AMPUTATION EN MASSE DE TOUS LES OS J)U MÉTATARSE DANS LEUR CONTINUITÉ

« Autrefois on n'y regardait pas de si près pour couper un pied qui était aftécté de carie ou de toute autre maladie réputée alors incurable \ un large ciseau et un maillet faisaient l'affaire -, et quand on voulait y mettre plus de recherche , on avait recours à une machine dont nous n'osons pas plus retracer la forme que citer l'usage actuel.

)) Les chirurgiens du quinzième siècle ne procédaient guère autrement 5 on ne peut sans frémir jeter les yeux sur les dessins qu'ils nous ont laissés dans leurs ouvrages , de ces appareils formidables dont on regrette de retrouver encore des traces dans

Scultet. Solingen ^ Roonhmjsen , et même dans Heister; mais peu à peu la chirurgie renonça à des usages si indignes d'elle^ éclairée par i'anatomie et retirée des mains d'une classe grossière et ignorante , elle se créa des méthodes plus douces , plus sûres, plus rationnelles, et rendit à l'humanité le double et précieux service de lui épargner de grandes douleurs et de lui procurer des secours plus efficaces. » (Rapport fait en \S\d à T Institut de France^ classe des sciences physiques et mathématiques sur un Mémoire de J. Lisfranc^ concernant F amputation dumétatarse dans son article postérieur^ par Deschamps et Percy, rapporteur ; ) Ce rapport est annexé à mon Tvlémoire publié en 181 o , chez Gabon; Percy ajoute que dès le commencement du dix-huitième siècle, sous les Félix ^ lesMareschal ^ les Lapeyronie ^\es Petit et beaucoup d'autres chirurgiens qui illustrèrent une des plus belles époques de la chirurgie, on n'avait pas négligé l'amputation partielle du pied ^ qu'elle avait participé aux améliorations et aux perfectionnements imprimés alors à la plupart des autres opérations.

On a vu, par ce qui précède, que les idées de M. Mathias Mayor ne sont pas nouvelles ^ après avoir fait des lambeaux convenables , ce chirurgien veut , comme les anciens , que la section du membre soit achevée en un seul coup 5 il serait maintenant inutile d'indiquer les graves inconvénients attachés à cette méthode, surtout quand il s'agit d'os un peu volumineux et formés par du tissu compact 5 si le praticien manquait de toute autre espèce de moyen , il pourrait l'employer, à la rigueur, sur les points où le système osseux est spongieux.

Sharp pense qu'on doit se servir d^une petite scie pour pratiquer l'ablation en masse des os du métatarse ^ il dit avoir vu faire une fois cette opération avec succès 5 Hey enleva, à la fm du siècle dernier, sur une femme les quatre premiers orteils et une assez grande étendue des métatarsiens avec lesquels ils s'articulent ^ la plaie se cicatrisa avec beaucoup de lenteur ^ j'ai observé ce dernier fait en 1814 , sur un soldat russe opéré par un chirurgien de cette nation • l'amputation dont nous traitons a été exécutée heureusement par MM. Mathias Mayor ^ Pezerat^ J. Cloquet et Murât.

Mais opère-t-on sur l'extrémité postérieure des os? il nous semble difficile que l'inflammation ne pénètre pas dans l'article tarso-métatarsien à cause de sa trop grande proximité 5 il serait inutile d'énumérer les dangers auxquels on exposerait alors le malade 5 les praticiens les redoutent à tel point qu'ils ont presque

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tous conseillé de ne pas amputer près des articles : voyez dans ce volume les généralités sur les amputations des membres dans leur continuité.

Les métatarsiens sont d'ailleurs réunis entre eux par des ligaments interosseux qu'il est impossible de couper avec le bistouri sans intéresser l'articulation; il faudra nécessairement les soumettre à l'action de la scie \ mais c'est là une chirurgie barbare que l'humanité repousse et qui contribuerait beaucoup à produire dans l'article l'accident formidable que nous venons de signaler -, personne n'ignore combien sont dangereuses les plaies occasionnées par l'instrument que nous avons indiqué; soumis à son action, les trousseaux ligamenteux seront plus ou moins tordus, et l'on sait d'après les expériences faites par Dupwy^ren, qu'ils jouissent alors d'une sensibilité exquise ; j'ai tenté avec cet instrument des essais sur les animaux vivants; j'ai scié le tissu fibreux-, ces essais sont venus à l'appui de l'idée que je défends.

Si l'on opère en arrière en deçà des extrémités postérieures des métatarsiens (voyez dans ce volume V amputation des os du métatarse^ quelques faits d'anatomie chirurgicale), les espaces interosseux y sont presque tous tellement étroits , qu'il est impossible de diviser complètement les fibres musculaires et les autres tissus qui entourent les os -, ici la scie aura donc encore de plus graves inconvénients -, je conclus d'après les données que je viens d'exposer qu'on ne doit pas pratiquer l'amputation en masse des métatarsiens dans leur continuité au delà de la moitié antérieure environ de leur grand diamètre.

Opération : méthode à un lambeau plantaire. — Dans tous les procédés opératoires le malade est couché en supination ; son pied déborde légèrement le pian sur lequel il repose ; un aide soutient ce pied et la partie inférieure de la jambe ; au besoin il comprime les artères pédieuse et tibiale postérieure : l'opérateur reconnaît le lieu où finit la maladie en arrière -, il introduit à plat , à une distance convenable , la pointe d'un petit couteau interosseux, sous les os du m.étatarse ; il s'est préalablement assuré de la position du premier et du cinquième de ces os ; la main embrasse la face dorsale du pied; le pouce est appliqué sur le côté interne et un peu inférieur de l'un des cylindres osseux -, l'indicateur et le médius reposent de la même manière sur l'autre; l'instrument commence à pénétrer suivant le membre sur lequel on

opère dans son bord interne ou externe ; après avoir rasé transversalement la face inférieure des os, il sort sur le point diamétralement opposé 5 son tranchant longe ensuite les métatarsiens en se portant vers les orteils , en divisant les tissus de dedans en dehors ; il termine le lambeau inférieur d'après les principes établis dans ce volume à l'occasion des généralités sur les amputations des membres 5 ce lambeau est sur-le-champ relevé; on pratique sur la région plantaire à ras la base des chairs retroussées une section circulaire qui passe ensuite sur la face convexe du pied à un centimètre cinq millimètres environ (un demipouce) au devant des angles postérieurs de la première solution de continuité-, cette dernière partie de Tincision oft're une- légère convexité antérieure ; pour dénuder les os du reste des tissus qui les entourent, il faut souvent employer un bistouri étroit, mais à dos épais , afin qu'il ne soit pas brisé 5 on le porte dans les espaces interosseux: il pénètre d'abord par la région supérieure de tous ces espaces ; puis il entre par l'inférieure qu'il parcourt de la même manière : aujourd'hui la scie est rejetée ; on met en usage les cisailles de Liston pour couper les os les uns après les autres à ras le lambeau : la section légèrement demi-circulaire que nous avons pratiquée un peu au-dessous de lui sur la face dorsale du pied n''est destinée qu'à empêcher les parties molles divisées de se rétracter au delà de la racine de ce lambeau : il est bien entendu, qu'ici, comme ailleurs, les tendons sont coupés au niveau de cette racine pour que leur rétraction qui pourrait ne pas avoir suffisamment lieu, s'ils l'étaient plus bas, ne s'oppose pas à la formation de la cicatrice.

On n^oubliera pas qu'en pratiquant le lambeau plantaire d'après les principes que nous avons établis, le couteau qui rase la face inférieure du premier et du cinquième métatarsien, et qui ne peut pas pénétrer dans la cavité existant entre ces deux os , laisse au-dessus de lui une épaisseur assez considérable de chairs 5 cette circonstance exige, quand on a fait la section circulaire, que le manche de l'instrument soit suffisamment abaissé, afm que sa pointe portée en haut puisse diviser ces chairs jusqu'aux cylindres osseux -, si cette partie de la manœuvre était négligée , celle qu'on pratique pour les contourner et pour parcourir les espaces intermétatarsieMs serait plus diffiicile et moins bien exécutée.

On pourrait tailler le lambeau plantaire en coupant les tissus de dehors en dedans 5 alors on ferait une incision semilunaire

d'une suffisante longueur, et qui , partant de l'un des bords du pied, viendrait se rendre sur l'autre ^ les points de départ et d'arrivée de l'instrument seraient encore indiqués par les doigts du chirurgien comme il a été dit lorsque le couteau divise les chairs de dedans en dehors ^ les parties molles circonscrites seraient disséquées jusqu'à leur base et immédiatement maintenues relevées; mais cette dissection est longue, pénible; aussi le procédé dont nous nous occupons est-il rejeté par la plupart des praticiens.

En traitant des amputations partielles du pied, soit dans l'articulation tarso-métatarsiennne, soit par la méthode de Chopart, nous prouverons la supériorité du lambeau plantaire unique, lorsque l'état pathologique permettra de le pratiquer convenablement.

Mais n'oublions pas de dire, que nous avons essayé en vain sur plusieurs cadavres dont les os n'étaient pas ramollis, de couper avec les cisailles de Liston^ soit le premier métatarsien, soit le cinquième à l'union de son tiers postérieur avec son tiers moyen.

Méthode à deux lambeaux. — Après avoir pratiqué le lambeau plantaire suivant les principes que nous avons indiqués, on fait partir de l'un des angles de la section qui le circonscrit plus court que s'il existait seul , une seconde incision à convexité antérieure et venant se rendre dans l'angle diamétralement opposé; cette incision est d'une longueur égale à celle de la première ; le lambeau dorsal est disséqué jusqu'à sa base; l'opération est ensuite achevée à l'ordinaire.

Ces deux lambeaux sont mauvais ; voyez, nous le repétons, les amputations partielles du pied à la méthode de Chopart^ et dans l'article tarso-métatarsien .

Il est évident pour tous les chirurgiens cliniques qui savent combien il est difficile de les contenir, que la méthode à trois lambeaux est essentiellement vicieuse , à moins que l'état pathologique ne la commande ; car alors, nous l'avons déjà dit, on prend des chairs où l'on peut.

Méthode circulaire. ■^— Elle est pratiquée d'après les principes que nous avons établis en traitant de l'amputation des quatre métacarpiens au-dessous de la commissure qui réunit le premier de ces os au second ; les idées que nous avons émises à l'occasion de cette dernière, sont applicables à celle du métatarse ; personne

n'ignore d'ailleurs que la dissection de la peau de la face plantaire ne sera pas facile et qu'il deviendra même assez souvent impossible de la retrousser suffisamment en arrière, sans faire parallèlement à l'axe du pied et sur la ligne médiane, une incision longitudinale qui viendra se rendre perpendiculairement dans la circulaire, comme nous l'avons conseillé, en traitant des généralités des amputations des membres dans leur continuité.

Serait-il permis d'opérer, lorsqu'on ne pourrait pratiquer aucun lambeau, et, quand, dans la méthode circulaire on serait obligé de couper les téguments et les autres parties molles à ras la section des os ? la multiplicité de ces derniers , leur minceur^ leur mobilité suffiraient-elles pour faire rejeter l'opération ; je laisse aux praticiens le soin d'admettre ou de proscrire l'opération dans le cas qui nous occupe : on lie ou l'on tord quelques branches artérielles dorsales et plantaires : pansement comme à lam.ain.