AMPUTATION DU PREMIER MÉTATARSIEN DANS SA CONTINUITÉ
On a agité la question de savoir si la désarticulation de cet os est préférable à son amputation dans la continuité -, M. Gouraud père a préconisé la première de ces opérations 5 Le Dr an a signalé les avantages de la seconde ; ils sont devenus encore plus nombreux depuis queRicherancl a imaginé de scier le cylindre osseux en biseau aux dépens de sa face interne ^ on sait que dans le siècle dernier il était coupé perpendiculairement à son axe.
Lorsqu'on désarticule le premier métatarsien , on opère plus profondément dans l'épaisseur du pied ; on fait éprouver à ce membre une plus grande déperdition de substance ; Tangle postérieur de la plaie repose sur lé premier cunéiforme dont la longueur du diamètre transversal est d'un centimètre cinq millimètres environ ( un demi-pouce)-, d'où résulte une dépression dans laquelle il faut enfoncer profondément le lambeau près de sa base 5 il y est difficilement bien appliqué -, le bord interne et supérieur de l'os du tarse que nous venons d'indiquer est mince , assez tranchant 5 je l'ai vu quelquefois perforer les chairs ; il forme d'ailleurs sous elles une saiiiie considérable qui peut gêner la marche surtout lorsque l'opération n'a pas encore acquis une certaine ancienneté ( le pied présente plus de difformité j il est plus difficile d'opérer dans l'article -, la profondeur de la partie postérieure de la plaie s'oppose ordinairement à une prompte cicatrisation 5 tandis que l'amputation dans la continuité a l'immense avantage , à cause de la section en biseau du tissu osseux, de ne laisser après elle aucun point saillant sur le côté interne du membre , de favoriser ainsi la formation de la cicatrice , de produire une plaie moins étendue , de faire éprouver, nous le répétons , une moins grande déperdition de substance au pied ; il n'est pas besoin de dire qu'elle n'intéresse pas les articulations voisines 5 or , toutes les fois que l'état pathologique le permettra , on donnera la préférence à l'amputation pratiquée dans la continuité du premier os du métatarse.
MDECINE OPÉRATOIRE. 795
Opération. — Pour les raisons que nous avons indiquées au commencement de ce chapitre en exposant quelques faits d'anatomie chirurgicale, il n'est pas permis, lors même que les parties molles jouiraient de leur mobilité normale, de faire un lambeau interne en divisant les tissus de dedans en dehors^ ce lambeau serait trop mince ^ il se terminerait en pointe ^ il serait difficile de lui donner la longueur nécessaire lorsque surtout , comme on l'observe souvent, les os qui entrent dans la composition de l'articulation métatarso-phalangienne sont tuméfiés ^ le précepte que nous venons d'exposer est surtout applicable aux cas dans lesquels les chairs sont indurées , enflammées , adhérentes et ne peuvent pas être refoulées dans le sens que nous avons indiqué 5 joignez-y la présence des os sésamoïdes qui peuvent d'ailleurs gêner beaucoup l'entrée du couteau dans l'espace inter-métatarsien.
Si l'on voulait mettre en usage la méthode dite 0D(?7aire, on aurait recours au procédé que nous avons décrit en traitant de l'amputation du premier métacarpien ^ il est ici le même 5 il est donc inutile de nous en occuper davantage "sous le rapport de la manœuvre.
Les inconvénients de la méthode dite ovalaire sont encore beaucoup plus graves au pied qu'à la main -, car il faudra que le premier de ces membres repose sur son extrémité ffostéricure ou bien sur son côté externe ^ le pus sera nécessairement retenu dans la solution de continuité ^ d'où naîtront les accidents sérieux et quelquefois mortels que nous avons signalés ailleurs ^ nous rejetons cette méthode.
On pourrait pratiquer une incision en \. — Son sommet serait tourné en arrière et reposerait un peu au delà de la maladie ^ la base de ce V serait en avant ^ on réunirait les extrémités antérieures de la solution de continuité au devant de la première commissure métatarsienne par une section transversale légèrement demi-circulaire et à convexité dirigée vers le bout du gros orteil ; on se comporterait pour le reste de la manœuvre comme dans le mode opératoire dit ovalaire dont le procédé que nous venons d'exposer n'est qu'une très-simple modification ; nous lui faisons les mêmes reproches qu'à ce mode opératoire.
Procédé de M. Velpeau. — Une incision partant du niveau de l'articulation postérieure de l'os et longeant le bord interne du
meta tarsien vient se rendre jusqu'au devant du bourrelet sousphaîangien ; on dissèque de dedans en dehors et un peu d'avant en arrière les parties molles qui recouvrent la face inférieure de ce métatarsien^ on pratique ainsi un lambeau dont toute l'étendue du bord externe est adhérente au pied ; une deuxième incision part de l'extrémité postérieure de la première ; elle croise très-obliquement la face dorsale du cylindre osseux 5 elle va finir sur la commissure qui réunit le gros orteil au second 5 puis on place la pointe du bistouri dans l'angle postérieur et supérieur de la solution de continuité 5 pendant que les chairs de la région plantaire sont refoulées en dehors l'instrument incliné convenablement de ce côté pour les ménager traverse l'espace intermétatarsien de part en part -, il marche ensuite d'arrière en avant. jusque dans l'angle antérieur des plaies préalablement pratiquées; le périoste et les fibres musculaires qui adhèrent encore à l'os sont divisés à l'ordinaire.
Ce procédé a l'inconvénient de dénuder complètement de ses parties molles , la portion de l'os , obliquement divisée par la scie ; nous le répétons , cette extrémité osseuse , ainsi dépouillée , est beaucoup exposée à se nécroser 5 ainsi peuvent disparaître tous les avantages attachés à la section en biseau ; la nécrose retarderait beaucoup la guérison ; la formation des foyers purulents sera favorisée d'autant plus facilement, que le lambeau plantaire s'opposera au libre écoulement du pus; l'intervalle que laisseront entre elles et l'os , les chairs qui auront été détachées du point où il a été coupé, concourra aux mêmes résultats fâcheux ; le bout du cylindre osseux correspondra à la solution de continuité : s'il survient des accidents inflammatoires , qui empêchent de maintenir solidement les parties molles , cette extrémité osseuse fera saillie à l'extérieur ; elle se frappera de mort ; d'où naîtront de graves inconvénients, qu'il est inutile de signaler-, nous croyons donc que les éloges donnés à ce procédé par son auteur ne sont pas fondés ; nous pensons qu'il n'est pas admissible : ajoutons d'ailleurs que la cicatrice siège sur le côté interne du pied où la pression de la chaussure s'exerce plus spécialement, et où elle deviendra douloureuse , surtout dans les premiers temps de la guérison 5 on a vu d'ailleurs que le procédé de M. Velpeau ne diffère de la méthode dite ovalaire, que par une nuance presque imperceptible.
Procédé de Ledran. — Quel que soit le mode opératoire au-
quel on aura recours , le malade devra être couché en supination -, son pied débordera légèrement le lit sur lequel il sera placé 5 un aide assujettira le membre et écartera les orteils voisins- le chirurgien , situé en avant , taille le lambeau , comme nous l'avons dit à l'occasion de l'amputation du métacarpien qui soutient le pouce ; la tuméfaction des tissus pouvant masquer plus ou moins le premier espace interosseux, le pouce et l'indicateur sont destinés , non-seulement à indiquer les points de départ et d'arrivée de l'instrument , mais encore à faire connaître au praticien le siège du côté externe de cet espace interosseux 5 n'oublions pas de rappeler que la dureté de l'épiderme , sur la région plantaire, chez les personnes qui ont beaucoup marché , en rend la section assez difficile 5 il faut employer une certaine force pour l'exécuter ; le faisceau musculaire est d'ailleurs épais ; il doit être divisé jusqu'à l'os; on pratique la dissection du lambeau interne qu'on vient de circonscrire ; afin de lui donner l'épaisseur nécessaire, on a soin de raser les faces supérieure interne , et inférieure du cylindre osseux ; ce lambeau est maintenu relevé.
L'opérateur plonge le bistouri dans le premier espace interosseux, à un centimètre cinq millimètres environ (un demi-pouce) de Tangle postérieur de la solution de continuité , pour ne pas dénuder de ses parties molles , en dehors , la portion de l'os sur laquelle la section en biseau doit porter : au besoin , les chairs de la région plantaire sont refoulées vers le bordpéronier du membre; il peut aussi devenir utile d'incliner légèrement le manche de l'instrument sur ce bord , pendant qu'il traverse les tissus de part en part; et lorsque sa pointe, marchant ensuite sur la même ligne que son talon , il chemine le long du premier métatarsien , dont il vient raser l'articulation métatarso-phalangienne , pour achever sur la commissure digitale, l'incision dont nous nous ^occupons.
On pourrait pénétrer, d'avant en arrière , dans l'espace interosseux ; le bistouri serait alors tenu en troisième position ; pendant que s'il était nécessaire , on repousserait les parties molles vers le bord externe du pied,, l'instrument serait appliqué sur l'extrémité interne de la première commissure digitale; il glisserait contre l'article du métatarsien qui soutient le gros orteil ; son talon marcherait encore ici sur la même ligne que sa pointe ; la lame raserait cet os ; son manche serait convenablement incliné en dedans, et en haut, pour ménager les chairs plantaires, et la divi-
sion s'arrêterait à un centimètre cinq millimètres environ ( un demi-pouce) au-devant de l'angle postérieur de la plaie.
La section du périoste , celle des parties molles qui n'ont pas été détachées du cylindre osseux , est ensuite pratiquée : on fait la section de l'os, en suivant les prmcipes indiqués à l'occasion de l'amputation du premier métacarpien.
On est assez souvent obligé de tordre ou de lier l'artère interosseuse du métatarse , et une ou deux branches des artères plantaires -, on tente d'obtenir la réunion immédiate primitive ^ des bandelettes agglutinatives servent à assujettir le lambeau-, afin de donner au pus un écoulement facile , je place dans l'angle inférieur et postérieur de la solution de continuité , une mèche de linge effilé sur ses bords 5 elle est cératée 5 elle pénètre dans la plaie , à la profondeur d'un centimètre seulement (un tiers de pouce), pour ne pas trop l'irriter 5 j'enlève ce corps étranger, le lendemain de l'opération 5 et pendant quelques jours, au besoin, j'engage, lors du pansement, une pince à anneau dans le point qu'il occupait 5 je détruis ainsi les cicatrices qui pourraient fermer la clapacité dans laquelle il était logé 5 une large compresse fenêtrée, enduite de cérat jaune, de la charpie , des compresses longuettes, le bandage triangulaire de M. Mathias Mayor^ ou mieux encore, si le sang coulait en nappe, une bande destinée à exercer une compression légère constituent les pièces d'appareil nécessaires au pansement.
J'ai assisté autrefois à un grand nombre d'amputations de métatarsiens; j'ai fait moi-même beaucoup d'opérations de ce genre 5 jamais, jusqu'aujourd'hui, je n'ai observé une seule réunion immédiate; toujours, au contraire, la suppuration a été d'une plus ou moins longue durée.
Aussitôt que l'état inflammatoire a suffisamment baissé , que la sensibilité des tissus a convenablement diminué , il est indispensable , au besoin , quand il s'agit de l'amputation du premier métatarsien , d'établir, avec une ou plusieurs compresses graduées, des points de compression destinés à ernpêcher le séjour des matières purulentes -, lorsqu'on suit ce précepte de bonne heure, le foyer est dans des conditions avantageuses -de cicatrisation, et ordinairement on s'oppose à la formation de fistules qui pourraient donner beaucoup de tablature au chirurgien , et retarder singulièrement la guérison.
Le procédé de Ledran est préférable à tous les autres ; à la
promptitude et à la facilité de la manœuvre , il réunit les grands avantages d'un lambeau très-régulier, d'une plaie dont la cicatrice ne portera pas sur le côté interne du pied , et sera moins fatiguée par la chaussure 5 ce lambeau interne fournira au pus un écoulement infiniment plus facile que s'il était inférieur -, il s'adaptera mieux sur la section en biseau , à laquelle le premier métatarsien a été soumis -, il couvrira largement le bout de l'os ; il n'exposera pas, s'il survient des accidents inflammatoires qui ne permettent point d'employer les moyens contentifs ordinaires, à voir saillir l'extrémité de cet os entre les bords, de la solution de continuité , inconvénient grave qu'on observe dans la méthode dite ovalaire , dans le procédé de M. Velpeau , et quand on pratique l'incision en V 5 j'ai adopté le procédé de Ledran; j'en ai montré la supériorité à ma clinique de l'hôpital de la Pitié.
