B) — DESCRIPTION

La confusion mentale n'est pas seulement le produit d'une maladie toxique ou infectieuse. Elle offre également ceci d'important qu'elle survient au cours même de cette maladie, au début ou à l'acmé dans ses formes aiguës, souvent fébriles, au décUn dans sa forme simple, asthénique, ou par épuisement. C'est ainsi également que l'envisage Pilcz (A. N., 1908).

Son apparition se fait donc au milieu d'une symptomatologie toxémique plus ou moins nette.

' Un de ses premiers symptômes, c'est la céphalée. Contrairement, en effet, à ce qui existe dans les folies pures où elle est très rare, la céphalée, dans les psychoses toxiques, est pour ainsi dire la règle. Très souvent elle ouvre la scène, se prolonge dans le cours de l'accès, arrachant parfois des plaintes ou des gestes de souffrance aux malades jusque dans leur inconscience, et persiste d'habitude plus ou moins longtemps après la guérison, à la façon de ces résidus, de ces reliquats céphaliques qu'on observe si souvent durant des années après les infections, la fièvre typhoïde et la grippe, par exemple. Cette céphalalgie est intense, pénible, gravative, à siège diffus, fronto-orbitaire ou occipital, si violente chez certains sujets que ce sont ses paroxysmes mêmes qui paraissent créer le délire et, en tout cas, le précèdent immédiatement.

C'est là, comme je l'ai montré avec mon élève A. Bouyer (Th. B., 1900), un signe de la plus haute valeur, et qui, à lui seul, lorsqu'il se présente avec des caractères bien nets à l'origine d'un trouble mental, doit éveiller l'attention sur la

332 PSYCHOSES GENERALISEES

possibilité d'une psychose toxique, liée en particulier à une infection ou à une auto-intoxication gastro-intestinale ou rénale. -- A côté de la céphalée, il convient de signaler Y insomnie, qui est un signe de début à peu près constant. . C'est dans ces conditions que les premiers troubles cérébraux apparaissent, assez rapidement d'habitude, sous forme de torpeur et d'obtusion. Dès ce moment, la confusion mentale est constituée.

Nous examinerons sommairement ses symptômes psychiques et ses symptômes physiques.

1° Symptômes psychiques. — Pour se faire une idée à peu près nette de la confusion mentale, au point de vue psychique, il faut se la représenter, suivant la définition que nous en avons donnée, comme un état d'engourdissement toxique de l'activité intellectuelle supérieure, avec domination plus ou moins complète de l'activité onirique sous-consciente ou inconsciente.

Torpeur intellectuelle, rêverie automatique, ce sont donc là ses éléments symptomatiques essentiels. Suivant que l'un ou l'autre domine, la confusion mentale, tout en restant la même au fond, se présente plus particulièrement sous forme de conjusion mentale simple, asthénique, ou sous forme de confusion mentale délirante.

Nous allons, pour la commodité de l'étude, décrire successivement ces deux aspects psychiques de la confusion mentale typique.

A. Confusion mentale simple ou asthénique. — En première ligne vient, parmi les troubles de l'idéation, la torpeur cérébrale.

a. Torpeur cérébrale. — La torpeur cérébrale est à ce point constante et importante dans toute confusion mentale que, dans certains cas, elle y est, à elle seule, caractéristique.

Du jour au lendemain, on voit des individus, jusque-là d'une intelligence active, alerte et vive, s'alourdir tout à coup et demeurer plongés sans étonnement, avec indifférence, dans l'inaction psychique la plus complète. Certains, comme des

CONFCSION MENTALE TYPIQUE 333

vieillards sénilisés alourdis au coin du feu par le travail d'une digestion laborieuse^ somnolent à tout instant, dans un vague assoupissement, ou sont pris d'un besoin irrésistible de sommeil. On dirait, et cela doit être, qu'ils sont sous l'influence d'une narcose toxique.

Cette torpeur a nécessairement des degrés qui marquent les degrés mêmes de la maladie. Elle va depuis cet état de simple prostration intellectuelle, si bien décrit autrefois par Ball sous le nom même de torpeur cérébrale et qui doit être rattaché à la confusion mentale, dont il représente la teinte la plus légère, jusqu'à l'hébétude, la stupeur, la stupidité, c'est-à-dire jusqu'à la suspension des opérations psychiques.

La lenteur de ces opérations est en rapport avec la torpeur cérébrale.

J'ai étudié de près, chez plusieurs malades, ce ralentissement de l'activité psychique et j'ai même, avec l'aide du professeur Pachon, pris chez eux quelques tracés du retard de l'équation personnelle concurremment avec la courbe du pouls et de la respiration.

Il est des cas où la stimulation provocatrice ne détermine rien chez les malades : ou elle n'arrive pas à leur conscience, trop endormie et trop lointaine, ou, si elle y arrive, elle n'y suscite aucune réaction. C'est la stupidité.

Dans d'autres cas il y a réaction, mais très faible, incomplète et tellement lente qu'une nouvelle question a été posée au sujet avant qu'il manifeste avoir été impressionné par la première. Dans les cas légers, enfin, tout se borne à un simple retard. Ce qui est à noter, c'est que, même dans le cas où la question n'est pas suivie de réponse, le pouls, mais surtout la respiration, marquent, par un certain degré de fréquence et d'agitation, qu'il y a eu un commencement d'effort, en tout cas, d'impression. J'ai pu suivre au jour le jour, chez une des malades de ma chnique de l'hôpital Saint-André, atteinte de confusion mentale post-puerpérale avec stupidité complète, l'amélioration progressive de la torpeur cérébrale et de la lenteur psychique et rien n'était plus intéressant. Au début, la malade n'exprimait rien et son visage restait impassible, comme si elle n'avait

334 PSYCHOSES GENERALISEES

rien entendu ni compris. Plus tard, on s'aperçut qu'après la question posée, mais au bout d'un certain temps et sans que son corps ni son visage aient tressailli, ses yeux s'éclairaient un instant. Ce fut son premier signe de communication avec la vie extérieure, après deux mois d'apparente mort psychique. Puis le sourire des lèvres suivit l'éclair du regard ; puis ce fut le mouve - ent du visage, l'émission de quelques mots à voix basse et enfin, progressivement, tout le reste. Mais ce qu'il y avait de plus remarquable, c'est que ces diverses manifestations de racti\ité, même une fois regagnées, ne s'opéraient que lentement et l'une après l'autre. Ainsi, on interrogeait la malade assise à côté, sur une chaise ; tout d'abord, rien n'avait lieu, le masque restait sans expression. Mais, une ou deux secondes passées, on voyait les j^eux s'allumer et luire ; après un instant, le sourire arrivait et le visage se détendait ; en troisième lieu, la tête se tournait lentement vers l'interlocuteur et finalement la réponse arrivait, manifestation dernière de cette mimique lentement décomposée, comme par une sorte de mécanique, en ses pièces et morceaux.

b. Confusion. — Avec la torpeur cérébrale existe un état particuUer d'obtusion, de désor tentation, de confusion d'esprit, qui a fait donner son nom à la maladie. Qu'il s'agisse de souvenirs, d'appréciations, de sensations, de questions à saisir, d'idées à exprimer, tout est diffus, dissocié, incoordonné, dans un vrai chaos ; on dirait que l'intelligence est très affaiblie, parfois r ême abolie. Les sujets, insensibles, indifférents, expriment tranquillement les plus grosses absurdités ; ils ne reconnaissent plus leur milieu, leur entourage, ne savent où ils sont, ne se rendent pas compte du temps, ne peuvent associer leurs idées, coordonner leur langage, fournir aucun renseignement. Et cependant, au milieu de cette incohérence et de ce néant, on est surpris de voir apparaître des lueurs d'esprit : derrière ces épais nuages, on s'aperçoit que l'intelligence, simplement obscurcie, existe encore. Elle n'est pas éteinte, elle est comme absente.

c. Amnésie. — Un des signes les plus caractéristiques de cette obnubilation est Vamnésie. Cette amnésie, en effet, est toute

CONFUSION MENTALE TYPIQUE 33o

spéciale. Ce n'est pas la diminution de la mémoire classique, celle des démences simples et vésaniques, qui débute par de légères défaillances et qui s'étend progressivement à toutes les acquisitions, suivant un ordre déterminé. Ce n'est pas non plus l'amnésie des ictus cérébraux, incomplète et plus ou moins systématique. C'est un mélange de souvenirs exacts, précis, délicats, et d'oublis absurdes, extravagants, poussés au comble. Le malade aura parlé correctement, sans erreur, des faits passés alors qu'il ne se rappelle plus ce qu'on vient de lui dire, ce qu'il vient de faire ; il demande un objet qu'il tient dans la main, il veut dîner quand il sort de table, être couché quand il est au lit, etc. Si on lui signale sa méprise, il accepte la rectification, mais quelques instants après il y revient, et ainsi de suite plusieurs fois, sans s'en rendre compte. Il y a là, comme on le voit, un état à part qui n'est pas tant la perte de mémoire démentielle des événements anciens ou récents qu'une impossibilité d'assimiler, de fixer les choses du moment, une véritable amnésie rétro-antéro grade et surtout une amnésie de ■fixation se rapprochant, comme l'avait vu Séglas, de celle analogue des traumatismes et des névroses. On la trouve plus particulièrement marquée dans la confusion mentale de certaines intoxications, notamment dans la psychose polynévritique où elle a été signalée par Korsakoff et Charcot et dans la psychose éclamptique.

Nous verrons plus loin que, contrairement à ce qui a lieu dans les autres types de psychoses, la guérison de la confusion mentale s'accompagne en outre d'une amnésie plus ou moins marquée de l'accès, c'est-à-dire d'amnésie lacunaire.

d. A côté des troubles de la mémoire, il faut signaler, dans la Confusion mentale, les troubles de Yorientation, dans le temps et dans l'espace ou le lieu. Les malades ne savent souvent ni à quelle époque, ni en quel endroit ils se trouvent et leurs erreurs à cet égard, tantôt fixes, tantôt et le plus souvent variables, sont généralement des plus grossières. Wallon et Gautier ont insisté récemment (R. N., 1911) sur les altérations du sens du temps et de la durée chez certains confus.

Du côté des perceptions, il existe une diminution parallèle

336 P>YCHOSES GÉNÉRALISÉES

d'activité, ce qui explique, comme nous l'avons vu, que les sensations spontanées et les sollicitations provoquées, même les plus intenses, ne paraissent pas arriver à la conscience ou n'y arrivent que lentement, faiblement, et n'y déterminent ni émotion, ni réactions rapides et actives.

Du côté de V affectivité, même diminution, même torpeur. Les malades paraissent ne rien éprouver, ne rien sentir, ne rien désirer. Il y a indifférence plus ou moins complète du ton émotionnel.

La conscience personnelle, par suite 'de la torpeur cérébrale et de l'engourdissement des apports perceptifs, est suspendue, presque abolie suivant le cas.

La personnalité, en conséquence, devient vague, flottante sans cohésion et va même jusqu'à s'éteindre.

Dans le domaine de V activité, peu ou pas de réactions. U activité générale est annihilée, inexistante ou très amoindrie ; il en est de même de la mimique, non seulement de la mimique d'action, mais aussi de la mimique d'expression. Le visage ne traduit ni l'animation, comme dans la manie, ni la douleur intense, comme dans la mélancolie, ni même les émotions et la pensée existantes, comme dans l'état normal. Il ne traduit rien ou seulement, dans les cas légers, quelques impressions ténues et fugitives. Des actes spontanés, il y en a peu ou pas, suivant le degré de la torpeur.

Quant aux actes volontaires, et surtout aux actes commandés, ils s'accompagnent assez souvent d'apraxie sous sa forme surtout idéatoire, comme nous l'avons déjà dit (p. 149).

Le tableau psychique de la confusion mentale simple, réduite à son élément fondamental : le ralentissement de l'activité psychique volontaire poussé parfois jusqu'à la suspension, se résume dans l'esquisse que nous venons de tracer. Mais d'habitude, un second élément, complément pour ainsi dire du premier, vient s'ajouter à lui : c'est ïactivité onirique, sous-consciente ou inconsciente. On comprend, en effet, qu'au fur et à mesure que l'activité psychique consciente s'engourdit, l'activité onirique ou de rêve, libérée de ses hens, entre en jeu et tende à prédominer.

CONFUSION MENTALE TYPIQUE (dÉLIRE ONIRIQUe) 337

La torpeur psychique de la confusion mentale s'accompagne donc toujours, même dans les cas où l'activité consciente paraît totalement abolie, comme dans la stupidité, d'automatisme onirique, c'est-à-dire de scènes de rêves s'imposant au sujet. Mais dans les formes purement asthéniques de la confusion mentale, cet onirisme est rudimentaire et tout à fait au second plan. Dans certaines autres formes, au contraire, il domine la scène et constitue un véritable délire, le délire onirique.

B. Confusion mentale délirante (délire onirique). — Avant d'indiquer les principaux caractères du délire onirique, il me paraît nécessaire de retracer très brièvement son histoire^

De tout temps, comme l'a fait remarquer A. Vigouroux, on a eu tendance à comparer le délire avec le rêve. Mais il ne s'agissait là que d'une simple analogie et, de plus, d'une analogie très générale, puisqu'on l'établissait entre le rêve et le délire de la folie, sans distinction.

Lasègue, en 1881, émit cette idée nouvelle que le délire alcoolique était un rêve. On parut accepter sa manière de voir, mais les choses en restèrent là, malgré des travaux intéressants comme la thèse de Chaslin, jusqu'au jour où le courant scientifique amena l'attention sur les déhres d'auto-intoxication et d'infection.

Alors, très rapidement, la question se transforme et s'élargit. Klippel montre le rôle important du foie dans la production du délire alcoolique (1892-1893) tandis que, de mon côté, je signale au Congrès de La Rochelle (1893), où le fait est également indiqué par Séglas, Legraix, etc., la ressemblance existant entre les délires d'auto-intoxication et d'infection et le délire alcoolique.

C'est la constatation de cette ressemblance qui m'a amené progressivement à la constitution actuelle du délire onirique.

Ayant étudié de près, dans les hôpitaux, le délire des sujets atteints de maladies infectieuses ou toxiques, je crus pouvoir, en effet, signaler en 1894 : que ce délire était, comme dans l'alcoolisme, un délire de rêve ; que ce délire de rêve, auquel je donnai le nom de délire onirique (de ovap, ovîipo;, rêve),

338 PSYoHOSES GENERALISEES

pouvait être considéré comme étant caractéristique de toutes les intoxications et infections ; que ce délire, enfin, paraissait être non le rêve d'un sommeil ordinaire, mais le rêve d'un sommeil pathologique, et que les recherches étaient à poursuivre sur ce point.

Ces recherches que je n'ai cessé, depuis, de continuer, m'ont amené à relever un certain nombre de faits complémentaires.

J'ai étabU en particulier, et c'est là, je crois, le point dominant en l'espèce, que le déhre onirique est un véritable état somnamhulique , un état second. Gomme tout état second, il est formé par la mise en jeu de l'activité subconsciente ou inconsciente ; il domine le sujet au point de lui faire vivre et agir sa vie subconsciente ou inconsciente ; cessant par une sorte de réveil, souvent brusque, il est suivi d'une amnésie plus ou moins marquée suivant le cas ; il peut, une fois disparu, laisser dans la conscience certaines des conceptions engendrées par lui, conceptions que j'ai appelées pour ce motif idées fixes postoniriques, par analogie avec les idées fixes post-somnambuliques ou hypnotiques ; il est enfin, toujours comme un état second, susceptible d'être influencé par Vhypnose, au moyen de laquelle on parvient parfois à faire disparaître l'amnésie ainsi que les idées fixes post-oniriques.

J'ai montré également que ce délire est bien le délire type des intoxications et des infections, puisqu'on le retrouve dans tous les états considérés comme tels, notamment : dans les psychoses toxiques et infectieuses en général ; dans les autointoxications gastro-intestinales ; dans les psychoses traumatiques ; dans les psychoses post-puerpérales ; dans les psychoses post-éclamptiques ; dans les psychoses post-opératoires, gynécologiques, cataractiques, etc. ; dans les psychoses du paludisme, de l'insolation ; dans certains cas de paralysie générale et de sénilité ; dans le délire des brûlures graves ; dans l'infection vaccinale ; dans l'abstinence et l'inanition, etc., tous états où je l'ai successivement étudié ou fait étudier.

D'autres travaux, très nombreux, ont été consacrés dans ces derniers temps aux rêves et aux délires de rêve, en particulier 'ouvrage de Santé de Sanctis. A l'heure actuelle, le délire

onirique est généralement admis à la fois dans sa forme et dans sa signification clinique.

J'en résume la description d'après ma communication à l'Académie de médecine (7 mai 1901) :

« L'une des formes de psychoses toxiques, la plus typique, est essentiellement composée de deux éléments : un élément confusion et un élément délire, associés le plus souvent en proportions diverses, mais susceptibles aussi de se présenter isolément, au point de donner lieu à deux variétés distinctes de la maladie.

« A la confusion mentale, bien connue en France depuis les travaux de Chaslin, appartiennent l'obtusion, la désorientation de l'esprit, l'hébétude et, consécutivement, l'amnésie, avec démence temporaire ou définitive.

« Quant au délire, il est tout à fait caractéristique, et c'est à sa détermination exacte que je me suis surtout attaché.

« Ce délire est, dans toute l'acceptation du mot, un délire de rêve, un délire onirique. Il naît et évolue, en effet, dans le sommeil ; il est constitué par des associations fortuites d'idées, par des reviviscences hallucinatoires d'images et de souvenirs antérieurs, par des scènes de la vie familiale ou professionnelle, par des visions le plus souvent pénibles, par des combinaisons d'événements étranges, impossibles, éminemment mobiles et changeants ou doués, au contraire, d'une certaine fixité, qui s'imposent plus ou moins complètement à la conviction.

« Au degré le plus faible, ce délire est exclusivement nocturne et momentané ; il cesse au réveil et ne reparaît que le soir, soit dès le crépuscule, soit seulement plus tard, avec le vague assoupissement. A un degré plus marqué, il cesse encore au réveil, mais incomplètement, et se reproduit dans la journée dès que le malade a les yeux fermés et somnole. Enfin, à son degré le plus élevé, le délire ne cesse pas au matin et il se continue le jour tel quel, comme un véritable rêve prolongé.

« Cette opinion que le délire toxique est un délire de rêve avait été formulée par Lasègue en ce qui concerne spécialement le déhre alcoolique. Elle doit être, on le voit, étendue à l'ensemble des délires d'auto-intoxication et d"infection.

340 PSVCHOSES GENERALISEES

« Mais le délire des auto-intoxications et des infections n'est pas seulement un délire de rêve : c'est de plus — et il y a là un fait nosologique d'une portée théorique et pratique considérable — c'est de plus un délire de rêve morbide, de somnambulisme, d'état second.

«( Il suffît d'observer les délirants toxiques pour s'apercevoir que ce ne sont pas des dormeurs ordinaires, assistant passivement et en simples spectateurs aux objectivations cinématographiques de leur automatisme mental ; ce sont des dormeurs actifs, en mouvement. Comme les somnambules, ils vont du rêve muet au rêve parlé et au rêve d'action, dans une perception plus ou moins confuse de l'ambiant, qu'ils mêlent à leurs conceptions fantastiques, passant parfois de leur état second à la réaUté et de la réalité à leur état second, suivant qu'on les interpelle ou qu^n les abandonne à eux-mêmes, suivant qu'ils ouvrent ou ferment les yeux ; comme les somnambules aussi, ils sortent de leur déhre par un véritable réveil, n'ayant en général qu'un souvenir vague ou nul de leur accès ; comme eux enfin, ils gardent souvent implantée dans leur esprit, plus ou moins longtemps après la guérison, quelque idée fausse isolée, obsédante, tenace, reliquat d'une des conceptions principales de leur rêve hallucinatoire, sorte de monoidéisme, d'idée fixe post-onirique, identique au monoidéisme, à l'idée fixe posthypnotique.

« Il n'est pas jusqu'à l'amnésie des états toxiques qui, par ses caractères d'amnésie rétro-antérograde et de fixation, ne rappelle absolument l'amnésie des névroses et des shocks.

« Ce qui achève de prouver enfin l'identité de nature du délire toxique et infectieux et des états seconds, c'est qu'on peut fréquemment intervenir dans celui-là comme dans ceux-ci par Vhypnose suggestive, soit pour réveiller le souvenir perdu de l'accès, soit pour combattre les idées fixes qui lui survivent, et cela, en l'absence de tout élément hystérique, car souvent, dans ce cas, la suggestibilité du sujet n'existe que pendant la phase d'intoxication et cesse avec elle.

« Cet ensemble morbide, fait de confusion inentale et de délire onirique, est A^aiment caractéristique : caractéristique

CONFUSION MENTALE TVPIQUE (dÉLIRE ONIRIQUE- 3 il

à ce point qu'il implique toujours, à mon avis, le diagnostic d'intoxication. J'ai pu ainsi, par la seule constatation d'un délire onirique à base plus ou moins confuse, conclure à l'existence d'une auto-intoxication restée latente ou ignorée et qui, dès lors, se révélait manifestement.

« On peut donc considérer comme psychoses toxiques toutes celles qui réalisent ce complexus. »

Je n'ajoute que quelques traits à cette description.

J'ai dit plus haut que le délire onirique cessait par une sorte de réveil, souvent brusque. Il n'en est pas toujours ainsi et parfois les sujets restent non pas un instant, à la façon des dormeurs ordinaires sortant de leur sommeil, mais plusieurs jours, sinon davantage, comme suspendus entre leur fiction déUrante et la réalité. Ce n'est que peu à peu, avec peine, qu'ils arrivent à reconnaître et à confesser l'inexistence des événements iiallucinatoires qu'ils viennent de vivre, et ils ne se rendent à l'évidence qu'après des hésitations, des doutes, des interrogations et des enquêtes, tant est profonde l'empreinte laissée par ces scènes oniriques dans leur émotivité. C'est ce que j'ai récemment décrit sous le nom de phase de réveil du délire onirique (E., 1911).

Dans certains cas même, le retour au réel est incomplet et le malade garde de son délire une ou plusieurs croyances erronées, qui retentissent plus ou moins profondément sur sa conduite et sur ses actes. Tel se désole d'avoir confié à quelqu'un un précieux dépôt imaginaire ou d'avoir été victime d'un vol ; tel autre croit avoir voyagé, avoir acquis un objet, une propriété, avoir perdu un être cher dont il veut absolument porter le deuil, etc. On conçoit que des prédisposés puissent, à la suite d'un accès de confusion mentale, bâtir tout un roman déUrant, mais logiquement agencé et systématisé, sur de pareils reliquats psychiques. Il s'agit là, comme je l'avais appelé (C. 1899), d'une sorte de délire systématisé secondaire post-confusionnel, ou, comme disent Delmas et Gallais (S. P., 1911) Legrain, Demay (S. C. M., 1912), qui viennent d'en publier des cas, les premiers chez un alcoolique, les seconds chez deux débiles, d'un délire systématisé post-onirique.

342 PSYCHOSES GENERALISEES

On voit par ces considérations quelle est l'importance clinique du délire onirique. On voit aussi ce qu'est sa nature, tout à fait à part parmi les autres espèces délirantes.

Grasset dit en passant, dans son livre si original et si remarquable sur V hypnotisme et la suggestion, que le délire onirique des intoxications et des infections est un exemple de la dissociation du centre O et du polygone au profit de ce dernier, c'est-à-dire de l'activité psychique supérieure et de l'activité psychique inférieure ou automatique, celle-ci devenue prédominante. La réflexion est absolument juste et j'estime, en effet, que rien ne saurait mieux faire comprendre le délire onirique tel que je le conçois, comme de voir en lui, suivant le schéma et l'expression de Grasset, un type de délire polygonal.

C. Autres formes de confusion mentale, — On pourrait encore, suivant la prédominance de tel ou tel de ses éléments sj-mptomatiques, décrire d'autres formes à la Confusion mentale.

C'est ainsi que la forme obtuse n'est qu'une Confusion mentale typique présentant une exagération de l'incoordination des idées, de la paresse intellectuelle, de la difficulté de l'effort cérébral et de l'attention, avec, parfois, conservation relative de la mémoire et même de l'orientation. Les malades y donnent fréquemment l'impression de déments, surtout quand leur faciès ahuri, interrogateur et la dépression de la mimique s'ajoutent à l'embarras et à la lenteur de la pensée. Ce ne sont, en réalité, que des pseudo-déments ou des para-déments. La Confusion obtuse est plus fréquente à la suite des infections, du paludisme, du surmenage, des psychopathies coloniales ; elle n'est pas rare dans les confusions mentales de la démence précoce.

La forme fabulante est caractérisée par la prédominance, dans le tableau cHnique, du symptôme fabulation, dont nous avons déjà indiqué la signification psycho-pathologique. Ce symptôme apparaît souvent au moment où commence à se dissiper la confusion mentale grave et franche du début, particulièrement chez les stupides. Les malades semblent alors s'éveiller, se mettre en rapport avec le monde extérieur, s'orien-

ter parfois assez justement, reconnaître même quelques personnes ; mais les troubles de leur mémoire restent très marqués et ils suppléent à cette dysmnésie par une création automatique de faits et de récits imaginaires. Cette tendance à fabuler n'est que l'exagération d'une particularité de l'état mental du confus : le récit, spontané ou provoqué par l'interrogatoire, de scènes vécues en rêve, mus plus ou moins déformées, combinées et adaptées à la question, par une sorte d'illusion de la mémoire reproductrice. Le sujet s'exprime par lambeaux de phrases, parfois dépourvues de sens et décousues, mais parfois aussi bien associées et donnant aux réponses un aspect de vraisemblance et de précision frappantes. 11 raconte par exemple une série de faits, de circonstances de la vie de chaque jour comme lui étant personnellement arrivés, surtout dans le passé récent, et tout cela avec une insouciance tranquille, souvent gaie. La fabulation peut masquer les troubles de l'orientation, de la mémoire, c'est-à-dire la confusion mentale sous-jacente, notamment quand elle s'accompagne d'une certaine activité pratique. Assez souvent on rencontre dans les cas de ce genre de la paramnésie, sous le type du jamais çu ou du déjà vu.

La fabulation se rencontre de préférence dans certaines confusions graves, confinant à la démence, à allure prolongée et chronique, fréquem.ment liées à des altérations du cerveau et de ses enveloppes (psychoses traumatiques à lésions organiques, tumeurs cérébrales, psychopolynévrites, méningites chroniques, démences séniles). Elle a été signalée et étudiée dans ses rapports avec la Confusion mentale en général par DuPRÉ et LoGRE (E., 1911), Truelle et Bessière (E., 1911), Wallon et Gautier (R. N., 1911), etc. De nombreux auteurs sont revenus dernièrement sur sa signification clinique au cours de la presbyophrénie et de la psychopolynévrite, qui ne sont pour nous, on le sait, que deux états confusionnels symptomatiques. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce sujet en parlant plus loin de ces deux afîections.

. On pourrait également décrire sous le nom de forme amnésique cette confusion mentale qui se caractérise par la prédo-

344 PSYCHOSES GENERALISEES

minance, l'intensité, l'étendue des troubles de la mémoire et qu'on observe surtout dans la polynévrite, l'insolation, la puerpéralité, l'éclampsie, l'intoxication oxy-carbonée) ; on pourrait admettre aussi une confusion mentale dysgnosique, dyspraxique, dysphasique, mais surtout une Confusion mentale catatonique ou psychose aiguë catatonique autonome, étudiée par A. MoRSELLi (R. S., 1908), Agandjanaz (R. N. a., 1908), Claude et Rose (S. P., 1908), Tamburini (R. S., 1911), Hesnard (E., 1911), Leroy (S. C. M., 1912), Pactet et Bou- RiLHET (S. c. M., 1912) en des cas établissant très nettement, comme l'avaient montré Brissaud et Lamy, Latron, et comme nous l'avions montré nous-même avec Lalanne (C. 1901), que la catatonie appartient aux psychoses auto-toxiques et aux psychoses infectieuses, aiguës et curables, tout autant qu'à la démence précoce. Nous reviendrons plus loin sur ce point, qui montre une fois de plus la parenté de la confusion mentale et de la démence précoce.

2° Symptômes physiques. — L'aspect général des sujets atteints de confusion mentale ressemble dans une certaine mesure à celui des mélancoliques. C'est la même torpeur, la même inertie dans l'état calme, la même agitation factice dans l'état de déhre et d'excitation. Toutefois, dans la confusion mentale, l'expression, les traits, l'attitude, la mimique trahissent simplement la lenteur, l'indifférence, l'étonnement, l'hébétude, mais non la tristesse, la douleur ou l'anxiété (voy. fig. 29). Au fur et à mesure que la confusion s'atténue et que l'amélioration survient, le masque se détend, les traits reprennent de la vie et de l'expression.

Nous avons déjà signalé l'insomnie au début de la confusion mentale. Cette insomnie persiste habituellement pendant toute sa durée, malgré l'existence fréquente de la somnolence.

On peut constater aussi des attaques, avec ou sans convulsions. Ces attaques revêtent tous les types, en particulier le type hystérique, épileptique, comateux, et surviennent à toutes les périodes de la maladie. De ces attaques, on peut rapprocher certaines raideurs musculaires, des spasmes, des contractures,

CONFUSION MENTALE TVPIOUE

des symptômes tétaniques et catatoniques et surtout des attitudes cataleptoïdes, plus spéciales, semble-t-il, à la psychose par auto-intoxication rénale (B RI ssAUD et Lamy, Latron, Régis et Lalanne, etc.).

L ' inégalité pupillaire .

avec état variable des réflexes lumineux et accommodatif, s'observe assez souvent dans la confusion mentale. Elle y offre cette particularité curieuse, indiquée par Chaslin, par Séglas et par nous, qu'elle est très changeante et se modifie d'un jour àl'autre et jusque dans la même journée. Il en est de même des autres réflexes, tendineux ou cutanés, très variables, mais plus souvent exagérés.

Un symptôme assez caractéristique est le tremblement, sorte de trémulation générale, analogue à celle de l'alcoolisme, et provoquant parfois du côté des mains et de l'écriture, du côté des lèvres, de la langue et de la parole, des phénomènes ataxiformes qui rappellent de plus ou moins près la paralysie générale.

Au sujet des troubles de

Fig. i>9.

Confusion mentale aiguë stupide post-puerpérale. Démence précoce catatonique con.sé«utive. Masque inexpressif. Immobilité. Négativisme. Suggestibilité (collection de lauteur).

La malade garde l'attitude des main? qui lui a été donnée.

la parole, rappelons les manifesta-

3*6 PSYCHOSES GENERALISEES

lions dyslogiques indiquées par Séglas : ànonnement, hésitation du langage par lenteur et embarras de la pensée, amnésies verbales, difficulté d'adapter les mots à l'idée et de les coordonner, ainsi que celles qui ont fait admettre par Meynert une variété de confusion mentale pseudo-aphasique et paraphasique.

Signalons enfin : les troubles gastro- intestinaux (état saburral, inappétence, constipation, fétidité de l'haleine et des matières fécales) ; les troubles circulatoires (altérations du cœur et du pouls, cyanose et refroidissement des extrémités) ; les troubles des sécrétions et des excrétions (anhydrose, hyperhydrose, sialorrhée, polyurie, ischurie) ; Vaspect général (teint terreux et blafard, sub-ictère, apparence typhique) ; V amaigrissement, la dénutrition, la peau chaude, sèche ou visqueuse, enfin 1'%perthermie, ou, par une sorte de contraste avec l'acuité de l'état, V hypothermie, surtout dans certains cas de confusion mentale par insuffisance hépatique.

Quant à V analyse chimique des humeurs, elle a déjà fourni quelques données précieuses et elle est appelée, croyons-nous, à en fournir davantage encore dans la confusion mentale, qui est bien la psychose de choix pour ce genre de recherches.

Du côté du sang, où peu de chose a été fait encore, sauf en ce qui concerne le délire aigu, dans lequel existerait un bacille dont nous aurons à parler, il y aurait à étudier spécialement, dans la confusion mentale, la composition et la proportion des éléments constituants, la toxicité et le pouvoir bactéricide ; du côté du liquide céphalo-rachidien, la formule leucocytaire.

Du côté de V urine, nous avons déjà certains résultats. Nous savons, par exemple, et cela me paraît être un fait important, que le taux de l'urine est habituellement modifié dans la confusion mentale. Diminuée plus ou moins, de plus de moitié parfois, au début et au moment maximum de la maladie, la quantité d'urine augmente avec son améhoration et il est à peu près de règle même que la convalescence soit signalée par une véritable débâcle urinaire, atteignant 3 ou 4 htres par vingt-quatre heures. C'est ce que j'appelle le parallélisme en

sens inverse de la courbe délirante et de la courbe urinaire dans les psychoses aiguës toxiques.

De même, il y a augmentation de la densité, rétention chlorurée et phosphatée durant la crise déhrante, puis débâcle chlorurée et phosphaturée au moment de sa disparition (Gal- TIER, 1906).

Très fréquemment aussi, Turine présente des éléments anormaux : albuminurie (légère et inconstante), indicanurie, avec ou sans dérivés scatoliques, urobilinurie, diacéturie, acétonurie, etc., etc., suivant les cas. Il nous semble même qu'à chacune des causes toxiques de la confusion mentale, correspond pour ainsi dire un chimisme particulier, une formule urinaire, décelable par l'analyse. Ainsi la psychose par auto-intoxication gastro-intestinale se traduit plus spécialement par des quantités plus ou moins considérables d'indican, d'acétone, d'acides diacétique et oxybutyrique, de tyrosine, de sulfo-conjugués dans l'urine ; la psychose par auto-intoxication hépatique se manifeste par l'hémaphéisme, l'urobilinurie, l'épreuve positive de la glycosurie expérimentale, l'albuminurie ; la psychose par auto-intoxication rénale, enfin, par la diminution très notable du taux urinaire, la présence de cylindres et de tubes, l'albuminurie, l'hémoglobinurie, etc. Quant à la confusion mentale d'origine infectieuse, sa formule urinaire se rapproche de telle ou telle des précédentes, suivant la voie d'élimination plus particulièrement intéressée.