EXAMEN CHIMIQUE DE LA FONCTION DIGESTIVE
L'analyse chimique permet de pénétrer dans le mécanisme de la digestion gastrique et d’en étudier les modifications pathologiques.
L’étude chimique peut porter sur les matières vomies et sur le liquide de stase retiré le matin à jeun; en pratique, quand il n’existe pas de stase, on fait ingérer une certaine quantité d’aliments et l’on retire une heure après, à l’aide de la sonde, le contenu gastrique.
Le repus d'épreuve le plus employé est celui d Ewald, composé de GO grammes de pain blanc rassis et de 250 grammes de thé léger.
L’extraction du produit de la digestion est faite le plus habituellement en une fois, une heure après le repas d’épreuve ; cependant on peut pratiquer des examens en série continue en iaisant après un même repas d’épreuve des prises du contenu gastrique à plusieurs moments de la digestion.
Les points' principaux que l’on recherche pas l’analyse du suc gastrique sont les suivants: 1° l'acidité totale; 2° la présence d IlCl libre; 3° celle des acides organiques; 4° les combinaisons du chlore; 5° le degré d’activité des ferments: pepsine et lab.
1 0 Dosage de l’acidité totale. — 11 se fait avec o ou 10 centime lies cubes de suc tiltré dans lequel on laisse tomber deux gouttes d’une solution alcoolique de phtaléine du phénol. Ce réactif se colore en rouge en milieu alcalin, et reste incolore en milieu acide. On laisse tomber ensuite goutte à goutte dans le suc une solution décinormale de soude à l’aide d’une burette graduée. Dès que le liquide vire au rouge, c’est qu’il est devenu alcalin et c’est par conséquent que toute l’acidité a ôté neutralisée. Sachant qu un centimètre cube de soude sature 0,00365 d HCl, il suffit de multiplier ce dernier chiffre par le nombre de centimètres cubes de soude employés pour
connaître l’acidité totale évaluée en HCL
2° Acide chlorhydrique libre. — Parmi les nombreux réactits conseillés pour déceler la présence d'HCl libre dans un suc gastrique celui de Gunzbourg est l’un des plus simples et des plus sensibles.
Le réactif de Gunzbourg se compose de:
Phloroglucinc
Vanilline
Alcool absolu
2 grammes.
1 gramme.
30 grammes.
Ce réactif fraîchement préparé est incolore.
On verse quatre ou cinq gouttes de suc gastrique dans une capsule blanche et l'on y ajoute la même quantité du réactif. Le mélange est répandu sur une large étendue en inclinant la capsule
FONCTION DIGESTIVE
dans tous les sens, puis on chauffe doucement et après quelques instants une coloration rouge vermillon apparaît, coloration d’autant plus intense que le suc gastrique est plus riche en HCl.
3° Recherche des acides organiques. — L'acide lactique est décelé avec la solution d’Uffelmann :
Acide phonique en solution à 4 p. 100 3 cent, cubes.
Perchlorure de fer I goutte.
Eau distillée 10 cent, cubes.
Cette solution, violette quand elle est fraîche, vire au jaune serin en présence de l’acide lactique et des lactates.
Pour plus de certitude on peut traiter le suc gastrique par l’éther qui dissout l’acide lactique et non l’acide chlorhydrique; on évapore l’éther et l’on ajoute le résidu aqueux au réactif d’Uffelmann.
L'acide acétique est de même dissous dans l'éther, puis le résidu aqueux est neutralisé par le carbonate de soude et additionné de quelques gouttes de solution neutre de perchlorure de fer. Une coloration rouge apparaît, due à la formation d’acétate ferrique qui se coagule à chaud.
4° Dosage du chlore et de ses composés ou méthode chlorométrique. — Le chlore dans le suc gastrique existe sous forme soit d’acide chlorhydrique libre, soit de combinaison organique, soit de combinaison minérale du chlore ou chlorure fixe.
Pour connaître la proportion de ces différentes combinaisons, on emploie couramment la méthode de Hayemet Winter ; nous empruntons cette technique à Hayem.
« Dans trois petites capsules de porcelaine a, 6, c, on verse 5 centimètres cubes de liquide stomacal filtré.
Dans la capsule a, on verse un excès de carbonate de soude, puis on porte à l’étuve à 100°, ou au bain-marie les trois capsules jusqu'à dessiccation complète. On reprend la capsule a. Par suite de l'addition d’un excès de carbonate de soude, cette capsule renferme tout le chlore à l’état de chlorures fixes; elle servira donc à doser le chlore total T. Dans ce but, on la porte progressivement et avec H. Claude et J. Camus. — Pathologie générale. 22
PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS
précaution au rouge sombre naissant, en évitant les projections. On hâte la destruction des matières organiques et on diminue l’action de la chaleur. en agitant fréquemmenl avec une baguette de verre. Dès que la masse ne présente plus de points en ignilion et qu’elle devient pâteuse par commencement de fusion du carbonate de soude, la calcination est suffisante. L’opération ne doit durer que quelques minutes, et le résidu repris par l’eau doit fournir une solution incolore. Après refroidissement, on ajoute de l’eau distillée et un léger excès d’acide nitrique pur: on fait bouillir pour chasser l'excès d'acide carbonique; on ramène alors la solution à la neutralité ou même à une très légère alcalinité par addition de carbonate de soude pur. On chauffe, et on est averti que cette dernière limite est atteinte par une abondante précipitation de sels calcaires entraînant tout le charbon. Après filtration sur papier Berzélius et lavage du résidu à l’eau bouillante on réunit toutes les liqueurs et on dose le chlore à l’aide de la solution décinormale de nitrate d’argent en présence du chromate neutre de potasse. Cette réaction est Irès sensible. La quantité du chlore total est exprimée en HCI, afin que toutes les valeurs trouvées soient comparables entre elles.
Les capsules b etc, exposées à une évaporation prolongée à 100°, sont privées par le fait de cette évaporation de tout 1 HCl libre. Si, dans la capsule b, on ajoute alors un excès de carbonate de soude, on fixe tout le chlore restant. Il suffit alors pour doser ce chlore de procéder comme on l’a fait pour le chlore total (capsule a). La valeur obtenue soustraite de celle qui représente le chlore total donnera la quantité d’ÏICl libre, autrement dit a — b = HCl libre (H).
La capsule c, une fois desséchée, est soumise à la calcination directe sans addition de carbonate de soude. L’opération doit être faite rapidement, en évitant toute surchauffe.
A cet effet, la capsule chauffée par le fond est garantie latéralement par une toile métallique, et on écrase le charbon à l’aide d’un agitateur, de manière à hâter la calcination. On s’arrête dès que le charbon est sec et friable. On détruit ainsi les combinaisons organiques du chlore et on obtient un résidu qui ne contient plus que les chlorures fixes.
Ceux-ci sont dosés toujours par la même méthode. Connaissant le chiffre des chlorures fixes (F), il suffit de le retrancher de la valeur fournie par b (chlore moins HCl libre), pour obtenir la quantité de chlore combiné aux matières organiques et à l’ammoniaque. En d’autres termes, b — c = HCl combiné aux matières organiques (C). »
•j° Degré d'activité des ferments. — La pepsine est évaluée par la méthode des digestions artificielles. Le procédé suivant
FONCTION DIGESTIVE
permet d’apprécier l’activité de la pepsine en tenant compte de l’acide chlorhydrique nécessaire à son action.
Dans deux tubes de verre, on met une égale quantité de suc gastrique non filtré et quelques filaments de iibrine. Dans l’un de ces tubes, on ajoute quelques gouttes d’une solution d’HCl (afin que l’acidité soit voisine de celle du suc gastrique normal).
Les deux tubes sont mis à l’étuve à 39°; au bout de quelques heures, trois résultats sont possibles: 1° Si la fibrine n’a été digérée dans aucun des deux tubes, c’est que le suc gastrique ne contient pas de pepsine; 2U Si la fibrine a été digérée seulement dans le tube qui a reçu de l’acide chlorhydrique, c'est que le suc gastrique renferme de la pepsine mais pas d’acide chlorhydrique ; 3° Si la fibrine a été digérée dans les deux tubes, c’est que la composition du suc examiné est normale.
Le procédé de Mette consiste à introduire du blanc d’œuf liquide dans des tubes de verre de faible diamètre; l’albumine est ensuite coagulée par la chaleur, puis à l’aide d un couteau à verre on coupe des fragments (h* tubes de verre d’égale longueur. Ces fragments de tube de verre contenant l’albumine coagulée sont mis à l’étuve dans du suc gastrique; après vingt-quatre heures de digestion, on mesure au microscope la longueur d’albumine dissoute aux extrémités des tubes.
Suivant Borissow, les longueurs d’albumine digérée, toutes conditions égales d’ailleurs, croissent comme les racines carrées des quantités de pepsine contenues dans le liquide examiné.
Plusieurs auteurs, au lieu de mesurer la quantité de fibrine ou de blanc d’œuf digérée, ont conseillé de doser la quantité de produits de transformation.
La méthode des digestions naturelles a pour but de se rendre compte de l’activité de la digestion intra-stomacale. De petits tubes de caoutchouc très mince renfermant de l’iodure «le potassium et fermés par des liens de fibrine sont avalés par le sujet une heure après le repas d’épreuve.
Si le suc gastrique est très actif, les liens de fibrine seront digéiés rapidement, l’iodure de potassium mis en liberté sera absorbé et passera très vite dans les sécrétions, dans la salive en particulier où
il est facile de le déceler.
Ainsi en faisant cracher le malade toutes les dix minutes dans des verres de montre, après ingestion des tubes d’iodure et en recherchant l’iode dans la salive, on devrait avoir une idée de l’activité du suc gastrique suivant la rapidité d’apparition de l’iode. Normale-
PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS
< il tains malades elle n apparaît pas parfois au bout de cinq heures.
Le lab-ferment est reconnu en ajoutant 10 centimètres cubes de suc gastrique neutralisé exactement à la même quantité de lait et en laissant le mélange un quart d’heure à l’étuve à 38°. Si au bout de
< e temps le lait est coagulé, c’est que le suc gastrique confient du ferment lab.
Le dosage peut se taire en opérant de la même manière, mais en diluant le suc gastrique neutralisé à 1 p. 10, 1 p. 1 00, 1 p. 500, 1 p. 1000 et en évaluant la rapidité de coagulation obtenue avec chacune des dilutions (Meunier).
m Évolution de la digestion; types chimiques pathologiques. Par la méthode de la chlorométrie que nous avons exposée plus haut, nous avons vu que Hayem et Win ter tiraient de 1 analyse du suc gastrique cinq valeurs :
A = l'acidité totale.
T = le chlore total.
H = l’acide chlorhydrique libre.
F = les chlorures fixes.
G = le chlore combiné aux matières albuminoïdes.
Ils ont étudié ces valeurs au cours de la digestion normale, ils ont noté leurs variations et ont établi les courbes qui leur correspondent.
L est ainsi qu ils ont vu qu’au début de la digestion, F est très élevé, voisin de T et que par conséquent H et C sont très petits. Ces deux dernières valeurs sont les produits d’une réaction qui fait partie de l’acte fermentatif et qui a pour but de faire subir aux matières albuminoïdes une transformation qui les rend aptes à la peptonisation. Leur somme C+ll constitue ce que les mêmes auteui s appellent la chlorhydrie', elle peut servira estimer l’intensité du travail chimique exécuté à un moment donné par l’estomac; F et (CH- M) sont donc deux valeurs qui varient en sens inverse! t est élevé au début de la digestion, faible au maximum du processus, puis devient de nouveau plus élevé dans la dernière phase de
la digestion. Le rapport p est donc petit au début de la digestion et
très élevé au moment du maximum des actes digestifs; il devient de nouveau faible dans la dernière phase.
La comparaison de nombreuses courbes, normales et pathologiques, a permis à Hayem et Winter d’établir plusieurs types pathologiques portant sur les altérations quantitatives et les altérations qualitatives; les troubles évolutifs dans les liquides résiduels ont également été l’objet de leurs travaux. Les altérations quantitatives sont ramenées à deux grandes divisions : l’hyperpepsie et l’hypopepsie.
FONCTION DIGESTIVE
L 'hyperpepsie est liée à l’augmentation de la chlorhydrie (H+(l), (jue les deux facteurs qui la composent varient ensemble, séparément ou inversement, d’où trois types :
Hyperpepsie generale ^ jj q
— chloro-orgamque ^ jj
— chlorhydrique ou hyperchlor- \ G +, =
hydrie I h +
L’hypopepsie est constituée par un affaiblissement du piocessu.-» stomacal pouvant aller jusqu’à 1 annihilation ; il a pour caiactèie principal la diminution de la chlorhydrie. Pratiquement les divers degrés d’hypopepsie peuvent être établis, suivant tlayem, en paitant de l’acidité, d’où :
Un premier degré dans lequel A est plus grand (pie 100;
Un second — plus petit que 100 ,
Un troisième — m‘b
Les altérations qualitatives sont fournies par les variations de la valeur a qui est déduite des données précédentes a = jr~ . Cette valeur normalement = 0,86.
Dans les cas pathologiques, les groupes acides peuvent prédominer sur les groupes chlorés ou inversement. Quand les groupes acides prédominent, le rapport a augmente; quand ce sont les groupes chlorés, il diminue. Dans les deux cas, dit tlayem, la digestion est viciée; le fait est surtout marqué lors de la prédominance des groupes non acides, c’est-à-dire de la chute de a.
Le rapport A = a est donc le coefficient qualitatif de la
peptonisation.
Les acides de fermentations anormales sont une des causes les plus importantes des troubles qualitatifs de la digestion, ils augmentent la valeur de A et le coefficient a s'élève au-dessus de l'unité.
Les courbes de tlayem et Winter ainsi que les déductions pathologiques qu’elles comportent ne peuvent être exposées ici en détail ; nous avons voulu seulement indiquer les grandes lignes de leurs travaux qui tiennent une place très importante dans les ouvrages classiques de pathologie gastrique.
Étude des matières fécales.
Une série d’autres renseignements utiles dans l’étude de la fonction du tube digestif sont fournis par l'examen des résidus de la digestion.
Les leces sont les substances alimentaires qui, après avoir traversé loul le tube digestif el subi l'action et l'adjonction de la salive des sucs gastrique, intestinal, pancréatique et de la bile, sont rejetées par a voie anale. Leur examen indique jusqu'à quel point a été poussé le Ira™, digestif total. Celte donnée est fort importante, plus importante même que l’examen du contenu gastrique que nous xenons de pratiquer, caria digestion intestinale continue le travail commencé dans l’estomac et si la digestion gastrique a été défectueuse, les sucs contenus dans l'intestin peuvent y remédier. Grâce a eux, un individu peut avoir en définitive une bonne digestion, alors que son eslomac est mauvais.
La quantité des garde-robes est d'environ 130 grammes en viictquatre heures chez l’adulte; mais ce chiffre est sujet, même nom, 'alement, a des vaualions très étendues.
bli'menf^ '""enlation riche en pain, en végétaux, augmente notablement la quantité des fèces. Les mouvements péristaltiques, en diminuant 1 absorption ues aliments et la résorption des sucs digestifs son egalement cause d’une plus grande abondance de matières ecales. Celles-ci sont d’une quantité moindre quand l’alimentation est carnee et quand la ration alimentaire est diminuée.
La consistance des selles normales est semi-solide, elles forment une pâte épaisse qui se moule dans la partie terminale du gros intestin et reste moulée après évacuation. Cette forme est celle qu’on observe chez l’homme adulte suivant un régime mixte
Chez le nouveau-né, les selles forment une bouillie épaisse homogène et bien liée. 1 ’
La couleur des fèces, au cours de l’alimentation mixte, est brun jaunâtre Plusieurs substances alimentaires ou médicamenteuses modifient d ailleurs d’une façon importante la couleur des selles noires avec les sels de bismuth el de fer ; bleuâtres avec l'iode etc. L .es variations pathologiques de la bile ont aussi une grande influence sur la couleur des fèces.
Les matières fécales du nourrisson élevé uniquement avec du lait sont jaune d or. Llles ont tendance à verdir au contact de Pair.
La réaction des selles est le plus souvent acide, par le fait des fermentations microbiennes de l’intestin.
Quand il existe de la diarrhée avec grande proportion de mucus la réaction est au contraire alcaline.
L’odeur des matières fécales, habituellement fétide, varie suivant la nature de l'alimentation, suivant l’état des voies digestives suivant la durée de leur séjour dans l’intestin.
Éléments anormaux contenus dans les matières fécales.
FONCTION DIGESTIVE
Parmi ces éléments, les uns sont reconnus à simple inspection, les autres ne sont trouvés qu'au microscope.
Examen macroscopique. — L’examen à l’œil nu permet de reconnaître dans les selles des débris, parfois des morceaux entiers d aliments non digérés, des tendons, des os, des morceaux de viande, des noyaux, des pépins, des parties de végétaux.
La lientérie est caractérisée par la présence dans les selles de nombreuses substances alimentaires non digérées et reconnaissables après les repas ; elle est par exemple tout à fait typique quand il existe une communication pathologique entre l’estomac et le côlon transverse; à un degré moindre, on la rencontre dans les dyspepsies graves et les lésions étendues de l’intestin.
Le sable intestinal est formé de petites concrétions de phosphates et de carbonate de chaux ; il a été étudié en France par Laboulbène, Mathieu, Dieùlafoy et parait lié soit à l’entérite muco-membraneuse, soit, suivant Dieulafoy, à la diathèse arthritique. Cliniquement il s’accompagne parfois de coliques très douloureuses.
Les calculs stercoraux peuvent atteindre le volume d’une noix ; ils sont souvent plus petits. Ils sont composés de phosphates, de sulfates de chaux et de magnésie, de graisses, etc. L’analyse chimique permet de distinguer ces calculs nés dans l’intestin des calculs biliaires que l’on rencontre également dans les selles.
Les corps étrangers introduits accidentellement dans l’estomac se retrouvent dans les garde-robes et leur nomenclature est longue et variée : clous, épingles, billes, etc.
Les fausses membranes et les mucosités donnent aux selles d une variété bien connue d’entérite un aspect très caractéristique. Ce sont des débris rubanés, tubulés, lamelliformes, qui entourent les matières fécales et dont quelques-uns ressemblent à des tænias. Ils. sont blancs ou grisâtres; formés de mucus concrété, de cellules épithéliales desquamées, et de nombreux microbes.
La présence de mucus liquide ou concret dans les selles se rencontre dans des circonstances liés différentes. Suivant Roger et l’rémolières, l’entérite muco membraneuse ne peut s’expliquer dans tous les cas par l’une des théories gastrique, hépatique, infectieuse, nerveuse, etc., qui chacune ne s’applique qu’à des faits particuliers Les fausses membranes sont l’indice tantôt d’un trouble léger et fugace, tantôt d’une affection tenace et sérieuse. Quant à la formation des fausses membranes constituées par la coagulation de la mucine, elles sont dues à l'action sur le mucus intestinal de la mucinase. Normalement existent à côté d’elle (dans la bile, Roger) des substances
PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS
qui la neutralisent; dans les cas pathologiques, ces substances font défaut ou sont insuffisantes et les fausses membranes se produisent.
Les parasites intestinaux jouent un rôle important dans la pathologie de l’intestin. Parmi les nombreux vers que l’on rencontre dans les matières fécales, les uns sont très petits et il est nécessaire de les rechercher à la loupe, d’autres sont immenses comme le Renia solium, les uns sont ronds comme l’ascaris qui ressemble à un ver de terre, les autres sont plats et rubanés comme les Renias.
Il est nécessaire d’examiner au microscope les anneaux et les tètes, d’étudier les caractères du système génital, la disposition des ventouses et des crochets pour différencier les espèces.
Quand les selles contiennent du sang, elles sont noires, semblables à de la suie, en bouillie analogue à de la poix : c’est le mclæna ; ou bien elles sont rouges, le sang se distinguant nettement des matières. L’aspect du premier type indique que l’origine de l’hémorragie est haut située dans le tube digestif, que le sang a subi l’action des sucs gastrique ou intestinaux et a été digéré en partie.
Dans le second cas, le sang provient presque toujours de la dernière partie de l’intestin ; ou bien il peut venir de plus haut et se trouvant très abondant il a été expulsé très rapidement sans avoir séjourné dans l’intestin. Entre ces deux variétés, on rencontre d’ailleurs tous les degrés. En cas de doute, l’examen au microscope doit être pratiqué et fait reconnaître la présence de globules rouges plus ou moins déformés.
Weber a indiqué une méthode simple et rapide pour rechercher des traces de sang dans un liquide, procédé applicable aux matières fécales. On prend 5 à 10 centimètres cubes de matières fécales qu’on délaye dans un peu d’eau; on agite dans un tube avec 15 centimètres cubes d’éther, qui enlève les graisses, puis on sépare l’éther par décantation, on traite ensuite par 3 ou 4 centimètres cubes d’acide acétique glacial puis on agite. 11 suffit d’ajouter alors quelques centimètres cubes d’éther et après avoir retourné le tube plusieurs fois on constate que l’hématine passe dans l’éther acidifié et le colore d’une teinte jaunâtre. En additionnant la solution éthérée de trente gouttes de térébenthine ozonisée (térébenthine vieille) et de dix gouttes de teinture de gaiac fraîche (faire dissoudre un peu de résine de gaiac dans de l’alcool) on voit apparaître une coloration hleue-violette caractéristique. En utilisant la teinture d’aloïne au lieu de la teinture de gaiac, on obtient une coloration rouge (Roussel). L’eau oxygénée peut remplacer la térébenthine dans la réaction. On conçoit que l’ingestion de boudin, de viande crue, soit une cause d’erreur.
FONCTION DIGESTIVE
Mathieu et .).-Ch. Roux, recherchant le sang clans les selles avec la réaction de Weber (par la teinture de gaïad, n’en trouvent jamais chez les sujets normaux, mais par contre en rencontient presque d’une façon constante dans l’ulcère aigu de l’estomac, dans le cancer et fréquemment au cours de l'ulcère chronique.
La graisse neutre ou les acides gras existent toujours en plus
ou moins grande abondance dans les selles des individus normaux. Leur digestion et leur absorption dépendent de l’état du pancréas, de l’état du foie et de l’intestin. Les différents sucs de ces organes
peuvent se suppléer dans la digestion des graisses, comme 1 a démontré Frerichs. Il n'en est pas moins vrai que quand lesterments contenus dans l’intestin diminuent, surtout quand le pancréas et
le foie sont lésés, il passe dans les matières fécales une grande quantité de graisse neutre en nature et cette perte pour 1 organisme
est une cause d’amaigrissement importante.
Du pus, des débris de tumeurs se rencontrent encore dans les selles et leur constatation est un élément de diagnostic au couis des affections intestinales.
Examen microscopique. — L’examen microscopique des éléments anormaux que nous venons de signaler dans les selles rend souvent de plus grands services que l’examen macroscopique. Ainsi dans le cas de débris de tumeur, le microscope permet d’aflirmer la nature
de la tumeur. Il permet encore de mieux étudier la variété des parasites intestinaux, de reconnaître leurs œufs, de déceler les petites quantités de sang, de graisse, de pus.
C’est encore par le microscope que sont reconnus les nombreux cristaux contenus dans les matières et les débris de substances alimentaires digérées ou non digérées.
La recherche des nombreux microbes de 1 intestin présente parfois un très gros intérêt au point de vue du diagnostic: on conçoit par exemple l’importance de la découverte dans les selles du bacille
virgule, cause
du choléra, du bacille tuberculeux, des amibes,
agents de certaines formes de dysenterie, du bacille dEberlh, cause de la lièvre typhoïde.
Analyse chimique. — Les analyses des matières técales ont < onduit à des données très instructives touchant la manière dont les individus utilisent les aliments à l’état normal et à l’état pathologique; c’est par ces analyses que l’on peut connaître le coefficient d'utilisation intestinale (Atwater) et la capacité digestive individuelle (Lynch).
René Gaultier, frappé du peu d’extension que ces recherches avaient prise chez nous, leur a consacré une série d’études dans lesquelles il expose une méthode pour évaluer \o bilan nutritif copia •
PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS
Ionique (1). Grâce à un repas d’épreuve, en délimitant les matières fécales correspondant à ce repas et en les analysant ensuite, il est possible d établir des moyennes chez des individus normaux et I°n I,eu[ «oter ensuite dans quelles mesures s’écartent des chiffres normaux les individus atteints d’affections intestinales, pancréatiques et hépatiques. 11 y a là des renseignements utiles, tant au point de vue du diagnostic que du traitement.
Constipation .
La constipation est caractérisée par l’insuffisance des évacuations intestinales; les matières fécales, avant d’être expulsées, séjournent longtemps dans 1 intestin, elles sont dures, peu abondantes.
Elles sont sèches, fragmentées, séparées en petites boules dures, ressemblant à des crottes de brebis, d’où leur nom de matières avili ces. Quand elles sont riches en sels calcaires, elles ressemblent a des calculs, ce sont les scybales que l’on peut sentir par la palpation à travers la paroi de certains individus très constipés.
Ces matières dures constituent de véritables corps étrangers irritants pour la muqueuse intestinale. Celle-ci, excitée par le contact, secrète du mucus qui, en se coagulant, prend l’aspect, des fausses membranes déjà décrites. Les matières sont recouvertes au moment de leur expulsion par ces fausses membranes ou par des glaires parfois sanguinolentes.
Les symptômes généraux qui sont causés par l'insuffisance des évacuations intestinales dépendent du degré de la constipation. Beaucoup de gens, par le fait de leur alimentation, de leur genre d’existence, du défaut d’exercices sont des constipés habituels; depuis longtemps ils vident leur intestin insuffisamment et tardivement, tous les deux ou trois jours par exemple. Ce mauvais fonctionnement de l’intestin est compatible avec un état général i elativement bon pendant assez longtemps, mais souvent ces individus sont atteints de maux de tète, leur teint est légèrement jaunâtre, la langue est saburrale, le caractère se trouve parfois modifié.
II est à remarquer que les matières dures et sèches se prêtent peu à la résorption par 1 intestin des produits toxiques, ce sont en quelque sorte des corps étrangers et la muqueuse intestinale s’oppose à l’absorption en interposant entre eux et elle ces concrétions de mucus, ces fausses membranes qui diminuent certainement les chances
(ij Gaultier (René), Précis de Coprologie clinique. Guide pratique pour l'examen des Fèces 1907.1 vol.in-8 de 384 pages, avec 65 microphotographies et 1 planche coloriée. — Technique de l'Exploration du tube digestif. 1905, l vol. i.i-16 de 90 pages, avec 13 figures (Actualités médicales). — Calculs des voies biliaires et pancréatites. 1908, 1 vol. in- 16 de 96 pa<*es avec 16 figures (Actualités médicales). H ° ’
FONCTION DIGE3T1V F.
d'intoxications par un processus analogue, dans une certaine mesure, à un enkystement.
Il en va tout différemment quand un obstacle détermine la rétention dans l’intestin de matières fécales liquides et cet obstacle peut très bien être dû à la constipation elle-même par accumulalion de matières dures dans le bout inférieur de l’intestin.
Dans ce cas, l’absorption des produits toxiques est favorisée par la présence de liquide; de plus les microbes trouvent là un milieu très favorable à leur développement, par les conditions d’humidité, de chaleur et la présence de substances alimentaires; ils pullulent facilement. Tous ces poisons fabriqués dans l’intestin sont rapidement absorbés et donnent les accidents toxiques graves dont l’ensemble constitue la stercorémie : insomnie, anorexie, fétidité de l’haleine, coloration jaunâtre des téguments, céphalée, vertiges, prostration, véritable empoisonnement dont la terminaison peut être fatale. Tout récemment, Roger et Garnier étudiant le mécanisme des accidents au cours de l’occlusion intestinale ont fait jouer un rôle important aux poisons élaborés par l’intestin lui-même, et, sans nier les influences que nous venons de signaler, ont considéré les troubles comme dépendant avant tout d'une auto-intoxication .
Mécanisme. — La constipation s’explique par plusieurs mécanismes, elle peut être causée par la suppression ou la diminution des sécrétions de l’intestin, cette suppression elle-même est due soit à une déperdition d’eau par une autre sécrétion trop abondante : sécrétion lactée, urinaire, sudorale par exemple; soit par l’action inhibitrice sur les sécrétions de différentes substances parmi lesquelles la plus importante est l’opium. La diminution de sécrétion biliaire est également une cause de constipation.
L'alimenlation et le genre de vie ont une grande influence sur la conslipation habituelle; les aliments qui laissent peu de résidu prédisposent à la constipation, les individus qui ont une vie sédendaire sont souvent des constipés.
Fréquemment la constipation est due à une alimentation insuffisante; l’intestin, pour se contracter, comme tout organe creux, a besoin d’être rempli et d’être excité par une certaine distension; les gros mangeurs en général ne sont pas constipés.
La constipation s’explique encore par des troubles de la sensibilité ou de la motilité de l’intestin.
Ladéfécalion est sous la dépendance d'un réflexe dont le point de départ est une excitation sensible, distension, sensation de plénitude de l'intestin. Cette impression sensible est transmise aux centres qui Coordonnent les mouvements de la défécation e| les incitations
motrices sont transmises de ces centres aux fibres lisses de l’intestin et aux muscles qui concourent à la défécation. Il est donc juste de reconnaître à la constipation des causes centrales, sensitives et motrices.
Les centres subissent l’action des différentes lésions du névraxe: lésions cérébrales, médullaires, méningées. Ils sont encore soumis pour une grande part à la volonté qui est à l’origine de beaucoup de cas de constipation ; les sujets, par suite d’exigences sociales ou pour d’autres raisons, évitent souvent d’aller à la selle, et peu à peu la constipation devient habituelle.
La diminution de la sensibilité de l’intestin, en atténuant 1 excitation, première cause du réflexe, s’observe souvent chez les névropathes, chez les hystériques, les aliénés, les vieillards.
La diminution d’énergie de la musculature ou atonie intestinale est la conséquence, soit de lésions dégénératives de la musculeuse, soit de son inhibition par altérations de la muqueuse ou de la séreuse entre lesquelles elle est siluée anatomiquement. Souvent l’atonie est causée par une distension trop longtemps prolongée.
Si l'atonie est une cause de constipation, le spasme des fibres musculaires de l’intestin en est une autre par un mécanisme inverse. Le point de départ de ce spasme peut être sous l'influence d’une irritation centrale (méningites), ou d’une excitation douloureuse périphérique (fissures anales, lésions des organes génito-urinaires). Dans certains cas, il faut chercher l’explication de la constipation dans une cause mécanique, diminuant ou effaçant la lumière de l’intestin, et ici interviennent toutes les causes d’occlusion intestinale, tenant soit à l’intestin lui-même, soit à des organes voisins: tumeurs intestinales, volvulus, invaginations, étranglements, compressions. Quand l’effacement du calibre est complet, non seulement il existe de la constipation, mais encore les gaz eux-mêmes ne passent plus par le bout inférieur de l’intestin; il y a plus que de la constipation, le tableau de l’occlusion est réalisé, avec bientôt météorisme, vomissements fécaloides, lacies abdominal, pouls petit, hypothermie, tendance au collapsus.
Diarrhée.
La diarrhée est caractérisée par l’évacuation fréquente de matières fécales d’ordinaire liquides.
Les selles diarrhéiques peuvent être bilieuses, aqueuses, sanguinolentes, muqueuses.
Selles bilieuses. — Elles sont jaune d’or, très fétides; leur
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réaction est alcaline; on les rencontre dans la lièvre typhoïde et dans plusieurs maladies infectieuses.
Selles aqueuses. — Elles sont particulièrement liquides. Elles sont composées presque uniquement d’eau avec un peu de chlorure de sodium, de phosphate de soude, et de carbonate d'ammoniaque.
Selles sanguinolentes et muqueuses. — Les selles diarrhéiques peuvent contenir des quantités importantes de mucus intestinal, des globules de pus, des débris de muqueuse, du sang noirâtre ou souvent rouge.
La présence de petits flocons gris, blanchâtres, leur donne l’aspect des selles riziformes bien connu dans le choléra.
L’examen microscopique montre dans les selles diarrhéiques la présence de débris alimentaires, de cellules intestinales, de lambeaux de muqueuse, parfois de microbes très nombreux, dont un certain nombre pathogènes permettent parfois d'affirmer le diagnostic de lièvre typhoïde, de tuberculose intestinale, de choléra, de dysenterie.
Cette énumération laisse comprendre quelle multiplicité de symptômes généraux peuvent accompagner la diarrhée, ce sont les symptômes généraux de toutes ces maladies causales, légers si elles sont légères, graves si elles sont graves.
Cependant la diarrhée par elle-même, quelle que soit sa cause, retentit toujours peu ou beaucoup sur l'état général du sujet. Si elle est fréquemment répétée, elle constitue une déperdition d’eau très importante, une fatigue, un épuisement rapide.
La soif est vive, la bouche sèche, les urines sont chargées et peu abondantes; des sueurs froides, des vertiges apparaissent.
Le malade ne peut s’alimenter, le contact des parcelles alimentaires, le passage du chyme dans l’intestin suffit par excitation d'une muqueuse très irritée à provoquer immédiatement une selle diarrhéique. L'intestin se congestionne très facilement, la muqueuse desquamée est le siège d’une vaso-dilatation intense avec transsudation séreuse, souvent séro-sanguinolente, des vaisseaux; un piqueté hémorragique, des ecchymoses apparaissent à la surface de la muqueuse.
De plus, les phénomènes douloureux sont fréquents au cours de la diarrhée, et les douleurs abdominales à retentissement dans la sphère du plexus solaire sont particulièrement déprimantes; elles s'accompagnent de petitesse du pouls, de tendance à la syncope.
Le mécanisme le plus simple qui vienne à l’esprit pour expliquer la diarrhée, c’est que l'absorption intestinale est diminuée : le chyme qui est liquide passe dans l'intestin, et peut, s’il n’est pas absorbé par la muqueuse intestinale, traverser le gras intestin et
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constituer une forme de diarrhée. En fait, l'ingestion d'une quantité excessive de liquide est une cause de diarrhée; d'autre part certaines selles diarrhéiques contiennent des débris, des morceaux d’aliments non attaqués par les sucs digestifs, ce qui constitue la lientcrie. 11 n’est donc pas douteux que la non-digesthn et la non-absorption des aliments solides et liquides ingérés, soit une cause de diarrhée. Parmi les aliments qui peuvent passer en nature dans les selles, il faut faire une grande place aux matières grasses qui, lorsqu’elles ont subi insuffisamment l’action des sucs digestifs, se retrouvent dans les matières fécales et constituent la s Maton liée.
Toutes les causes qui entravent la digestion, dyspepsie, gastrites, maladies du foie, du pancréas peuvent occasionner la diarrhée, de même que les causes de stase veineuse ou lymphatique (affections du foie, du péritoine, du système porte en général) la déterminent en apportant un trouble à l’absorption.
En réalité le défaut d’absorption est rarement seul en cause; les aliments qui ne peuvent être absorbés sont en quelque sorte des corps étrangers dont le contact irrite la muqueuse intestinale et celle-ci réagit en sécrétant un liquide qui entre à son tour dans la composition de la diarrhée.
L’hypersécrétion de l’intestin n’est pas la seule cause de la diarrhée, les faits précédents le prouvent, mais elle est la principale dans la plupart des cas.
La sécrétion intestinale est sous la dépendance de nerfs sécréteurs et de nerfs vaso-moteurs.
Les phénomènes de sécrétion, de même que les phénomènes moteurs, s’expliquent par un réflexe; il y a, dans le cas particulier, une excitation sensible à point de départ muqueux, cette excitation est transmise à un centre et de ce centre partent par voie centrifuge des incitations vaso-motrices et sécrétoires. Le point de départ pourra donc être et en réalité est souvent une irritation de la muqueuse, toxique, infectieuse, etc.
Mais il pourra être aussi de cause centrale par action toxique ou infectieuse sur les centres directs de la sécrétion ou sur des centres supérieurs reliés à ces derniers. La diarrhée qui s’observe au cours des auto-intoxications peut s’expliquer par ces deux manières, soit par action des poisons sur les centres sécrétoires, soit par leur élimination par la voie intestinale, élimination qui provoque une irritation périphérique, cause de diarrhée.
Les influences des centres psychiques sur la diarrhée sont bien connues, on sait que la peur est capable de déterminer un flux diarrhéique de quelques instants; les exemples en sont nombreux.
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Certains névropathes ont une diarrhée brusque en se mettant à table, parfois par le fait de la mastication.
L’excitation périphérique par le froid produit aussi des diarrhées soudaines.
Les mouvements péristaltiques interviennent également pour une part dans la diarrhée et leur exagération est, dans certains cas, la cause principale du phénomène. Le mécanisme de ces mouvements a été exposé à l’occasion de la constipation; ils sont occasionnés par un réflexe dont le point de départ sensitif est le plus habituellement dans la muqueuse de l’intestin grêle; ces impressions sensibles sont transmises à un centre d’où partent des incitations motrices. Si les excitations sont répétées, si la muqueuse est hyperexcitable, les mouvements péristaltiques pourront être exagérés et les selles fréquentes. Ajoutons que la même cause, en excitant la muqueuse, peut fort bien déterminer en même temps une sécrétion et des mouvements péristaltiques.
11 existe un grand nombre de substances utilisées en thérapeutique qui ont pour but de produire la diarrhée dans un but curateur, soit pour vaincre une constipation, soit pour produire une élimination de substances toxiques ou de microbes; ces substances sont les purgatifs.
D’après les données qui viennent d'être énoncées il est facile de classer les purgatifs : les uns agissent en exagérant la sécrétion intestinale, les autres en 'excitant les mouvements péristaltiques ; cette division classique est d’ailleurs un peu trop schématique, la plupart des substances purgatives, si elles ont un mode d’action prédominant, agissent à la fois par un autre mécanisme et peuvent être considérées comme mixtes.
Tympanite. — Météorisme.
Ces deux mots, employés souvent comme à peu près synonymes dans le langage courant, ont une signification différente.
La tympanite est due à l’accumulation de gaz dans [la cavité abdominale, que cette accumulation se fasse dans l’estomac, dans l’intestin ou dans le péritoine.
Le mot météorisme s’applique à des phénomènes plus localisés et vise soit la distension de l’estomac, soit celle de 1 intestin par des gaz ; on distingue ainsi un météorisme gastrique et un météorisme intestinal.
Dans les deux cas, que les gaz siègent dans le péritoine ou dans le tube digestif, la paroi abdominale est distendue, le ventre est ballonné. Quand la distension est moyenne, le son provoqué par la
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percussion esl sourd et grave ; quand, au contraire la distension est considérable, le son devient aigre et parait sub-mat.
Le météorisme gastrique est fréquent, il nécessite la fermeture du cardia et du pylore, celui-ci est souvent en état de véritable contracture. Pour que ce phénomène se produise, il faut, d’autre part, que les fermentations mettent en liberté une grande quantité de gaz et que la musculature ayant perdu momentanément ou définitivement sa tonicité ne soit pas capable de lutter contre la distension. On a supposé que les capillaires gastriques étaient capables de résorber ou d’exhaler des gaz sous des influences vaso-motrices et l’on a tenté d’expliquer ainsi certaines formes de météorisme apparaissant ou disparaissant rapidement.
La production de gaz varie normalement avec le genre d'alimentation, les œufs, les amylacés semblent l’exagérer ; à l'état pathologique, ce sont surtout les fermentations secondaires qui les déterminent.
L’aérophagie dont la nature et le mécanisme ont déjà été exposés, est encore une cause de météorisme d’un genre assez particulier.
Le météorisme intestinal reconnaît des causes analogues à celles du météorisme gastrique : c’est-à-dire troubles digestifs, atonie de la musculature, fermentations secondaires ; il faut ajouter à ces dernières tous les obstacles qui s’opposent à l’évacuation des gaz par l’anus etparmielles se trouvent tous les agents d’occlusion : coudures, étranglements, compressions, agglomération de matières fécales dures, volvulus, invagination. Le météorisme peut se produire non plus d’une façon mécanique, mais par des phénomènes réflexes, par des actions inhibitrices. Stokes a bien montré que la paralysie frappe souvent les libres musculaires situées sous une séreuse ou sous une muqueuse enflammée; cette loi est générale en pathologie et elle explique l’atonie et le météorisme intestinal dans les lésions étendues de la muqueuse intestinale et surtout dans celles de la séreuse péritonéale.
Le météorisme qui accompagne les péritonites aiguës reconnaît cette pathogénie, il est parfois très marqué et fait croire à des symptômes d’occlusion intestinale.
La tympanite qui est causée par la présence de gaz dans la cavité péritonéale revêt deux types, suivant qu'elle est localisée ou généralisée.
Dans les deux cas, la cause réside dans une perforation d’un segment quelconque du tube digestif, estomac et intestin, et par conséquent le début est brusque, s’accompagne de douleurs et de phénomènes péritonéaux et de signes généraux graves.
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La forme généralisée esl celle dans laquelle l’épanchement gazeux se produit brusquement dans un péritoine sain ou tout au moins dont les feuillets ne présentent pas d’adhérences; toute la cavité abdominale est alors distendue régulièrement, le timbre du son est uniforme. Dans la forme localisée, 1 ouverture gastrique ou intestinale se lait dans une zone du péritoine limitée par des adhérences antérieures, les symptômes généraux sont moins graves et la sonorité de la région occupée par la tympanite contraste avec celle des régions voisines.
Retentissement des troubles digestifs.
Les notions précédentes nous montrent qu’il est nécessaire de comprendre la fonction digestive dans son ensemble sans attacher une importance excessive à tel symptôme isolé; grâce à des phénomènes de suppléance, ce qu’il y a de défectueux dans un temps de la digestion peut, être réparé à un moment donné.
Si l’action de la salive a été insuffisante, le suc pancréatique qui jouit de propriétés autrement énergiques, complétera la digestion salivaire souvent rudimentaire.
L’estomac supplée également au défaut de mastication. Le suc pancréatique complète et remplace au besoin la digestion gastrique. Labile, le suc intestinal peuvent dans une certaine mesure suppléer l’action du suc pancréatique, en particulier pour les graisses, mais ce dernier, à vrai dire, ne peut être remplacé complètement par aucune autre sécrétion.
11 n en est pas moins vrai que les phénomènes de suppléance n’ont pas toujours d’une façon illimitée un effet heureux ; l’estomac se fa figue d’une mastication insuffisante, l’intestin finit par subir le contre-coup d’une mauvaise digestion gastrique.
Les maladies d'un segment du tube digestif retentissent sur un autre segment ; le mauvais fonctionnement du gros intestin retentit sur l’intestin grêle; les fermentations secondaires de l’intestin gênent la digestion gastrique; l’embarras gastrique et intestinal amènent l’état sabürral de la langue.
Les troubles digestifs retentissent d’autre part sur le reste de l’organisme. La nutrition, il est à peine besoin de le dire, est altérée d’une façon précoce. Certains malades atteints d’affections gastriques ou intestinales conservent leur embonpoint, quelques-uns même engraissent, mais l’amaigrissement est la règle dans l’immense majorité des cas. Les masses musculaires diminuent, les forces s’affaiblissent et si les troubles sont sérieux et prolongés, des signes de cachexie apparaissent.
H. Claude et J. Camus. — Pathologie générale.
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Les urines sont très souvent modifiées dans le cours des maladies du tube digestif. Mathieu et Tréheux ont montré qu’il existe un rapport assez constant entre l’acidité urinaire et l’acidité du suc gastrique, la première augmente quand la seconde s’élève. L’ingestion de lait augmente l'acidité urinaire; les vomissements ou les lavages d’estomac, en diminuant la quantité d’acide contenue dans l’estomac, diminuent parallèlement l’acidité de l’urine.
L’urée, les chlorures sont moins abondants dans l’urine en cas de cancer et quand l’alimentation, d’une façon générale, est insuffisante; les vomissements produisent un effet analogue. Dans la maladie de Reichmann, à l’exagération des vomissements chlorurés, correspond un abaissement énorme du taux des chlorures urinaires qui tombent à 0,30-0,50 centigrammes par vingt-quatre heures. O caractère est un des bons éléments de diagnostic.
Les chlorures de l’urine sont habituellement en quantité plus importante quand il existe de l’hyperchlorhydrie.
L’urobilinurie est un symptôme assez fréquent lorsque le foie éprouve le contre-coup du mauvais état des voies digestives.
L 'indicanurie s’observe dans les cas de fermentations intestinales, dans celui d’hyperchlorhydrie, et parfois aussi dans l'ulcère simple.
Le passage d’albumine, de peptone dans l’urine a été plusieurs fois signalé à la suite de troubles dyspeptiques, et des altérations rénales peuvent être la conséquence des manifestations morbides digestives.
Nous avons signalé, chemin faisant, les troubles circulatoires et respiratoires : palpitations, arythmie, pseudo-angor pectoris, toux, dyspnée, ainsi que les accidents nerveux; insomnies, vertiges, étourdissements, céphalée, migraine, tétanie.
L’influence des mauvaises digestions sur le caractère est incontestable, et tous les troubles digestifs peuvent avoir un retentissement psychique appréciable suivant le système nerveux des malades, et il est parfois difficile de dire chez un neurasthénique gastrique quel a été 1 eprimum movens, tube digestif ou système nerveux.
