C) — MARCHE DURÉE

La mélancohe aiguë a d'habitude, comme la manie, une marche réguhère, susceptible d'être divisée en périodes distinctes. Toutefois, elle est éminemment sujette, durant son cours, à des oscillations plus ou moins fréquentes et plus ou moins marquées. Sa durée est en général plus longue que celle de la manie. Il est rare qu'elle guérisse avant trois ou quatre mois. La guérison survient, en moyenne, du sixième au douzième mois.

La mélancolie anxieuse a une marche aiguë, souvent très rapide. La mélancolie avec stupeur a une marche lente et une durée variable. Lorsqu'elle guérit, les malades se rappellent très bien, d'habitude, toutes les phases de leur déhre, contrairement à ceux relevant de confusion stupide.

Dj — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions de la mélancohe aiguë ne sont guère connues. Elles consistent, a-t-on dit, dans V ischémie de régions diverses du cerveau.

On a trouvé également, dans certains cas de mélancolie, surtout dans la mélancolie avec stupeur, d'autres altérations telles que : l'œdème cérébral (Etoc-DeiMAzy, Marge), des modifications des cellules de l'écorce (Wiglesworth, Klippel et Azoulay) devenues granuleuses, sphériques, avec déplacement de leur noyau, des lésions diffuses du système nerveux (Anglade) consistant principalement en lésions des cellules (l<^ l'écorce et des cellules radiculaires antérieures de la moelle,

PRli.nS DE P5VCH1ATRIE. 5" Ctlit. 1 i

290 ^^^Vl:HO^Ii:^ ùÉXt:aALI>EES

lésions 5ciéreuses (cordons postérieurs), lésions de névrite parenchymateuse et interstitielle dans les nerfs périphériques. Mais il n'y a rien de constant ni de précis dans ces diverses '^<=iions.

Dans un important travail récent (R. P. 1912) basé sur des observations personnelles, Marchand expose que la mélancolie aiguë et la mélancolie avec stupeur sont déterminées par des lésions méningo-corticales consistant essentiellement en infiltration méningée avec adhérences méningo-corticales, encéphalite diffuse et de plus, dans la mélancolie avec stupeur, légère sclérose de la couche moléculaire. Ces lésions exphqueraient à son avis les cas cités de guérison tardive de la mélancoUe : sous l'influence d'une maladie intercurrente qui modifie l'état général ou qui donne naissance à la formation d'anticorps, l'encéphalite disparaît ; comme cette encéphahte ne détermine pas de lésions profondes des éléments nobles du cortex et des fibres intellectuelles d'association (fibres tangentielles) le sujet peut recouvrer une inteUigence normale ; de même, au cours d'une affection intercurrente qui entraînera la mort du sujet, on voit les facultés intellectuelles reprendre peu à peu leurs -onctions.

Toutefois, Marchand ne considère pas les lésions méningocorticales observées par lui comme un substratum anatomopathologique particuher aux états mélancoliques. C'est le fond intellectuel du sujet qui, sur des lésions cérébrales communes, ferait la variété de la psychose.

Les altérations viscérales, surtout celles de l'abdomen, sont fréquentes dans la mélancolie.

Dès la plus haute antiquité on les a constatées et dès la plus

haute antiquité aussi, c'est à elles qu'on a rapporté la mélan-

olie, témoin le nom même de la maladie. Ce qui a différé dans

A succession des temps, c'est l'interprétation, la théorie. Après

la ' sympathie », nous sommes revenus aujourd'hui, sous le nom

d'auto-intoxication, à l'idée d'un empoisonnement de l'orga-

isme par les humeurs intérieures. Il est possible que cet empoi-

onnement se traduise par des lésions des voies nerveuses

onductrices de la sensibilité viscérale, c'est-à-dire du grand

sympathique. Nous avons fait plus haut allusion aux lésions des ganglions semi-lunaires trouvées par Laignel-Lavas- TiNE et A. ViGouROLx à l'autopsie de mélancoliques anxieux hypocondriaques.

i: — PRONOSTIC

Le pronostic de la mélancolie aiguë simple, dépourvue de toute (•omphcation, est presque aussi favorable que celui de la manie aiguë. Lorsque la mélancohe est symptomatique, le pronostic varie suivant l'affection à laquelle elle est liée. Contrairement à la manie, la mélancohe s'aggrave dans les saisons d'automne et d'hiver et guérit plus facilement au printemps. Elle est surtout grave indirectement, par les actes morbides qu'elle détermine : refus d'aliments et tendance au suicide.

Ce pronostic est surtout celui de la mélancohe aiguë déhrante. La mélancolie anxieuse a un pronostic plus grave, parce qu'elle tourne plus facilement à l'état chronique. Le pronostic de la mélancolie avec stupeur est également plus sérieux, pour les raisons que nous avons indiquées.

F) — DIAGNOSTIC

La mélancolie aiguë peut être confondue avec une maladie aiguë fébrile au début, telle que la fièvre typhoïde, lorsqu'elle s'accompagne d'accélération du pouls et d'état saburral des voies digestives. Les caractères du délire et la marche de la température suffisent, en général, à lever bientôt tous les doutes.

La mélancolie délirante peut être prise, dans un certain nombre de cas, pour une psychose systématisée progressive. Ainsi la mélancolie avec délire hypocondriaque ressemble plus ou moins au déhre hypocondriaque de la psychose systématisée progressive ; la mélancohe avec idées délirantes de persécution au délire systématisé de persécution ; la mélancolie avec idées délirantes de damnation, de sorcellerie, de maléfice, au déhre systématisé rehgieux. L'état cénesthésique douloureux, la

292 PSYCHOSES GENERALISEES

dépression ou Tanxiété; le caractère nettement auto-accusateur du délire, la fréquence et Fimportance moindres des hallucinations, la tendance au suicide, enfin l'attitude humble et contrite du malade constituent, dans ces cas, les principaux signes différentiels.

Nous parlerons plus tard, aux psychoses de dégénérescence, des persécutés mélancoliques ou persécutés auto-accusateurs, type mixte dans lequel les deux genres de psychoses, mélancoUque et systématisée, paraissent se mélanger en proportions variables.

La mélancolie anxieuse ne se sépare pas toujours très nettement des névroses ou, plutôt, des psycho-névroses anxieuses. et il est tels cas, par exemple, qu'il est difficile de placer dans Vohsession ou dans la mélancohe. C'est que, ainsi que nous l'avons fait remarquer. Pitres et moi, il n'y a entre la névrose anxieuse et la psychose anxieuse qu'une différence du plus au moins et que l'une peut verser dans l'autre, et réciproquement. Deny et LoGRE (S. P. 1909) sont revenus récemment sur cette question des rapports de la mélancohe et des obsessions : rapports de succession, de coexistence et de transformation. Cette parenté des deux sortes d'états morbides s'accroît de ce fait que le délire hypocondriaque de négation, expressiorf délirante par excellence de la mélancohe anxieuse, se retrouve sous une forme rudimentaire dans certaines psycho-névroses, comme l'obsession, et même dans certaines névroses, comme la neurasthénie, dont les manifestations nosophobiques ne sont souvent autre chose, ainsi que je l'ai montré dans la thèse de mon élève CoTARD (1904), que du délire de négation à l'état embryonnaire.

Ces réflexions faites, disons qu'il est généralement facile de distinguer la mélancohe anxieuse, avec son acuité de symptômes, son délire vrai, c'est-à-dire accepté, des névroses et psycho-névroses anxieuses, dans lesquelles la raison proprement dite n'est pas atteinte, le malade gardant la pleine conscience de son état.

Ce qui est souvent plus difficile, ainsi que nous l'avons déjà laissé entendre, c'est de différencier la mélancolie anxieuse

MELANCOLIE OU LYPEMANIE SIMI'LE 20:

aiguë grave, accompagnée de délire de négation d'organes, d- ^a paralysie générale à forme hypocondriaque. Il faut se rappeler que la mélancolie anxieuse est plus fréquente chez la femm. que chez l'homme, qu'elle n'a pas de lien étiologique avec lu syphilis ; que le déhre n'y présente pas le cachet absurde et démentiel qu'il offre dans la paralysie générale ; enfin, qu»certains symptômes physiques, tels que embarras de la parok , inégalité des pupilles, etc., n'y existent pas ou presque pas. L. ponction lombaire, à laquelle on peut recourir, n'y révèle pnnon plus de lymphocytose.

J^a mélancolie avec stupeur peut être confondue, et l'est souvent encore, avec la cojifusion mentale à forme stupide, ainsi qu'avec la démence précoce catatonique. Xous reviendrons sur ce point au chapitre de la démence précoce.

Masselon, dans le chapitre < Diagnostic » de son hvre sur la MélancoHe, passe successivement en revue : 1*^ les états mentaux qui peuvent se confondre avec les états de dépression et de stupeur mélancolique (confusion mentale, formes frustes de la démence précoce, stupidité, stupeur catatonique) ; 2^ les états d'anxiété qui peuvent se confondre avec l'anxiété mélancolique (anxiété des nerveux, des dégénérés, des alcooliques, etc.) ; 30 les idées déhrantes que l'on peut confondre avec les idées délirantes mélancohques (idées d'auto-accasation des alcoohques, de la confusion mentale, de la démence précoce, de certains persécutés, idées hypocondriaques et de transformation de la paralysie générale, de la séniUté, de la démence précoce, des dégénérés, des persécutés, idées de négation des persécutés, des hypocondriaques, des dégénérés, de la paralysie générale, de la sénilité, des lésioas cérébrales circonscrites, de la confusion mentale, du délire infectieux, de Talcoolism*-. de l'hystérie, etc.).

Gj — TRAITEMENT

Au début, on peut essayer du traitement moral par les voyages et les distractions, aidé d'agents généraux, comme V hydrothérapie et r électricité. Mais ces moyens échouent le plus souvent.

294 PSYCHOSES GENERALISEES

On obtiendrait de meilleurs résultats pour atténuer ou enrayer l'accès en instituant un traitement médical destiné à combattre les phénomènes à.' auto-intoxication (purgatifs répétés, antisepsie gastro-intestinale).

A la période d'état, V internement est habituellement nécessaire au triple point de vue de l'isolement, du traitement et de la surveillance du malade, dont il faut toujours prévoir les tentatives possibles de suicide. Cependant, dans les cas légers et lorsque la tendance aux actes morbides est peu accusée, la cure d'isolement pourra se faire dans une maison de campagne ou de nerveux. Suivant les cas : hydrothérapie, drap mouillé, bains russes, bains turcs, bains sinapisés, frictions sèches, électricité (courants galvaniques ou faradiques). Alimentation convenable, au besoin ahmentation forcée. Sédatifs nerveux et hypnotiques (bromures, chloral, véronal, etc.), injections de cocaïne (Morselli et Buccola), teinture de noix vomique et laudanum à doses progressives combinés avec le repos au lit, les purgatifs quotidiens et les douches (Belle et Lemoixe), toniques (quinquina, fer, caféine, kola, peptones), phosphate de codéine en injections ou en pilules, trinitrine dans les cas à anxiété prédominante, etc. Purgations répétées* Lavage méthodique de Vestomac (alcalin, acide ou antiseptique suivant les cas), à la fois contre la sitiophobie et les troubles d'auto-intoxication, agents provocateurs ou tout au moins aggravants de la mélancolie (Régis),

Dans les formes aiguës, surtout anxieuses nt stu]ior»Mis*s. cure d'alitement réglée par le médecin.

Dans ces mêmes formes, lorsque la dénutrition est rapide, suralimentation, injections d'arsenic, de cacodjdate de soude, d'arrhénal et, parfois aussi, grandes injections de sérum artificiel.

A toutes les périodes, mais principalement à la période de convalescence, traitement moral, capital dans la mélancolie, et consistant surtout dans l'action psychothérapique du médecin et de ses aides et dans l'exécution de tout un programme, judicieusement combiné suivant chaque cas, d'occupations et de distractions. Transfèrement, au moment voulu, des ma-

MÉLANCOLIE OU LYPÉUAME -IMJLE 295

lades dans les quartiers de convalescents. Permissions et sorties d'essai. Médication tonique et reconstituante.

? 2 — MÉLANCOLIE SUBAIGUE

'dépression m é f. a V <: o l I n i: ei

Ce type de mélancolie porte encore le nom de méhncohc avec conscience.

± Étiologie. — Hérédité très fréquente, parfois même similaire. Prédominance marquée du sexe féminin. Influence de la menstruation et surtout de la ménopause. Arthritisme. Herpétisme. Poussées d'auto-intoxication diathésique en rapport avec les accès de mélancolie.

2" Description. — Le début de la méiancolit avec < «juscience est assez rapide ; il succède directement, d'habitude, à la cause occasionnelle provocatrice, shock moral ou toxémie.

Le plus souvent, tout se borne à un état général de tristesse, de dépression, d'inaction, d'impuissance. Les malades fuient tout travail, toute occupation, toute société ; ils s'isolent dans leur chambre, où ils s'enferment quelquefois pendant des semaines et des mois entiers, sans vouloir recevoir personne, passant leur temps assis ou couchés, incapables d»: vouloir se décider, de faire un effort pour agir. C'est la dépression mélancolique simple, appelée encore, suivant les cas, hypocondrie morale, mélancolie misanthropique, mélancolie perplexe, mélancolie aboulique. Il s'y joint, la plupart du temps, de la constipation, du ralentissement de la nutrition générale, de linsomnie et, parfois, aussi, une tendance consciente et raisonnée au suicide.

Il va de soi que cet état repose, comme toute méiancolit-, sur des troubles fondamentaux de la cénesthésie.

A ces symptômes, qui peuvent exister seuls, se joignent d'ordinaire des préoccupations maladives constituant plutôt des idées -fixes ou des idées obsédantes qu'un véritable délire et dont les plus fréquentes sont : les idées hypocondriaques, les idé-s

296 PSYCHOSES GENERALISEES

(le persécution, les idées religieuses, les idées de scrupule, etc.

Mais, malgré ces conceptions, qui se maintiennent du reste dans des limites relatives, le sujet conserve sa lucidité ainsi que la conscience de son état maladif, d'où le nom de mélancolie avec conscience donné, nous l'avons vu, à cet état.

Les malades sont susceptibles d'apprécier leur affection sous son vrai jour et, parfois même, de résister à leurs tendances pathologiques.

3'^ Marche, durée, terminaison. — La mélancolie subaiguë ou avec conscience se manifeste le plus souvent sous forme d'accès plus ou moins longs, débutant et finissant d'une façon rapide, et se reproduisant ordinairement plusieurs fois chez le même malade. C'est, en effet, le type le plus fréquent de la mélancolie intermittente. La terminaison habituelle est donc la guérison, mais une guérison précaire et sujette à récidives. Dans certains cas la mort peut survenir, presque toujours par suicide.

4'^ Pronostic. — Le pronostic est plus favorable que celui de la mélancohe aiguë, mais il y a des réserves à faire au point de vue de l'avenir. La mélancohe subaiguë peut, en effet, préluder à la déchéance organique et, par suite, être appelée présénile (Kraepelin, Sérieux, Capgras). Mais cela n'a lieu que dans certains cas, principalement, je crois, lorsqu'il existe de l'artério-sclérose.

5^ Anatomie pathologique. — Lésions variables et peu connues ; les mêmes, au fond, que celles de la mélancolie aiguë.

6*^ Diagnostic. — La mélancohe subaiguë ou avec conscience ne peut guère être confondue qu'avec la neurasthénie et avec Vobsession. Le diagnostic entre ces états est souvent fort difficile et il existe des intermédiaires, c'est-à-dire des neurasthénies mélancoliques ou des mélancolies neurasthéniques, avec ou sans obsessions, dans lesquels ce diagnostic est même à peu près impossible. D'une façon générale, les signes de tristesse, de dépression, sont moins accusés dans la neurasthénie et l'obses-

MÉLANCOLIE OD LYPÉMANIE bIMl'LE 297

sion ; en revanche, les crises anxieuses y sont plus nettes, plus paroxystiques, la conscience de l'état y est plus parfaite et les idées maladives y sont non seulement appréciées comme telles, mais encore combattues, sinon repoussées.

Mon élève Escudié a bien étudié dans un travail récent (Th. B., 1908) cette intéressante question du diagnostic de la mélancohe avec la neurasthénie et les obsessions et de l'association possible de ces états sous forme de succession ou de coexistence. Nous en avons déjà parlé plus haut (p. 292).

7'^ Traitement. — Même traitement que celui de la mélancolie aiguë. Insister surtout sur le traitement moral. Médication appropriée dans le cas où la maladie est symptomatique d'une affection viscérale, de même que si elle se rattache, directement ou par alternance, par métastase, à des manifestations diathésiques.

ARTICLE II

MÉLANCOLIE CHRUMQLE

La mélancolie chronique est, comme nous l'avons vu, un des modes de terminaison de la mélancohe aiguë. Elle se présente ous la forme simple et sous la forme délirante.

Contrairement à ce qui a heu dans la manie, la forme simple est moins fréquente dans la mélancohe chronique que la forme caractérisée par du délire systématisé secondaire.

La mélancohe chronique simple existe bien cependant. Elle consiste dans la persistance indéfinie, et sous une forme atténuée, des symptômes physiques et psychiques de la mélancolie aiguë. Il y a toujours de la tristesse, de la dépression ou de l'inquiétude, de l'humihté et de la crainte dans l'attitude, de la tendance à vivre isolé et à l'écart, mais tout cela à un degré beaucoup moindre. Les idées déhrantes elles-mêmes ont perdu de

P-SYCHÛSES GENERALISEES

leur intensité, de leur fixité et le malade, comme habitué à elles, semble ne plus s'en émouvoir que de plus en plus faiblement.

De temps à autre cependant, cet état est traversé par de véritables crises paroxystiques avec redoublements délirants, agitation, tendance au suicide, qui rappellent l'état aigu antérieur.

Cette mélancolie chronique simple est celle de la mélancolie aiguë déhrante. Il en est une autre, consécutive à la mélancolie aiguë avec stupeur, qui est caractérisée par la prolongation indéfinie de cet état de stupeur avec affaiblissement progressif des facultés, c'est-à-dire démence.