AMPUTATION DE LA JAMBE DANS SA CONTINUITÉ

Anatomie chirurgicale. — Si l'avant-bras présente d'assez nombreuses différences suivant les sexes, ces différences sont plus grandes encore sous le rapport de la jambe 5 chez l'homme bien' constitué, le mollet a, relativement à la partie inférieure du membre , un développement très-considérable -, plus volumineux vers sa région inférieure , il offre supérieurement un amincissement d'autant plus marqué, que le sujet a porté depuis longtemps, au dessous du genou, des jarretières qui ont atrophié le tissu cellulaire sous-cutané, et le système musculaire sur l'endroit où elles ont été appliquées^ elles en ont aussi d'ailleurs empêché, jusqu'à un certain point, l'accroissement.

Chez les femmes qui brillent par l'élégance de leurs formes, ordinairement il existe une différence peu tranchée entre le tiers inférieur de la jambe et son tiers moyen ; ils se réunissent en formant un relief léger, tandis que ce relief est très-considérable sur l'homme.

Le diamètre longitudinal du mollet varie beaucoup , suivant les individus ^ chez les uns , il s'étend plus ou moins au-dessous du tiers moyen du membre-, chez les autres, il occupe à peine la moitié supérieure de cette portion de la jambe 5 en médecine opératoire , toutes ces circonstances doivent être signalées ; il est important que le chirurgien connaisse l'épaisseur des chairs sur lesquelles son instrument agit 5 il faut qu'il sache encore quelle est la nature de ces chairs 5 nous devons faire observer que les tendons gagnent en longueur ce que les muscles ont perdu 5 nous avons indiqué , dans nos généralités , le soin que l'opérateur apportait à connaître les variétés de grosseur des divers points des membres, quand il en pratiquait l'amputation; nous avons dit qu'incisée circulairement sur un endroit plus mince , et devant être ensuite attirée ou retroussée sur un autre endroit plus volumineux, la peau rendait cette dernière manœuvre très-difficile, et même impossible , si l'on ne faisait pas , parallèlement à l'axe de la jambe, une seconde incision qui, venant se rendre perpendiculairement dans la première, donnait aux téguments , pour les renverser, les avantages de l'échancrure d'une manchetrop étroite, de robe , lorsqu'on veut la relever.

Sur les sujets qui ont beaucoup d'embonpoint, la nature n'a pas toujours réparti également l'épaisseur du tissu cellulaire; ainsi il est des fen^mes très-grasses dont la figure a continué néanmpins à conserver toute la finesse de ses traits , tandis qu'en général, elle la perd; je me suis assuré, dans les amphithéâtres d'anatomie , que le volume de la glande mammaire était à peu près le même chez plusieurs personnes dont quelques-unes avaient les seins très-développés , et dont quelques autres les offraient d'une grosseur ordinaire ; sur toutes ces personnes le tissu adipeux était partout ailleurs d'une égale abondance ; j'ai disséqué des mammelles contenant beaucoup de ce tissu, bien que les cadavres fussent maigres ; il n'est pas excessivement rare de rencontrer des femmes très-grasses , dont les avant-bras et les jambes offrent très-peu de tissu adipeux; chez les sujets du sexe féminin, qui gémissent sous le poids de leur énorme constitution graisseuse, le tiers inférieur fort volumineux de ces derniers membres , présente une difformité remarquable , à laquelle quelques personnes , jouissant d'une heureuse exception , échappent presque complètement.

Si, faisant maintenant abstraction de l'état d'embonpoint j

nous fixons encore notre attention sur le tiers inférieur de la jambe, nous observons que son volume offre aussi des variétés relatives à la disposition des os et à celle des muscles dont, toutes choses égales d'ailleurs, la grosseur est plus ou moins considérable , et se trouve quelquefois beaucoup augmentée par les fibres musculaires qui accompagnent en plus grande quantité les tendons plus bas qu'à l'ordinaire ^ circonstance que nous avons déjà vue à l'avant-bras; enfin il est des femmes dont la partie inférieure du membre et le pourtour de l'articulation tibio-tarsienne sont presque constamment œdématiés, quoique ces femmes soient d'ailleurs très-bien portantes : d'après ce que nous avons dit plus haut , il serait inutile d'indiquer ici les inductions pratiques qu'on doit tirer des dernières données d'anatomie chirurgicale que nous venons d'énoncer ; faisons seulement remarquer que si la maigreur n'existe pas , on rencontre au tiers inférieur de la jambe, quand on ampute sur ce point, plus de chairs qu'on ne le pense généralement , et qu'il n'est pas trèsrare de trouver des sujets sur lesquels elles sont même assez développées.

Situé plus en avant que le péroné et plus volumineux que ce dernier os, le tibia forme sur la partie antérieure de la jambe une saillie bien prononcée 5 il résulte surtout de cette disposition que le grand diamètre de l'épaisseur du membre est dans la direction d'une ligne qui , partant du côté interne de la jambe, va se rendre directement sur sa région postérieure et externe 5 estil besoin de faire observer qu'aucun muscle ne recouvre la face interne du tibia, que son bord antérieur, plus saillant et plus mince ordinairement chez la femme que chez l'homme , constitue sous les téguments , au point où l'amputation est pratiquée , un angle très-aigu, offrant de graves inconvénients qui ont exercé la sagacité des chirurgiens, et que nous sommes toujours parvenu jusqu'aujourd'hui à éviter, en procédant, comme nous le dirons bientôt, soit dans la manœuvre opératoire , soit dans les pansements ^ mais faisons remarquer que dans le quart inférieur environ du membre, ce bord et cet angle manquent; car on le sait, ici l'os est antérieurement presque plane.

Le sommet de l'espace interosseux offre une très-grande étroitesse ; au-dessous de ce sommet , le quart supérieur de cet espace en est le point le plus large \ ensuite l'intervalle des os di- ^ninue graduellement de largeur à mesure qu'on l'examine plus

inférieurement-, son diamètre transversal est extraordinairement court au-dessus de la malléole externe ; en haut comme en bas, un bistouri étroit peut à peine y pénétrer.

Les muscles jambier antérieur, extenseurs des orteils et péronier antérieur sont logés dans la gouttière interosseuse antérieure et externe; ils s'attachent à presque toute son étendue; quand on les coupe, la rétraction de leurs fibres est donc très -faible; les dispositions anatomiques des péroniers latéraux les soumettent à la même loi , ainsi que le jambier postérieur, le long fléchisseur commun des orteils, le fléchisseur propre du gros orteil qu'on rencontre dans la fosse péroneo-tibiale postérieure et interne; les jumeaux s'insérant au contraire au-dessus de la partie postérieure des condyles du fémur, et venant inférieurement avec le soléaire donner naissance au tendon d'Achille, se rétractent beaucoup en raison de l'épaisseur et de la longueur considérables de leurs fibres ; le dernier de ces faisceaux musculaires est-il divisé contre la ligne oblique de la face postérieure du tibia sur laquelle il s'implante? sa rétraction est légère; est-il coupé plus bas? son retrait est plus marqué; mais cependant moindre encore que celui des couches charnues, situées derrière lui.

N'oublions pas comme un chirurgien moderne le muscle plantaire grêle, dont les fibres, de longueur variable, fixées d'une part sur leur tendon inférieur et d'autre part au-dessus du condyle externe du fémur, sont susceptibles d'un grand écartement, lorsqu'on coupe la jambe dans le lieu d'élection ou plus haut.

Le muscle poplité, s'implantant au-dessus du condyle externe du fémur et sur toute la surface triangulaire que présente la partie postérieure et supérieure du tibia, n'offre presque aucune rétraction à quelque hauteur qu'on ampute la jambe, parce qu'il conserve toujours son attache inférieure dans une plus ou moins grande étendue ; je ne pense pas qu'il soit permis de scier le tibia au-dessus de cette attache.

Le tendon d'AehiUe occupe environ le quart inférieur de la jambe.

Les tendons des muscles long fléchisseur propre du gros orteil, long fléchisseur commun des orteils ne sont dépourvus de fibres musculaires qu'au-dessous de l'articulation tibio-tarsienne.

Ces fibres accompagnent le tendon du jambier postérieur jusqu'au niveau de cet article, au delà duquel se prolongent celles du court péronier latéral ; quant au long péronier latéral , son 1. 52

tendon commence à être complètement privé de chairs musculaires un peu au-dessus de l'union du tiers inférieur de la jambe avec le tiers moyen de ce membre.

Les fibres musculaires de l'extenseur commun des orteils du jambier antérieur, de l'extenseur propre du gros orteil suivent les tendons partant de ces muscles jusqu'à la partie supérieure de l'articulation du pied 5 il en est de même du péronier antérieur ; rappelons que les expansions aponévrotiques qui donnent naissance à tous les tendons que nous avons indiqués sont plus ou moins étendues sur la face externe des muscles et dans leur épaisseur.

Nous l'avons dit à l'occasion de l'avant-bras, sur lequel, on vient de le voir, les fibres musculaires accompagnent les tendons moins bas en général , qu'à la jambe , les données que nous établissons ne sont qu'approximatives^ il en résulte néanmoins , nous en avons fourni la preuve, que le tiers inférieur de ce dernier membre , nous le répétons , n'est pas autant dépourvu de partiesmoUes, surtoutchez les sujets bien musclés, qu'on l'avance même dans des ouvrages modernes 5 l'amputation faite sur ce point ne mérite donc pas tous les reproches qu'on lui a sous ce rapport trop longtemps prodigués.

La hauteur à laquelle remontent sur la jambe les gaines tendineuses dont les inflammations sont si redoutables et si dangereuses doit être notée ici avec d'autant plus de soin qu'elle a été oubliée ; cette hauteur est de deux centimètres cinq millimètres environ (dix lignes) pour le long péronier latéral ^ elle n'est que d'un centimètre environ encore (un tiers de pouce) pour les autres muscles. Sur la région interne du condyle interne du tibia viennent s'attacher , pour former la patte d'oie qui s'étend jusqu'à la crête de cet'os, les muscles couturier, grêle interne, demi-tendineux ; le demi-membraneux s'implante aussi en avant et en arrière sur le même condyle , mais plus haut ^ n'omettons pas de faire remarquer que la portion antérieure du tendon de ce dernier muscle a une synoviale, ainsi que le tendon du couturier. Le ligament latéral externe de l'articulation tibio-fémorale et la longue portion du biceps s'insèrent sur la tête du péroné ; le ligament rotulien inférieur s'implante sur la surface triangulaire dont le sommet va se rendre sur le bord antérieur du tibia; derrière lui siège une bourse synoviale -, nous discuterons plus tard les inconvénients qu'occasionnent ces dispositions anatonii-

MÉDECINE OPÉRÂTOmE. 819

ques lorsqu'on pratique Tamputation do la jambe au-dessus du lieu d'élection.

M. Bérarcl aîné nous montra, pendant qu'il suivait mon cours de médecine opératoire, une pièce d'anatomie constatant que la membrane synoviale de l'articulation tibio-fémorale communiquait avec celle de l'article péronéo-tibial.

M. Velpeau s'exprime ainsi qu'il suit sur le point important d'anatomie qui nous occupe (Médecine opératoire 1839, par M. Velpeau, t. 2% p. 506) : « Au total, si la substance spongieuse du tibia en contact avec le pus n'exposait pas à la phlébite , et à la résorption des matières morbifiques , si , en opérant au-dessus de la tête dupéroné^ on ne courait pas risque d^ ouvrir la synoviale du genou^ qui se prolonge parfois jusque-là ^ ainsi que M. Béfard m'en a communiqué deux exemples, que je l'ai observé maintenant un assez grand nombre de fois, et que M. Lenoir Ta constaté depuis sur vingt-quatre sujets^ j'approuverais sans réserve la doctrme de MM. Garigue et Larrey. «

Voulez-vous la preuve de l'exactitude avec laquelle M. Velpeau cite certains faits? Lisez les passages suivants : « Un point plus: )) important , sur lequel je dois insister à cause des déductionsi )) qu'on peut en tirer relativement à l'amputation pratiquée dans » l'épaisseur des condyles, et relativement à la valeur du conseil » donné par M'. Larrey^ qui veut qu'on désarticule toujours le pé- )) roné après cette amputation , est le suivant : La synoviale de )) V articulation du genou communique quelquefois avec celle de ^) V articulation tibio - pêronéale supérieure; ou ^ pour mieux 1) dire , elle donne à celle-ci un prolongement assez semblable à )) celui que donne r articulation humer o-cubitale à V articulation )) cubito -radiale supérieure; ce fait anatomique a été observé ^yparM. Bérardaîné; il a été décrit par M- Cruveilhier ; mais )) il n'a été envisagé dans ses rapports avec l'amputation de la )) jambe que par M. Velpeau^ qui l'a rencontré une fois 5 je ne )) connaissais pas les conséquences que ce professeur en a tirées, 5) et je croyais avoir annoncé le premier que, si cette communica- )) lion des deux articulations était fréquente , elle devrait faire re- )) jeter le précepte de M. Larrey^ j'en ai donc fait le sujet de » recherches spéciales, et j'ai vu, sur une série de quarante su- -» jets, qui me servirent dans mes cours d'opérations , que cette )) communication était large et directe chez quatre sujets; que » sur vingt la synoviale du genou se prolongeait à différents de^

820 PFiÉCiS DE

)) grés sîir la tête du péroné et recouvrait son ligament poste - » lieitr , mais sans pénétrer dans F article-^ cette sorte de diver- )) ticule de la cavité sijnoviale du genou n'existe pas , au reste. )) seulement sur ce point ; je Val observée plusieurs fois en avant, )) s' étendant plus ou moins bas derrière le ligament rotulien , ai )) dans un cas je F ai vue communiquer avec la petite bourse » synoviale^ placée entre ce ligament et le tibia. » (Extrait de la thèse de M. Lenoir , p. 7 , concours de Vagrégation, 1835.)

D'après ces données, jugez des dangers attachés à l'amputation, pratiquée , soit sur la tête du péroné , soit au-dessus d'elle : j'ai quelquefois rencontré les dispositions anatomiques qui viennent d'être indiquées.

L'artère tibiale antérieure traverse perpendiculairement le ligament interosseux ^ elle est en rapport, dans le tiers supérieur environ de cet espace , avec l'extenseur commun des orteils et le jambier antérieur ^ on la trouve ensuite jusqu'au bas de la jambe entre ce dernier muscle et l'extenseur propre du gros orteil -, c'est au niveau de l'extrémité supérieure de celui-ci que le nerf situé d'abord au côté externe du vaisseau dont nous nous occupons, lui devient antérieur.

L'artère tibiale postérieure et la péronière naissent de la poplitée à une hauteur variable.

La première est en rapport supérieurement avec le bord externe du tibia et la face postérieure du jambier postérieur^ lorsqu'elle a parcouru de dehors en dedans cinq à six centimètres fun pouce et deux tiers à deux pouces), elle se jette sur la région postérieure du fléchisseur commun des orteils 5 c'est alors qu'elle descend parallèlement à l'axe de la jambe et qu'elle est située plus ou moins en arrière suivant l'épaisseur de ce muscle; elle siège à cinq milhmètres environ (deux lignes) en dehors du bord interne du tibia; elle est couverte par le soléaire jusqu'à la partie inférieure du mollet-, au-dessous de ce point, la peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose d'enveloppe la recouvrent seulement -, très-éloigné de l'artère tibiale postérieure dans les deux tiers supérieurs environ de la jambe, le nerf se place ensuite au côté externe de ce vaisseau.

L'artère péronière chemine dans l'étendue de trois centimètres environ (un pouce) entre le jambier postérieur et le soléaire , plus bas elle est encore derrière le premier de ces muscles ; puis l'extenseur propre du gros orteil la recouvre ; il est assez singulier

MÉDECINE OPÉUATOlilE. 821

que M. Velpeau ait logé cette artère dans V épaisseur des fibres du long fléchisseur du gros orteil. (Voyez la page 507, tome second des ISouveaux éléments de médecine opératoire^ par cet auteur.)

L'artère péronière est dirigée de dedans en dehors jusqu'à l'endroit où elle s'engage sous le long fléchisseur propre du gros orteil 5 dans ce trajet, elle est pour ainsi dire en contact immédiat avec le côté externe du nerf tibial postérieur ; située ensuite presque contre la région interne et postérieure du péroné, elle abandonne complètement ce nerf à quelques millimètres ( quelques lignes) plus bas.

Après avoir dépassé la face postérieure du muscle jambier postérieur , l'artère péronière se place sur le ligament interosseux 5 elle se divise en deux branches vers l'extrémité inférieure de la jambe ^ l'une est antérieure ^ elle traverse la partie inférieure de ce hgament, longe le tibia et forme quelquefois l'artère malléolaire externe 5 l'autre est postérieure; elle suit la direction du trajet qu'affecte le tronc d'où elle part 5 elle va ensuite se rendre sur la malléole externe ; elle côtoie dans une assez grande étendue le bord externe du tendon d'Achille; elle est recouverte par la peau, par l'aponévrose jambière et par une seconde lame aponévrotique.

Il peut devenir nécessaire de her les deux artères jumelles ; elles prennent leur origine sur la partie postérieure de l'artère poplitée ; elles sont séparées par le nerf sciatique poplité interne ; elles se dirigent en bas et en arrière , au devant des muscles jumeaux sur lesquels elles s'appliquent un peu avant la réunion de ces muscles ; elles restent assez volumineuses jusqu'à l'union de la moitié supérieure de la jambe avec sa moitié inférieure.

L'artère nourricière du tibia pénètre dans le canal osseux destiné à la loger, tantôt à sept centimètres cinq milhmètres(deux pouces et demi) d'autres fois à neuf centimètres sept millimètres et demi (trois pouces un quart) au-dessous de la tubérosité de cet os 5 on sait que ce canal a ordinairement la longueur de trois centimètres (un pouce) ; il résulte de ces dispositions qu'en pratiquant l'amputation de la jambe dans le lieu d'élection qui n'est pas lui-même très-bien indiqué, puisqu'on dit qu'il siège à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de la saillie osseuse dont nous venons de parler, l'artère dont nous nous occupons, peut être divisée dans l'épaisseur de l'os, ou bien avant qu'elle y soit entrée ; cette artère naissant d'ailleurs de la partie inférieure de la

poplitée qu'on appelle aussi tronc péronéo-tibial , et ce tronc étant à des hauteurs différentes suivant les sujets, il est impossible de dire à priori , si en amputant un peu au-dessus du lieu d'élection, on intéresse le vaisseau nourricier, ou si la section du membre est pratiquée assez haut pour l'épargner, c'està-dire, le laisser au-dessous d'elle-, il est évident qu'en coupant encore plus près de l'articulation du genou, l'opérateur ne pourra point diviser l'artère nourricière du tibia ; car le couteau agit loin de cette artère.

La portion de la poplitée dont nous devons nous occuper maintenant est celle qu'on rencontre immédiatement au-dessous de l'article tibio-fémoral -, les muscles jumeaux, le plantaire grêle^ et, dans beaucoup de cas , l'arcade formée par le soléaire la recouvrent ; en procédant toujours d'arrière en avant, on trouve : 1°, sur son côté interne et postérieur, le* nerf sciatique poplité interne séparé de la veine par une couche graisseuse assez épaisse 5 2" cette veine poplitée dont les rapports sont les mêmes avec le vaisseau artériel auquel elle adhère très-intimement 5 il repose sur le muscle poplité et sur le jambier postérieur.

Il est fort rare qu'on soit obligé de lier ou de tordre d'autres artères que celles indiquées dans ce chapitre , à moins que l'état pathologique ne les ait insolitement développées.

On trouve l'artère articulaire inférieure interne sur le cond^ie interne du tibia 5 on la voit sous la patte d'oie, sous le ligament latéral interne de l'articulation du genou , sur le côté de la tubérosité antérieuredu tibia.

L'articulaire inférieure externe naissant de la poplitée, comme la précédente, s'engage sous îe tendon du biceps, et sous le ligament latéral externe de l'articulation tibio-fémorale \ ses branches se répandent sur le côté externe du condyle du tibia.

Personne n'ignore que les vaisseaux artériels sont soumis à des variétés : j'ai vu quelquefois, dans mes cours de médecine opératoire, la peronière manquer dans les deux tiers inférieurs de la jambe, ou plutôt y être remplacée par des branches très-multipliées et fort petites qui nous semblaient ne pas devoir exiger, sur le vivant , la torsion ou la ligature 5 rappelons d'ailleurs qu'à moins d'avoir été constatées préalablement, les anomalies de position des artères, quel que soit le siège de l'opération, ne peuvent être ordinairement reconnues que par la présence des jets de sang lorsqu'on prie l'aide chargé de la compression de la suspendre momentané-

ment et au besoin à plusieurs reprises; il ne faut pas oublier les veines saphènes que cette compression gorge de sang et qui en fournissent presque toujours une grande quantité, quand on fait l'incision circulaire de la peau ; cette circonstance est peut-être importante à noter, parce qu'elle n'étonnera pas alors le jeune chirurgien qui pratique pour la première fois l'amputation de la jambcc

Opération. — Suivant le siège, l'étendue de l'état pathologique, on fait aujourd'hui l'amputation de la jambe, tantôt sur le tiers inférieur de ce membre au-dessus des malléoles ^ d'autres fois dans le lieu d'élection et même un peu plus haut; il est des chirurgiens qui scient le tibia à ras l'articulation tibio-fémorale.

Considérations sur V amputation faite sur le tiers inférieur delà jambe^ et d.ans le lieu d'élection. — Pendant fort longtemps l'amputation de la jambe n'a été pratiquée que dans le lieu d' élection. o\x bien un peu plus haut, quoique la maladie ne s'étendît qu'à l'article tibio-tarsien ; ce précepte était professé par A. Paré; Sabatier^ y insiste beaucoup ; il cite des observations de sujets sur lesquels l'opération faite plus bas avait donné trop de longueur au moignon : les opérés marchant alors le genou appliqué sur une jambe de bois, étaient fréquemment exposés à heurter surtout le bout de ce moignon contre les corps qui les environnaient ; d'où résultait une grande gêne , et assez fréquemment même de violentes douleurs; l'auteur que je viens de nommer ajoute que plusieurs de ces sujets ont demandé avec instance une seconde amputation : Sabatier et la plupart des chirurgiens du temps où il vivait ont blâmé et rejeté les moyens mécaniques à l'aide desquels les opérateurs dont ils combattaient l'opinion faisaient marcher leurs malades : on dit encore que l'opération pratiquée sur le tiers inférieur du membre a le grave inconvénient de fournir un moignon manquant presque complètement de chairs , et ne pouvant être recouvert que par la peau; on a ajouté que la cicatrice est difficilement obtenue, et qu'elle se déchire avec une grande facilité.

On a d'ailleurs singulièrement vanté l'amputation faite dans le lieu d'élection; on a avancé qu'elle épargne la patte d'oie .^ qu'ainsi les muscles couturier, grêle interne et demi-tendineux ne perdant pas leur insertion inférieure , le moignon jouira de

tous les avantages attachés à ces muscles avant l'opération, qu'il pourra s'étendre et se fléchir, qu'il aura une longueur convenable, et qu'il favorisera beaucoup l'application du genou sur la jambe de bois-, on a insisté sur la facilité qu'a le chirurgien de conserver suffisamment les chairs pour recouvrir la surface dénudée.

Mais SoUngen n'admit pas l'opinion d'amputer la jambe dans le lieu d'élection , quand l'état pathologique permet de la pratiquer plus bas^ il voulut qu'on fît l'opération le plus loin possible du tronc comme à l'avant brasj il assura que les malades marchaient très-bien avec un soulier sur lequel se fixent deux lames minces d'acier, qui vont , d'autre part, reposer sur la jambe à l'aide de dispositions mécaniques trèsavantageuses ^ les idées de l'auteur que je viens de nommer furent loin d'être généralement adoptées \ on les oublia même bientôt 5 on sait que Ravaton , White et Bromfiekl , les renouvelèrent dans le siècle dernier, et qu'ils crurent avoir inventé la méthode opératoire dont nous nous occupons^ le premier de ces chirurgien imagina une bottine assujettie avec des courroies 5 le bout du moignon ne reposait pas sur elle, elle était disposée de manière qu'il existait un peu de vide au-dessous de lui , et que le membre ainsi que le poids du corps prenaient leur point d'appui sur les parois de la cavité de ce moyen orthopédique ; Sabatier^ qui le rejette, fait sagement remarquer qu'il a le très-grave inconvénient d'exercer de fortes tractions de bas en haut sur la peau, sur la cicatrice, d'irriter, d'enflammer, de déchirer cette dernière : malgré l'appareil de Wilson qui permet l'extension et la flexion de la jambe , et qui , dit-on , rend la marche aussi facile que si le membre était normal , la méthode d'amputation renouvelée par Ravaton^ White ^ Rromfield^ a encore été abandonnée bien qu'elle ait été préconisée par Lucas^ Alanson^ Platner^ Delarocke^ Benjamin Bell, etc.

Mais vers le commencement de ce siècle , Vacca amputa sur le tiers inférieur de la jambe ; il imagina un appareil à l'aide du quel la marche devint aisée; dès 1817, les élèves qui venaient de Pise suivre mes cours de médecine opératoire, citaient avec enthousiasme l'observation d'un dragon opéré par leur maître , et qui faisait , avec ce dernier appareil , cinq ou six lieues à pied , même assez vite , sans se fatiguer plus qu'à l'ordinaire ; on sait que j'ai bien souvent répété ce fait dans

mes leçons, où je montrais le concierge de Tancien cimetière de Clamart , chez lequel un boulet avait produit des ravages que masquaient des moyens orthopédiques 5 ils étaient certainement grossiers \ mais ils militaient singulièrement en faveur de l'opération remise en pratique avec tant de succès par le chirurgien italien que j'ai indiqué 5 Brunninghausen a aussi vanté cette pratique dans ces derniers temps 5 enfin M. Mille , orthopédiste trèsdistingué du Midi , a inventé une machine fort ingénieuse, modifiée par MM. Charrière et Martin ^ infiniment supérieure à toutes celles antérieurement imaginées , c'est elle qui a définitivement fait rentrer dans le domaine de l'art l'amputation de la jambe pratiquée sur son tiers inférieur.

Mais nous aurions traité incomplètement la question qui nous occupe , si nous ne répondions pas encore aux objections adressées à l'amputation de la jambe exécutée sur le tiers inférieur de ce membre , et si nous ne faisions pas remarquer qu'on a exagéré les avantages de l'opération pratiquée dans le lieu d'élection ; on a d'ailleurs oublié d'en signaler quelques inconvénients qui ne manquent pas d'une certaine gravité -, nous parlerons bientôt de ceux attachés à l'ablation de la jambe, faite à des hauteurs différentes au-dessus de l'endroit choisi par les chirurgiens.

Quand l'amputation sur le tiers inférieur de la jambe aura lieu au-dessus de la gaine des tendons qui remontent à la distance que nous avons indiquée dans ce chapitre, et dont l'inflammation facile à se développer est excessivement grave , cette inflammation ne sera pas plus commune que dans le lieu d'élection , et lorsqu'elle surviendra elle n'offrira pas de plus grands dangers ^ l'expérience a sanctionné cette proposition.

Il n'est point exact de dire , l'anatomie chirurgicale le démontre, qu'il n'existe presque pas de chairs sur le tiers inférieur de la jambe; la moitié supérieure de ce tiers en présente même d'assez épaisses.

D'après les faits déjà nombreux que j'ai recueillis, l'amputation pratiquée sur la partie inférieure du membre, fait perdre un tiers de moins de malades que celle .exécutée sur le lieu d'élection ; les avantages de la première de ces opérations m'ont paru plus grands lorsqu'on coupe vers le milieu de l'espace s'étendant du mollet aux malléoles.

Quant à la difficulté d'obtenir la cicatrisation, je ne puis pas

8^Q PJIÉCÎS DE

y croire si l'on opère suivant les principes que nous établirons-, j'ai même vu les sujets guérir plus promptement que dans les cas où le lieu d'élection a été préféré ; on a avancé que la cicatrice se rompt plus facilement lorsqu'on a amputé sur la partie inférieure de la jambe :^ c'est une erreur bien démontrée, depuis qu'on emploie le moyen orthopédique de M. 3Iille.

On a objecté que cet appareil était gênant, fort incommode, trop lourd et qu'il blessait les malades 5 les trois premiers de ces reproches ne sont nullement fondés quand il est bien confectionné 5 ma conviction est entière sur ce point 5 elle est basée sur les faits 5 que dirai-je du quatrième? on s'est laissé tromper par un défaut d'expérience^ il est vrai que la jambe artificielle est loin de pouvoir toujours s'adapter à priori sans inconvénient au membre amputé 5 mais n'en est-il pas ainsi d'un grand nombre de bandages ? n'observe-t-on pas fréquemment des phénomènes de ce genre lorsque le poids du corps repose sur le genou ? nous en donnerons bientôt la preuve -, il faut donc, quand on met en usage la jambe artificielle de M. Mille ^ ne pas perdre sur-le-champ les opérés de vue 5 ainsi, pendant les huit premiers jours environ, le mécanicien fait disparaître les imperfections du moyen orthopédique à mesure qu'its se montrent-, le sujet s'accoutume d'ailleurs à le porter, et bientôt il jouit de tous ses avantages.

Je soutiens, je le répète , parce que j'ai observé soigneusement les faits , qu'avec l'appareil de M. Mille les malades marchent mieux et plus longtemps qu'à l'aide de la jambe ordinaire de bois.

La solidité de l'appareil de M. Mille est très-grande quand il est convenablement confectionné \ il exige fort rarement des réparations et encore sont-elles légères ^ ce n'est presque toujours qu'après un très-long service que la machine peut se déranger : tout porte à croire d'ailleurs qu'on parviendra à la modifier plus avantageusement ; elle mérite un seul reproche , c'est l'élévation de son prix pour les personnes de la classe pauvre-, mais la philanthropie du conseil général des hôpitaux a déjà fait disparaître ce reproche 5 espérons que bientôt elle trouvera partout des iaiitateurs 5 car il serait pénible de penser qu'on peut , au prix de quelques pièces d'argent , exposer, à beaucoup plus de chances de mort , les malheureux soumis à la soustraction de la jambe.

L'appareil perfectionné de M. Mille permet aux amputés de marcher assez facilement même sur un plan incliné, de monter et de descendre un escalier avec vitesse ; il masque à tel point la mutilation éprouvée par les opérés, qu'elle semble , pour ainsi dire , ne pas exister -, il faut les examiner avec soin pour s'assurer qu'ils boitent très-légèrement ^ il serait inutile de dire que le bout du moignon ne prend aucun point d'appui sur l'appareil de M. Mille.

On a proposé en Italie une jambe artificielle qui s'étend seulement jusqu'au genou et qui prend son point d'appui plus spécialement sur lui^ on dit que ce moyen de prothèse réussit; mais je crois qu'il a besoin , pour être sanctionné par l'expérience , d'être employé sur un grand nombre de sujets.

Les chirurgiens qui observent superficiellement vantent sans restriction la jambe ordinaire de bois-, nous l'avons déjà dit, elle a d'assez graves inconvénients.

Elle ne masque pas la difformité.

Lorsque le sujet marche sur un terrain mou , le pilon de cette jambe s'y enfonce; jugez des difficultés et des efforts nécessaires pour l'en retirer -, l'usage du membre amputé peut alors devenir presque impossible • il est d'ailleurs si fatigant que bientôt on est réduit à lanécessité d'y renoncer dans le cas qui nous occupe ; le pied artificiel de l'appareil de M. Mille n'offre pas cet inconvénient.

Quels que soient les soins apportés à la confection de la jambe ordinaire de bois qu'on ne trouve pas bien faite dans toutes les localités, il faut assez souvent que la peau du genou s'accoutume à son contact , aux pressions qu'elle exerce sur lui ; il n'est pas très-rare de voir les téguments devenir douloureux, s'irriter, s'enflammer et présenter quelquefois des érosions et même de légères escarres; j'ai observé des sujets chez lesquels des tiraillements exercés par la ndarche d'arrière en avant sur la cicatrice du moignon y produisaient de la douleur , de l'inflammation et la déchiraient dans certaines circonstances.

Pour tâcher d'éviter le développement des phénomènes morbides que nous venons de signaler , les amputés doivent accoutumer peu à peu le membre à la jambe ordinaire de bois ; si ces phénomènes, dont quelques-uns se montrent d'autant plus facilement que le moignon est moins beau ou bien qu'on a enlevé une plus grande étendue du membre, existent déjà, il faut suspendre l'emploi du moyen orthopédique : je conclus, d'après

tous les arguments qui précèdent , que l'amputation faite sur la partie inférieure delà jambe est préférable quand l'état pathologique le permet.

Considérations sur V amputation de la jambe pratiquée à des hauteurs différentes au-dessus du lieu d'élection. — Plus haut on ampute , plus le moignon est court et plus la cicatrice est soumise aux tiraillements exercés sur la peau par la marche ^ quand on se rapproche trop de l'articulation tibio-fémorale , on s'expose beaucoup au développement de l'inflammation dans cet article 5 nous nous sommes expliqué sur ce point en traitant des généralités sur les amputations des membres dans leur continuité, et en nous occupant de l'anatomie chirurgicale de la jambe.

On a avancé qu'en opérant sur le tissu spongieux du tibia, il végétait plus aisément, et que la cicatrice du moignon se faisait moins longtemps attendre 5 mais a-t-on oublié que la phlébite, la résorption purulente sont alors davantage à redouter.

L'amputation pratiquée au-dessus de l'origine des artères tibiale antérieure, tibiale postérieure, péronière et nourricière du tibia, la disparition de l'espace interosseux lorsqu'on ampute immédiatement au-dessous delà jointure supérieure du péroné rendent, il est vrai, la manœuvre plus facile et plus prompte \ on sait aussi que la section des tendons du grêle interne, du couturier , du demitendineux et du ligament rotulien inférieur ne privent pas plus tard le moignon de l'action de ces organes 5 tous ces avantages ne peuvent pas être mis en balance avec les accidents formidables et trop souvent mortels que nous venons de signaler ; je conclus , d'après les données qui précèdent, que dans les cas de nécessité il ne faut pas amputer la jambe au-dessus de la tubérosité du tibia ^ je sais que, si la maladie remonte plus haut, l'amputation de la cuisse, que je préfère à celle dans l'article du genou est grave sous tous les rapports -, mais quand on a proposé de scier sur la tête du péroné ou de désarticuler cet os , on ignorait , ou l'on avait oublié , que sur quarante cadavres , nous ne saurions trop le répéter, M. Lenoir en a trouvé quatre chez lesquels les deux articulations supérieures de la jambe communiquaient entre elles , et que sur vingt autres il partait de la synoviale de l'article tibio-fémoral , un diverticulum qui venait s'appliquer sur la tête du péroné et qu'il est très-ditficile , s'il n'est pas impossible, de ne point l'ouvrir^ or, comme il n'est pas

permis de savoir si l'une des dispositions anatomiques que nous venons d'indiquer n'existe pas, comme l'introduction de l'air dans l'articulation du genou est formidable , comme elle est fréquemment mortelle, je pense que les inconvénients de l'amputation de la cuisse sont moins graves -, elle me semble donc devoir être préférée: Delamotte ^ Bromfield^ veulent qu'on ampute jusqu'au-dessus de la tubérosité du tibia-, c'est l'opinion de iarrey, de Guthrie^ de Percy etde Malvini; mais je crois, je le répète , que ces auteurs ne connaissaient pas surtout les faits anatomiques que nous avons empruntés plus haut à M. Lenoir, et en présence desquels il me paraît impossible, je le redis encore, à un chirurgien clinique de ïie pas reculer.