EXPLORATION PHYSIQUE

Modifications pathologiques des lèvres. — Elles appartiennent plus à la symptomatologie des maladies générales qu’à celle des altérations de la fonction digestive. C'est ainsi qu’elles sont épaissies dans la scrofule, chez les myxœdémateux, les acromégaliques, etc. C’est ainsi qu’elles sont paralysées dans les paralysies faciales centrales et périphériques, dans la paralysie labio-glossolaryngée. C’est ainsi qu’elles sont animées de tremblement dans l’intoxication alcoolique, la paralysie générale. Leur coloration est bleuâtre au début des accès de fièvre, dans les cyanoses, dans certaines affections du cœur; elles sont pâles au contraire dans les anémies, la chlorose. Elles sont sèches, recouvertes de fuliginosités dans les fièvres graves, en particulier dans la fièvre typhoïde.

Altérations des dents. — Elles ont une importance plus considérable pour la fonction digestive; en effet, la mastication est parfois tellement insuffisante chez certains sujets que des troubles dyspeptiques peuvent à la longue s’installer, conséquence du travail difficile que doit exécuter l'estomac en présence d’aliments non divisés.

Les modifications des dents, de même que celles des gencives, appartiennent d’ailleurs à la pathologie générale.

Le retard dans leur apparition fait penser à un trouble de la nutrition générale sous la dépendance du rachitisme ou de la syphilis.

Leur coloration et celle des gencives sont assez particulières dans les intoxications cupriques, saturnines, mercurielles.

Leur mauvaise conformation, leur implantation vicieuse s’observent à la suite des accidents éclamptiques de l'enfance, du rachitisme, de la syphilis héréditaire.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS

La carie dentaire, le déchaussement des dents, leur chute prématurée doivent donner l’indication de troubles généraux occasionnés par la grossesse, par des intoxications, des auto-intoxications, du diabète, de l’uricémie, des lésions nerveuses centrales ou névritiques.

Les irritations dentaires soit par lésions irritatoires soit par éruption vicieuse d’après Jacquet, peuvent être aussi le point de départ de troubles multiples, dans des territoires cutanés voisins ou plus ou moins éloignés, et la pelade, en particulier, constitue l’un de ces troubles.

Odeur de la bouche, de l’haleine. — Quand elle devient désagréable, fétide, d’une façon permanente, indépendamment de l’ingestion de certains aliments odorants, elle indique soit une lésion de la cavité buccale ou du pharynx, soit des lésions pulmonaires (gangrène pulmonaire, dilatation bronchique, soit enfin des fermentations gastriques d’ordre pathologique.

Examen de la langue.— 11 a tenu de tout temps une place importante en médecine. Il fournit des renseignements spéciaux sur l'état du tube digestif, mais surtout des renseignements généraux dans un grand nombre de maladies qui n’intéressent le tube digestif que secondairement.

La langue a été appelée le miroir de l'estomac ; il est permis d’admettre en effet que, dans certains cas, l’enduit suburral, catarrhal qui se voit sur la muqueuse linguale doit se retrouver d’une façon analogue sur les autres muqueuses (gastrique et intestinale) du tube digestif. Le fait est exact dans l’embarras gastrique, affection dans laquelle, en même temps que la langue est recouverte de cet enduit saburral, épais, blanchâtre, on observe des nausées, des vomissements et des troubles intestinaux.

La plupart des maladies fébriles s’accompagnent de modifications de la muqueuse linguale.

Dans les pneumonies, les broncho-pneumonies, les bronchites aiguës, elle est blanche, saburrale; quand la température s’élève et que l’état général s’aggrave, elle devient sèche et ce symptôme assombrit le pronostic.

Dans la fièvre typhoïde, la langue est d’abord humide, sa face dorsale est couverte d’un enduit visqueux, ses bords et sa pointe sont rouges et un peu secs; vers le deuxième septénaire, on observe une desquamation qui se fait d’avant en arrière, sous une forme triangulaire à sommet répondant à la pointe de la langue. C’est le triangle typhique de la langue. Plus tard, si la maladie s’aggrave, surtout si le malade est livré à lui-mème, la langue se

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dessèche, se fendille, devient noirâtre, se racornit, état qui l'a fait comparer à une langue de perroquet. Souvent elle se recouvre de minces croûtes noirâtres, adhérentes, connues sous le nom de fuliginosités et qui s’observent également sur les gencives, les lèvres et le pharynx. Par cet aphorisme Lingaa arida et ti/mpanitis, signa mords imminentis, les anciens faisaient remarquer avec raison l’importance du mauvais état de la langue associé au tympanisme; il est juste d’ajouter que l’emploi des bains dans la lièvre typhoïde a comme conséquence un meilleur état delà langue qui reste presque toujours humide.

La tuberculose pulmonaire au début ne détermine pas de modifications de la langue, celle-ci reste propre, humide, malgré la fièvre, et Lasègue considérait comme suspects de phtisie les malades qui, ayant de la fièvre chaque soir, conservaient une langue normale. 11 est vrai de dire qu’à la troisième période de la phtisie des gastrites peuvent se développer, et Marfan étudiant celte complication a noté un état correspondant de la langue qui devient rouge, sèche, dépouillée; on sait d’ailleurs qu’à cette époque l’organisme du phtisique est souvent la proie d’infections secondaires parties de ses cavernes et développées à la faveur de son mauvais état général.

Faisans a décrit dans la grippe une teinte blanchâtre avec aspect miroitant de la langue qu’il a appelé langue porcelainée.

La langue molle, mince, pâteuse, blanchâtre, connue sous le nom de langue rhumatismale de Lasègue , n’a pas un aspect très spécial, mais s’observe dans des maladies très différentes.

La coloration de la langue est modifiée par certains aliments, par plusieurs médicaments et substances toxiques.

La langue noire (M. Raynaud) est une production bien curieuse, caractérisée par l'apparition sur la face dorsale de la langue dune plaque noire brunâtre ou verdâtre, de la grandeur d une pièce de cinquante centimes et plus. Cette plaque est formée de filaments analogues à des poils qui sont des papilles filiformes hypertrophiées. La teinte noire semble due à la fois à la transformation cornée de ces papilles et à des microorganismes. Lucet, Roger et Weill qui ont fait une étude de ce phénomène, admettent qu il est provoqué par la présence de cocci et de streptocoques associés à un champignon, déjà entrevu par M. Raynaud. Ce champignon, cultivé par Roger et Weill. est pathogène pour le lapin. Reinecke pense que chez les syphilitiques prenant du mercure, la coloration noire de la langue peut être due à une infiltration diffuse de pigment résultant de précipites sulfurés d'origine mercurique. Cet aspect, assez impressionnant au premier abord, se rencontre le plus souvent chez des sujets sains, mais aussi II. Clat ue et J. Camüs. — Pathologie générale. 20

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citez des dyspeptiques, des diabétiques et dans les maladies infectieuses.

Les paralysies de la langue, ses atrophies, son tremblement sont liés à des lésions du système nerveux central et périphérique dans le détail desquelles nous n’avons pas à entrer.

Nous n’insisterons pas non plus sur les lésions locales, si fréquentes, de la langue : la leucoplasie ou psoriasis buccal, la glossite exfolia trice marginée, les ulcérations cancéreuses, tuberculeuses, les lésions syphilitiques aux trois périodes, le lupus de la langue, les glossites, les inflammations aiguës au cours des stomatites érythémateuse, ulcéro-membraneuse, aphteuse, gangreneuse, les inflammations chroniques des stomatites mercurielles, tabagiques, de la carie dentaire, etc.

Examen de l’œsophage. — L’œsophage, dans sa partie cervicale, est assez facilement explorable par l’inspection, la percussion, la palpation. Dans le reste de son parcours, comme d'ailleurs dans sa première portion, nous possédons deux moyens principaux d’exploration : le cathétérisme et les rayons X.

Le cathétérisme est pratiqué à l’aide de bougies, de sondes en gomme dont il existe plusieurs modèles.

On se sert souvent d’une tige souple de baleine à l’extrémité inférieure de laquelle on visse des olives d’ivoire de différentes grosseurs. Cette dernière méthode permet non seulement de reconnaître un obstacle œsophagien, de préciser son siège grâce à la longueur de la tige introduite, mais encore de déterminer le calibre d'un rétrécissement, en cherchant quelles sont les olives qui sont arrêtées et quelles sont celles qui franchissent l’obstacle.

Il est à peine besoin de dire que le cathétérisme doit être pratiqué avec une grande prudence ; l’orifice du larynx doit être évité, surtout quand il existe de la paralysie ou de l’anesthésie de cette région ; la constatation d'un anévrysme de l’aorte ou des grosses artères sera une contre-indication au cathétérisme. Celui-ci sera pratiqué très doucement quand on suppose l’existence d’un cancer, afin d’éviter toute complication traumatique facile à produire dans des tissus friables. Grâce au cathétérisme, il est possible de reconnaître l’existence d’obstacles sur le trajet de l’œsophage, corps étrangers, tumeurs, sténoses. Pour distinguer les sténoses permanentes, organiques, des sténoses spasmodiques, il importe de maintenir quelques instants la sonde au contact de l’obstacle : le spasme cède habituellement assez rapidement; il disparaît encore mieux si l’on a graissé l’olive ou l’extrémité de la sonde avec un peu de pommade à la cocaïne; l’anesthésie relative produite ainsi suffit à faire cesser le

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spasme qui est très souvent dû à une hyperesthésie du conduit.

Les rayons X permettent d’explorer l’œsophage dans tout son parcours, la radioscopie et la radiographie sont aujourd’hui d’un usage journalier dans tout ce qui touche à sa pathologie. Le simple examen radioscopique donne souvent des indications immédiates; mais ces renseignements sont encore corroborés par l’épreuve du cachet de bismuth. Au moment de la déglutition il est facile de suivre sur l’écran la descente de ce cachet et de reconnaître s’il est arrêté ou s’il éprouve de la difficulté à parvenir dans l’estomac.

Hamburger a établi des règles d’auscultation de l’œsophage permettant de reconnaître soit à la région cervicale, soit à la région dorsale si la déglutition des liquides se fait normalement. Le malade garde dans sa bouche une petite quantité de liquide et l'avale pendant l’auscultation; des déductions intéressantes sont tirées suivant que le bruit de la déglutition s’arrête, s’affaiblit ou se prolonge.

Exploration physique de l’estomac.

Cette exploration se fait par les moyens habituels, inspection, palpation, percussion et par des moyens spéciaux, insufflation, cathétérisme, éclairage de la cavité.

Inspection. — Elle fait reconnaître des déformations thoraciques et abdominales dont un assez grand nombre sont attribuables chez la femme au port du corset, llayem a bien montré les conséquences pour l'estomac de cette maladie du corset.

L’inspection donne un certain nombre de renseignements particuliers à l'estomac. llayem et G. Lion recommandent de pratiquer l’inspection de face et de profil.

De face , quatre aspects différents sont constatables :

1° L’évasement par en haut qui se voit chez les gros mangeurs, les diabétiques par exemple, dont l’estomac est agrandi transversalement.

2° L’évasement par en bas que l’on observe chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants et qui sont amaigries, chez les obèses amaigris et dans le cas d’entéroptose.

3° La saillie médiane très fréquente qui se montre après les repas chez les individus dont l’estomac est dilaté sans ptose.

4° L’aplatissement épigastrique avec ballonnement hypogastrique chez les individus dont l’estomac est à la fois dilaté et en ptose.

De profil, on observe trois déformations :

1° L’enfoncement sous-sternal après les vomissements répétés et dans l’inanition.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS

2° La saillie anormale, souvent partielle, sous-sternale ou épigastrique, conséquence du ballonnement de l'estomac.

3° L’aplatissement de la région sus-ombilicale avec ballonnement hypogastrique dans la dilatation avec ptose.

Palpation.— Elle doit être pratiquée dans la position horizontale, le malade ayant les cuisses légèrement fléchies, la bouche ouverte et la paroi abdominale relâchée.

La palpation renseigne sur la sensibilité gastrique; elle permet de sentir, dans certains cas, un épaississement, une infiltration, une tumeur des parois gastriques; elle sert surtout à rechercher le clapotage.

Ce symptôme apparaît quand on imprime de petites secousses brusques et rapprochées à l’aide de la pulpe des doigts. C’est un bruit hydroaérique occasionné par la collision de liquide et de gaz; en même temps qu'il est entendu par l'oreille, les doigts éprouvent une sensation de choc en retour.

Le clapotage doit être recherché dans le sens vertical et dans le sens horizontal de la région gastrique; il est nécessaire de le pratiquer à jeun après ingestion d'une petite quantité de liquide ou six heures après les repas. On arrive, grâce au clapotage, à déterminer assez régulièrement la limite inférieure de l’estomac. M. Bouchard a montré toute l’importance de ce symptôme dans la dilatation de l’estomac. En estomac qui, dans les conditions que nous venons de mentionner, clapote au-dessous du milieu d une ligne joignant les fausses côtes à l’ombilic, est un estomac pathologique ou en ptose. Le clapotage gastrique, par son timbre et par son siège, se distingue des bruits intestinaux, et encore ces derniers ne peuvent guère prêter à confusion que dans les cas de diarrhée aiguë ou chronique, ou dans l’occlusion intestinale; quand le bruit siège dans le gros intestin, il dépasse la région gastrique, il n’est pas en effet localisé au côlon transverse, mais s'entend aussi dans le cæcu m .

La palpation fait sentir parfois les contractions de l’estomac, parfois elle provoque l’apparition et l’exagération de ces contractions qui deviennent visibles sous la paroi sous forme d'ondulations péristaltiques.

Percussion. — Par la percussion, il est possible de délimiter la surface de l’estomac, surtout s’il est légèrement distendu et grâce au son tympanique qui s’entend à son niveau.

Ces procédés employés isolément ou mieux combinés ont tous pour but de renseigner sur les limites de l’estomac (fîg. 103).

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Normalement ces limites, étudiées par projection sur la paroi

abdominale, sont les suivantes :

La limite supérieure se trouve sur la ligne parasternale, au niveau