TROUBLES DE LA CONSCIENCE ET DE LA PERSONNALITK J

On pourrait multiplier les exemples à l'infini car il est, à vrai dire, peu d'obsédés qui échappent complètement à cette sorte de désagrégation psychique.

Cette désagrégation nous paraît s'exphquer par l'état d'épuisement organique qui, chez les psychasthéniques obsédés, amène un relâchement des liens qui unissent normalement entre eux les divers états de conscience, d'où, pour le sujet, comme le montre bien mon élève Hesnard (vol. 1909) la sensation d'être mal relié au monde extérieur ou à son propre organisme, physique et mental, d'être fragmenté, dissocié en morceaux épars, à peine adhérents encore et paraissant se détacher du reste de l'agrégat.

Ce qui domine, dans les troubles asthéniques de la personnalité, c'est que le malade a la pleine conscience de ce relâchement, variable suivant les instants, des éléments composant son moi et que, témoin perspicace et trop attentif des phénomènes étranges que cette ptôse psychique détermine en lui, il en éprouve, surtout aux heures de paroxysme, une inquiétude, une anxiété caractéristiques.

C'est pourquoi nous estimons qu'il y a là bien moins une diminution de la conscience personnelle que la fragmentation des divers éléments de la conscience personnelle, c'est-à-dire de la personnalité consciente. Le trouble psychique, dans l'obsession, est, si l'on pouvait parler ainsi, plus un trouble de la personnalité consciente qu'un trouble de la conscience. Et c'est ce que nous avons cherché à faire ressortir, dans notre ouvrage avec Pitres, et ce que nous avons résumé dans notre définition même de l'obsession, en la considérant, dans son dernier terme, comme « le dédoublement conscient de la personnalité ».

Dans un ouvrage récent, plus psychologique que chnique (vol. 1911) DuGAS et MouTiER considèrent la dépersonnalisation comme un phénomène autonome très simple, caractérisé, par la neutralisation affective des impressions de tout ordre, par un désordre diffus de l'activité mentale avec inémotivité prédominante. Ce n'est pas, on Fa vu, notre opinion.

Les troubles de la personnalité consciente dans les psychoses, sont, de tous, les plus fréquents. Ils se traduisent soit par une

modification de la personnalité propre pouvant aller jusqu'à la disparition du sentiment de son existence (manie, mélancolie dépressive et anxieuse) ; soit par la coexistence d'une personnalité propre et d'une personnalité délirante (psychoses mystiques avec dédoublement de la personnalité) ; soit enfin par le remplacement de la personnalité propre par une personnalité délirante (délires métaboliques de la personnalité, délires systématisés avec transformation de la personnalité, etc.).

Quand nous disons qu'il s'agit là de troubles de la personnalité consciente, il faut s'entendre. Cela ne veut pas dire que les malades ont la notion exacte et complète de ces troubles, car le plus souvent, ainsi qu'on l'a dit, la folie est « une infortune qui s'ignore elle-même ». Gela signifie simplement que les diverses personnalités ainsi modifiées ou créées par le délire sont faites d'états de conscience et non d'états d'inconscience. C'est, comme dans l'obsession, mais avec cette différence que la plupart du temps le sujet, ici, ne s'en rend pas compte, la substitution d'une personnalité consciente passive ou automatique à la personnalité active consciente ou volontaire.

b. Troubles dans les rapports de la personnalité consciente avec la personnalité non consciente. — Ces troubles appartiennent surtout aux névroses avec états seconds ; ils peuvent se retrouver, par suite, mais à un degré moins précis, dans les psychoses avec délire onirique ou d'état second, c'est-à-dire dans les psychoses toxiques.

On y peut distinguer les cas de personnalités coexistantes, ceux où la personnalité consciente et la personnalité sous-consciente se manifestent divisées, mais simultanément, et les cas de personnalités successives, ceux où la personnalité consciente et la personnalité sous-consciente alternent et se succèdent plus ou moins régulièrement (double conscience, double vie). Généralement, dans ces derniers cas, qui paraissent appartenir tout spécialement à Vhystérie, la personnalité sous-consciente possède à la fois sa notion propre et celle de la personnalité consciente, tandis que celle-ci n'a que la notion d'elle-même et ne sait rien de l'autre.

Le schéma dit du « polygone » cérébral proposé par Grasset,

avec les relations variables qu'il suppose entre l'activité polygonale (sous-consciente) et l'activité du centre O (consciente), est ce qui, toute question de vocable mise à part, rend le mieux compte des rapports physiologiques des diverses personnalités entre elles et de la rupture pathologique de ces rapports.

c. Troubles par dissolution de la personnalité. — Ils sont ceux de V affaiblissement mental, des démences. Ici encore l'état pathologique se traduit en premier lieu, dans le domaine de la personnahté consciente, par une diminution de la conscience active ou volontaire au profit de la conscience passive ou automatique ; mais il ne s'agit plus, comme dans l'obsession, d'un simple trouble fonctionnel, par conséquent susceptible d'être passager et curable, il s'agit d'un trouble organique, définitif et progressif. C'est ce qui explique pourquoi c'est la conscience active qui se perd d'abord dans ses acquisitions nouvelles, récentes, anciennes, tandis que la conscience passive, continuant de fonctionner, permet encore au sujet de penser et d'agir automatiquement.

A côté de la dissolution, on pourrait évidemment reconnaître aussi une non-formation de la personnalité. Cet arrêt de développement qui comporte toutes sortes de degrés et de formes, simples déviations, lacunes partielles et inexistence totale de la personnalité, est le propre des psychoses des dégénérés.

La régression de la personnalité chez les déments donne souvent lieu au puérilisme mental dit puérilisme démentiel; la non-formation de la personnahté chez les dégénérés au puérilisîne mental constitutionnel (E. Dupré, 1903-1904, R. Charpentier et CouRBON, E. 1909).

ARTICLE V

Nous répartirons et nous décrirons les troubles de racti\ité en trois groupes : \^ troubles de V activité générale; 2» troubles

PRÉCIS DE PSYCH1ATP.1E, 5' édit. 8

134 SVMPTOMA.TOLOGIE GENERALE DES PSYCHOSES

du lajigage ; 3^ troubles des actes. La valeur et la portée de ces troubles, en psychiatrie, sont des plus importantes.

Les troubles de Tactivité générale que l'on peut observer dans les psychoses sont de deux ordres : l^ phénomènes d'excitation et de dépression ; 2» troubles portant sur la mimique.

1*^ Excitation et dépression :

a. Généralités, — Les impressions, extérieures ou intérieures, que nous ressentons, déterminent en nous par leur ensemble une sorte de résultante affective qui constitue Vétat ou ton émotionnel. Ce ton émotionnel est, en définitive, agréable ou pénible. Il peut, à la rigueur, rester à l'état de disposition psychique purement statique, mais le plus ordinairement il se traduit à l'extérieur par une réaction adéquate, si bien qu'il est facile de reconnaître par l'aspect, l'expression, l'attitude, la mimique d'un individu, s'il est sous le coup d'une émotion triste ou gaie.

A l'état normal, le ton émotionnel et sa réaction extérieure varient d'un instant à l'autre, en raison même de la brièveté et de la diversité des impressions qui se succèdent en nous, c'est-à-dire du polyémotisme physiologique. Et non seulement ils varient de nature, mais aussi de degré, tout en se maintenant dans des limites qu'ils ne sauraient dépasser sans devenir excessifs.

Cependant, même à l'état normal, la plupart des individus •ont une manière prédominante de sentir et de réagir. Les uns sont surtout des tristes ou des inquiets et leur réaction émotive se fait essentiellement sous forme d'une mimique douloureuse, passive ou active ; les autres sont surtout des vifs, des emportés, et leur réaction émotive se fait essentiellement sous forme d'une mimique agitée, gaie ou violente. C'est ce qu'on traduit en disant qu'il y a les excités et les déprimés.

Franchissant un degré de plus, nous trouvons les états pas-

sioniiels aigus, véritables états psychiques intermédiaires, dans lesquels les phénomènes que nous analysons prennent nécessairement un caractère beaucoup plus accentué. Une personne en proie à une douleur intense manifeste son malaise psychique par une extériorisation appropriée, très affaissée ou très inquiète. De même, une personne sous le coup d'une colère extrême la trahit par une extériorisation animée et violente.

Enfin, à l'état franchement pathologique, c'est-à-dire dans les psychoses, ces deux modes d'activité émotive deviennent, dans certains cas, des symptômes ou syndromes importants, auxquels on a, dès longtemps, donné les noms d'excitation et de dépression.

On comprend maintenant, d'après les explications qui précèdent, ce qu'on doit entendre, cliniquement, par excitation et par dépression. Ce sont des réactions de l'activité générale, pathologiques à la fois par leur intensité, par leur durée, et par leur relation avec un processus émotionnel psychopathique qu'elles traduisent au dehors.

Quant aux vocables excitation et dépression, pris en euxmêmes, ils sont mauvais, car ils ne traduisent exactement ni le caractère du phénomène réactionnel, ni celui de l'état émotionnel générateur. Ainsi, dans la mélancolie, il peut y avoir non seulement dépression, mais aussi excitation extérieure ; de même l'excitation de la manie diffère suivant qu'elle se lie à un état psychique gai ou furieux. Pour être dans le vrai, il faudrait dire : dans la mélancolie, réaction douloureuse, soit passive (dépression), soit active (excitation) ; dans la manie, réaction agitée, soit expansive (état cènes thésique gai), soit violente (état cénesthésique d'irritation). Nous conserverons cependant, vu l'usage, les expressions d'excitation et de dépression, mais en leur attribuant le sens plus précis que nous venons d'indiquer.

Nous n'avons plus maintenant que quelques mots à ajouter sur les signes mêmes de l'excitation et de la dépression.

b. Excitation. — L'excitation, avons-nous dit, est la réaction agitée, expansive ou violente, suivant qu'elle correspond à un substratum émotif de gaieté ou d'emportement.

Visage animé et coloré, regard vif et brillant, expression hardie, riante ou menaçante, parole haute, brève, rapide, incessante, rires, chants, cris, gestes fréquents, brusques et saccadés, besoin perpctuel de mouvement et d'action, tenue désordonnée, hj'perfonctionnement viscéral et glandulaire, parfois accès de fureur destructive et violente, impulsivité incoercible, tel est le tableau de l'excitation. Cet état peut aller du simple accroissement de l'activité habituelle, physique ou mentale, jusqu'à l'agitation la plus extrême, formant une série de degrés, qui caractérisent les degrés d'intensité de la manie : manie subaiguë (excitation ou exaltation maniaque) ; manie aiguë (Voir fig: 21, p. 251.)

c. Dépression. — La dépression est, nous le savons, la réaction douloureuse, passive ou active, qui traduit le malaise psychique de la mélancolie.

La réaction douloureuse passive (dépression proprement dite) consiste en une attitude triste avec diminution de l'activité générale pouvant aller, en ce qui concerne 4'activité extérieure, jusqu'à sa suspension.

Visage pâle, morne, abattu, traits tirés, contractés, regard triste et baissé, tête penché.e sur la poitrine, expression d'hnmilité et de souffrance profonde, mutisme complet ou parole lente, brève et sourde, gestes rares, lents, pénibles, tendance à l'immobihté, hypoactivité viscérale et glandulaire, tel est le tableau de cette réaction douloureuse passive qui caractérise la mélancolie à forme dépressive et ses degrés : mélancolie subaiguë (dépression mélancolique) ; mélancolie aiguë ; surtout mélancolie avec stupeur. (Voir fig. 23, p. 271 et fig. 28, p. 287.)

La réaction douloureuse agitée diffère de la précédente en ce que, avec un aspect général également triste, il existe non plus une inertie motrice plus ou moins absolue, mais au contraire une agitation inquiète plus ou moins active et caractéristique. Les malades se meuvent constamment, se tordent les mains, tiraillent fiévreusement les boutons de leurs vêtements, s'écorchent, se déchirent, s'arrachent les cheveux, se mutiJent, geignent, gémissent, se lamentent, poussant parfois des exclamations significatives telles que : « Ah ! mon Dieu! » — « Quel

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malheur ! >, etc., etc. Cette réaction caractérise plus spécialement la mélancolie dite anxieuse et gémisseuse. Elle diffère, on le voit, de l'excitation de la manie. {Voir fig. 27, p. 285.)

d. Torpeur. — En plus des deux troubles de l'activité générale habituellement décrits, l'excitation et la dépression^ qui caractérisent la manie et la mélancolie, il faudrait, nous semblet-il, en admettre un troisième : la torpeur, qui caractérise la troisième espèce de psychose avec perturbation de l'activité générale que nous décrirons plus tard : la confusion mentale.

La torpeur ressemble à la stupeur mélancolique ; mais, dans celle-ci, la vie psychique et déUrante, parfois très active, se manifeste malgré l'immobilité du sujet, dans son regard, ses traits, etc. Au contraire, dans la confusion mentale, la torpeur est une véritable stupidité; l'abolition de toute activité y est réelle et complète. (Voir fig. 39, p. 422 et fig. 41, p. 426.)

2^ Mimique. — A côté des troubles de l'activité générale, nous devons mentionner les troubles de la mimique proprement dite. Ces troubles de la mimique peuvent porter soit sur les attitudes et mouvements du visage qui concourent à l'expression (expression mimique), soit sur les attitudes et mouvements du corps qui concourent à l'action (action mimique).

a. Expression mimique. — L'étude des troubles de V expression mimique chez les aliénés, déjà abordée en 1852 par Morison et en 1862 par Armand Laurent, qui insistait déjà sur la désharmonie, chez ces sujets, entre le centre d'action oculaire et le centre d'action buccal, n'a été reprise que dans ces dernières années par Pierret et ses élèves Paret, Jourdin, Dupuis, par Armand Laurent lui-même [A. M. P. 1905), et à l'étranger par SiKORSKi. Dans une série de travaux réunis en ouvrage (vol. 1909), Dromard a tenté une classification des troubles de la mimique chez les aliénés et étudié, chez eux, les troubles de la mimique volontaire et de la mimique émotive.

Les troubles de l'expression mimique peuvent consister dans son exagération ou hypermimie (manie, mélancolie anxieuse), dans sa diminution ou hypomimie (mélancolie dépressive), dans sa suppression ou amimie (stupeur, stupidité), dans sa

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persistance d'un seul côté ou sa différence d'un côté à l'autre ou hémimimie.

Les troubles de l'expression mimique peuvent aussi se traduire par une mobilité excessive, une expansion extrême avec vaso-dilatation des traits et du visage ou, au contraire, par une anormale fixité, une concentration avec vaso-constriction marquée. Le plus souveîit ils sont en rapport avec l'état psychique qu'ils reflètent de façon significative (air satisfait et vaniteux, des maniaques et des paralytiques généraux expansifs, air désolé et contrit des mélancoliques, air indifférent et inexpressif des confus, air défiant et menaçant des persécutés et des hallucinés, air extatique des mystiques, etc., etc.) ; mais dans certains cas, il y a dissociation entre l'état psychique et l'expression physionomique (immobilité du visage dans la mélancoHe avec stupeur correspondant à sa suractivité délirante et hallucinatoire) et même contradiction pour ainsi dire paradoxale (air gai de certains mélancoliques, éclats de rire de certains persécutés à hallucinations pénibles, grimaces bizarres des déments précoces, etc.) (paramimie). Cette dissociation peut non seulement être générale, mais partielle (Pierret).

Suivant la juste remarque de Pierret et de Dupuis, il faut distinguer les troubles de la mimique voulue de ceux résultant d'une malformation ou d'une lésion organique, telle qu'on l'observe, par exemple, dans la paralj^sie générale où, comme l'a montré Paret, ils sont très spéciaux et, pour ainsi dire, caractéristiques.

Pierret a proposé dès 1887 un schéma des troubles de l'expression mimique dans la psychose qui résume fort bien leurs caractères généraux. Le voici :

Chez l'aliéné et suivant les cas, l'expression est lente au lieu d'être rapide ; discordante au lieu de concordante ; excessive ou insuffisante au lieu d'adéquate ; dissociée au lieu d'homogène ; enfin, fugitive ou trop prolongée au lieu de suffisamment persistante.

Suivant la voie tracée par l'éminent maître de Lyon, Dro- MARD reconnaît, lui, des troubles de l'expression volontaire ou active et des troubles de l'expression involontaire ou passive.

qu'il étudie dans une série de subdivisions psychopathologiques.

b. Action mimique. — Les troubles de Vaction mimique consistent essentiellement dans les troubles de l'attitude du corps et de la gesticulation.

L'attitude du corps et la gesticulation peuvent être normales et sans changement chez les aliénés (délires systématisés i; elles sont très souvent modifiées dans leur intensité, soit en excès (manie, mélancolie anxieuse), soit en défaut (mélancohe dépressive), et dans leur forme (attitudes et gestes anormaux des déments précoces). La gesticulation va, plus souvent encore que l'expression mimique, jusqu'à la disparition complète, c'est-à-dire jusqu'à l'immobilité avec ou sans raideur (stupeur, catatonie).

La gesticulation peut être en désaccord avec l'expression, dans le cas, par exemple, où, à une activité physionomique intense, correspond une absence complète de gestes (mélancohe) ; mais elle est surtout en rapport avec l'état délirant du sujet. Ainsi l'attitude et la gesticulation du maniaque trahissent son agitation et sa mobilité d'esprit ; l'attitude et la gesticulation du mélancolique peignent admirablement sa tristesse, son découragement, son anxiété, son désespoir ; l'attitude et la gesticulation du persécuté; du mystique, de l'ambitieux sont également caractéristiques. Les ahénés, on peut le dire, sont, pour la plupart, des mimes remarquables, d'autant plus remarquables que tout chez eux est spontané, naturel, sans apprêt ; les mimes professionnels auraient certainement beaucoup à apprendre à leur contact.

Dans certaines psychoses chroniques, en particulier dans des formes spéciales de démence précoce et certains délires systématisés, les malades semblent réduire leur mimique à un certain nombre d'attitudes et de gestes invariablement les mêmes et pour ainsi dire stéréotypés [stéréotypies de Bixder, Brugia et Marzocchi, Ricci, Mondio, divisées par Séglas, Cahex et Dromard en stéréotypies akynétiques ou des attitudes et stéréotypies parakyiiétiques ou des mouvements et actes). Dans d'autres cas, comme dans la maladie des grands tics, et parfois

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aussi la démence précoce, les malades, ainsi que les singes, répètent les attitudes dont ils sont spectateurs (echominiie).