup l'opération.

Les éditeurs de Sabatier proposent pour toute l'étendue du membre un seul lambeau \ il est tantôt antérieur et d'autres fois postérieur 5 il mérite les reproches adressés au précédent; on peut lui faire aussi celui d'être moins facilement maintenu à la surface de la plaie qu'il est destiné à recouvrir.

Méthode û deux lambeaux : Procédé de Vermale : le chirur-

gien, comme dans les autres modes opératoires , est situé au côté externe du membre 5 il plonge le couteau interosseux à la hauteur convenable, et à sept millimètres et demi environ (trois lignes) en dedans de l'humérus 5 il traverse le bras de part en part-, il fait ensuite descendre l'instrument en suivant les préceptes indiqués dans ce volume, voyez page 737 ; les chairs sont relevées \ le couteau est glissé dans l'angle antérieur et supérieur de la solution de continuité ; il va sortir sur le point diamétralement opposé 5 on suit pour la confection du second lambeau , les principes énoncés dans ,ce volume, page 737 5 il est retroussé comme le premier; on coupe circulairement au-dessous de leur base le périoste et les fibres musculaires qui ont échappé à Finstrument; on applique la compresse fendue , si elle est nécessaire : l'os est scié : ce procédé fournit des lambeaux de longueur et d'épaisseur égales ; il donne au pus un écoulement facile; il est très-avantageux.

Procédé de Langenbeck : Malade assis sur une chaise ; le membre est porté dans une forte abduction : un aide l'y maintient : l'opérateur se place au côté interne; armé d'un couteau droit , il divise les tissus de dehors en dedans; il taille un lambeau interne demi-circulaire qu'il commence à la hauteur convenable , et auquel il donne la longueur nécessaire (voyez dans ce volume la page 731 ) • pour faire le second lambeau , le couteau part de l'angle supérieur et antérieur de la première solution de continuité ; il vient se rendre dans sa partie supérieure et postérieure; il décrit aussi un demi -cercle à convexité inférieure; nous l'avons dit dans les généralités, les muscles sont coupés en dédolant; on maintient les chairs relevées, à l'ordinaire ; on coupe le périoste et les fibres musculaires qui adhèrent encore à l'os qui est scié après qu'on a appliqué la compresse fendue , si elle est jugée utile.

Ce procédé n'est presque pas plus prompt que le mode opératoire précédent , quelle que soit la célérité avec laquelle l'exécutent les élèves de if. Langenbeck; les lambeaux sont ordinairement irréguliers , à moins qu'on ne mette beaucoup plus de temps pour les tailler.

Procédé de JOein. — Le membre est dans la position moyenne; le chirurgien se place à son côté externe; il plonge le couteau de dehors en dedans ; l'instrument passe au-devant dé l'humérus ;

il traverse les tissus de part en part ; un premier lambeau demicirculaire est fait en suivant les préceptes énoncés ailleurs ^ puis la pointe du couteau est portée dans l'angle supérieur et externe de la solution de continuité pour aller sortir dans Finterne après que ces deux angles en ont été convenablement refoulés avec le pouce, les doigts indicateurs et médius 5 le second lambeau est ensuite taillé à rordmaire( voyez pour toutes ces manœuvres , les principes indiqués dans ce volume , page 737) 5 les chairs sont relevées^ le périoste est circulairement incisé 5 l'os est dénudé des parties qui lui adhèrent encore 5 enfin il est scié.

Au lieu de commencer l'opération par le lambeau antérieur ou externe, on pourrait pratiquer le postérieur ou interne le premier.

Le procédé que nous venons d'indiquer ne permet pas aux matières purulentes un écoulement facile à cause de la fâcheuse disposition donnée aux chairs destinées à recouvrir la surface de la solution de continuité 5 le décubitus du membre aura lieu en effet de manière qu'aucun des angles de la plaie n'en sera le point le plus déclive.

Méthode dite ovalaire. — - Nous l'avons déjà décrite pour le bras (voyez dans ce volume, page 742) ; il serait donc inutile de la reproduire ici.

Je répète que cette méthode est d'une exécution longue, qu'elle est plus difficile pour relever convenablement les parties molles et scier l'os chez les sujets qui ont le bras volumineux -, d'ailleurs la disposition des chairs est telle que les humidités de la solution de continuité séjournent à leur surface^ d'où peuvent naître les accidents très-graves que nous avons si souvent signalés.