ÉVOLUTION

Dans la première paYtie de ce paragraphe nous indiquerons les caractères d'évolution de la paralysie générale; dans la seconde, ses formes d'évolution.

1° Caractères d'évolution. — Un mot successivement sur ce que nous appelons les caractères d'évolution de la paralysie générale : 1° marche^ rémissions et complications ; 2^ durée ; 3° terminaison ; 4° pronostic.

a. Marche, rémissions et complications. — La paralysie générale est une maladie essentiellement chronique et progressive.

Lorsque sa marche est régulière, ce qui a lieu surtout dans la forme simple, démente, elle parcourt lentement et successivement ses périodes successives : période préparahjtique, période de début, période d'état, période terminale, sans à-coups et sans interruption.

Lorsque, au contraire, sa marche est irrégulière, ce qui est fréquent par suite de toutes les associations et complications morbides, somatiques et psychiques, qui peuvent venir la traverser, son évolution offre des caractères spéciaux. Elle peut, dans ce cas, être plus rapide, plus lente, parcourir une de ses étapes sans presque s'y arrêter, s'immobiliser au contraire pendant un temps plus ou moins long à l'une d'elles, enfin rétrocéder. Ce sont ces temps d'arrêts et ces rétrocessions qui portent le nom de rémissions.

Les rémissions dans la paralysie générale sont de plusieurs sortes. Il y a d'abord les fausses rémissions (Ballet), consistant simplement dans la disparition d'un des syndromes accessoires, épisodiques de la maladie, en particulier de l'état délirant surajouté, mais avec persistance des symptômes fondamentaux de démence et de paralysie. Il y a ensuite les vraies rémissions, caractérisées par Varrêt, Vatténuation, la disparition de ces symptômes fondamentaux eux-mêmes et comprenant par suite : les rémissions-arrêts,. les rémissions- atténuations ou incomplètes, les rémissions-disparitions ou complètes, chacune d'elles pouvant être temporaire, transitoire ou au contraire durable, parfois même définitive.

Nous avions déjà noté, dans la précédente édition, la marche souvent rémittente de la paralysie générale, lorsqu'elle s'associe au tabès, avec lequel ses manifestations peuvent alterner en un balancement réitéré. Ballet, Brissaud, Vallon, Séglas, Claude, Joffroy, Raymond ont récemment insisté (?. P.,

1908) sur le type discontinu de la paralysie générale dans les cas de ce genre. Quant à la marche rémittente de la paralysie générale chez les prédisposés vésaniquss, elle a surtout été mise en lumière par Doutrebente, J. Falret, Lionnet, etc.

Les rémissions peuvent survenir à toutes les périodes de la maladie, mais elles sont plus fréquentes, cela va sans dire, dans les phases les plus rapprochéas du début.

Dans certains cas, elles sont spontanées. D'habitude elles sont provoquées ou favorisées par le traitement, par uns maladie incidente grave, une suppuration étendue, enfin par une prédisposition vésanique ou névrosiqu? marquée.

Les complications, dont nous avons déjà énuméré quelquesunes : ictus congestifs, accidents, processus toxi-infectieux aigus, maladies incidentes telles que congestion pulmonaire, tuberculose surtout, peuvent évidemment précipiter par leur gravité la marche de la maladie et la terminer plus ou moins brusquement par la mort. Les comphcations viscérales ont été étudiées par divers auteurs, notamment par Klippel, Durante, Carrier.

b. Durée. — La paralysie générale, à compter de son début é\ident, a une durée moyenne de deujc à quatre ans, dont un an, maximum, pour la période de début, deux ans pour la période d'état, et un an pour la période terminale.

Mais ce n'est là qu'une durée moyenne et qui est bien loin d'être applicable à tous les cas. Chez certains sujets en effet, et dans les formes rapides, la maladie parcourt son cycle très vite, en une année ou en quelques mois ; chez d'autres, au contraire, et dans les formes démentes chroniques, sans ictus ni comphcations, ou rémittentes, elle peut durer au delà de cinq ans, de dix ans et même plus.

Je n'ai jamais observé, pour ma part, un seul cas de paralysie générale aussi prolongé, mais Arnaud et Vallon en ont cité un (S. P., 1908), confirmé par le cyto-diagnostic, qui dure encore depuis 22 ans. R. Charpentier et Barbé ont relaté des cas semblables (S. P., 1911).

Il suit de là que la paralysie générale a une durée plus longue dans la forme démente simple, sans complications, de préfé-

rence par suite chez la femme et l'adolescent, et dans les formes chroniques, rémittentes, comme chez les vésaniques, les hystériques, les alcooliques, les tabétiques, etc.

En revanche, elle a surtout une durée courte dans les cas à complications, principalement à processus infectieux aigus, c'est-à-dire chez les sujets prédisposés par artério-sclérose, maladie de cœur, de l'estomac, insuffisance hépatique, rénale, etc., à faire de Tauto-intoxication secondaire plus ou moins grave.

c. Terminaison. — La terminaison de la paralysie générale est la mort, qui peut survenir soit lentement et progressivement, dans la cachexie paralytique terminale, soit brusquement, par une comphcation ou un ictus qui tue pour ainsi dire le malade debout (Arnaud, Vallon, Doré, Bonnat, Marandon de MoNTYEL, etc.).

Il est de notion courante que les paralytiques généraux meurent principalement dans les mois de novembre et de décembre, à la chute des feuilles, les premiers froids humides et les brusques variations barométriques favorisant chez eux l'apparition des ictus (Motet).

d. Pronostic. — Le pronostic de la paralysie générale est donc des plus graves : il est fatal.

Pourtant la question s'est posée depuis longtemps et elle se pose plus que jamais aujourd'hui de savoir si cette maladie ne serait pas, au moins dans certains cas, susceptible de guérison.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point important : les uns tenant pour la curabilité possible, en s'appuyant sur quelques faits avérés de guérison, les autres tenant pour l'incurabihté absolue en contestant, dans ces faits, soit la réalité de la guérison vraie et définitive, soit la réahté du diagnostic.

Je n'ai jamais observé, en ce qui me concerne, dans la paralysie générale confirmée, autre chose que des rémissions, des améhorations temporaires.

J'ai toujours cru cependant que la paralysie générale n'était pas, en principe et pour toujours, absolument incurable. Et si l'on englobe dans le cadre de la paralysie générale les méningoencéphahtes diffuses des états infectieux et des intoxications.

8o-2 PSYCHOPATHIES DES MALADIES DU SYSTEME NERVEUX

étudiées plus haut, qui ne sont, en effet, que des paralysies générales temporaires, régressives, ou des pseudo-paralysies générales, comme on voudra, il est évident que la curabilité de la paralysie générale est d'ores et déjà un fait acquis et même fréquent.

Ce qu'on peut dire, donc, c'est que la paralysie générale chronique, progressive, démente, celle que nous connaissons classiquement est, sauf exception peut-être, absolument incurable. Mais les autres espèces de paralysie générale, celles qu'on en séparait jusqu'ici sous des noms divers, en raison justement de leur tendance régressive, sont, au plus haut point , curables.

2'^ Formes dévolution. — Au point de vue de son mode d'évolution, la paralysie générale comporte plusieurs types ou formes.

L'un de ces types est le type progressif. C'est celui de la paralysie générale ordinaire, commune, normale.

Un autre type est le type chronique, c'est-à-dire à durée prolongée, qui peut être distingué en type chronique simple, dans lequel la paralysie générale marche toujours mais avec une plus grande lenteur (cas d'ARNAUD et Vallon) et en type chronique rémittent, dans lequel l'évolution de la paralysie générale est irréguhère, entrecoupée par des temps d'arrêt, des améliorations.

Enfm, il existe aussi un type aigu. Même en laissant de côté les cas de paralysie générale aiguë ou galopante de Beau, Trélat, Linas, Brossert (1899), Bucelli (1899), Richault (1897), BucHHOLTz (1902), qui peuvent être interprétés comme étant plutôt du délire infectieux et rentrant par suite, ainsi que le fait remarquer Dupré, dans ce que j'appelle la paralysie générale temporaire des infections aiguës, il est certain que la paralysie générale ordinaire prend parfois une allure rapide, aiguë. On doit distinguer, dans ces cas, avec Buchholtz, ceux où l'évolution est rapide du début à la fin et ceux où une évolution aiguë vient précipiter la marche d'une paralysie générale jusqu'alors lente et chronique.

Il est encore prématuré d'admettre, parmi les formes évolutives, une paralysie générale régressive ou curable.

Nous décrirons successivement, dans ce paragraphe : 1'^ les caractères anatomiques ; 2^ les formes anatomiques de la paralysie générale.