PROCÉDÉS DE SUTURE

La suture est pratiquée avec des aiguilles fines, lisses, qui n'accrochent pas, bi-tranchantes à leur pointe, ou avec des aiguilles de Hagedorn fines ou avec une petite aiguille de Reverdin.

Le fil de soie ou le crin de Florence conviennent mieux que le catgut qui se résorbe trop vite et qui ne doit être employé que pour les petits tendons.

1° Suture à affrontement ou à contact

L'aiguille traverse de part en part, soit d'avant en arrière, soit d'un bord à l'autre, les extrémités tendineuses à 6 ou 8 millimètres de la surface de section. Même trajet en sens inverse, à même distance de la tranche de section sur l'autre

Fig. 325. — Procédé de Fig. 326. — Suture Fig. 327. — Procédé de Tillaux. tendineuse (Pro- Wôlfler.

cédé de L. Lefort).

extrémité. Après affrontement des surfaces, suture avec un double nœud.

Le fil peut, avec avantage, être placé obliquement (Tillaux) (fig. 325).

Ce procédé de suture est peu solide et ne convient que pour des tendons peu volumineux, facilement juxtaposables.

Il est préférable de se servir pour les tendons cylindriques volumineux, d'un gros fil que l'on faufile, une ou plusieurs fois, dans l'épaisseur du tendon, suivant les indications des fig. 326 et 327.

On ajoute souvent, aux fils d'affrontement, des fils d'appui (suture de soutien, fig. 328).

Le procédé de Le Dentu, suffît, en général, et doit être préféré au procédé trop compliqué de Trnka.

Nous recommandons, après expérience, l'excellent procédé de suture tendineuse de F. Lange (fig. 329).

Si le tendon est petit, effiloché, si les deux extrémités sont assez éloignées, on fait une ligature d'appui, en enserrant chaque bout à 1/2 centimètre de sa tranche, par un fil circulaire. Deux anses longitudinales d'affrontement sont coiv duites de l'une à l'autre et passent de haut en bas, au delà des ligatures qui servent d'arrêt (Procédé de Schwartz, fig. 330).

Fig. 328. — Procédé Fig. 329. — Procédé Fig. 330. — Procédé de Le Dentu. de F. Lange. de Schwartz.

La réunion est plus parfaite et plus solide, si l'on ajoute deux fils d'aûrontemenf.

Au lieu d'enserrer seulement la circonférence du tendon, on peut aussi faire pénétrer et croiser le fil plusieurs fois dans son épaisseur (Procédé de A. Suter) (fig. 331 à 335).

Après cette ligature, on rapproche les deux bouts, par apposition latérale, en chevauchement (fig. 333 et fig. 334).

La coaptation par leur tranche des deux bouts du tendon (fig. 335), lorsqu'elle est possible, est préférable au simple adossement de leurs surfaces.

2° Suture par chevauchement

Cette méthode convient surtout aux tendons plats ou rubanés. On superpose les bouts dans l'étendue de 1/2 centimètre, au moins, et on les fixe par un fil passé d'avant en arrière à travers chacun d'eux près de l'un des bords,

Fis. 331

Fi g. 332

Fig. 333 Fig. 334 Fig. 335

Procédé de suture tendineuse de A. Suter.

puis d'arrière en avant, en un point symétrique, sur l'autre (fig. 336).

On peut aussi, saisissant une des extrémités tendineuses avec la pince à griffes, introduire à 4 millimètres de sa section sur le milieu de la face superficielle une aiguille avec un fil de soie. On fait sortir le fil à 2 millimètres de sa coupe sur la face profonde ; on saisit ensuite le bout inférieur et on

Fi g. 336 Suture par chevauchement.

introduit l'aiguille à 4 millimètres de sa coupe sur le milieu de sa face profonde pour la faire sortir sur le milieu de la face superficielle à deux millimètres.

On fait chevaucher les deux bouts, on serre l'anse et l'on noue (Redard).

3° Suture à distance

Si les deux bouts du tendon sectionné ne peuvent être rapprochés, on pratique la suture à distance au moyen d'anses de fil d'argent (B. Anger), ou mieux de soie, de crin de Florence, de catgut. Les fils doivent être croisés et nattés ensemble.

Afin d'éviter la dissociation du tissu tendineux, on pratique une ligature circulaire aux deux extrémités des moignons tendineux qui sert de point d'appui, comme dans le procédé de Schwartz, à plusieurs anses longitudinales (voir fig. 330, page 291).

Le procédé de ténoplastie avec des tendons artificiels en soie tressée (F. Lange), utilisé dans les transplantations tendineuses, permet de prolonger le tendon trop court et de le fixer sur le périoste et l'os (voir fig. 359, page 313).

Si enfin l'écart des tendons est trop considérable, on anastomose le bout périphérique à un tendon voisin {suture par anastomose).

Lorsque le bout central est accessible, on le réunit, lui aussi, au tendon le plus rapproché. (Voyez Procédés de suture de tendon à tendon [page 310], de tendon sur le périoste [pages 310 et 311], de tendon prolongé par des fils sur le périoste [page 313, fig. 359]).

La suture étant pratiquée, quelque soit le procédé adopté, on reconstitue par la suture des aponévroses, à l'aide d'un surjet de fin catgut, un tunnel sous lequel glissent les tendons.

La reconstitution de la gaine tendineuse est souvent impossible. Elle expose à des adhérences du tendon à la gaine.

4° Allongement tendineux

L'allongement d'un tendon peut être obtenu par division dans le plan antéro-postérieur, tranversal, oblique.

a). Section dans le plan antéro-postérieur. — Le tendon est divisé par une incision en Z (Procédé de Bayer, 1891). Le tendon après incision de la gaîne, étant mis à découvert,

on le sectionne suivant les indications de la fig. 337.

Après l'allongement désiré, suture des deux bouts accolés latéralement, ou mis en contact par leurs extrémités.

Cette méthode est surtout utile pour obtenir l'allongement du sternocléido - mastoïdien , du demi-tendineux, du demimembraneux et particulièrement du tendon d'Achille dans le pied bot.

b). Section dans le plan transversal (Procédé de Prioleau, 1895). — Par une section transversale, le tendon est dédoublé en deux moitiés, une moitié antérieure et une moitié postérieure.

Le bistouri transfixe le tendon, il est conduit parallèlement au tendon, puis ressort transversalement, en haut et en avant et puis en bas et en arrière.

Les deux moitiés du tendon ainsi dédoublé, après l'allongement désiré, restent en contact par une partie de leurs surfaces et sont suturées.

c). Section dans un plan oblique. — Nous exécutons souvent et nous recommandons cet excellent procédé d'allongement des gros tendons.

Fig. 337. — Procédé de Bayer.

Le tendon étant mis à nu, dégagé et soulevé par bla sonde cannelée, saisi à son extrémité inférieure entre le pouce et

Fig. 338. — Section du tendon d'Achille dans un plan oblique.

l'index, on fait la section oblique, franchement, avec des ciseaux bien tranchants (fig. 33S).

Après glissement l'un sur l'autre des deux extrémités du

tendon, jusqu'à ce que la correction désirée soit obtenue, les faces tendineuses cruentées étant maintenues bien en rapport avec de petites pinces, on réunit par plusieurs points de suture (fig. 339).

Fig. 339. — Suture du tendon d'Achille, après allongement.

Le procédé avec incisions en zig-zag ou en accordéon de A. Poncet, le procédé de dédoublement d'un des bouts (Czerny, Trnka),ou des deux extrémités du tendon, suivi du

renversement des languettes et de suture de leurs extrémités (A. H. Wilson), (fig. H40), le procédé de Hibs (fig. 341), celui représenté dans la figure 342, donnent des tendons grêles, fragiles, de peu de vitalité et qui se déchirent facilement.

Si Ion adopte ces méthodes, il faut combiner le dédoublement et la suture à distance.

Fig. 341. — Procédé de Hibs.

Fig. 340. — Procédé ; de A. H. Wilson.

Fig. 342. — Procédé d'allongement tendineux.

Dans quelques cas, on peut obtenir l'allongement du tendon par la mobilisation de Vos sur lequel s'insère une do ses extrémités.

Nous avons signalé (page 293) la méthode d'allongement avec des tendons artificiels, avec des fils, généralement de soie ou de catgut.

5° Raccourcissement tendineux. — Tenectomie

Une longue section oblique pratiquée sur le tendon peut servir à obtenir son raccourcissement. Des tractions sur l'extrémité des tendons sont faites avec des pinces dans un sens contraire à celles pratiquées pour l'allongement (fig. 343, d'après A. Codivilla).

Fig. 343. — Procédé de raccourcissement tendineux.

Fig. 344. — Raccourcissement tendineux (Procédé de A. H.

Wilson).

Après glissement, les surfaces cruentées des tendons sont mises dans la position qui donne le raccourcissement recherché et fixées par des points de suture.

La section oblique, en biseau, du tendon, peut être faite d'avant en arrière, de haut en bas, pour le tendon d'Achille, de la face profonde antérieure vers la face postérieure superficielle.

Les procédés de Willett, de A. H. Wilson, proposés pour

le raccourcissement du tendon d'Achille dans le cas de pied bot talus, sont plus compliqués, moins sûrs.

Dans le procède de Willett, on fait une incision en Y sur la peau qui recouvre le tendon d'Achille. On dissèque le lambeau formé et on libère le tendon en haut et en bas. Vis-àvis du point de jonction de l'incision verticale avec les incisions obliques, on supprime un segment du tendon par deux sections obliques de bas en haut et d'arrière en avant.

Fie. 345

Fig. 346. — Raccourcissement par plissement du tendon.

On redresse le pied en superposant les deux sections tendineuses. On fixe enfin le segment supérieur sur le segment inférieur à l'aide de quatre points de suture en fil de fer qui passent en même temps par la peau. L'incision cutanée en Y se trouve ainsi transformée en une incision en V.

L'adhérence de la peau au tendon qui est une conséquence de ce procédé, est fâcheuse. Il faut, au contraire, isoler avec soin le tendon de la peau au moyen d'un plan aponévrotique, afin d'obtenir son glissement facile.

La figure 344 représente le procédé de raccourcissement du tendon décrit par A. H. Wilson.

Les parties ombrées de la figure 344, b, représentent les parties excisées du tendon.

Si l'on raccourcit le tendon par excision, il faut éviter les

sections transversales qui exposent, après suture, à de grosses nodosités qui glissent mal dans les gaines.

Le procédé de raccourcissement du tendon en ménageant une bande latérale (Ollier), les

— - — -z^-~ procédés avec plissement (fîg. 345

— -- — — ^ et %• 346, d'après 0. Vulpius), ont l'inconvénient de donner des cicatrices transversales exubé- Fig. 347. — Raccourcissement rantes.

aansTeyteenndon n fll laufilé Le procédé de plissement, obtenu au moyen d'un fil faufilé dans le tendon, est excellent pour obtenir le raccourcissement des tendons peu volumineux (fig. 347, a, b).

6° Anastomose musculo-tendineuse. — Transplantation tendineuse

Par l'anastomose musculo-tendineuse, en unissant le tendon d'un muscle actif sain au tendon d'un muscle paralysé, par la transplantation sur le périoste, en un endroit déterminé, loin de son iusertion normale, du tendon d'un muscle sain, on cherche à suppléer à la perte de fonction des muscles paralysés, à rétablir l'équilibre fonctionnel. L'anastomose musculo-tendineuse a aussi été recommandée pour affaiblir certains muscles en état de spasme, notamment dans le mal de Little.

La technique varie suivant les cas, suivant qu'il s'agit d'anastomose intertendineuse ou de transplantation de tendon sur le périoste.

Un certain nombre de temps opératoires sont communs à l'anastomose musculo-tendineuse et à la transplantation périostée.

a). Anastomose musculo-tendineuse

La difformité, quelques jours avant l'intervention sur les tendons, est corrigée par le redressement forcé manuel ou instrumental. .

La transplantation tendineuse exige une asepsie très scrupuleuse de la région opérée, des instruments, des fils, du chirurgien et de ses aides.

La peau, surtout la peau du pied, est soigneusement savonnée pendant plusieurs jours avant l'opération, lavée à l'éther, recouverte de compresses antiseptiques. Pendant l'opéiation, les parties mises à nu, les tendons, sont entourés de gaze stérilisée, soigneusement préservés du contact de la peau.

L'hémostase préventive est obtenue en élevant verticalement le membre pendant quelques minutes et en plaçant quelques tours de bandes de caoutchouc à sa racine.

On peut encore enrouler une bande de gaze stérilisée et mouillée, en serrant fortement de l'extrémité à la racine du membre et placer ensuite le lien constricteur comme précédemment.

Principaux instruments nécessaires :

Bistouris ;

Ecarteurs :

Pinces à griffes ;

Pinces de Kocher ;

Pinces à suture des tendons de Godivilla (fig. 348), ou pinces pour l'intestin de Ghaput;

Pinces courbes de Codivilla (fig. 349) ;

Sonde élastique de Codivilla (fig. 350) ;

Détache-périoste courbe de Codivilla ;

Petites aiguilles de Reverdin ou d'Hagedorn ;

Porte-aiguilles ;

Petites aiguilles très courbes, rondes, pour la suture des tendons.

Le crin de Florence de 3 à 4 mill. d'épaisseur, les fils de soie de moyenne grosseur, sont préférables au catgut, au tendon de Kanguroo (Goldthwait), au fil d'argent (Witzel), ou au fil en bronze d'aluminium (Schanz).

Un assez grand nombre d'aides sont indispensables.

Les incisions de la peau se font largement, de façon à bien découvrir la région opératoire, mais sans exagération, en ménageant les tissus paralysés.

Pour la jambe, on pratique, au tiers inférieur, trois incisions une antérieure, une externe, une postérieure ou postéro-interne (0. Vulpius). Si Ton se sert de pinces à suture, qui permettent d'amener les tendons et les muscles éloignés dans le champ opératoire, on peut se contenter de deux incisions : une incision postérieure, située à égale distance du bord interne du tibia et du tendon d'Achille qui permet l'examen

Fi". 348. — Pince à suture des tendons de Codivilla.

Fig. 3i9. — Pince courbe de Codivilla.

Fig. 350. — Sonde élastique de Codivilla.

du groupe musculaire postéro-interne ; une incision latérale dans la région du péroné qui sert à agir sur le groupe antérieur et sur les péroniers (A. Codivilla).

Pour les muscles de la cuisse au niveau du creux poplité, onpiatique deux incisions latérales ou une seule incision médiane postérieure, une incision verticale antérieure met à nu le tendon du quadriceps, la rotule, le tendon rotulien, suivant le procédé opératoire adopté (page 333).

Les incisions sont faites longitudinalement, dans le sens

de la direction des forces de correction , en dehors et à côlé des tendons. On évite les incisions obliques, à angle, à lambeau.

L'emploi de la sonde élastique boutonnée de Codivilla permet de transporter au loin les tendons sous des tunnels cu^ tanés ou aponévrotiques et de restreindre le nombre et l'étendue des incisions.

Les fascias sont épargnés autant que possible, afin d'éviter leur rétraction, ils sont sectionnés loin de leurs attaches sur l'os.

On évite les nerfs et les vaisseaux principaux sous-cutanés ou sous-aponévrotiques.

On ouvre les gaines avec le bistouri. On évite toute détérioration du tissu tendineux.

Suivant le plan opératoire qui a été établi par l'examen clinique avant l'opération, on examine les tendons et les muscles sur lesquels on doit agir. Les muscles sains se reconnaissent à leur volume conservé, à leur coloration brunrouge. Les muscles paralysés sont atrophiés, de couleur rosée ou blanc-jaunâtre, de consistance molle. Leurs tendons ont un petit volume, une coloration pâle jaunâtre.

L'examen du volume, de la couleur, de la consistance, de la tension, de la résistance à la traction, etc., des muscles et des tendons, oblige souvent à modifier le plan primitif et permet d'établir la formule opératoire définitive.

Les tendons paralysés peuvent être unis aux tendons sains de plusieurs façons.

Le tableau ci-contre (fig. 351-352) résume les divers modes de transplantation.

a). Le tendon du muscle paralysé représenté en noir est accolé latéralement et fixé au tendon du muscle actif (méthode de greffe de Parrish, de T. Pièchaud).

Transplantation totale

b). Le tendon du muscle paralysé est conservé intact, que la paralysie soit partielle ou totale. Le bout central du muscle actif est fixé sur le tendon du muscle paralysé

{anastomose descendante [Vulpius], passive [Hofïa], implantation intr a-paralytique [Friedrich]).

c). Le muscle à suppléer est entièrement paralysé. Le bout périphérique de son tendon est suturé au tendon du muscle sain (anastomose ascendante [Vulpius], passive [Hofïa], intrafonctionnelle [Friedrich]).

Fig. 351. — Transplantation totale.

Fig. 332. — Transplantation partielle.

d). Les deux tendons sont sectionnés. Le bout périphérique du tendon du muscle paralysé est suturé au bout central du tendon du muscle sain (anastomose bilatérale [Vulpius], actice-passive [Hofïa], mixte).

e). Le bout central du tendon du muscle actif est anastomosé avec le bout périphérique du muscle paralysé et inversement (anastomose mixte).

Transplantation partielle

/). Une partie du bout périphérique du tendon du muscle paralysé est anastomosée avec le bout central du tendon du muscle sain. Le bout périphérique du tendon du muscle sain resté isolé (Anastomose partielle mixte).

g). Un segment à base supérieure du tendon du muscle sain est suturé au bout périphérique du tendon du muscle paralysé (Anastomose partielle descendante).

h). Le muscle paralysé a conservé quelques fibres musculaires actives. Une partie de son tendon à base inférieure est suturée au tendon du muscle sain dont la continuité est respectée (Anastomose partielle ascendante).

i). Un segment du tendon du muscle paralysé à base inférieure est anastomosé à un segment à base supérieure du muscle sain (Anastomose partielle înixte).

j). Un segment du tendon du muscle sain à base supérieure est anastomosé au tendon du muscle paralysé dont la continuité est conservée (Anastomose partielle descendante).

En résumé, l'anastomose peut être: descendante, active (b, g, j) ; ascendante, passive (c, h); mixte, active-passive (d, e, f, i).

Au point de vue fonctionnel, la transplantation totale d'un muscle donne les meilleurs résultats, car, dans ce cas, le système nerveux peut s'adapter à ses nouvelles fonctions.

La transplantation partielle, d'après quelques auteurs, incapable de produire des mouvements, n'agit qu'en fixant l'articulation.

La transplantation totale a l'inconvénient de sacrifier un muscle actif, souvent important. Elle doit être pratiquée lorsque le muscle transplanté a une fonction peu importante, tels l'extenseur propre du gros orteil, le fléchisseur propre du gros orteil, le long fléchisseur des orteils, un des péroniers, le tibial postérieur.

Actuellement, presque tous les orthopédistes adoptent la méthode descendante (b, g, j) qui doit être considérée comme le mode normal de transplantation.

Ce procédé permet défaire d'un seul muscle deux muscles nouveaux dont la puissance est partagée. Il donne une réunion solide, parce que les vaisseaux qui nourrissent les tendons sont descendants et viennent, en grande partie, des muscles.

La méthode ascendante (c, h) est peu favorable.

Le tendon du muscle paralysé que l'on fixe sur le tendon du muscle actif n'a pas la résistance et la tension nécessaires, il se laisse distendre et perd vite ses qualités d'organe de transmission.

La méthode mixte (d, e, f, i) présente la plupart des inconvénients de la méthode ascendante. Elle ne permet pas d'obtenir, avant la suture, la tension musculaire indispensable. Elle n'est que très rarement adoptée et exécutée seulement lorsque deux tendons sont très rapprochés.

L' accotement tendineux latéral, lorsqu'il est facile à exécuter, est un assez bon procédé, simple, utilisable même avec des tendons grêles. ■

On doit, autant que possible, choisir pour remplacer les muscles paralysés, des muscles à fonctions analogues ; on ne s'adresse aux antagonistes que dans des cas bien déterminés.

Le segment musculaire actif doit être pris dans un point aussi rapproché que possible. Plus la force musculaire est. cherchée loin, moins le muscle actif a une fonction rapprochée de celle qu'il doit donner, plus incomplet sera le résultat (Vulpius).

Suivant les indications, on remédie au trouble d'équilibre entre les muscles paralysés ou antagonistes, en renforçant le groupe paralysé ou en affaiblissant, par des opérations complémentaires, le groupe actif, ou en agissant à la fois sur les deux groupes. Il est souvent difficile de déterminer avec précision les muscles sur lesquels il faut agir.

Le tendon du muscle paralysé qui reçoit le tendon trans-

planté, doit conserver la direction normale vers les points d'attache sur le squelette.

Le tendon du muscle actif doit avoir, dans sa portion périphérique, la même direction que celui dont il doit reproduire la fonction.

On obtient le changement de direction du tendon en le faisant réfléchir sur un os, sur des poulies, sur des ponts ligamenteux.

La fonction du muscle transplanté est d'autant plus énergique qu'est grand l'angle que forment la portion périphérique et la portion centrale des tendons réunis dans le point où ils se réfléchissent (A. Codivilla).

L'angle formé par les deux tendons, celui qui donne et celui qui reçoit, doit être aussi petit que possible. . On évite les anastomoses multiples. On adopte un plan opératoire simple.

Taille du lambeau. — Si l'on adopte la méthode descendante, la taille du lambeau s'effectue de haut en bas, de façon à conserver aux fibres musculaires, dans la mesure du possible, leur continuité avec les fibres tendineuses.

Le tendon est maintenu en tension, au moyen de pinces. La division est faite longitudinalement avec un petit bistouri ou avec un ténotome, prolongée jusque dans l'épaisseur du ventre musculaire. Afin d'éviter la lésion des vaisseaux et des nerfs, la section dans l'épaisseur du muscle est faite avec un instrument mousse.

Les auteurs (Péraire et Mally, Jalaguier, G. Le Roy des Barres) qui conseillent une anastomose, principalement musculaire, sectionnent le tendon du muscle actif transplanté, prennent un segment important de ce muscle et l'enferment dans une gouttière du muscle paralysé dédoublé.

Cette méthode présente quelques sérieux inconvénients : nécessité de sacrifier un muscle actif ; complication de la technique ; déchirure, délabrement assez étendu du muscle actif et du muscle paralysé ; difficulté du dédoublement, lorsque le muscle paralysé est peu volumineux; lésion pos-

sible des nerfs et des vaisseaux musculaires ; difficulté de la suture musculaire; défaut de résistance du muscle qui ne se maintient pas au degré de tension voulu et qui cède aux tractions.

Nous préférons l'anastomose de tendon à tendon, recommandant de conserver souvent, dans le lambeau tendineux, une certaine quantité de fibres musculaires.

Formation et transport du lambeau. — Le lambeau formé est suffisamment large, d'une longueur en rapport avec le trajet qu'il doit parcourir. Il est conduit au point où il doit être fixé, par le chemin le plus court, le plus facile, en ligne droite, si possible, sur le périoste ou sur le tendon du muscle paralysé, le plus près possible du point d'insertion du tendon paralysé sur le squelette (A. Codivilln). De cette façon la portion du tendon paralysé qui devient la continuation du tendon actif transplanté est réduite à son minimum. On a une action plus directe, plus énergique, on évite le relâchement du tendon du muscle paralysé.

Lorsque le tendon doit parcourir un certain trajet sous la peau ou sous l'aponévrose, ou dans les gaines des tendons voisins, on creuse un tunnel avec des instruments mousses. L'extrémité périphérique du tendon est fixée par un crin, reliée à la sonde élastique boutonnée dont l'extrémité est dirigée et conduite vers le point voulu.

Une petite incision pratiquée, à ce niveau, permet à la sonde de sortir et d'entraîner à sa suite le tendon dans le nouveau point où il doit être fixé.

On peut encore saisir et entraîner le tendon en introduisant dans le tunnel, de bas en haut, des pinces de Kocher ou des pinces courbes.

Par des manœuvres analogues, on faitjpasser, à travers l'espace interosseux, des tendons que l'on désire anastomoser avec des muscles antagonistes, par exemple, les tendons des fléchisseurs, au tiers inférieur de la jambe, que l'on anastomose quelquefois avec les tendons des extenseurs.

Nous décrivons plus loin le procédé de transplantation pé-

riostée de Codivilla, qui peut aussi servir pour l'anastomose tendineuse.

Le tendon actif qui doit être transplanté est pris dans toute sa longueur. Par une très petite incision, il est sectionné à son attache. Il est retiré, par l'incision principale,

Fii

353. — Implantation du tendon dans une boutonnière, d'après Codivilla.

soigneusement entouré de compresses stérilisées. La nouvelle voie que doit suivre le tendon est préparée, en ligne droite, autant que possible. La sonde boutonnée est introduite le long de la gaine du tendon du muscle paralysé. Une incision est faite à l'endroit où doit être pratiquée la transplantation, sur un tendon ou sur le périoste.

La sonde entraîne le tendon, le fait sortir de l'incision. Il ne reste plus qu'à le suturer au point voulu.

Suture. — Pendant la suture, le membre est maintenu en position d'hypercorrection.

Les aides maintiennent en tension avec des pinces, avec les fils fixés sur les tendons, les muscles et tendons qui doivent être suturés.

Les parties qui subissent la suture sont soigneusement avivées dans une certaine étendue.

Dans l'accolement latéral, on avive, dans une étendue de 2 à 3 centimètres, les bords des tendons, en enlevant une bandelette tendineuse de quelques millimètres.

La suture peut s'effectuer de diverses façons. On se sert en général, de points séparés, de doubles nœuds bien assujettis, ou de nœuds en croix (Vulpius), ou en U (Jalaguier). Lorsque les tendons sont voisins et parallèles, on les anastomose par un avivement latéral et par quelques points de suture séparés, ou mieux par un surjet. A la fixation à la surface du tendon qui doit recevoir l'anastomose de la bandelette tendineuse transplantée, nous préférons l'implantation de la languette du tendon dans une boutonnière du tendon du muscle paralysé, suivant les indications des figures 353-354-355.

La fixation ainsi obtenue est très solide. On obtient une fixation encore plus parfaite, si la languette tendineuse est passée dans deux boutonnières (fig. 355).

La. suture à chaîne de Codivilla (fig. 356) est très recommandable.

La fig. 357 représente le procédé de suture de tendon à tendon recommandé par F. Lange.

Dans la méthode d' 'anastomose musculaire de Péraire et de Mally, le muscle actif est fixé à la gouttière creusée dans le muscle paralysé au moyen de plusieurs points de suture au catgut,

Fig. 354. — Implantation d'une languette du tendon dansuneboutonnière.

et par des anses de fil en U. Les bords de la gouttière sont réunis par une suture en surjet au catgut.

Rappelons que le tissu musculaire se prête mal aux sutures.

Fig. 355. — Implantation d'une languette du tendon dans deux boutonnières.

Fig. 357. — Procédé de F. Lange.

Les points de suture des tendons et des muscles ne doivent comprendre qu'une faible partie des tissus, afin de ne pas compromettre leur nutrition. Les anses de fil ne doivent pas entourer tout le tendon, et être assez éloignées les unes des autres.

Les réunions tendineuses doivent, autant que possible, se faire par de larges et longues surfaces.

b). Transplantation périostée des tendons (Drobnik et F. Lange).

Dans cette méthode, le tendon du muscle sain, ou une partie du tendon, est fixée, non sur le tendon du muscle paralysé, mais sur le périoste, dans un point où, par son action, il pourra remplacer le muscle paralysé.

En créant ainsi un nouveau muscle avec une insertion musculaire qui n'existe pas normalement, les partisans de ce procédé pensent que l'on évite l'allongement consécutif du tendon paralysé sur lequel est greffe le tendon sain, que l'on peut choisir le point d'inserlion du nouveau muscle et corriger très exactement les troubles fonctionnels, que l'on a enfin plus de liberté pour le choix du plan opératoire.

Les muscles qui se prêtent à une implantation osseuse sont peu nombreux.

Pour le pied : l'extenseur du gros orteil, le court ou le long péronier latéral, le long fléchisseur des orteils, le jambier postérieur;

Pour la cuisse, au niveau du creux poplité ; le biceps, le demi -membraneux.

La fixation par la suture des tendons ou des fils qui les prolongent sur le périoste et l'os, présente toujours de grandes difficultés.

On incise le périoste, on le décolle dans une certaine étendue. On introduit sous lui le tendon bien avivé ou les bouts de soie tressée, on les fixe par plusieurs points de suture qui comprennent le tendon et le pont périoste (F. Lange).

Il est préférable de creuser un canal dans l'os, sous le périoste. On fixe le tendon sous le lambeau ostéo-périosté. (Drobnik, J. Wolfï).

Le tendon peut être introduit et fixé dans un véritable canal osseux. Dans un cas, Mùller passe le tendon du jambier antérieur dans un canal osseux creusé dans le scaphoïde et le fixe à la partie inférieure de cet os (voir page 338). On peut encore diviser le tendon longitudinalement, l'une de ses bandelettes est passée dans un canal osseux et suturée à l'autre bandelette en dehors de l'os(Glumsky).

Nous recommandons particulièrement l'excellent procède de fixation à chaîne (Codivilla).

fà

Fig. 358. — Fixation tendineuse périostée par une suture chaîne .

Fig. 360. - Schéma de Lange pour la transplantation périostée.

Fig. 359. — Procédé de F. Lange.

Le tendon est passé sous un pont périoste, il forme une anse, son extrémité est suturée au-dessus de l'anse fixée à l'os, fig. 358.

11 faut, dans tous les cas, que le lambeau périoste soit épais, comprenne un grand nombre de fibres des ligaments voisins. Au niveau de la face supéro-externe du scaphoïde, on obtient facilement un pont ostéo-fîbreux épais et résistant.

On doit, si la topographie de la région le permet, enrouler eu anse le tendon sur un tendon voisin, au niveau de son attache osseuse.

Le tendon d'un muscle actif peut être passé en anse sous le tendon du tibial postérieur à son attache au scaphoïde et fixé par la suture en chaîne. Plusieurs points de suture réunissent les deux tendons et le pont périoste formé.

Procédé de Lange. — Le tendon du muscle actif, au niveau des malléoles ou sur la face dorsale du pied, est mis à nu, puis dédoublé.

Un des segments est sectionné, mobilisé, et n'adhère plus au muscle que par sa partie centrale. Le bout périphérique reçoit un fil fixé suivant les indications de la fig. 359.

Dans un deuxième temps, on incise les parties molles au point où doit se faire la nouvelle insertion osseuse. On fait alors glisser, sous les téguments, le bout périphérique du segment tendineux relié au fil que l'on suture au périoste.

Lange préfère actuellement transplanter la totalité du muscle actif (transplantation totale descendante).

Le schéma de la fig. 360 représente, sur le squelette du pied, les cinq points sur lesquels, en cas de paralysie des muscles qui servent à un ou à plusieurs des mouvements du pied, on peut exécuter la transplantation périostée.

Ces points sont :

Un pour l'extension ; deux pour la flexion ; un quatrième pour la supination ; un cinquième pour la pronation.

Sur chacun de ces points, on doit attacher un tendon, s'il y a cinq muscles disponibles.

S'il y en a moins, on fait la fixation vers les points où c'est le plus nécessaire.

On divise les tendons, afin qu'ils puissent atteindre le plus grand nombre de points possible.

Comme règle générale, la suture du tendon actif sur le périoste doit se faire dans un point aussi rapproché que possible de l'insertion du tendon du muscle qu'il doit suppléer, dans une région où la suture ne peut gêner le fonctionnement des muscles voisins.

Comme exemples de transplantations :

Une partie du tendon du tibial antérieur peut être fixée sur le cuboïde.

Le nouveau muscle formé doit remplacer le muscle exten seur commun des doigts paralysé. 11 devra produire la flexion du pied sur la jambe et porter le pied légèrement en dehors.

Le tendon du long pèronier latéral peut être conduit sur le péroné et la face antérieure du cou-de-pied, fixé au périoste du scaphoïde, dans le cas de pied èquin par paralysie du tibial antérieur et de l'extenseur commun.

Le tendon du long pèronier latéral est conduit entre le tendon d'Achille et le squelette et suturé au périoste de la face interne du calcanéum, dans le cas du talus valgus.

Temps principaux de l'opération. — Soit une transplantation de V extenseur propre du pouce sur le périoste du cuboïde.

4er Temps. — Inciser sur le trajet du tendon de l'extenseur propre du pouce surledos du pied. — Découvrir et sectionner le tendon. — Passer un fil de soie sur l'extrémité centrale isolée du tendon.

2e Temps. — Inciser au bord externe du pied au niveau du cuboïde dans le point où doit se faire la nouvelle insertion tendineuse.

3e Temps. — Creuser un tunnel sous les parties molles et introduire, sous ce tunnel, l'extrémité centrale du tendon et le fil.

4e Temps. — Faire avec un instrument mousse un pont périoste au niveau du cuboïde sous lequel est introduit et fixé le fil qui prolonge le tendon.

Suture des parties molles et drainage à un angle de la plaie, pendant 48 heures, avec un morceau de gaze baignée dans une solution de sublimé à 1 0/00.

Ce qui caractérise le procédé de Lange, c'est qu'il n'utilise que rarement toute la longueur du tendon qu'il peut avoir à sa disposition. Il ne suture directement le tendon sur le périoste que dans quelques cas. Il fait généralement la section tendineuse dans le territoire de la jambe, au niveau des malléoles. Il prolonge le tendon au moyen de fils qu'il fixe au périoste, à l'endroit choisi.

Procédé de CodiviUa. — Codivilla pense que l'emploi des tendons artificiels, constitués pardes fils, présente quelques inconvénients. Il cherche presque toujours à utiliser toute la longueur du tendon actif et à le fixer directement sur le squelette. Il détache le tendon qui doit être transplanté dans la région du pied, à son insertion, si possible, au moyen d'une petite incision cutanée. Il fixe un fil à son extrémité et le retire par la plaie préalablement pratiquéedanslarégion des malléoles. Le fil est relié aune sonde élastique boutonnée (fig. 350) qui suit la voie préparée et la gaine du tendon paralysé et entraîne le tendon actif au dehors, au niveau d'une incision faite au point choisi pour la nouvelle insertion. Il ne reste plus qu'à fixer le tendon au périoste à ce niveau.

Temps principaux de l'opération. — Soit une transplantation du tibial antérieur sur le périoste du cuboïde.

Vx Temps. — Inciser au niveau du tiers inférieur de la jambe, un peu en dedans du péroné. — Découvrir et isoler le tendon du tibial antérieur.

2e Temps. — Introduire une sonde élastique boutonnée dans la gaînedu tendon, jusqu'à son insertion scaphoïdienne. — Petite incision, sur le dos du pied, au niveau de l'insertion scaphoïdienne. — Sectionner le tendon et fixer son extrémité par un fil (fig. 361, A).

5e Temps. — Par des tractions dirigées de bas en haut, attirer le tendon et le fil hors de la plaie externe. — Suturer la petite plaie interne du dos du pied (fig. 361, B).

4e Temps. — Introduire la sonde élastique dans lagaine de l'extenseur des doigts (3e péronier), lui faire parcourir, le nouveau chemin qui doit la conduire au niveau du point

Fig. 36!. —Transplantation du tibial antérieur sur le cuboïde, d'après Codivilla.

de fixation sur le périoste du cuboïde, par des tractions de haut en bas.

5e Temps. — A ce niveau, inciser, faire un pont périoste, fixer le tendon et suturer les parties molles (fig. 361, C).

La transplantation périostée est quelquefois indiquée dans

le traitement de certaines paralysies du membre supérieur.

Le procédé de Tubby (fig. 362) permet une fixation solide

du tendon du rond pronateur, transformé en supinateur , au

niveau de la face externe du radius.

Technique. — ieT Temps. — Inciser comme pour la ligature de l'artère radiale à sa partie moyenne. — Découvrir le bord du long supinateur et le rejeter en dehors avec le nerf radial et l'artère radiale.

2° Temps.— Découvrir l'insertion inférieure du rond pronateur, la détacher du radius avec le périoste. — Isoler la partie inférieure du muscle, dans une étendue de 5 centimètres.

5° Temps. — Inciser, au bord interne du radius, le ligament

interosseux et introduire dans cette ouverture le tendon du

rond pronateur, l'attirer jusque sur la face externe de cet

os, point où doit se faire la nouvelle fixation osseuse.

4e Temps. — Fixation (fig. 362). — Dénuder, avec la rugine, de

son périoste la face externe du radius-

— Percer, avec un foret, un trou, au

travers du radius. — Fixer au tendon

du rond pronateur une anse de soie

ou de crin. — Passer un des chefs

d'avant en arrière au travers du trou

du radius, puis au travers du corps

Fig. 362. — Mode de fixa- charnu du muscle lui-même, le ration du tendon du rond pronateur au radius mener en arrière du radius et le rat-

S' a„a™!,e de tacher 4 l'antre chef de la ligature. rinsertion du rond pro- On peut de la même façon transfornateur (Procédé de Tub- , , ,

by). mer le grand palmaire en supinateur,

en faisant traverser à son tendon, au niveau du poignet, le ligament interosseux, en l'enroulant sur la face postérieure du radius et en le fixant, par le procédé de Tubby, sur la face externe de cet os.

Par une opération analogue, on peut encore agir sur les muscles rotateurs de l'épaule, et changer le sens des mouvements de rotation imprimés à l'humérus (A. Godivilla).

La nouvelle méthode de transplantation périostée est actuellement adoptée par la généralité des orthopédistes.

L'anastomose périostée descendante totale donne incontestablement d'excellents résultats. Elle doit être préférée, dans presque tous les cas, à l'anastomose de tendon à tendon qui présente d'assez sérieux inconvénients : nécessité de se servir, comme continuation du tendon actif, détendons dé pendant de muscles paralysés, inertes ; relâchement secondaire des tendons paralysés qui manquent presque toujours de la résistance nécessaire à la traction ; difficulté de choisir le point d'attache convenable du nouveau muscle ; insuccès fréquents.

La méthode périostéeconvient lorsque le tendon du muscle paralysé est trop relâché et nra pas la force suffisante pour résister auxcontractions du muscle actif, lorsque le changement d'insertion du tendon d'un muscle actif permet d'obtenir un fonctionnement analogue à celui du muscle paralysé.

D'après notre expérience, il faut autant que possible éviter l'emploi des tendons artificiels de soie et faire la fixation directe sur le périoste. La prolongation des tendons avec la soie est néanmoins une précieuse ressource dans quelques cas.

Opérations complémentaires. — On pratique souvent des ténotomies,des raccourcissements et des allongements tendineux, on agit aussi quelquefois sur les os, les ligaments, la capsule, afin d'obtenir une position correcte du membre.

Il faut établir des poulies de réflexion dans des points déterminés, creuser, sur les os ou sous le périoste, des canaux dans lesquels passent et se réfléchissent les tendons.

En enlevant certains tendons de la poulie sous lesquels ils se réfléchissent normalement et en les fixant dans une nouvelle région, on peut changer l'action des muscles dont ils dépendent. C'est ainsi qu'en chassant de leur gaîne rétromalléolaire les muscles péroniers et le tibial postérieur, et en

les fixant par des poulies constituées par des débris aponévrotiques, à la partie antérieure de la région tibio-tarsienne et en leur donnant une direction rectiligne, on change l'action de ces muscles extenseurs, et on les transforme en fléchisseurs (fig. 367, page 326).

On peut enfin maintenir les tendons luxés dans leur position normale ou en tension, en les fixant au moyen d'une languette empruntée à un tendon voisin, d'après le procédé d'A. Codivilla.

Dans le cas de talus valgus qui s'accompagne communément de luxation des péroniers, on prend une languette du tendon d'Achille et on la fixe dans une boutonnière des tendons des péroniers, de telle sorte que ces tendons soient maintenus en arrière de la malléole, et dans un degré de tension convenable (fig. 363).

Cet excellent procédé est aussi indiqué dans le cas de luxation traumalique des tendons péroniers et d'autres tendons.

Pansement et traitement postopératoire. — Avant de suturer les parties molles et la peau, il faut enlever la bande de caoutchouc, faire très soigneusement 1 hémostase, afin d'éviter l'hématome sous-cutané, terrain de culture favorable à l'infection.

On reconstitue soigneusement les gaines et les divers plans.

Le drainage (Lange) est souvent inutile, si les règles de l'asepsie ont été rigoureusement suivies.

On recouvre la plaie avec un pansement aseptique et on immobilise en position d'hypercorrection.

Fig. 363 a- Tendon d'Achille ; b. Languette du tendon d'Achille anastomosée avec le tendon du court péronier latéral ; c. le tendon est maintenu ainsi derrière la malléole; c'. Direction primitive du tendon du péronier latéral, luxé en avant de la malléole, avant l'opération.

Le bandage plâtré circulaire immobilisé mieux que la gouttière plâtrée.

Au bout de 6 à 8 semaines, on enlève l'appareil et les fils de suture. Pendant 2 semaines, le malade est maintenu immobile, au lit, plus tard, on peut lui permettre de marcher, en s'appuyant sur le membre opéré.

Pendant la convalescence, on maintient le pied et les articulations voisines avec une guêtre ou avec des chaussures spéciales. Une chaussure bien soutenue par des contre-forts, et souvent avec une semelle inclinée d'un côté, suffit en général.

Par la gymnastique, les exercices de marche, les manipulations, le massage, l'électricité, on agit sur les muscles dont on désire développer le fonctionnement.

TECHNIQUE DES PRINCIPAUX TYPES D'ANASTOMOSES MUSCULO-TENDINEUSES DANS LES PARALYSIES DES MEMBRES.

A. — Anastomoses et transplantations dans les difformités paralytiques ou spasmodiqu.es du membre inférieur

a). Anastomoses et transplantations des muscles de la jambe et du pied

Anastomose du jambier antérieur paralysé avec l'extenseur propre du gros orteil (fig. 364).

Incision longitudinale de la peau à un travers de doigt de la crête tibiale, partant du milieu de la ligne qui joint la base des malléoles et se terminant après un trajet de 6 à 8 centimètres. — Eviter le nerf musculo-cutané. — Découvrir les tendons et les muscles dans le point où ils se terminent sur le tendon.

Une languette du tendon de l'extenseur propre du gros orteil comprenant quelques fibres musculaires est taillé de

bas en haut, insérée et fixée dans une boutonnière pratiquée au point indiqué dans la figure 364.

Pendant la taille du lambeau et la suture, les tendons sont

Fig. 364. —Anastomose dujambier antérieur paralysé avec l'extenseur propre du gros orteil.

maintenus en tension par des pinces ; le pied est fixé par uq aide en légère flexion sur la jambe.

La méthode d'accotement latéral convient très bien pour

cette anastomose spéciale. Les bords latéraux du jambier antérieur et de l'extenseur propre qui se regardent, sont avivés dans une étendue de 2 centimètres et fixés par une suture à la soie en surjet.

D'une façon plus compliquée, tout ou partie du tendon de l'extenseur propre du gros orteil, est transplanté et inclus dans une gouttière, principalement musculaire, obtenue en fendant le muscle jambier et son tendon suivant sa longueur. On suture l'extenseur aux bords de la gouttière du jambier. On rapproche les deux lèvres de la gouttière par une suture en surjet.

V anastomose d'un faisceau du tendon de l 'extenseur propre du gros orteil sur le tendon de l'extenseur commun des orteils paralysé, l'anastomose du court pèronier latéral avec l'extenseur commun des orteils (fig. 365), se pratiquent suivant la technique décrite plus haut. Un faisceau des tendons des muscles actifs sont insérés dans des boutonnières des tendons des muscles paralysés.

Dans le cas de transplantation du court pèronier latéral, avant la section et le transport du tendon, le long et le court péroniers sont avivés, suturés ensemble et rendus ainsi solidaires.

Anastomose du jambier antérieur paralysé avec l'extenseur commun des orteils

Une languette de l'extenseur commun comprenant quelques fibres musculaires passe sous le tendon de l'extenseur propre et vient se fixer dans une boutonnière du tendon du jambier antérieur.

Par un autre procédé, on isole et on sectionne un ou deux faisceaux internes de l'extenseur commun et on les inclue dans une gouttière creusée dans le jambier antérieur. On suture les bouts périphériques des faisceaux de l'extenseur commun qui ont été coupés avec la partie inférieure du ou des faisceaux intacts, afin de conserver leur mouvement d'extension aux orteils correspondants aux faisceaux transplantés.

Fig. 863. — Anastomose du court péronier latéral avec l'extenseur commun des orteils paralysé.

Anastomose du long et du court péronier latéraux paralysèsavec le triceps sural

Longue incision longitudinale à la face externe du mem

Fig, 366. Anastomose du long et du court péronier latéraux paralysés avec le triceps sural.

bre, commençant au milieu de la ligue qui réunit les deux malléoles et se terminant au milieu du mollet. — Ménager

la veine et le nerf saphène externe. — Ouvrir la gaîne des péroniers. — Séparer les deux muscles. — Isoler le bord interne du tendon d'Achille et du triceps.

Prendre une languette comprenant une partie du tendon d'Achille et du bord externe du muscle triceps. — Insérer et fixer cette languette dans une ou deux boutonnières pratiquées dans l'épaisseur du court et du long péronier (fig. 366).

Adoptant une autre technique, le long et le court péro-

Fig. 367.

Luxalion en avant des péroniers anastomosés avec le triceps sural.

nier latéraux peuvent être suturés ensemble, chassés de leur loge rê.tro-malléolairè, luxés en avant (fig. 367).

Une languette bien fournie, empruntée au tendon d'Achille et au triceps, est passée plusieurs fois dans des boutonnières pratiquées dans l'épaisseur du long et du court péronier. La languette est tendue de telle sorte que les péroniers ont un raccourcissement en rapport avec leur nouvelle situation à la partie antérieure de la jambe, i • . ■ ;

Les tendons des péroniers sont fixés à la partie antérieure du cou-de-pied dans une gaîne constituée par des lambeaux aponévrotiques empruntés aux parties voisines (fig. 367).

Par ce procédé, les péroniers paralysés qui empruntent une partie de leur force au triceps, changent de fonctions; d'extenseurs, ils deviennent fléchisseurs.

Dans un autre procédé, une languette constituée par une partie du tendon d'Achille et du triceps est incluse dans une gouttière creusée dans le long ou le court péronier latéral.

Anastomose du triceps paralysé avec le long péronier latéral

Incision externe sur le bord des tendons des péroniers. — Incision le long du bord externe du tendon d'Achille.

Une languette du tendon du long péronier dédoublé passe sous le pont cutané qui sépare les deux incisions et est insérée dans une boutonnière percée dans l'épaisseur du tendon d'Achille.

Dans un autre procédé, on exécute un échange de bandelettes tendineuses. Un faisceau du tendon du long péronier est fixé sur le tendon d'Achille. Une bandelette du tendon d'Achille est fixée, par échange, sur la partie restée intacte du tendon du long péronier. Quelques points de suture réunissent entre elles les deux bandelettes.

Le jambier postérieur et le court péronier latéral peuvent être anastomosés avec le triceps sural paralysé, par une opération analogue.

Le long ou le court péronier latéral et le jambier postérieur dédoublés peuvent être inclus dans une gouttière musculo-tendineuse formée sur les bords du tendon d'Achille et du triceps.

Cette méthode exige la mise à nu d'une grande partie de la région postérieure de la jambe par une incision occupant la ligne médiane postérieure, remontant jusqu'au milieu du mollet et descendant au-dessous de l'insertion du tendon d'Achille. Sur le calcanéum, on peut arrêter l'incision médiane au niveau delà ligne joignant la base des malléoles,

ajouter des incisions, légèrement courbes en dedans et en dehors, qui lui donnent une forme en X.

Anastomose du triceps sural paralysé avec le long fléchisseur commun des doigts, ou avec le long fléchisseur propre du gros orteil.

Par une incision rétro-malléolaire, on met à découvert et on isole le tendon du long fléchisseur commun. On insère une bandelette dans une boutonnière du tendon d'Achille, ou on applique le procédé d'échange de bandelettes. Une bandelette du tendon du long fléchisseur est fixée sur le tendon d'Achille, une bandelette du tendon d'Achille est fixée sur la partie restée intacte du tendon du long fléchisseur.

On emploie un procédé analogue pour l'anastomose du long fléchisseur propre du pouce, avec le triceps.

On peut inclure le fléchisseur propre dans une gouttière creusée le long du bord interne du tendon d'Achille, lorsque le tendon du long fléchisseur propre a été complètement sectionné (transplantation totale). Son bout périphérique est suturé au tendon du -fléchisseur commun.

Anastomose de muscles antagonistes à travers l'espace interosseux (Procédé de A. Codivilla)

Anastomose d'un muscle de la région antérieure fjambier antérieur, portion de l'extenseur commun des orteilsj avec un des muscles paralysés, de la région postérieure ('jambier postérieur ou long fléchisseur commun des orteilsj.

Deux incisions sont pratiquées, au tiers inférieur de la jambe, l'une antérieure, l'autre postérieure.

L'incision antérieure, à quelques centime Ires en dedans du bord antérieur du péroné, met à découvert les tendons de la région antérieure. Le tendon du muscle qui doit être transplanté est soigneusement isolé, seclionné assez bas, lorsque la transplantation doit être totale. Le bout central du tendon est pris dans une anse de fil.

Une incision postérieure longitudinale correspondant au milieu de l'espace qui sépare la malléole du bord interne du tendon d'Achille met à découvert les tendons de la région. L'artère tibiale postérieure et le nerf sont soigneusement écartés. Le tendon sur lequel doit se faire la transplantation, en général le jambier postérieur, est isolé. Avec la sonde cannelée, assez profondément, on met à découvert le ligament interosseux et son orifice; on désinsère quelques fibres musculaires qui s'attachent sur lui. On agrandit autant que possible l'ouverture en agissant surtout sur sa moitié

il.marM

Fig. 368. — Anastomose

travers l'espace interosseux.

externe. On déchire quelques fibres ligamenteuses et on fait passer la sonde cannelée qui sert de guide à une pince qui, largement ouverte, agrandit encore l'orifice et vient saisir le bout central et le fil du bout central du tendon à transplanter (fig. 368).

Dans un dernier temps, le bout centrai du tendon est passé dans une boutonnière du tendon qui reçoit la transplantation. Il est mis au degré de tension nécessaire et fixé par des points de suture (fig. 368).

Par un procédé analogue, on anastomose le tendon d'un muscle de la région postérieure {jambier postérieur, long fléchisseur propre du pouce, ou même une partie du long fléchisseur commun des orteils) avec le tendon d'un muscle de la région antérieure {extenseur commun des doigts, jambier antérieur).

On peut encore anastomoser, à travers l'espace interosseux, les pèroniers latéraux avec le jambier antérieur ou inversement.

D'après notre expérience, ce procédé d'anastomose à travers l'espace interosseux est d'une technique facile. Il faut noter cependant que l'espace interosseux a peu de largeur au tiers inférieur de la jambe, surtout chez les jeunes enfants. 11 n'est libre, à sa face postérieure, que dans sa moitié externe ; à sa face antérieure, seulement dans sa partie inférieure, au-dessous du jambier antérieur. Les espaces libres en avant et en arrière ne se correspondent pas, d'où la nécessité de désinsérer et de déchirer quelques fibres ligamenteuses et musculaires.

ExExMPLE DE TRANSPLANTATION PÉRIOSTÉE DANS UN CAS DE

pied rot valgus équin paralytique (Procédé de A. Godivilla)

Plan opératoire. — Transplantation périostèe du long fléchisseur du pouce et du court péronier latéral. — Allongement du tendon d'Achille.

Le long fléchisseur du pouce doit être transformé en extenseur ; le court péronier, en fléchisseur- adducteur.

Exécuter d'abord les deux incisions habituelles qui permettent d'examiner tous les muscles de la jambe, et aussi de modifier le plan opératoire primitif.

La première incision pratiquée sur la face postérieure de la jambe, à un centimètre environ du bord interne du tibia, suit la direction de ce bord, et remonte au-dessus de la malléole dans une étendue de 8 centimètres environ. Elle permet l'examen des ventres musculaires du groupe des fléchisseurs.

La seconde incision, de même étendue, suit nettement le bord interne du péroné et facilite l'examen du groupe extenseur et des péroniers latéraux.

1° Transplantation périostée du long fléchisseur du pouce sur la face interne du scaphoïde et du premier cunéiforme. — Allongement du tendon d'Achille.

4iV Temps. — Découvrir, isoler et fixer, avec une pince à suture, le tendon du fléchisseur propre du pouce, au fond de la plaie rétro-malléolaire interne.

2e Temps. — Par une incision sur le bord interne du pied, dans une étendue de 4 à 5 centimètres, au niveau du scaphoïde et du premier cunéiforme, découvrir le tpndon du long fléchisseur du pouce, le séparer du long fléchisseur commun et le sectionner le plus près possible de sa terminaison.

Exercer des tractions de bas en haut sur la pince à suture précédemment fixée sur la partie centrale du tendon et faire enfin sortir tout le tendon par la plaie tibiale. — Entourer le tendon avec une compresse stérilisée.

Allonger le tendon d'Achille par le procédé habituel.

3e Temps. — Nouer un fil de crin sur l'extrémité du tendon du long fléchisseur du pouce et le fixer dans l'œil de la sonde boutonnée élastique.

Faire suivre à cette sonde la gaine du tendon du tibial postérieur qui transporte ainsi le tendon du fléchisseur vers l'incision déjà faite au bord interne du pied.

4e Temps. — Faire sur le périoste du scaphoïde et du premier cunéiforme un pont périoste, aussi épais que possible, en prenant les fibres des ligaments voisins. — Passer sous ce pont la sonde qui entraîne le tendon. — Fixer le tendon par une suture en chaîne au pont périoste.

Suturer les deux incisions internes.

2° Transplantation périostée du court péronier latéral sur la face dorsale des cunéiformes.

4" Temps. — Par l'incision faite au niveau du péroné, placer une pince à suture sur la partie centrale du tendon.

Faire une incision de 3 centimètres de longueur, au bord

externe du pied, au niveau de l'insertion du court péronier latéral sur le cinquième métatarsien. — Section du tendon au niveau de son insertion.

Par des tractions exercées de bas en haut sur la pince à suture, faire sortir le tendon hors de l'incision péronière.

2e Temps. — Nouer un lil de crin sur l'extrémité du tendon et le fixer dans l'oeil de la sonde élastique. — Faire suivre à la sonde le trajet des tendons extenseurs, sous le ligament annulaire, qui rejoint ainsi la face dorsale du pied.

5e Temps. — Faire sur le scaphoïde et sur les cunéiformes une incision de 4 centimètres environ qui permet de faire sortir l'extrémité de la sonde qui entraîne à sa suite le tendon.

4e Temps. — Suivant le procédé habituel, former un pont périoste, et fixer le tendon par une suture à chaîne.

Dans le cas où la difformité n'aurait pas pu être corrigée sans la désunion des tendons des muscles péroniers, allonger le tendon du long péronier et sectionner le tendon du court péronier, avant d'exécuter la transplantation du long fléchisseur du pouce.

Exemple de transplantation périostée dans un cas de pied bot varus équin paralytique (Procédé de A. Godivilla)

Exécuter d'abord les deux incisions exploratrices déjà décrites.

Plan opératoire. — Transplantation tendineuse du long fléchisseur du pouce sur le bord externe du pied ; du tibial antérieur sur le cuboïde, de l'extenseur propre du pouce en remplacement du tibial antérieur. — Allongement du tendon d'Achille et du tibial postérieur.

Préparer de la même façon que dans le cas de pied équin valgus paralytique (page 331), le tendon du long fléchisseur du pouce.

Après avoir fait sortir ce tendon à travers la plaie résultant de l'incision rétro-malléolaire tibiale, saisir son extré-

mité avec une pince de Kocher et le transporter dans la région des péroniers.

Avec un procédé semblable à celui déjà décrit, faire parvenir le tendon sur le bord externe du pied et le fixer sous le périoste par une suture en chaîne. Une incision sur le dos du pied, sur la ligne médiane, découvre le tendon du tibial antérieur qui est sectionné dans un point aussi rapproché que possible de son insertion.

Ce muscle est remplacé par l'extenseur propre du pouce que l'on fixe au périoste, ou sur le moignon du tendon du tibal antérieur qui reste encore attaché au niveau de son insertion.

Le tendon du tibial antérieur est attiré en haut en dehors de l'incision péronière (voir fig. 361, page 317), puis, par le mode habituel, attiré en bas, en lui faisant suivre la partie externe de l'espace compris sous le ligament annulaire (voir fig. 361, page 317).

Le tendon est fixé sous le périoste de la région cuboïdienne, au moyen de l'incision primitivement pratiquée sur le dos du pied (voir fig. 361, page 317).

Si le pied était plus en équinisme qu'en varus, et s'il était indiqué de transplanter la masse des fléchisseurs sur les extenseurs, on pourrait utiliser le tibial postérieur ou un des longs fléchisseurs des doigts que l'on ferait passer à la partie antérieure de la jambe, et que l'on fixerait ensuite en bas sur le périoste du cuboïde et des cunéiformes.

b). Anastomoses et transplantations des muscles de la cuisse

Anastomose du quadriceps avec les fléchisseurs de la cuisse

Les principaux muscles fléchisseurs de la cuisse (couturier, tenseur du fascia lata, biceps, droit interne, demi-tendineux, demi membraneux, troisième adducteur), peuvent être anastomosés avec le quadriceps paralysé, dans la contracture

en flexion du genou, par prédominance d'action des fléchisseurs, principalement observée dans la paralysie infantile.

Par cette anastomose, on peut encore obtenir l'affaiblissement du groupe des fléchisseurs en état de spasme, et faire disparaître la contracture du genou du mal de Little, celle qui accompagne certaines arthrites tuberculeuses graves du genou (Heusner, G. Bruns, 0. Vulpius), blennorragiques ou rhumatismales (Heusner).

Dans le cas de paralysie, la suppléance du muscle quadriceps doit être recherchée en empruntant le plus possible aux fléchisseurs de la cuisse. Il faut cependant considérer que les jumeaux seuls ne suffisent pas à maintenir un degré de flexion active. Il faut laisser, à la partie postérieure de la cuisse, quelques fléchisseurs qui assureront le mouvement de flexion et éviteront la production d'un genu recurvatum.

Il faut transplanter un muscle, de chaque côté de la rotule, d'une force à peu près équivalente, afin d'éviter la déviation latérale du genou.

Le couturier rarement atteint par la paralysie, pour le côté externe; le demi-tendineux ou le demi-membraneux pour le côté interne, se prêtent bien à ce mode de transplantation.

Le tenseur dufascia lata, le droit interne, le troisième adducteur, conviennent moins.

Technique. — /er Temps. — Deux incisions latérales, de 12 à 15 centimètres, sont faites au niveau de la saillie des tendons fléchisseurs qui limitent, en haut, en dedans et en dehors, le creux poplité.

Godivilla pratique seulement une longue incision médiane.

Par l'incision externe, descendant jusqu'à la tête du péroné, on découvre et on isole le tendon du biceps. On le sectionne en évitant le nerf sciatique poplité externe ; on le mobilise et on fixe un fil à son extrémité. On emploie, avec avantage, pour cette fixation, la suture en U à points multiples de Lange (page 311, fig. 357).

Par l'incision interne, on découvre le tendon du demi-tendineux ou du demi-membraneux, on le sectionne, on le mobilise et on passe un fil en U dans son extrémité..

2e Temps.— On pratique une longue incision médiane verticale, de 3 à 5 centimètres, allant jusqu'au périoste, mettant à découvert le tendon du quadriceps, la rotule et ses bords, une partie du tendon rotulien.

3e Temps. — Une pince, puis la sonde élaslique boulonnée, est introduite au niveau de la plaie antérieure et conduite sous la peau et l'aponévrose jusqu'au niveau de l'incision postéro-externe, créant un tunnel sous-aponévrotique assez large [ La sonde reliée au tendon du biceps, tirée ensuita d'ar-; rière en avant, amène directement le tendon sur le bord de la rotule.

Par une manœuvre analogue, on conduit le tendon du demi-tendineux ou du demi-membraneux au niveau de la rotule.

On suture les deux, plaies postérieures avec des fils.de catgut. '.'.':

4e Temps. — Suture. — Les deux tendons fléchisseurs peuvent être suturés au tendon du quadriceps, ou insérés dans une boutonnière pratiquée dans le fascia et le tendon du droit antérieur et fixés par des sutures (J. E. Goldthwait). ... ,

Il vaut mieux suturer au périoste des bords supérieur et externe de la rotule, et à la partie voisine de sa face antérieure.

Une aiguille courbe, solide, mord profondément le périoste jusqu'à l'os et charge ensuite le tendon.

Trois ou quatre points avec de la soie ou du crin de Florence réunissent le bord interne du biceps au bord externe du quadriceps. "

. On réunit de la même façon le tendon du demi-tendiueux ou du demi-membraneux à la moitié interne de la rotule et au bord correspondant du quadriceps.

Afin que les tendons soient fixés au niveau de la rotule avec une certaine tension, un aide, pendant la suture, tire la rotule en hautavéc un crodhet..

Si les tendons fléchisseurs sont trop courts, on les prolonge avec des fils de soie que l'on fixe dans les plans fibropériostés périrotuliens, en ayant soin de tendre fortement les extrémités des fils que l'on noue deux à deux sur la rotule (F. Lange).

Procédé de suture de Lange. — Afin d'assurer l'action commune des muscles, l'extension directe de la cuisse, les fils de soie qui prolongent les tendons actifs sont couduits et fixés au niveau de la tubérosité interne du tibia.

Les fils de soie sont d'abord fixés aux extrémités des tendons fléchisseurs, conduits sous un tunnel au niveau de la rotule. Les deux extrémités du fil relié au tendon externe sont passées dans le bord externe du quadriceps et le périoste prérotulien et ensuite nouées.

On passe de même les deux fils du tendon interne dans les plans fibro-périostés du côté interne et dans le bord interne du quadriceps.

Les deux fils du tendon externe sont noués avec les deux fils du tendon interne, entrecroisés ensuite à la partie médiane de la rotule.

Une incision verticale de 6 à 8 centimètres, est ensuite pratiquée à la partie supérieure de la face interne du tibia, sur le prolongement du bord interne de la rotule. Une pince introduite par cette incision décolle la peau et va chercher les fils noués devant la rotule.

Chacun des fils est suturé par plusieurs points à la large surface fibro-périostée qui revêt le tibia, en avant de l'épanouissement des tendons de la patte d'oie. Les fils sont noués deux à deux.

La prolongation des tendons actifs avec la soie est une précieuse ressource, lorsque les tendons fléchisseurs sont très fortement rétractés, trop courts pour être conduits au niveau de la rotule. .

5e Temps. — Après hémostase, la plaie antérieure est suturée ; un drain est quelquefois placé à sa partie inférieure déclive (F. Lange).

On immobilise sous l'appareil plâtré pendant six semaines

environ, puis on soumet le sujet au massage, à l'électricité, à la gymnastique spéciale.

La transplantation périostée sur la rotule est le procédé de choix.

La méthode de Lange est aussi recommandable.

Les résultats dans un assez grand nombre de cas sont très satisfaisants. On a souvent obtenu la disparition de la contracture, « un pouvoir d'extension, sinon toujours normal, du moins suffisant pour permettre aux opérés une certaine extension de la jambe (0. Vulpius) ».

c). Transplantation tendineuse dans les difformités d'origine spasmodique. dans le Mal de Little

Par la transplantation tendineuse, on cherche, dans les états sjjasmodiques, à diminuer la contracture musculaire, à éloigner les causes des excitations réflexes, à obtenir une meilleure répartition des forces, et aussi à corriger les attitudes vicieuses : adduction et rotation en dedans, flexion de la jambe sur la cuisse, pour les membres inférieurs ; pronation, pour les membres supérieurs.

On prend une partie du tendon d'un muscle contracture, qu'on affaiblit ainsi, on la transplante sur un muscle parésié qui peut alors recouvrer ses fonctions et corriger l'attitude vicieuse.

Les formules de transplantations varient suivant les cas. Elles sont soumises aux mêmes règles que celles usitées pour les difformités paralytiques.

Une moitié du tendon d'Achille est transplantée sur les pèroniers latéraux (Eulenburg, Sonnenburg), ou sur les extenseurs des orteils, à travers l'espace interosseux (Codivilla, Hoffa, Redard).

Le tendon d'Achille est allongé. Afin de combattre la rotation du membre en dedans, le jambier postérieur et une partie du triceps sont transplantés sur l'extenseur commun des orteils et sur le court péronier latéral (Codivilla).

Pour corriger la flexion du genou, on transplante le biceps et le demi-membraneux sur le quadriceps fémoral.

Pour combattre la rotation du membre en dedans, on transplante le demi-tendineux ou le demi-membraneux sur le biceps, le biceps sur le droit antérieur (À. Codivilla).

Pour combattre la pronationde V avant-bras, on modifie l'insertion du rond-pronateur par 1s procédé de Tubby (voir page 318).

Comme opérations complémentaires de l'anastomose tendineuse dans le mal de Little, on fait des 'sections larges muscido- tendineuses, principalement des muscles adducteurs de la cuisse, des fléchisseurs de la cuisse sur le bassin, des allongements et des raccourcissements-tendineux *

(/). Transplantation tendineuse dans le pied plat statique

Une partie du triceps est anastomosée avec le libial postérieur (Nicoladoni).

Dans le but de corriger le oalgus et l'aplatissement de la voûte plantaire, le tibial antérieur est attiré à travers un orifice pratiqué dans le scaphoïde et fixé sur la face inférieure de cet os (Mùller). Le raccourcissement du tibial antérieur ainsi obtenu, maintiendrait, d'après l'auteur, le pied en position redressée.

Quelques auteurs (Hofïa, Lange, Franke) préfèrent le raccourcissement du tibial postérieur aux transplantations tendineuses. ; - - i .-;,

Le tendon de l'extenseur propre du gros orteil, éventuellement renforcé par le tibial antérieur, peut être fixé sous la voûte plantaire par la méthode de Lange. ,; ,,

On ajoute rallongement du tendon d'Achille et la transplantation d'autres muscles, suivant les cas (Antonelli).

La transplantation tendineuse dans le traitement du pied plat statique a de rares indications. En cas dinsuccès opératoire, elle aggrave la difformité.

Nous déconseillons les transplantations, les allongements tendineux, les ténotomies ou les myotomies multiples.

c). Transplantations tendineuses dans le pied bot congénital

Après mobilisation, les transplantations tendineuses périos tées servent à fixer le pied en position d'hypercorrection.

Si le pied bot était varus, par exemple, on le fixe en valgus, par la transplantation des mêmes muscles et par la même technique que pour le pied bot paralytique.

Cette méthode a quelques indications lorsque les muscles sont atrophiés, élongés et paraissent incapables de reprendre, après le redressement, leur vitalité.

B. — Transplantations et anastomoses dans les difformités paralytiques ou spasmodiques du membre supérieur

Les attitudes vicieuses, en général la flexion permanente du poignet, l'abolition de certaines fonctions de la main et des doigts, dues à la paralysie infantile, à l'hémiplégie spasmodique ou à 1 a paralysie traumatique des nerfs, peuvent être corrigées par des transplantations tendineuses.

Un ou plusieurs muscles fléchisseurs de l'avant-bras, suivant les indications variables, sont transplantés sur les muscles paralysés extenseurs, ou abducteurs, ou supinateurs, de l'avant-bras et de la main. Cette transplantation s'effectue le plus souvent à travers l'espace interosseux (Procédé de Rocket).

Dans les observations publiées, les chirurgiens ont surtout cherché à remédier à la paralysie des muscles innervés par le nerf radial, principalement des extenseurs de l'avantbras et des doigts.

Décrivons le procédé-type que l'on peut exécuter dans la paralysie radiale complète. .

a). Anastomose de l'extenseur commun des doigts paralysé avec le muscle cubital antérieur

1° Une incision de 10 centimètres, parallèle au bord externe du cubital antérieur et de son tendon, est pratiquée. Le tendon du cubital antérieur, découvertet isolé jusqu'à son

insertion au pisiforme, est divisé, suivant sa longueur; son faisceau interne, est divisé transversalement au niveau de son insertion au pisiforme.

2° Une incision verticale, à la face dorsale du poignet et de l'avant bras, à l'union du tiers interne et des deux tiers externes de cette région, met à découvert le tendon de l'extenseur commun des doigts, de l'extenseur propre de l'index et de l'extenseur propre du petit doigt.

On détache, à son insertion au cubitus, l'aponévrose profonde intermusculaire. Une pince poussée d'arrière en avant entre le cubitus d'un côté, et les tendons de l'extenseur propre du petit doigt et du cubital postérieur de l'autre, va saisir le faisceau interne sectionné du cubital antérieur qui est ramené et suturé au côté interne du tendon de l'extenseur commun ou dans une boutonnière pratiquée dans l'épaisseur de ce tendon.

Avant la fixation du tendon par suture, la main est fortement renversée vers la face dorsale, en hyperextension, afin d'obtenir une tension de l'extenseur commun qui maintienne la correction de l'attitude vicieuse du poignet.

Si l'extenseur propre du petit doigt est paralysé, on le suture au faisceau du cubital antérieur dans le point où la languette tendineuse de ce muscle vient le croiser.

b). Anastomose de l'extenseur commun des doigts, de l'extenseur propre de l'index et du long extenseur propre du pouce avec le grand et le petit palmaire.

1° Les tendons du grand et du petit palmaire sont découverts et isolés ; une bandelette est formée avec les faisceaux internes du tendon du grand palmaire.

Le tendon du petit palmaire est sectionné à son attache à l'aponévrose palmaire.

2° Par l'incision dorsale, dans l'intervalle de l'extenseur commun des doigts et de l'extenseur propre de l'index, on introduit une pince qui, vigoureusement poussée, traverse le ligament interosseux (Procédé de Rochet) vers son exlré-

mité inférieure, et vient faire saillie à la région antérieure, entre le muscle fléchisseur commun profond et le long fléchisseur propre du pouce.

Les aponévroses sont déchirées; la boutonnière et le ligament interosseux sont agrandis. La pince peut saisir le tendon du petit palmaire et la bandelette du tendon du grand palmaire et les ramener dans la région dorsale de l'avantbras. Le faisceau tendineux du grand palmaire est fixé dans une boutonnière du long extenseur du pouce. Le petit palmaire est suturé latéralement au tendon de l'extenseur commun des doigts et à celui de l'extenseur propre de l'index.

Pendant la suture, les doigts et le poignet sont fortement renversés vers la face dorsale de l'avant-bras.

Comme complément de ces transplantations, on doit, en général, raccourcir les tendons du premier et du second radial externe. Ces deux tendons sont mis à découvert par l'incision recommandée par Ollier pour la résection du poignet. Ils sont plus ou moins raccourcis, suivant les indications, au-dessous du ligament annulaire du carpe, et, dans quelques cas, associés, rendus solidaires par une suture placée sur les bords qui se regardent.

Par un procédé analogue, on peut :

Anastomoser le tendon du long extenseur du pouce ou de l'extenseur commun des doigts paralysés avec le deuxième radial',

Anastomoser le long abducteur et le court extenseur du pouce avec le premier radial.

Quelques opérateurs (Keiler, Rochet) ont obtenu de bons résultats en fixant les tendons paralysés aux tendons voisins qui ont conservé leurs fonctions. On peut même faire la fixation passive des tendons extenseurs, sectionnés et passés à travers le ligament interosseux, au bout central de tendons de fléchisseurs (grand palmaire, fléchisseur sublime) également divisés (Rochet).

Le raccourcissement des tendons des radiaux, des extenseurs et d'autres muscles, corrige seulement l'attitude

vicieuse et la déformation du poignet; elle n'a aucune action sur le retour des mouvements actifs.

Nous avons décrit (page 318, fig. 362) le procédé d'interversion, par transplantation périostée, de Vinsertion radiale du rond pronateur qui transforme ce muscle en supinateur.

Dans la paralysie du triceps, on peut anastomoser ce muscle paralysé avec une partie du deltoïde (Hoffa) (anastomose musculaire).

Une incision est pratiquée, à la face postérieure de l'avant-bras, à un travers de doigt et demi au-dessus de l'acromion et se prolonge sur une longueur de 10 centimètres sur la partie postérieure du deltoïde et sur la partie supérieure du triceps. La longue portion du triceps et son vaste externe sont séparés de l'humérus et sectionnés aussi haut que possible. Le membre supérieur étant placé horizontalement, on attire les bouts sectionnés du triceps vers les faisceaux largement avivés du deltoïde.

Les extrémités du triceps sont introduites dans la plaie et fixées au deltoïde par plusieurs points de suture.

Le membre est immobilisé par un appareil plâtré dans la position horizontale et étendu dans le plan latéral du corps.

Dans la paralysie du deltoïde, on peut greffer sur le deltoïde paralysé une languette du trapèze (Redard).

Nous recommandons pour cette transplantation musculaire la technique suivante :

Le deltoïde et le trapèze sont mis à nu. Le trapèze est desinséré au niveau de l'acromion et d'une partie de l'épine de l'omoplate. Le deltoïde est détaché de ses points d'insertion à l'épaule et refoulé sous le trapèze Les deux muscles sont suturés ensemble. Le bras est fixé dans une position horizontale.

Le résultat fonctionnel dans un cas opéré par Gersuny, avec ce procédé, fut excellent.

La transplantation tendineuse et musculaire dans les paralysies du membre supérieur, complétée par les raccourcissements tendineux, a une action très efficace pour la cor-

rection des attitudes vicieuses et des difformités. Si elle ne donne que rarement le retour complet des mouvements actifs, elle permet tout au moins aux muscles inactifs de reprendre leurs fonctions, lorsque les attitudes vicieuses ont été corrigées.

7° Fixation tendineuse. — Ténodèse

Cette opération a pour but de fixer les articulations ballantes dans une bonne position, en transformant les tendons périarticulaires qui dépendent de muscles totalement paralysés, en ligaments de fixation (G. li. Tilanus, A. Codivilla, Lorenz, Reiner).

Indiquée pour la correction des attitudes vicieuses d'origine paralytique de la main et du poignet, elle a été surtout pratiquée pour le traitement du pied bot ballant paralytique.

Mieux que le raccourcissement des tendons et l'arthrodèse, elle fixe, d'après les auteurs, les articulations tibio tarsiennes et tarsiennes dans une position correcte et définitive, en conservant, avec certains mouvements articulaires, la souplesse et l'élasticité qui facilitent la marche.

Le tendon de l'extenseur propre du gros orteil paralysé, est fixé au périoste du calcanéum (C.B.Tilanus,1898).llest transformé en ligament qui corrige la flexion du gros orteil et le maintient en extension moyenne.

Dans le cas de pied bot paralytique, les tendons sont fixés sous le périoste au voisinage de l'articulation (Codivilla, G. Sangiorgi, 1901).

Procédé primitif de A. Codivilla. — Fixation sous-périostée des tendons. — Incision longitudinale antérieure de la peau qui découvre le 1/3 inférieur et une partie de la région moyenne de la jambe. — Extirpation des gaines. — Dissection du faisceau vasculo-nerveux. — Ecartement des tendons de l'extenseur commun en dehors, du tibial antérieur et de

l'extenseur propre du gros orteil en dedans, de façon à découvrir le canal ostéo-ligamenteux. — Formation, dans presque toute l'étendue du tiers inférieur de la jambe, de deux lambeaux périostes, l'un sur le péroné, à base externe, l'autre sur le tibia, à base interne. — Résection avec la gouge, d'une partie de la surface externe du tibia et de la face antérieure superficielle du péroné, de façon à préparer un sillon assez profond destiné à recevoir les tendons. — Rabattre les lambeaux périostes sur les tendons et sutures multiples. — Raccourcissement des tendons au-dessus de la région dans laquelle se pratique la fixation. — Suture des aponévroses, des parties molles et de la peau.

D'une façon analogue, on peut fixer les tendons sous le périoste eu les comprenant dans des anses de fil, en les atti rant et en les suturant sous cette membrane, préalablement incisée et décollée (Lorenz, Solon Veras).

Procède modifié de Codivilla. — Fixation antérieure \ 'postérieure. — Actuellement, A. Codivilla recommande la technique suivante :

Soit un cas où la fixation tendineuse antérieure est indiquée.

Incision cutanée longitudinale, de 10 centimètres environ, au niveau de la région antérieure et inférieure de la jambe, entre le tibia et le péroné. — Section de l'aponévrose au voisinage de son attache au bord antérieur du tibia, dans une étendue de 8 centimètres. Aux extrémités de cette incision longitudinale, deux incisions transversales se portent en dehors vers le péroné. — Renversement en dehors du lambeau aponévrotique ainsi préparé. — Isolement du faisceau vasculo-nerveux tibial. — Ecartement des muscles et des tendons. — Mise à découvert du conduit formé par la face externe du tibia, la face interne du péroné et le ligament interosseux. — Formation de deux lambeaux périostes, un pour le tibia, un autre pour le péroné, étendus sur tout l'espace que laisse à découvert l'incision de l'aponévrose.

Ces lambeaux quadrangulaires ont leur base sur les bords osseux qui forment le conduit ostéo-ligamenteux désigné ci-

dessus, rabattus, pour le tibia en dedans, pour le péroné en dehors ; ils laissent à découvert une grande partie de la surface des os. — Ablation avec un ciseau fin et tranchant d'une lamelle osseuse. — Sur la surface cruentée, application des muscles et des tendons du groupe antérieur, et quelquefois d'un des péronés placé en position de flexion. Le pied étant tenu dans la position voulue, les muscles et les tendons attirés, avec des pinces, dans le sens proximal, fixation à la base des deux lambeaux périostes. — Accolement, par des points de suture au crin de Florence sur les muscles et les tendons ainsi fixés, des lambeaux périostes et du lambeau aponévrotique précédemment préparé. — Suture du bord du lambeau périostéo-tibial au lambeau aponévrotique, de telle sorte que les tissus placés au-dessous soient appliqués contre l'os. — Mise en place du paquet vasculo-nerveux qui avait été récliné, pendant l'opération, au-dessus des lambeaux. — Sutures. — Réunion de la plaie cutanée.

Lorsque le triceps sural est complètement paralysé, que le tendon d'Achille ne s'oppose pas à la flexion dorsale du pied qui se place en talus, afin d'obtenir une position permanente en léger équinisme, A. Godivilla ajoute à la fixation anté rieure, la fixation postérieure, exécutée avec une technique analogue à celle décrite plus haut.

On peut encore dans le cas de pied bol varus équin paralytique exécuter le procédé suivant :

Procédés de Lorenz et Reiner. — Fixation antérieure, au moyen de -Ugarn-ents artificiels en grosse soie. — Incision, au tiers inférieur de la jambe, en arrière du péroné, contournant la malléole externe jusqu'au tubercule du cinquième métatarsien. — Dans l'angle inférieur de la plaie, creuser à travers le péroné un canal antéro-postérieur assez large. — Incision horizontale du périoste assez profonde, autour de la malléole, allant de l'orifice antérieur à l'orifice postérieur du canal.

Fixer un fil de soie dans les tendons des péroniers que l'on rassemble à la hauteur du cuboïde. Avec une aiguille à ané-

vrysme, enrouler le fil autour des tendons en remontant jusqu'à 2 ou 3 centimètres au-dessous du canal perforé et le passer autour de la malléole,

Fixer un deuxième fil de soie autour des tendons de l'extenseur commun, et, dans quelques cas, du tendon de l'extenseur propre du gros orteil, sur la face dorsale du pied. Procéder comme précédemment. — Enrouler le fil, en remontant jusqu'à 2 ou 3 centimètres au-dessous du canal perforé dans le péroné. - - Passer ensuite en avant, à travers le canal, les deux bouts libres du fil péronier. — Passer en arrière les deux bouts du fil de l'extenseur. —Nouer les chefs des deux paires de fil, avec une tension suffisante pour la correction de l'attitude vicieuse, de manière que l'anse de la ligature repose sur la face latérale du péroné dans la gouttière dépouilléede son périoste. — Rabattre le périoste au-dessus des fils et suturer les divers plans.

On obtient ainsi des tendons, transformés en ligaments, qui, par leur tension, fixent les articulations et corrigent l'attitude en varus et en équin.

On peut pratiquer deux incisions, une sur la face dorsale du pied, l'autre derrière la malléole, afin d'avoir plus de jour.

Les tendons ou les ligaments artificiels, constitués par de la grosse soie (F. Lange), sont très utiles dans le traitement du relâchement articulaire du genou d'origine paralytique- Ils permettent de fixer l'articulation dans une position favorable à la marche (voir Opérations sur les capsules, p. 355).

Valeur. Indications de la méthode. — Le raccourcissement tendineux (Hoffa) est un mauvais moyen de fixation dans les pieds bots paralytiques. Les tendons, de même que les muscles paralysés dont ils dépendent, sont grêles et résistent mal aux tractions. La difformité primitive ne tarde pas à se reproduire.

La fixation antérieure au moyen de tendons ou de ligaments en grosse soie (Lange, A. Lorenz,Reiner), est plus recommandable. Cette méthode opératoire ne peut cependant être coiî-

seillée que chez l'adulte, lorsque la croissance est terminée. Chez l'enfant, en voie de développement, elle expose à des corrections extrêmes, en rapport avec la croissance, qu'il faut modifier par de nouvelles interventions.

Le procédé de fixation sous-périostèe de Codivilla donne, d'après les observations de cet auteur, d'excellents résultais. Les avantages peuvent se résumer ainsi : opération facile, sans complications primitives ou tardives, ne nécessitant pas l'inclusion de corps étrangers (soie ou crin) ; fixation immédiate et définitive de l'articulation dans la position voulue, se maintenant pendant la croissance du sujet.

L'opération est contre-indiquée chez les jeunes enfants dont les tissus sont fortement relâchés et manquent de résistance. On peut, dans ces cas, se servir d'un ou des deux péroniers placés en position de flexion, renforcer l'extenseur commun avec des tendons artificiels en soie. Mais, d'après Codivilla, les résultats obtenus sont médiocres. Il vaut mieux attendre et ne pratiquer la fixation tendineuse qu'à partir de Vàge de dix ans.

Dans quelques cas, la fixation tendineuse sera utilement combinée avec Yarthrodèse.