EXSUDATION INFLAMMATOIRE
L’exsudai ion est l’épanchement liquide qui se fait en dehors du système circulatoire et s’accumule dans le tissu d’une région ou d un organe, dans les cavités naturelles, à la surface des muqueuses ou entre les feuillets des séreuses.
C’est grâce à la formation de l’exsudât que la partie atteinte d’inflammation est plus volumineuse, œdématiée, tuméfiée.
Le liquide de l’exsudât peut être très peu abondant ou au contraire atteindre un volume considérable, comme cela s'observe dans l’inflammation des séreuses.
C’est dans le liquide de l’exsudât que se répandent les leucocytes et les microbes, c’est là que les premiers sécrètent les substances protectrices pour l’organisme et que les seconds laissent diffuser leurs poisons.
L’inflammation donne naissanceà des exsudations très différentes d’aspect suivant la nature des agents qui la provoquent et suivant 1 état des tissus dans lesquels elle se développe. On distingue ainsi des inflammations séreuses, fibrineuses, purulentes, hémorragiques, chyleuses, qui en se combinant donnent des inflammations sérofibrineuses, séro-purulentes, séro-hémorragiques, etc.
Exsudais séreux, séro muqueux et séro-fibrineux. — Les exsudais séreux ressemblent au liquide d’un œdème mécanique, mais ils contiennent plus de matières albuminoïdes et plus de globules blancs que lui. lis siègent au voisinage de la région enflammée ou quelquefois fusent assez loin de ce point; ils apparaissent dans les zones où les (issus sont moins résistants et plus facilement extensibles. G est surtout dans les séreuses qu’on les rencontre, mais aussi dans le tissu cellulaire sous-cutané. Un foyer inflammatoire microbien peut donner naissance assez loin de lui à une tuméfaction avec exsudât séreux amicrobien.
Fréquemment l’exsudât séreux est mélangé de mucus, c’est le cas dans beaucoup d’inflammations des muqueuses.
Les catarrhes de la muqueuse pituitaire, de l’estomac, de l’intestin, de l’urètre, de l’utérus, etc., donnent naissance à ces exsudais scromuqueux.
Les exsudais fibrineux sont caractérisés par leur grande richesse en fibrine et par les dépôts de cette substance dans les régions enflammées.
Des couches de fibrine formant des fausses membranes recouvrent la surface des séreuses, des muqueuses dans les cas d’exsudat fibrineux.
L'INFLAMMATION
Gèrtains microbes, le pneumocoque, le bacille de la diphtérie, produisent plus facilement que d'autres l’exsudât fibrineux.
Les fausses membranes constituent souvent par elles-mêmes un danger sérieux quand elles sont abondantes et tapissent un organe creux, comme le pharynx, le larynx, la trachée, les bronches. Les fausses membranes en dehors de la fibrine qui les forme renferment de nombreux microbes, des leucocytes, des débris épithéliaux el parfois aussi des globules rouges.
Au cours île la pneumonie, un exsudât fibrineux tout à fait typique remplit les alvéoles pulmonaires recouvrant leur face interne d’un réseau de fibrine.
Les dépôts de fibrine quand les processus inflammatoires aigus sont terminés peuvent se détacher et être éliminésau dehors, ou bien être en quelque sorte digérés et résorbés ; dans d’autres cas ils persistent, s’organisent même, en établissant des adhérences entre des feuillets séreux, des rétractions; ils forment des néo-membranes dans lesquelles apparaissent des vaisseaux. Dans des infections générales expérimentales, Charrin et Claude ont suivi le développement de ces néo-membranes périviscérales sur le foie, la rate, le péritoine, et vu qu’elles étaient constituées par la transformation des cellules endothéliales du revêtement péritonéal, recouvertes de fibrine, pénétrées ultérieurement par les capillaires émanés du tissu cellulaire sous-jacent.
Très souvent les exsudats sont séro-fibrineux et ceux-ci s’observent avec une grande fréquence dans les cavités séreuses, dans la plèvre, dans lepéritoine,dans les articulations, dans lalunique vaginale, etc. L’abondance de ces exsudats est variable, ils forment, dans un grand nombre de cas (pleurésie, ascite, etc.), des épanchements dont le volume atteint plusieurs litres.
Ces épanchements inflammatoires sont clairs, jaune citrin ; ils se coagulent après ponction, le caillot très mou se rétracte peu à peu et si on jolie dans un linge la masse coagulée et qu’on 1 exprime, on obtient après sortie du liquide un petit bloc de fibrine renfermant des leucocytes et des hématies en plus ou moins grande abondance.
Composition chimique des exsudats. — La composition chimique des liquides inflammatoires n est pas constante; elle dépend de la nature, de la durée, du siège de 1 inflammation.
Ils renferment habituellement de l’eau, des sels, des matières albuminoïdes parmi lesquelles du fibrinogène, de la fibrine.
La densité est assez souvent au voisinage de 1020, mais elle peut s’éloigner notablement de ce chiffre au-dessus et au-dessous.
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L eau entre pour la plus grande pari dans la composition de l’épanchement, sa quantité est souvent de 90 p. 100.
Les sels ont un taux assez constant dans les différents épanchements, leur poids est assez ordinairement de 0,7 à 0,9 p. 100.
La teneur d un liquide inflammatoire en fibrine est assez difficile à établir, car les chiffres obtenus dépendent du moment où l’analyse est laite et delà rapidité de coagulation du liquide après la ponction. Aussi les résultats publiés sont-ils très différents les uns des autres; la quantité moyenne de fibrine qui a été trouvée dans les exsudais inflammatoires varie autour de 1 gramme à l8r,R0 par litre; dans cei tains cas, la fibrine lait défaut. La fibrine se formant’aux dépens du fibrinogène, il semble logique de doser non pas la fibrine qui Peut apparaître plus ou moins tardivement ou plus ou moins complètement mais de rechercher quelle est la quantité de fibrogène; or les analyses sur ce point ont donné encore des résultats très différents suivant les exsudais examinés.
Les matières albuminoïdes envisagées dans leur totalité donnent lieu aux mêmes considérations: on en trouve dans certaines inflammations aiguës, 50 grammes et plus par litre, et l’on voit dans d'autres cas le poids des albumines tomber au-dessous de 10 grammes. La sérine et la globuline sont toujours moins abondantes dans l’exsudât inflammatoire que dans le sérum sanguin. La loxité des épanchements des séreuses est toujours bien inférieure à celle du sérum humain normal (P. Cour-mont).
Examen cytologique des exsudais. — Les exsudais cou tiennent des cellules nombreuses dont la variété est en rapport avec la natuie du processus inflammatoire. Les pleurésies de nature cancéreuse sont caractérisées, dans un certain nombre de cas, par la présence des cellules néoplasiques dans l’épanchement et c’est là im élément capital de diagnostic quand ces cellules peuvent être mises en évidence.
Mais les exsudais inflammatoires de la plèvre contiennent, suivant les cas, des lymphocytes, des polynucléaires, des cellules endothéliales, c est un fait qui a été bien établi par Ehrlich, Quincke, Grawitz, Frænkel, Riedel, Rosenbach.
Dieulaloy avait proposé de pratiquer le diagnostic histologique des pleurésies hémorragiques par la recherche microscopique et la numération des globules rouges des épanchements pleuraux.
Korczyriski, Werniki et Winiarski conclurent de leurs recherches sur les liquides pleurétiques, que les pleurésies séro-fibrineuses vraies qui ne sont pas cancéreuses ou n’aboutissent pas à la purulence sont caractérisées par la présence de lymphocytes.
L'INFLAMMATION
Fig. 48. — Formule cytologique d’une pleurésie cancéreuse (Widal) (1).
On voit en a des globules rouges, en b des lymphocytes, en c des polynucléaires qui permettent déjuger par comparaison de la taille gigantesque des cellules de voisinage.
Fig. 49. — Formule cytologique d’un cas de pleuro-tuberculose (ancienne pleurésie dite essentielle). On voit la présence presque exclusive des lymphocytes (\\ idal).
(1) Les figures 48 à 51 ont été reproduites d'après l'Exposé des titres scientifiques du D1 Widal.
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Widal et Havaut (1) pratiquèrent l’examen d’un grand nombre d exsudais pleuraux, péritonéaux, articulaires, etc., et montrèrent 'lue ces recherches peuvent présenter un intérêt réel au point de vue du diagnostic.
Dans la pleuro-tubcrculose primitive , ces auteurs distinguent deux périodes; la première ne dure que pendant les premiers jours et précède 1 apparition delà néo-membrane; elle est caractérisée par le mélange de polynucléaires, de gros éléments nucléés et de quelques couples de cellules endothéliales épars au milieu des lymphocytes. La seconde période est caractérisée par la présence presque exclusive de lymphocytes.
Si la tuberculose pleurale est secondaire à une tuberculose du pourqon, on trouve dans le liquide, d’après Widal et Havaut, des amas de lymphocytes ou des mononucléaires altérés, mais surtout des polynucléaires vieillis, déformés, reconnaissables encore par leurs granulations neutrophiles décelables par le triacide d’Ehrlich ; ces auteurs n ont pas trouvé de cellules endothéliales soudées ou en plaçai ds dans cette forme. Cette formule caractérise lapleuro-luberculose secondaire dont l’allure est torpide ; si, par contre, elle évolue lapidement, sa formule cytologique est analogue à celle de la tuberculose pleurale primitive.
Les pleurésies des brightiques et des cardiaques sont caractérisées pai la présence dans le liquide d’épanchement de nombreux placards endothéliaux desquamés ; les poussées congestives pleuro-pulmonaires chez ces malades s’accompagnent de l’apparition de polynucléaires dans le liquide pleural.
Les épanchements septiques, en particulier ceux qui sont causés Par le pneumocoque, contiennent avant tout de nombreux polynucléaires.
La cytologie de l'ascite fournit des renseignements quelque peu inconstants sur la nature de l’épanchement ; il semble que la présence de lymphocytes soit plus spéciale aux péritonites tuberculeuses et la présence de cellules endothéliales propre aux ascites d’origine cirrhotique. Mais on rencontre fréquemment de nombreux polynucléaires aussi bien dans les épanchements péritonéaux tuberculeux que dans les ascites d’origine cardiaque et hépatique.
Us existent surtout dans les péritonites aiguës. Toutefois, d’après Villaret, les épanchements ascitiques des cirrhoses ne contiendraient pas de leucocytes à la première ponction. La leucocytose apparaîtrait après cette intervention.
(1) Consulter sur l'examen cytologique des liquides séro-fibrineux, l’article de Widai. et Havaut dans le Traité de pathologie générale de Bouchard, t. VI.
L’INFLAMMATION
Les exsudais des [arthrites aiguës, rhumatismales ou hlennorra-
50. — Formule cytologique d’une pleurésie aseptique chez un brîghtique. Celle formule est caractérisée par la présence de grands placards endothéliaux Widal).
giques, contiennent presque uniquement des polynucléaires neutrophiles ; il en est de même dans les tuberculoses articulaires dont le
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liquide es! louche. On a trouvé principalement des lymphocytes dans les épanchements articulaires consécutifs aux fractures de jambe, aux phlébites, aux arlhropathies tabétiques el dans certains cas d’arthrite tuberculeuse.
Dans les vaginalites causées par une tuberculose testiculaire, il ne se trouve que des lymphocytes s’il n’y a pas d’abcès ouvert dans la vaginale. Au contraire les vaginalites des orchites infectieuses sont caractérisées par la présence de polynucléaires.
Les polynucléaires se montrent dans le liquide céphalo-rachidien au cours des irritations aiguësdes méninges, ils sont remplacés par les lymphocytes dans les inflammations à allure chronique.
Formation «le l'exsudât. — Les analyses des liquides d’exsudats, leur densité, leurs caractères biologiques et chimiques nous ont montré qu ils sont sujets dans leur composition aux plus grandes variations; or, nous savons qu’au contraire le plasma sanguin, grâce à un mécanisme régulateur, conserve presque toujours une composition identique. Le rapprochement des variations des exsudais ei de la stabilité du plasma sanguin fait écarter de suite l’idée qui viendrait tout d abord à l’esprit que l’exsudât n’est que du plasma transsudé dans la région enflammée à travers les vaisseaux.
En efïet ni le librinogène, ni la fibrine, ni les autres matières albuminoïdes ne se retrouvent en proportion identique dans les exsudais et dans le plasma et même l’une d’elles, le fibrinogène ou la fibrine peuvent faire complètement défaut dans les exsudais.
I n premier fait est donc bien établi, c’est, que le liquide d’exsudat n’est pas du plasma en nature.
II est vrai que les partisans de la tiltration du plasma en nature admettent que ce dernier, aussitôt après son arrivée dans le tissu interstitiel, est remanié etque ses matières albuminoïdes sont partiellement détruites. S il en était ainsi, les matières albuminoïdes seraient d autant moins abondantes dans 1 exsudât que le processus inflammatoire serait plus actif ; or les albumines des exsudais augmentent dans les inflammations aigues et diminuent dans les inflammations lentes et peu actives, ce qui ne saurait cadrer avec une transsudation du plasma en totalité.
Par contre, les sels des exsudais sont à peu près en même quantité que ceux du plasma ; il semble que l’eau et les sels passent facilement à travers les vaisseaux de la région enflammée, alors que les parois vasculaires constituent un obstacle à la dialyse des matières albuminoïdes.
Voici quelques chiffres relatifs à la composition des exsudats péritonéaux et à leur concentration moléculaire :
L’INFLAMMATION
lu Cirrhose hépatique.
lre ponction, vol. 7300.
NaCl
NaCl total, 04 gr.
2e ponction, vol. 0000.
NaCl
p. 1 000, 6sr,5.
NaCl
total, 59,5.
2° Cirrhose cardiaque.
lre ponction, vol. 0000.
NaCl
NaCl
total, 80 gr
2e ponction, vol. 7500.
NaCl
p. 1 000, 7 gr.
NaCl
total, 52,5.
3° Ascite au cours d’une néphrite avec troubles cardiaques.
Vol. 10 000. A, 0,02. NaClp. 1 000. 7 gr. NaCl total, 70 gr.
4° Cancer hépatique.
Vol. 12 000. A, 0,57. NaCl p. 1 000, 6 gr.
NaCl total, 72 gr.
On voit que les variations dans la concentration moléculaire ne sont pas considérables dans ces diverses affections et que la proportion de NaCl 0/00 ne subit pas des oscillations notables autour du chiffre de 7 0/00. Ce qui frappe surtout c’est la quantité énorme de NaCl total retenu dans l’organisme par l’épanchement. La proportion de NaCl contenu dans celui-ci se rapproche beaucoup de celle du plasma sanguin.
Le passage des matières albuminoïdes dans 1 exsudât se terait en quelque sorte par effraction, par suite des lésions vasculaires, ou à l'occasion de la perforation des vaisseaux par les leucocytes pendant la diapédèse. Celle manière de voir expliquerait pourquoi les exsudais riches en albumine correspondent à un processus inflammatoire aigu et à une diapédèse intense, alors (pie les exsudats pauvres en matières albuminoïdes sont ceux des processus lents dans lesquels la diapédèse est peu marquée.
Quant à la production de la fibrine et des fausses membranes qui en sont formées, elle s’explique par un mécanisme semblable a celui de la coagulation du sang ; elle ne peut s’opérer que dans des liquides contenant une substance capable de donner naissance a de la librine, c’est-à-dire du fibrinogène, sous l’influence d’un ferment qui détermine cette transformation et qui est le fibrin- ferment, et cela en pié-
sence des sels de chaux.
Le fibrinogène provient selon toute vraisemblance du plasma sanguin des globules blancs et des globules rouges (Lctulle admet en outre que les cellules conjonctives peuvent se fibrinifier).
Les sels de chaux proviennent du plasma et le fibrin-ferment est mis en liberté par les altérations des globules blancs après la diapédèse.
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