EXPLORATION PHYSIQUE
Inspection. — Elle ne donne quelques renseignements que chez les sujets maigres ou chez ceux qui ont une hypertrophie très importante du foie.
Si la paroi du malade le permet, on voit une saillie au niveau des dernières côtes droites, ou au-dessous du rebord des fausses côtes. Cette voussure est parfois assez notable et l’on peut même voir le hord inférieur se dessiner sous la paroi. La voussure suit habituellement les mouvements du diaphragme, s’élève pendant l’expiration et s’abaisse pendant l’inspiration. Cependant cette mobilité au moment des mouvements respiratoires n’existe plus quand le foie, dans les lésions anciennes, a été fixé par des adhérences. Cette remarque s’applique également à la vésicule biliaire qui, lorsqu’elle est distendue, fait saillie sous la paroi.
Quand le foie est augmenté de volume, le thorax est plus ou moins déformé, les côtes sont déjetées en dehors et remontées dans la région correspondant au foie.
L’inspection montre encore dans plusieurs affections du foie une dilatation importante des veines de la paroi abdominale, indice d’une gène dans la circulation porte.
La localisation de la circulation veineuse collatérale au niveau de la paroi abdominale varie suivant que la gène circulatoire existe dans le système cave inférieur ou le système porte. Dans le premier cas, les dilatations veineuses sont surtout sous-ombilicales; dans le second cas elles sont sus-ombilicales. A une période avancée des maladies causales, les types peuvent ne pas rester purs et l’on voit s’installer des types mixtes porto-caves (Gilbert et M. Villaret).
Palpation. — Elle donne des renseignements très supérieurs à ceux qui sont fournis par l’inspection. Pour que ce procédé soit applicable, il faut que le foie déborde les fausses côtes. Le sujet couché, les cuisses demi-fléchies, doit respirer tranquillement, la bouche ouverte, et laisser ses muscles abdominaux à l’état de relâchement. Le médecin palpe avec la pulpe de ses doigts réunis ; il
PATHOLOGIE GÉNÉRALE DES APPAREILS
déprime lentement la paroi et enfonce doucement ses doigts audessous du rebord des fausses côtes. Cette palpation pratiquée en remontant permet d’accrocher le rebord du foie et de le délimiter. Le médecin est assez souvent averti qu’il touche le foie par une sensation légèrement douloureuse qu'accuse le malade.
(dénard a donné une manière de palper le foie connue sous le nom de procédé du pouce qui fournit de bons résultats. Les doigts de la main gauche sont placés à plat dans la région lombaire; le médius étant allongé immédiatement au-dessous du rebord costal. Le pouce gauche est placé sur le flanc. Avec la main droite, on comprime la paroi antérieure de l’hypogastre pour refouler la masse intestinale sous le foie. Le pouce gauche déprime la paroi du flanc droit sous la ligne supposée du rebord hépatique; à ce moment, l’on commande au malade de faire une profonde inspiration et pendant ce mouvement le pouce gauche en glissant apprécie la situation, la forme, la consistance du bord du foie. Par cette exploration, le foie quand il déborde les fausses côtes est bien senti par le pouce, mais s’il est atrophié et non abaissé, le procédé du pouce ne donne pas de renseignements.
Par la palpation, il est possible de savoir si le foie est lisse ou bosselé, de savoir si sa surface présente des tumeurs, des noyaux de cancer, par exemple, ou des dépressions profondes comme dans le foie ficelé syphilitique.
Le foie peut être mou par le fait de dégénérescences graisseuses, ou dur par l’existence de lésions de sclérose ; il est parfois nettement douloureux à la palpation et, dans certains cas, la main qui le palpe sent des battements hépatiques, soit par propagation du choc de la pointe du cœur, soit par pouls veineux.
Quand la paroi abdominale est très adipeuse, ou quand il existe du météorisme ou de l'ascite, la palpation du foie est rendue impossible; dans ce dernier cas, l’exploration doit être pratiquée après la ponction.
Percussion. — Elle complète les données fournies par la palpation. On percute le foie soit en avant, soit en arrière. En avant la percussion se fait de haut en bas, en frappant assez fort en haut à cause de la lame du poumon interposée entre la paroi et le foie; on frappe au contraire faiblement en bas, pour ne pas être gêné par la sonorité du côlon transverse sous-jacent au foie.
La limite supérieure du foie est représentée par une ligne transversale à concavité inférieure, située dans le septième espace intercostal, sur la ligne axillaire droite, dans le cinquième espace sur la ligne mamelonnaire, et sur la ligne médiane, à la base de l’appendice
xiphoïde. Au-dessous du cœur, la limite supérieure du foie se confond avec la matité cardiaque (fig. 107).
Le bord inférieur du foie suit à peu près exactement le rebord des fausses côtes depuis la ligne mamelonnaire jusqu’au creux épigastrique où il est situé entre l’ombilic et l'appendice xiphoïde, plus près cependant de ce dernier; un peu plus loin il se relève et va jusqu’au voisinage de la pointe du cœur.
En arrière, le bord supérieur du foie commence vers la dixième vertèbre dorsale, puis s’élève graduellement jusqu’à la ligne axillaire et à ce niveau il se continue avec la ligne supérieure déjà décrite en avant.
La ligne inférieure se confond en arrière avec la matité du rein.
La matité est de 13 centimètres sur la ligne axillaire; de 11 centimètres sur la ligne mamelonnaire et de 5 centimètres sur la ligne médiane.
Ces limites de matité sont moins étendues dans toutes les atrophies du foie, dans les cirrhoses atrophiques, dans l’ictère grave, dans la colique de plomb, après des crises de vomissements.
La matité est au contraire augmentée soit d’une laçon générale dans les cirrhoses hypertrophiques, les congestions, soit localement dans les kystes hydatiques, par exemple. Dans cette affection, la percussion donne parfois une sensation de vibration, le frémissement hydatique , qui est assez particulière.
La matité, sans être accrue, peut être déplacée, le foie est en efïel refoulé eu haut par les tumeurs de l’abdomen, par le météorisme, l’ascite; il est refoulé en bas par les affections thoraciques, pleurésies, pneumothorax, emphysème, tumeurs du médiastin et aussi dans l’hépatoptose par la laxite exagérée des ligaments suspenseurs.
Auscultation. — L’auscultation du foie n’est pas d’un usage courant, elle a permis d’entendre cependant des souilles hépatiques et des frottements périhépatiques.
Radioscopie, Radiographie. — Le foie ne peut guère être exploré par ces moyens que chez le jeune entant. La limite supérieure
Fig. 107. — Limites <le la percussion du foie (Palasne de Champeaux).
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est seule bien visible chez l’adulte et ses modifications seules peuvent être examinées.
Les calculs biliaires, et encore parmi eux un petitnombre, ont été aperçus à l’aide des rayons X.
Douleurs. — Elles traduisent beaucoup plus un état lésionnel de la surface du foie ou de la vésicule biliaire qu’un vice de fonctionnement de 1 organe ou qu’une altération de son parenchyme.
La périhépatite, phénomène fréquent, occasionne des douleurs supei licielles apparaissant par crises et réveillées par la pression et les changements d’attitude.
Le vésicule biliaire qui, normalement palpée à son siège habituel, c est-à-dire à 1 intersection du bord externe du grand droit et du rebord costal, est indolente, présente une douleur vive quand elle est atteinte dune inflammation; cette douleur est localisée, c'est le point cyclique. Il est à remarquer que la vésicule peut contenir des calculs, sans être douloureuse ; la douleur annonce seulement qu’une poussée aiguë va se produire, ou qu il existe une péricholécystite subaiguë.
Le tissu hépatique lui-même est rarement douloureux, même avec des lésions très étendues; cependant, quand il est le siège d’une inflammation lapide, d un abcès, par exemple, il manifeste sa sensibilité par une douleur profonde et parfois même lancinante le point de côté hépatique.
Les irradiations de ces douleurs hépatiques et périhépatiques sonl assez précises vers le moignon de l’épaule droite, à la pointe de 1 omoplate droite et au creux épigastrique.
