AMPUTATION DES OS DU TARSE DANS LEUR CONTINUITÉ

On a cru pendant fort longtemps, et Pott a insisté sur cette idée, que si la carie siège dans une articulation , elle doit affecter les surfaces articulaires qui se correspondent ; il peut certainement en être ainsi 5 mais les circonstances dans lesquelles l'une de ces surfaces est seule malade, ne sont pas très-rares -, j'ai montré plusieurs fois à ma Clinique de l'hôpital de la Pitié des métatarsiens dont les extrémités antérieures étaient intactes, tandis que les bouts des phalanges qui s'articulaient avec eux étaientprofondément cariés; j'ai présenté à l'Académie royale de médecine, une articulation tibiofémorale dans laquelle on voyait ulcérée la surface articulaire supérieure du tibia 5 il n'y avait aucune ulcération sur celle du fémur 5 il serait inutile de citer un plus grand nombre d'exemples de ce genre : est-il besoin de faire remarquer d'après ces faits qu'en amputant dans un article où existe la carie , on n'est pas toujours obligé de couper les deux surfaces articulaires correspondantes 5 ces idées s'appliquent même aux os du tarse.

En pratiquant l'amputation dans l'articulation tarso-métatarsienne chez un sujet scrofaleux, affecté de carie, je trouvai que la maladie s'étendait au delà- de l'article; la face antérieure du cuboïde était cariée -, fallait-il recourir à la méthode de Chopart? une seconde opération aurait eu de graves inconvénients; d'ailleurs le malade aurait perdu tous les bénéfices de la première :

je crus donc qu'il était préférable d'enlever le tiers antérieur environ du diamètre antéro-postérieur de l'os que j'ai indiqué 5 j'en Ms la section avec le couteau dont je me sers pour les amputations partielles du pied 5 il est rare en effet, que la carie ne ramollisse pas beaucoup derrière elle le tissu osseux dont elle agrandit raréfie , plus spécialement les cellules , quand il est spongieux alors sa division faite avec l'instrument tranchant est facile néanmoins la guérison arrive à l'ordinaire (Voyez l'analyse du travail de M. Malespine. — Clinique chirurgicale de rhôpital de la Pitié ^ par J. Lisfranc , tome premier^ note sur la nécrose et la carie) 5 mon malade guérit- j'ai quelquefois employé le même procédé sur la partie antérieure de l'astragale et du calcanéum cariés; j'ai réussi; M. Mathias J/ayor a été aussi heureux sur quatre sujets.

Si la portion osseuse qu'on veut enlever était dure, si elle n'était pas trop épaisse , si elle offrait assez de prise , les cisailles de Liston seraient mises en usage avec succès ; l'on éviterait ainsi de se servir de la scie dont les inconvénients sont encore plus incontestables quand l'os ne peut pas être complètement dénudé de ses parties molles.

Encore M. Velpeau et toujours M. Velpeau : « Ce conseil ( de scier la partie saillante des deux premiers os du tarse) que je donnais en 1832, a été entendu; M. Mayor l'a suivi sur quatre malades (Nouveaux éléments de médecine opératoire par M. Velpeau^ 1839 , tome II , page 497). » Ainsi le chirurgien de la Charité n'a rien écrit sur l'idée qui nous occupe ; mais il dit, suivant sa louable coutume , qu'il l'a professée et qu'il l'a imaginée ; il faut , en vérité , bien compter sur la créduHté publique pour croire que de pareilles assertions sont admises; la propriété d'une découverte n'appartiendrait jamais en effet à son auteur, si quand cette découverte est pubUée il pouvait en être dépouillé par ceux qui avanceraient qu'ils l'ont faite avant lui ; ce n'est pas tout ; ici comme dans tant d'autres circonstances, l'érudition de M. Velpeau est en défaut; cependant il a lu le mémoire que je vais citer et dans lequel , on le verra , son invention est toute trouvée : « 1° Un pied énormément tumétié ne permettait » pas de sentir les principales saillies osseuses qui servent de » guide à l'opérateur; nous opérâmes néanmoins; mais nous )) fûmes surpris de ne pas tomber dans les articles d'élection ; » notre couteau avait glissé d'avant en arrière, sur une éminence

0) que nous prîmes pour la tête , devenue plus volumineuse , du )) premier os du tarse ; nous portâmes nos recherches plus près » des orteils et nous rencontrâmes l'articulatioji scaphoïdo-cu- » néenne 5 averti de notre nouvelle erreur par la présence des » trois facettes articulaires qu'offre la face antérieure du sca- » phoïde, nous incisâmes avec force à un demi-pouce en arrière » sur la petite tumeur qui ^ cédant à l'action du couteau, le » laissa pénétrer dans la contiguïté scaphoïdo-astragaUenne 5 )) nous terminâmes l'opération comme de coutume, et nous » emportâmes avec la scie la tête malade du premier tarsien » après V avoir préalablement dépouillée de ses parties molles; il )) s'agissait d'une exostose spongieuse dont la cause était due )) sans doute à la pression de la botte -, les os environnants , à )) l'exception du scaphoïde, n'étaient nullement affectés. ))(Nouvelle méthode opératoire pour V aw^putation partielle du pied dans son articulation tarso-métatar sienne ; méthode précédée des nombreuses modifications qu'a subies celle de Ghopart, par J. Lisfranc; mémoire lu à la première classe de V Institut de France^ le \^ mars 1815 , suivi du rapport fait par messieurs les commissaires de la classe \ chez Gabon , libraire ) 5 on vient de le voir , notre priorité n'est antérieure à celle prétendue de M. Velpeau que de dix-sept ans ^ ceci n'a pas besoin de commentaires ; d'ailleurs M. Mayor ayant publié avant le chirurgien de la Charité , les prétentions de ce dernier seraient considérées comme non avenues.

(( Nous avons rencontré à Metz une ankylose complète du tarse et du métatarse^ elle fut la suite d'un rhumatisme chronique; l'individu succomba au typhus régnant ; le pied, au reste , était sam ; nous imaginâmes d'introduire à plat la pointe du couteau au dessous de la saillie scaphoïdienne-, nous effleurâmes les surfaces osseuses et l'instrument alla sortir dans le point opposé à celui par lequel il était entré-, nous terminâmes le lambeau inférieur comme dans la méthode modifiée de Chopart ; puis une incision circulaire faite sur le tarse et commencée à la base de ce lambeau où elle revint fmir, divisa toutes les parties molles qui recouvraient le tissu osseux : il fut aisé de le scier ; une compresse fendue empêcha la scie de déchirer les chairs. » (Loco citato.) Nous avons observé sur le cadavre le fait que nous venons d'indiquer ; il nous a été facile de voir , par une dissection soignée . que tous les Ugaments situés entre les tarsiens étaient complète-

ment ossifiés; ainsi l'action de l'instrument dont nous nous sommes servi n'aurait eu pour eux aucun inconvénient sur le vivant; est-il besoin de dire maintenant ce'qui semble avoir échappé aux auteurs, que s'il existe une ankylose vraie il n'y a pas danger sous le rapport qui nous occupe à scier les os contre les articulations et sur ces articulations elles-mêmes; mais il faudrait que la surface osseuse résultant de la section ne fût pas trop étendue.

« Le ligament astragalo-scaphoïdo-calcaneo-cuboïdien est trèsfréquemment ossifié chez les vieillards ; ordinairement cette ossification cède facilement au couteau; souvent aussi il faut de grands efforts pour la diviser, et j'ai plusieurs fois été obligé, dans mes cours de médecine opératoire , d'employer une petite scie après l'avoir dénudée de ses parties molles vers sa région inférieure. )> (Loco citato.)

Amputation du ealcanéum dans sa continuité : Premier procède. — Un malade était aliécté d'une carie siégeant sur la région postérieure et un peu inférieure du ealcanéum ; en faisant pénétrer une sonde cannelée sur cette maladie, je m'assurai que, devant elle et au-dessus , le tissu osseux n'était pas trop ramolli ; elle avait d'ailleurs résisté à la thérapeutique ordinaire; elle ne dépassait pas le tiers moyen de la hauteur de la face postérieurs du second os du tarse.

Je pratiquai une incision cruciale dont je disséquai les lambeaux jusqu'à leur base; ils furent maintenus relevés; je dénudai du reste des parties molles qui la recouvraient la portion de l'os que j'enlevai avec la scie; elle comprenait les deux tiers inférieurs de la région postérieure du ealcanéum qui fut scFé en biseau , d'arrière en avant et de haut en bas , aux dépens de sa face inférieure jusqu'à deux centimètres environ (deux tiers de pouce) de la région antérieure de son articulation avec l'astragale ; je pensai qu'en ne sacrifiant pas la totalité de l'insertion du tendon d'Achille, ce que j'en épargnerais devrait lui permettre de continuer à exécuter ses fonctions ; l'événen^ent justifia mes espérances.

L'opération terminée, je réunis la plaie par première intention , abstraction fiiite de son côté exte^^ne où je plaçai une petite mèche; il devint le point le plus déclive de la solution de continuité , par la position à demi-fléchie donnée à la jambe ; cette

position avait encore l'avantage ici de neutraliser l'action musculaire sur la corde tendineuse dont, je le répète, j'avais détruit en partie l'insertion calcanéenne.

Une inflammation un peu plus développée qu'à l'ordinaire se manifesta 5 les antiphlogistiques en firent promptement justice ; la réunion par première intention manqua presque partout ^ celle par seconde devint complète au bout de six semaines 5 le malade marcha ensuite très-bien -, je fis mettre , en arrière , sur la semelle du soulier, un coussinet qui, la rehaussant, remplaça la déperdition de substance éprouvée par le calcanéum.

Second, et troisième procède. — Ne serait-il pas permis d'enlever une grande partie de l'extrémité postérieure du caicanéum, en sacrifiant complètement l'insertion du tendon d'Achille , ce tendon ne contracterait-il pas après sa section des adhérences qui pourraient concourir à balancer l'action des muscles fléchisseurs ? Les péroniers latéraux , le jambier postérieur , le fléchisseur commun des orteils, le long fléchisseur propre du gros orteil suffiraient d'ailleurs pour empêcher la luxation des os du pied en arrière -, l'opéré serait dans des conditions infiniment moins désavantageuses que si l'amputation de la jambe était pratiquée 5 opération nécessairement exigée quand la carie siège dans une trop grande étendue sur l'os qui nous occupe , et lorsque cette maladie a résisté aux moyens thérapeutiques ordinaires.

D'après les principes généralement admis, il ne faudra pas couper le calcanéum trop près de ses articulations avec l'astragale et le cuboïde 5 on devrait encore prendre, plus spécialement peut-être, en considération la proximité dal'article tibio-tarsien.

Le malade est couché sur le ventre, et un peu sur le côté opposé à celui où l'opération va être faite \ le pied et lapartie inférieure de la jambe débordent légèrement le plan sur lequel le sujet repose ; une première incision semi-lunaire commence contre le milieu du diamètre transversal du tendon d'Achille et à un centimètre cinq millimètres environ (un demi-pouce) au-dessus de la portion supérieure de son insertion inférieure ; passant sur le bord externe de l'extrémité libre du calcanéum, elle vient se rendre sur sa face plantaire qu'elle longe d'arrière en avant dans l'étendue exigée par la maladie \ elle est à convexité postérieure 5 une seconde incision part de l'angle supérieur de la première -, elle se dirige en dedans , suit , convexe comme elle , le côté in-

MÉDECINE OPÉRATOIRE. SVè

terne du talon , et vient se terminer dans l'angle inférieur de la solution de continuité préalablement pratiquée -, les deux sections que nous venons d'exécuter, intéressent , autant que possible , toute l'épaisseur des chairs , abstraction faite du tendon d'Achille, qui, une fois mis à découvert, peut être coupé à ras la partie supérieure de l'os ^ ne serait-il pas préférable d'en détacher ce tendon jusqu'à son insertion inférieure, après avoir enlevé la peau qui recouvre toute l'étendue de cette insertion? ainsi la corde tendineuse conserverait-elle assez de longueur pour pouvoir contracter des adhérences avec la cicatrice , et même avec la surface osseuse restante et résultant de l'action de la scie?

On dissèque les deux lambeaux jusqu'à leur base-, on pratique à ras cette base une incision circulaire destinée à diviser le périoste et les chairs qui adhèrent encore à l'os : au besoin , compresse fendue ; on se sert ordinairement de la scie , suivant les principes généraux établis à l'occasion des amputations dans la continuité des membres renfermant un seul cylindre osseux.

Mais on rencontrera des cas dans lesquels la maladie s'étendra plus loin , soit sur l'un des côtés , soit sur les deux en même temps, soit sur la face inférieure de l'os-, alors après avoir prolongé convenablement l'une ou l'autre , des incisions semi-lunaires, ou toutes les deux, selon les indications, et après avoir disséqué les lambeaux jusqu'à la distance exigée par l'état pathologique, on donne à la scie les inclinaisons commandées par cet état, afin qu'il soit complètement enlevé-, on pourra être quelquefois obligé de faire un second trait de scie , parce que le premier n'aura pas suffi pour détruire la totalité du mal : il est bien convenu qu'on ne s'écartera pas de la règle que nous avons déjà plusieurs fois exposée , et qui commande de ne pas couper le tissu osseux trop près des articles -, les tenailles incisives ordinaires , les cisailles de Liston , la rugine , le trépan et même la lime, seraient au besoin mis en usage 5 il est des circonstances dans lesquelles l'os n'oifrant pas beaucoup de consistance , le couteau peut le diviser dans toute son épaisseur ^ nous nous sommes expliqué à cet égard en traitant de l'amputation des autres tarsiens.

La plaie est réunie par première intention ; on met une petite mèche dans son angle inférieur ^ on couche la jambe sur son côté externe ; pour faciliter l'évacuation du pus , elle repose sur un plan légèrement incliné , formant avec l'horizon un angle à ^inus supérieur et externe , de six^ à huit degrés environ,

Sous le rapport de l'écoulement plus facile des humidités de la solution de continuité , il serait préférable de pratiquer un lambeau supérieur et un inférieur ^ les deux incisions seraient à convexité postérieure ; la seconde partirait de l'un des angles de la première, pour se rendre dans l'autre^ elles auraient la longueur convenable \ elles s'étendraient au delà du mal ; dans la position que nous venons de donner au membre, l'angle externe de la plaie en serait le point le plus déclive , et il ne faudrait pas recourir au plan incliné que nous avons indiqué 5 à cause de l'écoulement du pus et de la facilité avec laquelle on maintient les lambeaux , le troisième procédé est en général préférable aux deux autres.

Si l'on craignait la prédominance des muscles fléchisseurs du pied , si , en d'autres termes , on redoutait la luxation en arrière de ce membre , on mettrait en usage le simple et ingénieux appareil que M. Charrière a imaginé pour les malades chez lesquels on a opéré à la méthode de Chopart • cet appareil , au lieu d'agir de bas en haut , exercerait son action sur le pied , dans le sens contraire -, nous reviendrons sur ce moyen orthopédique en traitant de l'amputation, dans l'articulation astragalo-scaphoïdo-calcanéo-cuboïdienne : Briot a assisté à une opération dans laquelle un militaire fut soumis à l'ablation des deux tiers du calcanéum 5 à l'aide d'un haut talon, cet homme marcha assez facilement