AMPUTATION DU CINQUIÈME MÉTATARSIEN DANS SA CONTINUITÉ

M. Velpeau avance qu'il ne faut pas, en général , amputer le cinquième métatarsien dans sa continuité; il est préférable, selon cet auteur, de le désarticuler 5 voulez-vous connaître les arguments sur lesquels il fonde son opinion, les voici : « La saillie qu'il forme en arrière (l'os), l'inutilité de ce qu'on pourrait en conserver, la facilité avec laquelle on le désarticule, et le peu de difformité qui en résulte, font qu'on aime mieux, en général, l'amputer dans la contiguïté. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire, t. II, page 47o, par M. Velpeau.) Ainsi, vous venez de le voir, il est inutile , dans le cas qui nous occupe , de conserver au pied le plus de largeur possible; la saillie que présente en dehors le cuboïde, quand on pratique la désarticulation, la grande étendue de la face antérieure de cet os , mise à découvert, la difficulté avec laquelle le lambeau s'y appliquera et y sera maintenu, bien qu'elle soit oblique , l'ouverture de l'article voisin, ne doivent pas être pris en considération 5 les avantages incontestables de la section en biseau , lorsqu'on opère , même un peu au-devant de l'extrémité postérieure du cylindre osseux, la profondeur moindre de la plaie, n'ont plus de valeur pour cet auteur; il les a cependant préconisés, quand il donne la préférence à l'amputation , dans la continuité du premier métatarsien , opération à l'occasion de laquelle il fait d'ailleurs valoir les derniers arguments que nous venons d'exposer ; il fournit ainsi Is^

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preuve d'une exceilente logique, et l'on comprend jusqu'à quel point les idées qu'il professe sont arrêtées dans son esprit : avec tous les chirurgiens-cliniques , nous rejetons la désarticulation du cinquième métatarsien, à moins que l'état pathologique ne s'oppose à l'amputation de cet os dans sa continuité.

Opération : Lambeau interne. — D'après les données d'anatomie chirurgicale j que nous avons établies avant de traiter de la manœuvre pour l'amputation des os du métatarse , on doit faire le lambeau en divisant les tissus de dedans en dehors, si le sujet n'est pas trop maigre , si l'inflammation , des adhérences anormales, des indurations, n'empêchent pas le refoulement des chairs : le procédé dont nous nous occupons, étant le même que pour le cinquième métacarpien , nous nous abstenons de le décrire de nouveau.

La méthode dite ovalaire ^ le procédé de Ledrah père .^ etc., s'exécutent d'après des préceptes semblables à ceux que nous avons indiqués à l'occasion du dernier métacarpien.

N'omettons point de faire remarquer que si la section en biseau du cylindre osseux dépassait la limite que nous avons précisée, et qui doit néanmoins varier, suivant le volume de ce cylindre , la portion restante de l'os présenterait un bout aminci dans une trop grande étendue ^ il serait alors beaucoup exposé à la nécrose dont nous avons signalé tous les inconvénients -, il n'est pas besoin de dire que le principe dont nous nous occupons s'applique à. tous les métacarpiens et à tous les métatarsiens sur lesquels la scie doit agir en dédolant^ j'insiste sur ce principe, parce qu'il est oublié par les auteurs.

Faut-il rappeler que si la division en biseau n'a pas assez de longueur , le lambeau s'adapte moins facilement sur l'extrémité du cylindre osseux , et qu'elle forme alors une saillie désagréable -, elle peut gêner la marche , surtout dans les premiers temps qui suivent la guérison.

Nous avons indiqué, pour la main , le côte sur lequel , suivant les cas , la section en btseau des métacarpiens doit être faite : au pied les préceptes sont les mêmes.

Nous avons exposé , en traitant de l'amputation des os du métacarpe dans leur continuité , les circonstances dans lesquelles il faut couper ces os perpendiculairement à leur axe , avec les cisailles de Liston ; des principes identiques sont suivis au pied.

AMPUTATION SOIT DU DEUXIÈME, SOIT DU TROISIÈME, SOIT DU QUATRIÈME MÉTATARSIEN DANS LEUR CONTINUITÉ.

Les procédés opératoires étant les mêmes qu'à la main , il serait inutile de les décrire ici.

AMPUTATION, ENSEMBLE, DES DEUX DERNIERS MÉTATARSIENS DANS LEUR CONTINUITÉ.

Les modes opératoires sont les mêmes ^qu'à la main ^ nous nous abstenons de les reproduire ici et d'en donner une nouvelle appréciation.

AMPUTATION EN MASSE DES TROISIÈME , QUATRIÈME ET CINQUIÈME MÉTATARSIENS DANS LEUR CONTINUITÉ , etc.

J'ai vu Béclard pratiquer la désarticulation de ces trois os , sur un malade dont il obtint la guérison ; la marche fut assez facile 5 j'ai deux fois amputé les mômes métatarsiens dans leur continuité ; les pieds de mes opérés leur ont encore été plus utiles 5 le mode opératoire est semblable à celui appliqué à la main.

On peut amputer ensemble avec succès le premier et le second métatarsien ^ ou bien avec eux le troisième; le procédé opératoire est le même que pour les trois derniers métacarpiens.

A moins qu'on ne la fasse assez près de l'article métatarsophalangien, l'ablation des quatre p7^emiers ou des quatre derniers métatarsiens n'est pas pratiquée; car si ces os étaient coupés, surtout à une petite distance de leurs articulations postérieures , celui qui resterait deviendrait plus nuisible qu'utile, parce que, comme l'orteil qu'il supporte, il manquerait de point d'appui suffisant.

L'amputation en masse dés trois métatarsiens du milieu ne me paraît praticable pour les raisons ci-dessus indiquées que slelle est faite à une petite distance des orteils 5 le procédé est semblable à celui à l'aide duquel on ampute le troisième et le quatrième métacarpien dans leur continuité , seulement les extrémités des incisions serni- circulaires correspondent en dedans au premier espace interosseux, et en dehors au quatrième; il serait inutile de dire qu'il y a deux lambeaux latéro-dorsaux , l'un externe et I. 51

l'autre interne ^ ils sont destinés à couvrir les parties latérales de la plaie.

Pour les motifs que nous avons énoncés en traitant de l'ablation des os du métacarpe, il faut préférer l'amputation des orteils toutes les fois que l'état pathologique permet de la pratiquer-, car elle est plus facile que celle des métatarsiens exécutée même très-près de leurs bouts antérieurs ; la première donne lieu à une plaie moins étendue qui se cicatrise plus tôt ; on ne s'expose pas d'ailleurs en opérant dans les articulations métatarso-phalangiennes à produire sur les os du métatarse, comme quand on les coupe, des ébranlements qui peuvent être dangereux, qui froissent, irritent leurs articles postérieurs : abstraction faite du premier, les extrémités antérieures de ces os ne sont pas aussi grosses que celles des métacarpiens^ elles sont plus près les unes des autres , d'où résulte que l'ablation des orteils du milieu étant pratiquée , ceux de ces orteils qui avoisinent celui qui a été enlevé se rapprochent à tel point, qu'il semble au premier coup d' œil qu'ils sont tous restés en place-, on est même souvent obligé de les compter pour mieux s'assurer qu'il en manque un 5 ainsi , sous le rapport de la forme du membre, l'amputation du métatarsien dans le cas qui nous occupe n'est réellement d'aucune valeur ^ c'est quand il s'agit , nous le répétons, des orteils du milieu.

A la suite de l'ablation du petit orteil, nous ne retrouvons donc pas le dernier avantage que nous venons de signaler 5 mais ici , parce que l'extrémité antérieure du cinquième métatarsien est peu volumineuse , que dépourvue du soutien fourni par le membre qui a été enlevé , elle se porte davantage en dedans , elle forme au côté externe du pied une saillie d'autant moins appréciable que la quatrième digitation , ne trouvant pas de point d'appui de ce côté s'y incline et la masque beaucoup 5 je ne lui ai jamais, jusqu'aujourd'hui , trouvé le moindre inconvénient sous le rapport des pressions de la chaussure ; il en a été ainsi à la suite de toutes les amputations que j'ai vu faire et que j'ai pratiquées dans l'articulation antérieure du métatarsien qui soutient le gros orteil ; ici la difformité est très-marquée , il faut en convenir ; mais , nous le répétons, elle est encore préférable à la section de ce métatarsien -, nous nous sommes expliqué plus haut à cet égard, en traitant de cette opération en général.

Rappelons que l'amputation dans la continuité ou dans la contiguïté du premier et du dernier os du métatarse, permet, lorsque

l'état patholog'ique ne s'y oppose pas , de conserver le petit et le gros orteil 5 j'ai montré à ma clinique de Thôpital de la Pitié, deux malades chez lesquels j'ai obtenu ces heureux résultats-, chez l'un j'avais enlevé la moitié antérieure du cinquième métatarsien ^ chez l'autre cet os avait été désarticulé 5 sur tous les deux la digitation correspondante du pied jouissait, après la formation de la cicatrice et à la faveur d'une fausse articulation h laquelle concourait un tissu inodulaire très-solide , de la liberté presque entière de tous ses mouvements.

Dans mon mémoire publié en 1815 , sur les amputations partielles du pied, j'ai dit le premier, et certain auteur moderne s'est encore bien gardé de me citer, que l'étude des lois d'ostéogénie de M. Serres , m'avait donné l'idée de diviser avec le bistouri les bouts soit antérieurs , soit postérieurs des os du métatarse -, le mode de formation de ces os, l'époque de leur développement sont les mêmes que pour les phalanges. (Voyez dans ce volume le chapitre ayant pour iiire amputaiion des doigts dans leur conHnuitc)\ j'ai fait, dès l'année 1815, des essais nombreux sur le cadavre^ ils m'ont réussi-, j'ai quelquefois mis en usage ce procédé sur la partie antérieure du métatarse chez l'homme vivant, et j'ai été très-heureux ; il serait inutile de dire combien il est avantageux de remplacer la scie par le couteau qui coupe les cartilages aussi facilement que les chairs : je pense aujourd'hui que la section dont je m'occupe , ne doit pas être pratiquée sur l'extrémité postérieure des métatarsiens, dans la crainte de voir se développer une inflammation excessivement grave d^ans l'article métatarso-tarsien,