II. Claude et J. Camus. — Pathologie générale

PATHOLOGIE GÉN ÉGALE DES APPAREILS

Formules leucocytaires. — La formule leucocytaire normale (ou proportion normale des formes de leucocytes) varie dans des limites assez peu étendues, elle est en moyenne la suivante (d’après Sabrazès) :

Dans les états pathologiques, des modifications qualitatives et quantitatives apparaissent dans les hématies et les leucocytes.

Les globules rouges dans les maladies changent parfois de coloration, paraissent assez souvent plus pâles. Ils se déforment, prennent l’aspect de petites boules épineuses, de poire, de massue, de biscuit : les uns sont grands : macrocytes, les autres, souvent nombreux, sont petits : microcytes, loutes ces déformations constituent la poihilocytose, décrite par Quincke.

De plus, des globules rouges à noyau peuvent apparaître ; les uns sont de volume normal : normoblastes ; les autres plus grands, mègaloblastes. Le noyau de quelques-uns d’entre eux peut être en voie de karyokinèse. On trouve aussi des stromas globulaires, charpentes de globules privées d hémoglobine. Ces variétés se rencontrent en particulier dans l’anémie pernicieuse.

Les globules rouges, dans certains états pathologiques, se comportent encore différemment vis-à-vis des matières colorantes, ils se colorent pai le bleu de méthylène, 1 hématoxyline, alors que normalement ils ne prennent pas ces colorants : ils sont dits polychromato'philes.

Le nombre des hématies est augmenté dans les différentes formes d hyperglobulie, des altitudes, de la cyanose, des pays chauds, etc... (Armand Delille et Mayer, de même queZuntz, ont vu que la prétendue polyglobulie des altitudes existe non pas dans le sang du coeur, mais uniquement dans les vaisseaux périphériques, et par conséquent est plus apparente que réelle.)

Le nombre des hématies est diminué au cours des nombreuses maladies anémiantes.

Les globules blancs sont plus nombreux physiologiquement chez le nouveau-né, dans la grossesse, dans la digestion. Ils sont augmentés de nombre dans beaucoup de maladies. Cette augmentation ou leucocytose porte surtout sur les polynucléaires neutrophiles : c’est amsi qu’ils sont plus nombreux, dans la pneumonie, dans l’érysipèle, dans les méningites aiguës non tuberculeuses, dans le rhuma-

Polynucléaires neutrophiles

GO à 70 p. 100.

éosinophiles basophiles. .

Grands mononucléaires

Formes de transition

Lymphocytes (grands et petits)

FONCTION SANGUINE

tisme articulaire aigu et dans les rhumatismes infectieux, dans les suppurations en général et dans le cancer (cancer infecté). La diminution des globules blancs ou leucopénie s’observe souvent dans la colique hépatique, dans la rougeole.

La variole possède une leucocytose spéciale caractérisée par l’apparition de globules blancs mononucléés, granuleux, venant de la moelle osseuse.

Iles formes anormales de globules blancs apparaissent dans le sang à l'état pathologique, ce sont :

1° Des leucocytes mononucléés éosinophiles-, ils ont, comme leur nom

$ % éS

Fig. 92. — Coloration h. l’héinatoxyiine, éosine orange (Lofas).

1, myélocyte éosinophile; 2, grands mononucléaires: 3, polynucléaires; h. lymphocytes 8, formes de passage; 0, polynucléaire éosinophile; 7, polynucléaire en pvenose; S, pseudo éosinophile ; 9, hématies nucléées.

l'indique, un seul noyau et un protoplasma à granulations colorables par l’éosine.

2° Des leucocytes mononucléés neutrophiles à noyau unique et ;i granulations protoplasmiques neutrophiles.

3° Des pseudo-lymphocytes <i granulations neutrophiles (les vrais lymphocytes ont un protoplasma non granuleux'.

Ajoutons deux variétés rares, les plasmazellen , cellules qui ont une origine conjonctive, mais peuvent se mobiliser et passer dans le sang; les formes irritatives de Türck sont également très rares dans le sang et ne se trouvent qu'à l'état pathologique, ce sont des cellules qui par le triacide d'Khrlich ont leur noyau coloré en vert et leur protoplasma en brun.

Quant à I origine (le ces dill'érents éléments : il est classique de considérer les leucocytes à protoplasma granuleux comme provenant de la moelle osseuse; les myélocytes à un seul noyau sont des éléments jeunes, et ne passent qu’anormalement dans le sang; les polynucléaires granuleux sont les éléments adultes qui entrent normalement dans la constitution du sang. La moelle osseuse, leur origine commune, renferme les intermédiaires entre les myélocytes et les polynucléaires.

A côté de cette série myéloïde existe la série lymphoïde , formée par les leucocytes mononucléés non granuleux, dont l'origine est dans les ganglions lymphatiques et la rate.

Les globules rouges nucléés dont nous avons signalé l’existence anormale dans le sang ont même origine que les myélocytes.

Ces notions sur l’origine des éléments blancs servent de base à la classification des leucémies qui se rangent ainsi en deux groupes : leucémie lymphogène et leucémie myélogène.

Les leucémies sont des maladies qui, en dehors des symptômes généraux qui les accompagnent et qui n’ont rien d'absolument caractéristique, sont constituées au point de vue sanguin par une augmentation (tantôt colossale, tantôt moins grande) du nombre des leucocytes et par le passage dans le sang de formes anormales. U ne laudrait pas croire cependant que la leucémie myélogène s’accompagne uniquement de réaction de la moelle osseuse et que la leucémie lymphogène ne se traduise que par le gonflement des ganglions et delà rate; nullement, l’hypertrophie des différents organes générateurs de leucocytes peut se retrouver dans tous les cas. Ce phénomène s’explique par une prolifération du tissu réticulé d’un des groupes dans les organes de l’autre groupe, par exemple au cours de la leucémie myélogène par prolifération du tissu myéloïde dans la rate (Ehrlich, Dominici, etc.).

Teneur du sang en hémoglobine. — Le procédé le plus exact pour apprécier la teneur du sang en hémoglobine, consiste à doser chimiquement sa richesse en fer, ce métal faisant partie de la molécule d’hémoglobine.

Pratiquement on peut se contenter de comparer la couleur d’une solution du sang (a examiner) dilué et laqué avec celle d’un verre rouge étalon, qui correspond à une solution connue d'hémoglobine; on fait varier à l’aide d’un colorimètre l’épaisseur de la solution de sang à examiner jusqu’à ce qu’il y ait égalité de teintes avec le verre étalon; à ce moment on repère sur l’instrument l’épaisseur de la solution et l’on calcule à l'aide d'une formule ou d une table faite à l'avance la richesse en hémoglobine.

F0NCT01N SANGUINE.

On se sert en clinique d'un certain nombre d’appareils qui reposent sur ce principe et dont chacun demande une certaine habitude pour obtenir des résultats comparables.

Normalement la quantité d’hémoglobine chez l’homme est voisine de 13 p. 100; elle est soumise à de nombreuses variations pathologiques.

Connaissant la quantité d’hémoglobine contenue dans 1 millimètre cube de sang; sachant d’autre part le nombre d'hématies contenu dans le môme volume, on en déduit la valeur de chaque globule en hémoglobine ou richesse globulaire.

11 est possible, connaissant ce que vaut en hématies normales R le millimètre cube de sang d’un malade, et sachant d’autre part le nombre N de globules de ce dernier, de déduire la valeur G de chaque globule du malade comparée à celle d’un globule d’homme normal.

La valeur globulaire normale étant G=l, on a des globules dans les maladies dont G — 0,70. 0,50, etc.

Cette notion est importante, car il existe des anémies dans lesquelles la modification sanguine porte moins sur le nombre global des hématies que sur leur richesse en hémoglobine, et pour donner deux types, nous dirons que G est toujours inférieur à la normale dans la chlorose avec parfois un chiffre d’hématies peu éloigné de celui d’un sujet sain; dans l’anémie pernicieuse au contraire la valeur globulaire est souvent supérieure à la normale.

Activité de réduction de l'oxyhémoglobine. — La technique exposée par llénocque consiste à surveiller la réduction de l'oxyhémoglobine en regardant l’ongle d’un doigt dont la base a été liée. On voit les bandes caractéristiques disparaître peu à peu et la disparition complète correspond à la réduction de l'hémoglobine qui, à ce moment, ne donne plus dans les conditions de l'observation des bandes d’absorption. La durée de la réduction comptée à partir du début de la ligature jusqu'à la disparition de la deuxième bande, une fois établie chez l’homme normal, est comparée avec celle des malades en tenant compte de la quantité d’hémoglobine.

Les comparaisons montrent les influences des maladies, des médicaments sur l’activité de réduction ; on voit par exemple que, dans la chlorose, l’activité réductrice est très modifiée; et que certains médicaments, certaines eaux minérales augmentent l’activité réductrice.

Coagulation <lu sang. — Le sang retiré des vaisseaux ne larde pas à se coaguler. Vierordt admet que le sang d’homme sain se coagule en moyenne en 9,28 minutes, llayem, Lenoble donnenldes limites plus étendues. Vierordt a vu que la coagulation était plus

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rapide dans la tuberculose pulmonaire chronique, dans le scorbut et que les périodes d’amélioration coïncidaient avec un ralentissement de la coagulation ; Lenoble l a vue plus rapide dans les inlections et ne 1 a notée ralentie que dans l’hémophilie.

Réaction du caillot. — Normalement le caillot se rétracte en laissant transsuder le sérum, llayem a signalé que, dans l’anémie pernicieuse, dans les purpuras hémorragiques primitifs, le caillot ne se rétracte pas etquecette anomalie s’accompagne de la rareté des hématoblastes. (les phénomènes n'existent pas dans les purpuras secondaires à petites hémorragies, suivant üensaude.

Lenoble a noté le défaut de rétraction du caillot moins nettement dans des purpuras secondaires et dans certaines infections.

L étude des hématoblastes a été reprise tout récemment par L. Le Sourd et Pli. Pagniez; ces auteurs ont obtenu par centrifugation, des hématoblastes à l’état de pureté, et ils ont mis en évidence d’une façon lumineuse le rôle de ces

Fig. 03. — Influence des hématoblastes sur la rétraction du caillot.

Ces trois tubes contiennent même quantité de plasma oxalaté dont on a provoqué la coagulation par addition de chlorure de calcium ; en I , le liquide étant privé d 'hématoblastes, le caillot est irrétractile ; en 2 et 3, le caillot s’est rétracté proportionnellement à la quantité d hématoblastes ajoutés avant recalcification. (Le Sourd et Ph. Pagniez).

éléments dans la rétractilité du caillot. Ils ont montré que cette propriété disparaît par le chauffage à 58». Appliquant aux hématoblastes les données générales relatives aux cvtolysines, ils ont obtenu un sérum antihématoblastique qui s’oppose à la rétraction du caillot sanguin.

Le processus de coagulation peut être étudié au microscope, en observant la formation du réseau fibrineux (llayem). Ce dernier est surtout abondant dans le sang phleymasique , très marqué dans la pneumonie et dans le rhumatisme articulaire aigu, les suppurations; il est encore augmenté, mais d’une façon moindre,

FONCTION SANGUINE

dans les péritonites, les pleurésies, les méningites, la grippe, les fièvres éruptives. Celte étude, qui a été appelée fibrino-diagnostic, montre par contre que dans la granulie, dans la fièvre typhoïde, le réticulum fibrineux n'est pas augmenté.

Éléments anormaux du sa n«-. — Le sang renferme parfois des granulations pigmentaires, surtout des granulations noires constituant, la mélanémie , phénomène qui s’observe dans le paludisme.

Nepveu a signalé la présence de granulations pigmentaires libres dans le sang, ou incluses dans les leucocytes au

. , .1 • Fig. 94. — Réticulum fibrineux du san? coagulé

cours des tumeurs melamques. ^ (d’après Ranger).

On note également dans le

sang des granulations graisseuses abondantes dans le diabète, l'alcoolisme; le sérum est alors laiteux; il y a lipémie.

Des cellules détachées de l’endothélium des vaisseaux, ou de sarcomes, ou de cancers peuvent se trouver à un moment donné à l'état de liberté dans le sang.

Certains corps qui existent à l'état de traces normalement, augmentent considérablement au cours de maladies, par exemple l’urée, l'acide urique; ce dernier, très abondant dans la goutte, est mis en évidence dans le sérum par le procédé du fil de Garrod.

Les principaux parasites trouvés dans le sang sont des filaires de plusieurs variétés et le distomum hæmatobium.

L'hématozoaire de Laveran inclus dans les globules rouges indique par sa présence l'existence de l'infection paludéenne, il se rencontre avec ses formes nombreuses de corps sphérique, de corps en croissant, de corps en rosace, de flagella.

La constatation de spirilles d'Obermeier dans la fièvre récurrente est également d'une grande importance diagnostique. Les trypanosomes, agents de la maladie du sommeil, ont été découverts également dans le sang des malades.

La bactéridie charbonneuse pullule dans le sang, dans le cas d’infection généralisée, et se voit dans une préparation de sang sec.

La recherche du hacille d’Eberlh dans le sang, pratiquée surtout après ponction de la rate, donne souvent des résultats positifs au

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débul de la lièvre typhoïde, mais il est nécessaire de faire des ensemencements avec une quantité de sang assez importante.

Le bacille tuberculeux a été constaté dans le sang par plusieurs auteurs et Jousset a indiqué une technique qu'il a appelée inoacopic et qui permet de le trouver, quand il existe, avec de grandes chances de succès.

Les différents microbes pathogènes, à l’état pur ou associés, ont été pour la plupart trouvés dans un plus ou moins grand nombre de cas; parmi les principaux : le pneumocoque, le colibacille, le streptocoque, le staphylocoque.

Etude du sérum. — Lé- Lu de du sérum et de ses propriétés a fait l’objet des recherches les plus étendues à notre époque et a donné des résultats fondamentaux dans l’étude des maladies et dans leur traitement par la sérothérapie.

Le sérum normal est jaunâtre, transparent, de réaction alcaline.

11 peut devenir trouble, opalescent par la présence de granulations de graisse, ou d'albumine, ou d’une leucocytose excessive.

11 peut contenir de l’urobiline et devenir légèrement tluorescent. L’urobiline est facilement reconnue par les réactifs spéciaux. La dissolution d’hémoglobine dans le sérum lui donne une teinte rouge et le specLroscope décèle sa présence ; cette dissolution s’opère soit pendant la vie et l'on dit qu’il y a homoqlobinhcmie, soit après la mort, par redissolution du caillot.

La présence de bile dans le sang est reconnue par la réaction de Gmelin ou par d’autres procédés plus sensibles; il est nécessaire aujourd'hui de faire cette recherche, caron sait, depuis les travaux de Gilbert et Lereboullet, que la bile peut exister dans le sérum sans être trouvée dans l’urine ; ces cas ont été désignés sous le nom d 'ictères acholuriques et Gilbert et Lereboullet ont insisté sur la portée générale de la cholémie. (Voir Fonction hépatique.)

Cryoscopie du sérum. — La cryoscopie permet de déterminer le point de congélation du sérum et de connaître, d’après la loi de 1 Raoult, sa concentration moléculaire. Le point normal est — 0°,56.

Fig. 9o. — Sang charbonneux (Cobaye). Méthode de Gram (Obj. 8a; Oc. H) (Besson).

FONCTION SANGUINE

Fig. 96. — Séro-diagnostic de la fièvre typhoïde : réaction avec le sang complet (1000) (Besson).

En pathologie, ce point varie peu, cependant comme le thermomètre indique des variations très minimes, on avait beaucoup espéré tirer des déductions importantes du degré de la concentration moléculaire au cours des maladies. Ces recherches intéressantes en plusieurs points n'ont pas donné des conclusions pratiques définitives.

Toxicité du sérum. — Elle est étudiée soit par rapport à des cellules déterminées, des globules rouges principalement, soit globalement chez des animaux.

L'action du sérum del’homme sur les globules rouges d’un lapin, par exemple, est toujours nocive, globuliciile ou hèmoUjtante, suivant les expressions employées, ('.elle action est exercée dans quelques cas par un sérum pathologique sur des globules d'homme normal :

Maragliano, Jean Camus et Pagniez en ont rapporté des exemples.

La toxicité du sérum vis-à-vis des animaux est augmentée quand le rein élimine mal les poisons et quand le foie ne les détruit pas. M. Bouchard l'a démontré dans des cas d'auto-intoxication.

Agglutination.

— Au cours de certaines affections, le sérum des malades acquiert la propriété d’agglutiner les microbes agents de la maladie ; ce phénomène, vu par Charrin,

Gruber, Pfeiffer, a été

appliqué comme moyen de diagnostic dans la fièvre typhoïde pai Widal, dans les pneumococcies par Griffon, dans le choléra par Achard et Bensaude ; dans la tuberculose avec des bacilles homogènes par Arloing et Courmonl.

De tous ces séro-diagnostics, le plus sur el le plus simple est celui

Fig. 97. — Agglutination du bacille typhique. A gauche, culture jeune du bacille typhique additionnée de sérum normal. Pas d’agglutination. Â droite, même culture additionnée de sérum agglutinant. Agglutination en amas plus ou moins gros ; un certain nombre de bacilles sont encore libres (I’. Carnot).

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de Widal : il rend journellement de grands services pour la différenciation de la fièvre typhoïde.

Régulation sanguine. — Le sang établit un lien entre les organes ; il préside aux échanges, reçoit de nombreux produits des différents viscères, mais sa composition, son A varie cependant très peu; le sang normalement tend à garder toujours un équilibre et s’en écarte peu. Les chlorures jouent un grand rôle dans cet équilibre et dans les échanges entre le sang et les tissus. Achard et Lœper, Widal ont montré ce rôle et son importance dans la production de l'œdème. Ce dernier auteur, dans des cas fréquents, a vu que la rétention de chlorure par l’organisme est accompagnée de rétention d’eau et d’œdème et il en a tiré un enseignement pratique : le régime déchloruré comme traitement des œdèmes. Cette constatation fort intéressante et fort utile ne peut être faite dans tous les cas : tous les œdèmes ne disparaissent pas par le régime sans sel et d’autre part tous les cas de rétention de chlorure ne s’accompagnent pas d’œdème (Arnbard).

Anémie, Insuffisance sanguine.

Le sang est nécessaire aux échanges entre les tissus, c’est lui qui transporte aux organes les matériaux nécessaires à leur nutrition et àleur activité, c’est lui qui, grâce à son hémoglobine, prend l'oxygène dans les poumons et l’abandonne aux tissus en même temps qu'il reçoit leurs déchets. C’est par lui que ces déchets sont conduits aux organes qui les détruisent, les transforment ou les éliminent,

La multiplicité des accidents qui sont la conséquence de l’insuffisance sanguine apparaît immédiatement, mais, parmi ses fonctions, celles dont l’insuffisance fait sentir ses effets le plus rapidement sont à coup sûr le défaut de fixation d’oxygène et le trouble qui en résulte pour la respiration des tissus.

Quand la mort survient rapidement par le fait de l’anémie, à la suite par exemple d'une saignée totale chez un animal, il est à remarquer que tous les tissus ne meurent pas en même temps et qu une certaine hiérarchie, analogue à celle dont nous parlerons dans 1 asphyxie, peut être établie par le degré de résistance des organes à l’anémie. 11 est aussi à noter qu’une phase d’excitation précède la mort des différentes parties de l’organisme, comme cela s observe danslesintoxications,dans la chloroformisation parexemple; cequi a fait considérer le mécanisme interne de la mort dansl’anémie comme une intoxication ou uneauto-intoxication. Laconscience disparaît la première et sa disparition est précédée d'hallucinations, d’acti-

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v i lé psychique intense et rapide, puis les réflexes médullaires, d'abord exagérés, s’atténuent et disparaissent, enfin le bulbe respiratoire, qui a d abord réagi en donnant de 1 accélération respiratoire, meurt après une pause, en déterminant des respirations agoniques.

L abaissement de la température réalisée expérimentalement chez les animaux en ralentissant les échanges nutritifs augmente la survie. On peut se demander si l'hypothermie notée à la suite d’hémorragies graves n’agit pas d’une manière semblable.

Le mécanisme de la mort des cellules par anémie, d'après ce que nous venons de dire et suivant l’opinion du professeur Richet, est explicable par quatre hypothèses :

1° Destruction plus ou moins rapide d’une substance nécessaire; autrement dit, activité chimique plus ou moins grande ;

2° Quantité plus ou moins considérable, mise au préalable en réserve dans la cellule, de la substance qui se détruit par le fonctionnement cellulaire;

3° Production plus ou moins rapide d'une substance toxique; autrement dit, activité chimique plus ou moins grande;

4° Résistance plus ou moins considérable à l'intoxication parcelle substance toxique.

L'intoxication par l'oxyde de carbone se rapproche dans une certaine mesure de l’anémie par hémorragie; le gaz toxique forme avec l’hémoglobine une combinaison plus stable que celle de l'hémoglobine et de l'oxygène et s’oppose aux échanges entre les globules rouges et les tissus et le résultat est la perle (au moins momentanée) pour l’organisme des globules qui ont été touchés.

En réalité, le phénomène ne consiste pas en une suppression pure et simple de globules rouges, d'autres cellules peuvent être impressionnées en même temps par l’oxyde de carbone et Jean Camus et Pagniez ont montré que l’hémoglobine musculaire (des muscles striés et du cœur) lixe l’oxyde de carbone, de même que l’hémoglobine globulaire. L’intoxication oxycarbonée, pour une part de son mécanisme, agit cependant comme une anémie.

Cliniquement, en dehors des anémies post-hémorragiques on a décrit des anémies parasitaires, toxiques, infectieuses (tuberculeuse, syphilitique, etc.). L’anémie pernicieuse progressive, considérée d’abord comme une entité morbide, n'est plus regardée que comme un syndrome grave, pouvant apparaître sous l’action de causes très différentes. Ehrliclien distingue deux grandes variétés : l'une, forme plastique, dans laquelle il y a passage dans le sang d’éléments montrant une tendance à la réparation; l'autre, forme aplastique, dans laquelle on ne trouve aucun indice de réparation sanguine.

PAT 1I0L0GJ E GÉNÉRALE DES APPAREILS

llayem range les anémies en quatre groupes suivant le nombre

des hématies et suivant leur valeur globulaire :

/er degré : N (nombre des globules) = 3 à 5 000 000.

h (richesse en hémoglobine) correspond à celle de 3 à 4 000 000 de globules normaux.

G (valeur globulaire) = varie de 1 à 0,65.

-2* degré : N = oscille de 5 000 000 à 3 000 000.

R- varie de 3 000 000 à 2 000 000.

G — de 0,80 à 0,30 (le plus souvent 0,50) (altérations globulaires prononcées).

Sc degré : N peut descendre de 4 000 000 à 1 000 000.

R varie de 2 000 000 à 800 000.

G atteint ou dépasse l'unité (importantes altérations globulaires et parfois grands globules rouges).

4e degré : à ce degré, l'anémie peut entraîner la mort par elle seule; on rencontre dans cette forme des grands globules rouges et des globules à noyau ; le volume des globules rouges explique que G dépasse la normale.

N varie de 1 000 000 à 300 000.

R — de 800 000 à 300 000.

G — de 0,88 à 1,70.