A LT0-L\Ï0XI CATION HÉPATIQUE

La possibilité, pour l'auto-intoxication d'origine hépatique, d'engendrer des troubles psychiques n'a rien qui doive surprendre, puisque, de tout temps, on a admis que les affections du foie et de ses annexes jouaient dans la production de la folie un rôle des plus importants. C'est Charrin et Klippel qui, les premiers, ont nettement établi le caractère et le méca-

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nisme auto-toxiques des psychoses dans les maladies du foie. Tous deux ont repris la question depuis dans de nombreux travaux. En dehors d'eux, nous avons à citer surtout les noms de L. Lévi, Jacobson, Cramer, Cullerre, Joffroy, JaccouD, Ballet, Maurice Faire, Vigouroux, Juquelier, Laignel-Lavastixe, Luigi Moxgeri, etc..

1'^ Symptomatologie. — Les troubles psychiques d'origine hépatique comprennent : 1° des troubles psychiques élémentaires ; 2° des psychoses proprement dites.

A. Troubles psychiques élémentaires. — Les accidents nerveux liés aux affections hépatiques peuvent se borner aux symptômes d'une neurasthénie plus ou moins fruste, bien étudiée par L. Lévi et Massalongho. Mais très souvent il survient des troubles psychiques élémentaires.

Parmi ces troubles psychiques élémentaires, et en dehors des modifications du caractère, qui sont presque constantes, il faut citer d'abord la tendance à la tristesse, à la mélancolie. Cette tendance est plus spéciale aux maladies à ictère, en particuher à l'ictère catarrhal, à la lithiase bihaire, à toute obstruction chronique du foie. L'ictère passé, souvent tout rentra dans l'ordre, parfois jusqu'au prochain ictère qui ramène le nouvel accès.

Gilbert et Lereboullet, dont les beaux travaux sur la (holémie famihale sont aujourd'hui classiques, ont beaucoup insisté sur la fréquence de la neurasthénie biliaire et sur la psychologie des cholémiques faite d'humeur mélancolique, d'aboulie, d'indécision. Ils vont même, avec Cololian (1904), jusqu'à attribuer une origine biliaire à la mélancolie, en se basant sur les antécédents biliaires fréquents chez les mélancoliques, sur les symptômes et signes physiques de la cholémie qui accompagnent le plus souvent la mélancoHe, enfin sur le traitement de l'affection biliaire qui fait souvent disparaître la mélancolie.

A côté de cette disposition à la mélancolie, on note souvent aussi de l'affectuosité exagérée, de l'enfantillage et particuliè-

rement de l'indifférence, de l'hébétude, de l'accablement, de l'abandon fataliste. Cela s'observe surtout dans le cancer du foie, comme l'a montré Hanot.

De cette torpeur, de cette hébétude, souvent accompagnées d'assoupissement, constatées par la plupart des auteurs dans l'insuffisance hépatique, il faut rapprocher, bien qu'il ne s'agisse pas là à proprement parler d'un trouble psychique, la somnolence, qui peut aller jusqu'au sommeil invincible, à la narcolepsie.

La somnolence est fréquente au cours des affections du foie, notamment dans la période avancée de la cirrhose (Murchison).) Elle se rencontre au début des états graves et se transforme en coma. Dans d'autres cas, elle n'indique pas do gravité réelle mais acquiert par ses caractères une importance tout à fait caractéristique. Ballet et Lévi ont cité des exemples de cette sorte de narcolepsie hépatique qui coïncide souvent avec une hypothermie très marquée et J. Castaigne a fait de la somnolence des hépatiques une étude spéciale.

h'insomnie, de son côté, est presque la règle au cours des affections hépatiques. Il est fréquent aussi d'y rencontrer durant le sommeil des troubles psychiques tels que rêi^es^ cauchemars, hallucinations visuelles, excitation. Beaucoup de malades étant en même temps des alcooliques, il est malaisé par suite de faire exactement la part de ce qui revient dances troubles à l'intoxication hépatique et à l'intoxication alcoolique. On trouve cependant ces mêmes symptômes avec les mêmes caractères chez des sujets non alcooliques, ce qui prouve que l'insuffisance seule du foie peut les produire. Du reste, il semble qu'on tende à considérer à l'heure actuelle les accidents cérébraux de l'alcoolisme comme d'origine hépatique, par suite de l'action de l'alcool sur le foie (Klippel).

Quoi qu'il en soit, dans les affections hépatiques comme dans toutes les intoxications, les phénomènes d'hallucinations et (V excitations vespérales et nocturnes, ainsi que le délire transitoire sont des plus communs.

B. Psychoses. — Nous venons de voir que ce qui domine

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dans l'état intellectuel de l'hépatisme, c'est d'une part la tendance à la tristesse, à la mélancolie, avec torpeur pouvant aller jusqu'à la somnolence continue, d'autre part l'amoindrissement psychique, l'obtusion, l'hébétude, c'est-à-dire la confusion mentale. Il n'est pas étonnant par suite que, lorsque le trouble intellectuel arrive jusqu'à la psychose, cette psychose se manifeste par un état mélancolique ou une confusion mentale caractérisés.

a. Mélancolie. — L'accès mélancolique d'origine hépatique ressemble à celui d'origine gastrique, ce qui ne saurait surprendre puisqu'il s'agit souvent dans ce cas d'intoxication gastro-hépatique. Il se traduit donc d'habitude par un ou plusieurs accès à répétition de mélancolie à forme consciente et anxieuse avec vision attristée et inquiète de toutes choses, particulièrement avec hypocondrie morale, sentiment d'impuissance, découragement, mais sans délire.

Dans certains cas cependant, plus intenses et plus aigus, il y a du délire, sous forme d'idées de ruine, d'indignité, de culpabihté imaginaire, et de la tendance au suicide.

Ces accès de mélancolie qui, dans leurs formes atténuées, sont de véritables états mixtes faits à la fois de neurasthénie et de mélancolie, c'est-à-dire des psycho-névroses à type de neurasthénie mélancolique ou de mélancolie neurasthénique, durent plus ou moins longtemps en général et se dissipent lorsque l'état gastro-hépatique est devenu meilleur, parfois brusquement, sous l'influence d'une libération calculeuse du foie.

b. Confusion mentale. — La plupart des auteurs qui ont spécialement étudié les psychoses hépatiques, en particulier Klippel, Cullerre, Vigouroux et Juquelier, Maurice Faure, ont confirmé cette notion qu'elles se traduisaient par les symptômes et syndromes morbides habituels aux intoxications et infections. La confusion mentale surtout s'y retrouve sous toutes ses formes et variétés, avec fréquence très grande du délire onirique.

La confusion mentale simple, essentiellement caractérisée par de l'obtusion, de l'obnubilation, de la désorientation psy-

chique, en un mot par delà pseudo- démence, appartient de préférence aux maladies chroniques du foie (hépatite, cirrhose, cancer). Elle s'observe cependant dans les cas d'insuflfisance hépatique aiguë et passagère, par exemple dans les accès ictériques ; mais le plus souvent alors il s'y joint du délire onirique avec cauchemars, hallucinations terrifiantes, panophobie, etc., absolument comme dans l'alcoolisme. Parfois l'accès de confusion mentale avec ou sans délire onirique traverse, comme un épisode accidentel, le cours d'un état mélancolique.

La confusion mentale aiguë d'origine hépatique ne diffère de la variété précédente que par son degré d'intensité et d'acuité. Tantôt et plus fréquemment, elle affecte la forme de stupeur avec suspension complète de toute acti\àté, physique et mentale, parfois même avec catalepsie (Danisch et Cramer), tantôt elle revêt le type de confusion mentale agitée et même de délire aigu. C'est ce qui a fait admettre par Mongeri deux types de psychoses hépatiques : la stupeur mélancohque ; le délire hallucinatoire aigu avec confusion mentale. Dans la plupart des cas, quelles que soient l'acuité de la psychose et la gravité de l'état général, la fièvre n'est pas élevée ; au contraire, la température se maintient d'habitude plus ou moins au-dessous de la normale.

Disons enfin que, à l'exemple de toutes les intoxications, la toxhémie hépatique peut déterminer une pseudo- paralysie générale, habituellement régressive,^ signalée par Klippel, JoFFROY, Maurice Faure, Vigouroux et Laigxel-Lavastine.

2^ Anatomie pathologique. — Comme dans les psychoses d'origine gastro-intestinale et comme dans toutes les psychoses d'intoxication, l'anatomie pathologique révèle, dans les psychoses hépatiques, en dehors des lésions du foie, des lésions du cerveau. Ces lésions, qui ne s'observent évidemment que dans les états graves, tels que le délire aigu ou la pseudo-paralysie générale, sont celles de tout processus toxique ou infectieux, c'est-à-dire des lésions essentiellement parenchymateuses portant sur les cellules nerveuses et consistant en déformation

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globuleuse, migration périphérique du noyau, chromatolyse ou même achromatose (G. Ballet, Maurice Faure, L'aignel- Lavastine, etc.).

3'^ Pronostic. — Le pronostic des psychoses hépatiques est subordonné non seulement à la forme et à l'acuité de la psychose elle-même, mais aussi et surtout à la nature et à la gravité de la maladie du foie dont elle dépend. Il est donc indispensable de bien définir celle-ci pour le formuler.

4'^ Diagnostic. — Sil est relativement facile, en présence d'une psychose hépatique, de constater qu'il s'agit là d'une psychose d'intoxication, en revanche il est souvent très difficile de rapporter cette psychose à une auto-intoxication émanée du foie. Cela tient d'abord à ce que les psychoses de toutes les intoxications sont, comme nous le savoas, semblables entre elles ; cela tient ensuite à ce que le plus souvent on se trouve en présence non pas d'une intoxication hépatique simple, isolée, mais d'une véritable polytoxie. Rien n'est plus commun par exemple que la coexistence de l'intoxication alcoohque et de rintoxication hépatique, puisque l'une conduit à l'autre. Il est tellement malaisé, dans ces cas, de faire la part de l'action de chacune des deux intoxications, que, pour certains auteurs, en tête desquels s'est placé Klippel. le déhre alcoolique ne serait pas autre chose qu'un délire hépatique : théorie séduisante, parce qu'elle explique pourquoi l'alcoolique ne déhre que dans des conditions déterminées, lorsque son foie est devenu insuffisant. Maurice Faure semble même vouloir appliquer ce mécanisme pathogénique aux délires des infections.

D'autre part, l'auto-intoxication hépatique s'associe plus fréquemment encore avec une ou plusieurs intoxications d'origine interne, en particulier avec l'auto-intoxication rénale, de façon à réaliser ce que l'on a appelé l'auto-intoxication hépato-rénalo, et même avec l'auto-intoxication gastro-intestinale.

On comprend pour tous ces motifs combien les psychoses par

auto-intoxication hépatique sont difTiciles à isoler de toutes les psychoses similaires. Les meilleurs éléments d'appréciation sur lesquels on puisse se baser sont, d'une part, l'existence très nette, dans l'état psychopathique, de la torpeur, de l'hébétude, de la somnolence et de l'hypothermie ; d'autre part, la prédominance, sur tous les autres, des signes de l'insuffisance hépatique, en particuher des signes urologiques. Chacun de ces signes pris isolément peut faire défaut, mais presque toujours plusieurs d'entre eux sont constatables ; ce qui en fait la valeur, c'est leur association, leur évolution dans le temps, parallèle au progrès ou au décours des troubles fonctionnels engendrés par le processus hépatique (Chauffard). Laignel-Lavastine et RosANOFF (E., 1909) et après eux d'autres auteurs ont insisté sur la valeur de la glycosurie alimentaire comme signe de psychose toxique.

5'^ Traitement. — Le traitement, ici plus encore qu'ailleurs, est celui de la cause, c'est-à-dire de la maladie hépatique. Il suffit souvent à faire disparaître les troubles psychiques accidentels avec une rapidité surprenante. J'ai vu aussi des mélancolies avec conscience par accès qui avaient résisté à une thérapeutique opposée uniquement à l'état mental, guérir merveilleusement sous l'influence d'une cure thermale telle que la cure de Vichy. L'opothérapie hépatique peut donner d'excellents résultats dans les cas d'auto-intoxication par hypof onction (Mongour).

ARTICLE III

AUïO-lNTOXlCATIOxN RÉNALE

Les troubles psychiques liés aux maladies des reins ont été connus de tout temps, mais ce n'est guère qu'à dater de Lasègue (1852) qu'ils ont commencé d'être précisés. Depuis, ils ont été observés et étudiés par un grand nombre d'auteurs parmi lesquels il convient de citer surtout Raymond, Dieulafoy,

JOFFROY, PlERRET, KlIPPEL, BaLLET, CuLLERRE, ViGOUROUX

et Juquelier.

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On peut, comme le fait très justement remarquer Pierret, observer dans le brightisme toute une gamme de troubles du système nerveux allant du simple mal de tête ou de la torpeur intellectuelle au délire aigu fébrile et mortel.

Nous n'avons pas à rappeler ici les accidents nerveux si bien décrits dans le petit brigthisme par Dieulafoy et confirmés par nombre d'auteurs tels que Maurice de Fleury, Bornons-nous à dire que ces accidents nerveux se présentent le plus souvent sous forme de faiblesse irritable, d'un état neurasthénique qui ressemble trait pour trait à celui qui s'associe si fréquemment à Tartério-sclérose (Régis).

1"^ Symptomatalogie. — Nous distinguerons dans la symptomatologie psychopathique du brightisme, comme pour les articles précédents : 1° les troubles psychiques élémentaires ; 2" les psychoses proprement dites.

A. Troubles psychiques élémextaires. — Le premier des troubles psychiques élémentaires, dans le brightisme, c'est la torpeur intellectuelle, allant parfois jusqu'à Vhébétude.

A côté de la torpeur, nous avons à mentionner aussi, comme des plus importants, les troubles psychiques nocturnes se traduisant par des rêves, des cauchemars, des hallucinations, du délire onirique.

B. Psychoses. — Florant et Spigaglia avaient déjà noté, en 1891, l'analogie du déUre urémique et du délire alcoohque, et le dernier s'était même demandé, en présence de cette ressemblance frappante, « si la plupart des délires toxique, alcoohque, saturnin, puerpéral, ne sont pas déterminés par l'intermédiaire des lésions rénales concomitantes ». C'est, on le voit, l'idée qui a été reprise par Klippel en ce qui concerne non plus le rein, maii le foie.

Cette simihtude de la psychose brightique et de la psychose alcoolique, sur laquelle Chevalier Lavaure et moi avons insisté à notre tour en 1893, n'a fait depuis que s'étabhr et s'affirmer davantage, grâce surtout aux travaux de Bischoff, de Jacobsox, de Vigouroux et Juquelier, et il est générale-

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ment admis aujourd'hui que la psychose urémique, comme toutes les psychoses toxiques, a pour type morbide la confusion mentale sous toutes ses formes : simplf , hallucinatoire, agitée, stupide, pseudo-démente, pseudo-paralytique.

Les psychoses du brightisme, comme celles de l'alcoolisme, peuvent se diviser en aiguës et chroniques.

a. Psychoses aiguës. — Les psychoses aiguës se lient généralement à des poussées aiguës d'urémie soit isolées, soit à répétition. Elles sont donc précédées par les manifestations plus ou moins nettes et plus ou moins violentes du syndrome urémie : dyspnée, troubles oculaires, cardiaques, œdème, attaques éclamptiques, insuffisance urinaire, albuminurie, hémoglobinurie, etc. C'est dans ces conditions et assez rapidement en général que survient l'accès.

Tantôt il s'agit de confusion mentale simple avec délire onirique soit purement nocturne et apparaissant tous les soirs pour disparaître le matin, soit à la fois nocturne et diurne.

D'autres fois il s'agit d'une confusion mentale aiguë, sous forme de déhre hallucinatoire violent, de stupeur, de déUre aigu (CuLLERE, Marchand, etc.}, accompagnée de fièvre et d'un état général grave. C'est dans ces cas surtout que l'on observe, s'ajoutant au tableau symptomatique, des manifestations motrices, des symptômes choréiformes (Maggiotto), en particuher des attitudes cataleptoïdes, des contractures, des grimaces et des poses extatiques, en un mot de la catatonie. Ces phénomènes signalés par Brissaud et Lamy, par Latron, par Bis- CHOFF, par Cullerre, par Lalanne et moi, semblent appartenir surtout à l'auto-intoxication rénale, et à ce titre ont une certaine importance. La psychose urémique ressemble alors absolument à la démence précoce à type catatonique, au point qu'on est en droit de se demander si elle se ne confond pas avec elle.

Lorsque l'accès de confusion mentale aiguë urémique a disparu, quelle qu'en soit la durée, il laisse après lui le plus souvent de l'obtusion intellectuelle et une amnésie qui peut être complète et revêtir même le caractère rétrograde. Cela a lieu notamment quand il y a eu des attaques d'éclampsie. Parfois

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aussi on voit persister, après guérison, des idées fixes postoniriques, c'est-à-dire certaines convictions erronées puisées inconsciemment dans le délire de rêve et qui n'ont pas disparu avec les autres.

MiGNOT et F. Adam viennent de relater un cas de néphrite aiguë avec état mélancolique et hyperlymphocytose rachidienne.

b. Psychoses chroniques. — Les psychoses chroniques du brightisme se manifestent dans les états d'auto-intoxication rénale chronique. Elles peuvent succéder aux accidents psychiques aigus ou être momentanément interrompues par eux, à la façon d'un épisode aigu. C'est exactement ce qui se produit, on le sait, dans l'alcoolisme chronique.

Comme dans l'alcoolisme chronique, du reste, il s'agit ici de confusion mentale simple avec obtusion des facultés, amnésie, incohérence, désorientation, insomnie nocturne, rêves et cauchemars.

Comme dans l'alcoolisme chronique aussi, cet état peut simuler la démence et surtout la démence paralytique. " Bruns, qui a observé quatre cas de néphrite avec urémie

présentant le tableau clinique de la paralysie générale, a noté, comme symptômes ne rentrant pas dans le cadre de la paralysie générale, des vomissements fréquents, de l'inappétence, des accès d'asthme. Le facteur le plus important du diagnostic différentiel est pour lui l'albuminurie. Il fait ressortir aussi l'absence de troubles pupillaires ainsi que d'infection spécifique. Dans trois cas sur quatre, un traitement approprié (diète lactée, enveloppements chauds, etc.), amena rapidement l'amélioration de tous les symptômes.

Cette notion de la pseudo-paralysie générale brightique a d'autant plus d'importance que certains auteurs ont été jusqu'à rapprocher et à assimiler presque la paralysie générale et le brightisme. C'est ainsi que Bristowe, après avoir constaté la fréquence du rein granuleux contracté dans la paralysie géné-

trale et la similitude des lésions vasculaires dans la paralysie générale et dans l'affection rénale, conclut finalement que les deux maladies ont entre elles des rapports de dépendance si

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singulièrement étroits que, selon toute probabilité, elles ont une commune origine.

2^ Anatomie pathologique. — La lésion la plus fréquente dans les psychoses urémiques est l'œdème du cerveau qu'on constate quelquefois à son degré maximum. Plus rarement, on trouve de l'hydrocéphalie aiguë et de la distension des ventricules, l'hyperhémie de l'arachnoïde et de la pie-mère, l'anémie très marquée de l'écorce cérébrale. Au point de vue microscopique, ScHULE a signalé un gonflement hydropique des cellules ganglionnaires, et Xissl de nombreuses divisions du noyau des cellules de l'écorce, avec processus de prolifération névroghque.

30 Pronostic. — Le pronostic des psychoses urémiques est plus grave que celui des autres psychoses d'auto-intoxication. Cela tient à ce que les accidents urémiques auxquels il se rattache sont eux-mêmes généralement plus graves. Les psychoses urémiques aiguës se terminent souvent en effet par la mort. Dans les autres cas, elles peuvent soit guérir, avec ou sans reliquat d'amnésie, d'obtusion, de diminution psychique, soit se continuer par un état de confusion mentale chronique qui prend parfois l'aspect de la démence précoce à type catatonique.

Les psychoses moins aiguës, en particuUer le déhre onirique subaigu de l'urémie, est beaucoup plus bénin et se comporte comme le déhre alcooHque subaigu, guérissant en quelques jours, mais récidivant comme lui à chaque nouvelle poussée d'intoxication.

Quant aux psychoses chroniques, confusion mentale, pseudodémence, pseudo-paralysie générale, elles représentent des altérations intellectuelles plus profondes et plus durables, mais elles sont susceptibles néanmoins de rétrocéder et de s'améhorer, sinon de guérir, parallèlement avec la maladie rénale qui les a produites.

4'^ Diagnostic. — Les psychoses urémiques se présentent si

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nettement avec les caractères des psychoses toxiques qu'on ne saurait hésiter, dans la plupart des cas, à les reconnaître pour telles.

La difficulté commence lorsqu'il s'agit de préciser l'intoxication dont elles émanent, en particuUer de les distinguer des psychoses alcooliques ou des autres psychoses auto-toxiques, gastro-intestinales et hépatiques.

Pour qu'on puisse conclure à l'existence d'une psychose urémique, il faut non seulement qu'il existe des lésions rénales, mais encore que manifestement la psychose soit sous la dépendance de ces lésions, évolue parallèlement à elles et subisse nettement l'influence du traitement qui leur est opposé. Lorsque, par l'examen chnique, l'analyse complète et réitérée des urines, la cryoscopie, l'épreuve de la glycosurie alimentaire et du bleu de méthylène, on s'est assuré qu'il y a insuffisance rénale ; lorsque, d'autre part, les rapports de cette insuffisance rénale avec la psychose ont été mis en évidence, alors, mais alors seulement, il est permis de conclure à une psychose urémique. Ce diagnostic deviendra d'ailleurs plus certain si la psychose offre quelqu'une de ces particularités symptom.atiques qui la distinguent dans une certaine mesure, sans lui être tout à fait spéciales, telles que les attaques éclamptiques et hystériformes et surtout les attitudes cataleptoïdes.

Il y a là un ensemble de faits qui non seulement servent à isoler, autant qu'il est possible, la psychose urémique des autres psychoses toxiques, mais encore à différencier les vraies psychoses urémiques, produites par l'insuffisance rénale, des psychoses vésaniques, à forme variable et quelconque, existant chez des individus atteints de lésion des reins, sans liens aucuns avec ces lésions.

Il arrive parfois qu'une auto-intoxication rénale, d"origine fonctionnelle ou organique, survienne dans le cours d'une vésanie chronique. Guélou a fait observer que, dans les cas de ce genre, l'urémie intercurrente se traduisait par des symptômes psychiques indépendants, tels que l'hébétude et la stupeur, ou même par une démence qui devient définitive. C'est là une notion intéressante à connaître.

616 PSYCHOPATHIES DBS AUTO-LNTOXICATIONS

5^ Étiologie. — Toutes les affections des reins, aiguës ou chroniques, peuvent déterminer des troubles psychiques, lorsqu'il y a insuffisance de la fonction avec prédisposition cérébrale. Ces troubles psychiques sont surtout fréquents dans la néphrite scarlatineuse et plus encore dans l'albuminurie de la grossesse ou de l'accouchement, qu'il y ait ou non attaques éclaniptiques. Hirtz et Lemaire, Merklen les ont signalés au cours de la crise urinaire accompagnant la résorption des grands œdèmes.

6^ Traitement. — De même e^- plus encore peut-être que dans les psychoses gastro-intestinales et hépatiques, le traitement de l'auto-intoxication a une action des plus efficaces sur les psychoses urémiques. Le régime lacté, les diurétiques, les purgations, la saignée, les grandes injections de sérum artificiel ont suffi dans de nombreux cas à les améliorer et même à les faire disparaître très rapidement. D'habitude l'amélioration de la psychose coïncide avec la diminution ou la disparition des éléments anormaux de l'urine, notamment de l'albumine, mais surtout, ainsi que je l'ai constaté bien des fois, avec le relèvement du taux urinaire. Il n'est pas rare de voir la quantité d'urine des vingt-quatre heures tomber au-dessous de 800, de 600 et même de 400 centimètres cubes au moment qui précède l'apparition des troubles psychiques, et, par contre, de voir cette quantité d'urine s'élever, comme dans une sorte de débâcle salutaire, à 3.000 centimètres cubes, lors de l'amendement des troubles psychiques,

ViGOURoux a employé avec succès, dans les psychoses urémiques, le suc rénal et la ponction lombaire.

ARTICLE IV

AUTU-INTOXICATION GL'TANÉE, BRULURES

La suppression de la fonction cutanée, lorsqu'elle n'est pas suffisamment compensée par les autres fonctions éliminatoires, détermine nécessairement une rétention de certains poisons de