A) - SYMPTOMES CLINIQUES

La paralysie générale, envisagée au point de vue clinique, peut être divisée en quatre périodes successives : 1» période pré paralytique ; 2^ période de début ; 3° période d'état ; 4^ période de terminaison. Nous devons énumérer, pour chacune de ces périodes, les syniptônies qui la composent.

i'^ — Période préparalytique.

±0 Incubation, — Il n'est peut-être pas de maladie qui s'établisse avec plus de lenteur que la paralysie générale. A moins qu'elle n'ait débuté brusquement par un ictus congestif, son invasion est graduellement insensible et il est presque toujours impossible de lui assigner son véritable commencement qui se perd, pour ainsi dire, dans la nuit du passé. Quan-d on scrute attentivement la vie des paralytiques généraux et qu'on enquête sérieusement auprès de leurs familles, on en arrive à découvrir que des symptômes avant-coureurs, consistant en modifications de la santé physique et morale, ont marqué, durant plusieurs années parfois avant son apparition évidente, l'incubation de la maladie.

Il y a là une véritable période de préparation lente, que Christian appelle prédélirante et que j'appelle moi-même préparabjtique, par analogie avec la période pré-ataxique du tabès.

Il n'est pas d'usage encore, dans les traités classiques, de décrire cette période préparalytique. Pourtant elle existe bien, et il serait, on le comprend, d'un intérêt majeur de la dépister dans les cas possibles. C'est pourquoi nous essaierons de l'esquisser ici.

a. Particularités physiques. — U aspect général des futurs paralytiques se modifie très souvent à l'avance. Leur physionomie change : ils ont le teint mat, les chairs flasques et pâles, les traits tirés et moins expressifs, les cheveux et les sourcils ordinairement secs et raréfiés, les yeux dépourvus d'éclat et d'humidité.

Du côté de la motilité et de la sensibilité, on peut rencontrer : des ictus épileptiques généraux, mais surtout partiels, à forme motrice ou sensitive, précédant parfois de plus d'une année les signes de la maladie (Ballet, Charcot, Magalhaes Lemos), des spasmes, des mouvements automatiques, des tics (tic œsophagique, Séglas ; tic buccal, Obregia), des paralysies, presque toujours sous forme de paralysies oculaires (strabisme, diplopie, ptosis, inégalité et rigidité des pupilles), qui sont relativement très fréquentes dans les années qui précèdent-la paralysie générale (Christian, Régis). On constate encore : des hyperesthésies ou des anesthésies des organes des sens (en particulier de Vanosmie, A. Voisin), et de la surface cutanée (de crozant), de Vexagération des réflexes tendineux, de la diminution du réflexe crémastérien et de l'insensibilité testiculaire. Il n'est pas rare non plus d'observer de la céphalalgie, des névralgies, des topoalgies, de la migraine ophtalmique (Charcot), des douleurs névritiques, des crises gastriques et vésicales analogues à celles du tabès, des symptômes névropathiques variés et jusqu'à des attaques d'hystérie. Le sommeil est souvent mauvais, pénible, coupé de rêves et de cauchemars, de crampes, de soubresauts, parfois de convulsions, de sueurs abondantes, générales ou locales, et s'accompagne dans beaucoup de cas, dès ce moment, d'une respiration difficile, saccadée, avec des pauses, des temps d'arrêt, suivis de secousses brusques et d'expirations plaintives.

Du coté des fonctions organiques, vaso-motrices et trophiques, je signale comme s'observant plus ou moins fréquemment : les caprices de l'appétit, la dilatation de l'estomac, les douleurs et vomissements gastriques, la constipation habituelle alternant avec des diarrhées subites, l'entérite muco-membraneuse (Félix Bernard, 1905), des palpitations et de la faiblesse du cœur, une grande sensibilité au froid, des bouffées d'hyperhémie céphalique, des alternatives de suppression et d'exagération de la sueur ou de flux périodiques, menstruels, hémorrhoïdaires, des modifications dans la quantité et la qualité de l'urine (polyurie, ohgurie, gljxosurie, peptonurie), des arthralgies, du mal perforant, de la dystrophie et de la chute des ongles et des dents, des fractures spontanées et des troubles trophiques des os, de la sjTiostose du sternum, etc.

b. Particularités psychiques. — Psychiquement, le futur paralytique général conserve toutes les apparences de l'intégrité la plus complète. Mais il sent, lui, que son énergie mentale diminue et décline lentement, que le travail lui est pénible, que sa mémoire a des défaillances et que c'est de plus en plus par une sorte d'automatisme professionnel qu'il accomplit à peu près correctement sa tâche de chaque jour. Quelques sujets suivent avec anxiété le lent travail de désorganisation physique et psychique qui s'opère en eux, et c'est ainsi qu'absolument conscients de leur état et parfois même prescients de leur avenir, ils peuvent à ce moment annoncer leur déchéance imminente ou essayer de s'y soustraire par la mort. Enfin, le caractère s'altère peu à peu ; les malades sont sombres, préoccupés de leur santé ; ils s'irritent facUemeat, s'emportent, changent d'humeur, ont des incertitudes, se montrent indifférents à ce qui les touchait le plus. Parfois ils ont de véritables accès de tristesse névropathique, d'anxiété, avec crises de pleurs ; ou bien ils deviennent hypocondriaques, se plaignent de palpitations, d'étouffements, de sensations et de maux de toute sorte : ils vont consulter sur leur état, ne cessent de se lamenter et se gorgent de médicaments. Ballet est revenu, récemment (B. M., 1911) sur ces accès de mélancolie prémonitoires de la paralysie générale. D'autres fois, au contraire, les sujets

se sentent dispos, vigoureux, bien portants, ils éprouvent un bien-être anormal et montrent pour le travail, pour l'action, pour le plaisir, une ardeur extraordinaire. On voit même, chez certains, ces deux dispositions contraires alterner entre elles.

Tel est, dans son ensemble, le tableau des signes qu'on peut rencontrer, en tout ou partie, dans les temps' qui précèdent l'apparition de la paralysie générale.

2^ Invasion. — Entre cette période d'incubation et la période de début proprement dite, s'interpose le plus souvent une phase de transition qui termine l'une et commence l'autre, annonçant l'imminence prochaine de la maladie. C'est la phase d'invasion. Cette phase peut se présenter sous deux aspects différents : 1» sous la forme neurasthénique ; 2° sous la forme d'excitation ou de dynamie fonctionnelle. Ce sont, en somme, les manifestations, accentuées au point de représenter des syndromes, des deux dispositions contraires que nous indiquions plus haut.

a. Forme neurasthénique. — La forme neurasthénique, signalée par A. Voisin (1879), Mendel (1880), Régis (1892), a été spécialement étudiée par Ballet (1893), Gross, de Heidelberg (1895), Régis (1896), Petrazzani (R. S., 1907), mon élève Clapier (Th. E., 1908), etc. Elle appartient à la série des neurasthénies préorganiques, sur lesquelles Levillaix a insisté (1891, 1896).

La neurasthénie pré paralytique, très fréquente et presque la règle même, pour Gross, offre le tableau symptomatique habituel de la neurasthénie. On s'expUque de la sorte les fréquentes erreurs commises et comment on peut prendre un simple neurasthénique pour un paralytique général, et inversement, chose plus grave, un paralytique général au stade d'invasion pour un simple neurasthénique. On s'explique aussi pourquoi nombre d'auteurs ont insisté sur le diagnostic différentiel de la neurasthénie pré paralytique et de la neurasthénie proprement dite, en particulier de la neurasthénie de la syphilis tardive ou parasyphilitique (Roscioli (1888), Gugl'Hugo (1892),

Krafft-Ebing (1892), A. Fournier (1892-1893), Bouveret (1890), Magnan et Sérieux, Ballet (1893), Lœvenfeld (1894), Thomsen 1895), Gross (1895), Judson S. Bury (1896), Levillain (1896), Régis (1896), Garlotti (1911), etc. Nous n'indiquerons pas tous les signes distinctifs qui ont été énumérés. Ceux qui ont le plus d'importance et sur lesquels, par suite, il convient surtout de s'appuyer, sont : le caractère ou constitutionnel ou accidentel de l'état neurasthénique (Gross, Krafft-Ebing) ; l'existence ou l'absence d'une syphilis antérieure (Krafft-Ebing, Régis) ; l'existence ou l'absence, à côté des syniptômes de la neurasthénie, de quelques-uns des symptômes initiaux, somatiques et psychiques, de la maladie organique : modifications profondes du caractère, diminution réelle de la mémoire, de l'aptitude au calcul, de la conscience, de la personnalité, ophtalmoplégie interne, altération appréciable de la parole et de l'écriture, etc. (Ballet, Gross, Roscioli, Levillain, Krafft-Ebing, Fournier, Magnan et Sérieux) ; enfin la variabilité des symptômes chez le neurasthénique paralytique, sa tendance à moins s'observer, à moins se plaindre, en revanche à se laisser influencer davantage par tout et par tous (Ballet, Fournier, Magnan et Sérieux).

Au fond, comme le dit fort bien Ballet, il ne s'agit là que de simples nuances et le diagnostic reste souvent très difficile, tant que les premiers symptômes de la paralysie générale confirmée ne sont pas apparus. Passe encore la distinction entre la neurasthénie préparalytique et la neurasthénie constitutionnelle, sensiblement différentes ; mais entre la neurasthénie d'une infection chronique, telle que la syphilis, et la neurasthénie préparalytique, l'hésitation s'impose d'autant plus qu'il s'agit là, en somme, d'un même état neurasthénique susceptible, suivant le cas, de verser ou non dans la maladie organique. « C'est qu'en effet la neurasthénie tardive de la sj'philis ou neurasthénie para-syphilitique de Fournier n'est plus une simple névrose, mais bien une sorte de prélude de la paralysie générale : c'est un pont jeté entre la syphilis, infection originaire, et la méningo-encéphalite terminale ; ^ c'est

un état de transition non fatal, mais critique, entre les lésions purement fonctionnelles et les lésions organiques, entre l'épuisement des éléments nerveux et leur altération anatomique » (Régis, 1896).

Nous reviendrons plus loin sur ce sujet, à propos du diagnostic de la paralysie générale (p. 860).

b. Forme d'excitation ou de dynamie fonctionnelle. — La forme d'excitation ou de dynamie fonctionnelle, que j'ai décrite sous ce titre en 1879, et sur laquelle Parant a insisté depuis (1887), est essentiellement caractérisée par une suractivité de l'organisme analogue à celle de l'excitation ou exaV tation maniaque. Le plus souvent générale, c'est-à-dire à la fois psychique et physique, elle domine parfois d'une façon très marquée dans l'une ou l'autre des deux sphères. Psychiquement, elle se traduit par le surfonctionnement des processus intellectuels et affectifs : il y a hyperidéation, hypermnésie, hyperproduction de pensées, de combinaisons, de calculs, d'inventions, de travaux, de poésies, d'œuvres de toute sorte > portant l'empreinte de cette stimulation, de ce coup de fouet passager, avant-coureur de la déchéance ; il y a aussi hyperloquacité facile, abondante et non parfois sans éloquence ; il y a enfin hypersensibilité, hyperaltruisme. Physiquement, le surfonctionnement est le même et se manifeste par un besoin excessif et incessant d'action, d'où résulte une sorte d'entraînement impulsif à la marche, aux déplacements, aux excès de boisson et aux excès sexuels, à la voracité, à l'irritabilité, etc., etc.

A ce moment, le sujet peut paraître encore aussi intelligent, sinon plus qu'auparavant et réaliser une production supérieure, comme quantité et comme brillant, à celle de son ordinaire activité. Certains individus même, tel que celui cité par Pailhas (G. 1901), peuvent inaugurer leur entrée dans la paralysie générale par une métamorphose heureuse et complète de leur personnalité morale.

Mais déjà certaines défaillances intellectuelles et physiques se manifestent, annonçant le début réel de la maladie. « L'observateur attentif, dit J. Falret, commence déjà à constater

quelques absences momentanées de mémoire ou d'intelligence, de Téritables lacunes dans les conceptions, en un mot des traces non contestables de démence cotnmençante qui sont comme la marque caractéristique de la paralysie générale, même dès ses premiers débuts.

Ces défaillances se résument :

Intellectuellement, en faux pas étranges de la mémoire, oubli des faits récents, fautes d'orthographe ou erreurs de calcul non habitueUes sur lesquelles Cornillot a de nouveau attiré l'attention (Th. P., 1904), défaut de suite dans les combinaisons et les projets, impuissance absolue de rien terminer, etc. Moralement, et cela frappe surtout chez les malades des classes supérieures, on voit apparaître un oubli tout à fait frappant des règles de la politesse et de la bienséance, une néghgence dans la tenue, quelquefois aussi de l'indélicatesse et de la grossièreté, enfin une tendance plus ou moins marquée à l'alcoolisme, à l'érotisme cynique, aux actes délictueux, surtout aux vols absurdes et sans but, aux achats inconsidérés.

Physiquement, le malade devient inhabile, maladroit, inapte à sa tâche ; s'il est artisan il gâche son travail, Is recommence pour le faire plus mal encore et perd de plus en plus l'aptitude aux mouvements délicats et de précision, si bien qu'il est renvoyé de chez tous ses patrons et finit par ne plus trouver d'ouvrage. En même temps apparaissent quelques troubles légers de la parole, consistant dans une certaine hésitation, surtout apparente après les repas, et quelquefois aussi, de véritables attaques congestives, à type apoplectique ou épileptique.

En un mot, dans les trois modahtés de l'individu, surviennent déjà des signes d'affaiblissement qui, s'accentuant par degrés, attirent peu à peu l'attention et conduisent progressivement à la période de début confirmé de l'affection.

2^ — Période de début.

La paralysie générale étant essentiellement caractérisée, cliniquement, « par des symptômes progressifs de démence et de paralysie (démence parai j'tique), auxquels viennent fré-

quemment s'associer des symptômes accessoires divers, somatiques et psychiques », il en résulte que tous ces symptômes, essentiels et accessoires, physiques et psychiques, existent dès la période de début et qu'ils ne font, par la suite, que s'accentuer.

Il serait donc, au fond, plus rationnel et plus simple de se borner à décrire dans la paralysie générale une symptomatologie globale, non scindée en périodes, comme l'ont fait Ma- GNAN et Sérieux, Weygandt et Roubinovitgh.

Pour nous conformer à l'usage, nous maintiendrons, dans cette description, les trois périodes de début, d'état, de terminaison ; mais afin de ne pas nous répéter, nous ne ferons que mentionner, à la période de début, les différents symptômes, d'abord somatiques, puis psychiques, en insistant simplement sur ceux qui lui sont plus particuliers, nous réservant de préciser en détail ces symptômes à la période d'état, où ils atteignent leur plein développement.

±0 Symptômes somatiques. — a» Le symptôme pour ainsi dire capital, pathognomonique de la maladie, est Yaltération de la parole, représentée par une forme spéciale de dyslalie, de trouble de l'articulation des mots. Ce symptôme a une telle importance que, tant que l'on ne l'a pas constaté et quels que soient les autres symptômes, on peut soupçonner, on ne peut affirmer l'existence de la paralysie générale.

A la période de début, il est encore le plus souvent léger et constitué par de simples accrocs ou faux pas intermittents de la parole. Aussi faut-il s'efforcer de le saisir, de le déceler par une observation attentive et à l'aide des moyens habituels.

.3) Le tremblement est un des premiers phénomènes qui se manifestent au début de la paralysie générale, le premier, a dit Lasègue. Il affecte plus spécialement la langue, les lèvres, les mains et donne à Vécriture un caractère particulier de fine trémulation. Comme l'hésitation de la parole, il n'est encore à ce moment que peu marqué et intermittent.

v) h' affaiblissement musculaire n'est guère perceptible au début de la paralysie générale et, dans les formes avec excita-

tion, il paraît y avoir plutôt accroissement des forces. Il en est de même de V incertitude de la marche, qui ne se révèle que dans certains mouvements, par exemple lorsqu'on fait retourner et pivoter brusquement le malade sur lui-même.

ô) Les troubles oculo-pupillaires sans être constants dans la paralysie générale et sans lui appartenir en propre, ont cependant une sérieuse importanc3, car étant le plus souvent très précoces, antérieurs même parfois au début confirmé de la maladie, ils peuvent mettre sur la voie du diagnostic. Ils consistent surtout en inégalité de dilatation des pupilles, avec altération des réflexes iriens et, plus ou moins fréquemment, amaurose, ptosis, achromatopsie, érythropsie (Ladame), nystagmus, etc.

t) Les réflexes, tendineux et cutanés, sont généralement modifiés. Cette modification se manifeste en sens divers, mais à la période initiale elle a pour formule habituelle l'exagération des réflexes tendineux et la diminution des réflexes cutanés.

Vj II existe, dans nombre de cas de parah^sie générale au début, de Vanesthésie superficielle et même profonde soit générale, soit plus accusée dans certaines régions. Ziehex a signalé la perte de la mémoire de localisation des sensations tactiles ; et Pitres l'anesthésie testicula'ire.

T() Mentionnons enfin, parmi les autres troubles somatiques plus ou moins communs dans cette période : le faciès paralytique, la céphalée, les névralgies, les topoalgies, V insomnie nocturne, la somnolence, les troubles digestifs, consistant principalement en exagération de Vappétit et tendance à la constipation, enfin les ictus apoplectiques, épileptiques, aphasiques, les mouvements automatiques de succion, de mâchonnement, de déglutition, etc.

2° Symptômes psychiques. — a) Si le trouble de la parole est le premier des symptômes somatiques, V affaiblissement de V intelligence est sans contredit le symptôme psychique cardinal. Cet affaiblissement de l'intelligence, destiné à s'accroître par degrés et à plonger le sujet dans une démence complète, n'atteint d'abord qu'à un degré relatif l'ensemble des facultés. Il

y a diminution de l'attention, de la volonté, de la mémoire, surtout pour les faits récents, et commencement d'amnésie progressive ; il y a altération psychique du langage et de l'écriture ; il y a diminution du sens moral, de la notion et de la portée des actes, de l'affectivité ; il y a modification grave du caractère, de l'humeur, de la conduite ; indifférence émotive ; perte de l'autocritique : en un mot commencement de dissolution de la personnalité, mentale et morale.

Et cependant, l'appareil psychique, bien que touché, entamé dans ses œuvres vives, continue encore de fonctionner plus ou moins bien par une sorte d'habitude acquise et en quelque sorte automatique. Il est même fréquent de voir les malades conserver encore une conscience assez nette de leur état et des symptômes qu'ils présentent, et continuer pendant un certain temps l'exercice de leur profession.

Beaucoup d'aliénistes, Arnaud en particulier, contestent ce fait. Il est exact cependant et Dupré, qui admet que le paralytique général, à la période de début, « se rend compte luimême parfois de son affaiblissement psychique », rappelle justement que, d'après les recherches de Maraxdon de Mon- TYEL, les deux tiers environ de ces malades conservent la conscience de certains de leurs accidents. Or, ces recherches portent exclusivement sur des paralytiques généraux d'asiles, c'est-à-dire aliénés ; le fait est encore plus frappant et plus fréquent chez les paralytiques généraux non internés, que j'ai surtout en vue.

[3) Sur ce fond d'affaiblissement intellectuel et moral, de démence commençante, se greffent très fréquemment d'autres troubles psychiques : excitation avec satisfaction, optimisme absurde et hors de propos, dépression avec tristesse et inertie, délires divers, en particulier délire des grandeurs ou délire hypocondriaque, obsessions, impulsions irrésistibles.

Ces troubles psychiques seront plus complètement indiqués et décrits à la période d'état. Je ne veux mentionner ici d'une façon spéciale que les actes délictueux, parce qu'ils appartiennent surtout, soit à cette période, soit au stade d'invasion, comme Ballet le montrait encore récemment (B. M., 1910), d'où le

nom, donné par Legrand du Saulle, de période médicolégale de la paralysie générale.

Ces actes délictueux consistent surtout en vols à Vétalage et dans les magasins, abus de confiance, grivèlerie, achats et dépenses inutiles sans payer, spéculations hasardeuses, outrages publics à la pudeur habituellement sous forme d'exhibitionnisme, attentats et viols, etc. Tous ces actes, qui émanent habituellement de paralytiques généraux affaiblis et parfois excités, ont un caractère absurde, enfantin, inconscient, dysmnésique même, qui permet de les reconnaître avec un peu d'attention.

30 Période d'état.

Nous décrirons ici successivement, avec quelques détails, les symptômes somatiques et psychiques de la paralysie générale, mentionnés simplement, pour la plupart, à la phase précédente.

1° Symptômes somatiques. — Les principaux symptômes somatiques de la parah'-sie génér?le consistent en : 1° troubles de la motilité ; 2° troubles visuels ; 3^ troubles des réflexes ; 40 troubles de la sensibilité générale et spéciale ; 5° troubles vasomoteurs et trophiques ; Ç>^ troubles des grands appareils et de Vétat général.

A. Troubles de la motilité :

a. Tremblement. — Le tremblement, dans la paralysie générale, est un symptôme constant, plus ou moins marqué suivant les cas. [1 est généralisé, mais prédomine aux extrémités . On le constate aux mains sous deux types. L'un est le tremblement proprement dit, tremblement appelé fibrillaire en raison (le son caractère fin, mena, rapide (6 à 8 vibrations par seconde), sans déplacement notable des doigts, nul au repos, apparaissant et s'exagérant sous l'influence d'un mouvement ou d'un effort, comme un tremblement intentionnel. L'autre est V instabilité. Cette instabilité, différente du tremblement fibrillaire, mais l'accompagnant d'habitude, consiste en secousses brus-

ques, ataxiformes. En faisant étendre la main au malade, dans l'attitude du serment, on observe en même temps que la

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trémulation fibrillaire, des déplacements soit de la main entière, soit plutôt d'un ou deux doigts isolés c{ui, par irstants, sont entraînés latéralement comme par une décharge électrique.

Ces secousses brusques des doigts ont, à notre avis, une certaine importance au point do vue du diagnostic (fig. 85). Il peut s'y joindre du tremblement parkinsonien, même unilatéral (mIillard, s. p., 1910).

Du côté de la langue, le tremblement offre exactement les mêmes caractères, c'est-à-dire présente à la fois de la trémulation fibrillaire et de V instabilité (fig. 86).

Le tremblement fibrillaire, très visible, non seulement lorsque la langue est tirée au dehors, mais encore souvent lorsqu'elle est maintenue au repos, la bouche ouverte, consiste en de fins tressaillements se manifestant par endroits à la surface de l'organe, sans l'agiter dans son entier. Il diffère du tremblement ou tremblottement gélatineux de Parant, en ce que celui-ci, comme l'indique son nom, est plus massif et plus général.

Ij' instabilité de la langue est réalisée par ce que Magnan a heureusement appelé mouvement de trombone, sorte de va-etvient saccadé, ataxique de la langue, se produisant lorsque le sujet essaie de la tirer et de l'immobiliser au dehors. Ce n'est qu'au bout d'un instant qu'il y parvient, et, dans certains cas, pas du tout.

E. FouRisiER, qai a consacré sa thèse (P., 1895^ au tremblement de la langue dans la paralysie générale et qui fait ressortir toute l'importance de ce symptôme, y distingue trois éléments : le tremblement fibrillaire, le tremblement ataxique et le tremblement en masse, clonique et spasmodique, pouvant exister isolément ou associés.

Au tremblement de la langue se joint le plus souvent du tremblement des lèvres et des muscles de la face. Ce tremblement consiste en trémulations fibrillaires, mais surtout en secousses ataxiques qui surviennent exclusivement au moment où le malade veut tirer la langue ou parler. Ces secousses ataxiques sont dans certains cas assez intenses et assez étendues pour empêcher pendant quelques instants la projection de la langue hors de la bouche ou l'émission des premières syllabes. Aussi, pour les observer et les bien mettre en évidence, convient-il de faire exécuter au sujet, à diverses reprises successives, des mouvements de projection de la langue ou d'articulation des mots.

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On peut également, pour les étudier plus en détail, utiliser les appareils enregistreurs, comme l'ont fait Ghambard et Le- FiLLiATRE. Les tracés ainsi obtenus montrent très nettement qu'il y a là à la fois, dans la paralysie générale, du tremblement proprement dit et de l'ataxie.

b. Troubles de la contraction musculaire. — Il y a, à n'en pas douter, dans la peralysie générale, affaiblissement musculaire. Mais cet affaiblissement musculaire est, ainsi qu'on l'a fait remarquer depuis longtemps, plus une parésie qu'une paralysie. En effet, l'acte de serrer la main, le dynamomètre et le myographe accusent jusqu'aux dernières périodes une persistance de la force musculaire proprement dite (Christian, Chambard). Cependant les malades se fatiguent vite et sont incappbles de grands efforts. Les tracés myographiques obtenus chez eux par Chambard sont caractéristiques. La ligne d'ascension est plus irrégulière, et la ligne du tétanos physiologique coupée par des secousses ataxiques plus ou moins étendues (voy. fig. 87;.

La contractilité électro-musculaire reste à peu près intacte. Lenzi a néanmoins constaté une diminution de l'excitabilité neuro-musculaire avec tendance à la réaction complète de dégénérescence au fur et à mesure des progrès de la maladie.

Les paralysies musculaires incomplètes, transitoires, sont fréquentes à la suit d'ictus ; les paralysies complètes et permanentes sont rares.

E. DupRÉ a noté de Y état eatatoniqae, en relation avec de la rétention d'urine.

Les spasmes, crampes, contractures peuvent s'observer ; il y a surtout un état semi-spasmodique qui donne parfois aux mouvements une sorte de raideur caractéristique. Signalons, à propos des contractures, des spasmes, des tics, certains symptômes assez fréquents et assez caractéristiques dans la paralysie générale, tels que : la contracture des muscles de la nuque, sous l'influence de laquelle la tête se raidit et ne touche plus le lit dans le décubitus dorsal ; le mâchonnement, espèce de mouvement de rumination ou de dégustation quelquefois incessant, et un grincement des dents tout à fait typique qui peut aller à

la longue jusqu'à user les dents et s'entend presque toujours à une très grande distance.

c. Troubles de la inarche. — La marche du paralytique général offre des caractères typiques. Comme tous les troubles de la motilité de la paralysie générale, en particulier comme la parole et l'écriture dont nous allons parler, elle est faite de quatre éléments associés et provenant d'une même origine corticale : parésie, ataxie, spasme et tremblement.

Au début, ainsi que nous l'avons déjà dit, le trouble de la marche est peu apparent et ne se révèle que lorsqu'on le provoque. Plus tard, il s'accentue progressivement.

D'une façon générale, la marche du paralytique général est à la fois tr émulante, trébuchante, raide et lourde. Mais elle varie suivant que tel ou tel de ces caractères domine, pour devenir plus spécialement : parétique, ataxique, spasmodique ou spastique., trémulante.

d. Troubles de la parole. — On peut observer dans la paralysie générale tous les troubles du langage admis par Séglas : des dyslogies (modifications du ton, du débit, illogisme, incorrection, incohérence) ; des aphasies et des dysphasies d'origine corticale, soit sensorielles, soit plutôt motrices, avec parfois surdité verbale (Magnan, Joffroy, Sérieux) ; de la paralexie et de la paraphasie (Régis) ; mais surtout de la dysarthrie ou dyslalie, c'est-à-dire des troubles dans l'émission, dans l'articulation des mots.

La dysarthrie ou embarras de la parole de la paralysie générale en est, comme nous l'avons dit, le symptôme pathognomonique. Elle offre les mêmes caractères que les autres troubles de la motilité, et comme eux varie suivant que c'est l'un ou l'autre de ces caractères qui domine.

On peut, à cet égard, lui reconnaître deux types : l" le type tremblé, ataxique ; 2° le type spasmodique, parétique.

Le premier consiste dans une espèce d'incoordination de la parole qui court, se heurte, se précipite et fait de continuels faux pas. Chaque émission de son, chaque mot sont précédés et accompagnés, nous l'avons vu, d'une série de tremblements, de secousses ataxiques de la langue et des lèvres qui rendent

la parole trémulante, incertaine, chevrotante, ânonnée, avec des hésitations, des accrocs, des arrêts, des répétitions, des élisions, des inversions, des suppressions de syllabes.

Le second type se manifeste par une lenteur scandée et psalmodiée de la parole, par une véritable épellation des mots et des syllabes. Il ressemble dans une certaine mesure à la dysarthrie de la sclérose en plaques, avec le ton guttural en moins, et provient dans certains cas du malade lui-même qui, surtout au début, cherche à corriger, par cette façon de parler, son trouble d'articulation, dont il a conscience.

La dysarthrie de la paralysie générale, très légère et simplement intermittente dans les périodes initiales, s'accentue progressivement au point que, dans les phases ultimes, la parole devient un bredouillement presque inintelligible.

A ce degré, il n'y a évidemment aucune difficulté à la constater et à la reconnaître. Il n'en est pas de même lorsqu'elle est moins marquée et surtout au début. Il faut alors chercher à la provoquer ou à la rendre évidente par une longue conversation, une lecture et par l'emploi de mots d'épreuve. Les meilleurs sont les mots à labiales comme <(. inamoi-'ibilité », a incompatibilité », « inaliénabilité », préférables aux mots à linguales et à dentales comme « artilleur d'artillerie », etc. On peut du reste associer les uns aux autres diversement, pour former des membres de phrases difficiles à prononcer.

Depuis quelques années, on s'est également servi et avec succès du phonographe qui peut non seulement enregistrer, mais encore conserver ces manifestations morbides d'articulation, et même reproduire, en les exagérant, les altérations de la parole provenant de troubles dans le timbre et V intonation de la voix ou de troubles de la respiration sur lesquels a insisté Seletzky (1900) et plus récemment Marandon de MONTYEL (1903).

e. Troubles de V écriture. — Les troubles de l'écriture, analogues aux troubles de la parole, sont comme eux de deux sortes : psychiques et graphiques, psycho graphiques et calligraphiques, comme a dit heureusement Joffroy.

Les troubles psychographiques comprennent tout ce qui,

dans les écrits du sujet, est la conséquence de son état mental : choix d'un sale chiffon de papier, direction anormale des lignes, abus de majuscules et de signes, intercalation de figures et de dessins, attribution de titres imaginaires, suscriptions au nom de grands personnages, répétition, multiplicité des ratures,

Paralysie générale. Spécimen d'écriture : troubles calligraphiques très nets, sans troubles psychographiques, (collection Berge ; art. Paralysie générale de E. Dlpré du Traité de Pathologie mentale de Ballet.)

omission de syllabes ou de mots, fautes d'orthographe et de grammaire, etc.

Les troubles calligraphiques sont à l'écriture ce que les troubles dysarthriques ou dyslaliques sont à la parole. Ils se caractérisent principalement par les altérations que le tremblement, l'ataxie des doigts sont susceptibles de provoquer dans l'écriture : écriture grosse et repassée, ou au contraire pâle et menue ; tremblement général des traits, surtout dans les jambages et les déliés, qui présentent une sorte de trémulation

PRÉCIS DE PSYCHIATRIE, 5» Ôdit. *0

fibrillaire ; brusques déviations des lignes, comme lorsque le coude a été heurté ; lettres mal formées, empiétant les unes sur les autres ; mots confus, hésitants, sinueux, empâtés ; éclaboussures ou taches d'encre, etc., etc.

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Fig. 8"J.

l'aralysie générale. Spécimen d'écriture et de calcul : troubles callxgraphiques et psychographiques, et erreurs de calcul très marquées (Collection de TAuteur).

Il va sans dire que ces troubles sont, de même que tous les autres, essentiellement progressifs et que si, à la fm de la maladie, l'écriture n'est plus qu'un chaos indéchiffrable, au

début il faut parfois bien chercher pour y découvrir de légères altérations. On pourrait alors, pour les déceler, faire écrire également au sujet des mots d'épreuve, comportant des lettres à longs et nombreux jambages et déliés, ou user de la loupe.

Les troubles psychographiques et calligraphiques, bien que coexistant habituellement, n'ont pas toujours une intensité parallèle. Lorsqu'ils sont les uns et les autres suffisamment marqués, ils rendent l'écriture du paralytique général tout à fait caractéristique.

B. Troubles visuels. — Les troubles visuels les mieux connus et les plus apparents, dans la paralysie générale, sont les troubles pupillaires. Ils consistent en contraction exagérée, parfois punctiforme des pupilles (moysis) ou en dilatation excessive (mydriase) ; en déformation des pupilles (Joffroy, Sghrameck) (pupille irrégulière, déchiquetée, ovalaire, etc.) ; en inégalité de dilatation pupillaire (Baillarger) ; en troubles des réflexes pupillaires.

U inégalité pupillaire existe dans les deux tiers des cas environ, tantôt très marquée, tantôt à peine apparente, tantôt au profit de la pupille droite, tantôt au profit de la pupille gauche, sans qu'il y ait de règle précise à cet égard. Elle est du reste intermittente et variable au cours de la maladie.

Le plus souvent, «lie s'accompagne du signe d'Argyll- Robertson, c'est-à-dire de disparition du réflexe lumineux avec conservation du réflexe accommodateur. Mais cosigne est loin d'avoir, dans la paralysie générale, la constance qu'il a dans le tabès. Parfois il n'existe pas ; parfois c'est le réflexe lumineux qui est conservé et l'autre aboli ; dans certains cas même, il y a réaction paradoxale de la pupille, c'est-à-dire dilatation à la lumière (Morselli, Bechterew), rétrécissement synergique de la pupille à l'occlusion des paupières (Piltz, Westphal), réflexe psychique ou par évocation (Piltz), etc.

On savait déjà que les troubles pupillaires et, en particulier, l'inégaHté des pupilles, n'étaient pas spéciaux à la paralysie générale et qu'ils se rencontraient avec une certaine fréquence

dans d'autres états pathologiques, notamment dans l'alcoolisme, dans les diverses intoxications et infections. Mignot, Sérieux et Marandon de Montyel les ont retrouvés aussi en proportion très notable dans toutes les psychoses sans exception, notamment dans la démence précoce.

Cependant, il convient, à côté de ces faits, de rappeler que Babinski et son élève Charpentier ont conclu, de leurs recherches récentes, que la rigidité pupillaire et le signe d'Argyll-Robertson pouvaient être considérés comme des stigmates de syphilis, avant-coureurs plus ou moins prochains d'un tabès, d'une paralysie générale, etc. Leur signification, dans ce cas, serait évidemment de la plus haute importance.

A côté des troubles pupillaires, on constate aussi parfois dans la paralysie générale du ptosis, du strabisme, de la diplopie, du nystagmus, enfin des lésions du fond de Vceil.

Les lésions du fond de Vœil, en particulier les altérations vasculaires, l'atrophie de la papille avec amblyopie et amaurose (Trénel et Ruillet, S. G, M., 1912), s'observent dans la paralysie générale ; mais il était généralement admis qu'elles y étaient rares (Magnan, Gowers, Boy, Ballet) et Klippel expliquait cette rareté par l'intégrité relative, dans la maladie, du neurone sensitif.

Il résulterait des recherches de Kéraval et Ravi art (1902), de Kéraval et Danjean (1904), de Briche, Raviart et Caudron (1905), que les lésions du fond de l'œil sont plus communes qu'on ne le supposait et qu'elles sont identiques f'ux névrorétinites de l'alcoolisme, de la syphilis et du tabès.

L'étude des symptômes oculaires de la paralysie générale a été de nouveau reprise dans ces dernières années en d'intéressants travaux par Raviart, Privât de Fortunié et Lorthiois (R. m., 1906), Rodiet, Pansier, Dubos, Cans, Nadal f't Bricka (A. N., 1906, A. M. P., 1906, vol. 1906), Mignot, Schrameck et Parrot (E., 1907), Davids (M. f. P., 1908).

Pour Mignot, Schrameck et Parrot, de tous les troubles oculaires observés dans la paralysie générale, les troubles pupillaires sont ceux dont la valeur diagnostique est la plus grande. Ils les rangent comme suit par ordre d'importance croissante :

'inégalité, la mydriase, le myosis, les déformations, la diminution des réflexes à la lumière et à l'accommodation, l'abolition de ces réflexes.

RoDiET et ses collaborateurs considèrent également, en dehors de l'inégalité pupillaire, les troubles iriens comme caractéristiques chez tous les malades et insistent, au point de vue lésion, sur l'importance de l'atrophie optique.

Pour David s, c'est le réflexe lumineux qui est le plus fréquemment troublé (92,30 p. 100). Viennent ensuite : l'inégalité des pupilles (84,61 p. 100) ; le trouble du réflexe de l'accommodation (57,69 p. 100) ; l'inégahté dans la forme des pupilles (46,15 p. 100) ; les lésions du fond de l'œil (23 p. 100) parmi lesquelles, dans 18,03 p. 100, l'état trouble de la pupille et de la rétine.

C. Troubles DES RÉFLEXE s. — Les réflexes tendineux, altérés de 80 à 90 fois sur 100 (Briand, Renaud), sont, d'habitude et dans les quatre cinquièmes des cas, exagérés. Ils sont parfois abolis, mais cela est rare et n'a guère lieu que dans les formes spinales.

L'exagération des réflexes tendineux est générale, mais plus marquée du côté des membres supérieurs. Elle s'atténuerait pour certains auteurs (Marandox de Montyel) au fur et à mesure des progrès de la maladie et serait même souvent remplacée, dans les dernières périodes, par l'état opposé.

Les rétflexes orificiels et les réflexes profonds paraissent variables dans la paralysie générale. Ils n ont pas du reste été étudiés systématiquement.

Les réflexes cutanés sont eux aussi variables, et Marandox DE Montyel n'a pas trouvé de rapport fixe, aux différentes périodes de la maladie, entre eux et les réflexes tendineux. Ils seraient cependant plus souvent diminués ou abolis.

Le réflexe des orteils de Babinski paraît rare en dehors des cas avec lésions pyramidales (E. Dupré) ; il a été surtout observé par Ardin-Delteil et Rouvière et par Charuel, dans la paralysie générale associée à diverses lésions organiques ou à de la sclérose latérale ou combinée.

Le signe de Kermg, associé au clonus du pied et au signe de Babinski, serait fréquent, d'après Darcanne (1905), surtout dans les dernières périodes, fait confirmé depuis par Scinti (E. a., 1910).

Pour Crocq, l'altération anatomicpie des neurones corticaux au début de la paralysie générale donne lieu d'une part à l'affaiblissement des réflexes cutanés, par lésion de leurs centres corticaux, d'autre part à l'exagération des réflexes tendineux, par la diminution de l'inhibition corticale. Plus tard, les altérations anatomiques se généralisant de plus en plus, les réflexes tendineux et cutanés s'affaiblissent progressivement.

Z>. Troubles de la sensibilité générale et spéciale. — Il y a souvent, dans la paralysie générale, diminution de la sensibilité cutanée à tous ses modes : contact, piqûre, température, etc. Mais ce symptôme, d'ailleurs peu stable et inégal suivant les régions, est difficile à contrôler chez les malades, on raison de leur état mental.

Uanalgésie du cubital à la pression (signe du cubital ou de Biernaki), fréquent dans le tabès, existe en proportion variable (Briand et IscovESco, Arnaldi et Perugia, Kéraval et Laurent) dans la paralysie générale.

On peut encore y rencontrer des troubles de la sensibilité subjective, tels que céphalées, névralgies, prurit et trichotillomanie (Féré), fourmillements, engourdissements, algies profondes avec hypoesthésie superficielle (E. Dupré).

Du côté des sensibilités spéciales nous n'avons pas de particularités importantes et bien établies à noter, sauf en ce qui concerne la sensibilité olfactive et gustative. Déjà A. Voisin (1879) avait signalé Vanosmie, unilatérale ou bilatérale, comme un signe précoce et fréquent de paralysie générale. Son existence a été confirmée par de Martines (1900), Toulouse et Vaschide (1900, 1902) qui l'ont constatée aux diverses époques de la maladie, en même temps qu'une diminution du goût. Féré a cité un cas de paralysie générale avec zona facial, hallucination du goût, et hallucination unilatérale de l'ouïe

PARALYSIE GÉXÉRALK 823

E. Troubles vaso-moteurs et trophiques. — Les troubles vaso-moteurs tels que bouffées congestives, bourdonnements d'oreille (Eitelberg), pâleurs, refroidissement, asphyxies locales, etc., sont certainement assez communs dans la paralysie générale, mais ils n'y ont pas été l'objet d'une observation complète.

L'hématome de V oreille ou othématome est la seule manifestation de ce genre qui ait donné lieu à une étude spéciale. Il consiste, comme on sait, en une tumeur ou bosse sanguine du volume d'une noisette à celui d'un œuf de pigeon, survenant plus ou moins brusquement et occupant tout le pavillon de l'oreille à l'exception du lobub. Au début, catte tumeur communique au toucher la sensation de crépitation. Incisée, elle donne issue à du sang mêlé à de la sérosité. Elle guérit d'habitude au bout de quelques semaines, mais laisse après elle une déformation le plus souvent indélébile et caractéristique, sous forme de bosselures plissées et dures. L'épanchement siège pour If^s uns (Foville) dans le périchondre, pour les autres (Mabille) entre le cartilage et la peau, pour certains enfin (Vallon) dans l'épaisseur du périchondre.

L'othématome serait, d'après un assez grand nombre d'auteurs, le résultat d'un traumatisme et surtout de coups, et ils font valoir à l'appui de leur opinion ce fait qu'il est plus fréquent à gauche et chez les hommes (Darcanne).

D'après d'autres auteurs, non moins nombreux, il est spontané et résulte d'un trouble de l'innervation vaso-motrice. En réalité, il paraît dû à un trouble primitif de circulation périphérique, à la faveur duquel le moindre choc ou frottement suffirait à le provoquer. Son origine microbienne ne paraît pas exacte (Darcanne, 1905).

Rappelons que l'othématome n'est pas spécial à la paralysie générale, puisqu'on le retrouve dans l'épiiepsie, la manie, l'idiotie, les cérébropathies congestives, ainsi que chez les lutteurs, les clowns, etc., et qu'il peut siéger à droite ou des deux côtés, soit simultanément, soit successivement. La plus grande fréquence à gauche n'imphque pas d'ailleurs qu'il résulte d'une violence telle qu'un soufflet, car nombre de symptômes par

b24 PsYCHOPATHItS DES MALADIES DU SYSTEME NERVEUX

troubles circulatoires de la tête, à commencer par la sclérose otique, par exemple, prédominent de ce côté.

Quant aux troubles trophiques, dont Hérissey a fait une bonne étude d'ensemble (1903), ce sont, avec moins de fréquence, ceux qu'on a relevés et décrits dans le tabès : zona, purpura, pemphigus (Déjeroe, 1876 ; Cololian, 1898 ; Lalanxe, 1898), vitiligo, ichthyose, éruption bulleuse des extrémités (Laignel-Lavastine et Fay, S. P., 1911), exfoliations cutanées aiguës, peu de temps avant la mort (Zahn, E. a., 1909), dystrophie et chute spontanée des ongles (Régis, 1884, Trêves, 1900), sillons unguéaux (Pierret), dystrophies et chute des dents (Guérard, Th. B., 1903), et des cheveux ; lipomes symétriques, hernies intestinales et musculaires (Régis), mal perforant plantaire (Christian), et palatin (A. Marie, S. M. H., 1907), escarre du sacrum, du grand trochanter, du talon, etc.; arthropathies, périostose sternale douloureuse (Régis) ; mais surtout fractures osseuses spontanées ou tout au moins semi-spontanées (fig. 90), se produisant dans certains cas tout à fait au début, comme dans le tabès, et se consolidant avec une extrême facilité, sans cal vicieux (Christian et Ritti, BiAUTE, Régis, Lalanne, Quéneudec, Th. B., 1901, etc.).

F. Etat des grands appareils. — Les grands appareils sont souvent atteints dans la paralysie générale, mais leurs altérations ne sont pas d'habitude suffisamment recherchées. Elles ont' été plus nettement précisées par Klippel et par Durante. Nous nous bornerons à énumérer les principales:

a. Appareil digestif. — • Exagération habituelle de l'appétit : voracité, gloutonnerie, troubles de la déglutition, asphyxie possible par le bol alimentaire dans les dernières périodes. Exagération des fonctions digestives dans les formes expansives et excitées, diminution de ces fonctions, état saburral, autointoxications gastro-intestinales secondaires dans les formes dépressives, entérite muco-membraneuse (F. Bernard, 1905).

Insuffisance hépatique chez certains paralytiques généraux, décelée par les signes urologiques ordinaires (E. Dupré, Tissot, 1902), mais étant bien loin d'être constante, même chez des

Fig. 9U.

, • 'r,ilP Fracture semi-spontanée. Radiographie

Zn normale de l'os (eoUecUon de 1 Auteur:.

paralytiques généraux alcooliques (E. Dupré, Sébilleau, Prosper Mercklen, Devaux).

b. Appareil respiratoire. — Les affections et complications pulmonaires telles que congestions, broncho-pneumonies, pneumonies, abcès, gangrène, tuberculose, ne sont pas rares dans la paralysie générale. Elles ne donnent généralement pas lieu à des symptômes très apparents et très nets et peuvent même passer inaperçues, lorsqu'on ne les recherche pas.

c. Appareil circulatoire. — Troubles vaso-moteurs déjà signalés. Athérome, aortite, lésions cardiaques, surtout chez les malades âgés.

d. Appareil génito-urinaire. — Il est de notion courante que les fonctions génitales, susceptibles d'être excitées au début de la paralysie générale, ne tardent pas à s'amoindrir et à s'éteindre. Christian va même jusqu'à dire que l'impuissance est la règle dès le début.

Cette conclusion est beaucoup trop absolue. Si l'abolition des érections, l'impuissance virile, la suppression des menstrues, l'absence de désirs vénériens existent chez un certain nombre de malades, il en est d'autres, en revanche, plus nombreux qu'il ne semblerait d'après les recherches de Marandon DE MoNTYEL (1900-1901), qui conservent leurs facultés génésiques et même leur aptitude à la reproduction. Je n'en veux pour preuve que les accouchements généralement très simples, très faciles, de femmes paralytiques générales à la période d'état, étudiés dans sa thèse sur la Paralysie générale et la grossesse par mon élève Bruas (B., 1902), les naissances d'enfants issus de pères paralytiques généraux avérés, enfin les examens faits par Lalanne du produit de l'éjaculation ^e paralytiques généraux, dans lequel existaient des spermatozoïdes nombreux et bien vivants.

Les affections des reins sont loin d'être rares dans la paralysie générale. Bristowe (1895) après y avoir constaté la présence habituelle du rein granuleux contracté, et la similitude des lésions vasculaires avec celles de la maladie rénale, est allé jusqu'à conclure que les deux états morbides ont entre eux des

rapports de dépendance si singulièrement étroits, que, selon toute probabilité, ils ont une commune origine,

e. Sécrétions. — Divers troubles sécrétoires ont été observés dans la paralysie générale, notamment Vhyperhydrose cutanée se produisant par crises et parfois sous forme de sueurs locales ou unilatérales (Régis, 1887 ; Marandon de Montyel, 1903) ; la sialorrhée, abondante, incessante, épuisante, qui peut même se manifester dans la phase d'incubation ou précéder des attaques épileptiformes (sialorrhée paroxystique de Féré) ; Vhydrorrhée nasale et, d'une façon générale, l'hyperfonctionnement isolé ou collectif dies grandes sécrétions de l'organisme (Marandon de Montyel, 1904),

f. Urine. — L'urine ne paraît pas offrir, dans la paralysie générale, des caractères constants et sa quantité comme sa composition varient à la fois suivant les individus et suivant les moments. Koppen (1888) y a signalé l'existence de l'albumine, fait confu*mé par Marandon de Montyel (1903), Marro celle de la peptonurie qui, pour lui, serait même constante. Féré, Briand, Baudin, Rouillard (1889), Lailler (1890), Klippel et Serveaux (1893), Siegmund (1893), Turner (1895), Rieder (1895), E. Dupré et Sébilleau (1903), H. Labbé et Gallais (R. P., 1911), etc., ont tour à tour étudié l'urine dans la paralysie générale. Il résulte de l'ensemble de ces recherches qu'on observe surtout la polyurie avec hypoazoturie, hypophosphaturie, hyperchlorurie et acétonurie à la période d'état, et parfois la peptonurie, la glycosurie, l'albuminurie, l'oligurie, l'anurie et l'hématurie (Savage). L'hypoazoturie serait particuHèrement fréquente.

g. Sang. — Les recherches en ce qui concerne l'état du sang dans la paralysie générale ont été poussées assez loin par Gapps (1896), Smith Ely Jellife (1897), Jenks (1900), Klippel et Lefas (1902), Sabrazès et Mathis (1902-1903), Diefen- DORF (1903), Walton (R. N. a., 1907). Sabrazès et Mathis ont conclu que dans la paralysie générale, au moins avant la période cachectique, le taux de l'hémoglobine était un peu abaissé (92 p. 100), le nombre des globules rouges normal ou un peu supérieur à la normale (5.100.000), la valeur

828 PSYCHOl'ATHIES DE> MALADIES DU SYSTEME NERVEUX

globulaire de 0,90 ; que la ieucocytose était négligeable (8 500), et le nombre des éosinophiles quelque peu augmenté (5, en moyenne).

Ijes conclusions du travail de Capps sont d'autre part les suivantes : 1° dans la paralysie générale l'hémoglobine et les globules rouges sont toujours diminués ; le poids spécifique est un peu au-dessous de la normale ; dans beaucoup de cas il existe une légère Ieucocytose (environ 22 p. 100 au-dessus de la normale) ; parmi les leucocytes on note une augmentation du nombre des grandes cellules mononucléaires et, dans quelques cas, l'existence de cellules éosinophiles très abondantes. 2° Dans les attaques congestives on constate une augmentation habituelle de l'hémoglobine et des globules rouges pendant l'attaque convulsive, mais une diminution dans les attaques apoplectiformes d'assez longue durée ; poids spécifique variable. Après les attaques convulsives et apoplectiformes, Ieucocytose brusque et assez prononcée, en raison directe de la gravité et de la durée de l'attaque ; dans cette Ieucocytose, l'accroissement du nombre des grandes cellules mononucléaires est relativement plus marqué que pour les autres variétés.

DiEFENDORF, dout les conclusious se rapprochent de celles de Capps, fait remarquer qu3 l'existence de la Ieucocytose à la période terminale et dans les attaques congestives est un signe évident en faveur de l'origine toxique de la paralysie générale.

D'autres auteurs, comme d'Abundo, Ghevalier-Lavaure, Séglas, Legrain, Mairet et Vires, Cololian, Geni, W. KuHNON, JoLLY, out étudié la toxicité et le pouvoir bactéricide du sang dans les psychoses en général et en particulier dans la paralysie générale. Il résulte de ces travaux que la toxicité du sang et son pouvoir bactéricide seraient augmentés dans les états d'excitation ^t de paralysie générale, vis-à-vis surtout du staphylocoque pyogène, et diminués dans les états de dépression.

Pour Bornstei.n, le sang est, dans la paralysie générale, moins alcaUn qu'à l'état normal (quand il n'y a pas d'attaques) et, comme chez les syphilitiques, riche en lécithine.

PARALYSIE GENERALE ^>$-t^

11, Liquide 'cëji>halo-rachidi-en :

ai) €ytologie, — De très nombreux auteurs ont étudié dans •ces •dernières ïinnées la eyftologie du liquide céphalo-rachidien •daas la paralysie générale.

Il résulte de leurs travaux qu'il existe dans le liquide céphalo- Tachidien des paralytiques généraux une lymphocytose abondante, habituellement très précoce et marquée surtout au cour> des ictus congés tifs. Toutefois, tandis que certains auteurs comme Joffroy voient dans cette lymphocytose céphalorachidienne le plus précoce et le plus constant des signes de la maladie, d'autres considèrent qu'il peut faire parfois défaut ou se montrer tardivement (Achard et Démanche, S. N. 190&;,

L'absence de lymphocytose et sa disparition dans certains cas de paralysie générale ont été confirmées par Laignel- Lavastîne (S, M, H., 1901), Charpentier et Barbé (S. P., 1911), Kahn et Mercier (S. P., 1912).

|î) Chimie. — Le liquide céphalo-rachidien des paralytiques généraux contient le plus souvent de l'albumine, parfois en quantité notable (Guillain et V. Parant fils, 1903, A. Ma-rie et VioxLET, 1905, Anglade et Jacquin, 1907), etc. Pour certains auteurs, même, l'hyperalbuminose serait plus constante et plus significative, dans la paralysie générale que l'hyperlymphocytose. Il y a, du reste, dissociation fréquente des deux réactions (Aucistrou, Th. B. 1912;.

y) Bactériologie. — On savait déjà que le liquide céphalorachidien est toxique pour les cobayes, surtout après les accès épileptiîormes (Bellisari, 1899) ; que son pouvoir bactéricide est généralement augmenté (d'Abundo, 1894; Scabi\ 1S99; G- DoNZELLo, 1900), de même que son pouvoir hématolytique (Bard, 1903). Déjà Cabitto, nous l'avons dit, avait signalé la présence d'un microbe dans le sang des paralytiques généraux durant les périodes d'attaques ou d'ictus ; dans le liquide céphalo-rachidien, Klippel(1891),Montessano etMoNtessori (1897-1898) avaient trouvé également le pneumocoque, le bacille tétanique, etc., fait non confirmé par Landouzy.

Mais c'est tout particulièrement en Ecosse que certains auteurs tels que Lewis G. Bruce (1901), Ford Robertson

PRÉCIS DE PSYCHIATRIE, \/ éclit. ZT

830 PSYCHOPATHIES DES MALADIES DU SYSTEMS NERVEUX

et ses collaborateurs Douglas M. Rae, John Jeffrey, Th. Shennax (1901-1906), ont récemment poursuivi l'étude bactériologique de la paralysie générale (B. M. J. et R. N. P.).

Ils ont trouvé dans le sang, les voies génito-urinaires, les bronches, les amygdales, l'œsophage, l'intestin, etc., des paralytiques généraux un organisme ressemblant au bacille de Klebs-Loffler, véritable " bacille diphtéroïde ».

Ford Robertson, en nourrissant des rats avec des cultures de ce bacille diphtéroïde, a déterminé chez eux une maladie mortelle, rappelant par certains côtés la paralysie générale de l'homme. Sur une chèvre infectée par la voie sous-cutanéc- et consécutivement par la voie gastrique avec le même bacille. Lewis Bruce a également observé de l'incertitude dans la marche, un amaigrissement rapide et finalement des attaques analogues aux ictus congestifs, dont la troisième occasionna la mort. Le bacille diphtéroïde fut réobtenu par une culture tirée de F œsophage, et les lésions trouvées dans le cerveau furent exactement semblables à celles trouvées dans les cas de paralysie générale chez l'homme.

Ajoutons que Ford Robertson aurait traité efficacement, avec un sérum provenant de son bacille diphtéroïde, des paralytiques généraux dont nous avons pu voir quelques-uns lors de notre visite, en 1906, à l'asile royal d'Edimbourg. Lewis C. Bruce, qui nous a également montré, à cette époque, quelques-unes de ses préparations, à l'asile de Murthiy (Perth j , signale aussi avoir arrêté complètement la paralysie générale chez un sujet immunisé au bacille diphtéroïde de Ford Robertson mais qui, après avoir entièrement guéri de cette maladie, mourut six mois après de tuberculose. Il signale encore avoir enrayé la paralysie générale au début, par injection du sérum sanguin de paralytiques généraux en état de rémission, chez trois malades qui ont depuis complètement repris leur travail : résultat qui ne peut s'expliquer, dit-il, que par l'hypothèse d'une propriété immunisante du sérum sanguin dans des cas de paralysie générale en rémission (Lewis C. Bruce, op. cit., p. 177). Ford Robertson vient de résumer à nouveau (The Lancet, 1912) la question du c bacillus paralyii-

PARALYSIE GÉXÉRALE 831

cans », de sa localisation, de sa culture et de son utilisation thérapeutique.

John D. O'Briex (A. J.. 1906, 1908;, Candler (B. M. J., 1907) ont obtenu le micro-organisme diphtéroïde de Ford RoBERTsox dans Testomac, le nez, Furine de nombreux paralytiques généraux et partagent ses vues étiologiques sur la paralysie générale. A. Marie, lui (C. int. Amst., 1907), est arrivé à des résultats négatifs. Sokalsky iJ. de Korsakoff, 1906), a isolé, cultivé et inoculé à des animaux, chez lesquels il s'est reproduit, un micro-organisme ellipsoïde, plus grand que tous les genres de microcoques, dont il a décrit les caractères.

La recherche du tréponème pâle dans le cerveau des paralytiques généraux, jusqu'ici restée négative, vient de donner des résultats positifs entre les mains de Xoguchi et W. MooRE (février 1913), Marixesco et Minea (A. M., avril 1913, R. X., 15 mai 1913i, A. Marie, Levaditi et J. Ban- KOWSKY (S. C. M., 21 avril 1913). C'est là une découverte importante qui confirme, après tant d'autres preuves, l'action de la syphilis dans la paralysie générale.

Réaction de Wassermann. — L'application à la paralysie générale de la réaction de Wassermanx a donné lieu à des résultats intéressants et positifs entre les mains d"un grand nombre d'expérimentateurs.

Tous ces expérimentateurs ont opéré avec le liquide céphalorachidien qui donne des résultats plus constants que les sérums et possède une valeur diagnostique supérieure (A. Marie, Levaditi et Jamononki, S. M. H., 1908).

A quelques différences de pourcentage près, ils s'accordent à reconnaître que la réaction de Wasserm.v-'x est positive dans un très grand nombre de cas de paralysie générale (dans 80,9 p. 100 des cas pour Baccelli (E. a., 1912), dans la totahté des cas pour quelques auteurs), tandis que, contraste important, elle est très rare dans les vésanies. Nous avons déjà dit plus haut que Raviart et ses élèves ont trouvé cette réaction assez fréquente également chez les dégénérés inférieurs, les déments séniles, organiques et les déments précoces.

G. Etat général. — Les paralytiques généraux ont un faciès spécial qu'on désigne sous le nom de masque paralytique et qui consiste dans la couleur terreuse et la flaccidité des joues, avec effacement des plis cutanés, surtout des sillons nasolabiaux, ce qui enlève au visage toute vivacité et toute expression.

Au début de la période d'état, surtout lorsqu'il coïncide avec un apaisement d'excitation, la nutrition générale s'améliore et le malade prend de l'embonpoint. Plus tard survient un amaigrissement progressif qui aboutit finalement à un état de cachexie dénutritive appelé fonte paralytique, dans lequel Kraepelin voit un signe de la nature générale et toxique de la maladie.

La température et le pouls ne présentent pas de modifications appréciables. Mais il peut survenir, en même temps que les ictus cérébraux ou des complications intercurrentes, des poussées hyperther iniques, indice de processus toxi-infectieux subaigus (Klippel, Kraepelin, Legrain). D'autres fois, ce sont de véritables accès d'hypothermie qui se produisent et s'accentuent progressivement, au point d'atteindre parfois 26°, jusqu'à la mort (Joffroy). Pour Colebum (E. a., 1910) la température subirait, dans la paralysie générale, de brusques variations sans cause apparente, mais, d'après Rogues de Fursag et Vallet (R. p., 1910) dans le sens de l'hypothermie.

2'^ Symptômes psychiques. — Le symptôme psychiqu»' essentiel, fondamental de la paralysie générale, celui qui ne fait jamais défaut, c'est l'affaiblissement intellectuel progressif, la démence. Sur ce fond de démence se greffent plus ou moins fréquemment d'autres symptômes psychiques inconstant-, accessoires, représentés surtout par des troubles psychosique.N. Nous avons par suite à décrire successivement : 1° la démence ; 2^ les psychoses.

A. Démence. — La démence, à la période d'état de la pa lysie générale, est évidente et caractéristique.

Ce qui y domine avant tout, c'est la diminution de la ji

moire, Vamnésie. Cette amnésie peut porter particulièrement sur les faits récents, nouveaux, actuels, et, dans certains cas, signalés par Vigouroux et Prince, Marchand (S. C. M., 1911)^ il y a là une véritable amnésie de fixation prédominante. Le plus ordinairement, l'amnésie est générale et progressive ; elle s'étend aux faits anciens, aux notions de temps et de lieu. Les malades ont oublié leur âge, la date de leur naissance, le nombre, le nom, l'âge de leurs enfants, leur domicile et ils commettent à cet égard des erreurs grossières, sans en être surpris, et sans s'émouvoir si on les leur indique. L'un donne 1820 ou 1880 comme année précédente, ou le 34 mars comme quantième du mois. Un autre dit avoir neuf ans, ou être âgé de trente ans et avoir un fils de vingt-huit ans. Une femme annonce qu'elle va se marier et elle ne sait pas avec qui (Magnan et Sérieux).

L'ne diminution très notable de Vattention, de la réflexion, du jugement, du sens critique, de la volonté accompagne cette amnésie. De leur côté, les facultés morales et affectives s'émoussent de plus en plus.

De cette désagrégation mentale globale résulte une dissolution progressive de la personnalité au triple point de vue intellectuel, moral et affectif. Les idées s'appauvrissent, elles sont niaises, enfantines, sans lien et sans enchaînement ; l'inconscience de l'état, du milieu, est très marquée ; l'indifférence vis-à-vis de tous et de toutes choses, très profonde ; la créduhté, la passivité très grandes, malgré les moments d'irritation, d'excitation et les variations incessantes de l'humeur. En un mot, l'automatisme mental règne en maître et a remplacé l'activité cérébrale supérieure.

A cet état psychique correspondent une attitude et des actes significatifs. L'attitude du paralytique général témoigne en effet de sa démence. Il est négligé de sa personne, malpropre, se tient mal, incorrectement, indécemment même ; il a l'air étranger à ce qui l'entoure, à ce qu'on fait, à ca qu'on dit autour de lui, aux questions qu'on lui pose ; il ne s'étonne de rien et, le plus souvent, n'a d'autre souci que celui de son bien-être présent, en particulier de sa nourriture.

Quant aux actes, ils peuvent présenter un certain degré d'apraxie, idéo-motrice ou idéatrice, principalement dans les phases d'ictus (Karl Abraham, A. Z., 1904, Soutzo, E., 1907, Dromard, C, 1908), ou même au début de la maladie (Ferrari, E. a., 1910); ils sont surtout d'une niaiserie et d'une extravagance enfantines et qui dépassent toute croyance. Un paralytique général entre à l'eau pour se noyer, mais se rappelant qu"il est rhumatisant, il ss hâte d'en sortir ; un autre veut se suicider par le charbon, mais aussitôt le réchaud allumé, il ouvre la fenêtre toute grande pour que la fumée ne le fasse pas tousser (Mendeli, ou ne salisse pas ses rideaux (Mag\an et Sérieux). Les malades dissipent leur argent, le distribuent au premier venu, volent en pleine rue et sans se cacher des objets quelconques, etc., etc.. Aussi, comme l'ont fait remarquer Magnan et Sérieux, est-ce pour l'entourage l'heure de la curée, lorsque les paralytiques ne sont pas surveillés et placés déjà hors des atteintes de la captation.

Cette démence, si caractéristique, s'accentue durant l'évolution de la période d'état et tandis qu'au début de cette phase il restait encore quelques idées, quelques notions, quelques souvenirs, un langage quelque peu suivi et correct, tout cela, à la fin, achève de disparaître. A ce moment, les idées se circonscrivent de plus en plus et se limitent aux choses de la vie matérielle et aux besoins de l'existence. Les malades en viennent à n'avoir plus aucune notion de ce qui existe autour d'eux ; ils se livrent à des actes absurdes, automatiques, enfantins, sont malpropres, mal vêtus, ramassent des ordures, des cailloux, des chiffons de papier, dont ils emplissent leurs poches. Il ne reste plus rien de ce qu'ils ont été autrefois.

B. Psychoses. — La démence progressive qui constitue l'élément psychopathique constant et fondamental de la paralysie générale s'accompagne fréquemment de troubles psychiques, d'états délirants accessoires et surajoutés.

Tous les types de psychoses existants peuvent s'observer dans la paralysie générale : états maniaques, états mélancoliques, folie

à double jorme, confusion mentale, délire onirique, délires systématisés.

Quels qu'ils soient, tous C9s délir?s ont des caractères communs, parfaitement résumés par J. Falret dans quatre adjectifs bien connus. Ils sont : absurdes, mobiles, contradictoires, incohérents. Absurdes, car leur extravagance saute aux yeux dès l'abord ; mobiles^ car ils varient d'un instant à l'autre dans leur expression, leur formule, leur nature et jusque dans leur existence ; contradictoires, car ils s'associent souvent dans la même phrase avec d'autres idées ou déclarations contraires ou tout à fait incompatibles avec eux ; incohérents, enfin, car ils n'ont ni coordination, ni suite dans leur composition et dans leurs manifestations.

Ces caractères, très typiques, les délires de la paralysie générale les tirent, ainsi que l'a surtout fait remarquer Magnax, du fond de démence sur lequel ils se produisent, et on peut dire d'un mot que, ce qui les distingue surtout, c'est leur cachet démentiel.

a. Etats maniaques. — ■ L'état maniaque peut se présenter, dans la paralysie générale, sous tout?s S3S formas et à tous ses degrés. Il est fréquent de voir la maladie débuter par un éiat d'excitation maniaque avec suractivité intellectuelle et physique, euphorie, optimisme, etc., donnant lieu à cette dynojnie fonctionnelle caractéristique, dont nous avons parlé.

A l'encontre des autres excités maniaques, vésaniques, circulaires, hystériques, qui se font remarquer par leur malignité, leur méchanceté extrême, le paralytique général dans ces conditions est surtout un expansif, chez lequel l'excitation maniaque développe de préférence la générosité, la philanthropie, l'afïectuosité et qui rêve souvent, dans ses conceptions grandioses, de fondations charitables, l'abolition de la misère, la fraternité des peuples, le bonheur universel. Son délire dans ce cas est un vrai délire à.'' altruisme (Régis).

L'altruisme morbide des paralytiques généraux a été contesté et on s'est efforcé d'étabhr que ces malades étaient fréquemment égoïstes et parfois même dangereux. La thèse de BoxHOMME (Th. P., 1905) reflète ces idées. Celle de mon

élève Blain (Th., B., 1906) met, je crois, les choses au point. Les paralytiques généraux peuvent, certes, se montrer violents, bien que les actes agressifs et les crimes contre les personnes soient beaucoup plus rares parmi eux que dans les autres catégories d'ahénés.

Nous ne contestons même pas et n'avons jamais contesté la réahté du fond d'égoïsme qu'on leur attribue.

Mais ce que nous soutenons depuis 1882 et ce qui est hors de doute, c'est que beaucoup expriment des idées superlativement aimables, bienveillantes, généreuses, avec un rayonnement de visage, un langage et des gestes exagérément expansifs et que cette effusion débordante, qui les fait se jeter au cou des gens, trouver tout beau et offrir monts et merveilles au premier venu, fût-elle uniquement de surface, n'en est pas moins absolument caractéristique de la paralysie générale, parce qu'on ne la trouve nulle part ailleurs, sous cette forme et à ce degré (v. p. 900).

D'autres fois, c'est la manie aiguë qui survient, avec son agitation bruyante, désordonnée, violente et le cortège de tous seg symptômes habituels.

C'est dans ces états maniaques surtout que s'observe le délire des grandeurs.

Nous disons surtout, car chose curieuse, le déhre des grandeurs peut se montrer aussi dans les états dépressifs, soit seul, soit en coexistence avec du délire mélancolique.

Le délire des grandeurs, dans les états maniaques de la paralysie générale, n'a pas une intensité parallèle à l'intensité de l'agitation. Il en est souvent ainsi cependant.

Quoi qu'il en soit, ce délire doit être considéré comme englobant toutes les conceptions vaniteuses des malades, depuis leur euphorie débordante et leurs idées excessives de force et de santé, qui en constituent le rudiment, jusqu'aux formules les plus hyperbohques de leurs titres et de leurs richesses imaginaires.

A son degré le plus simple, ce déhre vaniteux se traduit uniquement par des idées de satisfaction puérile. Les malades sont contents, heureux de tout et de rien, béatement ; ils sont

d'une force incroyable et font admirer leur poitrine et leurs bras ; ils sont beaux; leurs enfants sont intelligents et superbes ; ils ont des vêtements, des meubles, des bijoux magnifiques. Les femmes, surtout, vantent complaisamment leurs charmes qu'elles étalent impudiquement, leurs cheveux, leurs toilettes, le contenu de leurs armoires et de leurs tiroirs (voy. fig. 91).

Fitf. 91.

Paralysie générale lérainine (collection Di:i>p.é ; art. Paralysie générale

du Traité de Pathologie mentale de Ballet).

État expansif avec excitation mégalonianiarjue démentielle, satisfaction exubérante, érotisme avec exhibition complaisante des formes : la malade fait voir ses mains, son cou, sou ventre ; elle vient de faire admirer son bras droit, qui est encore découvert, lorsquelie montre ses seins, dans une attitude et avec une expression de satisfaction à la fois orfçueilleuse et sensuelle.

A un degré plus élevé, le délire s'exprime par toutes sortes de superlatifs, portant sur toutes les grandeurs possibles. Les malades ont des richesses considérables, des millions, des milliards ; ils sont princes, rois, ducs, évêques, papes, généraux, amiraux; ils commandent des armées, des flottes, des Etats. Ils vont donner des fêtes splendides oii tout le monde sera invité. Ils distribuent à la pelle des titres, des richesses, des décorations. Tout est à eux, tout leur appartient.

Au degré maximum enfin, le grandiose absurde de ce délire atteint les limites les plus fantastiques. Les malades sont Dieu, plus que Dieu ; ils ont d3s organes en or, des fesses en diamant, leurs excréments valent des millions, etc., etc.

Ce délire s'augmente, s'amplifie, se contredit à chaque instant ; non seulement le malade y ajoute du sien, mais il y joint tout ce qu'on lui suggère. Aucune objection, aucun démenti, aucune impossibilité ne l'étonnent, il se grise de ses propres hyperboles comme un hâbleur de ses inventions chimériques. Et si, pendant qu'il parle de sa fortune colossale, on l'interrompt pour lui demander son métier ou ce qu'il gagne, il répond tranquillement et exactement : « Je suis cordonnier ; je gagne six francs par jour, etc. » (Magnan).

b. Etats mélancoliques. — La paralysie générale débute parfois, avant tout symptôme confirmé de la maladie, par un accès mélancolique qui peut disparaître, réalisant ainsi la paralysie générale à type discontinu de Ballet (Barbé et Be- NoisT, S. P., 1911, Ballet, S. P., 1912). Lb plus souvent, c'est au cours de la paralysie générale, et à un moment quelconque, que survient le délire mélancolique.

Tous les états mélancoliques, depuis le plus léger jusqu'au plus aigu, s'observent dans la paralysie générale : dépression mélancolique, mélancolie aiguë, mélancolie anxieuse, mélancolie avec stupeur. Ces états mélancohques s'accompagnent le plus souvent, ici comme ailleurs, de délire trist?; fait d'idées de ruine, de culpabilité, d'auto-accusation, de damnation, avec tendance au suicide et parfois hallucinations.

Mais le délire mélancolique le plus fréquent, le plus typique dans la paralysie générale, est le délire hypocondriaque, décrit par Baillarger en 1857.

Ce délire est en effet tout spécial. Les malades croient que leurs organes sont changés, détruits ou complètement obstrués. Ils prétendent qu'ils n'ont plus de bouche, plus de dents, plus de ventre, plus d'anus, que leur gosier est bouché, leur estomac complètement plein, leur ventre barré. Ils répètent constamment : « Ga ne passe pas. » Ils croient que leurs aliments s'en vont dans la peau, tombent dans un trou. Ils disent

ne plus pouvoir ouvrir les yeux, la bouche, ne plus pouvoir avaler, aller à la selle, uriner. Ils affirment que leurs membres sont changés, détruits ou même qu'il sont morts. Ce délire hypocondriaque d'obstruction n'est pas autre chose, on le voit.

mais il est rare que les idées de

qu un délire de négation négation s'étendent au dehors et s'appliquent au monde extérieur comme cela a lieu dans le syndrome de Cotard, Ici, le malade nie surtout son existence, son corps, ses organes, en particulier ses organes digestifs, et cette particularité a son importance, car elle peut permettre, ainsi que nous le verrons plus loin, de rattacher le délire à des lésions du grand sympathique.

De ce délire, il faut rapprocher les délires, au fond similaires, de transformation corporelle, dSiUS lesquels les sujets se croient changés en verre, en bois, le délire micromaniaque ou de petitesse (Materne), dans lequel ils se croient tout petits,

enfin le délire de fausse grossesse, avec signes plus ou moins marqués de gravi dite (E. Du pré) et qui peut être de teinte soit dépressive, soit expansive.

Il n'y a là, le plus souvent, que les expressions différentes d'un même délire hypocondriaque, d'origine cénesthésique.

Fig. !J2.

Paralysie générale (collection G. Ballet ; art. Paralysie générale de E. Dc- PRÉ, du Traité de Pathologie mentale).

Etat dépressif, avec idées mélancoliques.

Les divers délires mélancoliques que nous venons d'énumérer sont, comme tous les délires de la paralysie générale, cela

Fig. 93.

Paralysie générale mélancolico-maniaque (collection G. Ballet : art. Paralysie générale de E. Dipré, du Traité de Pathologie mentale).

Paralytique générale en «^lat de dépression mélancoli*|ue.

va sans dire : absurdes, mobiles, contradictoires, incohérents ; ils ont tous le cachet démentiel caractéristique.

Ils peuvent aussi, avons-nous dit, s'associer au délire de grandeurs ; soit qu'ils se combinent avec lui pour former un

délire mégalo-mélancolique (Régis) (les malades doivent des

millions et des milliards, ils ont l'estomac bouché par 300.000

vers, des billets de banque

dans la tête) ; soit que les

deux délires ioexistent, mais

indépendants (le malade est

bouché, déglotté, et il est

prince, il a des millions) ; soit

enfin que les deux délires se

succèdent d'un instant à

l'autre.

c. Etats mélancolico - maniaques. — Nous venons de voir que le délire de grandeurs et le délire mélancolique pouvaient s'associer et se succéder dans la paralysie générale. Il n'est donc pas étonnant que cette succession des deux délires puisse s'opérer de façon plus lente et plus régulière, donnant lieu ainsi à une sorte de psychose cyclique ou circulaire.

Le plus souvent, il faut bien le dire, ces alternatives n'ont pas la périodicité, la régularité, l'identité entre elles des vraies psychoses circulaires vésaniques et il est rare qu'elles se répètent plusieurs fois (de Lamaestre, 1878).

Dans tous les cas, l'attitude, l'aspect, l'activité, le ton afïectif se modifient naturellement à chacune des deux périodes et les malades présentent dans l'une et dans l'autre un contraste frappant, en rapport, comme l'ont montré Klippel et Dumas, avec les variations de la circulation vaso-motrice (voy. fig. 93 et 94).

Fig. 94.

Paralysie générale mélancolicomaniaque (collection G. Ballet ; art. Paralysie générale de E. Dupp.É, du Traité de Pathologie mentale).

Même malade en état d'excitation cxpansive.

d. Confusion mentale. — A l'exception de Raymond et Sérieux qui signalent, d'ailleurs comme un fait exceptionnel, la possibilité de la confusion mentale hallucinatoire dans la paralysie générale, cette association n'est pas mentionnée par les auteurs. Nous croyons qu'elle y existe cependant et qu'on y rencontre, même assez fréquemment, toutes les formes de la confusion mentale : la confusion mentale simple^ la confusion mentale hallucinatoire, le délire onirique, le délire aigu, déjà connu sous le. nom de délire aigu paralytique, la stupidité, avec états catatoniques au complet (Raymond et Sérieux), pouvant simuler certains états de démence précoce (Maillard et Le Maux, S. P., 1911), surtout chez les paralytiques généraux juvéniles (Régis, E., 1910).

Nous avons appelé l'attention, Lalanne et moi (G., 1900), sur V origine onirique de certains délires dans la paralysie générale.

Il y a lieu certainement d'étudier de plus près les rapports de la confusion mentale et de la paralysie générale, soit au cours ordinaire de son évolution, soit surtout au moment des ictus et des complications qui s'y produisent si fréquemment.

Rappelons ici que, pour Paris (vol. 1905), la paralysie générale n'est pas autre chose que « la modahté la plus grave du syndrome confusion mentale primitive déterminé chez un sj'philisé ».

e. Délires systématisés. — L'affaiblissement mental si profond qui existe dans la paralysie générale ne permet évidemment pas la formation de véritables délires systématisés, dont les caractères sont précisément l'opposé des caractères des délires de la paralysie générale.

On peut toutefois observer des idées plus ou moins systématisées, dues soit à des interprétations déhrantes, soit à des hallucinations de l'ouïe.

On a même vu des délires systématisés de persécution au début de la maladie ou durant les périodes de rémission (Magnan).

Les intéressants travaux de Dupré et de ses élèves sur le délire d'imagination ont amené de récents auteurs à étudier le délire d'imagination dans la paralysie générale (Rogues de FuRSAc et Genil-Perrin, J. P., 1912,^Usse, Th. P. 1912). <

Le rôle de l'imagination n'est pas contestable dans la formation de certains délires de paralytiques généraux, particulièrement des délires expansifs des premières périodes. Il faudrait se garder simplement de l'exagérer et ne pas perdra de vue tous les autres éléments (automatisme, hallucinations, onirisme, etc.) qui, ici surtout, peuvent concourir au développement des délires en apparence les plus Imaginatifs (V. p. 75 ).

f. Hallucinations, obsessions, impulsions. — • On a longtemps discuté et on discute encore la question de savoir s'il existe ou non des hallucinations dans la paralysie générale. Leur existence n'y est pas douteuse et on peut les y rencontrer sous toutes leurs formes : sensorielles (auditives, visuelles, olfactives, gustatives, tactiles), cénesthésiques , ou même psycho-motrices verbales (Gir.ma, Sérieux, A. Marie et Buvat, Gel MA et Le rat, etc.). Je continue de croire, en ce qui me concerne, que sauf dans les cas avec prédisposition vésanique ou appoint toxique, elles ne sont pas très fréquentes, et que, d'une façon générale, elles n'ont pas dans la maladie de Bayle, quelle qu'en soit la forme, l'activité et la persistance qu'elles ont ailleurs.

Toutefois, de nombreux auteurs sont d'un avis différent et considèrent les hallucinations comme existant en moyenne dans 36 p. 100 des cas de paralysie générale.

Sérieux a même décrit une form^ sensorielle de la paralysie générale, dans laquelle il classe les malades chez lesquels les hallucinations sont tout à fait actives et provoquent des idées déhrantes diverses, plus ou moins systématisées, des impulsions, de l'agitation continuelle, de la confusion aiguë hallucinatoire.

Son élève Dugosté (E., 1907) a exposé, dans une revue générale documentée, cette intéressante question des hallucinations dans la paralysie générale.

Plus récemment Legrain (S. C. M., 1910) a cité des cas de délire systématisé hallucinatoire chez des paralytiques généraux.

Les obsessions et les idées fixes, possibles au début de la paralysie générale, sont rares dans la maladie confirmée.

Quant aux impulsions, elles sont, au contraire, fréquentes,

tout particulièrement dans les cas accompagnés d'états délirants, dont elles reflètent les caractères. Les plus communes sont les tendances au vol, à la salacité sexuelle, au suicide, à la violence. Elles ont un caractère plus ou moins irréfléchi, spontané, subit, dément, suivant le degré d'affaiblissement mental du malade.

4'^ — JPèriode terminale.

Après une durée plus ou moins longue de la période d'état qui, suivant qu'elle est traversée ou non par des complications, surtout congestives, peut durer quelques mois ou même plusieurs années, le malade s'achemine vers la période terminale qui est marquée, elle, par l'apparition d'un signe caractéristique : le relâchement des sphincters, dont la conséquence est Vétat gâteux.

Il commence habituellement par uriner la nuit dans son lit puis dans ses vêtements, d'abord d'une façon intermittente, ensuite d'une façon continue ; peu à peu il en arrive à laisser échapper ses matières fécales et devient complètement gâteux ; ses sphincters vésical et rectal sont paralysés. Par instants, cette paralysie donne lieu à de la rétention d'urine ou des matières fécales.

Le paralytique, dès lors, se dégrade de plus en plus ; il marche lourdement ou d'une façon ataxique, toujours prêt à tomber, se tenant à peine debout ; il est incapable de s'habiller, de procéder aux actes les plus simples de la vie ; il est tout à fait malpropre, mange gloutonnement, se nourrit d'ordures et dévore même quelquefois ses excréments. La physionomie exprime V hébétude et la démence la plus complète ; V inégalité pupillaire est le plus souvent très apparente ; ïembarras de la langue est tel que la parole n'est plus qu'un bredouillement incompréhensible, comphqué parfois d'une véritable aphasie : le grincement des dents et le mâchonnement, lorsqu'ils existent . deviennent très marqués ; les tremblements spasmodiques des mains, des lèvres, de la langue très accentués ; les contractures, surtout celles du cou, sont très manifestes: la sensibilité est

nulle ou presque nulle ; la paralysie du pharynx se joint à celle des sphincters, à ce point que les aliments avalés gloutonnement s'entassent fréquemment dans l'isthme du gosier, et déterminent parfois une asphyxie par bol alimentaire, qui peut entraîner la mort.

Enfin, de dégradation en dégradation, les malades en arrivent à ne plus quitter le lit, à devenir grabataires, et bientôt ils présentent des troubles trophiques divers, en particulier des escarres, avec amaigrissement cachectique.

Certains cependant, plus nombreux même qu'on ne le pense, ainsi qu'il résulte des constatations d'ÀRNAUD et de Bonnat, vont et viennent plus ou moins facilement jusqu'à la fin, sans qu'on soit obligé de les aliter systématiquement. Beaucoup de paralytiques généraux « meurent debout », comme dit Arnaud.

Quoi qu'il en soit, lorsque le malade arrive aux phases ultimes, il présente le tableau de la déchéance la plus profonde et la plus lamentable ; il n'a plus rien d'humain, tombe véritablement à l'état d'animal inférieur, et est réduit, comme on l'a dit, à un tube digestif.

La mort est la terminaison constante de cet état. Elle a lieu soit par les progrès mêmes de la déchéance physique, appelée marasme ou cachexie paralytique, soit par le fait d'une complication quelconque (maladie incidente, congestion pulmonaire hypostatique, mort subite par héniorragie surrénale (Laignel- Lavastine et Fay, S. P., 1909, etc.), soit enfin à la suite di ictus cérébraux dits attaques congestives.

Les ictus, dus, suivant les notions actuelles, à des poussées infectieuses ou auto-toxiques secondaires (Legrain, Pierret' DiEFENDORF, etc), joueut un rôle important dans l'existence de la paralysie générale. Ils peuvent en ouvrir la marche au début, l'interrompre à un moment quelconque de la période d'état, enfin la terminer brusquement par la mort à la dernière période.

Ils se manifestent sous les formes les plus diverses, à ce point qu'AuBANEL et Marge en avaient distingué jusqu'à six ou huit variétés. En réalité, deux dominent surtout : la forme

apoplectique ou apoplectiforme, la forme épileptique ou épileptiforme, cette dernière principalement formée d'un ou plusieurs accès convukifs successifs, réunis î!)arfois en une sorte d'état de mal, et le plus souvent généralisés.

Ces ictus, qui peuvent reparaître plusieurs fois dans le cours de la maladie, mais de préférence à la dernière période, sont constamment suivis d'une aggravation sensible des symptômes et souvent même de mort, ce qu'on peut prévoir à l'élévation progressive de la température (Bourneville). Ils laissent généralement après eux divers accidents tels qu'hémiplégie, contracture, aphasie, en général transitoires.

La mort par ictus dans la paralysie générale est étudiée d'une façon très complète dans la thèse de A. Delmas (Th. P., 1907).