SURMENAGE ET INANITION

« A un moment, dit le capitaine Xicolaï, de la Ville-de-Saint- Nazaire, je n'avais plus autour de moi que des hallucinés qui voyaient dans le ciel, dans les nuages, des choses extraordinaires. Il y en avait un qui se croyait au théâtre et qui contemplait un ballet. Il envoyait des baisers aux danseuses. Par quel mystère, en ces cas -là, les nuages affectent-ils la forme des femmes ? Cela dépasse vraiment toute conception. Moi-même, bien qu'ayant toute ma raison, je voyais distinctivement dans le ciel une femme qui me tendait les bras et qui était belle. En ces hallucinations, il y en a qui ont subi des crises terribles. Sept sont morts fous... »

A côté de la vision appétissante de mets et de repas, vision malheureusement tantalesque, qui s'évanouit au dernier moment et qui se retrouve aussi dans le déhre d'inanition des maladies, on note fréquemment, dans les hallucinations des naufragés, la vision des objets et lieux familiers, ou même le défilé panoramique des endroits vus et des événements vécus dans l'existence antérieure, la. vision obstinément renouvelée du sauvetage et du salut survenant de mille façons diverses, enfin la simultanéité des mêmes visions, observée par Savigny et Maire chez plusieurs naufragés de la Méduse ou de la Ville-de-Saint-Nazaire.

Signalons encore la sensation de l'âme se séparant du corps et s'élevant dans les airs, ainsi que cela se produit dans cert aines intoxications, notamment dans le hachichisme. Le D^ Maire l'a plusieurs fois éprouvée lui-même. « Ma voix ne me semblait plus m'appartenir. Il se produisait là un dédoublement de la personne ; l'âme ne tenait plus qu'à un fil, l'âme s'essayait à quitter la carcasse... et pour ce q^ie valait la carci^sse en ce moment !... J'avais des sensations éthérées, agréables. J'étais en quelque sorte dédoublé. Mon âme flottait sereine au-dessus de ma personne et j'assistais impassible à nos désastres. »

Lassignardie a retrouvé, chez les rescapés de Courrières qu'il a examinés (P. M., 1906), les mêmes phénomènes hallucinatoires avec prédominance de visions extatiques. L'inanition prolongée produit donc des effets psychiques identiques chez les naufragés et

70'2 PSYCHOPATHIBS DES AUTO-IXTOXICATIONS

chez les victimes des catastrophes minières, les enterrés vivants.

Les troubles psychiques de l'inanition, quand ils restent élémentaires et limités à des hallucinations, disparaissent rapidement avec l'abstinence elle-même sajis laisser de trace et sans être suivis (ïamnésie. Lorsqu'ils ont été plus profonds, il reste une perte plus ou moins complète du souvenir, des rêves à répétition de l'événement et une dépression mentale a=;sez durable. Chez le D' Savigny, ces symptômes d'asthénie psychique se prolongèrent pendant deux ans.

Les troubles psychiques de l'abstinence sont, on le voit, ceux des intoxications. 11 s'agirait ici d'une auto-intoxication due surtout à Vautophagie.

Les délires d'inanition dans les maladies, soit fébriles, soit stomacales, que les auteurs et en particulier Toupet et Lebret ont eu spécialement en vue, ne diffèrent pas sensiblement de ceux que nous venons d'indiquer chez les jeûneurs non malades. Mais ainsi que nous l'avons dit, dans les maladies, quelles qu'elles soient, surtout dans les maladies infectieuses aiguës, des causes multiples interviennent qui ne permettent pas de considérer les délires,, même ceux de la convalescence, comme exclusivement dus à l'inanition.

2» Surmenage. — Quant au surmenage, qui agît de la même façon et par un mécanisme analogue à celui de l'inanition, il est susceptible lui aussi de déterminer des troubles psychiques, surtout lorsqu'il est aigu et intense. On a cité quelques faits probants chez certains grands coureurs, après de longues et dures épreuves sportives. La confusion mentale, Vobtusion, la torpeur, Vamnésie semblent prédominer dans ce cas sur fe délire et les hallucinations.

ARTICLE m ÏUAUMATISMES

Nous nous proposons ici de décrire brièvement et exclusivement les troubles psychiques dus aux traumatismes corporels, en particulier aux traumatismes crâniens.

TRAUMATISMES 703

Mais il ne faut pas oublier que, dans la pratique, ces troubles sant le plus souvent inséparables des troubles névropathiques, avec lesquels ils forment des états mixtes ou psycho-névroses traumatiques.

Les troubles psychiques et les troubles nerveux d'origine traumatique reconnaissent pour cause les mêmes shocks, chutes, coups violents, fractures, accidents da chemin de fer et du travail, électrocution (Joffroy, E., 1908), pendaison, etc., etc.

1° Historique. — Ces troubles psychiques ont été signalés dès la plus haute antiquité par Hippograte, Galien, Félix Plater, Willis, et, à des époques plus récentes, par Pixel. Mathey, Ellis, Esquirol, Griesixger, etc.

Le premier auteur qui les ait décrits en termes précis est un chirurgien, Dupuytren : « Si le soir, le lendemain ou le surlendemain d'une fracture j d'une luxation ou d'une opération quelconque, dit-il, le malade parait dans un accès de gaieté surnaturelle, s'il parle beaucoup, s'il a l'œil vif et la parole brève, les mouvements brusques et involontaires, s'il affecte un courage et une résolution désormais inutiles : tenez-i>ous sur vos gardes. Bientôt il se manifeste une singulière confusion d'idées sur les lieux, les personnes et les choses.

« Le malade, en proie à l'insomnie, est ordinairement dominé par une idée plus ou moins fixe, mais presque toujours en rapport avec sa profession, ses passions, ses goûts, son âge, son sexe ; il se livre à une jactation continuelle.

« Les parties supérieures de son corps sont couvertes d'une sueur abondante, les yeux deviennent brillante, injectés, la face s'anime, se colore ; il profère avec une loquacité extraordinaire des vociférations effrayantes. L' affection peut, au bout de quatre à cinq jours, se terminer par la mort, ou le plus souvent, par la guérison. Si cette terminaison doit avoir lieu, le calme revient sans crise apparente et aussi brusquement que le désordre a commencé. Un sommeil profond s'empare du malade, puis il se réveille en pleine raison sans s& souvenir du passé. »

J'ai tenu à reproduire ici cette description du « délire nerveux

des blessés » publiée par Dupuytren en 1819, dans un mémoire sur les fractures du péroné, car il y a dans ces quelques lignes non seulement le tableau très exact de la psychose traumatique type, mais encore celui, avant l'heure, de la confusion mentale. Si bien que le chirurgien Dupuytren se trouve être à la fois le premier qui ait signalé, peint et dénommé la confusion d'idées ou confusion mentale, avec ses caractères essentiels, jusques et y compris son amnésie consécutive, et le premier aussi qui ait montré que cette confusion mentale, qu'il ne faut pas confondre, malgré ses nombreux points de ressemblance^ avec le delirium tremens, est la psychose caractéristique des traumatismes et des opérations chirurgicales.

Il a fallu arriver jusqu'à l'époque actuelle pour que les idées si justes de ce grand observateur, perdues de vue ou discutées, fussent reprises par la psychiatrie. Expression même de la vérité, elles arriveront certainement à s'imposer.

Frappé de plusieurs faits très probants qui m'étaient passés sous les yeux, j'ai cherché à étabhr dans la thèse de Meyssan (B., 1899) que les psychoses traumatiques, identiques aux psychoses post-opératoires, étaient essentiellement formées, comme elles, de confusion mentale à tous les degrés et qu'elles relevaient, par suite, d'un processus d' auto-intoxication.

Depuis, d'autres auteurs, tels que Pasturel et Quenouille (E., 1909), MoNDio (E., 1912), Pactet (E.,1912), ont confirmé cette tendance du traumatisme à se traduire par de la confusion mentale.

Nous ne nous occuperons ici, bien entendu, que des psychoses réellement dues au traumatisme et non des vésanies survenues chez des prédisposés à l'occasion d'un traumatisme, comme à la suite d'une cause adjuvante quelconque, vésanies que la plupart des auteurs ont surtout eu en vue jusqu'ici, sans les séparer des vraies psj^choses traumatiques.

2" Étiologie. — Les troubles psychiques réellement dus au traumatisme étant, pour nous, de nature auto-toxique, les conditions susceptibles de les favorise r doivent être, avant tout, celles qui tiennent l'organisme en imminence A'auto-intoxica-

TRAUMATISMES 705

tion. C'est donc chez les individus susceptibles de faire de Finsuffisance gastro-intestinale, hépatique, rénale, c'est-à-dire chez les arthritiques, les émotifs, les artério-scléreux, les infectés, que la psychose traumatique, comme la psychose opératoire, aura le plus de chances de se produire. Il en est ainsi en effet, et c'est ce qui exphque que l'intensité et la fréquence de la psychose traumatique, comme de la psychose opératoire, soient bien moins en rapport avec la localisation ou la gravité du traumatisme lui-même qu'avec l'influence auto-toxique du shock chez l'individu. C'est ce qui explique aussi pourquoi les névroses traumatiques peuvent, comme le remarque justement Francotte (1904), survenir sous l'influence de la seule frayeur, sans traumatisme corporel proprement dit.

3" Symptomatologie. — On peut rencontrer, à la suite des traumatismes, les troubles psychiques de la confusion mentale à tous les degrés. ^^a premier degré, il s'agit de modifications du caractère, d'irritabilité, d'aboulie, d'inaction et de torpeur, d'obtusion mentale avec légère amnésie actuelle ou rétrograde, de rêves et de cauchemars pénibles, reproduisant souvent des accidents ou l'accident lui-même, comme dans les névroses traumatiques. Ce sont les troubles psychiques élémentaires.

^ A un degré de plus, la confusion est plus accentuée et le rêve nocturne devient un véritable onirisme empiétant souvent sur la veille, surtout dans les moments d'assoupissement du malade. C'est, en un mot, de la confusion mentale avec délire onirique. J'ai rapporté, avec le D^ Sengensse, un fait typique de ce genre dans la thèse de Meyssan et plus récemment, j'en ai présenté un autre à ma clinique de l'hôpital Saint-André.

-. On peut enfin observer, comme psychoses traumatiques, les formes les plus aiguës de la confusion mentale : délire hallucinatoire, stupeur, délire aigu. A. Marie (1902), Th. Draper (1904) en ont cité des exemples. Murault (1900j a même noté le syndrome catatonie à la suite de traumatisme crânien.

Quels que soi*jnt leur aspect clinique et leur degré d'intensité, les troubles psychiques post-traumatiques nous paraissent devoir être divisés en trois catégories distinctes, suivant le moment de leur apparition. C'est îà une division qui a son importance et qui s'applique à toutes les psychoses par intoxication ou infection aiguës, en particulier au:?: psychoses post-puerpérales et post -opératoires.

x) Le premier groupe est constitué par les cas dans lesquels le trouble psychique est immédiatement consécutif an traumatisme. Au sortir de sa perte de connaissance, le sujet ne revient pas à la lucidité et à la raison ; il reste dans un état intermédiaire de confusion, de torpeur, de désorientation, avec ou sans délire onirique, comme certains dormeurs mal réveillés, comme certains opérés sortent de leur coma anesthésique en état de confusion et de délire. C'est la psychose traumatique immédiate, dans laquelle le shock, par l'ébranlement organîqtie qu'il occasionne, paraît être le facteur étiologique prépondérant. Xotre cas, avec Sengensse, appartient à cette catégorie.

p) Le second des groupes que nous avons admis comprend tous les faits dans lesquels la psychose survient du deuxième au dixième ou douzième jour environ. Ce sont les plus fréquents et les plus typiques, exactement encore comme dans les psychoses post-puerpérales et post-opératoires. Dlpuytren, dans la note citée plus haut, avait déjà signalé, nous l'avons vu, cette particularité chronologique. Il s'agit là de la psychose traumatique proprement dite ou secondaire, due à une auto-intoxication par insuffisance gastro-intesTinale, hépatique ou rénale, réalisée sous Tinfluence du traumatisme.

V) Le troisième groupe e^t formé par les cas de psychose traumatique tardive. Ils existent auBsi dans les psychoses postpuerpéraïes, oîi ils sont représentés par la psychose de la lactation, et dans les psychoses post-opératoires. Gomme dans ces dernières, ils peuvent survenir plusieurs semaines ou même plusieurs mois après le traumatisme et sont dus eux aussi à un état d'auto-intoxication, mais d'un mécanisme un peu différent, engendré qu'il est par l'ensemble des causes qui peuvent dans ces conditions amener l'épuisement, la dénutrition de

TKAUMATI^MES 707

l'organisme : séjour prolongé au !it, suppuration longue, inanition, abus de certains pansements, surtout à l'iodoforme, etc. Dans ces cas, ce n'est presque jamais à une confusion mentale aiguë qu'on a affaire, mais à une .confusion simple, avec ou sans délire onirique, où prédominent les symptômes d'hébétude et d'amnésie.

Rappelons que les accidents convulsijs, hystériques, épileptiques, le somnambulisme, Vamnésie rétrograde et antérograde sont, ainsi que Ta montré Azam, très fréquents dans les psychoses tranmatiques, en particulier dans les cérébropathies tardives.

Les convulsions épileptiques post-traumatiques, qui peuvent s'accompagner de troubles psychiques variés, même de presbyophrénie (Trénel et Libert, L, 1911, p. 85), s'obser^'ent surtout, avec une amnésie rétro-antérograde constante, à la suite des tentatives graves par pendaison. Le fait, déjà signalé, a été récemment étudié à nouveau par Marchand (E., 1910, L, 178).

Quant aux rapports du traumatisme et de la paralysie générale, qui sont des plus importants, nous les indiquerons au chapitre consacré à la paralysie générale pour la partie clinique, à celui de la médecine légale des accidents pour la partie médicolégale.

Les troubles psychiques du traumatisme sont en général curables et passagers comme tous ceux des intoxications et leur existence ne constitue pas, dans les shocks, un indice plus grave pour le pronostic. Les chances et la rapidité de la guérison varient d'ailleurs avec Fintensité de ces troubles et avec l'époque de leur apparition. Un-e confusion mentale simple, légère, est toujours moins grave qu'une confusion aiguë, une stupeur, un délire aigu. De même, on peut dire que plus la psychose est rapprochée du traumatisme, c'est-à-dire précoce, plus, en principe, elle est curable ; plus elle est tardive, plus elle est grave.

40 Traitement. — Le traitement doit viser l'état d'autointoxication et les symptômes. Il peut aussi être chirurgical, et A. Marie et Pic que ont cité des cas de psychose guérie

708 PSY€HOPATHIES DES AUTO-INTOXICATIONS

à la suite de la première ou même de la seconde intervention opératoire dirigée contre le traumatisme ou ses suites.

ARTICLE IV

1° Considérations générales. — Les psychoses consécutives aux opérations chirurgicales ou psychoses post-opératoires ont fait l'objet dans ces dernières années de travaux très nombreux, surtout en France, où la question a été discutée au Congrès d'Angers (1898), sur un très bon rapport de Rayneau, auquel je renvoie pour la documentation. Depuis, l'étude de ces psychoses a donné lieu à de nouvelles et importantes contributions.

De cet ensemble de travaux, il résulte que, pour certains ahénistes, il n'existe pas à proprement parler de psychoses postopératoires et que les délires consécutifs aux interventions chirurgicales ne sont pas autre chose que des délires vésaniques, de forme quelconque, survenus chez des prédisposés à l'occasion d'une de ces interventions. C'est, ici encore, la conception simpliste de la prédisposition vésanique, de la dégénérescence se suffisant à elle-même et expliquant tout.

Mais, pour la plupart des auteurs, parmi les délires consécutifs aux opérations chirurgicales, il en est qui méritent réellement le nom de délires post-opératoires.

Ces délires post-opératoires sont évidemment ceux qui sont dus avant tout à l'opération ou à ses conséquences.

Quant aux vésanies, ce sont des fohes ordinaires, quelconques, n'offrant rien de spécial, sinon d'être survenues à l'occasion d'une intervention opératoire, comme elles auraient pu survenir à l'occasion d'une autre circonstance banale, ou même en dehors de toute circonstance occasionnelle appréciable.

Ainsi que nous l'avons fait jusqu'ici pour toutes les psychoses symptomatiques, nous laisserons donc de côté les vésanies des héréditaires pour ne nous occuper que des véritables psychoses post-opératoires.

Ces psychoses post-opératoires, comme nous nous sommes

efforcé de rétablir, soit dans des travaux personnels (1893- 1898) soit dans les thèses de nos élèves Penon (B., 1893), Gi>"oux (B., 19031, et comme beaucoup d'auteurs, tels que Pilcz (1902), l'admettent aujourd'hui, résultent, indépendamment de toute tendance héréditaire à la foHe, du shock chirurgical et de son retentissement auto-toxique sur l'organisme, ainsi que des infections opératoires.

2'' Symptomatologie. — Les troubles psychiques postopératoires peuvent être élémentaires et se borner à de Vobtusion, de la torpeur ou bien à de Vexcitation cérébrale ave^ insomnie, rêves, cauchemars, hallucinations nocturnes.

Ils peuvent aussi se traduire par une véritable psychose qui revêt toujours le type de la confusion mentale avec ou sans délire onirique.

Comme les troubles psychiques post-traumatiques, les troubles psychiques post-opératoires se classent pour ainsi dire d'eux-mêmes en trois groupes : 1» les troubles psychiques immédiats, qui surviennent aussitôt après l'opération ; 2« les troubles psychiques secondaires, qui éclatent du deuxième au «iixième jour ; 3"^ enfm les troubles psychiques tardifs, qui apparaissent plusieurs semaines après.

a. Psychoses post-opératoires immédiates. — Les psychoses qui succèdent sans transition au sommeil anesthésique me paraissent dues à l'intoxication chloroformique agissant à la faveur du shock. La promptitude du délire, sa disparition en général assez rapide, son caractère typique de délire toxique hallucinatoire confus, tout, jusqu'à la saveur prolongée de chloroforme accusée souvent par les malades, semble trahir, en effet, sa véritable origine.

b. Psychoses secondaires. — Les psychoses secondaires sont dues soit à la septicémie, à une infection accidentelle, soit surtout à une auto-intoxication déjà existante ou réalisée, chez certains individus moins résistants, par le shock opératoire. Ce sont les plus fréquentes et les plus typiques, ce sont les psychoses post-opératoires proprement dites.

Leur processus est exactement le même que celui de toute

PRiClS DE P^YCHIATRIK, 5® édit . 40

confusion mentale toxique ou infectieuse et ils sont précédés, accompagnés et suivis des mêmes particularités symptomatiques. C'est dire qu'en règle générale, leur apparition coïncide avec une diminution parfois très notable de la quantité d'urine, de l'état saburral, de la constipation ; qu'ils débutent par de la céphalée, de l'insomnie, de l'agitation ; qu'ils se traduisent par un fond constant d'obtusion psychique, avec délire hallucinatoire onirique, professionnel, zoopsique ou terrifiant, et que cet état de confusion mentale plus ou moins aiguë et parfois fébrile laisse après lui une hébétude plus ou moins longue avec amnésie habituelle de la crise. Ainsi que nous l'avons noté à diverses reprises dans les autres intoxications s'accompagnant de confusion nientale, l'évolution des troubles psychiques est habituellement ici aussi parallèle à l'évolution auto-toxique, en particuHer à la courbe urinaire, dont le relèvement, qui peut aller jusqu'à la décharge polyurique, annonce et traduit l'amélioration mentale.

c. Psychoses tardives. — Les psychoses post-opératoires tardives sont le résultat d'un déficit de nutrition de l'organisme, sous l'influence de toutes les conditions qui peuvent le produire : suppurations prolongées, décubitus, cachexie, fièvre, etc. Elles se présentent surtout alors, comme dans la psychose de la lactation ou dans la psychose traumatique tardive, sous la forme de confusion mentale simple ou asthénique, avec prédominance des symptômes de torpeur et d'hébétude. Elles peuvent aussi, dans certains cas, reconnaître pour cause ou les pansements longtemps prolongés, surtout à l'iodoforme, ou la suppression d'un organe à sécrétion interne, tel que le corps thyroïde ou l'ovaire. Dans ce dernier cas, assez rare d'ailleurs mais dont j'ai observé des exemples, les troubles psychiques s'accompagnent généralement de phénomènes somatiques assez caractéristiques, en particulier des phénomènes vaso-moteurs qui s'observent si souvent à l'âge critique.

3« Pronostic. — Ainsi que nous l'avons vu pour les traumatismes, l'existence d'un délire post-opératoire n'est pas l'indice d'un pronostic grave ni quant à l'état général, ni quant au

délire lui-même, qui le plus souvent guérit après une durée relativement courte. Ce n'est que dans certains cas, principalement lorsqu'il y a prédisposition, hérédité vésanique, association confusionnelle, qu'il peut persister, tourner en quelque sorte à la folie et nécessiter l'internement.

4^ Étiologie. — Les psychoses post-opératoires surviennent surtout chez les auto- intoxiqués et les individus en imminence d'auto-intoxication tels que les hépatiques, les constipés, les artério-scléreux, les vieillards, etc. Il convient donc au plus haut point de s'assurer avant toute grande opération et à chaque instant pour ainsi dire durant la période qui la suit, de l'intégrité et du bon fonctionnement des grands organes éliminateurs.

Il faut tenir compte aussi dans l'étiologie, de l'influence des causes antérieures, psychiques et physiques, de débilitation, comme les émotions et les fatigues de la guerre, par exemple, pour les soldats. Les dernières grandes guerres ont nettement confirmé le fait.

Les psychoses post-opératoires sont notablement plus fréquentes dans le sexe féminin. Elles sont très rares chez les enfants.

On a cherché à établir s'il existait des opérations plus aptes que d'autres à donner lieu à des troubles psychiques. Certains auteurs ont indiqué comme telles les opérations gynécologiques qui, par leur importance, leur durée, la quantité d'anesthésique employé, l'intensité de leur shock, leur siège, leurs conséquences possibles, etc., étaient les plus susceptibles d'exercer une action fâcheuse à ce point de vue. En réalité, la tendance à la psychose post-opératoire dépend bien naoins de l'opération elle-même et de ses conditions que de l'intensité de son retentissement autotoxique, c'est-à-dire en somme moins d'elle que de l'individu. C'est pourquoi l'on voit des sujets faire du délire post-opératoire pour l'opération la plus bénigne, la plus légère, tandis que d'autres n'en font pas pour les opérations les plus graves. L'exemple le plus probant de ce fait nous est fourni par l'opération de la cataracte qui, bien qu'étant une opération sans gravité, sans anesthésie générale, sans aucune des

conditions considérées comme aggravantes, paraît être celle qui fournit le plus de délires post-opératoires. Pourquoi ? Est-ce parce que c'est là qu'il y a le plus de prédisposés vésaniques ? Assurément non ; c'est tout simplement parce que la plupart des cataractes sont des vieillards, des artério-scléreux, à exutoires usés, fonctionnant mal, faisant pour un rien de la rétention toxique, et, par suite, du délire auto-toxique.

Depuis que j'ai attiré l'attention sur ce mécanisme du délire post-opératoire, le délire consécutif à l'opération de \d cataracte, que les oculistes avaient interprété de mille façons contradictoires, s'est trouvé expliqué, et certains d'entre eux, comme Fromaget, ont publié des cas probants dans lesquels le délire, coïncidant avec une poussée de constipation ou un abaissement à 300 et 400 grammes du taux urinaire, disparaissait rapidement sous l'influence du traitement antitoxique approprié.

C'est le cas de répéter avec Trousseau, qui semble avoir deviné la nature auto-toxique de la psychose post-opératoire :

« Quant un sujet âgé délire, s'agite à la fin de l'opération, qu'on s'inquiète!... Quand la langue se sèche, quand la quantité des urines diminue, quand surtout il y a anurie, qu'on s'alarme. »

5<^ Diagnostic. — Comme toutes les psychoses auto-toxiques, cliniquement identiques entre elles, nous le savons, les psychoses post-opératoires peuvent être confondues, l'ont été et le sont encore souvent, avec les psychoses alcooliques. C'a été même pendant un temps la théorie régnante de considérer les déhres post-opératoires, aussi bien que les délires de la pneumonie, les délires paludéens, et tant d'autres, comme des délires alcooliques. On tend à en revenir aujourd'hui. Mais l'erreur est si tenace à cet égard que nous devons continuer à la signaler, sans nous lasser.

6^ Traitement. — Le traitement des psychoses post-opératoires doit être essentiellement un traitement causal, c'est-à-dire celui de l'infection ou de l'auto-intoxication originelles.