EXPLORATION] DU [POUMON
L’examen du poumon fournit des renseignements d’ordre physique et des renseignements d’ordre fonctionnel; les premiers indiquent quel est l’état anatomique de l’organe, les seconds montrent au médecin si le poumon est gêné d'une façon grave ou légère dans son fonctionnement.
PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS
Inspection.
L'inspection renseigne d’abord sur i’élat des téguments ; elle permet de reconnaître s'il existe de l'œdème localisé, de la rougeur locale, des battements, des éruptions (zona, etc.), des abcès. Les déformations thoraciques sont aussi reconnues au premier abord. Le thorax est parfois volumineux, bombé, le dos est voûté, les espaces intercostaux élargis, la poitrine prend l'aspect d’un tonneau (thorax dolichoïde) ; ces déformations sont caractéristiques de l’emphysème. Chez le phtisique héréditaire, le thorax est au contraire aplati, rétracté, tes omoplates sont saillantes, détachées en quelque sorte ( scapulæ alatæ). Les déformations rachitiques, la gibbosité du mal de Pott, la scoliose de l’adolescence apportent une gène aux mouvements des poumons et ne doivent pas être non plus méconnues.
Des déformations limitées unilatérales se voientdans les pleurésies; les gros épanchements déterminent de la voussure du côté où ils se produisent; les pneumothorax agissent de même. A la période de guérison des pleurésies, il n’est pas rare d’observer au contraire de la rétraction de la paroi thoracique due à des adhérences pleurales. Les abcès ossifluents, les empyèmes de nécessité occasionnent de la voussure avec œdème localisé et plus tard, s’ils guérissent, laissent après eux de la rétraction.
L’inspection renseigne encore sur la manière dont se font les mouvements respiratoires. Trois types respiratoires ont été décrits: Dans le type cliaphatftna tique l’inspiration est due presque uniquement au diaphragme ; à chaque inspiration, ce muscle fait saillie à l’épigastre, repoussant en bas les viscères abdominaux, ce type se voit chez l’enfant et chez l’homme adulte.
Le type coslo-diaphagrrwtique qui appartient aux adolescents est constitué à la fois parle soulèvement des côtes et l'abaissement de la convexité diaphragmatique.
Le type costal supérieur , propre aux femmes adultes, paraît créé artificiellement par l’entrave qu’apporte le corset aux mouvements du diaphragme ; les espaces intercostaux supérieurs au contraire s’élargissent fortement et le soulèvement des premières côtes contribue pour une grande part à l'augmentation de la cavité thoracique.
Les mouvements respiratoires sont modifiés dans beaucoup de cas pathologiques. Leur nombre normalement est, chez l’adulte, de quatorze à vingt par minute; ils sont souvent accélérés dans les affections pulmonaires ; leur rythme également est variable: alors que normalement, à simple inspection, l'inspiration est sensiblement
égale à l’expiration, certains malades ont une expiration prolongée, les emphysémateux par exemple; d’autres au contraire ont une inspiration difficile, longue, « tirée », ce sont ceux qui ont un obstacle dans les voies respiratoires supérieures, larynx ou trachée.
Parfois les mouvements respiratoires, au lieu de se succéder régulièrement, deviennent arythmiques, ils s’accélèrent par moment, puis s’arrêtent complètement pendant une période assez longue pour reprendre ensuite, c’est le cas du rythme de Cheyne-Stokes.
Les mouvements de la respiration peuvent être en quelque sorte dissociés, un côté du thorax fonctionnant normalement, alors que l’autre est à peu près immobile; la constatation de ce phénomène conduit à rechercher un obstacle du côté immobilisé.
Mensuration.
La mensuration permet d’apprécier d’une façon plus précise que ne le fait l’inspection, les déformations, les voussures, les augmentations ouïes diminutions de volume, générales ou locales, du thorax.
Le ruban métrique passé autour du tronc donne le périmètre thoracique total pendant l’inspiration et pendant l’expiration; il donne aussi les demi- périmètres et permet de les comparer l’un à l’autre. Par le compas d’épaisseur on obtient la valeur des diamètres thoraciques.
Woillez a imaginé un petit appareil représenté par une lige articulée de deux en deux centimètres, connue sous le nom de cyrtomctre de Woillez, qui serf à prendre l’empreinte du thorax et à en reproduire le tracé. Le cyrtomètre renseigne sur les ampliations du thorax générales ou unilatérales, sur le rétrécissement du thorax et aussi sur l’élasticité thoracique.
Palpation.
La palpation corrobore les renseignements fournis par l'inspection : elle permet d’apprécier les déformations du thorax, les abcès, les tumeurs localisées. En saisissant à deux mains un des côtés du thorax, il est aisé de juger de la valeur de l’ampliation thoracique ; si l’un des côtés est immobilisé par une cause quelconque, ce phénomène est immédiatement reconnu.
La main donne encore la sensation de plénitude, de résistance, quand une région thoracique est remplie par une production pathologique, un épanchement par exemple.
Des vibrations tactiles facilement perçues sont fournies par les
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froissements pleuraux, quand il existe des fausses membranes très rugueuses. Les gros râles sonores, les bruits des cavernes superTiciel les sont également perçus parfois par la main, avant que l’auscultation ne les ait fait reconnaître.
Mais c’est surtout dans la recherche des vibration s vocales et de leurs modifications que la palpation rend des services importants.
Liiez un sujet normal, les vibrations vocales sont transmises aux parois thoraciques et nettement perçues par la main; pour bien les rechercher, il est nécessaire de placer le sujet dans une bonne position, assis de préférence; il laut le faire parler à haute voix, en articulant bien les syllabes et en choisissant des mots à résonance (par exemple le faire compter lentement de quarante à cinquante).
Plus la voix est grave, plus la paroi thoracique entre en vibration ; la voix de l’homme donne plus de vibrations que celle de la femme.
L’intégrité du larynx est une condition nécessaire à la production du phénomène ; quand la voix est enrouée, sourde, les vibrations vocales ne se produisent pas ou sont peu intenses et ne sont pas transmises aux parois de la poitrine. Elles sont un peu plus fortes à droite qu’àgauche à l’état normal, à cause du diamètre plus grand de la bronche droite. Les causes qui augmentent la conductibilité du poumon accroissent les vibrations ; c’est ainsi qu’agissent l’induration tuberculeuse, la pneumonie, les congestions pulmonaires, en augmentant la conductibilité du poumon; c’est ainsi encore qu’agissent les cavernes pulmonaires, la dilatation des bronches, en exagérant la résonance des bronches.
Les vibrations sont diminuées ou abolies quand une production pathologique s’opposant à leur transmission s’interpose entre le poumon et la paroi, c’est ce qui se produit dans les épanchements pleuraux, dans le cas de fausses membranes de la plèvre et aussi dans le pneumothorax.
L’affaissement du poumon ou l’obstruction d’une grosse bronche par un corps étranger, par des ganglions trachéo-bronchiques ou des fausses membranes, détermine également la disparition des vibrations thoraciques.
C’est encore par la palpation que seront recherchés les points douloureux du thorax. La pression au-dessous du sein révèle souvent de la douleur au début de la pleurésie aiguë; la pression douloureuse au niveau de la clavicule ou dans la fosse sus-épineuse fait penser à de la tuberculose pleuro-pulmonaire du sommet. La douleur suivant le trajet d’une côte, avec exagération par la pression aux points spinal, axillaire, sternal (Valleix), conduit au diagnostic de névralgie intercostale. La douleur provoquée au niveau du
rebord des fausses côtes, au voisinage des insertions diaphragmatiques, fait penser à la pleurésie diaphragmatique et à la névralgie du nerf phrénique.
Percussion.
Pour pratiquer la percussion du thorax, le malade sera dans une position où les deux côtés se trouveront symétriques, debout parfois, de préférence assis ou couché ; le thorax sera nu et l’on évitera toujours de percuter à travers des vêtements.
La main gauche du médecin est appliquée sur la région qui doit être explorée, les doigts légèrement écartés et la main droite frappe à l’aide de la pulpe de l’index, du médius et de l’annulaire réunis et demi-fléchis, de petits coups secs sur la deuxième phalange du médius gauche. La main qui percute doit être très souple et les mouvements doivent se passer exclusivement dans le poignet. La percussion est pratiquée plus ou moins fortement, suivant les renseignements que l’on désire obtenir.
La sonorité fournie par la percussion varie normalement suivant l’épaisseur de la paroi thoracique; elle est plus forte quand la paroi est mince, affaiblie au contraire chez les obèses, chez les individus très musclés.
Elle est surtout nette en avant du thorax, au niveau des premiers espaces intercostaux. D’une façon générale elle est plus forte chez l’enfant et le vieillard, atténuée chez la femme. Cette sonorité est irrégulière dans sa distribution : elle est diminuée chez l’homme dans les fosses sus et sous-épineuses à cause du volume des muscles, elle est interrompue en avant et à gauche sur le triangle do la matité cardiaque et au-dessous par la sonorité exagérée de l’espace de Traube; en avant et à droite par la matité hépatique. En arrière, la sonorité s’étend plus bas à gauche qu’à droite où elle est interrompue parla matité du foie.
La résonance du poumon peut être augmentée, diminuée, abolie ou modifiée.
La sonorité à la percussion est augmentée sous la clavicule quand un épanchement pleural moyen refoule en haut le lobe inférieur du poumon (skodisme). La sonorité est encore augmentée dans l’ertii physème pulmonaire et ceci principalement aux sommets en avant et aux bases en arrière. La sonorité excessive prend le nom de tympanisme; elle s’observe dans le pneumothorax total ou partiel, dans les grandes cavernes superficielles, dans l’emphysème très accentué des vieillards.
H. Claude et J. Camus. — Pathologie générale.
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Le son est diminué dans l’induration pulmonaire, l’infiltration tuberculeuse, la pneumonie au début, les congestions pulmonaires; dans le cas de fausses membranes de la plèvre, cette diminution de sonorité est souvent désignée sous le nom de submatité.
L’abolition complète de la sonorité ou matité se rencontre dans les grands épanchements pleuraux, les indurations étendues du poumon, hépatisation, caséification, cancer, fausses membranes formant une coque épaisse à la plèvre. La matité est localisée ou généralisée à tout un côté du thorax s’étendant même parfois à une zone où la résonance est due normalement à l’estomac, l’espace de Traube, c’est le cas dans les très grands épanchements de la plèvre gauche.
La sonorité est, dans certains cas, non plus diminuée ou augmentée, mais complètement modifiée dans son timbre.
Laënnec a signalé un bruit particulier donné par la percussion dans le cas de vaste caverne superficielle à paroi dépressible et communiquant avec les bronches par un orifice étroit. Le choc déterminé par la percussion chasse l’air contenu dans la caverne et c’est le passage de l’air par cet orifice étroit qui occasionne le bruit bizarre de pot fêlé.
Dans le cas d’excavation à parois rigides communiquant largement avec les bronches, Wintrich a noté que le son tympanique varie de tonalité suivant que la bouche est ouverte ou fermée; ce signe est connu sous le nom de phénomène de Wintrich. Quand la bouche est ouverte, le timbre est plus élevé ; quand elle est fermée, il est plus grave.
Le phénomène de Gerhardt se recherche en faisant alternativement coucher ou asseoir le malade; le bruit est plus grave quand le malade est couché, il devient plus élevé quand il est assis ; pour que ces modifications se produisent, il est nécessaire que la caverne soit grande et à diamètres inégaux et qu’elle soit à demi remplie d'un liquide capable de se déplacer dans les ditférentes positions du malade ; les déplacements du liquide modifient la résonance.
Les très vastes cavernes à parois régulières et surtout le pneumothorax laissent entendre à la percussion des bruits à retentissement métallique ou à timbre amphorique ; Trousseau a décrit un bruit d'airain analogue à ces derniers.
Auscultation.
Pour pratiquer l’auscultation, le sujet doit être dévêtu et sa poitrine recouverte d’un linge fin ; le malade peut être debout, mais
le plus souvent, dans les affections graves surtout, il est couché pour l’auscultation en avant et assis pour l’auscultation en arrière.
Ce qui importe, c’est qu’il soit placé dans une position symétrique et non fatigante. Laënnec, quand il décrivit l’auscultation, se servait d’un stéthoscope ; l’usage de cet instrument est très délaissé aujourd’hui pour le poumon ; l'oreille appliquée directement sur le thorax renseigne aussi bien et souvent mieux que les stéthoscopes les plus perfectionnés. Le malade respirera la bouche demi-ouverte d’une façon régulière et sans faire de bruit avec la bouche. L'oreille sera appliquée alternativement à droite et à gauche en des points symétriques afin de mieux apprécier les différences de la respiration .
Murmure vésiculaire. — Chez un sujet normal, l’oreille entend un bruit doux, moelleux, aspiratif qui est le murmure vésiculaire. Ce bruit est normalement plus fort au sommet droit qu’au sommet gauche, il est plus rude au point de bifurcation des grosses bronches dans l’espace interscapulaire. Le murmure est plus intense, plus prolongé pendant l’inspiration que pendant l’expiration. Chez les enfants, le murmure vésiculaire est plus ample, plus intense : c’est la respiration puérile.
Certains individus, les nerveux, les alcooliques, contractent leurs muscles thoraciques d’une façon permanente et cette contraction communique à l’oreille des vibrations fort gênantes [bruit rotatoire ) ; en faisant coucher ces malades, on obtient généralement la résolution musculaire et l’auscultation devient plus aisée.
Le murmure vésiculaire peut être diminué, aboli ou au contraire augmenté.
Il est diminué quand le malade souffre d’une douleur thoracique, d'un point de côté; il immobilise alors son thorax, diminue l’amplitude des mouvements respiratoires pour éviter un ébranlement douloureux.
Dans l’emphysème très accentué, le poumon revient mal sur luimême et le murmure vésiculaire est diminué, principalement aux bases et sous les clavicules; la percussion indique d’ailleurs en ces régions du tympanisme, et l'inspection de la voussure.
La congestion œdémateuse, l’infiltration par des granulations tuberculeuses, diminuent également le murmure vésiculaire. Les épanchements liquides ou gazeux, les fausses membranes de la plèvre agissent de même en s’interposant entre 1 oreille et le poumon et en comprimant ce dernier.
Le murmure vésiculaire est aboli quand il y a un pneumothorax total ou un épanchement pleural très abondant, ou bien encore
Pathologie générale hes appareils.
quand une pneumonie massive oblitère les voies aériennes inférieures et transforme une grande partie d’un poumon en un bloc dense.
L 'exagération du murmure vésiculaire s'observe normalement non seulement chez l’enfant (respiration puérile), mais encore chez l’adulte, à la suite d’une marche rapide, d’un effort. Dans les cas pathologiques, quand une lésion importante s’est établie dans un poumon, le parenchyme resté sain supplée à la région perdue pour la fonction et te murmure vésiculaire y est plus intense; c’est le cas de ta pneumonie; de même dans la pleurésie au début quand l’épanchement se produit à la base, refoulant le lobe inférieur, on trouve souvent une respiration supplémentaire sous la clavicule du même côté.
Rythme respiratoire. — Il varie dans plusieurs maladies.
L 'expiration est prolongée dans l’emphysème, le bruit expiratoire y est renforcé, phénomène qui tient à la perte de l'élasticité pulmonaire. Le même symptôme existe, mais beaucoup moins marqué, au début de la tuberculose pulmonaire, et il a une valeur diagnostique quand il se trouve localisé à l’un des sommets.
L'inspiration est prolongée quand un obstacle s’oppose à la pénétration de l’air dans le poumon.
La respiration saccadée s’observe chez des sujets nerveux indépendamment de toute lésion pulmonaire; elle est encore due, suivant Potain, à des secousses rythmiques communiquées au poumon parle cœur; dans quelques cas elle est attribuable à la pénétration irrégulière de l’air dans un poumon malade, et ceci se voit surtout dans la tuberculose au début avec prédominance à l’un des sommets.
Modifications des caractères «le la respiration. — La respiration peut devenir soufflante et même être remplacée par un souffle.
Normalement, en plaçant l’oreille en arrière du thorax au voisinage de la trachée et de la racine des grosses bronches, on enlend une respiration soufflante. Pathologiquement le souffle bronchique transmis par des lésions se trouve en des régions où l’oreille ne l’entend pas normalement. Quand il y a condensation du parenchyme pulmonaire le souffle se produit. Celui de la pneumonie rappelle le bruit que l’on fait en soufflant dans un tuyau, c’est le souffle tubaire.
Celui de l’induration tuberculeuse est moins net, c’est plutôt une respiration soufflante qu’un souffle véritable. L’épanchement pleural, en comprimant le poumon, donne naissance à un souffle aigre , plus aigu, plus lointain, plus voilé que celui de la pneumonie.
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L e souffle caverneux, dû au passage de l’air des bronches dansune cavité pathologique (caverne tuberculeuse, dilatation des bronches), a un timbre grave et s’accompagne d’autres bruits caverneux; il est plus marqué à l’inspiration qu à 1 expiration. Dans les grandes cavernes à parois sèches, il prend le timbre amphorique, c est alors un souffle très grave, analogue à celui qu'on produit en souillant dans une cruche vide, assez souvent il affecte une résonance métallique; il est encore beaucoup plus net dans le pneumothorax que dans les cavernes pulmonaires.
Bruits anormaux surajoutés a la respiration. Les craquements secs sont des bruits peu nombreux, irréguliers, qui s’entendent surtout aux sommets du poumon et correspondent au début du ramollissement des tubercules; plus tard, à la période de ramollissement confirmé, ils sont remplacés par des craquements humides.
Le bruit de drapeau est surtout entendu dans la bronchite pseudo-membraneuse et parait occasionné par une fausse membrane à demi détachée, et flottant dans la trachée ou dans une grosse bronche.
Le bruit de soupape est produit quand l'orifice qui fait communiquer une caverne et une bronche est oblitéré par une fausse membrane, véritable soupape, qui ne cède que sous 1 augmentation de
pression de l’air.
Râles. — Tous ces bruits sont relativement rares; beaucoup plus importants sont les râles.
On les divise communément en râles secs et en raies humides.
Les râles secs ou sonores sont dus au retentissement pathologique des bronches : inflammation de la muqueuse ou sécrétion visqueuse, adhérente; dans l’asthme, ils semblent déterminés par la contracture des muscles de Reissessen qui diminue également le calibre des bronches. C’est surtout de la bronchite que ces râles sont caractéristiques ; ceux qui se passent dans les grosses bronches ont un timbre grave, analogue à celui d’une corde de basse, ce sont des râles ronflants; ceux qui se passent dans les bronches de plus petit calibre sont plus aigus, plus sifflants et sont appelés râles sibilants. Ces râles secs s’entendent aux deux temps de la lespiiation.
Les râles humides sont représentés par le raie crépitant, le râle
sous-crépitant, le raie caverneux.
Le râle crépitant est le plus lin de tous les râles; il ne saurait mieux être comparé qu’au froissement d une mèche de cheveux sous l’oreille. Laënnec le compare encore au bruit que produit une pincée de sel jetée sur le feu; ces râles sont toujours multiples; ils
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éclatent par l'usée, par bouquet, sous l’oreille. Ils ne s’entendent qu à 1 inspiration et principalement à la fin de celle-ci. lis sont dus au déplissement des alvéoles dont les parois sont accolées et ce phénomène peut se produit e chez l’homme normal le matin au réveil, mais ne s entend alors que dans les premières inspirations, au moment où 1 air pénétrant plus fortement dans la poitrine distend certains alvéoles accolés pendant la nuit.
Le râle crépitant, en raison de ce mécanisme, est constant dans la pneumonie, affection dans laquelle la sécrétion fibrineuse intraalvéolaire fait adhérer entre elles les parois des alvéoles; l’air en pénétrant dans le poumon pendant l’inspiration distend ces cavités et le i ale ciépitant est la conséquence de ce déplissement. La congestion pulmonaire avec ou sans œdème le reproduit également, mais avec moins de netteté que la pneumonie.
Le 7 die sous-crépitant ou bulleux ou muqueux est dû au bruit de l’air passant à travers des mucosités bronchiques, et les faisant éclater en bulles plus ou moins grosses. 11 se passe là quelque chose d analogue aux bulles qui se forment quand on souffle dans de 1 eau savonneuse avec un chalumeau.
Les i aies sous-crépitants ou bulleux s’entendent aux deux temps de la respiration ; ils sont inégaux, irréguliers. Les râles à grosses bulles se rencontrent surtout dans les bronchectasies. Le râle à bulles moyennes, ou râle sous-crépitant typique, se passe dans les bronches de moyen calibre, dans la bronchite banale; localisé avec persistance au sommet, il fait penser à la tuberculose. Le râle à bulles fines ou sous-crépitant fin siège dans les dernières ramifications bronchiques ; il est encore plus gros que le râle crépitant et contrairement a lui s’entend aux deux temps de la respiration ; la bronchite capillaire, l’œdème, la congestion du poumon, la tuberculose en sont les principales causes.
Les râles caverneux ne sont au fond que des râles à grosses bulles inégales qui se passent dans des excavations pulmonaires et modifies de ce fait par la résonance des cavernes, par la respiration caverneuse et le souffle; l’ensemble donne le gargouillement.
Bruits extra-pulmonaires. Bruits complexes. — Le frottement pleural est produit par les causes qui irritant la plèvre amènent le dépoli de sa surface; le mouvement des deux feuillets I un sur l’autre, qui normalement est silencieux, s’effectue alors a frottement. L’intensité de ce frottement dépend : 1° de la rugosité des surfaces pleurales; 2° de la force des mouvements respiratoires; leger, fl rappelle le froissement de l’amidon, le frôlement de la soie’
°r ’ 11 assemble au bruit du cuir neuf. C’est surtout l’inspiration
qui le détermine, mais il peut s’entendre aussi pendant l’expiration. En raison de son siège, il s’entend superficiellement sous l'oreille; la pression sur un thorax à parois minces peut le faire varier; la toux, contrairement à ce qui se passe pour les bruits intrapulmonaires, ne le modifie pas sensiblement. Dans la pleurésie aiguë, les frottements peuvent exister à deux moments : on les trouve au début à la phase de pleurésie sèche, puis ils disparaissent, les deux feuillets pleuraux étant écartés par l’épanchement, mais après la résorption du liquide, les conditions de frottement sont de nouveau réalisées par l’existence de fausses membranes et par le rapprochement des feuillets.
Le tintement métallique, qui se rencontre exceptionnellement dans les cavernes pulmonaires à diamètre considérable et à paiois lisses, est un signe de grande valeur dans le pneumothorax. Laënnec le considérait comme résultant de la chute d’une goutte de liquide tombant sur la surface inférieure du pneumothorax. Dance pensait qu’il est dû à des bulles de gaz éclatant à la surface du liquide. Skoda le regarde uniquement comme produit par des râles bronchiques et pulmonaires dont le bruit traverse la couche de gaz avant d’arriver à l’oreille. Quoi qu’il en soit de sa pathogénie, le tintement métallique a un timbre éclatant, argentin, il s’entend à l’occasion de la respiration, de la parole, de la toux. On l’a comparé à un grain de plomb tombant dans une coupe de bronze.
Le bruit fistulaire, décrit par Chaussier, d lînverricht, Riegel, est un gargouillement intense occasionné par le passage de l'air des bronches dans un pneumothorax, après évacuation dune paitie du liquide soit par ponction, soit par vomique.
La succussion hippocratique, très anciennement connue, comme son nom l’indique, est déterminée par le mélange des liquides e des gaz au moment où l’on secoue le thorax d’un malade atteint d’un hydropneumothorax ou d’un pyopneumothorax total.
Pour que la succussion hippocratique se produise dans les meilleures conditions il faut qu’il y ait peu de liquide et beaucoup de gaz formant au-dessus une vaste chambre de résonance. S il y a beaucoup de liquide et peu de gaz la succussion fait défaut dans la position verticale, mais si on recherche alors le phenomene de la succussion dans la position couchée comme l’avait lait Lwerson et comme l’a bien montré Chauffard, on note l’apparition de cet important symptôme. Les constatations de Chauffard ont été vérifiées par Galliard et par les expériences de Vaquez qui a mis en évidence l’importance de la tension des gaz contenus dans la cavité pleurale; si cette tension augmente, la succussion peut en
pathologie générale des appareils.
cfTet disparaître, pour se montrer de nouveau quand la tension diminue.
Auscultation de la voix et de la toux. - Normalement auscultation pratiquée au niveau des grosses bronches et de la racliee, dans l’espace interscapulaire, alors que le sujet parle, fait entendre des vibrations vocales retentissantes qui sont désignées sous e nom de bronchophonie normale. L’auscultation de la voix en des points éloignés de la division delà trachée ne laisse entendre qu un murmure assez confus. Quand au contraire le parenchyme pulmonaire est condensé pathologiquement, il transmet mieux les vibrations vocales, étant devenu bon conducteur du son, c’est ainsi que la bronchophonie se trouve dans la pneumonie lobaire, dans la tuberculose pneumonique. La condensation pulmonaire par une compression, épanchement péricardique, épanchement pleural meteorisme abdominal très marqué, donne aussi la bronchophonie!
La bronchophonie cavitaire, occasionnée par la résonance dans une excavation, se rencontre dans la dilatation bronchique, dans les cavernes tuberculeuses.
La voix amphorique est voisine de la bronchophonie cavitaireelle affecte un timbre métallique et s’entend dans les grandes cavernes et dans le pneumothorax.
L 'égophonie ressemble au bruit produit quand on parle en tenant un jeton entre les dents; elle est encore appelée, en raison de ce caractère spécial, voix de polichinelle , voix de mirliton. Ce signe, décrit par Laënnec, se produit presque sous l’oreille quand le
médecin ausculte la voix d’un malade atteint d'épanchement pleural moyen. 1
La bronchophonie, au lieu d’être augmentée et modifiée comme dans les cas précédents, est diminuée quand les bronches sont obstruées ou quand il existe un gros épanchement pleural.
La pectoriloquie aphone, décrite par Bacelli, ne s’observerai1, suivant cet auteur, dans le cas d’épanchement pleural qu'avec un liquide séro-fibrineux; ce signe ferait défaut quand l’épanchement est sanguin ou purulent. Il y aurait là un signe différentiel précieux, mais la distinction n'est pas aussi absolue que l'a prétendu Bacelli et des exceptions à celte règle ont été signalées.
La pectoriloquie aphone est constituée par une facilité anormale de propagation de la voix basse. Normalement quand l’oreille est placée en arrière du thorax d’un sujet qui cause à voix basse elle ne perçoit qu’un murmure indistinct. Dans le cas d’épanchement sérofibrineux sans fausses membranes, l’auscultation fait entendre au contraire la voix basse ou chuchotée d’une manière très distincte.
I J auscultation de la toux donne des résultats à peu près parallèles à ceux qui sont obtenus par l’auscultation de la voix. La toux prend un caractère sonore quand il y a condensation pulmonaire. Ainsi on a la toux bronchique et tubaire dans la pneumonie, en même temps que la bronchophonie. La toux caverneuse accompagne les signes ordinaires des cavernes.
La toux amphorique se retrouve à côté de la voix amphorique, du souffle amphorique.
Radioscopie. Radiographie.
La découverte des rayons X a rendu des services de premier ordre au médecin en lui permettant de contrôler par la vue les signes fournis par les autres moyens d’exploration. M. Bouchard a montré l’importance de cette application à l'étude des organes thoraciques et principalement dans l’examen du poumon. Les recherches de
I'ig. 98. — Pleurésie purulente gauche (Béclère).
Barthélemy, Béclère, Oudin, nous ont apporté des documents d’un grand intérêt pratique pour la radioscopie et la radiographie du thorax. Les rayons de Rœntgen permettent de reconnaître les infiltrations tuberculeuses du sommet, les blocs de condensation du parenchyme pulmonaire, les épanchements pleuraux, les déplacements des organes thoraciques, les masses ganglionnaires, médiastinales; ils sont donc d'un secours précieux pour corroborer
PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS
le diagnostic clinique et ils fournissent parfois des données que 1 exploration clinique aurait laissées passer inaperçues.
Ponctions exploratrices.
La ponction de la plèvre et du poumon pratiquée aseptiquement est un moyen d’exploration sans danger pour le malade et très utile au médecin pour établirou parfaire son diagnostic. La technique en est simple, elle consiste à nettoyer d’une façon aseptique la région à ponctionner, puis, en se servant d’une seringue de Pravaz stérilisée, à enfoncer l’aiguille dans un espace intercostal en rasant autant que possible le bord supérieur de la côte inférieure. L’aiguille est enloncée plus ou moins profondément, et l’aspiration est faite. Si une première ponction reste sans résultat, on peut en pratiquer une seconde et une troisième dans le voisinage sans danger et sans grande douleur pour le malade. Grâce à la ponction, il est aisé d’établir non seulement un diagnostic d’épanchement pleural, mais encore de préciser la nature de cet épanchement. On voit d’abord microscopiquement si le liquide retiré est séreux, séro-purulent, purulent ou hémorragique, puis une série de recherches établiront sa nature bactériologique par l’examen microscopique direct, les cultures, les inoculations; l’examen cytologique en sera fait suivant la technique de Widal et Ravaut (Voir 11e partie). Enfin la ponction exploratrice conduit à des considérations intéressantes sur l’état de la plèvre, par la cryoscopie (Castaigne), l’étude de la perméabilié pleurale (Ramond et Tourlet, AVidal et Ravaut, Castaigne).
S’il existe un pneumothorax, l’analyse des gaz et des liquides obtenus par la ponction éclairera le médecin sur la nature des lésions.
L’aiguille de la seringue de Pravaz, en pénétrant dans le parenchyme pulmonaire, ne détermine aucun désordre et permet parfois d’obtenir des renseignements utiles : liquide hydatique, pneumocoques, microbes anaérobies.
Toutes ces données fournies par la ponction sont utiles non seulement pour établir le diagnostic, mais encore pour décider d’une intervention.
EXPLORATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE Capacité respiratoire.
La capacité respiratoire a été mesurée par Hutchinson à l’aide d'un instrument connu sous le nom de spiromètre de Hutchinson. H se
compose d'une cloche de verre plongeant dans un réservoir d’eau ; cette cloche est mobile et munie d’un contrepoids ; elle est, de plus
graduée afin de permettre d’évaluer les variations du volume d’air qu’elle contient. Un tube pénétrant dans la partie inférieure du réservoir arrive jusque sous la cloche; sa partie située en dehors du réservoir est munie d’une embouchure. C’est par cette embouchure que le patient va inspirer ou expirer. La cloche monte pendant l’expiration, elle baisse pendant l’inspiration (fig. 99).
Le sujet fait d’abord une très forte inspiration qui distend son thorax au maximum, puis il souffle dans le tube aussi longtemps qu'il peut; on lit sur la graduation de la cloche quelle est la quantité de l’air expiré.
Le spiromètre de Boudin est d’un maniement également facile et donne des résultats analogues à celui de llutchinson.
La capacité respiratoire d’un homme normal et adulte est de 3 000 à 4000 centimètres cubes, celle de la femme est moindre (2 000 à 3 000).
La pression n’est pas la même aux deux temps de la respiration; elle est toujours plus élevée pendant l’expiration que pendant l’inspiration; les forces expiratoires sont plus intenses que les forces inspiratoires.
V, cylindre de laiton ; T T, tube respiratoire ; A, embout du tube respiratoire; C. cloche ou gazomètre; F, contrepoids; S, chaîne; R, poulie; L, échelle; M, montant; G, gaine qui contient l'échelle; N, surface du liquide contenue dans le réservoir ; h. fond du gazomètre ; O, partie inférieure ouverte du gazomètre.
La pression inspiratoire est en moyenne de 44 millimètres, la pression expiratoire est de 60 millimètres environ.
La mensuration de la capacité respiratoire se fait peu dans la
284 pathologie générale des appareils.
pratique médicale; elle n’est pour ainsi dire pas usitée dans les maladies aiguës ; elle donne des renseignements assez importants dans quelques maladies chroniques.
La tuberculose pulmonaire, dans la majorité des cas, s’accompagne de diminution de la capacité respiratoire, que l’on peut voir évoluer lentement, progressivement. La pression inspiratoire diminue la première chez le tuberculeux.
La capacité respiratoire diminue notablement dans l emphysème pulmonaire, la pression expiratoire et la pression inspiratoire diminuent dans cette allection, mais la première plus que la seconde.
Différents instruments, le pneumographe de Marey(fig. 100), 1 estéthographe de Riegel servent à enregistrer l'amplitude et le nombre des
mouvements respiratoires; il est ensuite facile de comparer les tracés pathologiques obtenus à des tracés fournis par des sujets sains.
Fig. 101. — Graphique de la respiration de l'homme (Marey).
Gilbert et Roger pratiquant la stéthographie bilatérale ont montré que, dans certaines pleurésies, l’amplitude entre le coté malade et le côté sain peut varier du simple au double.
De nombreuses constatations d’ordre clinique renseignent sur la valeur fonctionnelle de la respiration et permettent d'évaluer son degré d’insuffisance.
Douleur. Point de côté.
Le poumon est un organe peu sensible el l’élément douleur renseignerait bien mal le médecin sur l’état du poumon s’il n’avait d'autres signes cliniques à sa disposition; de vastes lésions pulmonaires ne se traduisent en effet par aucun signe douloureux.
La plèvre au contraire est sensible et c'est surtout cette séreuse qui est le siège de la douleur dans les lésions de la corticalilé du poumon. El ceci est si vrai que, lorqu’une pneumonie débute par le centre d’un poumon, elle ne s’accompagne pas de point de côté ou celui-ci n’apparaît qu’alors que les lésions ont gagné la surface du poumon, parfois au cinquième jour seulement de la maladie.
11 en est de môme dans la broncho-pneumonie : les noyaux centraux sont indolores, les noyaux périphériques au contraire se traduisent par des points de côté.
En dehors des lésions pleurales, les malades accusent parfois des sensations de plénitude, de pesanteur thoracique dans les cas de pneumonie centrale ou d’encombrement bronchique, mais ce sont des sensations toujours diffuses.
La trachéite, surtout au début, s’accompagne de sensation de chaleur rétrosternale, de brûlure.
Les affections pleurales au contraire sont douloureuses : le point de côté est déréglé dans la pleurésie séro-fibrineuse, tout au moins au début ; il disparaît à la période d’épanchement et peut se montrer de nouveau quand, l’épanchement étant résorbé, des fausses membranes et des adhérences s’organisent.
L’inflammation de la plèvre diaphragmatique occasionne une douleur assez spéciale qui est due à l’irritation du nerf phrénique et est exagérée par la pression aux points où le tronc nerveux et ses filets sont plus superliciels.
Le pneumothorax est presque toujours caractérisé au moment où il se forme par un très violent point de côté et une dyspnée intense; le point de côté atteint dans cette affection son maximum, il est comparable à la sensation d’une rupture, d’une déchirure interne.
La gangrène pleuro-pulmonaire, le cancer pleuro-pulmonaire sont des affections connues par la ténacité etl’intensité des douleurs.
Les points de côté, si fréquents chez les tuberculeux, s’expliquent toujours par la même cause : la participation de la plèvre aux lésions.
En somme, la douleur est un signe infidèle sur lequel on ne saurait compter pour apprécier le fonctionnement du poumon.
PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS
Toux.
La toux est un symptôme beaucoup plus important. Elle est caractérisée par une contraction brusque des muscles expirateurs avec spasme des constricteurs de la glotte.
La toux ne doit pas être considérée uniquement comme un phénomène d’origine pulmonaire. Elle peut être d’origine centrale, on tousse volontairement sans qu’il soit besoin d’une irritation pulmonaire; certaines hystériques sont affectées d’une toux psychique. Kohts a montré que l’on peut provoquer la toux expérimentalement chez le chien par excitation de la moelle allongée. 11 n'en est pas moins vrai que, dans l’immense majorité des cas, la toux est provoquée par un réflexe. Le point de départ du réflexe siège parfois dans le pharynx, l’œsophage, le foie, l’estomac, l’utérus et même dans le conduit auditif, mais habituellement l’irritation initiale se fait dans l’appareil respiratoire, et plus particulièrement dans la sphère du nerf laryngé supérieur.
La toux est éclatante et sonore quand les cordes vocales sont intactes et quand les muscles expiratoires se contractent énergiquement et d’une façon spasmodique. Elle devient sourde, éteinte, alors que les cordes vocales sont lésées, œdématiées, ou ulcérées et lorsque la capacité respiratoire est diminuée.
Elle peut être isolée, apparaissant par petites secousses, séparées les unes des autres par une phase de repos assez longue, ou quinteuse se manifestant par des secousses groupées au nombre de trois, quatre et plus. Les secousses sont parfois si nombreuses qu’elles se reproduisent pendant toute la durée d’une expiration et l’air étant complètement chassé de la poitrine, le malade suffoque et, fait à la hâte une inspiration forte et sifflante, comparable au chant du coq, puis les mouvements de toux reparaissent avec le mouvement expiratoire qui suit.
C’est le cas dans la coqueluche, dans l’adénopathie trachéobronchique, affections dans lesquelles les quintes sont particulièrement intenses.
La toux est dite sèche quand elle est sous la dépendance de phénomènes irritatifs sans sécrétions bronchiques; cette toux est spasmodique et très pénible ; elle existe dans la pleurésie et au début de la broncho-pneumonie, de la trachéobronchite, de la tuberculose pulmonaire et même dans les premières heures de la pneumonie.
Inversement la toux est appelée humide quand les sécrétions bronchiques sont plus ou moins abondantes; toutes les affections
pulmonaires purulentes débutent par la toux humide. L’expectoration qui accompagne celle-ci fournit à son tour au clinicien des notions d’un grand intérêt.
Hoquet. — Le hoquet est un trouble spasmodique de la respiration, principalement de l’inspiration ; il est dû à des contractions intempestives du diaphragme. Ce muscle, on le sait, reçoit sa principale innervation du phrénique et toutes les causes qui agiront sur le trajet de ce nerf, sur ses branches, ses anastomoses, ses centres directement ou indirectement par voie réflexe pourront déterminer le hoquet. C’est ainsi qu’interviennent dans sa production les péricardites, les pleurésies médiastines, etc. Ces excitations directes du tronc des phréniques provoquent en môme temps que du hoquet de la douleur, par contre le hoquet réflexe se fait sans douleur.
Une mention spéciale doit être faite pour le hoquet hystérique , bien connu des auteurs qui se sont occupés de cette névrose. 11 atteint parfois une intensité extraordinaire. Jean Camus et Pagniez ont publié le cas d’une femme atteinte d’un hoquet hystérique qui durait depuis de nombreuses années; les bruits laryngés se prolongeaient presque sans rémission pendant toute la journée ; ils étaient modulés et reproduisaient d’une façon parfaite le roucoulement d’une tourterelle. Le traitement est celui de la névrose en général.
Expectoration.
Crachats. — L’examen des crachats permet à lui seul dans certains cas d’établir le diagnostic d’une maladie du poumon. L’expectoration d’origine pulmonaire doit être différenciée des sécrétions de la bouche, du nez et du pharynx, ainsique des régurgitations œsophagiennes et gastriques.
Les crachats sont plus ou moins épais, parfois ils sont tellement visqueux qu’ils adhérent au vase et celui-ci peut être retourné sans qu’ils se détachent; ils sont ainsi dans la période d’hépatisation de la pneumonie. Au décours de cette maladie au contraire les crachats deviennent fluides.
Les crachats visqueux de la pneumonie sont de plus aères, caractère qui manque à beaucoup de crachats.
La transparence des crachats est de règle dans l’œdème aigu du poumon ; leur opacité au contraire s’observe d'une façon constante dans le catarrhe purulent.
Ils sont incolores dans le simple catarrhe, rouillés à la période d’hépatisation rouge de la pneumonie et jus de pruneau à la période
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d’hépatisation grise de la môme maladie ; jaune verdâtre à la fin de la bronchite simple, etc.
Sans odeur dans la bronchite banale et dans la pneumonie, ils sont extrêmement fétides dans la gangrène pulmonaire ; ils rappellent l’odeur de plâtre humide dans le cas de cavernes pulmonaires et surtout de dilatation bronchique.
L 'abondance des crachats varie suivant la nature et l’étendue des lésions: l’expectoration se fait soit d’une façon continue à tous les moments de la journée, ou bien à certaines heures, le matin au réveil par exemple, dans la bronchectasie.
Bien des types de crachats ont été décrits.
Les crachats séreux sont formés d’un liquide spumeux, gommeux et incolore. Ils ont été attribués à une hypersécrétion nerveuse.
L’aspect sirupeux, gommeux des crachats au cours de congestions aiguës du poumon leur a valu la désignation de crachats séroffommeuæ; on les rencontre dans la maladie de Woillez, dans la spléno-pneumonie de Grancher.
Les crachats muqueux sont clairs, transparents, aérés, visqueux, incolores et formés de mucine dissoute dans de l’eau. L’alcool ou l'acide acétique précipitent cette mucine en flocons ou en filaments, Ces crachais se rencontrent surtout dans la première période de la bronchite simple.
Le crachat purulent ressemble macroscopiquement à du pus et microscopiquement est formé de globules de pus; sa couleur est grisâtre, verdâtre, et son odeur fade. Il est un des signes de la dilatation bronchique; Je malade rend le matin au réveil des crachats purulents en grande abondance; il vide sa dilatation sous forme d’une vomique bronchique. Les crachats purulents, lorsqu’ils sont accompagnés d’expectoration liquide, se séparent par le repos dans un verre en deux couches : une inférieure, formée de pus à peu près pur et une supérieure liquide.
L’expectoration des tuberculeux cavitaires est en grande partie formée de pus, elle se produit souvent plus abondante le matin au réveil et présente donc plusieurs caractères communs avec celle de la dilatation bronchique.
Les crachats purulents existent encore dans la dernière période de la bronchite simple, dans la bronchite grippale, la pneumonie
caséeuse.
Le crachat muco-purulent est une variété mixte, intermédiaire aux deux précédentes. Sa fréquence est très grande au cours des affections pulmonaires.,
Lçs deux éléments qui le forment, le liquide muqueux et le pus, sont soit mélangés d’une façon à peu près uniforme, soit plus ou moins séparés, des bouchons, des plaquettes de pus se trouvant isolés dans le mucus.
La prédominance de l’un ou de l’autre élément est variable au cours d’une même maladie, c’est ainsi que, dans la bronchite chronique, l’expectoration est tantôt formée d’un liquide mousseux, tantôt représentée par du pus.
Dans la bronchite simple à la période de coction, les crachats muco-purulents sont en quelque sorte caractéristiques de cette phase .
A la deuxième période de la tuberculose pulmonaire chronique, à la phase de ramollissement, les crachats sont muco-purulents, mais le pus est isolé du liquide ; il llotte sous forme de petites masses qui bientôt s’aplatissent, s’arrondissent, et rappellent l’aspect de petites pièces de monnaie, ce sont les crachats nummulaires.
Ces derniers contiennent des globules de pus, des cellules épithéliales dégénérées, des libres élastiques indiquant la destruction du parenchyme pulmonaire, des bacilles de Koch et l’analyse montre qu'ils renferment une forte proportion de chlorures et de phosphates.
Le crachat muco-purulent, indice d’une irritation prolongée des bronches, contient souvent les agents de celte irritation, des poussières de charbon dans Vanlhracose, des poussières de pierres dans la chalicose , des poussières de métaux dans la sidérose.
Le sang peut se trouver mélangé aux différentes variétés de crachats qui viennent d’être étudiées et l'aspect de ces crachats sanglants dépend de la proportion de sang et d’autres éléments, sérosité, mucus, pus qu’ils renferment.
Dans l’apoplexie pulmonaire, le crachat hémoptoïque qui est assez caractéristique, est presque uniquement formé de sang, c’est un gros crachat rouge foncé qui, les jours suivants, se modifie, devient noirâtre, couleur jus de réglisse.
Quand le sang est rendu pur en grande abondance, on se trouve en présence d’une hémoptysie que nous étudierons plus loin.
La combinaison entre eux des principaux types de crachats donne lieu aux variétés : séro-purulente , séro-sanguinolentc , mucosanguinolente, etc. ; ces désignations dispensent d’ailleurs d’autre description.
La fétidité caractérise presque à elle seule une variété d'expectoration, l' expectoration putride.
H. Ci \ul>e et J. Camus. — Pathologie générale.
290 PATHOLOGIE GÉNÉRALE DÉS APPAREILS
Cette variété de crachats peut être passagère au cours d’une affection chronique des bronches, elle peut se reproduire par intermittence, constituant une forme de bronchite putride. Ces phénomènes sont presque toujours dus à une gangrène limitée des bronches.
L’aspect des crachats, quand les accidents sont passagers, est peu modifié, la fétidité est presque le seul élément nouveau. L’odeur, suivant Grisolle, est plutôt fade, aigrelette et assez différente de celle de la gangrène vraie.
L expectoration putride s’installe aussi d’une façon permanente au cours des mêmes maladies chroniques des bronches. L’expectoration change d’aspect, elle devient grisâtre, gris rougeâtre quand il s’y mêle un peu de sang ; recueillie dans un verre, elle se divise par le repos en trois couches : une couche supérieure spumeuse, une moyenne formée d'un liquide verdâtre, une inférieure, d’odeur repoussante, formée de pus, de bouchons de Dittrich, lesquels sont composés de tyrosine, de leucine, d’acides gras fétides et de nombreux microorganismes.
Ces accidents de gangrène passagère ou permanente atteignent les bronches, mais ne sont pas de la gangrène pulmonaire vraie. Dans celle-ci l’expectoration est, s’il est possible, encore plus intecte que dans les formes précédentes, les trois couches spumeuse, liquide et granuleuse suivant la description de Traube, se forment dans un verre par le repos. Mais la couche inférieure, en plus des éléments déjà signalés, renferme des débris noirâtres qui ne sont autres que des parcelles de poumon mortifié ; des fibres élastiques se rencontrent en grand nombre dans cette expectoration indice de la désorganisation profonde du parenchyme pulmonaire. Des microbes anaérobies (Veillon, Guillemot, Zuber), agents de gangrène, s’y trouvent également.
L'expectoration pseudo-membraneuse est un phénomène assez rare; il consiste en rejet de fausses membranes soit pleines, soit tubulées, elles sont parfois moulées sur les bronches jusque dans leurs dernières ramifications et ressemblent à une racine finement divisée.
(.'est surtout dans la bronchite pseudo-membraneuse chronique que celte expectoration est d’une netteté remarquable. P. Lucas- Championnière en a décrit des exemples tout à fait typiques. Elle s observe encore dans la bronchite pseudo-membraneuse qui complique la diphtérie de la gorge et du larynx et dans certaines pneumonies massives décrites par Grancher. Dans ce dernier cas les moules fibrineux au lieu d’être creux sont pleins.
La rupture d’un kyste hydatique dans les bronches donne lieu à l’expectoration très abondante de liquide clair, de lambeaux de poche et de vésicules filles ; c’est la vomique hydatique qui ne se produit d’une façon analogue dans aucune autre affection de l’appareil respiratoire.
Vomiques pleurales. — Lorsqu’au cours d’épanchements pleuraux de nature différente la plèvre viscérale est ulcérée, une quinte de toux, un mouvement brusque, ou simplement l’évolution du processus ulcéreux, établit une communication entre la cavité pleurale et les grosses bronches et brusquement le liquide, habituellement du pus, se précipite dans les voies respiratoires et est rejeté par la bouche en grande abondance. Les pleurésies purulentes, surtout celles qui sont enkystées, se terminent assez souvent par vomique; la pleurésie purulente tuberculeuse a peu de tendance à s’ouvrir dans les voies respiratoires ; la pleurésie à streptocoques donne lieu parfois à une vomique, mais beaucoup moins souvent (lue la pleurésie à pneumocoques. Le phénomène dans cette dernière se produit à la troisième ou quatrième semaine de la maladie, brusquement le malade ressent une douleur et rend à pleine bouche un pus épais, verdâtre, bien lié.
La vomique est soit l’origine de complications pulmonaires redoutables, soit un processus de guérison.
Hémoptysies. — L'hémoptysie est le rejet par la bouche de sang provenant de l’appareil pulmonaire et rendu habituellement avec des efforts de toux.
Quelques prodromes annoncent souvent l’hémoptysie, ils consistent en une sensation de chaleur rétro-sternale, en une toux sèche et quinteuse, enfin en un goût de sang dans la bouche.
La couleur du sang est assez variable, il est souvent rouge franc, parfois rouge foncé, brunâtre; à la fin de l’hémoptysie les crachats sont simplement noirâtres.
L’abondance de l’hémoptysie dépend de l’importance des lésions; elle est parfois uniquement représentée par quelques crachats formés soit d’une mousse rouge, soit en totalité de sang ; dans d’autres cas, elle atteint plusieurs centaines de grammes. Les petites hémorragies ne déterminent pas de symptômes généraux appréciables; les grandes, au contraire, s’accompagnent de faiblesse, de tendance à la syncope, de pâleur des téguments et des muqueuses, de petitesse du pouls, etc., elles peuvent se terminer par la mort.
L’hémoptysie est d’ordinaire facile à reconnaître, elle doit cependant être distinguée d’une épistaxis pharyngienne dont le sang est descendu dans les voies respiratoires pendant le sommeil. Il faut
PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS
également éviter l’erreur avec les stomatorragies, les hématémèses qui sont rendues sans que le malade tousse et qui ont des caractères propres.
La cause la plus fréquente de l'hémoptysie est la tuberculose pulmonaire ; cette maladie la produit à toutes ses périodes : au début, l'hémoptysie, est d’ordinaire rutilante, peu abondante; la lésion à ce moment est très difficile à dépister à l'auscultation, la présence de bacilles dans le sang de l’hémoptysie, quand elle existe, est un gros élément de diagnostic; à la deuxième période la cause de l’hémorragie est indiquée par des signes physiques ; à la troisième période, l'hémorragie est assez souvent très importante, parfois foudroyante, elle est alors due à la rupture des anévrysmes de Kasmussen. Les hémoptysies foudroyantes signalées au début de la tuberculose sont très probablement occasionnées également par la rupture de ces anévrysmes; en réalité dans ces cas, la tuberculose ayant évolué d’une façon insidieuse, le malade peut être porteur d’une petite caverne alors que le médecin le croit à la première période de la maladie.
La dilatation des bronches, la gangrène du poumon, le cancer, les kystes hydatiques sont des causes d’hémoptysies ; on a signalé chez les hystériques des hémoptysies qui ont été rangées dans les manifestations névropathiques, on a parlé d’hémoptysies supplémentaires des règles.
Ln certain nombre de ces accidents sont certainement attribuables à une tuberculose méconnue.
Les lésions du cœur, par la stase qu’elles déterminent dans les vaisseaux pulmonaires, par les embolies sont des causes indéniables d hémoptysies de même que les anévrysmes de l'aorte par des irritations de voisinage, par des compressions, ou des fissures faisant communiquer la tumeur sanguine avec les bronches.
Examen chimique et microscopique. — L’examen chimique et microscopique des produits rejetés de l'appareil respiratoire complète les données fournies par leurs principaux caractères. La présence de fibres élastiques fait penser à une désintégration grave du parenchyme pulmonaire, duc à la tuberculose ou à la gangrène; l’existence de cellules caractéristiques fait porter le diagnostic de cancer.
L’albumine se trouve en assez grande abondance dans les crachats séreux de l’œdème aigu du poumon. Les cristaux d’acides gras s observent dans la gangrène pulmonaire. Les crachats des tuberculeux sont particulièrement riches en phosphates.
L existence de bacilles de Koch, de pneumocoques, de bacilles de
Pfeiffer, de streptocoques, de microbes anaérobies, quand elle est. constatée dans les crachats renseigne d’une façon souvent précise sur la nature des lésions.
