AMPUTATION DE LA JAMBE AU LIEU D'ÉLECTION

On n'oubliera pas que nous nous sommes occupé dans ce volume (page 823) de considérations sur V amputation faite au tiers inférieur de la jambe et dans le lieu d'élection : ffey le place à la partie moyenne de la longueur du membre ; alors le moignon est trop long; cette idée ne saurait donc être admise : le lieu d'élection siège, nous le répétons, à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia.

Méthode circulaire. — Malade couché en supination ; on a conseillé de placer le bassin du sujet à ras le bord du lit, qui serait ainsi dépassé par la presque totalité du membre pelvien , sur lequel on va opérer ; mais on a oublié que le patient est dans une position moins commode pour lui et pour les aides, qui soutiennent alors un poids plus considérable que si, comme je le préfère, le genou ne débordait le plan sur lequel le sujet repose que de trois à six centimètres (un ou deux pouces) 5 de cette manière on se mettra mieux en garde contre l'indocilité de l'opéré, surtout sous le rapport de la compression de l'artère férnorale , établie sur la branche horizontale du pubis 5 c'est en cet endroit que je la fais exercer avec les doigts, dont j'ai signalé les grands avantages en traitant , dans ce volume , de ce moyen hémostatique employé avant, pendant et aprèsles opérations 5 il pourrait encore être mis en usage sur l'anneau du troisième adducteur; j'ai indiqué dans le même chapitre les inconvénients qu'il présente ici.

Le membre est maintenu dans l'extension et dans l'attitude moyenne entre la rotation en dedans et celle en dehors^ Topérateur se place au côté interne de la jambe qu'il va opérer^ cette position du chirurgien est, suivant nous, indispensable -, car s'il se niet au côté externe, la section du péroné deviendra difficile, même pour la main la mieux exercée -, on a conseillé , il est vrai , de commander aux aides de porter l'extrémité pelvienne dans une forte pronation 5 mais a-t-on oublié que très-souvent le malade s'oppose à ce mouvement, qu'il faut l'exécuter avec effort, qu'il est douloureux dans tous les cas, qu'il fait perdre du temps, qu'il expose à déplacer les moyens de compression , qu'il est dangereux dans certaines circonstances, comme lorsque, par exemple, il existe un grand fracas osseux? D'ailleurs l'os externe de la jambe se trouve alors encore assez en arrière ^ le poignet doit encore aussi être beaucoup abaissé pour diriger la scie -, position fort incommode et qui occasionne des fautes même de la part du chirurgien déjà habile.

Ledransidïi que l'opérateur pourrait se placer sans inconvénient au côté externe du membre , et que peut-être cette position serait utile ^ 5. Cooper et Grœffe pensent que le chirurgien opère aussi avantageusement lorsqu'il est situé en dehors de la jambe, et qu'il est au moins inutile qu'il soit en dedans quand il s'agit du membre droit 5 on croit que, s'il est alors en dehors, il a l'avantage de pouvoir relever la peau avec la main gauche , qu'il ne jouirait pas de cet avantage s'il affectait la situation que nous avons conseillée ; mais un aide n'est-il pas chargé de retrousser les tégumentsPEt si l'opérateur ne l'avait pointa sa disposition, il lui serait encore facile, après avoir pratiqué la section circulaire de l'enveloppe tégumenteuse , de la disséquer, de la refouler ou delà renverser parfaitement en forme de manchette-, j'en ai donné la preuve sur le cadavre dans mes cours de médecine opératoire, et sur le vivant , à l'hôpital de la Pitié.

On objectera sans doute que, si l'opérateur peut, en même temps que l'aide , relever la peau , il lui est impossible de refouler les muscles ^ nous admettons cette impossibiUté , et nous répondonsque, si le chirurgien se chargeait seul de ce refoulement, il le ferait excessivementmal,queleconcoursd'un élève lui est donc ici indispensable 5 or n'est-il pas certain que trois mains placées dans la solution de continuité gêneront trop le passage du couteau, que danstousles cas, celle de l'opérateur à cause delaposition où il est

pour amputer, ne pourrapas être convenablement disposée, et que cet instrument fournira des résultats moins avantageux que si la manœuvre destinée à relever les muscles est exécutée comme nous l'avons dit? (Voyez dans ce volume, page 716.)

Personne n'ignore d'ailleurs que la dissection de l'enveloppe tégumenteuse est mieux faite et plus promptement achevée lorsque l'aide et le chirurgien y concourent.

Les idées que nous venons d'exposer, relativement au refoulement de la peau et des muscles, sont apphcables à la cuisse, à l'avant-bras et au bras 5 Je rejette donc comme une hérésie chirurgicale le précepte suivant : le chirurgien doit se placer dans une attitude telle que la main gauche puisse embrasser le membre du côté de sa racine; il faut , je le répète , que pour les deux jambes l'opérateur se mette en dedans du membre ; les adversaires de l'opinion que j'émets ont, comme de coutume , très-incomplétement répondu aux arguments qui leur sont opposés; ils les ont même laissé subsister dans toute leur valeur.

Si le chirurgien était ambidextre, devrait-il, pour faire les amputations des membres , se servir de l'une ou de l'autre main, suivant le côté sur lequel il opérerait ? Je ne le pense pas 5 Dupuxjtren m'a dit souvent que pendant plusieurs années il avait exclusivement, sur le cadavre, manœuvré les opérations chirurgicales de la main gauche-, et que néanmoins , après cet essai , il était plus sûr de la droite et qu'elle exécutait la manœuvre avec plus de promptitude-, j'ai tenté ce même essai pendant longtemps et je n'ai pas été plus heureux que mon illustre maître.

Il est des esprits qui prennent presque toujours le contrepied du sens commun ; des chirurgiens anglais et allemands veulent qu'on se place d'un côté du membre quand on coupe les chairs , et de l'autre côté lorsqu'on pratique la section des os 5 enfin , je ne cite aussi ce dernier fait que comme historique , peut-on mettre la jambe saine entre le chirurgien et la jambe malade, en laissant entre ces deux membres un intervalle suffisant pour le passage du couteau et du poignet.? Mais en admettant cette proposition, on briserait, on porphyriserait le bon sens.

Il serait inutile de dire que les aides sont placés comme pour l'amputation del'avant-bras.

Premier temps de V opération : incision circulaire de la peau 5 voyez dans ce volume, pour la manœuvre, les généralités sur l'amputation des membres dans leur continuité ; quand il s'agit de la

jambe,lacrête du tibia forme, après la section desos, un angle sur lequel les téguments reposent^ quoiqu'on en ait dit, il arrive presque toujours que, si le chirurgien ne met pas les précautions convenables en usage, la saillie osseuse irrite , enflamme, excorie, perfore ou convertit en escarre le point de l'enveloppe tégumenteuse sur lequel elle s'applique constamment-, jusqu'aujourd'hui nous avons évité ce grave inconvénient en disséquant trois centimètres environ (un pouce) de plus de peau qu'à l'ordinaire. Voyez, dans ce volume, les règles générales sur les amputations des membres dans leur continuité; nous exposerons plus bas les modifications que nous avons apportées au pansement, pour concourir à atteindre le but que nous venons d'indiquer.

Afin d'attirer convenablement en haut, de relever ou de retrousser les téguments (voyez les principes établis, loco citato) ,- n'oubliez pas surtout, lorsque vous aurez fait l'incision circulaire de la peau sur un point plus mince de la jambe pour la refouler ensuite sur un autre point plus volumineux, que vous devez, pour rendre la manœuvre facile et quelquefois même possible, pratiquer sur la région où le décubitus du membre aura lieu, une seconde incision qui, parallèle à Taxe de la jambe et partant de l'endroit où vous commencerez le second temps de l'opération , finira dans la première solution de continuité siégeant sur les téguments ; mais nous l'avons déjà dit, les jumeaux sont doués d'une plus grande rétractilité ^ or, si l'on divise circulairement les muscles , et si le cercle décrit par le couteau est dans toute sa circonférence à une égale distance de l'articulation tibio-fémorale, les gastrocnémiens se rétractant davantage que les autres, le moignon est taillé en biseau aux dépens de sa face postérieure où l'on observe une espèce de gradin, qu'on me passe cette expression ; pour éviter ce grave inconvénient, la peau doit être disséquée , relevée ou retroussée en arrière , à deux centimètres environ ( deux tiers de pouce) moins haut qu'en avant-, ainsi on donne à la plaie une disposition très -avantageuse; elle présente même sur sa région poplitée un prolongement qui ne contribue pas peu à recouvrir les surfaces osseuses et à empêcher que les tractions exercées de dehors en dedans par la cicatrice , sur les téguments qui reposent sur l'angle formé par le tibia , les y appliquent avec trop de force et y produisent les accidents que nous avons indiqués : on obtiendrait les mêmes résultats, si, en pratiquant la section circulaire de la peau , l'incision était disposée de telle sorte qu'en arrière,

MÉDECINE OPÉRATOiRE. 833

elle fût plus éloignée qu'en avant de deux centimètres environ ( deux tiers de pouce ) de l'articulation tibio-fémorale ; ces préceptes que je professe depuis longtemps ont été publiés par l'un de mes élèves.

On trouve dans sa thèse inaugurale , le passage suivant : « M. Lisfranc conseille de donner un demi-pouce de plus à la peau de la partie postérieure de la jambe. » (Considérations sur r amputation de la jambe dans sa continuité^ par M. Ad. F. Cou-^ prie, page 11. Paris, 9 juin 1825. )

La peau qui siège sur la face interne du tibia est unie à cet os par un tissu lamineux très-facile à déchirer ; il cède même à des tractions légères pratiquées de bas en haut par l'aide chargé de relever ou de retrousser les téguments ^ recommandez-lui soigneusement, si vous ne voulez pas que le cylindre osseux soit dénudé trop haut , de cesser ces tractions lorsque l'enveloppe tégumenteuse sera attirée à la hauteur convenable j j'insiste sur ce 'précepte parce qu'il n'a pas été indiqué et qu'il est très-souvent transgressé ; d'où naissent des inconvénients qu'il serait inutile de signaler.

Second temjjs. — Le chirurgien incise circulairement, perpendiculairement à l'axe du membre et au niveau de la peau retroussée, toute l'épaisseur des couches musculaires accessibles au couteau, dont le talon partant en dehors de la crête du tibia vient se rendre sur le côté interne de cet os 5 il est bien convenu comme nous l'avons dit en traitant des généralités sur l'amputation des membres dans leur continuité, que l'instrument n'abandonnera pas la face antérieure et externe de la jambe sans être arrivé aux cylindres osseux : il en sera de même pour les régions externe et postérieure 5 un aide se hâte alors de relever les chairs ^ il suit les préceptes que nous avons indiqués ( Voy. loco citato).

Troisième temps. — Section circulaire des fibres musculaires adhérentes aux os ^ le tranchant du couteau est dirigé en haut 5 il agit presque parallèlement à l'axe du membre , dans l'étendue environ d'un centimètre à un centimètre cinq millimètres ( un tiers de pouce à un demi-pouce) ; les doigts de l'aide continuent à soutenir les chairs 5 puis l'opérateur fait parcourir à l'instrument le pourtour de chacun des os en l'introduisant dans l'espace interosseux -, il rase la partie supérieure de la plaie 5 il est guidé par I, ' 53

les principes que nous avons énoncés lorsque nous nous sommes occupé des généralités sur les amputations dans la continuité.

Si Taide ne peut pas maintenir convenablement les chairs, on emploie la compresse fendue dont l'une des extrémités présente trois chefs 5 on l'engage avec une pincîe d'arrière en avant dans l'espace interosseux (Voy. loco citato)-^ mais recommandons de nouveau de n'exécuter cette dernière manœuvre qu'après s'être bien assuré parle toucher de la dénudation complète des os , de la section du périoste, et surtout du nerf péronier qu'on trouve au côté externe et postérieur du péroné -, on pourrait facilement oublier ce nerf ^ je l'ai vu souvent scier dans mes cours de médecine opératoire.

Quatrième temps. — Section des os : Voyez les règles générales sur l'amputation des membres dans leur continuité -, répétons que l'un des principes que nous avons indiqués, consiste à dégager doucement la lame de la scie d'entre les deux extrémités du péroné, et à l'amener par un mouvement de bascule qui porte son manche en bas, à une hauteur convenable; ainsi elle ne les touche plus , et elle ne rend pas la section du tibia difficile par un abaissement trop considérable de la main qui ne doit être que très-légèremeut abaissée, parce que le péroné est situé assez en arrière.

Afin de tâcher d'éviter la saillie des os M. Roux pratique la section du péroné sur un point plus élevé que celle du tibia 5 on dit que pour obtenir ce résultat il incline obliquement Finstrument en haut et en dehors -, on vient de le voir, nous voici dans les obliqueries et dans le vague de ces deux mots plus haut : le procédé dont nous nous occupons n'ayant , suivant nous , aucune valeur, nous croyons pouvoir nous abstenir' d'indiquer rigoureusement le siège de la division osseuse et l'angle que doit former la scie avec l'axe du membre.

Nous avons déjà exposé les inconvénients de la crête du tibia sur la peau qiv la recouvre inférieurement après l'amputation : Richerand et M. /. Cloquet ont conseillé de mettre sur la région postérieure du moignon une plaque de carton simulant un attelle 5 employé seul , ce moyen est insuffisant dans un grand nombre de cas.

M. F. Onsenort veut qu'afm de rendre moins saillante la crête du tibia on dissèque , on relève un lambeau du périoste

MÉDECINE OPÉRATOIRE. 83o

qu'on réapplique ensuite ; mais ce procédé que M. Velpeau croit peut-être bon^ prolonge la manœuvre: il nous semble d'ailleurs au moins très- difficile que l'enveloppe périostale du cylindre osseux puisse préserver le malade des accidents dont nous traitons ; nous n'admettons pas ce moyen.

Bèclard a imaginé d'enlever la crête du tibia dans la longueur de trois centimètres environ (un pouce) -, après avoir fait refouler suffisamment la peau , il scie cet os en biseau aux dépens de sou bord antérieur, depuis la hauteur que nous avons indiquée jusqu'au point où il doit pratiquer la section perpendiculaire du cylindre osseux 5 elle tombe sur l'extrémité inférieure de la première, à ras la division des couches musculaires.

Ce procédé dénude le tibia dans une plus grande étendue 5 je l'ai souvent mis en usage dans le commencement de ma pratique à l'hôpital de la Pitié 5 j'ai observé qu'ordinairennent il ne réussit pas, parce qu'il substitue à l'angle antérieur du tibia deux angles latéraux assez prononcés , réunis par un bord offrant une saillie qui n'est pas sans inconvénient.

M. Velpeau conteste à Bèclard la priorité de l'invention de ce moyen ; mais il ne cite rien de positif à cet égard -, pour s'en convaincre , il suffit de lire la page ol'l du second volume de la Médecine opératoire du chirurgien de la Charité.

J'ai ouï dire que 5a?ison faisait obliquement sur la face interne du tibia , la section pratiquée par Bèclard sur le bord antérieur de cet os; la manœuvre du chirurgien de l'Hôtel -Dieu est loin de fournir des résultats plus avantageux que la précédente 5 il serait inutile de nous y arrêter davantage.

J'ai dit, lorsque j'ai décrit le premier temps de l'amputation circulaire de la jambe, que toujours, jusqu'aujourd'hui , j'étais parvenu à éviter les inconvénients de la saillie formée par la crête du tibia, en retroussant trois centimètres environ (un pouce) de plus de peau qu'à l'ordinaire-, j'ai ajouté qu'en disséquant les téguments à deux centimètres environ (deux tiers de pouce), moins haut en arrière qu'en avant, et qu'en modifiant le pansement comme on le verra plus bas , je concourais à obtenir le résultat que je viens de signaler.

Lorsqu'on opère dans le lieu d'élection , on doit lier l'artère tibiale antérieure, la postérieure, la péronière, et assez ordinairement des rameaux appartenant aux jumelles 5 voyez dans ce

volume pour le sîégô et les rapports de ces vaisseaux , Fanatoiiiie chirurgicale de la jambe.

L'artère tibiale antérieure est quelquefois difficile à trouver, à saisir et à lier ; Gensoul attribue cette difficulté à sa rétraction plus considérable ^ elle est alors masquée par les muscles qui remontent moins haut , parce qu'ils adhèrent aux os dans une grande étendue^ M. Ribes croit queFascension du vaisseau tient aux deux courbures qu'il présente^ pour traverser le ligament interosseux : M. Sèdillot veut qu'elle soit due aux procédés défectueux mis en usage pour i\iire la section des chairs situées entre les os -, la première de ces opinions me paraît bonne ^ la seconde n'est pas dépourvue de fondement; je pense que les deux causes indiqu-ées par nos deux très-honorables confrères agissent concurremment pour produire l'effet dont nous nous occupons.

Quant à la troisième de ces opinions, nous la rejetons entièrement, si l'amputation est pratiquée par un chirurgien instruit qui emploie un couteau interosseux auquel il est inutile d'imprimer un mouvement de rotation sur son axe pour diviser les chairs siégeant sur les faces correspondantes des os , mouvement qui est indispensable , alors qu'on met en usage une lame qui coupe d'un seul côté -, en suivant les préceptes rigoureux indiqués dans ce volume (loco citato) , il n'est pas possible que les parties molles interosseuses ne soient pas incisées nettement., franchement et transversalement à la hauteur convenable 5 j'en ai donné la preuve sur le cadavre dans mes cours de médecine opératoire , lorsque les élèves avaient été bien dirigés ; les chairs et l'artère ne sont pas mâchées par le couteau; les interstices musculaires ne sont donc point impossibles à trouver.

Examinons le procédé de M. Sèdillot ; le voici , si je l'ai bien compris; on ne pratique pas la section des chairs interosseuses avant d'avoir fait une incision transversale sur le périoste , recouvrant la face interne du tibia ; cette incision indique l'endroit oii les os doivent être sciés ; la division circulaire de la peau étant achevée, les téguments sont convenablement relevés ; le chirurgien placé en dedans du membre applique le talon du couteau dont la pointe est en bas sur le côté externe du péroné , et à la hauteur qui a été marquée ; à mesure qu'il attire l'instrument vers lui , il divise les muscles long péronier latéral , extenseur commun des orteils , jambier antérieur et l'artère tibiale antérieure, ainsi que le ligament interosseux ; il traverse même les

parties molles demeurées intactes sur la région postérieure du membre ^ ensuite on attire légèrement en bas. pour élargir la plaie, les chairs situées sur la face postérieure de la jambe-, alors on peut glisser le couteau d'arrière en avant, dans le trajet qu'il a déjà parcouru en sens opposé , et l'engager entre les os: on le fait agir alternativement sur le tibia et sur le péroné 5 on achève ainsi la section des muscles du mollet.

Il me semble très-difficile de trouver, en médecine opératoire, une conception aussi malheureuse ^ est-il facile , en effet , quand le couteau a traversé toute l'épaisseur des chairs interosseuses ^ lorsqu'il a perforé celles situées sur la région postérieure du membre , de ne pas mâcher ces dernières en terminant la section des parties molles , placées en avant , entre le tibia et le péroné , et en faisant exécuter au couteau , sur lequel les yeux sont fixés de ce côté seulement, les mouvements de bascule nécessaires? M. Secliîlot ne sait-il pas que si, comme dans son procédé, les cylindres osseux sont coupés sur la même ligne que les chairs, ils forment au devant d'elles une saillie dont il serait plus qu'inutile de signaler les dangers ?

M. Velpeaii propose , avant de pratiquer la section des os , d'en détacher de chaque côté la membrane interosseuse, jusqu'au niveau de la rétraction des parties molles 5 cette manœuvre a peu de valeur 5 la section simple de ce tissu membraneux a d'ailleurs été conseillée depuis longtemps , pour faciliter la ligature de l'artère.

Le procédé de B. Bell peut-il être appliqué à la jambe? c'est l'opinion d'un assez grand nombre de chirurgiens, parmi lesquels on compte M. Baudens; nous ne partageons pas cette opinion 5 nous nous sommes expliqué à cet égard, en traitant en général des amputations des membres dans leur continuité.

(( Procédé de Sabatier. — Le procédé de Sabatier ne diffère » du précédent , qu'en ce que cet auteur veut qu'on incise d'a- )) bord les téguments dans la moitié antérieure du membre , et )) qu'on les retire avant d'en continuer la section circulaire, un )) peu plus haut en arrière; sa raison est que sur le mollet, la )) peau se rétracte avec les muscles , tandis qu'au devant du tibia )) et de l'aponévrose antérieure , elle ne remonte qu'autant qu'on » la relève par l'art -, c'est une modification qui , sans être mau- )) vaise , est néanmoins généralement négligée. Decour celles obte- » nait le même résultat, en tenant la jambe fléchie , pendant qu'il

)) incisait les téguments en avant. » (Nouveaux éléments demédecine opératoire ^ par M. Velpeaii^ t. Il , page 512.

A l'occasion du procédé dont on vient de lire la description, Sabatier s'exprime ainsi qu'il suit : « 11 (le chirurgien) incise » d'abord les téguments de la .partie antérieure de la jambe, de- » puis l'angle externe du péroné , jusqu'à l'angle interne du tibia ^ )> et après avoir coupé toutes les brides du tissu cellulaire qui les » assujettissent aux parties subjacentes, il les fait relever aussi » haut qu'il est possible, parce que les muscles qui se voient à » cette partie de la jambe, étant peu épais et peu nombreux, il » ne peut compter beaucoup sur leur affaissement et sur la liberté )) qu'ils pourraient laisser dans la suite à la peau , de s'approcher ^) du centre du moignon ; ensuite , il fait au nweau des téguments » relevés, une incision circulaire qui comprend les téguments de » la partie postérieure de la jambe, et les muscles qui entourent )) de toute part le tibia et le péroné ^ il dirige et conduit le couteau, » comme dans l'amputation de Ja cuisse , et met son attention à )) couper exactement toutes les chairs qui répondent au mol- » let, etc. )) (De la médecine opératoire ^ \)s.v Sabatier^ nouvelle édition faite sous les yeux de Bupiiytren , par Sanson et Bégin, t. IV, page 491. ) On trouve, dans cette même page, le passage suivant : a Cette manière de couper les chairs dans l'amputation » de la jambe, est celle de Louis. » Voilà encore un échantillon de l'érudition et de l'exactitude de M. Velpeau.

Un autre mode opératoire consiste à diviser l'enveloppe tégumenteuse en arrière, ensuite à inciser les muscles très-obliquement de ce côté 5 on achève l'incision circulaire en la faisant remonter beaucoup plus haut pour la moitié antérieure de la circonférence de la jambe : on termine l'opération à l'ordinaire 5 ce procédé est d'une trop longue exécution; il conserve une trop grande quantité de chairs en arrière; il a les inconvénients de l'amputation à lambeaux ; celui que j'ai décrit le premier est préférable.

On n'est pas d'accord sur la direction à donner à la plaie dans le pansement ; les uns réunissent transversalement ; alors les deux angles de la solution de continuité sont latéraux ; les autres préfèrent la réunion d'avant en arrière , afin de faciliter l'écoulement des humidités , et les accidents occasionnés par la crête du tibia, sur la peau que Larrey divise antérieurement et postérieurement dans la longueur d'un centimètre cinq millimètres (un demi-

pouce ) ; pour atteindre plus facilement le même but , Richerand réunit les bords de la division dans la direction d'une ligne qui, partant de la crête du tibia , va se rendre sur la face postérieure du péroné; on voit que cette direction oblique est dans le sens du plus grand diamètre osseux de la jambe -, elle s'oppose moins que les deux autres au facile écoulement des matières purulentes 5 nous avons d'ailleurs signalé leurs inconvénients en traitant en général des amputations des membres dans leur continuité.

Mais nous avons dit que nous avions apporté des modifications au pansement, afin de concourir à éviter les accidents produits par la crête du tibia , sur les téguments qui recouvrent la partie inférieure de l'os, après l'amputation : nous ne tentons pas à la jambe la réunion immédiate primitive de la plaie ; nous tâchons seulement d'en maintenir les lèvres à une petite distance l'une de l'autre 5 voyez les généralités sur les pansements ; avant de mettre la compresse fenêtrée enduite de cérat dans la solution de continuité, nous plaçons une très-petite boulette de charpie cératée , entre le bord antérieur du tibia et les téguments ; il est bien entendu que cette boulette remonte peu 5 car sans cette condition elle produirait une dénudation dangereuse-, elle constitue, pour l'enveloppe tégumenteuse, une espèce de coussinet très-avantageux ; son usage n'est pas d'ailleurs indispensable ; il est continué pendant quelques jours seulement.

Afin de ramener d'arrière en avant les parties molles , de les soutenir dans la position qu'on leur a donnée , de mettre le plus possible, dans le relâchement, la peau qui recouvre la crête dii tibia , et pour la soustraire à la pression désavantageuse de cette crête , j'emploie de larges bandelettes agglutinatives, dont la première est couverte à moitié environ par la seconde, et ainsi de suite, depuis six centimètres (deux pouces) au-dessous de l'articulation du genou , jusqu'au bord inférieur de la plaie 5 ces bandelettes , destinées à agir du mollet sur la face antérieure et externe du membre , commencent à être appliquées par leur centre, sur le premier de ces points; leurs deux chefs sont ensuite amenés obliquement de bas en haut , de chaque côté, contre les régions latérales de la jambe , et viennent s'entre-croiser sur sa partie antérieure et péronéale ; elles forment , avec son axe, un angle à sinus supérieur, de vingt degrés environ ; le reste du pansement est fait d'après les règles indiquées ailleurs. (V. lococitato,}

Certains opérateurs mettent sous le creux du jarret des oreillers,

de manière à le maintenir plus élevé que l'extrémité inférieure du moignon qui siège ainsi sur un plan incliné dont le point le plus déclive repose sur le matelas -, mais, dans cette position, la cuisse est désavantageusement posée 5 un poids considérable s'applique sur la région postérieure de l'articulation tibio-fémorale ^ la circulation est gênée, d'où naissent quelquefois des écoulements sanguins veineux \ les infiltrations séreuses ne sont pas rares ^ on sait combien elles nuisent à la cicatrisation de la plaie 5 je rejette cette attitude du membre , à moins qu'il ne s'agisse de faciliter l'écoulement du pus accumulé assez profondément dans l'épaisseur de la partie postérieure du moignon , et encore alors , je préférerais les deux plans inclinés d'oreillers imaginés par Bupuytren, pour la fracture du col du fémur : l'inférieur formerait avec l'horizon un angle à sinus supérieur de quarante à quarante-cinq degrés 5 l'angle du supérieur s'élèverait à la même hauteur, mais son sinus serait inférieur.

J'aime mieux coucher le membre sur son côté externe et sur un plan horizontal ; on donne au moignon la position à demifléchie; ainsi les humidités de la plaie ne sont pas retenues à sa surface, surtout si l'on a pratiqué parallèlement à l'axe de l'extrémité pelvienne une incision qui échancre le bord externe et postérieur de la solution de continuité un peu en arrière du péroné 5 je n'ai point encore vu cette position offrir des inconvénients.

Afin de s'opposer à l'indocilité des malades , à leurs mouvements involontaires , un drap plié en cravate et dont les bouts vont s'attacher aux barres du lit, s'applique transversalement sur le genou , sans exercer toutefois une forte pression 5 la précaution que je viens d'indiquer est utile dans tous les cas d'amputations des membres pelviens^ un second drap passant de la même manière sur la cuisse , peut devenir utile.

Méthode à un lambeau; procédé de Verduin. — Le chirurgien est situé en dedans du membre -, il s'assure de la position du tibia et du péroné ; si la jambe n'est pas trop volumineuse pour être embrassée par la main , il marque avec le pouce placé d'un côté et le doigt médius de l'autre , la région interne et postérieure du premier de ces os , la face externe et postérieure du second 5 il se sert d'un couteau à deux tranchants 5 il traverse de part en part les parties molles de la face postérieure de la jambe en rasant le plus possible les cylindres osseux, au niveau du point où ils

doivent être sciés -, l'instrument marche ensuite de haut en bas, pour venir terminer la section des tissus à douze centimètres environ (quatre pouces) au-dessous de l'endroit duquel il est parti ; ainsi le lambeau postérieur est achevé \ on le relève ; ensuite les téguments et les- muscles de la région antérieure et externe du membre , sont divisés circulairement à la hauteur de la base de ce lambeau 5 l'incision commence dans l'angle interne de la solution de continuité 5 elle se termine dans son angle externe.

Il serait préférable , comme le conseille Garengeot , de faire la première l'incision demi-circulaire 5 mais elle ne devrait intéresser que la peau 5 pour tailler le lambeau , on plongerait le couteau au niveau de la rétraction des téguments ; après qu'on aurait confectionné ce lambeau , on couperait circulairement à la hauteur de l'enveloppe tégumenteuse divisée , les muscles de la région antérieure et externe du membre 5 ainsi cette enveloppe ne remonterait pas plus haut que la racine des chairs conservées en arrière pour recouvrir la plaie ; l'inconvénient que nous venons d'éviter existe quand on suit le procédé de Verduin; voici d'ailleurs comment, dans mes cours de médecine opératoire, je faisais exécuter la modification que je viens d'indiquer.

Le chirurgien est en dedans de la jambe ; il marque comme nous l'avons dit , avec les doigts de la main gauche placée en avant, les pointsde départ et d'arrivée de l'instrument dontîe talon est appUqué contre le côté externe et un peu postérieur du péroné ; l'opérateur le ram.ène vers lui jusque contre le bord interne du tibia , en décrivant une ligne légèrement demi-circulaire et à convexité inférieure ; il ne coupe que la peau -, un aide la relève 5 puis il enfonce à plat la pointe du couteau sous les os , au niveau des téguments rétractés et sans désemparer , pour la faire sortir du côté opposé ^ la position plus en arrière du péroné exige que l'instrument forme alors, avec l'axe du membre, un angle à sinus interne et postérieur de quarante-cinq degrés environ; lorsque le lambeau postérieur est taillé , rélevé , le chirurgien incise à ras l'enveloppe tégumenteuse , et comme dans le second temps de la méthode circulaire, les muscles de la région antérieure et externe delà jambe : le reste de la manœuvre est exécuté à l'ordinaire.

Si pour marquer les points de départ et d'arrivée du couteau , la main gauche ne pouvait pas embrasser le membre dans une su Irisante étendue , il faudrait s'assurer d'abord du siège du côté interneet postérieur du tibia 5 après avoir introduit l'instrument

8i2 PRÉCIS DE

sous cet os, on devrait ensuite porter immédiatementles trois doigts du milieu sur la face externe et un peu postérieure du pé roné afin de pouvoir raser ce cylindre osseux en arrière ;; ainsi on n'est pas exposé à glisser le couteau au devant de lui : j'ai vu souvent dans mes cours de médecine opératoire les élèves commettre cette faute grave , lorsqu'ils négligeaient le dernier précepte que je viens d'indiquer et à l'aide duquel elle est sûrement évitée 5 il est donc très -inutile de suivre le conseil donné par quelques chirurgiens de se placer en dehors du membre , position dont nous avons signalé plus haut les nombreux inconvénients.

Langenbeck pratique deux incisions longitudinales 5 l'une est située le long du côté interne du tibia, l'autre rase la face postérieure et externe du péroné 5 ces deux incisions sont réunies inférieurement par une troisième qui est transversale et postérieure , et à laquelle il vaudrait mieux donner la forme légèrement demicirculaire et à convexité inférieure : le lambeau est disséqué ensuite jusqu'à sa base, etc. ^ je rejette ce procédé^ il est d'une trop longue exécution 5 il n'est pas plus sûr que le précédent, quand on suit rigoureusement les principes que nous avons établis; celui-ci est d'ailleurs d'une exécution extrêmement prompte -, il fournit d'aussi beaux résultats.

Loder et Graefe exercent de fortes tractions sur la peau avant d'inciser les parties molles , afin qu'elle puisse moins se rétracter au-dessus des bords de la division des muscles 5 ces auteurs font un petit lambeau antérieur.

Hey conseille avant de tailler le lambeau pratiqué par Verduin^ de faire cinq lignes pour le circonscrire-, l'échafaudage de ces lignes ne saurait trouver place ici ; je cite cette singulière proposition comme fait historique , et pour la comparer à celle dans laquelle il avance dogmatiquement que les articulations postérieures des trois derniers métatarsiens offrent la même direction.

Méthode à deux lambeaux. Procédé de Dupuytren. — a En

» faisant manœuvrer les opérations, M. Dupuytren enseignait à

» exécuter ainsi qu'il suit l'amputation à lambeaux de la jambe.

)) Une incision longue de trois pouces était faite en avant le

)) long du tibia-, une autre incision semblable était pratiquée en

)) arrière ; et une section circulaire, réunissant les extrémités de

)) ces deux divisions , achevait de former deux lambeaux qu'un

)) aide relevait, et qui, après que les os étaient sciés, devaient être » ramenés et réunis sur le moignon. » (De la médecine opératoire , par R, B. Sabatier. nouvelle édition faite sous les yeux de Dupuytren , par L. J. Sanson et L. J. Begin , t. IV, p. 502.)

Procédé de Dupuytren. — « Au lieu de commencer par le )) lambeau antérieur, Dupuytreii glisse d'abord son instrument )) entre la face postérieure des os et les parties molles , en ayant )) soin de laisser plus de chairs que Ledran derrière le péroné. » (Nouveaux éléments de médecine opératoire ^ ^slt M. Velpeau^ t. II , p. 516) 5 jugez maintenant de la scrupuleuse exactitude de ce dernier auteur.

Procédé de Ravaton. — On incise circulairement les chairs à douze centimètres ( quatre pouces ) au-dessous du point où les os doivent être sciés ^ deux autres incisions partant du niveau de ce point et descendant parallèlement à l'axe de la jambe , viennent se rendre sur la première; l'une de ces deux incisions siège sur la face interne du tibia près de son bord interne ; l'autre est située à l'union du côté externe de la jambe avec la région postérieure de ce membre 5 deux lambeaux se trouvent ainsi circonscrits, l'un est antérieur et l'autre postérieur-, on les dissèque jusqu'à leur base \ on les maintient relevés \ l'opération est terminée à l'ordinaire ; on voit d'ailleurs que ce procédé est celui qu'on attribue plus haut à Buputjtren ^ seulement la position des lambeaux est différente.

Procédé de Ver maie. — Le couteau traverse en avant en rasant les os, la face antérieure de la jambe-, il part de la région interne de ce membre pour se rendre sur son côté externe; il descend ensuite le long des cylindres osseux pour tailler un lambeau de longueur convenable ; puis on refoule les chairs en arrière pour faire le lambeau postérieur.

Procédé de M. Roux. — Il pratique sur la face interne du tibia une incision offrant la longueur de six centimètres environ (deux pouces); elle commence à l'angle interne de cet os, et finit à son angle antérieur ; on dit qu'elle est oblique d'arrière en avant et de haut en bas ; elle doit former avec l'axe du cylindre osseux, un angle à sinus inférieur de trente degrés environ ; on

fait ensuite le lambeau postérieur en incisant les tissus de dedans en dehors ^ puis on ramène sur la crête du tibia avec le pouce, ou bien à l'aide de l'indicateur et du médius, le bord externe de la première solution de continuité que nous avons indiquée-, le couteau pénètre dans son angle supérieur 5 il glisse sous les chairs delà partie antérieure de la jambe, où il taille le second lambeau qui est ainsi moins irrégulier et moins mince.

Les éditeurs de 5a&a^ier décrivent ainsi qu'il suitleprocédé dont nous venons de nous occuper : « pour exécuter cette opération, une incision longue de deux pouces, et commençant au-dessous de l'endroit où l'on se propose de scier les os, est faite sur le bord antérieur du tibia ^ le chirurgien saisissant alors , et portant en dedans les chairs de la partie interne du membre, y plonge le couteau à deux tranchants , de m.anièreà ce que, entrant en avant dans l'écartement des lèvres de la plaie et contournant le tibia, il aille ressortir à la partie postérieure de la jambe ; l'instrument porté d'abord en bas le long de Tos est ensuite relevé vers les téguments , afm de détacher ce premier lambeau qu'un aide relève ; introduit de nouveau dans la plaie , le couteau contourne le tibia ainsi que le péroné, en dehors, et ressort en arrière au même endroit que précédemment, comprenant ainsi les chairs de la partie externe du membre ; ce second lambeau est formé et détaché comme le premier -, le reste de l'opération ne présente plus rien de remarquable.» De la médecine opératoire par Sahatier , nouvelle édition faite sous les yeux de Dupuytren , par Sanson et Begin , tome quatrième, page 503. )

On vient de le voir, ce procédé n'est pas décrit de la même manière par les auteurs^ je pense que l'incision oblique, s' étendant du bord interne du tibia à sa crête, est préférable à l'incision pratiquée le long de l'angle antérieur de cet os.

Saboiirin , Lowdham donnèrent de grands éloges à l'amputation à lambeaux de la jambe 5 Garengeot et d'autres opérateurs la préconisèrent aussi beaucoup ; malgré leurs efforts , elle fut presque complètement abandonnée \ Louis , Lassus , Pelletan , A. Dubois^ Boyer^ Richerand s'élevèrent contre elle ; M. Roux a vainement essayé de la défendre-, quelques chirurgiens allemands et anglais n'ont pas été plus heureux. L'une des circonstances les plus défavorables à la méthode opératoire dont nous nous occupons est sans contredit le volume du tibia, le peu d'épaisseur des parties molles qui recouvrent sa crête et sa face

interne, sa situation relativement à celle du péroné -, il serait d'ailleurs inutile de rappeler ici ce que nous avons dit en traitant en général des amputations des membres dans leur continuité 5 mais il faut redire que dans les cas où la maladie remonte plus haut sur l'une des faces de la jambe que sur l'autre, le procédé à un lambeau mérite la préférence 5 il a l'avantage de permettre de sacrifier une beaucoup moins grande étendue du membre abdominal , et d'éviter quelquefois l'amputation de la cuisse.

Pratiquée par ponction et en incisant ensuite les tissus de dedans en dehors, quand on taille deux lambeaux, la méthode dont nous traitons me paraît devoir être rejetée -, il est trop difficile, s'il n'est pas impossible, de faire convenablement glisser le couteau non-seulement sur le côté antérieur et externe du membre, mais encore de celui-ci sur le postérieur, etc. ; je préfère le procédé de Ravaton ou de Dupuytren , dont la partie inférieure des lambeaux pourrait facilement présenter la forme demi-circulaire ; l'exécution de ces procédés est plus longue, mais elle est plus siire -, elle fournit des lambeaux plus réguhers; elle n'expose pas aux dentelures produites si souvent par les modes opératoires dans lesquels on divise les tissus de la jambe de dedans en dehors.

Quand on taille deux lambeaux latéraux , ils sont moins inégaux que si on en fait un antérieur et l'autre postérieur 5 mais lorsqu'on ampute au heu d'élection ou bien un peu plus haut, ce dernier procédé a le grand avantage de fournir au pus un écoulement facile 5 car on sait que le moignon devant être tenu dans la position à demi-fléchie, la région externe de la solution de continuité en est le point le plus déclive , tandis que dans l'autre mode d'opérer, ce point siège sur le lambeau externe à la surface duquel les humidités de la plaie séjournent : la position de la jambe après l'opération pratiquée sur le tiers inférieur de ce membre, étant essentiellement différente, nous adoptons ici les lambeaux latéraux.

Lorsque l'état pathologique le permet, la méthode à deux lambeaux est préférable à celle dans laquelle on en fait un seul ; voyez les généralités que nous avons établies à l'occasion de l'amputation des membres dans leur continuité 5 on n'oubliera pas d'ailleurs qu'un lambeau unique situé sur la partie postérieure de la jambe, exige, parce qu'il offre une assez grande épaisseur, qu'on

emploie une forte compression pour le maintenir appliqué sur la surfoce dénudée qu'il recouvre en formant avec l'axe de la jambe un angle droit 5 il n'est pas rare de voir cette compression déterminer de la douleur.

On a pensé que l'amputation à lambeaux de la jambe favorisait davantage la réunion immédiate de la plaie ^ je crains qu'on ne se soit beaucoup abusé sur cette idée comme sur un grand nombre d'autres-, car je n'ai encore jamais vu dans la pratique de Dupuytren et dans la mienne , aucun des succès qu'on a préconisés 5 il me semble qu'ils doivent être rares ^ je conclus qu'en général l'amputation circulaire de la jambe mérite la préférence. ( Voyez les règles générales sur l'amputation des membres dans leur continuité.)

Méthode dite ovalaire. — Nous Pavons décrite pour le bras , lorsque nous nous sommes occupé des généralités sur les amputations dans la continuité des membres -, elle se pratique sur la jambe d'après les mêmes principes : M. Baudens place le sommet du prétendu ovale en arrière , au lieu de le faire siéger en avant; la première de ces dispositions est infiniment plus avantageuse que la seconde ; car le pus trouve alors un écoulement aisé , lorsque l'opération est pratiquée sur le tiers inférieur de la j'ambe; mais s'il s'agissait du lieu d'élection, nous ferions au procédé de M. Baudens le reproche que nous avons adressé à la méthode à lambeaux latéraux 5 il faut qu'ici , nous le répétons, le membre soit nécessairement situé dans la position à demi-fléchie ^ s'il était tenu dans l'extension , il pourrait se développer une fausse ankylose , qui résisterait plus ou moins longtemps aux moyens appropriés 5 il est évident que si l'on voulait éviter cette ankylose en imprimant des mouvements au moignon, il faudrait qu'on y eût recours assez souvent, et ils auraient des inconvénients trop faciles à saisir pour être indiqués : le procédé de M. Baudens remplacerait la méthode à un lambeau, quand l'état pathologique remonterait plus haut sur Tune des régions de la jambe que sur l'autre 5 mais il serait nécessaire que cet état permît de pratiquer convenablement les incisions exigées par la méthode dite ovalaire.