CONFUSION MENTALE AIGUË (DELIRE AIGU

(AuDEMARD, Régis) peuvent se manifester à cette phase d'invasion et faire penser à de l'hystérie déUrante fébrile, à une sorte de méningisme hystérique, d'autant que la confusion mentale aiguë accompagne souvent le méningisme (Séglas, Dupré).

En même temps, la langue devient sèche, la fièvre s'allume ; le pouls, d'abord plein, puis petit, irréguHer, dépasse 120 pulsations ; la température s'élève rapidement à 40° et 41 » ; la tête est chaude, Vœil hagard, la peau couverte d'une sueur visqueuse. Les malades paraissent terrifiés ; ils sont en proie à V agitation motrice la plus incoercible ; ils poussent des cris incessants, sécrètent constamment de la salive sous forme d'une pluie de crachats blancs et visqueux qu'ils projettent partout, ont horreur des aliments et vont même, parfois, jusqu'à Vhydro phobie. Les pupilles sont fréquemment inégales, mais par instants, et avec conservation habituellement vive des réflexes lumineux et accommodatif ; les autres réflexes sont exagérés ; la moindre excitation détermine des contractions, des spasmes, des secousses convulsives. Le corps est souvent trémulant ainsi que les mains, les lèvres, la langue, d'où résulte parfois une altération manifeste de la parole. La respiration est accélérée, entrecoupée. Les jonctions digestives sont profondément troublées ; il y a de l'état saburral, de la fétidité de l'haleine, de l'intolérance gastrique, de la constipation puis de la diarrhée ; la sueur est augmentée, comme la sahve, puis se tarit ; les urines sont rares, avec altération des éléments normaux sous forme d'hyperacidité, de phosphaturie, d'uricémie et présence d'éléments anormaux (albuminurie, indicanurie, urobilinurie, acétonurie, suivant le cas) ; V urine est hypertoxique ainsi que le suc gastrique.

A ce moment de la maladie, la guérison est encore possible, par défervescence graduelle et amendement général des symptômes, coïncidant avec l'augmentation du taux de l'urine et même avec la débâcle urinaire dont nous avons parlé. La convalescence est alors très longue et le relèvement des forces physiques et psychiques ne se fait que très lentement, comme à la suite des graves atteintes de fiè\'Te typhoïde, avec une amnésie plus ou moins complète de l'accès et faiblesse durable de la mémoire.

3G4 PSYCHOSES GENEUALISEES

^ Le plus souvent, le délire aigu se termine par la mort, qui survient du cinquième au dixième jour. Alors, la fièvre augmente ; à l'agitation succède une espèce de coma; le pouls s'accélère et perd de sa force ; la langue et les lèvres se couvrent de croûtes fuligineuses, l'haleine est fétide, la respiration haletante, le cœur fléchit ; l'excrétion des urines et des matières fécales s'opère involontairement, l'insomnie est absolue ; il survient des soubresauts des tendons, des convulsions, générales ou partielles ; des symptômes typhiques se manifestent ; la diarrhée augmente, le pouls est imperceptible, le coma devient de plus en plus profond ; enfin les défaillances arrivent et le malade meurt soit subitement, au miheu d'une syncope, soit lentement, par épuisement nerveux, avec du refroidissement général, de l'asphyxie des extrémités, un pouls très petit, une respiration périodique à arrêts intermittents, c'est-à-dire avec des symptômes marqués de dépression bulbo-encépha- Hque.

2'' Diagnostic. — Le délire aigu a une physionomie tellement spéciale qu'il est difficile de ne pas le reconnaître. L'essentiel, c'est de bien le distinguer, au début, d'un accès de manie aiguë, de façon à éviter l'erreur signalée plus haut, consistant à faire interner un malade atteint de déhre au cours d'une maladie aiguë. La céphalée, la rapidité et la violence de l'agitation, les symptômes généraux, en particuher l'apparition de la fièvre, qu'il faut chercher, permettent, presque à coup sur, d'éviter cette erreur.

Si l'on admet l'existence d'un délire aigu spécial primitif et, en quelque sorte, essentiel, différant des états psychopathiques même aigus qui peuvent survenir au cours des intoxications ec des infections, il y a Heu évidemment de le séparer de ces états. On est alors obligé de différencier ce délire aigu vrai des délires aigus symptomatiques de la pneumonie, de la fièvre typhoïde, de la grippe, des fièvres éruptives, des méningites, de la paralysie générale, de l'alcoolisme, etc. A notre avis, ce diagnostic si multiple et si compliqué n'a pas sa raison d'être, puisque nous considérons tous ces délires aigus comme le délire

CONFUSION MENTALE AIGUË (DÉLIRE AIGu) 363

aigu lui-même, ne présentant d'autre différence, dans tous les cas, que de relever d'une infection générale à expressions différentes.

Le diagnostic devra donc consister non pas à distinguer les divers délires aigus d'après les infections ou intoxications auxquelles ils se rattachent, mais à rechercher dans chaque cas de délire aigu, toujours identique à lui-même, l'intoxication ou l'infection qui lui sert de substratum,

3'^ Anatomie pathologique. — Les principales lésions macroscopiques du délire aigu sont celles de l'hyperémie cérébrale et de la phlegmasie : stase veineuse et gonflement du cerveau avec saillie des circonvolutions, traînées blanchâtres sur les vaisseaux de la pie-mère, engorgement de lymphatiques, extravasations sanguines disséminées par îlots dans le parenchyme cérébral, injection des méninges avec adhérences à la couche corticale, teinte hortensia de la substance grise, œdème des circonvolutions, augmentation du liquide céphalo-rachidien. Du côté des viscères, traces diverses de congestion.

Les lésions microscopiques, mises plus récemment en lumière, sont celles d'inflammations toxémiques plus ou moins intenses : granulations pigmentaires, noyaux ronds et granuleux le long des vaisseaux ; chromatolyse à divers degrés des cellules de l'écorce, du cervelet, du bulbe et même des noyaux des nerfs crâniens et rachidiens, avec état variqueux et moniliforme des prolongements (Hock, Cristiani) ; altérations vasculaires (Joukowski) ; hyperplasie névroglique (Anglade).

Enfin, ainsi que nous l'avons dit, Bianchi et Piccinino affirment depuis 1893 avoir trouvé dans le déhre aigu vrai un bacille spécial, spécifique, qu'ils ont isolé et décrit et qui ferait défaut dans les délires aigus secondaires. Cette opinion est contestée non seulement en France, mais en Italie même, et on s'accorde généralement à penser que le bacille de Bianchi et Piccinino, s'il existe bien dans le délire aigu, n'en est pas le bacille spécifique. Tantôt, en effet, on ne le rencontre pas dans les cas les plus avérés (Cabitto) et tantôt on trouve à sa place d'autres bacilles tels que des staphylocoques et des

306 PSYCHOSES iJKNÉRALTSEES

streptocoques (Cabitto, Alessi, etc.). Dans un cas passé sous mes yeux, il a été décelé des streptocoques peu virulents qui disparurent au moment de l'amélioration ; dans un second, le professeur Ferré trouva seulement des staphylocoques blancs sans autre espèce microbienne.

Ansalone (E. a., 1909) considère, d'accord avec Biainchi et PicciMNo, que le délire aigu, différent du délire infectieux vulgaire, forme une entité spéciale primitive et s'accompagne de nombreuses lésions. Il existe, en particulier, dans les cellules cérébrales, des vacuoles superficielles, de la pâleur, de l'état granuleux du réseau, de la désagrégation du protoplasma autour du noyau.

ScHRŒDER (E. a., 1910) a signalé de son côté, dans le délire aigu, la dégénérescence aiguë de la substance nerveuse cellulaire.

En résumé, le délire aigu nous apparaît, à l'heure actuelle, comme un délire à lésions, d'origine toxique, susceptible de survenir, sous l'influence de conditions étiologiques favorables, dans la plupart sinon dans toutes les intoxications et infections, sans qu'il soit possible de lui reconnaître en chaque cas des différences nosologiques importantes.

Aussi comprend-on que Thoma (E. a., 1908, 1910), à la suite de ses recherches anatomo-pathologiques, ait confirmé l'impossibiUté de classer les délires aigus d'après leur cause clinique.

Quant à ses lésions, elles sont essentiellement celles d'une inflammation aiguë, d'un premier degré de méningo-encéphalite infectieuse, voire celles de la paralysie générale (Ber.kley). Ceci fait comprendre pourquoi le déhre aigu ressemble si fort parfois à une paralysie générale à marche rapide et pourquoi on a. pu le considérer soit comme une paralysie générale galopante, lorsqu'il se termine par la mort, soit comme une paralysie générale temporaire, lorsqu'il guérit.

Une mention spéciale doit être réservée au délire aigu qui, par le fait d'une auto-intoxication ou d'une infection intercurrente, survient à titre de complication dans une vésanie préexistante. L'intérêt du fait réside non dans la physionomie du délire

CONFUSION MENTALE CHI'.OXKjUE 367

aigu qui ii"a rien là de particulier, mais dans son influence tantôt aggravante, mais souvent aussi favorable sur la vésanie, alors même que celle-ci est ancienne et, pour ainsi dire, chronique. Il y a là un exemple de l'action dérivative exercée par les processus infectieux sur un organisme malade, action qui est devenue le point de départ de la méthode de traitement de la folie par des infections artificielles ou provoquées, tentée et préconisée par certains auteurs allemands, en particulier par Wagner yon Jauregg et par Boeck Ernst.

40 Traitement. — Pas d'internement, comme dans tous les cas où la psychose est liée à un processus toxique ou infectieux en voie d'évolution et s'accompagne de fièvre. Alitement. Obscurité ou emploi de la lumière colorée, suivant les récentes méthodes de Finsen. Calme absolu du milieu. Bains tempérés quotidiens, comme dans la fièvre typhoïde. Glace sur la tête. Calmants et hypnotiques (bromure, chloral, hyoscine, duboisine, etc.) maniés avec prudence. Quinine en injections sous-cutanées. Alime itation suffisante, sous forme liquide, par la voie buccale ou nasale. Purgatifs, surtout avec le calomel. Lavage antiseptique de l'estomac (Régis, Mabit, Marro).

Grandes injections de sérum artificiel (Cullerre, Jacquin}. Ponction lombaire comme moyen de décompression, en même temps que d'analyse cytologique.

ARTICLE m CONFUSION MENTALE CHRONIQUE

La confusion mentale, qui est la psychose caractéristique des états d'intoxication de l'organisme, se présente habituellement sous la forme aiguë. Cette confusion mentale aiguë aboutit très souvent à la guérison et, dans certains cas rares, comme le délire aigu méningitique, à la mort. Elle peut aussi évidemment se terminer, comme toute maladie aiguë, ainsi que nous l'avons dit plus haut, par l'état chronique et l'incurabilité.

368 PSYCHOSES GENERALISEES

Le passage possible de la confusion mentale à la chronicité n'a pu échapper aux observateurs et il a été notamment mentionné en termes plus ou moins exprès par Chaslin, Séglas, GoMBAULT, Toulouse et Damaye, Régis, J.-S. Bolton (M. S. , 1906-1907), etc. Mais si la confusion mentale chronique est implicitement admise, elle n'a jamais, que nous sachions, été décrite, malgré son importance nosologique.

Cela tient à ce que, d'une façon générale, les formes chroniques des psychoses ont toujours moins attiré l'attention que les formes aiguës et ont été même à tort confondues avec les démences, et à ce que la confusion mentale, en ce qui la concerne personnellement, a été beaucoup plus envisagée jusqu'ici dans ses manifestations, ses causes et ses variétés symptomatiques, que dans son évolution.

Nous nous proposons de résumer brièvement ici, d'accord avec le beau travail de notre élève Laurès (Th. B., 1907), auquel nous renvoyons pour les détails, les principaux caractères de la confusion mentale chronique.

1'^ Transition. — Il serait très important de savoir à quels signes on peut reconnaître qu'une confusion mentale aiguë est destinée à guérir ou à ne pas guérir et, dans ce dernier cas, de pouvoir fixer à quel moment s'opère la transformation de l'état aigu en état chronique. Malheureusement ces précisions ne cadrent guère avec la contingence et la relativité des faits morbides et rien ne marque de façon certaine les temps successifs des phases des psychoses, la durée moins que tout le reste, car ces afïections peuvent être devenues chroniques au bout de quelques mois comme ne pas l'être encore au bout de plusieurs années.

Dans la confusion mentale surtout, l'état aigu est relié à l'état chronique par une transition faite de nuances et d'oscillations insensibles qui tiennent en suspens le pronostic du cHnicien le plus expérimenté comme l'avenir du sujet lui-même.

A notre sens, les caractères distinctifs de cette période de transition ou préchronique ne sauraient être utilement recherchés dans la sphère psychique, qui n'offre rien de particuher

si ce n'est, semble-t-il, une atténuation trompeuse des symptômes et des lueurs passagères dans l'obscurité, l'hébétud»et la torpeur de l'esprit. C'est, par un apparent paradoxe, l'état du corps qui peut le mieux nous renseigner sur l'état de l'intelligence à ce moment. Dans les psychoses, dites pour ce motif généralisées, toutes les fonctions somatiques se troublent quand la fonction cérébrale se trouble et elles se rétablissent quand celle-ci se rétablit. Mais si la psychose tourne à la chronicité, on voit se produire une sorte de dissociation entre toutes ces activités solidaires et le corps tend à reprendre son fonctionnement normal pendant que l'intelligence reste, elle, profondément altérée. Il en est ainsi dans la manie et dans la mélancolie ; il n'en va pas autrement dans la confusion mentale. Le meilleur signe du passage de cette affection à l'état chronique c'est, par suite, le rétablissement de la santé corporelle, de l'aspect du visage, de l'embonpoint, du sommeil, de l'appétit, des sécrétions et excrétions, en particulier de l'excrétion urinaire, alors que persistent les symptômes psychiques fondamentaux : la torpeur, l'hébétude, la désorientation, l'amnésie.

2° Symptômes. — Nous venons de voir que la transition entre la confusion mentale aiguë et la confusion mentale chronique était marquée, au milieu d'une certaine améhoration de l'état général, par la persistance, à un degré plus ou moins atténué, des symptômes essentiels de la maladie. La persistance de ces symptômes est donc la caractéristique clinique de la confusion mentale chronique. Nous y retrouvons en effet, comme dans la confusion mentale aiguë :

1° De la diminution manifeste de l'attention ;

2^ De la lenteur des processus psychiques ;

30 De l'effacement ou plutôt de l'obscurcissement des imagessouvenirs (dysmnésie d'évocation et dysmnésie de fixation) ;

40 Des troubles de la coordination des idées ;

50 Des troubles de l'assimilation, de la perception, de la compréhension ;

60 De l'indifférence émotionnelle et affective ;

370 PSYCHOSES GENERALISEES

70 De l'aboulie, de la suggestibilité, des modifications de l'humeur, de l'apathie motrice coupée par des phases d'excitation, de l'apraxie, à type surtout idéatoire, des stéréotypies, des troubles du langage et de l'écriture, en particulier des réponses à côté (Vorbeireden).

Tels sont les symptômes principaux de la confusion mentale chronique, essentiellement caractérisée, on le voit, par de la torpeur, de l'apathie dans tous les domaines de l'activité.

Quant au délire onirique, lorsqu'il existe, il disparaît d'habitude avec la phase aiguë, soit totalement, soit partiellement, et, dans ce cas, il peut laisser dans l'esprit ce que nous désignons sous le nom dHdées fixes post-oniriques, ou se continuer par un délire vésanique ordinairement systématisé, tel que le déhre de persécution ou de grandeur. Nous avons observé, en particuher, une malade atteinte de confusion mentale aiguë post-puerpérale qui versa finalement dans un délire chronique de persécution avec persistance d'un certain degré d'obtusion rappelant l'affection primitive.

Il en résulte que la confusion mentale chronique peut être bornée à ses symptômes fondamentaux de torpeur, d'apathie psychique, ou présenter en même temps des manifestations délirantes diverses, parmi lesquelles figurent soit des idées fixes post-oniriques, soit des délires plus ou moins coordonnés, véritables délires systématisés secondaires post-confusionnels ou post-oniriques (voy. p. 341).

De là la division toute naturelle de la confusion mentale chronique proprement dite en deux variétés : la confusion mentale chronique simple et la confusion mentale chronique délirante.

3 Diagnostic. — Le diagnostic de la confusion mentale chronique, comme celui de la confusion mentale aiguë (voy. p. 348), est souvent des plus délicats. Ce n'est pas seulement en effet de la confusion mentale aiguë qu'elle doit être distinguée; elle doit l'être aussi d'autres affections plus ou moins voisines et similaires, notamment de la démence simple et de la démence paralytique.

CONFUSION MENTALE CHRuNIOUE

Cela se comprend sans peine si Ton songe que Tobtusion de la confusion mentale ressemble à Faffaiblissement psychique de la démence au point de lui avoir mérité le terme légitime de pseudo-démence, et que cette ressemblance n'est poussée

Fig. 30.

Confusion mentale chronique (d"après V Encéphale, 1907).

Collection de l'auteur.

nulle part plus loin que dans (a confusion mentale chronique. Il est des cas même où un certain degré de déchéance réelle paraît se mêler à la torpeur, où il y^a à la fois confusion mentale et démence et où, par suite, le diagnostic entre les deux états pathologiques n'est plus possible. Nous avons (E., 1907) pubhé le cas d'une malade atteinte de confusion mentale chro-

372 PSYCHOSES GENERALISEES

nique d'origine pellagreuse qui réalisait de la façon la plus nette cet état complexe (voy. fig. 30).

La démence paralytique est peut-être plus rapprochée encore de la confusion mentale chronique et Paris est allé (vol. 1903) jusqu'à admettre la parenté de la paralysie générale et de la confusion mentale.

Quant à la démence précoce, elle est tellement près de la confusion mentale chronique par son étiologie, ses symptômes physiques et psychiques, sa torpeur, sa catatonie, etc., qu'on peut la considérer, pensons-nous, comme se rattachant à elle et comme pouvant, cliniquement, être décrite à ses côtés.

C'est ce que nous allons essayer de montrer dans le chapitre suivant.

CHAlMTRi; V

Les auteurs anciens avaient déjà remarqué que des sujets, après une floraison intellectuelle plus ou moins complète, subissaient, à l'heure critique de leur développement, une atteinte morbide qui, très rapidement, les enrayait et les anéantissait mentalement. Sérieux et Masselon nous ont montré que cette déchéance juvénile, tenant à la fois de la dégénérescence et de la démence, avait été entrevue par Pinel (1809), EsQuiROL (1814), Spurzheim (1818), qui l'avaient incidemment rangée dans ce qu'ils appelaient V idiotisme, V idiotisme accidentel, Vidiotie aocidentelle ou acquise, la démence chronique.

La connaissance de la Démence précoce, paraît, en réalité, remonter beaucoup plus haut, car j'ai trouvé dans Willis (1672), au chapitre « de la Stupidité ou Morosité >>, tout un passage relatif aux jeunes gens qui, d'esprit vif et alerte, parfois même brillant, dans l'enfance, tombent, à l'adolescence, dans l'obtusion et l'hébétude.

- Morel, ce génial observateur à qui nous devons la plupart des grandes acquisitions de la psychiatrie moderne, aperçut clairement ce processus démentiel particulier et en traça la prernière description.

Il ne se borna pas, en effet, ainsi que l'indiquent les récents historiques de la question, à faire dans divers passages de son Traité des maladies mentales (1860) quelques brèves allusions à ce qu'il appelle lui-même l'état de démence précoce. Déjà dix ans auparavant, dans ses Etudes cliniques (1851-1853), couronnées par l'Institut et qui sont un vrai chef-d'œuvre d'analyse psychiatrique illustrée de faits, il avait isolé et esquissé en

PSYCHOSES GENERALISEES

traits frappants les étapes successives de cette curieuse déchéance cérébrale du second âge, depuis l'accès aigu survenant avec ses apparences souvent trompeuses de bénignité, jusqu'à la phase terminale de dissolution psychique, en passant par les étapes intermédiaires de torpeur et d'agitation. MoREL paraît avoir déjà à ce moment tout vu et tout noté, en particulier les signes regardés aujourd'hui comme caractéristiques de la démence précoce : la suggestibilité, la stéréotypie des attitudes, des gestes et du langage, la catatonie, les grimaces et tics bizarres, le négativisme, appelé par lui d'un mot bien approchant, le nihilisme, tout, jusqu'à la manière étrange de marcher, qu'il compare chez une de ses malades « à celle de certains automates mus par un ressort », et chez une autre « aux bonds d'un jeune animal échappé et qui recouvre soudainement sa liberté »

[^loK^h, Etudes cliniques, i. II, p. 257 à 303).

Je reproduis ici l'une des figures données par Morel à l'appui de sa description. C'est, comme on peut le voir, un exemple typique de démence précoce catatonique (voy. fig. 31).

J'ajoute que non seulement Morel a tracé de 1851 à 1853, un véritable résumé clinique de la démence précoce dont la priorité lui revient donc en grande partie, comme tant d'autres,

Fig. 31.

Démence prt'coce catatonique d'après Mohel. Éludes cliniques) .

mais encore qu'il a rangé cette affection dans le cadre et dans le chapitre de la Stupidité.

~ On connaît l'histoire ultérieure de la démence précoce et on sait comment, après un long espace de temps, elle nous revient d'Allemagne sous forme d'une vaste construction nosologique réédifiée par Kraepelin, englobant à la fois VHébéphrénie et la Catatonie de Kahlbaum et Hecker, la Démence paranoïde et même d'autres espèces morbides telles que la Paranoïa chronique ou Délire systématisé progressif. Tant et si bien qu'à l'heure actuelle, pour beaucoup d'auteurs allemands, la Psychiatrie tout entière se réduit pour ainsi dire à deux grandes entités : la démence précoce et la folie maniaque dépressive, mal séparées, d'ailleurs, l'une de l'autre.

En cet état de choses, les esprits restent hésitants et la lumière est loin d'être faite sur l'importante question de la démence précoce.

Il est certain que les auteurs allemands ont eu le grand mérite de ressusciter la démence précoce et de grouper sous ce vocable une série d'états similaires ayant pour fondement essentiel un processus spécial de déchéance psychique progressif et rapide, chez les jeunes gens.

Mais la conception synthétique de la maladie, telle qu'elle est exposée par Kraepelin, a dépassé la mesure et ne saurait être acceptée sans restriction. Elle a soulevé de tous côtés de vives critiques.

De toutes ces objections, très nombreuses, trois nous touchent surtout ici. La première, c'est que, contrairement à l'opinion de Kraepelin, la démence précoce n'est pas essentiellement une maladie de l'adolescence, puisqu'on peut, à la rigueur, la rencontrer à tout âge. La seconde, c'est que la démence précoce ne possède aucun signe qui lui soit propre et que l'état catatonique lui-même se rencontre à titre de syndrome, dans nombre de névroses et de psychoses, et notamment dans une forme particuhère, dite pour ce motif psychose catatonique autonome (confusion mentale catatonique). La troisième objection, c'est que la démence précoce n'est pas une démence, même incomplète, puisqu'elle peut guérir. Si bien, comme

376 PSYCHOSES GENERALISEES

dit Serbsry, « qu'un groupe pathologique dont le trait fondamental unique consisterait dans le passage à la démence, se terminerait cependant favorablement assez souvent. Il y aurait démence sans démence »,

Ces objections, qui sont fondées, s'expliquent surtout par ce fait que la synthèse morbide de Kraepelin comprend des états multiples et dissemblables, ainsi que l'ont fait remarquer, depuis, nombre d'autres auteurs.

On trouvera des détails intéressants sur tous ces points dans l'histoire critique de la démence précoce de Juquelier (R. P. 1906).

;i 1 — DIVISION DE LA DÉMENCE PRÉCOCE EN DEUX TYPES

On peut distinguer, nous semble-t-il, dans l'ensemble des états morbides englobés par Kraepelin sous la dénomination commune de démence précoce, deux types essentiellement différents.

1° Démence précoce constitutionnelle ou dégénérative. — Un premier type est celui des jeunes sujets, plus ou moins tarés antérieurement, qui, après certaines promesses intellectuelles, s'arrêtent d'abord, puis déclinent, à l'occasion et sous l'influence auto-toxique du processus pubéral. Arrêt d'évolution, déclin rapide et définitif, sous des formes cliniques div erses, telles sont les deux étapes caractéristiques de cette faillite cérébrale de l'adolescence, connue des auteurs anciens , bien précisée par Morel et à laquelle revient légitimement et spécialement l'appellation de démence précoce. Ce type comprend un certain nombre de cas des trois formes de démence précoce de Kraepelin et tout particulièrement des cas de la forme hébéphrénique. Il est surtout constitutionnel.

2 Démence précoce post-confusionnelle, parenté de la démence précoce et de la confusion mentale. — Le second type est tout différent. Ici, avec ou sans prédisposition antérieure marquée, le processus pathologique débute

par un accès de confusion mentale aiguë toxique ou infectieuse. Au cours ou à la suite de cet accès aigu, se produisent des phénomènes de stupeur avec l'ensemble des symptômes caractéristiques de la catatonie. Tout cela se termine souvent par la guérison complète, sans déficit mental ; ce n'est que dans les cas où l'incurabilité survient, que les malades tombent à la longue dans la démence.

Ce processus pathologique, avant tout accidentel, diffère notablement, on le voit, du précédent. Ici, il existe pour ainsi dire trois stades successifs : un premier stade, stade aigu, qui n'est autre qu'un accès ordinaire de confusion mentale, essentiellement curable par conséquent ; un second stade, stade de transition, dans lequel la confusion mentale aiguë, qui prend des caractères spéciaux, tend vers la chronicité tout en restant encore curable (confusion mentale préchronique) ; un troisième stade enfin, stade d'incurabilité et de démence (démence post-confusionnelle). C'est, en somme, une évolution comparable à l'évolution des autres psychoses généralisées aiguës, manie et mélancoUe.

Tels sont, à notre avis, les deux principaux groupes d'états contenus dans la démence précoce de Kraepelin.

La parenté, dans certains cas, de la démence précoce avec la dégénérescence ne saurait être mise en doute. Magnan et Simon (C. intern. Lisb., 1906) ont fait ressortir les liens qui rattachent la psychose de Kraepelin aux psychoses dégénératives et il est certain que beaucoup de psychoses dites des dégénérés sont qualifiées aujourd'hui de démence précoce.

La parenté de la démence précoce avec la confusion mentale ne paraît pas, non plus, contestable. Au début, quand nous avons formulé nos vues à ce sujet (C, 1904), elles ont pu surprendre. Aujourd'hui, on admet généralement la contiguïté nosologique de la confusion mentale et de la démence précoce. Seule n'est pas acceptée par les partisans de la démence précoce, maladie essentiellement primitive et autonome, notre idée que cette maladie est souvent secondaire et consécutive à la confusion mentale.

Cette conception, qui tend à faire de la démence précoce

378 PSYCHOSES GENERALISEES

accidentelle une sorte de confusion mentale chronique, ou plutôt une démence post-confusionnelle, est cependant très légitime, à condition de la comprendre parfaitement et de la circonscrire.

La confusion mentale est pour nous, ainsi que nous l'avons dit, le type du trouble psychique acquis, de la véritable maladie psychique ; c'est elle qui exige le moins de prédisposition constitutionnelle et qui correspond le plus parfaitement, dans le domaine de la psychiatrie, aux maladies viscérales conçues d'après les théories modernes de la Pathologie générale. Or, les récentes recherches sur la démence précoce tendent manifestement à en faire la grande maladie mentale, dégagée de plus en plus, dans sa forme ordinaire, non dégénérative, du déterminisme constitutionnel des anciennes vésanies et dégénérescences et explicable, dans son évolution, sa symptomatologie et même sa signification anatomique, par l'action d'une auto-intoxication lente, du même ordre biologique que celle qui produit les maladies somatiques et qui n'exige, comme elles, qu'une prédisposition banale, sans doute par fragilité native du tissu cortical. Il est donc logique de rapprocher les deux affections. Confusion mentale et Démence précoce, et d'en établir les caractères communs.

Ces caractères communs sont multiples.

Au point de vue étiologique, tous les facteurs que Ton a signalés dans les antécédents du dément précoce sont directement déterminants dans la production des syndromes confusionnels : intoxications et infections de tout ordre, auto-intoxications génitales (puberté, grossesse, allaitement), troubles des glandes internes, etc. Le rôle de la puberté en particulier a été très souvent incriminé dans la production de psychoses aiguës qui, ou bien guérissent complètement, ou bien versent dans la démence précoce.

Au point de vue anatomique, une idée se dégage nettement des travaux accumulés par plusieurs auteurs mais principalement par Klippel, c'est que la démence précoce représente essentiellement une maladie aiguë du cerveau, une cérébrite par dégénérescence cellulaire, due soit à une suspension prolon-

DEMENCE PRECOCE 379

gée du fonctionnement psychique normal, soit plutôt à une localisation toxique sur l'élément noble.

Au point de vue clinique enfin, nous avons, dans nos travaux personnels et ceux de nos élèves, montré les analogies frappantes des deux affections. Dans toutes deux, l'intensité du processus toxique, combinée à l'étendue de la fragilité corticale, rend parfaitement compte de l'état démentiel définitif ayant succédé à une psychose aiguë, de la curabifité ou de la non-curabilité des psychoses de la puberté, des rémissions parfois si étranges d'états regardés comme déficitaires, de l'existence de manifestations confusionnelles chez presque tous les déments précoces, de l'identité clinique absolue de la confusion mentale banale et de la confusion mentale de la démence précoce. Il n'est pas jusqu'aux symptômes dits cardinaux de la démence précoce (suggestibilité, négativisme, stéréotypies, catatonisme, maniérisme, etc.), qui n'existent fréquemment dans la confusion mentale.

Cette similitude de symptômes est teUe qu'on la retrouve signalée dans la plupart des travaux récents, dont certains portent ces titres bien significatifs : « Etat confusionnel chronique à forme de démence précoce » (Damaye et Rolland, E. a., 1910), « Etat confusionnel simulant la démence précoce » (Ballet et Gallais, S. P., 1912), '< Syndrome confusionnel, premierstade de la démence précoce » (Hamel, J. X., 1910). Deny lui-même n'hésite pas à reconnaître cette analogie clinique de la confusion mentale et de la démence précoce dans certains cas et tout en admettant, avec M^^® Pascal, que ces cas sont rares, il n'en dit pas moins : « C'est surtout dans les états de confusion chronique avec délire hallucinatoire qu'une erreur pourra être commise. Le tableau clinique de ces états simili-démentiels peut présenter une telle ressemblance avec celui de la démence précoce, que plusieurs auteurs, Régis notamment, ont cherché à identifier la démence précoce et la confusion mentale chronique. Dans ces cas, à la vérité exceptionnels, on devra attendre l'évolution des accidents pour se prononcer. Encore celle-ci pourra-t-elle laisser le diagnostic en suspens si la confusion mentale chronique, qui n'est primi-

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tivement qu'une pseudo-démence, aboutit peu à peu à une démence véritable (démence secondaire) » [Traité internat, de Psychol. path., vol. II, 1911).

La seule question en litige est celle de savoir si la démence précoce est une maladie, toujours et essentiellement primitive, dans laquelle la confusion mentale intervient simplement à titre de symptôme, initial ou tardif, ou si, au contraire, la démence précoce n'est souvent elle-même que la suite, la terminaison d'une confusion mentale aiguë qui n'a pas guéri.

Tout en admettant parfaitement une autre interprétation que la nôtre de faits qui, eux, ne sont pas contestables, nous soutenons, en ce qui nous concerne, la dernière opinion.

Ce qui nous confirme de plus en plus dans cette idée, ce sont des faits, à notre avis, très typiques.

Dans notre clientèle hospitalière ou de ville, car c'est là, comme on l'a maintes fois indiqué, qu'on les observe couramment, nous avons vu et suivi des psychoses aiguës confusionnelles, se manifestant tout d'abord par une agitation pseudomaniaque paroxystique des plus violentes, avec fièvre, parfois crises convulsives, signes graves d'auto-intoxication ou d'infection, sitiophobie, hydrophobie, aspect pseudo-typhoïdique ou pseudo-méningitique.

Après cette phase, durant laquelle sa vie a été sérieusement en danger, le malade entre dans une seconde période, moins redoutable et moins agitée, apyrétique, dans laquelle on observe, avec de la confusion, du gâtisme, des symptômes de démence précoce : alternatives d'agitation et de stupeur, catatonie, stéréotypies, négativisme, maniérisme, rires sans motif, etc.

Chaque fois que nous nous sommes trouvés en présence de ce tableau clinique, nous avons nécessairement songé à la démence précoce imminente et lorsque l'état se prolongeait sans modification ou avec des hauts et des bas durant six mois et plus, notre pronostic se faisait de plus en plus réservé.

Or, parmi les malades ainsi observés, certains ont effective-

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ment versé finalement, malgré tous nos efforts, dans la démence précoce la plus typique et la plus irrémédiable. D'autres au contraire, sans que rien les différenciât des premiers, ont radicalement guéri, sans aucun déficit, sans autre reliquat de leur crise aiguë confusionnelle qu'une amnésie lacunaire plus ou moins complète ou des idées post-oniriques plus ou moins tenaces et ont depuis longtemps repris leur place dans la famille et dans la société.

Il n'y a pas, à notre avis, plusieurs façons d'apprécier ces faits. Il s'agit là d'accès de confusion mentale aiguë, typique, infectieuse ou toxique, exactement semblables les uns aux autres et dont certains ont guéri, comme guérit souvent la confusion mentale, tandis que d'autres ne guérissaient pas et finissaient par la démence précoce. La démence précoce est donc bien là une psychose secondaire et, comme nous disons, post-confusionnelle.

Quant à admettre que la démence précoce existe déjà dès le début et que l'explosion confusionnelle n'en est en quelque sorte que le signal-symptôme, cela n'est guère possible, en raison des autres faits, des faits-témoins, dans lesquels les sujets guérissent et guérissent sans déficit.

Voilà une des raisons principales, raison d'évolution clinique s'il en fut, pour lesquelles nous estimons que la démence précoce est souvent non une psychose primitive s'accompagnant de confusion, mais une psychose secondaire, consécutive à une confusion mentale.

Avant d'en finir avec cet exposé forcément succinct, nous voudrions dire un mot d'une objection qui pourrait nous être faite. L'état mental du dément précoce, dans les périodes intercalaires où il manifeste une demi-lucidité prolongée, avec conservation d'un certain degré de perception, d'orientation, de mémojre, s'alUant aux altérations fondamentales de l'affectivité, ne ressemble pas, remarque-t-on, à celui du confus. Nous avons dit, au contraire, que cette demi-lucidité se retrouve dans les confusions mentales prolongées, où elle s'explique par un état de rémission incomplète du trouble psychique aigu avec reliquats démentiels précoces et électifs, comme cela

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s'observe en psychiatrie dans les états toxi-infectieux à évolution très lente entrecoupée de paroxysmes. Quant à l'altération essentielle des sentiments, elle n'est nullement incompatible avec l'hypothèse d'un trouble toxique, avec affinité spéciale pour certaines fonctions du psychisme, pas plus dans la confusion mentale que dans la Démence précoce.

Nous ajouterons que notre conception est très voisine de la conception nouvelle de Bleuler sur la schizophrénie, qui donne lieu, pour lui, à des états variés d'obnubilation psychique, d'emprise psychique (Benommenheit), de confusion psychique (Venvirtheit) représentant le plus haut degré d'exagération épisodique du trouble des synthèses psychiques fondamental.

La notion de confusion mentale et de délire onirique se retrouve de même dans toute la littérature allemande consacrée à la Démence précoce : états crépusculaires, délires de crépuscule psychique (Dammerdelir), déhre de rêve (Wachtraume, Traumhafte Wahn), etc. Il y â là, sous la divergence des conceptions nosologiques, une unité de vues remarquable.

En résumé, la place de la Démence précoce, qui est essentiellement une psychose toxique, est donc ici, à côté du type clinique habituel des psychoses toxiques, la confusion mentale, à laquelle elle succède fréquemment.

Mais, bien que la description que nous allons donner de la démence précoce s'applique à peu près indistinctement à ses deux formes, nous ne manquerons cependant pas d'indiquer plus loin, en parlant des psychoses des dégénérés, les principales particularités qui distinguent plus spécialement son type dégénératif, comme nous le ferons pour les autres formes de psychoses.