EXPLORATION FONCTIONNELLE DU TUBE DIGESTIF

Appétit et faim. — Ce sont des sensations qui correspondent au besoin de l’organisme de réparer ses pertes. Bien que ces états s’accompagnent de sensations au ereux*épigastrique, c’est une erreur de les rattacher uniquement à l’estomac, de même que c'est une erreur de l’attacher uniquement la soif à l'arrière-gorge. Ce sont des phénomènes d’ordre général avec des sensations plus ou moins localisées.

L’appétit apparaît périodiquement d'une façon normale quelque temps avant le repas; l’état qui le caractérise est assez vague et plutôt agréable, c'est un désir des aliments et non un besoin impérieux; il est provoqué par la vue, l'idée de certains aliments et non pas par tous.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS

La faim est caractérisée par des sensations pénibles, des tiraillements, des crampes, elle suit la privation de nourriture et correspond à un besoin violent d’aliments.

Les recherches de Pawlow et de son école ont montré toute l’importance de l’appétit dans le processus de la digestion; la vue, l’odeur, l’idée d’un aliment suffisent à provoquer la sécrétion des glandes gastriques de même que celle des glandes salivaires. Mais, qui plus est, le suc sécrété est plus ou moins abondant, plus ou moins actif suivant l’impression psychique, suiv ant la force du désir provoqué par un aliment. Certains aliments, le pain en particulier, introduits dans l'estomac d’un chien sans qu’il s’en aperçoive, ne provoquent aucune sécrétion des glandes gastriques et reste inattaqué dans l’estomac; au contraire, chez un chien œsophagotomisé, c’est-àdire chez lequel les aliments sortent, après mastication, par une fistule œsophagienne sans pénétrer dans l’estomac, les mêmes substances, incapables d’exciter directement la muqueuse gastrique, la font sécréter psychiquement d’une façon abondante. Cette épreuv e du repas fictif montre toute l’importance de l’appétit et justifie cette phrase de Pawlow: « L’appétit c’est du suc. » La sensation d’appétit est l’une des plus fréquemment altérées en pathologie générale.

Anorexie.— C’est l’absence des sensations précédentes de l’appétit et de la faim. L’anorexie peut être passagère ou permanente; elle est totale ou partielle, c’est-à-dire qu’elle s'adresse indifféremment à tous les aliments ou seulement à quelques-uns, la viande, la graisse par exemple. Elle est simple, consistant seulement dans la perte de l'appétit, et alors les sujets qui en sont atteints peuvent continuer à s’alimenter, sans désir il est vrai, mais par raison et conserver un état général relativement bon; ou bien elle est accompagnée de nausées, de dégoût, de vomissements même, s’il y a ingestion d'aliments et compliquée parfois de sensations douloureuses.

L’anorexie est presque constante dans les maladies infectieuses, elle annonce le début de ces maladies, de même que le retour de l'appétit annonce souvent leur terminaison. Les intoxications, les auto-intoxications déterminent également le plus souvent de l'anorexie, de même que beaucoup d'anémies et de maladies lentement débilitantes.

C’est un des plus grands dangers que peut courir un malade atteint de tuberculose chronique que de perdre l’appétit et de restreindre son alimentation, et c’est une sauvegarde pour lui de le conserver; heureusement l’appétit est souvent intact chez les phtisiques.

Parmi les maladies de l’estomac, le cancer est l'une de celles qui

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provoquent le plus de perte d’appélit et c’est là une des causes de la cachexie rapide de cette maladie.

Les gastrites toxiques, médicamenteuses, alcooliques, tabagiques s’accompagnent aussi habituellement d’anorexie.

11 y a des cas fort nombreux dans lesquels l’anorexie ne s’explique ni par une maladie locale de l’estomac, ni par une maladie générale, mais se trouve uniquement sous la dépendance du système nerveux, sous l’influence d’une idée, d’un état psychique.

Ces anorexies, signalées d’abord par Briquet, ont été appelées par Lasègue anorexie hystérique et par Hucbard anorexie mentale.

Le début de cette variété d’anorexie se fait souvent par une émotion, un chagrin, une frayeur ; d’autres fois il répond à un désir de la malade de se rendre intéressante ; d’inquiéter sa famille, ou par une idée d’imitation.

Dans certains cas, il y a réellementau début une raison locale, une dyspepsie légère, une indigestion, la gène du corset, puis la cause locale disparaît, mais l'idée d’une maladie d’estomac s’est gravée dans le cerveau du sujet et persiste seule.

Dans une première période, la malade réduit peu àpeu son alimentation soit par perte d’appétit réelle, soit par crainte de souffrir, puis elle éprouve bientôt une véritable phobie de|la nourriture. Quelques-unes acceptent de manger, mais vomissent immédiatement. Un certain nombre de nerveuses simulent au début de l’anorexie, mangent en cachette et finissent parfois par être atteintes d’une anorexie véritable.

A la deuxième période, des symptômes généraux dépendant de la nutrition insuffisante apparaissent, tels que perte de force, langueur, pâleur, parfois diminution importante des urines, amaigrissement, début de cachexie.

Si ces malades ne sont pas retirées du milieu familial qui entretient leur névrose par des soins excessifs, si elles ne subissent pas le traitement par V isolement et la 'psychothérapie (1) qui s’impose en pareil cas, elles peuvent succomber à l’inanition ou à une maladie intercurrente, la tuberculose par exemple. Il importe en effet d’une part de traiter l’état général de ces malades par un régime approprié et d’autre part de leur enlever l’idée d’une maladie d’estomac profondément gravée dans leur cerveau. Weir Mitchell, Dubois (de Berne), Dejerine, etc., ont bien établi les règles de ce traitement.

Boulimie. — C’est un phénomène inverse de l’anorexie, constitué par l’exagération de l’appétit et de la sensation de faim.

(1) Voir à ce sujet l’ouvrage de l'un de nous : Isolement et Psychothérapie, par Jkax Camcs et Ph. Pagniez, Paris, 1904.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS

Normalement au moment <le la croissance chez les adolescents 1 exagération de l’appétit corespond à un besoin de matériaux de la part de l’organisme; de même en pathologie pendant la convalescence de maladies aiguës, l’organisme débarrassé des causes morbides éprouve le besoin de réparer rapidement ses pertes et le sentiment de la faim apparaît très intense.

Les malades comme les diabétiques qui utilisent mal la matière nutritive en font par compensation une grande consommation.

Au cours des affections du tube digestif, la boulimie s’observe chez ceux qui sont atteints de sténose de l’oesophage, d'helminthiase et irrégulièrement chez ceux qui sont atteints d’hypersécrétion gastrique, de sténose du pylore, de lientérie chronique.

La boulimie s’accompagne parfois de douleurs, de brûlures, de crampes, d’aigreurs, de défaillances et même, fait assez curieux, de nausées. La faim nauséeuse est importante à connaître car les nausées, dans ce cas, disparaissent par l’ingestion d’aliments, et la première tendance serait de soigner cette manifestation par la diète qui l’aggrave.

La boulimie anxieuse est avant tout un phénomène psychique caractérisé par la préoccupation constante de l’alimentation, la faim est exagérée par l’idée : c’est plutôt une phobie, la crainte de souffrir de la faim, qu’une véritable sensation de faim.

Le système nerveux, l'idéation impriment d’ailleurs à la faim des névropathes des allures différentes dans l’exposé desquelles il est inutile d’entrer.

Polyphagie. — Elle est due à la suppression de la sensation de satiété, de plénitude gastrique qui suit normalement l’ingestion d’une certaine quantité d’aliments.

La conséquence de cette perte de sensation est que les individus qui en sont atteints n’ayant en quelque sorte plus de frein sont capables d’ingérer une quantité parfois considérable d’aliments.

La polyphagie s’observe soit chez des névropathes, soit chez des aliénés; elle est surtout marquée chez ces derniers el les expose à des troubles digestifs graves. La boulimie s’accompagne assez souvent de polyphagie, mais la boulimie s’observe aussi séparément. En elfetle boulimique peut conserver cette sensation de satiété qui fait défaut au polyphagique, et même, comme l’ont fait remarquer Mathieu et J. -Ch. Roux, la satiété apparaît très rapidement chez certains boulimiques, si bien qu’ayant une faim intense ils mangent peu et s’amaigrissent.

Parorexies. — Ce sont des perversions des sensations de la faim. On distingue la malaria. , caractérisée par l'abus d’aliments

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■excitants, vinaigre, moutarde, poivre, etc. et le p ica, caractérisé par l’ingestion de substances non alimentaires: plâtre, charbon, sable, terre, cheveux, corps métalliques, etc.

Douleurs.

Les douleurs ont tenu de tout temps une place considérable dans les maladies d’estomac, place justifiée pour certaines et injustifiée pour d’autres qui, rattachées à l’estomac, ne lui appartiennent pas en réalité. M. Le Noir a insisté, avec raison sur les variétés de ces malades qu'il a appelés faux gastriques, qui viennent consulter le médecin pour leur estomac, alors que cet organe est absolument sain.

Celles qui sont attribuées légitimement à l'estomac sont dues à de multiples causes: à la distension de l’organe soit par accumulation d’aliments et par stase, soit par production de gaz sous la dépendance de fermentations gastriques, d’aéropliagie, etc., à de Y hyperesthésie de la muqueuse sous l’influence de causes multiples, à de la contracture de la musculature formant de véritables crampes; à de la pcrigastrite avec irritation péritonéale. L'hyperacidité du suc gastrique a de longue date été invoquée comme l’une des causes les plus puissantes de douleurs d’estomac, et la preuve qu’on en donne c’est le fait qu’en règle générale ces douleurs sont calmées par le bicarbonate de soude; or ce sel alcalin agit souvent à des doses par lesquelles on ne peut saturer qu’une proportion très minime d’acide chlorhydrique ; de plus, si l'on dose le suc gastrique chez ces malades avant et après une période de traitement, on voit qu’alors que les douleurs ont disparu, la quantité d'acide chlorhydrique n’a pas varié. De plus, un grand nombre de malades qui ont des douleurs semblables à celles qui sont attribuées à l'hyperchlorhydrie n’ont pas d’excès d'HCl dans leur suc gastrique et parfois présentent une diminution de cet acide. Enfin certains sujets absolument normaux d'apparence ont en permanence un suc gastrique hyperacide et ne se plaignent à aucun moment de douleurs gastriques. L’acide chlorhydrique à lui seul semble donc insuffisant pour provoquerdes douleurs, il faut qu il agisse soitsurdes lésions, soit sur une muqueuse hyperesthésiée en provoquant ou non de la contraction du pylore.

Parmi les douleurs qui sont rattachées a tort à l'estomac, il y a celles qui appartiennent à des organes voisins, au loie, au rein, au gros intestin et à l’intestin grêle, au péritoine; mais il y a surtout celles qui sont sous la dépendance unique du système nerveux. I ne personne nerveuse à la suite d'une émotion violente, d une frayeur,

(1 un chagrin, éprouve une sensation de serrement au creux épigastrique, elle ne peut manger et elle est convaincue que son estomac est la cause de tout le mal ; la sensation d angoisse, phénomène purement nerveux, est ainsi rattachée à tort à l’estomac et se trouve à la base d’un grand nombre de pseudo-gastralgies chez des névropathes.

Les caractères des douleurs varient beaucoup suivant les individus, tant au cours des maladies d’estomac que dans les pseudogastralgies. Elles sont parfois vagues, mal définies, ou elles donnent 1 impression de tension, de pesanteur, d’oppression. Assez souvent elles sont précises, localisées, donnant la sensation d’une plaie, dune brûlure, dune vrille, elles ont quelquefois, notamment dans 1 ulcère simple, un caractère transfixant; elles paraissent traverser l’abdomen jusqu'à la colonne vertébrale, elles sont dites douleurs en broche.

Le siège des douleurs n a rien non plus de bien fixe ; certains malades sont incapables de préciser le siège des douleurs, d'autres l’indiquent d’une façon très nette avec un doigt.

Les véritables douleurs gastriques s’irradient en haut à la partie antérieure de la poitrine, dans les espaces intercostaux du côté gauche, à la région précordiale, aux vertèbres dorsales.

Dans le cancer ou 1 ulcère de la face postérieure de l’estomac, accompagnés de périgastrite et de fixation de la paroi à la région du plexus solaire, il n’est pas rare d’observer des douleurs dans la fosse lombaire, douleurs qui en imposent pour des crises de colique néphrétique et des douleurs radiculaires d'origine pottique, et comme, dans ces cas par suite de l’immobilisation de l’estomac il n’y a pas de vomissements, le diagnostic peut être des plus embarrassants.

Le moment d’apparition des douleurs est soit sans aucun rapport avec les repas, soit sous la dépendance de 1 ingestion des aliments.

Dans le premier groupe rentrent les crises douloureuses du tabes, les crises gastriques avec vomissements périodiques, beaucoup de gastralgies névropathiques, hystériques ou neurasthéniques, des gastralgies réflexes dont le point départ est dans l’intestin, le foie, l’appendice, l’utérus et ses annexes.

Quand les douleurs ont un rapport certain avec les repas, elles sont immédiates ou tardives. Immédiates, elles sont causées au moment de la déglutition par un trouble tenant à l’œsophage ou au cardia; ou bien elles apparaissent dès que les aliments pénètrent dans l’estomac. Elles sont parfois très vives, analogues à des brûlures, des sensations de cuisson, des crampes; elles peuvent S’accompagner de nausées et rapidement de vomissements.

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Ces douleurs précoces se voient chez les névropathes à muqueuse hyperexcitable, ou encore dans les lésions inflammatoires de la muqueuse : gastrites toxiques, alcooliques, absinthiques.

Fréquemment, comme le signalent les auteurs classiques, la douleur de l’ulcère simple de l’estomac suit rapidement l’ingestion des aliments, mais ce symptôme dépend du siège de l’ulcère et n’existe pas dans tous les cas.

Les malades qui souffrent quelque temps après les repas, sont nombreux. Nous retrouvons parmi eux des gens qui n'ont pas de lésions gastriques et ne souffrent que de leur système nerveux ; les douleurs chez les névropathes n’apparaissent souvent qu’après les repas mais n’ont pas de caractères distinctifs nets, leur date d’apparition, leur intensité, leur siège, leur durée n’obéissent à aucune règle fixe.

Les douleurs qui, ayant un caractère de gène, de pesanteur, de tension, débutent rapidement après le repas et durent de une heure à plusieurs heures, s’observent surtout dans le cas d’atonie gastrique et semblent dues à la distension de l’organe. Elles sont souvent accompagnées d’éructations, de régurgitations; leur maximum est une heure après le repas et elles vont ensuite en diminuant.

Les douleurs tardives qui apparaissent régulièrement de deux heures à quatre heures après les repas avaient déjà été remarquées par Cruveilhier qui les considérait comme liées à l’ulcère de l’estomac, à cause de leur grande fréquence dans cette maladie. Après les travaux de Reichmann, elles furent rapportées, non pas à l’ulcère lui-mème, mais à l’hyperchlorhydrie qui accompagne l’ulcère et considérée comme pouvant se produire par l’hyperacidité seule en l’absence d’ulcère. En France, Rouveret, Mathieu, llayem, Robin et la plupart des médecins admettent cette manière de voir.

Cependant plusieurs auteurs, parmi lesquels Verhœgen et Luigi Sansosni, Soupault, remarquèrent que ces douleurs tardives existent aussi chez des gens qui ont une quantité d’acide chlorhydrique normale ou inférieure à la normale et que, chez eux, elles sont également calmées par le bicarbonate de soude. Les deux premiers auteurs invoquèrent alors l’existence d’une hyperesthésie gastrique pour expliquer le phénomène; Soupault ayant remarqué, en collaboration avec Hartmann, que beaucoup de ces malades étaient soulagés par la gastro-entérostomie, décrivit avec lui l’ensemble des douleurs dyspeptiques tardives sous le nom de syndrome pylorique, en les faisant dépendre d’un obstacle, d’un spasme du pylore, s’opposant à l'évacuation de l’estomac.

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Flatulence et Éructations

('-es symptômes sont les conséquences de troubles gastriques véritables, le plus souvent sont sous la dépendance de phénomènes nerveux.

Il est incontestable que souvent les gaz rejetés par éructation ont une origine gastrique, ils sont dus, dans ce cas, à des fermentations au cours de la digestion; il paraît démontré à ce propos que la production des gaz est surtout fréquente quand la sécrétion est peu riche en acide chlorhydrique et plus rare quand il y a hyperchlorhydrie. 11 semble que cet acide soit capable d’entraver le développement et l’action des germes contenus dans l’estomac.

Les gaz d’origine gastrique s’observent surtout quand il existe une stase importante soit par obstacle pylorique, soit par atonie de la musculature.

Les analyses des gaz rendus par éructation ont donné des résultats très variables. On a trouvé dans leur composition de l’acide carbonique, de l’hydrogène, de l’acide sulfhydrique, du gaz des marais, du gaz d’éclairage, de l’oxygène, de l’azote; dans certains cas, le mélange était inflammable.

Par contre, plusieurs lois, l’analyse a prouvé que les gaz rendus avaient une composition identique à l’air ou voisine de l’air.

Dans un grand nombre d’observations l’origine des éructations ne saurait être recherchée dans un trouble gastrique, mais dans un état nerveux ; il est en effet démontré, dans ces cas, que les gaz rendus sont de l’air introduit dans l’estomac par un mécanisme inconscient. Oser pense que le passage de l’air dans la cavité gastrique se fait par une sorte d’aspiration due à la dilatation active de l’estomac. Bouvereta montré que l’air est introduit dans l’estomac par des mouvements de déglutition bruyants, faciles à observer et que cette aérophagie est empêchée quand on met un bouchon entre les dents des sujets ou qu'on abaisse la base de leur langue.

La description des éructations ne doit pas nous arrêter longtemps; elles sont bruyantes ou étouffées, sans odeur. Mathieu les a vues se succéder rapidement et avec bruit : rot en salve; il les a vues apparaître sous une excitation extérieure, parfois toujours la même : rot à déclenchement.

l u point qu'il est très intéressant de noter est l’étal mental qui accompagne les éructations.' Souvent le rejet de gaz ne se fait pas spontanément; les malades emploient une série d’artitices pour les provoquer, car ils sont persuadés que les éructations sont nécessaires à leur bonne digestion, ou doivent les soulager quand ils sont gênés.

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Plus tard elles se font plus facilement, elles deviennent une nécessité; les malades ont l’obsession de ces éructations, d'autres en ont la phobie , craignant que ce phénomène ne se produise en public et ils fuient toutes les réunions (1).

La tlatulence par la distension de l’estomac est assez souvent gênante, douloureuse et est une source de complications dans la vie des gens qui en sont atteints, elle peut s’accompagner de distension de l’intestin avec renvois gazeux plus ou moins nombreux par l’anus et tympanisme.

Vomissements.

Le vomissement est le rejet brusque par la bouche des matières contenues dans l’estomac.

Certains prodromes précèdent en général le vomissement et constituent ce que l’on appelle l’état nauséeux. Le sujet éprouve un malaise très prononcé, il a de la pâleur de la face, une sensation de vertige, une tendance à la syncope, parfois quelques bourdonnements d’oreille et du refroidissement des extrémités. Ces prodromes peuvent manquer et le vomissement se fait brusquement sans elîorl; celas’observe surtout quand le vomissement est d’origine nerveuse ou quand le malade a des vomissements fréquents.

Le rejet du contenu gastrique se fait facilement ou bien il est précédé de quelques secousses du diaphragme avec bruit guttural; les vomissements qui se produisent à jeun sont particulièrement pénibles.

Le vomissement alimentaire présente des caractères ditférents suivant la durée qui le sépare de l’ingestion des aliments et suivant l’état du chimisme gastrique. Certains malades vomissent dès qu’ils mangent et, dans ce cas, les aliments sont rendus à peine modifiés. D’autres ne vomissent que d’une façon tardive après les repas; quelques-uns rendent des aliments ingérés la veille et même quelques jours auparavant, cela s’observe dans la sténose du pylore avec atonie gastrique, les aliments dans ce cas sont très altérés et ont habituellement une odeur fétide, alors que l’odeur habituelle des vomissements alimentaires est aigrelette.

L'abondance, la consistance des aliments vomis dépendent de la quantité ingérée et de la durée de la digestion. La réaction des vomissements est, dans le plus grand nombre des cas, nettement acide.

(I) Dans certains cas, l’aérophagie, associée ou non au fyoçuet, se présente comme une véritable manifestation hystérique, née sous l’influence d un trouble dyspeptique léger, puis isolée de sa cause première et prenant les allures d un équivalent hystérique, grâce à l’état particulier des réflexes et de l’état psychique des sujets.

H. Clauhe et J. Camus. — Pathologie générale.

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Le vomissement aqueux ou pituiteux se produit surtout le malin à jeun. Frerichs l’attribue à une déglutition de salive. Sa réaction est alcaline, sa densité très Faible, car il est pauvre en éléments solides, il contient en outre, comme la salive, du sulfocyanure de potassium et transforme comme elle l’amidon en glucose. Ces faits appuient fortement l’opinion de Frerichs.

Le vomissement muqueux est caractérisé par le rejet d’une substance visqueuse, gélatineuse, souvent légèrement colorée en vert par la bile.

Le vomissement bilieux a une couleur verdâtre ou jaunâtre, il laisse un goût amer dans la bouche des malades; il est parfois franchement vert, de la couleur d’une herbe; il est constant dans une sténose sous-pylorique siégeant sous l’ampoule de Vater.

Le vomissement purulent est très rare, il s’agit plus souvent d’une suppuration de voisinage rompue dans l’estomac, que d’une affection purulente de l’estomac lui-même.

Le vomissement fécaloïde est facilement reconnaissable à son odeur et à son aspect; il est formé de matières intestinales et il est la conséquence soit d’une parésie de l’intestin, soit d’une occlusion, en tout cas il indique que le cours des matières fécales est suspendu dans le tube intestinal.

L'examen microscopique montre dans les vomissements des éléments des tissus végétaux, des libres musculaires striées, des cellules épithéliales, des gouttelettes graisseuses, des cristaux d'acides gras, enfin des bactéries très nombreuses et plusieurs espèces de levures, etc., parfois des globules de pus, des cellules cancéreuses.

En même temps que le rejet du contenu stomacal s’effectue par la bouche, une partie passe par le nez et des particules peuvent tomber dans le larynx et être la source d’infections bronchiques et bronchopulmonaires.

Le vomissement vrai doit être distingué de la simple régurgitation œsophagienne ; celle-ci peut être assez tardive et assez abondante quand l’œsophage s’étant laissé distendre forme une poche au-dessus d’un obstacle situé sur son parcours. Les commémoratifs, la difficulté qu’éprouve le malade à avaler et l’exploration à la sonde lèveront tous les doutes.

Les régurgitations d’origine gastrique ne sont pas des vomissements ; elles consistent en retlux dans l’œsophage et dans la bouche d'un peu de liquide ou de substances alimentaires habituellement très acides; elles s’accompagnent fréquemment d’hyperchlorhydrie.

Le méricysme est une rumination; une partie des aliments cou-

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tenue dans l’estomac remonte dans l’œsophage et dans la bouche, est mastiquée de nouveau, puis déglutie une seconde fois. C’est un phénomène rare qui appartient beaucoup plus à la pathologie nerveuse qu’à la pathologie gastrique.

Causes des vomissements. — Elles doivent être cherchées parfois très loin de l’estomac; il s’en faut que ce syndrome traduise toujours une lésion ou une modification grave de la fonction gastrique.

Les intoxications, les infections sont fréquemment causes de vomissements ; elles agissent probablement directement sur le centre bulbaire du vomissement.

Les intoxications de nature endogène, les auto-intoxications comptent le vomissement dans leur symptomatologie : l’urémie esl, dans ce groupe, l’une des causes les plus typiques; le diabète, surtout dans la période terminale, se complique également de troubles gastriques avec vomissements.

Le vomissement doit être considéré comme un réflexe et le point de départ périphérique de l’arc réflexe peut siéger en différents points de l’organisme.

L’irritation de la luette , du voile du palais provoque le vomissement.

L’excitation périphérique peut être dans le poumon; la toux cmètisante des tuberculeux en est un bel exemple. Le foie, la vésicule, biliaire sont aussi des points de départ de ce réflexe; la colique hépatique en est la preuve. Des exemples semblables sont trouvés facilement dans la pathologie d’autres organes, du rein en particulier (colique néphrétique), du péritoine (vomissements porraeés). Une mention spéciale doit être faite pour l'utérus : la grossesse est la cause de vomissements fréquents, parfois incoercibles et extrêmement graves, pouvant mettre la vie de la mère ou de l'enfant en danger.

Le vomissement dont le point de départ est dans l’estomac est le plus fréquent. Toutes les causes irritatives, tous les vices de fonctionnement gastrique sont des causes de vomissement. Des aliments difficiles à digérer, avariés ou toxiques, sont rejetés soit rapidement, soit tardivement; dans le premier cas l’estomac a protégé l'organisme contre une intoxication; dans le second, le vomissement n’intervient qu’au moment où une partie de ces aliments est déjà digérée et a passé dans l’intestin et même dans la circulation générale. A ce moment, le vomissement est la conséquence non seulement d’une irritation gastrique, mais aussi d'une intoxication générale au début ; il s’accompagne d’autres manifestations, malaise général, troubles intestinaux et parfois état fébrile; on dit qu’il y a alors embarras gastrique.

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Les obstacles apportés par le sphincter de l’estomac à son évacuation dans l’intestin sont pour la musculature gastrique des causes de lutte et deux alternatives sont possibles : ou les contractions de l’estomac surmontent l’obstacle etles aliments passent dans l'intestin, ou elles ne parviennent qu’à les taire remonter dans l’œsophage et à déterminer un vomissement. C’est le cas des sténoses du pylore.

Les vices de sécrétion de la muqueuse conduisent à des vomissements par différents mécanismes, soit par les excitations directes que produisent des sucs anormaux dans leur composition, soit par les troubles qu’ils déterminent dans la digestion. 11 existe des vomissements composés uniquement de sécrétions gastriques; il en existe d’autres, composés d’aliments ingérés longtemps auparavant et qui ont été peu modifiés par un suc gastrique inactif.

Quand l’estomac est lésé profondément comme dans les gastrites, dans l’ulcère, dans le cancer, le contact des aliments ou plus tard la sécrétion que leur séjour détermine provoquent les vomissements; une simple hyperesthésie de la muqueuse peut produire le même résultat presque aussitôt après la déglutition. Toutes ces variétés de vomissements sont sous la dépendance d’une irritation centrale, c’est le cas des vomissements des méningites, des tumeurs cérébrales, des affections de l’encéphale; le tabes reconnaît peutêtre une cause analogue, à moins qu’il ne soit dû à une irritation des racines rachidiennes.

Les influences psychiques sont incontestables, une simple idée, l’évocation d'un souvenir, la vue d’un objet répugnant, provoquent des nausées et des vomissements; les vomissements des hystériques sont souvent de nature psychique, mais ils sont parfois occasionnés par des troubles dyspeptiques, par une hyperesthésie de la muqueuse gastrique ou encore, dans des cas plus rares, par de l’anurie et de l’insuffisance rénale.

Mécanisme. — Le vomissement, pour se produire, nécessite : 1° une contraction énergique du diaphragme et des muscles abdominaux comprimant l’estomac ; 2° une contraction du pylore s’opposant au passage du contenu gastrique dans l’intestin ; 3° un relâchement du cardia laissant libre cours au retour des aliments dans l’œsophage. Il est probable que souvent la musculature de l’estomac lui-même entre en jeu, mais le vomissement se produit aussi dans des étals de déchéance prononcée de cette musculature et l’on sait, depuis Magendie, qu’en remplaçant l’estomac par une vessie, le vomissement est encore possible ; les mouvements de l’estomac ne sont donc pas indispensables.

Par contre, le relâchement du cardia est une condition importante;

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en effet, si, chez un chien, l’estomac a été remplacé par une vessie et que le cardia ail été respecté, ce dernier s’oppose au vomissement. On sait d’autre part que les mouvements qui compriment l’estomac ne déterminent pas, par ce seul fait, de vomissement, tels sont les efforts, la toux, la défécation.

Les contractions du diaphragme et des muscles abdominaux, par la compression qu’elles exercent sur l’estomac, sont les éléments indispensables des vomissements; lorsque ces muscles sont paralysés par section de leurs nerfs, le vomissement ne se produit plus; il en est de même quand l'abdomen est largement ouvert et que la compression de l’estomac est devenue impossible. L’action dissociée exercée sur les muscles striés et sur les muscles lisses par le curare, quand il est injecté à dose limite, montre que les muscles stries étant paralysés (diaphragme, muscles abdominaux) et les muscles lisses étant respectés (libres musculaires de l’estomac) le vomissement est devenu impossible; donc la musculature de 1 estomac, bien que capable de jouer un rôle dans le rejet des aliments, n est pas par elle-même suffisante à produire le vomissement.

Au moment du rejet du contenu stomacal, l'orifice du larynx est oblitéré, cet organe attiré en haut et en avant se loge sous la base de la langue et l’épiglotte se ferme, la langue s’aplatit sur le plancher buccal qui est porté en bas et en avant par l’abaissement et la projection en avant du maxillaire inférieur. Le voile du palais se relève oblitérant les fosses nasales. Par ces différents mouvements, le pharynx et la bouche sont largement ouverts et les voies nasales et laryngées sont fermées ; cependant la force du vomissement est si violente qu’il n’est pas rare d’observer le passage de liquide ou de parcelles alimentaires dans les fosses nasales et même dans le

larynx. .

L'arc nerveux réflexe du vomissement est le suivant : la \oie

centripète est représentée par les filets nerveux sensitifs situés dans les organes où se produit l’irritation première, le centre du vomissement est situé dans le bulbe, au voisinage du centre respiratoire; la voie centrifuge est représentée par les filets nerveux moteurs des muscles qui interviennent (voir ci-dessus).

Nous avons vu que le centre du vomissement peut être impressionné par des excitations périphériques, multiples et éloignées les unes des autres et aussi par des influences centiales.

Les substances dites vomitives agissent suivant ces deux mécanismes : certaines d'entre elles produisent uniquement des excitations périphériques, d'autres n’agissent que sur le centre du vomissement ; injectées dans le sang, elles ne jouent un rôle que quand elles

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irritent la muqueuse gastrique, en s'éliminant par elle. D’autres enfin sont mixtes, possèdent les deux actions. L’ipéca est un vomitif du type gastrique, il n agit plus quand l’irritation de la muqueuse n est plus transmise aux centres, après section des pneumogastriques. L apomorphine au contraire agit directement sur le centre bulbaire; elle produit son effet après injection dans le sang ou par ingestion, même après section des pneumogastriques. L’émétique, suivant quelques auteurs, posséderait une action mixte et serait capable d exciter les centres a la lois directement et indirectement par 1 intermédiaire de l’irritation gastrique.

Gastrorpagie et Hématémèse.

Gastrorragie. — C’est l’hémorragie de l’estomac. L’hématémèse est le rejet du sang contenu dans l’estomac par vomissement. La gastrorragie n’est par forcément suivie d’hématémèse, elle peut ne se traduire à l’extérieur par aucun symptôme physique immédiat et, dans certains cas, se manifester seulement par des signes généraux. Sil hémorragie est très petite, elle ne donnera lieu à aucun symptôme ; si elle est p us abondante, elle sera forcément reconnue car elle

donnera lieu soit à une hématémèse, soit, plus tard, en passant dans l’intestin, àdes matières poisseuses très noires qui sont connues sous le nom de melæna ; enfin, troisième hypothèse, il y aura à la fois hématémèse et melæna.

Hématémèse. Elle est parfois précédée de quelques prodromes: sensation de défaillance, frissons, pâleur, tendanceà la syncope ; nausées, goût de sang dans la bouche; souvent elle se produit d’emblée sans prodromes.

Le sang est rejeté avec des efforts de vomissement qui ne diffèrent pas dans leur mécanisme des autres vomissements, c’est probablement! excitation anormale produite par le sang dans l’estomac qui est le point de départ du réflexe.

Les cai actères de 1 hématémèse sont différents suivant que la gastrorragie est immédiate ou date de plusieurs heures et aussi suivant son abondance. Quand la gastrorragie est récente, le sang est lendu avec sa coloration rouge ; quand au contraire il a séjourné dans 1 estomac, il y a subi un commencement de digestion et il est noirâtre ou réduit en poudre noire qui ressemble à du marc de café. Le melæna consécutif aux hématémèses se présente sous deux pcs , ou bien les selles sont liquides, abondantes et poisseuses comme

du goudron, ou bien elles sont moulées et noires, ressemblant à du boudin.

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L’hématémèse ne détermine pas par elle-même de signes lonc tionnels nets, mais elle est assez souvent associée à des douleurs gastriques plus ou moins vives, parfois très violentes, translixiantes comme dans la maladie de Cruveilhier, dans d'autres cas elle s’accompagne du syndrome de la sténose pylorique; parfois en concomitance avec elle on remarqueun état névropathique prononcé et des stigmates d’hystérie; ailleurs ce sont des manifestations toxiques, infectieuses, des signes de cachexie qui sont obseivés, mais tous ces symptômes qui font cortège à 1 hématémèse ne lui appartiennent pas en propre, ils dépendent des maladies très différentes qui les ont engendrés et qui sont également causes de l’hématémèse.

L’hémorragie de l’estomac détermine cependant, au moment ou elle se produit, des symptômes nouveaux d’ordre général qui lui sont communs avec toutes les hémorragies. Si elle est petite, les symptômes font défaut, si elle est de quantité importante etproduite brusquement, la lace pâlit, les muqueuses se décolorent, le pouls devient petit et rapide, le malade éprouve des vertiges, des bourdonnements d’oreilles, des scintillements devant les yeux, les extrémités se refroidissent, il a des nausées et peut avoir une syncope. Ces signes précèdent ou accompagnent l’hématémèse; parfois ils n’ont pas le temps de se produire, le malade rend un Ilot de sang et perd connaissance ; dans quelques cas même 1 hémorragie est foudroyante, et 1 hématémèse ne se fait pas; 1 hémorragie 1 e^t i interne. Ces cas sont d’autant plus terrifiants que parfois rien n a permis jusque-là de reconnaître l’existence de la maladie causale. Enlin l’hématémèse peut annoncer ou accompagner une perforation

de l’estomac. ^

L’hématémèse, d’une façon générale, est facile à reconnaître cliniquement. On ne la confondra pas avec une épistaxis de la partie postérieure des fosses nasales, ni avec une stomatorragie ; 1 examen attentif du nez et de la bouche évite cette erreur.

L’hémoptysie est rendue en toussant et en plusieurs lois; la couleur du sang est rouge vif, il est mousseux et est mélangé a\ec de l’air. Dans l’hématémèse, le sang est souvent plus foncé, moins mousseux, il est rendu en une seule fois par vomissement, souvent mélangé avec des débris alimentaires. Mais il y a des hémoptysies très abondantes dans lesquelles une partie du sang passe dans le pharynx, l’œsophage et l’estomac et est rejetée par vomissement, et il existe des hématémèses qui s’accompagnent du passage du sang dans le larynx et de rejet de ce sang par des efforts de toux. Ainsi les hémoptysies peuvent être la cause île vomissements de sang il

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les htmatémèses peuvent occasionner de la toux et des apparences d hémoptysie. Ces phénomènes sont surtout difficiles à interpréter quand le médecin n’y a pas assisté lui-même et qu’ils lui sont exposes par le malade ou par son entourage. Une difficulté semblable se Plesente Quand un malade a eu pendant son sommeil une épistaxis de la région postérieure des fosses nasales et que le sang a été dégluti pendant la nuit. Il peut rendre le matin au réveil, par vomissement, du sang à demi digéré et le diagnostic s’égarera facilement dans la recherche d’une maladie de l’estomac cause de gastrorragie. Dans ces cas complexes, c’est par l’examen de chaque organe et par la recherche de signes concomitants que l'origine du sang sera établie.

Loisqu il esit bien démontré qu’il existe une gastrorragie, le médecin doit rechercher quelle en est la cause. Cette cause parfois apparaît évidente : le malade a été victime d'un traumatisme, d’une lésion brutale de l’estomac, ou il a avalé un caustique violent. Dans d’autres cas la présence d’une tumeur gastrique, la constatation de ganglions néoplasiques, et des signes de cachexie avancée imposent l’idée d’un cancer de l’estomac. L’ulcère simple, quand il se manifeste cliniquement par ses symptômes cardinaux, est de même reconnu immédiatement.

Malheureusement ces maladies sont souvent latentes et se montrent parfois avec des symptômes si peu précis que non seulement il est impossible de reconnaître l’une de l’autre, mais encore quelles peuvent passer assez longtemps inaperçues.

L’ulcère du duodénum, si voisin par plusieurs considérations de celui de l’estomac, est une de ces maladies latentes susceptibles de ne se manifester que par une hématémèse cl du melæna, sans autre indice de localisation.

Ajoutons qu’une affection de voisinage, fumeur, anévrysme, peut ulcérer l’estomac.

La cause de l’hématémèse est souvent non plus locale mais d’ordre général. Les maladies infectieuses, surtout dans leurs formes graves dites hémorragipares, comptent les hématémèses dans leurs symptômes. La fièvre jaune, le paludisme, la variole, la scarlatine hémorragiques sont parmi les plus importantes. La leucémie, le scorbut, l’hémophilie sont également capables de déterminer des hémorragies gastriques. Des substances toxiques, soit d’origine exogene, soit d’origine endogène, peuvent causer par plusieurs mécanismes des lésions hémorragiques de la muqueuse gastrique.

^ Les lésions du cœur par la production d’embolies et de troubles circulatoires, les altérations organiques ou les modifications fonction-

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nelles du système nerveux jouent ici un rôle analogue à celui qui a été signalé pour d’autres organes.

En résumé, les gastrorragies sont sous la dépendance:

1° De modifications dans la composition sanguine (hémophilie, purpura, etc.) ;

2° De traumatismes ou de processus ulcéreux chroniques lésant profondément la muqueuse;

3° D’irritations infectieuses, toxiques, autotoxiques avec exulcération ou extravasation déterminées soit parce que les agents irritants sont apportés h la muqueuse d’une façon fortuite, soit parce qu'ils tendent à s’éliminer par elle.

4° De troubles circulatoires : a) par arrêt du sang en un point: embolie, thrombose ;

6) Par stase veineuse : cirrhose du foie;

c) Par troubles nerveux vaso-moteurs : hémorragies supplémentaires, hémorragies hystériques; lésions des centres nerveux (troubles vaso-moteurs expérimentaux par lésions des corps opto-slriés des pédoncules, du bulbe, de l’écorce cérébrale (expériences de SchilT, d’Ebstein).

TROUBLES D’ÉVACUATION DE L'ESTOMAC Sténose du pylore.

La sténose du pylore n’est pas une maladie spéciale, c'est un syndrome occasionné par des maladies très différentes et qui se trouve réalisé chaque fois que le pylore, diminué dans son calibre, ou entravé dans son fonctionnement, ne laisse plus passer les aliments de l’estomac dans l’intestin. La musculature puissante de ce sphincter l’expose d’ailleurs aux contractures et sa situation dans l’abdomen l’expose d’autre part à des compressions de la part des organes voisins.

L’obstacle pylorique peut se manifester brusquement, d une manière en quelque sorte aiguë, ou apparaître lentement, progressivement.

[.es conséquences de la sténose sont les suivantes : le malade souffre après les repas, surtout au moment où l’estomac devrait normalement commencer son évacuation. Les douleurs se présentent sous forme de brûlures, de crises pénibles, et, à une période avancée, sous forme de sensations de pesanteur. Elles sont surtout violentes quand la musculature de l’estomac est intacte et lutte avec énergie contre l’obstacle.

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Les efforts (le la musculeuse, ne pouvant vaincre la résistance pyloi ique, font îemonter les aliments dans l’oesophage, et des vomissements apparaissent. Au début de l'affection ils se montrent trois ou quatre heures après les repas et plus tard peuvent être beaucoup plus tardifs. Us ont une odeur aigre, parfois fétide, ils contiennent des aliments ingérés récemment ou ingérés la veille ou l'avant-veille. En

raison du siège de l’obstacle, ils ne contiennent pas de bile.

La difficulté du passage des aliments dans l’intestin et par conséquent la diminution ou la suppression de l'absorption expliquent la faim et la soif dont se plaint le malade et aussi le mauvais fonctionnement de l'intestin. Cet organe qui n’est pas excité par l’apport de nouveaux aliments ne se vide plus; les matières stagnent dans son intérieur; la constipation est de règle, l’organisme s’intoxique; de l’indican passe dans les urines; les chlorures, l’urée, par contre, sont diminués. Le sujet s'amaigrit forcément, la peau est sèche et de l’eczéma, de l’urticaire peuvent apparaître. Le système nerveux est plus ou moins touché; on a noté de l’insomnie, des vertiges, des signes de neurasthénie, de la tétanie, phénomènes dépendant très probablement de l’autointoxication. Ce terrain affaibli devient favorable au développement d’infections : broncho-pneumonies, tuberculose.

De plus, l'estomac très distendu refoule le diaphragme et peut èlre la cause de dyspnée, d’angoisse, ou même de signes d’angine de poitrine par gène du cœur.

La dilatation se reconnaît par ses signes habituels; souvent à

Fig. 105.

Sténose pylorique du cancer (Soupault et Hartmann).

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simple inspection, si le sujet est maigre, on peut voir l’estomac faire voussure et même ses contractions former des ondulations sous la peau. Parfois considérable, la dilatation s’étend jusque sous l’ombilic; l’estomac clapote le matin à jeun ; l’insufflation, facile à pratiquer, permet d’en limiter les contours d’une façon exacte et parfois de mieux reconnaître la position du pylore. Dans quelques cas on peut sentir par la palpation cette région de l’estomac et y découvrir l’existence d’une tumeur.

Plusieurs procédés ont été indiqués pour évaluer la quantité du liquide de stase, Mathieu et Rémond conseillent de faire un premier tubage le matin à jeun et de doser l’acidité, puis d’injecter une quantité connue d’eau, de faire une prise du mélange et de doser de nouveau l’acidité. Connaissant l’acidité du liquide de stase : 1° avant l’injection d’eau; 2° après l’injection; 3U connaissant la quantité d’eau injectée, il est facile de trouver le volume de liquide qui stagnait dans l’estomac.

Le liquide résiduel est soit chlorurique et hyperchlorurique (beaucoup de chlorures fixés et pas d’UCl libre), soit peptique ou fermenlalif (avec prédominance d’UCl).

L’examen du suc gastrique après repas d’épreuve ne doit être pratiqué qu’après évacuation du liquide de stase et lavage d’estomac. Ces recherches chimiques très intéressantes n’ont pas toujours une valeur absolue; elles dépendent de la maladie qui a causé la sténose et de la durée de la stase.

Dans certains cas, le liquide résiduel retiré à jeun se montre composé beaucoup plus de liquide de sécrétion que de liquide de stase proprement dit.

La sténose évolue le plus souvent d’une façon lente, cependant on lui a décrit une évolution aiguë dans laquelle les douleurs sont très intenses, les vomissements immédiats et répétés, le péristaltisme énergique, et dans laquelle, la nutrition étant troublée profondément et presque subitement, la cachexie fait des progrès rapides; dans cette forme, la stricture du pylore apparaît alors que la musculature de l’estomac a conservé toute son énergie, l'organe se laisse peu distendre, la dilatation est minime; par contre les vomissements et les douleurs qui traduisent la lutte de cette musculature sont très marqués.

Des formes atténuées ont encore été décrites, elles se traduisent par des troubles dyspeptiques, des douleurs survenant trois ou quatre heures après les repas, vers quatre heures de 1 après-midi ou vers deux heures du matin et indiquant que 1 évacuation gastrique se fait mal. Très souvent ces accidents de nature spasmodique sont liés à des

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signes d’hystérie ou de neurasthénie, et les troubles qui ont été donnés comme caractéristiques de ces formes atténuées sont loin d avoir la netteté de ceux de la sténose typique que nous avons décrite. Dans ce dernier cas, les douleurs, les vomissements, la dilatation de l'estomac, le péristaltisme et la stase alimentaire ne laissent pas de doute sur l’existence de l’obstacle pylorique. La constatation de ces signes cardinaux évite de confondre la sténose nettement constituée avec la maladie ou plutôt le syndrome de lîeichmann dans lequel Je liquide retiré à jeun est un liquide de sécrétion et non pas un liquide de rétention et ne contient pas de débris alimentaires.

La dilatation atonique de l’estomac s’accompagne de moins de douleurs, moins de dénutrition et ne présente pas les ondulations péristaltiques de la sténose. Ces symptômes sont également très atténués ou tout défaut dans la ptose de l’estomac, affection qui s accompagne presque toujours d’autres ptoses abdominales.

La sténose duodénale sous-watérienne se rapproche beaucoup par sa symptomatologie de la sténose du pylore, mais s'en distingue par la présence de bile dans les vomissements.

La nature de l'obstacle pylorique est souvent difficile à préciser; dans quelques cas, l’existence d’une tumeur nettement perçue par la palpation et la constatation d’hématémèses noires, de signes de cachexie, d hypochlorhydrie, de ganglions néoplasiques permettent d affirmer le cancer; dans d’autres cas, des signes non douteux autoriseront à rattacher les accidents à un ulcère simple de la région pylorique; mais souvent la maladie causale de la sténose se manifeste par peu de signes nets.

Les causes de la sténose doivent d’ailleurs être recherchées non seulement dans l’estomac (cancer, ulcère, cicatrices, contractures) mais en dehors de lui ; en effet, les tumeurs des organes voisins (pancréas, foie) sont capables de comprimer, d’envahir l'orifice pylorique et de rétrécir sa lumière. Cette étiologie multiple et difficile explique comment la maladie causale n’est souvent reconnue que pendant l’intervention chirurgicale.

Dilatation de l’estomac.

« fout estomac, dit le professeur Bouchard, qui ne se rétracte pas quand il est vide est un estomac dilaté. » Il importe de ne pas confondre la dilatation et la distension; cette dernière s’observe chaque fois que 1 estomac reçoit une quantité considérable d’aliments, mais ce phénomène est passager et disparaît au moment de l’évacuation;

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la dilatation au contraire est permanente. Un tiers de verre d'eau introduit le matin à jeun dans un estomac dilaté permet de produire le bruit de clapotage, phénomène qui ne peut être obtenu avec un estomac sain. Ce signe doit être recherché, le sujet étant dans le décubitus horizontal, la poitrine et l’abdomen débarrassés de tout lien, les genoux fléchis, la bouche ouverte et les muscles abdominaux relâchés. C’est à la fin de l’expiration et au commencement de l’inspiration que le clapotage est le plus facilement produit; en frappant deux ou trois petits coups rapides avec la pulpe des doigts au niveau d’un estomac dilaté et contenant du liquide, on provoque un bruit hydroaérique qui n’apparait pas avec un estomac sain ou tout au moins qui ne se produit pas, dans ce dernier cas, au-dessous du milieu d’une ligne étendue des fausses côtes à l’ombilic.

Les travaux du professeur Bouchard et de ses élèves ont donné à la dilatation de l’estomac une importance considérable, tant au point de vue de la pathologie gastrique qu’au point de vue de la pathologie générale, une série de troubles à distance pouvant être la conséquence de la dilatation. 8a fréquence est très grande puisqu’on la constate chez 30 p. 100 de la totalité des malades et 60 p. 100 des malades chroniques.

L’évaluation de la capacité gastrique normale est assez difficile et les chiffres donnés par les auteurs sont très différents les uns des autres. M. Le Gendre, d’après ses recherches personnelles, conclut que la moyenne de la capacité gastrique chez des adultes morts de maladies quelconques est inférieure à 1300 centimètres cubes. Dans tous les cas où il avait porté le diagnostic de dilatation d’estomac pendant la vie, il trouva à l’autopsie une capacité de 1430 à 3600 centimètres cubes.

Plusieurs procédés ont été conseillés pour reconnaître cliniquement la dilatation gastrique. H est évident que par la percussion on peut délimiter faire de tympanisme de l’estomac, que, par la palpation combinée avec la percussion, il est possible d’apprécier l’étendue de l'organe, quand l’état de la paroi abdominale permet cette exploration. Leube introduit une sonde dans l’œsophage et mesure sa longueur depuis les dents jusqu’au fond de l’estomac; il reconnaît que la sonde touche cette paroi quand elle est arrêtée et quand son extrémité est sentie à travers la paroi abdominale. Suivant Penzohlt, cette longueur serait de 32 centimètres chez la femme de lm,37 et 30 centimètres chez l’homme de 1 111 , G 6 . Le procédé de Leube est critiquable et ne parait pas absolument sans danger.

L’évacuation de l’estomac, après cathétérisme, renseigne partiellement sur sa capacité et sur la nature de son contenu.

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L’insufflation, soit à l’aide d’une soufflerie, soit après ingestion de bicarbonate de soude et d’acide tartrique, donne dans certains cas des résultats appréciables et permet de limiter mieux les contours de l’organe.

Le passage de l'iode dans la salive après ingestion d’iodure indique dans une certaine mesure la rapidité de l’absorption.

Le salol, d’après les ouvrages classiques, subirait seulement dans l’intestin au contact du suc pancréatique le dédoublement en acide salicylique et en acide phénique; la recherche de l'acide salicylique dans l’urine indiquerait la rapidité de passage du contenu gastrique dans l’intestin.

Mathieu obtient des renseignements utiles en introduisant dans l’estomac une quantité connue d’huile émulsionnée et en pratiquant un sondage au bout d’un certain temps.

Tous ces procédés sont capables de fournir des données intéressantes, mais pratiquement la recherche du clapotage dans les conditions et dans les limites que nous avons indiquées constitue Je moyen le plus pratique d’investigation pour diagnostiquer la dilatation gastrique.

M. Bouchard a montré l’importance des manifestations qui accompagnent la dilatation de l'estomac.

La stase gastrique a pour conséquence une pullulation microbienne et des fermentations secondaires, sources d'accidents nombreux. Le foie est très fréquemment congestionné, augmenté de volume chez les sujets dont l’estomac est dilaté; secondairement le foie par la pression qu’il exerce sur le rein droit peut le luxer, le déplacer.

L’organisme est plus ou moins imprégné par les produits toxiques résorbés, la nutrition est troublée, le système nerveux moins puissant. La dilatation peut ainsi favoriser le développement de la chlorose, de la neurasthénie, de la tuberculose. Les éruptions culanées, l’eczéma, le coryza à répétition, les bronchites, l’albuminurie s’observent fréquemment chez les malades atteints de dilatation de l’estomac.

Les nodosités de Bouchard sont des déformations des doigts siégeant au niveau de l’articulation de la phalangine et de la phalange, caractérisées par un rendement à prédominance dans le sens transversal. Ces nodosités se voient surtout à l’annulaire, à l'auriculaire puis au médius; leur constatation met sur la voie du diagnostic de dilatation. Le Gendre a montré qu’il s’agissait d’hyperostose simple. Suivant que prédominent les troubles gastriques ou les accidents à distance, des formes cliniques de dilatation gastrique ont

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été décrites, c’est ainsi qu’on rencontre des formes dyspeptique, hépatique, rénale, cutanée, etc.

La conception du professeur Bouchard de la dilatation en tant que maladie de l’estomac a été discutée par plusieurs auteurs, principalement en Allemagne et en France.

Debove et Hémond définissent la dilatation : u une insuffisance des fonctions motrices telle que l’organe contient habituellement le matin à jeun des aliments en quantité notable ». L’opinion de Mathieu diffère peu de celle de Debove et Rémond.

Bouveret propose la définition suivante : la dilatation est caractérisée « tout à la fois par l'augmentation du volume de l’estomac, la diminution de la tonicité et l’existence de la rétention ».

Ilayem et G. Lion divisent les dilatations en deux grands groupes: les dilatations par augmentation du travail mécanique, et les dilatations par affaiblissement de la paroi musculaire. Dans le premier groupe, se trouvent la dilatation par obstacle mécanique et la dilatation par troubles évolutifs avec trois phases : 1° phase de gastrite avec subintrance des digestions ; 2° phase de dilatation active avec hypertrophie; 3° phase de dilatation avec atrophie ou de dilatation atonique. Dans le deuxième groupe, se trouvent les dilatations par atonie d’ordre nerveux ou autre, et par altérations de la paroi gastrique.

Ilayem et G. Lion, après l’exposé de ces différentes formes, décrivent par ailleurs les manifestations qui accompagnent la dilatation gastrique d’une façon identique à celle de M. Bouchard et insistent après lui sur l’importance de l’auto-intoxication comme cause de ces troubles.

Incontinence du pylore.

L incontinence du pylore est un trouble de l’évacuation gastrique différent des précédents en ce que la communication entre l’estomac eL 1 intestin existe d’une façon permanente et que les aliments solides et liquides ont tendance à séjourner peu dans l’estomac. Elle peut être due à une lésion qui a transformé le pylore en un canal rigide, incapable de se fermer ou de s'ouvrir davantage, ou bien à une paralysie de sa musculature par troubles nerveux.

Lu moyen très simple pour diagnostiquer l’incontinence du pylore consiste à essayer d'insuffler l’estomac avec une poudre effervescente ou avec un appareil de soufflerie; on remarque dans ces conditions que l’estomac ne se gonfle pas, mais que les gaz passent directement dans l’intestin.

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