PÉRIPHÉRIQUE

Artères (1).

Inspection. — L’inspection des artères donne en général peu de renseignements; cependant, dans certains cas spéciaux, les battements artériels sont perceptibles à l’œil nu.

Les carotides en particulier sont parfois animées de battements vifs et rapides produisant une sorte de trémulation sous-cutanée connue sous le nom de dame des artères. Ce phénomène peut être d’ordre émotif, sans importance, mais il peut traduire une lésion cardiaque, principalement l’insuffisance aortique. 11 s’observe encore dans la maladie de Basedow, la tachycardie paroxystique essentielle.

L’inspection montre encore parfois des battements des capillaires ou pouls capillaire-, ces battements se voient surtout dans la maladie de Corrigan et siègent principalement sous l’ongle légèrement comprimé, à l’amygdale ou au niveau de la rétine, visibles alors avec l’ophtalmoscope. En frottant légèrement la peau du front d'un malade atteint d'insuffisance aortique on produit une traînée rouge qui se montre avec des alternatives de pâleur et de rougeur dues encore au pouls capillaire.

Ajoutons que l’inspection permet de voir des flexuosités artérielles au niveau des temporales, des radiales, signe qui a été considéré comme une indication d’artériosclérose au début.

Palpation. Pouls. — L'examen des artères parla palpation est pratiqué depuis fort longtemps. Le pouls, senti au niveau de l’artère radiale, correspond au choc de la pointe du cœur. La sensation produite sous le doigt par la pulsation artérielle dépend de la structure de l’artère, de la quantité de sang, mais surtout de l’état du cœur.

La palpation renseigne sur la fréquence du pouls, sur la forme du pouls, sur sa force. Cette dernière donnée est sujette à erreur; en effet un pouls qui paraît fort, correspond parfois à une systole

(1) Nous ne parlons pas ici de l’aorte que nous avons déjà appris à explorer, au moins dans sa partie initiale, en examinant le cœur.

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ventriculaire peu énergique, mais simplement brusque; par contre, le pouls semblera faible si 1 oncle pulsatile est lente, quoique déterminée avec force.

Le rythme du pouls peut être régulier ou irrégulier, il peut être dicrole, caractérisé par un soulèvement faible, surajouté et qui suit immédiatement la pulsation normale ; dans certains cas, il est paradoxal, plus faible pendant l’inspiration que l’expiration (ce qui est le contraire du phénomène normal, phénomène d’ailleurs variable suivant l’âge et suivant les espèces animales). Enfin il arrive que les deux pouls sont inégaux et cette constatation conduit à chercher une cause pathologique locale du côté où le pouls est affaibli.

Les modifications du pouls traduisent en général des modifications du fonctionnement cardiaque et nous n'avons pas à répéter ce que nous avons dit de l’altération du rythme du cœur.

Aus< ultation. L auscultation des arteres périphériques est réservée en clinique à un petit nombre de cas; quant à l’auscultation de 1 aorte à sa sortie du cœur, elle est étudiée avec l’exploration cardiaque. C’est principalement l’artère fémorale qui est examinée à ce point de vue.

Le stéthoscope appliqué sans pression sur cette artère lait entendre un bruit sourd appelé en Allemagne ton artériel et correspondant a la systole ventriculaire.

Dans 1 insuffisance aortique, J raube a décrit deux bruits ou le double ton artériel, phénomène qui pourrait se retrouver exceptionnellement dans quelques autres affections.

Si au lieu d’être appliqué doucement sur l’artère le stéthoscope est appuyé avec une certaine force, l’oreille perçoit un souille constatable chez tout indi\ idu normal, c est un souffle simple décompression-, Duroziez a montré qu’en opérant de la même manière chez un sujet atteint d insutlisance aortique on fait apparaître deux souffles au lieu d’un, c’est le double souffle crural de Duroziez.

Le mécanisme de ce double souffle a été très discuté. Duroziez le considérait comme l’indication du reflux du sang en arrière du point comprimé. Potain et Rendu et plusieurs autres auteurs contestent cette explication et proposent d'autres interprétations. Iripier et Dévie admettent que ce symptôme ne se produit que lorsque le pouls est fort, bondissant, et manque quand il est faible; il résulte pour eux de la succession de deux phénomènes absolument constants : 1° une pression suffisante sur l’artère pour la production d'un souffle systolique avec soulèvement exagéré concomitant du stéthoscope et de la tête de l’observateur ; 2° l’abaissement consécutif de la fête et du stéthoscope retombant immédiatement sur le H. Claude et J. Camus. — Pathologie générale. 15

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vaisseau au point de le comprimer à nouveau dune manière suffisante pour produire le second souffle.

Les carotides, les sous-clavières sont accessibles à l'auscultation, mais cette exploration est d’un usage moins courant que celle des artères fémorales.

L’auscultation des régions temporales a révélé dans quelques cas à IL Roger, à Tripier, l’existence soitchez l’enfant, soitchez l’adulte, d’un souffle céphalique. Les malades le perçoivent parfois et éprouvent une sensation auditive comparable à celle d’un jet de vapeur. Ce souffle se rencontre dans la chlorose, dans les anémies consécutives aux hémorragies, dans la leucocythémie, dans l’anémie pernicieuse. Il a été attribué au passage du sang dans une région rétrécie, de la carotide interne probablement au niveau du point de sa pénétration dans le crâne. Ce bruit est en effet synchrone à la systole cardiaque et disparaît pir la compression de la carotide au cou.

Veines.

Les veines apparaissent à simple inspection plus ou moins saillantes en plusieurs endroits de la surface cutanée. Une série de conditions, la chaleur, le froid, les exercices musculaires font varier physiologiquement leur volume. Toute cause permanente ou passagère, locale ou générale, qui fait obstacle à la circulation dans un territoire veineux produit comme première conséquence une turgescence, un gonflement des veines.

Les troubles sont surtout marqués aux membres inférieurs où le sang, pour revenir au cœur, doit lutter contre 1 action de la pesanteur ; la prédominance des varices, des œdèmes au niveau des jambes et des pieds en est le résultat.

Les veines du cou empruntent à leur voisinage du thorax et du cœur un certain nombre de symptômes importants à considérer. Dans le cas de gène intrathoracique ou de mauvais fonctionnement du cœur droit, elles deviennent turgides, saillantes. C’est surtout la veine jugulaire externe et la jugulaire interne à sa partie in férieure qui sont le siège de ces symptômes. En dehors de leur accroissement de

volume, ces veines sont fréquemment animées de mouvements qui sont soit communiqués par les artères voisines, soit sous la dépendance de la respiration. Normalement! expiration cntiave le ictoui du sang et l’inspiration le favorise; ces actions deviennent très apparentes dans le cas de stase circulatoire, 1 expiration s accompagne d un gonflement des jugulaires, alors que 1 inspiration pioduit leut affaissement. Le phénomène inverse a été o.) serve dans quelques

cas de rétrécissement de l’orifice supérieur du thorax, de médiasti no-péricardite calleuse et de tumeur médiastinale.

Les mouvements signalés dans les veines jugulaires sont aussi parfois sous la dépendance du cœur; ces derniers sont décrits sous le nom de pouls veineux.

Faux pouls veineux. — Il existe un faux pouls veineux et un pouls veineux vrai. Le premier est dû à une stase intermittente dans la jugulaire; en effet, en comprimant la veine à sa partie moyenne, le gonflement du bout inférieur disparaît. Le faux pouls veineux s’explique par un reflux du sang dans la partie initiale des gros troncs veineux thoraciques au moment de la systole de l’oreillette droite. Ce reflux détermine l’occlusion des valvules des jugulaires, d'où stase pendant la durée de l’occlusion.

Pouls veineux vrai. — 11 est dû à un véritable reflux du sang dans les jugulaires au moment de la systole ventriculaire. 11 n’y a plus ici de stase intermittente, c est le gonflement par récurrence de Gendrin. Le pouls veineux vrai est caractéristique de l’insuffisance tricuspidienne ; il se montre d’abord dans la jugulaire externe, dont la valvule d’embouchure est incomplète, plus tard il apparaît’ dans la pai tie inférieure ou bulbe de la jugulaire interne (pulsation du bulbe), puis plus haut dans le trajet de la veine.

I otain insiste sur un point important: 1 affaissement brusque de la veine au début de la diastole ventriculaire. Si cet affaissement se produit avant ou en même temps que le pouls radial, il y a faux pouls veineux; si l’affaissement se produit après le pouls radial, il y a pouls veineux vrai. Ces distinctions entre le vrai et le faux pouls veineux sont d’ailleurs contestées par Tripier et Dévie.

Très rarement, en même temps que le pouls veineux des jugulaires, on rencontre un pouls veineux périphérique , constatable dans les veines des membres supérieurs et même dans les veines saphènes aux membres inférieurs.

L’insuffisance tricuspidienne, par un mécanisme semblable, produit un reflux sanguin dans le territoire des veines sus-hépatiques et le pouls veineux hépatique en est la conséquence. 11 consiste cliniquement en un mouvement d’expansion du foie, facilement constatable à la main, si le sujet est assez maigre pour que le foie soit palpé.

Le pouls veineux hépatique, décrit par Fri ed reich, par Mahot et enregistré par plusieurs auteurs, est synchrone avec les battements cardiaques, il apparaît avant le pouls des jugulaires et constitue un des meilleurs signes de l’insuffisance tricuspidienne.

Ln phénomène veineux important a été décrit par Friedreich

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sous le nom de collapsus veineux diastolique ; c’est un affaissement brusque des veines jugulaires au moment de la diastole cardiaque. Friedreich le considère comme un signe de symphyse du péricarde.

Par la palpation des veines jugulaires, il est parfois possible de sentir un très léger frémissement. Il siège entre les deux insertions inférieures du sterno-cléido-mastoïdien et se rencontre chez les chlorotiques et les anémiques.

Auscultation des veines. — Elle se pratique à l'aide d'un stéthoscope appliqué habituellement sur la veine jugulaire interne ou sur la veine jugulaire externe. L’oreille perçoit, chez les anémiques et chez les chlorotiques, un souffle ou un murmure continu, avec renforcement présystolique ou postsystolique.

Ce murmure a été comparé à un bruit de rouet, il est surtout fourni par la jugulaire interne; l’auscultation de la jugulaire externe peut donner aussi un bruit plus aigu, bruit de mouche, qui se renforce quand on comprime la veine jugulaire interne, obligeant ainsi lesangà passer en plus grande quantité par la jugulaire externe.

Exploration du système circulatoire à I aide d appareils

spéciaux.

Méthode graphiquç. — Un grand nombre de phénomènes dont il a été question dans les chapitres précédents peuvent non seulement être constatés par l’inspection, la palpation et l’auscultation, mais encore peuvent être inscrits et étudiés par des tracés avec une analyse plus minutieuse que ne le comportent les moyens cliniques habituels.

La méthode graphique s’applique au cœur et aux vaisseaux.

Les mouvements du cœur qui sont étudiés chez les animaux à Laide de sondes intracardiaques, le sont chez l'homme à l’aide d’appareils placés sur la région précordiale. L’un des plus usités est le cardiographe de Marey (lig. 75); il se compose, dans ses parties essentielles, d’une cuvette métallique fermée par une lame de caoutchouc qui porte à son centre un bouton, et qui communique d’autre part à l’aide d’un tube en caoutchouc avec un tambour enregisteur.

Le bouton fixé sur la membrane de caoutchouc est appliqué sur la pointe du cœur, il reçoit le choc et le transmet de la cuvette métallique au tambour enregistreur qui l’inscrit sur un cylindre enfumé.

Le cardiographe de Marey rend compte de ce qui se passe dans les cavités cardiaques, ce qu’il est facile de démontrer par la super-

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Fig. 75. — Cardiographe de .Marey.

Le bouton B de la capsule métallique C recouverte d'une paroi élastique (eh caoutchouc) est maintenu au point où bat le cœur.

(Suspendre la respiration pendant l'inscription, si l’on ne veut pas obtenir en même temps l'effet des mouvements respiratoires.)

Fig. 7ü. — Pulsation cardiaque; graphiques obtenus an moyen de la sonde cardiaque et d'un appareil enregistrant la pulsation cardiaque (cardiographe) (expérience ,sur le [cheval, d'après Chauveau et Marey)*

D, tracé de l’oreillette droite; S 0, systole auriculaire; V, tracé du ventricule droit; P, tracé de la pulsation cardiaque.

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position de trois tracés obtenus simultanément : d’une part dans l' oreillette droite et le ventricule droit à l’aide de sondes intracardiaques, d’autre pari au niveau de la région précordiale à l’aide d’un cardiographe (lig. 70).

On voit, au point de vue pratique, par les tracés de la ligure 77, quel avantage il y a pour le clinicien à mettre le sujet dans le décubitus latéral gauche (Pachon).

La méthode graphique appliquée aux artères donne des tracés

Fig. 77. — Cardiogrammes de l’homme dans différentes positions (V. Pachon).

1. Type fréquent (cardiogramme atypique), très différent des tracés de pression intravenlricuiaire. Sujet debout. Il, Type inconstant, rappelant les tracés de pression intraventriculaire. Sujet debout. III, Type fixe, exactement semblable aux tracés dépréssion intraventriculaire. Sujet en décubitus latéral gauche.

très intéressants et plus facilement obtenus par les débutants’que ceux de la région précordiale.

L’appareil le plus usité est le sphygmographe de Marey (fig. 78); il fournit des tracés caractéristiques dans les dilîërentes affections cardiaques.

Des appareils d’une grande sensibilité permettent d'une façon analogue d’inscrire les pulsations veineuses quand elles existent.

Pression artérielle. Sphygmomanométrie. — La pression artérielle est sous la dépendance de deux causes : 1° les contractions du cœur; 2° la résistance périphérique. Elle augmente quand les contractions cardiaques ou la résistance périphérique ou encore toutes deux à la fois deviennent plus fortes, Si l'un des deux

facteurs diminue alors que l’autre augmente d’une quantité proportionnelle, la pression ne varie pas. L’état des artères, leur degré d’élasticité jouent naturellement un rôle capital dans cette question de la pression artérielle; l'action du système nerveux par les nerfs vaso-constricteurs et vaso-dilatateurs est également de premier ordre.

L’amplitude du pouls ne saurait servir à évaluer la pression artérielle; ces deux phénomènes ne sont pas en rapport direct.

Fig. 78. — Sphygmographe de Marev.

L instrument est appliqué sur le poignet, autour duquel il est fixé par un lacet. L instrument est essentiellement constitué par un ressort et un levier. Le ressort très flexible, fixé par une de ses extrémités, porte à l’autre extrémité une petite plaque (1 ivoire qui doit reposeï sur l’artère et la déprimer. Chaque pulsation de l’artère communique à celte plaque de faibles mouvements qu amplifie le levier très léger (en paille ou en aluminium) qui reçoit 1 impulsion très près de son centre de mouvement.

Miirthlc a admis que l’amplitude des oscillations diminue à mesure que la pression augmente; Polain, comparant les résultats obtenus chez l’homme à l’aide du sphygmographe dune part, à laide du sphygmomanomètre d'autre part, a montréquel amplitude exagérée des pulsations indiquées par le sphygmographe n est pas un indice suftisant delà pression basse.

La pression prise dans une artère n’indique pas qu elle est celle de tout le système artériel; la pression varie suivant les artères; elle n’est pas toujours égale dans les artères homologues <1 es deux côtes du corps. 11 existe des différences parfois assez importantes entre la pression de l’artère radiale droite et celle de la radiale gauche.

A l’état physiologique, bien des causes font varier la pression artérielle, les principales sont la pesanteur, les mouvements respiratoires, la digestion, les exercices musculaires, la température

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ambiante, le travail cérébral, la pression atmosphérique, l’âge des sujets, les différentes positions du corps. L’instrument usité pour prendre la pression artérielle est le sphygmomanomètre de Potain consLiuit avec modilicatioms sur le principe de celui de Bachs(fig. 84).

Fig- 79. — Tracé du pouls normal.

Fig. 80. - Rétrécissement mitral. ITracé cardiographique, Te, et sphygmographique (IV). Frémissement (fd). Systole (s) (J. Teissier).

Fig. 81. — Rétrécissement mitral. Tracé radial.

Fig. 82. — Athérome aortique (Mayet).

11 se compose d’une ampoule de caoutchouc communiquant par un tube avec un manomètre ; sur ce tube est branché un robinet par lequel, à l’aide d’une petite poire, on insuffle un peu d'air pour mettre 1 appareil en tension légère. L’ampoule de caoutchouc légèrement distendue est alors appliquée sur l’artère radiale du sujet de

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qui on veut explorer la pression; le principe delà méthode consiste à écraser l’artère jusqu’à ce qu’un doigt placé au-dessous du lieu de la compression ne perçoive plus 'les battements artériels. A ce moment on lit sur le manomètre la dévialion de l’aiguille indiquant quelle pression a été exercée sur la boule de caoutchouc pour écraser l artère, lous les détails de l’opération sont indiqués avec soin dans le beau travail de PoPun sur la pression artérielle.

Fig. 84. — S])hygmo*aiiomètre de Potain.

A, ampoule de caoutchouc, de forme elliosoïde, composée de quatre secteurs collés les uns aux autres et dont trois doivent être résistants; le quatrième, H, destiné à être appliqué sur le trajet de l’artère, est de paroi mince, renforcée seulement vers les pôles. — Un tube de transmission réunit l'ampoule à la cuvette d’un manomètre anéroïde, dont les divisions traduisent la pression on centimètres de mercure; R, robinet placé sur le trajet du tube et permettant de mettre I appareil sous pression convenable (environ 5 centimètres) avant l’expérience, de façon que I ampoule soit tendue suffisamment et ne risque pas de s'aplatir au moment de l’application.

Nous empruntons à cet ouvrage les conclusions que des recherches portant sur un très grand nombre de malades ont permis a Potain de tirer touchant la valeur clinique de la pression artérielle.

Le chiffre moyen de la pression indiqué par le manomètre est 1 < chez l’homme normal, ce chiffre est 10 chez la femme.

Les maladies relativement à la pression artérielle peuvent se partager en 5 groupes : maladies à pression très basse, à pression basse, à pression moyenne, à pression forte, à pression très forte. Dans la première catégorie se trouvent les cachexies, dans la seconde les maladies fébriles et ta tuberculose pulmonaire; dans la dernière nous rencontrons surtout la néphrite interstitielle et le

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diabète. La pression artérielle dans les maladies fébriles est sous la dépendance de l’infection qui est le plus souvent une cause d'abaissement, et de l’excitation fébrile qui est une cause d’élévation ; l’irrégularité de la pression dans ces maladies est due à des combinaisons variées de ces différents éléments. Une pression constamment très basse dans une fièvre indéterminée fera penser à la lièvre typhoïde. 11 faut toutefois savoir qu’on a signalé des crises d’hypertension artérielle dans cette maladie (lluchard). Une pression inférieure à 14, chez un sujet maladif, chez une femme d'apparence chlorotique, fera pencher le diagnostic vers la tuberculose.

Si, chez un tuberculeux, la pression s’élève au-dessus de 13, on recherchera s'il n’est pas survenu une complication de néphrite ou de pneumonie; s'il n’existe aucune complication, le relèvement de la pression permettra encore de croire que la tuberculose évolue vers la guérison.

Radioscopie, radiographie. — L’emploi des rayons X dans l'examen du cœur et de l’aorte a déjà rendu de grands services. Certaines artères périphériques atteintes d’épaississement calcaire ont pu même être explorées. Par la radioscopie, on voit l'ombre du cœur se projeter sur l’écran ; les battements sont parfaitement visibles et il est aisé de noter les augmentations de volume de l’organe, ses déplacements sous l’intluence de causes multiples ainsi que les épanchements péricardiques. Les anévrysmes de l’aorte sont facilement constatables, de même que les battements et les simples augmentations de volume de cet organe. Guilleminot a décrit et utilisé un procédé intéressant de cinématoradingraphic, grâce auquel l’organe mobile peut être photographié comme s'il était au repos en évitant le vague des contours et en réalisant en même temps la cinématographie du mouvement. Les recherches de MM. Bouchard, Béclère, Guilleminot et de plusieurs autres auteurs ont dans ces dernières années perfectionné considérablement les moyens d’investigation à l’aide des rayons X.

MM. Bouchard et Balthazard ont mesuré, grâce à un procédé précis, les dimensions du cœur à l'état normal et à l'état pathologique.

Ils ont établi que, chez les individus normaux, la surface de projection orthogonale du cœur est indépendante du sexe; elle s’accroît avec la taille mais non proportionnellement. Elle dépend surtout du poids de l’albumine tixe des tissus ou, ce qui, chez les sujets normalement conformés, est sensiblement la même chose, du poids du corps. Ils ont encore vu que le cœur est augmenté de

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volume chez la femme enceinte; il est également plus volumineux

Fig. 85. — Radiographie d’un thorax normal (Béclère).

Fig. 86. — Anévrysme de la crosse aortique (Béclère).

dans la plupart des maladies, il est au contraire petit dans la tuberculose. Les tuberculeux sont pour ainsi dire les seuls malades

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chez lesquels le cœur soit diminué de volume. Ils peuvent être divisés, suivant MM. Bouchard et Balthazard, en deux catégories; chez ceux qui sont devenus malades parce qu'ils ont été exposés à la contagion d’une façon plus directe, plus répétée, le cœur est normal, chez ceux qui étaient prédisposés à la tuberculose, la petitesse du cœur parait constituer une de ces causes prédisposantes.