ROUX

La respiration est ralentie, incomplète et proportionnellement inférieure au rythme cardiaque. Ces troubles de la respiration, constatés par Marge, ont été confirmés par Pachon, Toulouse et Roubinovitch. Ces derniers auteurs signalent, en outre, ce fait que la respiration, ralentie et diminuée d'amplitude chez les mélancohques stupides, est au contraire exagérée, irréguhère et tremblée chez les mélancohques anxieux. Le défaut d'hématose explique la fréquence, chez les mélancoliques, des congestions passives du poumon.

Le cœur bat avec moins d'énergie et ses mouvements sont d^habitudepluslents.J.LÉpiNE a signalé le rétrécissement mitral spasmodique dans les états anxieux (P. M., 1907). Le pouls est variable ; tantôt il atteint 100 et 120 pulsations (formes anxieuses, agitées) ; tantôt il tombe à 35 et 40 pulsations (formes déprimées, stuporeuses) ou même à 17 et 18, lorscfu'il y a en même temps maladie de Stokes-Adams (R. Charpentier, S. M. P., 1908). La tension artérielle est généralement faible. Dans la mélancolie avec stupeur, la hgne d'ascension du tracé est courte (Toulouse et Roubinovitch). Le pouls capillaire existe dans le type anxieux.

Au reste, les troubles d' innervation vaso-motrice sont des plus fréquents. On constate de l'œdème par stase veineuse, du refroidissement et de l'asphyxie locale des extrémités (main mélancohque de Ball), etc.

Les troubles de nutrition, révélés par les modifications urinaires (urée, acide phosphorique, etc.) sont également fréquents (ViAL, Th. P., 1906).

La température du corps est abaissée, surtout à la périphérie, où elle peut descendre de 3 à 4 degrés.

Ce qui paraît dominer dans la mélancolie, au point de vue des troubles physiques, ce sont les phénomènes à.' auto- intoxication, particulièrement ceux dus à un mauvais fonctionnement des viscères abdominaux.

Ces phénomènes d'auto-intoxication se révèlent par des signes multiples : 1° par de la dyspepsie gastro-intestinale, l'enduit saburral de la langue, la mauvaise odeur de l'haleine, l'anorexie, la flatulence et le météorisme, la sensibilité douloureuse du ventre, la constipation opiniâtre et l'état des matières fécales ; 2" par les troubles des humeurs, sécrétions et excrétions, que nous avons déjà indiqués à la Pathologie générale et parmi lesquels nous rappelons : la diminution notable de THGl et de l'acidité totale du suc gastrique, ainsi que son hypertoxicité ; l'insuffisance hépatique : la diminution de la sécrétion sudorale ; la diminution de l'hémoglobine, des globules rouges et l'absence des cellules éosinophiles dans le sang ; l'abaissement léger du taux urinaire avec augmentation de l'oxalate de chaux, l'hypertoxicité de l'urine; 3''enfm,par d'autres symptômes plus ou moins constants et attribuables aussi à une intoxication de l'organisme, tels, par exemple, que celui de la corde musculaire, signalé par Vallon et Wahl.

Il faut rappeler ici la fréquence de la cholémie chez les mélancohques, signalée par Gilbert et Lereboullet, Cololian (1904) et tout récemment encore par Hannard et Sargent (S. M. P. 1911).

Mentionnons aussi les essais d'analyse des fèces dans la mélancoHe, bien que ceux tentés par Victor C. Myers. GeésiE W. Fisher et A. R. Diefendorf n'aient pas donné de résultats nettement pathologiques.

La question se pose, en somme, de savoir si la mélancohe n'est pas due à une auto-intoxication.

A cette question, on ne peut répondre encore d'une façon

absolue. La mélancolie coexiste le plus souvent avec des signes d'auto-intoxication, particulièrement d'auto-intoxication gastro-intestinale, voilà un point acquis. Cela étant, est-ce cette auto-intoxication qui crée la psychose? Est-ce, au contraire, la psychose qui favorise l'auto-intoxication? Y a-t-il enfin, comme dans une sorte de cercle vicieux, retentissement réciproque d'un facteur sur l'autre? Voilà ce que nous ne pouvons préciser. Clouston, dans un travail spécial (1902), exprime cette idée qu'il existe des cas où la mélancolie est réellement due à une toxémie et réclame un traitement antitoxique, tandis que, dans d'autres, elle a son origine dans le cortex cérébral et se trouve par suite justiciable d'un traitement tonique et sédatif. A supposer qu'il y ait réellement ainsi deux formes pathogéniques de mélancolie, ce qui reste douteux, comment les distinguer l'une de l'autre, cliniquement?

En résumé, nous pensons qu'il faut s'en tenir, à l'heure actuelle, à cette donnée que la mélancohe s'accompagne habituellement de toxémie, surtout gastro-intestinale, et que cette toxémie paraît jouer un rôle plus ou moins important dans son étiologie.

C, Formes de la mélancolie aigle typique. — La description que nous venons de tracer s'apphque à la mélancolie aiguë en général. Mais, sur ce même fond clinique, tel ou tel ordre de symptômes peut prédominer, et c'est ce qui explique les formes ou variétés plus ou moins nombreuses que les auteurs ont admises dans la mélancolie. Nous croyons qu'on peut reconnaître trois formes de mélancolie aiguë : la forme délirante, la forme anxieuse, la form£ stuporeuse, étant bien entendu qu'il s'agit de la même maladie, avec simple accentuation d'un de ses troubles constituants lui imprimant de ce chef une physionomie un peu spéciale.

a. Mélancolie délirante. — Nous ne dirons rien de la forme délirante, qui a été prise pour type dans la description ci-dessus. Nous rappellerons simplement que le déhre d'auto-accusation, qui en forme l'élément principal, peut se traduire par des idées de culpabihté, surtout rehgieuse (idées de péché, de damna-

tien, etc.), d'où le nom de mélancolie religieuse attribué parfois à cette variété de mélancolie délirante ( fig. 26), et aussi, que c'est dans la forme délirante que l'on rencontre le plus souvent des hallucinations sensorielles.

b. Mélancolie anxieuse.

— Nous avons vu que l'élément fondamental de la mélancolie résidait dans un trouble cénesthésique donnant au malade la sensation d'un changement de sa personne ou des objets extérieurs. Nous avons vu aussi que la conséquence forcée de cet état était de déterminer un sentiment d'inquiétude morbide des plus pénibles. Ce sentiment d'inquiétude pénible, c'est l'anxiété.

La forme anxieuse de la mélancohe aiguë est donc celle dans laquelle les troubles cénesthésiques sont tout particuUèrement marqués.

Cette forme se caractérise essentiellement :

1° Par des altérations des perceptions conscientes, en particu- Uer par des illusions et des hallucinations viscérales, ou, comme les appelle Tamburini, organiques ;

2^ Par une anxiété des plus vives ;

3^ Par des troubles de la personnalité consciente, \)\n9> ou moins profondément modifiée, parfois même abolie ;

4° Par un délire en rapport avec ces phénomènes : déhre hypocondriaque de non-existence ou de destruction de divers

Mélancolie religieuse (daprès Mokel).

284 PSYCHOSES GEXIiRÂLISEES

organes, du corps tout entier, de Tàme, du monde, de Dieu : délire de maléfices, de sorcellerie, de possession par un animal, par le démon, etc. ; délire de transformation en un autre être ou en une autre substance, bois, pierre, marbre, etc. ; délire d'immortalité mélancolique, c'est-à-dire conviction de ne pouvoir jamais mourir, etc., etc. ;

5" Par une propension marquée au suicide et aux mutilations volontaires, avec analgésie plus ou moins complète ;

60 Par une attitude, une mimique, une gesticulation, une agitation inquiètes avec exclamations, gémissements (mélancolie gémisseuse), tranchant avec la dépression immobile et muette de la mélancolie simple, mais impossibles à confondre avec l'agitation expansive et violente de la manie (voir fig. 27).

Telles sont les particularités symptomatiques de la mélancolie aiguë anxieuse, particularités auxquelles peuvent venir s'en joindre d'autres, par exemple l'excitation sexuelle (Gul- LERRE, 190.5).

GoTARD, qui a eu le grand mérite d'étudier, le premier, l'évolution de la mélancolie anxieuse, a montré que, dans certains cas, le délire hypocondriaque de non-existence personnelle ou extérieure arrivait à prédominer d'une façon absolue et à se systématiser même au point de mériter le nom qu'il lui a donné de délire de négation. Il a montré en outre que, dans ce cas, le délire de négation pouvait aboutir par une marche toute naturelle à une sorte de délire des grandeurs à rebours, avec idées habituelles d'immortalité, d'immensité, c'est-à-dire à un délire d'énormité.

Nous retrouverons, en parlant de la mélancohe chronique, à laquelle elle appartient en réalité, cette évolution symptomatique, connue aujourd'hui sous le nom de « Syndrome de Gotard » que. j'ai proposé de lui attribuer. Nous ne faisons que la mentionner ici, pour dire que, si le délire de négation, de négation d'organes surtout, est souvent un déhre de mélancolie anxieuse chronique, un véritable déhre systématisé mélancolique secondaire, comme l'admettent Séglas et Anglade, il peut être aussi primitif, lorsqu'il est lié, notamment, à de l'auto-intoxication gastro-intestinale très accentuée (Grinon, Th. P., 1908]

UnTautre fait qui me paraît avoir cliniquement autant d'importance que d'intérêt, c'est la similitude qui peut exister enireld. fnélancolie anxieuse avec délire hypocondriaque de né^atiorrei la paralysie générale.

Fig. 27.

Mélancolie anxieuse et gémisseuse (d'après Moreli.

J"ai déjà, en 1889, énuméré les difficultés de ce diagnostic et les^^signes qui paraissent les plus propres à l'établir. Depuis, j'ai vu de nouveaux cas du même genre où il existait d'autres symptômes tels que tremblement de la langue et des mains, dénutrition rapide et profonde, grincement des dents, gâtisme aigu, confusion mentale et hébétude, etc., bien faits pour rendre le diagnostic plus difficile encore et, parfois même, pour le lais-

280 PSYCHOSES GENIÎU\LISEES

ser en suspens. Ces cas de lypémanie aiguë, d'un aspect symptomatique aussi rapproché do la paralysie générale, sont certainement à revoir et à étudier à nouveau de près. Il importe, en tout cas, dans la pratique, de les avoir présents à l'esprit.

c. Mélancolie avec stupeur. — A la suite des travaux de Bail- LARGER, établissant que certains des cas connus jusqu'alors sous le nom générique de stupidité appartenaient à la mélancolie dépressive dont ils étaient, en quelque sorte, la plus haute expression, on en vint peu à peu à oubher la stupidité ellemême et à la fondro tout entière dans la mélancohe, sous le terme de mélancolie avec stupeur.

Aujourd'hui, un revirement s'est produit et la distinction antérieure entre la mélancolie avec stupeur et la stupidité, toujours maintenue en Allemagne, s'est rétablie en France sous l'influence, surtout, de Chaslin et de Séglas.

Cette distinction s'impose, en effet, et nous la conserverons, en disant ici quelques mots de la mélancolie avec stupeur, forme de mélancohe aiguë, et en parlant plus loin de la stupidité, au chapitre de la Confusion mentale, dont elle relève.

La mélancohe avec stupeur se manifeste rarement d'emblée. Elle succède, le plus souvent, à l'une des autres formes de mélancolie aiguë, à la forme anxieuse, mais surtout à la forme délirante.

La mélancohe avec stupeur se caractérise essentiellement par la suspension complète de toute manifestation extérieure d'activité. Les malades sont absolument inertes, immobiles ; ils ne parlent pas, ne mangent pas, ne marchent pas, ne font ni un geste ni un mouvement ; leur visage, aux traits douloureusement contractés, rest ^ comme figé dans cette expression ; le corps et les membres subissent passivement les déplacements et les attitudes qu'on leur imprime, parfois avec une «•ertaine résistance automatique ; la circulation se fait mal ; on trouve la température abaissée, les extrémités froides et violacées, le pouls lent, petit et serré, la respiration superficielle et plus rare, l'anesthésie et l'analgésie souvent complètes, la sitiophobie invincible, l'abandon de soi-même et l'état gâteux absolu. Les stuporeux restent ainsi pendant plus ou

MIlLAXCOLIE ou l.VPEMAME SIMPLE

OU assis dans qu('l(|ut' coin <lans rinini hi!'^.' (riinc sla-

nioins longtemps, le jour debout d'une salle, repliés sur eux-mfc'iii"s tue, la nuit couchés ou demi-assis dans leur lit.

dans les positions les plus incommodes, révélant, dit 8c H u LE, leur soif de souffrances et leur désir obsédant de pénitence. Parfois, sous rinfluence d'une impulsion subite, ils sortent tout à coup de leur silence et de leur inertie, laissent échapper un cri, une exclamation, une phrase, ont un accès subit d'agitation ou se livrent à un acte de violence, puis tout s'éteint et ils retombent à nouveau dans leur état d'apparente mort.

Si, physiquement, la mélancoHe avec stupeur ressemble beaucoup à la confusion mentale avec stupidité, il n'en est pas de même psychiquement. Ici, le tableau est sensiblement différent. Au lieu de la désorientation d'esprit, de l'obtusion, de l'indifférence hébétée où le malade se trouve plongé et comme égaré dans la confusion

mentale, même lorsqu'il s'y mêle du délire de rêve hallucinatoire, ce qui domine, dans la mélancolie avec stupeur comme dans toute mélancohe, c'est le trouble fondamental affectif, la

Mélancolie avec stupeur. Oméga mélancoliiiue (collection do l'auteur).

288 PSYCHOSES GENEUALISEES

douleur morale, avec concentration pénible de V esprit sur des idées tristes ou terrifiantes.

Les malades se croient perdus, condamnés, ils marchent à l'échafaud, ils sont morts, dans l'enfer ; ou bien ils assistent au supplice de leurs parents, au bouleversement du monde, en un mot, à des catastrophes horribles dont ils sont eux-mêmes les auteurs, tout cela accompagné parfois d'hallucinations auditives et visuelles.

Voilà ce qu'est la mélancolie avec stupeur, dont la nature et les caractères ne sauraient mieux être résumés que dans les phrases suivantes d'EsQuiROL: « La sensibihté concentrée sur un objet semble avoir abandonné tous les organes ; le corps est impassible à toute impression, tandis que l'esprit ne s'exerce plus cjne sur un objet unique qui absorbe toute l'attention et suspend l'exercice de toutes les fonctions intellectuelles. L'immobilité du corps, la fixité des traits de la face, le silence obstiné trahissent la contention douloureuse de l'intelligence et des affections. Ce n'est pas une douleur qui s'agite, qui se plaint, qui crie, qui pleure, c'est une douleur qui se tait, qui n'a plus de larmes, qui est impassible. *

3^ Période de terminaison de la mélancolie aiguë. —

La mélancolie aiguë peut se terminer comme la manie : l^ par la guérison ; 2» par la mort ; 3° par le passage à Vetat chronique.

a. Guérison. — La guérison est la terminaison la plus fréquente. Elle s'opère, d'habitude, par un réveil progressif de l'activité, le retour du sommeil, la disparition graduelle des conceptions délirantes. Très souvent, il reste un état de dépression générale et d'obtusion des facultés qui persiste plus ou moins longtemps après la guérison.

h^ Mort. — La terminaison par la mort n'est pas rare, surtout dans les formes anxieuses et stuporeuses, et chez les sujets débihtés. Elle survient soit par affaiblissement progressif des forces, résultant de l'inanition, de la déchéance physique, soit par une complication viscérale, diarrhée, congestion pulmonaire, etc. Enfin la mort peut être le résultat du suicide.

c. Passage à Vétat chronique. — Le passage à l'état chronique

MELANi:OLIE OU LVPEUAME SIMPLE 289

se produit de la même façon que dans la manie. Lorsqu'il doit avoir lieu, la dépression diminue, mais persiste à l'état subaigu, les conceptions délirantes et les hallucinations deviennent fixes et permanentes, en même temps que la santé générale se rétablit en tout ou partie. C'est la forme anxieuse, ainsi que nous allons le voir, qui a le plus de tendance à se terminer par la chronicité.