RA1NAL F

Fig. 120. — Lit à traction élastique de Bigg.

Fig. 121. — Lit de Lannelongue avec extension d'un des membres inférieurs.

l'extrémité supérieure du péroné et toutes les saillies osseuses. On fixe la ouate avec quelques tours de bande.

La bande agglutinative est alors placée en étrier, les faces adhérentes collées l'une, le long de la face externe du membre, l'autre, le long de la face interne, en les entaillant au besoin daDS quelques points, afin d'éviter lesplis.

Les extrémités supérieures de la bande doivent dépasser très notablement les limites supérieures du membre.

On fixe les bandes agglutinatives par des tours d'une bande de toile ou de tarlatane.

A la limite supérieure du bandage, les extrémités des bandes de diachylon qui dépassent la racine du membre, sont rabattues et soigneusement fixées par des tours de bande.

Plusieurs bandelettes de diachylon longitudinales, superposées, 3 ou 4, fixées par des circulaires de bandes de diachylon (Tillaux), donnent plus de résistance aux lacs extenseurs.

On peut appliquer le côté de la toile du diachylon sur la peau, laisser la face emplastique en dehors (E. Bœckel).

Nous n'employons que rarement les bandes agglutinatives. Nous préférons, en général, nous servir de bandes de toile neuve, rigide et résistante.

La bande est placée en élrier, suivant le mode habituel. Des tours de bande transversaux qui commencent au-dessus des malléoles et se terminent à la racine du membre, fixent la bande de traction longitudinale. Des épingles anglaises, placées en divers points, fixent les bandes circulaires à la bande de toile longitudinale et évitent tout déplacement du lacs extenseur, pendant la traction (tig. 122).

Une planchette de bois est introduite dans l'anse de la bande de traction, assez large, afin d'éviter les pressions au niveau des malléoles. On fixe un cordon sur cette planchette, au moyen d'un nœud coulant ou en le faisant passer a travers un trou central, et on le fait se réfléchir sur une poulie fixée sur la planche d'extension ou sur les barreaux du lit.

On fixe à la cordelette des poids en plomb ou un poids

allongé de forme cylindro-conique formé de disques de 1 kilo et de 1/2 kilo (voir fig. 127), ou des sacs de sable d'un poids variable suivant l'âge, la force du sujet, le résultat que l'on désire obtenir. On emploie, en général, des poids de 2 à 6 kilos. Les poids doivent descendre et monter sans frotter, sans buter contre les barreaux du lit et sans s'y accrocher.

Les fig. 123 à 127 représentent les modèles de poulies qui sont les plus pratiques.

Il faut surtout éviter les appareils avec poulies de réflexions multiples, celles qui empêchent la traction de s'exercer suivant l'axe du membre.

Nous recommandons la poulie-bobine à longues branches d'Hennequin <Tig. 126 et 127), à gorge large et profonde, qui maintient les poids à une certaine distance, en évitant les

Fig. 122. — Extension du membre inférieur avec des bandes en toile.

frottements et qui permet de faire une traction oblique sans que la cordelette subisse des résistances.

Divers appareils ont été proposés afin d'atténuer la résistance produite par les frottements du membre inférieur qui repose sur le plan du lit.

L'étroit coussin placé au niveau de la partie inférieure de la jambe, recommandé par quelques auteurs, loin de diminuer les frottements, les augmente.

Les appareils de Volkmann, de Bruns, de Koch, de Neuffen, de Kœnig, le chariot de Dumreicher, suppriment en partie les résistances passives et permettent d'éviter la rotation du

membre en dehors. Ils ont l'inconvénient d'exiger une instrumentation spéciale et surtout de placer le membre sur un plan incliné ascendant, ce qui augmente très notablement les résistances à la traction.

Fig. 123-124. — Modèles de poulies de Collin.

Fig. 125. — Modèle de poulie de Collin.

Fig. 126. — Poulie-bobine chape mobile d'Hennequin.

Dans l'appareil de Volkmann, une gouttière de tôle avec pédale verticale porte, vissée sur sa partie talonnière, une petite traverse carrée destinée à glisser sur un châssis.

Dans les appareils de Bruns, de Koeh, de Neuffen, de Kœnig, le pied est suspendu à la pédale d'une gouttière, munie à

sa partie inférieure, de bras recourbés en demi-cercle qui glissent sur le plan du lit.

L'appareil de Dumreicher est constitué par une gouttière pourvue de roulettes qui glissent sur un plan résistant.

Afin de fixer le pied et d'éviter sa rotation, Duplay et

Fig. 127.

Poulie à chape mobile représentée dans toutes les positions.

Ménard ont proposé de le placer dans une boite en planches légèrps.

Ménard recommande une boîte sans fond. La partie sur laquelle repose la plante du pied est percée, à l'union du 1/3 moyen et du 1/3 inférieur, de deux trous par lesquels passent les bandes de traction qui forment étrier, après avoir été réunies par un nœud, en avant de la planchette verticale. Tout près du bord inférieur de la face verticale, se trouve fixé un crochet auquel on attache la corde qui doit supporter les poids.

L'appareil de Mênard glisse mal sur le plan du lit et augmente les résistances à la traction. De plus, la boîte étant solidement reliée au pied, la traction ne se fait plus sur les bandes, mais au niveau du pied et du geuou. De là tous les inconvénients des appareils d'extension qui n'agissent que sur le pied ou la jambe.

La traction au moyen de bandes agglutinatives a de nombreux inconvénients. Elle produit souvent une irritation de la peau ; elle est douloureuse, généralement mal supportée.

Les bandes agissent surtout sur les téguments qui glissent sur l'aponévrose sous-jacente et ne transmettent au levier mobile qu'une très faible partie de la traction.

Dans notre pratique, nous faisons depuis longtemps l'ex-

Fig. 128. — Guêtre en cuir ligide, pour extension.

tension des membres inférieurs au moyen d'une guêtre en cuir rigide ou en feutre, renforcée dans quelques cas par deux montants latéraux métalliques, lacée à sa partie antérieure, disposée suivant les indications de la fig. 128.

Les guêtres en coutil, en cuir doux, en peau de chien, ont l'inconvénient de se plisser et d'exercer des pressions douloureuses au niveau des plis.

Le procédé d'extension au moyen de guêtres rigides a une action aussi efficace que celle des appareils avec bandes agglutinatives. La guêtre s'applique facilement et rapidement, elle s'enlève à certain moment, en permettant de surveiller l'état du membre et de le nettoyer.

La contre-extension peut être obtenue par le poids du corps, en fixant le tronc du sujet au moyen de ceintures

munies de sangles qui s'attachent aux bords du lit, en élevant légèrement les pieds du lit, en plaçant à la racine du membre un écheveau de laine ou un tube en caoutchouc bien capitonné ; ou mieux, un boudin en peau de daim rembourré de laine molle dont les extrémités vont se fixer à la tête du lit ou dans des anneaux fixés à la partie supérieure du lit.

Un pied avec plateau placé entre les deux chefs du tube ou du boudin, les écarte, empêche la pression continue et douloureuse du tronc du sujet.

Des modèles de ceintures très simples permettent de fixer le tronc. La ceinture et le bandage de corps, superposés, de

Fig. 129 Fig. 130

Ceinture et bandage de corps de l'appareil de Lannelongue.

Yappai^eil de Lannelongue, donnent une bonne fixation du tronc (fig. 129 et 130).

A la ceinture (fig. 129) s'attachent, en arrière, deux lacs assez longs pour être fixés aux barreaux de la tête du lit.

Le bandage de corps (fig. 130) présente, à une certaine distance du milieu, une boutonnière assez grande pour permettre d'y engager une des extrémilés du bandage. Les extrémités des chefs du bandage sont attachées sur les parties latérales du lit, à l'aide de courroies.

Quatre lacs, attachés sur deux lignes verticales, deux au bord supérieur, deux au bord inférieur, se fixent les pre^

miers, à la tête du lit, les seconds, aux barreaux du pied du lit.

Plus simplement, nous employons souvent une brassière baleinée (voir fig. 105, p. 108), lacée en avant et munie d'épaulettes. Des courroies attachées aux épaulettes et au niveau de la partie externe du corset se fixent dans des boucles placées de chaque côté delà planche d'extension.

Cette brassière qui peut être confectionnée facilement et à peu de frais donne une excellente fixation du tronc du sujet.

L'extension des membres inférieurs peut être obtenue par

Fig. 131. — Appareil d'extension de la jambe, d'après L.-A. Sayre,

divers procédés, en général, avec des bandes de toile (voir fig. 122, page 120) ou avec l'anse de diachylon.

Si l'on pratique la contre-extension au moyen de lacs, le lacs est, en général, placé du côté du membre malade, surtout si le membre est en abduction. Si le membre est en adduction, le lacs sera placé au niveau de l'aine du côté sain.

L'élévation des pieds du lit a le très grand inconvénient de transformer le plan horizontal du lit en plan incliné ascendant et d'augmenter les résistances passives.

La fig. 131 représente la disposition de l'appareil d'extension de la jambe de L. A. Sayre, utile dans le cas d'arthrite du genou avec tendance à la subluxation du tibia en arrière.

Extension avec une attelle. — L'extension avec V attelle de Boyer, dite attelle Américaine (fig. 132), est pratique et efficace.

V appareil à traction continue de Lannelongue (fig. 133), Vappareil de Collin (fig. 134 et 135), sont excellents.

Fig. 132. — Attelle dite Américaine,

Fig. 133. — Appareil à traction continue de Lannelongue.

Dans le traitement de la luxation congénitale de la hanche, l'extension continue des membres inférieurs luxés est exercée pendant que le sujet est fixé sur des lits de modèles variés. Dans quelques appareils {appareils de Humbert et Jacquier, de Bonnet, de Brown), la traction au moyen de poids est appliquée au niveau des cuisses placées en flexion.

La fig. 136 représente l'appareil d'extension continue préparatoire, recommandé par Pravaz dans le traitement de la luxation congénitale de la hanche.

Après extension préparatoire, la réduction est obtenue au moyen d'un levier dont une des extrémités est fixée sur un pivot vertical ajusté sur le côté de l'appareil. Le pivot et le levier se réunissent au moyen d'un anneau qui permet de

mouvoir ce dernier en tous sens. Sur l'autre extrémité du levier s'attache la chape d'une moufle, dont le second système de poulies se fixe à la boucle placée sur la partie inférieure de la gouttière. Dans les appareils de Buckminster Brown (de Boston),

Fig. 134. Appareil de Collin,

Fig. 135.

Le même appareil, l'extension de la jambe est obtenue par l'action des lacs élastiques.

de W. Adams, de Mikulicz, surtout utilisés dans le traitement des luxations congénitales de la hanche des jeunes enfants, l'extension obtenue par les méthodes usuelles, est exercée pendant que le membre est maintenu en abduction ou en rotation en dehors.

c). Extension combinée avec la suspension verticale

Dans le but d'éviter chez les jeunes enfants, la souillure du pansement après des opérations ou des fractures qui nécessitent l'extension continue, Casse, C. A. Dixon Jones,

Fig. 136. — Appareil d'extension préparatoire de Pravaz, pour le traitement de la luxation congénitale de la hanche.

A. Paci, Schede ont proposé de pratiquer la traction sur le membre inférieur placé en position verticale (extension combinée avec la suspension verticale).

La fig. 137, d'après une photographie adressée par notre ami regretté A. Paci, indique la disposition que l'on peut adopter.

Si l'extension doit agir sur la hanche ou sur l'extrémité supérieure du fémur, le bandage et les lacs extenseurs doivent remonter jusqu'à la racine du membre.

d). Extension, la jambe fléchie à 40°, la cuisse reposant sur un plan horizontal (Hennequin)

La position la plus favorable du membre inférieur pour la traction et l'extension, ainsi que l'a démontré J. Hennequin,

Fig. 137. — Extension des membres inférieurs dans la position verticale, d'après A. Paci.

est la position physiologique, jambe fléchie à 40 degrés, la cuisse reposant sur un plan horizontal. On doit adopter cette

position lorsqu'on désire obtenir une traction puissante et rigoureuse.

Fig. 138. — Appareil d'extension d'Hennequin.

L'appareil d'Hennequin qui rend de très grands services en chirurgie orthopédique, lorsque l'extension du membre

inférieur est indiquée, se compose (fig. 138):

1° D'une gouttière métalliquecrurale, utilisée surtout pour les fractures du corps du fémur, inutile dans les cas de fracture du col ou lorsque l'on désire obtenir l'extension au niveau de l'articulation de la hanche (fig. 139) ; 2° De deux ou d'une serviette cylindrée ou en toile roide, selon qu'on se sert ou non de la gouttière ;

Fig. 139. — Gouttière de l'appareil d'Hennequin.

3° De deux bandes en toile neuve de 10 à 12 mètres de longueur sur 5 centimètres de largeur ;

4° D'une livre de ouate divisée en rouleaux de 20 centimètres de largeur ;

5° D'une corde se réfléchissant sur une poulie ;

6° De corps pesants d'un poids connu.

Des deux serviettes, l'une sert de lacs extenseur, l'autre à garnir la gouttière.

La première, de 80 à 90 centimètres de côté, est étalée en forme de losange sur une table, deux des angles ramenés à son centre lui donnent la forme hexagonale. Les deux côtés repliés, enroulés chacun trois fois sur eux-mêmes, viennent se juxtaposer parallèlement à la diagonale, puis sont superposés, ils ont alors la forme d'une cravate, large de quatre doigts, longue d'un mètre environ.

L'autre serviette, pliée en double, est étalée dans l'intérieur de la gouttière qu'elle dépasse en haut et en bas, en se moulant sur elle.

Après l'avoir dédoublée, on dépose sur la partie qui correspond au fond de la gouttière une couche de ouate assez épaisse, de 20 centimètres de largeur sur 30 ou 35 de longueur.

Ramenant alors par-dessus la ouate le côté dédoublé de la serviette, on a une sorte de matelas qui tapisse tout le fond de la gouttière et dont les bords restent couverts par les côtés pendants de la gouttière.

Le bord du matelas sur lequel repose le membre est décousu, du côté malade, depuis son angle inférieur jusqu'à un travers de main en dessous d'une ligne transversale correspondant au pli du creux poplité du membre malade. La bourre est enlevée dans cette étendue sur une largeur de 25 à 30 centimètres et celle qui dépasse la ligne transversale, refoulée en haut, de façon à donner plus de résistance au plan qui doit supporter la cuisse malade. Ce plan peut être élevé au moyen de la bourre retirée, si on ne peut donner à la jambe le degré de flexion voulue.

Les deux toiles du matelas sont réunies aux limites de

la bourre avec de fortes épingles de nourrice. Il en résulte un espace vide quadrilatère, destiné à recevoir la jambe fléchie.

Application de l'appareil. — Le chirurgien applique un bandage ouaté compressif d'une épaisseur de deux travers de doigts au niveau du pied, de la jambe et du tiers inférieur de la cuisse. . ,

Il dispose le lacs extenseur constitué par la serviette pliée en cravate, dont le milieu est placé sur la face antérieure et inférieure de la cuisse. Les deux chefs, dirigés l'un en dedans l'autre en dehors du membre, se croisent sur la partie postéro-supérieure du mollet ; puis changeant de côté après leur entrecroisement, ils circonscrivent obliquement la partie supérieure de la jambe et sont noués ensemble sur la ligne médiane, à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen du tibia. Cette disposition représente un 8 de chiffre dont l'anneau supérieur embrasse l'extrémité inférieure du fémur, sans lui transmettre aucune traction ; l'anneau inférieur, la partie supérieure de la jambe. Le lacs extenseur n'a aucun contact avec la peau dont il est séparé par le bandage compressif ;. la traction s'opère sur la face postérosupérieure de la jambe.

La gouttière garnie est glissée sous la cuisse ; la jambe est fléchie lentement à 40°, jusqu'à ce que le talon repose sur le sommier ou sur le second matelas.

On fixe ensuite par un simple nœud coulant une des extrémités de la cordelette à l'anneau inférieur du .lacs extenseur ; en dedans du nœud de ce dernier, si la rotation du membre est interne, en dehors, quand elle est externe et sur le nœud même, si l'attitude est régulière.

Un poids, de 2 à 6 kilos, est attaché àl'autre extrémité delà corde qui passe sur une poulie de réflexion.

Avant de fermer la gouttière, on dispose entre ses bords et les faces interne et externe de la cuisse, et aussi à la partie antérieure de la cuisse, des rouleaux de ouate fortement serrés.

L'appareil étant terminé, le malade peut s'asseoir et rester assis.

Fig. 140. — Gouttière de Redai d pour l'extension des membres inférieur: la jambe en flexion.

Cet appareil peut être simplifié, suivant les cas.

Le mode d'extension préconisé par Hennequin a de très nombreuses indications en chirurgie orthopédique. Il est particulièrement recommandable dans le traitement des contractures de la hanche en position vicieuse et des ankyloses de la hanche par l'ostéotomie sous-trochantérienne oblique.

Nous appliquons fréquemment, dans le cas de coxalgie avec

Fig. li

Appareil d'Heniiequin pour l'extension dans les fractures de jambe.

contracture et position vicieuse, l'appareil représenté dans les figures 140.

Ces figures représentent les moditicatious que nous avons fait subir à la gouttière de Bonnet et qui permettent d'exercer, d'une façon intermittente, une traction sur le membre inférieur dans laposition en flexion delà jambe recommandée par Hpnnequin, et de transporter très facilement le malade.

La fig. 141 représente les détails de l'excellent appareil d'extension d' Hennequin pour les fractures de la jambe.

Méthode d'extension d'A. Codivilla

Cette méthode spécialement recommandée pour obtenir l'allongement des membres inférieurs raccourcis à la suite de coxa vara, de fracture du fémur, etc., a pour principe :

1° De mettre la peau et les parties molles à l'abri de la funeste action des agents qui servent habituellement à l'application des forces ;

Fig. 142. Attelle de Codivilla pour extension.