G) — MARCHE. DUREE, TERMINAISON. PRONOSTIC

La confusion mentale simple, telle que nous venons de la décrire, a une marche variable, rarement aiguë et rapide, le plus souvent subaiguë et lente. Il est des cas où elle paraît s'immobiliser à la période d'état. Aussi sa durée ne peut-elle être fixée même d'une façon approximative, car son évolution, qui n'est parfois que de quelques jours ou de quelques semaines, s'étend parfois à plusieurs années.

- Sa terminaison habituelle est la guérison. Je n'hésite pas à

348 PSYCHOSES GENERALISEES

dire que, dans sa forme ordinaire, la confusion mentale est la plus curable de toutes les psychoses, sans exception.

Une particularité importante marque la guérison de la Confusion mentale, quelle qu'en soit la forme, c'est Vamnésie, sur laquelle Séglas a justement insisté.

On sait que, dans les vésanies pures, il n'en est pas ainsi et que les malades, une fois revenus à la raison, se rappellent le plus généralement avec une lucidité merveilleuse et jusque dans leurs moindres détails, les diverses péripéties de l'accès. 11 est exceptionnel, au contraire, qu'au sortir d'un état de confusion mentale, le sujet en ait la notion pleine et entière ; ou il y a du vague, des lacunes, ou l'amnésie est absolue.

L'amnésie de fixation peut aussi se prolonger plus ou moins longtemps après la convalescence, compliquée même parfois, ainsi que je l'ai noté, d'une amnésie des mots absolument telle qu'on l'observe dans l'amnésie verbale ou aphasie amnésique d'origine organique, si bien décrite par Pitres. ' La confusion mentale peut se terminer par la mort ; mais cela est rare et n'a guère lieu que par complications et dans les formes aiguës (stupidité et surtout délire aigu).

Elle peut aussi se terminer par Vétat chronique, simple ou à type de démence précoce. La confusion mentale chronique simple est souvent accompagnée d'un délire à allures parfois systématisées. Durant sa chronicité et même lorsqu'elle a tourné à la démence, la maladie conserve encore certains caractères de la confusion mentale antérieure.

La confusion mentale peut se terminer enfin par une vésanie quelconque, générale ou systématisée. Cela a lieu surtout chez les prédisposés vésaniques et dans les cas, dont nous parlerons plus loin, d'associations confusionnelles.

D) — DIAGNOSTIC

1*^ Névroses. — La confusion mentale simple est susceptible d'être confondue avec la neurasthénie, surtout avec la neurasthénie à prédominance psychique ou psychasthénie. Le fait ne saurait surprendre si l'on réfléchit que les deux états

CONFUSION MENTALE TVPIoLE 349

morbides ont la même origine (intoxication, infection) et le même caractère clinique fondamental (asthénie mentale). Nous croyons même pouvoir dire qu'entre la neurasthénie post-grippale, par exemple, et la confusion mentale de la convalescence de la grippe, il n'existe au fond qu'une différence de degré. C'est aussi l'opinion de Chaslin, pour qui « les formes légères de confusion mentale de Delasiauve semblent se rapprocher de la neurasthénie, constituent un terrain de transition avec la neurasthénie ». Toutefois, et hormis ces cas de transition, la distinction est facile, la confusion mentale étant en somme une psychopathie, avec des troubles psychiques très caractérisés, et non plus une simple psychasthénie.

2" Démences. — La confusion mentale peut, au premier aspect, être prise pour un état d' i<^ioa'e ou de démence et Idi preuve en est dans les noms ■ d'idiotisme» et de <' démence aiguë «que lui avaient donné Pinel et Esquirol. Les anamnestiques suffisent à faire écarter l'idée d'un arrêt de développement originel. En ce qui concerne la démence, le problème est plus déhcat, et c'est avec raison que Chasli\ et Hannion en ont fait ressortir les difficultés. On ne saurait, dans certains cas, affirmer si un malade présente une simple suspension ou une abolition de l'activité cérébrale ; d'autant que, nous l'avons vu, la suspension peut mener à l'abolition, c'est-à-dire la confusion mentale à la démence. En général, toutefois, les causes de la maladie, son début, ses particularités physiques et psychiques, ses concomitants toxiques et infectieux permettront de reconnaître la confusion mentale.

Plusieurs auteurs, revenant sur cette intéressante question, se sont appUqués, dans ces dernières années, à montrer les ressemblances entre la confusion mentale et la démence, et à essayer de les distinguer. Citons, en particulier, les travaux de Toulouse et Migxard (R. P., 1908) et celui de Laurès (E., 1910) qui a résumé en un tableau les principaux caractères distinctifs de l'un et l'autre état psychopathique. qu'ils soient isolés ou associés.

On peut hésiter également entre la confusion mentale

PRÉCIS DE PSYCHIATBIE, o"^ édit. 20

350 ['.SYCHOSES GENERALISEES

simple, asthénique et la paralysie générale à forme détnenie^ sans délire. Ici, en effet, ce n'est pas seulement le tableau clinique qui est analogue ; l'étiologie elle-même complique le problème au lieu de servir à le résoudre, puisque la paralysie générale, bien que le plus ordinairement consécutive à la syphilis, semble pouvoir succéder aussi aux autres infections.

Séglas a énuméré, dans une de ses leçons cliniques, tous les éléments de ce diagnostic qui réclame une grande attention et parfois un certain temps avant de recevoir sa solution. La ponction lombaire elle-même ne suffit pas toujours à l'éclairer.

3° Psychoses. — La confusion mentale stupide peut être très facilement confondue avec la mélancolie avec stupeur. Nous parlerons de ce diagnostic plus loin, à l'occasion de la démence précoce stupide (p. 424). Résumons simplement ici le diagnostic si difficile de la confusion mentale agitée et de l'agitation maniaque, tel que nous l'avons récemment exposé ailleurs avec Hesnard [Traité internat, de Psychol. path., vol. II, 1911). « Indépendamment des symptômes fondamentaux (obtusion, désorientation, dysmnésie), qui se retrouvent chez l'intoxiqué, et qu'on doit rechercher chez tout délirant agité, indépendamment même des signes somatiques d'intoxication et d'infection, comme la fièvre, comme l'état de la langue, de la sécrétion urinaire, etc., l'incohérence du confus délirant, jeu automatique de l'activité subconsciente, alimentée par les hallucinations oniriques, est de nature bien différente de l'incohérence du maniaque, résultat de la surexcitation psychique consciente.

Chez le maniaque, les idées s'associent par liens ténus, fugaces, souvent difficiles à retrouver ; mais dans leur combinaison 'on arrive, par instants, à reconstituer nettement, et d'une façon répétée, des associations d'origine mnésique ou syllogistique, dont un ou plusieurs chaînons d'ailleurs ont été sautés : association de contraste, d'analogie, d'induction, de déduction, de généralisation, ou association de forme et de langage, par assonances, ressemblances verbales, rimes, etc.), suscitées par l'hyperidéation du sujet. L'activité qui préside

CONFUSION MENTALE TYPIQTIE. 351

à son éréthisme psycho-sensoriel est d'un niveau psychologique supérieur à celle du confus. Son imagination est féconde, créatrice de scènes entières dont un appoint du réel ambiant (mot, phrase, physionomie entrevue, objet perçu) excite et développe le mécanisme; elle n'est pas stérile, incoordonnée, comme chez le confus, ni soumise aux lois mécaniques de la réminiscence hallucinatoire spontanée ou de l'ébranlement illogique, quelconque, discontinu, de certains systèmes de neurones dissociés et indépendants, fonctionnant sans liens les uns avec les autres.

La fausse réminiscence, variable perpétuellement comme l'illusion sensorielle, est, chez le maniaque, fonction d'une hyper-idéation en rapport avec le monde extérieur et retentit sur l'expression vivante et animée du faciès et de la mimique ; chez le confus , elle est fonction d'une insuffisance de la mémoire et liée à une excitation endogène des centres perceptifs. Le maniaque perçoit correctement le monde extérieur, bien que sa rapidité de perception nuise à la coordination de ses représentations sensorielles qu'il interprète surabondamftient. Le confus peuple l'ambiant, qu'il n'entrevoit que par lambeaux fragmentaires, d'images incohérentes qu'il projette autour de lui. Ce qui prouve d'ailleurs qu'il y a entre les deux syndromes une différence de nature provenant principalement du degré de conscience qu'ils manifestent, c'est que l'amnésie lacunaire de l'état second onirique fait totalement défaut chez le maniaque guéri et revenu à l'équilibre normal. )

Ce qui comphque davantage encore le diagnostic que nous venons de tracer c'est la coexistence assez fréquente des deux états, dont nous dirons un mot plus loin, sous le nom d'associations confusionnelles.

4'^ Délires toxiques et névropathiques. — La plupart des indications précédentes s'appliquent au diagnostic de la confusion mentale déhrante. Aussi me bornerai-je, en ce qui concerne cette dernière, à la simple observation que voici.

La confusion mentale délirante, avec la combinaison de ses deux éléments confusion et déhre, tous deux si typiques, ne saurait guère être confondue avec une autre psychose.

3o2 PSYCHOSES GÉNÉRALISÉES

Mais le diagnostic difficile consiste à déceler, par les caractères mêmes de la confusion mentale délirante, l'intoxication ou l'infection en jeu.

Je me hâte de déclarer que ce diagnostic est à peu près impossible, pour la même raison que j'indiquerai à propos du délire aigu, à savoir que ce qui varie, c'est l'intoxication ou l'infection et non la psj'chose qu'elle engendre, identique ou à peu près dans tous les cas.

Si je signale ici ce point, ce n'est donc pas pour essayer de tracer une série de diagnostics différentiels trop délicats à effectuer, semble-t-il, en l'état actuel des choses ; mais bien au contraire, pour mettre en garde contre des méprises et des conclusions trop hâtives, résultant de l'identité des manifestations psychopathiques.

En se rappelant que toute psychose toxique et infectieuse est faite de confusion mentale et de délire onirique, on n'en arrivera plus à mettre, comme on l'a fait et comme on le fait trop souvent encore, sur le compte de Valcoolisnie le délire de la pneumonie, le délire post-grippal, le délire consécutif aux shocks traumatiques, le déhre paludéen et beaucoup d'autres que je pourrais citer.

En présence d'une psychose ayant tous les traits de la psychose alcoolique, il faut donc, non pas conclure d'emblée à l'alcoolisme, mais rechercher s'il n'existe pas en dehors de lui ou même avec lui, une autre intoxication ou infection susceptible d'avoir produit cette psychose. On évitera ainsi plus d'une erreur.

Du diagnostic différentiel que nous venons de signaler, se rapproche celui du délire onirique hallucinatoire confusionnel avec tous les délires hallucinatoires transitoires, tels que ceux des névroses, épilepsie et hystérie. G. Ballet a tenté récemment (B. M., 1911), à propos d'une malade hystérique, de classer les déhres oniriques suivant leur évolution (chronique, à accès ou paroxysmes), leur degré de conscience, leurs rapports avec la constitution du sujet, etc. Ceux qu'il a en vue, principalement le délire onirique hystérique, différent par quelques caractères, surtout par leur tendance à la systématisatton, du délire

onirique simple, franchement toxique, mais sont au fond de même nature fondamentale et consistent avant tout, comme lui, en un délire d'état second.

5*^ Associations confusionnelles. — Nous ne saurions terminer ce qui a trait au diagnostic de la Confusion mentale, sans dire un mot des associations confusionnelles. La confusion.mentale peut en effet s'associer avec toutes les démences et avec toutes les psychoses. Son association avec les psychoses généralisées, particulièrement intéressante par sa fréquence comme au point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement, a été bien étudiée par Damaye (1910-1911) et par nos élèves Neveu (Th. B., 1909), Huot (Th. B., 1911) et surtout Laurence (Th. B., 1912) qui conclut ainsi, dans son travail :

« Cette association peut se faire de plusieurs façons : soit que la confusion mentale succède à la manie ou à la mélancolie, ou inversement (association de succession), soit que.'la confusion mentale accompagne la manie ou la mélancolie, tantôt comme état accessoire, tantôt comme état principal (association de coexistence).

« L'association d'une confusion mentale avec la manie ou avec la mélancohe indique toujours la présence d'un facteur toxique, essentiel ou surajouté.

La confusion mentale et la psychose maniaque ou mélancolique ne se combinent jamais entièrement de façon à former un tout unique. Le plus souvent, les deux syndromes restent indépendants pour si amalgamés qu'ils paraissent, et il n'est pas rare de les voir présenter une évolution, une durée et une terminaison différentes.

« L'association d'une confusion mentale et d'une psychose maniaque ou mélancolique ne comphque pas le pronostic de cette psychose. Néanmoins, le pronostic de la confusion mentale est, de façon générale, plus favorable que celui de la manie ou de la mélancolie associée.

<c Ces associations confuso-maniaques ou mélancoUques peuvent récidiver tout comme les accès de manie ou de mélancolie ordinaire.

354 PSYCHOSES GENERALISEES

« Le diagnostic est la partie la plus délicate de ce problème d'association morbide.

« Il faut d'abord établir nettement l'existence de cette association, c'est-à-dire faire la constatation de deux états psychopathiques et non plus d'un seul (confusion mentale, manie, mélancolie) pris pour un autre ou pour deux à la fois. Ce diagnostic est souvent difficile.

<' Il faut ensuite distinguer la confusion mentale d'états qui peuvent lui ressembler, notamment de la neurasthénie, dont elle est si voisine parfois dans certaines de ses formes légères (confusion mentale asthénique).

« Enfin il faut fixer les proportions de l'association morbide et préciser s'il s'agit d'une confusion mentale avec appoint maniaque ou mélancolique, ou, au contraire, d'une manie ou mélancolie avec appoint confusionnel. »

La confusion mentale, seule encore parmi les psychoses, présente des lésions manifestes du système nerveux et c'est ce qui explique que quelques auteurs, avec Chaslin, voient en elle une sorte d'intermédiaire entre les psychoses fonctionnelles et les psychoses organiques. Les lésions du système nerveux constatées dans les cas de confusion mentale sont naturellement celles que l'on trouve dans les intoxications et les infections : en particulier la tuméfaction, la déformation, la chromatolyse avec déplacement nucléaire des cellules de l'écorce grise du cerveau. Ballet et ses élèves Maurice Faure, Laigtvel-Lavastine, ont très nettement montré ces lésions à leurs divers degrés, mais il n'y a là, ainsi que le fait justement remarquer Anglade, rien de spécial à la confusion mentale ; ce sont les altérations cellulaires communes à tous les empoisonnements de l'organisme ayant frappé les centres nerveux. Si bien que la question se pose de savoir si les lésions dont nous parlons sont les lésions de la confusion mentale ou celles du processus

CONFUSION MENTALE TYPIQUE 3oo

toxique dont la confusion mentale est une des manifestations. Klippel a établi (E. 1906) que la confusion mentale pouvait être due à une encéphalite diffuse, avec congestion vasculaire et œdèmes considérables.