III. — Opération sur les aponévroses et les muscles
1° Aponévroses. — Par redressement forcé ou par section chirurgicale, on peut obtenir la rupture ou la division des aponévroses et des muscles raccourcis, en état de contracture.
La section des aponévroses et des muscles est souvent indiquée dans le traitement des contractures avec raccourcissement. Elle se pratique d'après les règles générales de la ténotomie et de la ténectomie, par la méthode sous-cutanée ou à ciel ouvert.
Nous décrivons (page 4i4) 'Y opération de Phelps, préconisée dans le pied bot varus: section de toutes les parties molles de la partie interne du pied, aponévrose, muscles, tendons, qui s'opposent au redressement.
Dans la rétraction de l'aponévrose palmaire, au moyen d'une large incision longitudinale avec incision transversale aux deux extrémités (Richet), ou par incision en forme de V, à pointe tournée du côté de l'avant-bras, formaut un lambeau cutané (Busch), on extirpe l'aponévrose rétractée. Mieux vaut extirper complètement la peau avec Vaponéwose rétractée à laquelle elle adhère ; mieux encore, faire Y autoplastie par la méthode italienne modifiée {Procédé de /'. Berger).
2° Muscles. — Dans les contractures, la myotomie permet ou d'allonger le muscle ou d'affaiblir un groupe musculaire déterminé. Dans le premier cas, on pratique une section oblique, dans le second cas, une section transversale, afin d'empêcher la réunion du tissu musculaire, Afin d'éviter la perte de sang, la section est pratiquée au voisinage des points d'origine du muscle, près de son insertion sur l'os.
Signalons d'abord les opérations pratiquées sur les muscles du cou dans le traitement des torticolis.
La myotomie, sous-cutanée ou à ciel ouvert, du sternoclèido-mastoïdien, se pratique d'après la technique indiquée pages 279 à 282.
Section du tronc commun du sterno-cléido- mastoïdien, à son attache supérieure, dans un point assez rapproché de V apophyse mastoïde. — Déjà pratiquée par Diffenbach, cette opération a été recommandée pour le traitement du torticolis congénital par Tillaux, et récemment par Lange.
On fait une incision cutanée verticale de 2 centimètres, parallèle au muscle, commençant à un travers de doigt au-dessous de l'insertion du muscle à l'apophyse mastoïde. Le muscle est découvert. Deux écarteurs sont placés ?ur ses bords. On le divise de dehors en dedans. Dans un dernier temps, on sectionne les brides aponévrotiques périmusculaires.
Section sous-cutanée du sterno-cléido-mastoïdien, au niveau du point où le pénétre le spinal (J. Guérin). — Par ce procédé, dit procédé du doigt, J. Guérin cherchait à obtenir la division des filets nerveux du spinal, dans le cas de torticolis spasmodique.
Le doigt est passé sous le corps charnu du muscle mis en saillie, et on fait pénétrer sous lui un myotome à deux tranchants, à environ 6 centimètres de l'apophyse mastoïde, en suivant l'extrémité du doigt à mesure qu'il se retire. On divise alors la masse charnue du muscle, ainsi que le spinal et les filets nerveux venant d'autres sources, tout en respectant la peau.
Sections multiples des muscles du cou. — Cette opération a été recommandée par Kocher dans le cas de torticolis spasmodique rebelle.
Le procédé de Kocher se compose de deux opérations principales :
1° Section du sterno-cléido-mastoïdien.— On fait tourner la tête du malade du côté opposé à l'opérateur et l'on mène une incision cutanée de 5 à 6 centimètres de longueur en commençant sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, au niveau de l'angle du maxillaire inférieur et en remontant légèrement en arrière, de manière que l'incision se trouve" à 3 ou 4 centimètres au-dessous de l'apophyse mastoïde et qu'elle suive les plis naturels de la peau. Le siège de l'incision permet de dissimuler la cicatrice consécutive. On divise ensuite le muscle peaucier, en ménageant, si possible, la veine jugulaire externe et les nerfs cutanés, et on incise l'aponévrose superficielle du sterno-cléido-mastoïdien. On introduit alors une sonde cannelée sous le muscle que l'on divise ensuite couche par couche. On ferme la plaie par une suture à surjet.
C'est au cours de cette opération que Kocher a pratiqué, dans plusieurs cas, Yélongation du nerf spinal .
On peut, dans quelques cas, réséquera à 3 centimètres du muscle.
2° Section des muscles cervicaux. - Le malade étant couché sur le côté, on mène une incision transversale qui va du sommet de l'apophyse mastoïde jusqu'au milieu de la région cervicale, Après avoir sectionné l'aponévrose superficielle, on rencontre d'abord la portion occipitale du trapèze ; on la divise transversalement et l'on se trouve en présence du
splénius et, plus profondément, du grand et du petit complexus. On sectionne ces trois muscles, en ayant soin de ménager le grand nerï occipital qui traverse à ce niveau le grand complexus et le trapèze, et l'on arrive dans l'espace existant entre l'axis et l'atlas. On sectionne alors l'oblique inférieur, reconnaissable à sa direction très oblique, et on ferme la plaie par une suture à surjet.
On combine les sections, suivant les particularités des cas pratiquant les myotomies en une ou plusieurs séances, d'un seul côté ou des deux côtés, suivant le siège des spasmes.
Dans l'extension de la tète par spasme des muscles cervicaux (retrocollis spasm), on sectionne les muscles cervicaux des deux côtés, en menant une incision cervicale du sommet d'une apophyse mastoïde à celui de l'apophyse opposée.
Les myotomies doivent être répétées à plusieurs reprises, avec persévérance, jusqu'à disparition complète des spasmes.
Extirpation partielle ou totale du sterno-cléido -mastoïdien.
Extirpation totale (J. Mikulicz). — Une incision de 3 à 4 centimètres, comprenant la peau et le muscle peaucier, est pratiquée entre les deux faisceaux, claviculaire et sternal, du muscle. On isole les insertions inférieures de ce muscle, en écartant, au moyen d'instruments mousses, les bords de la plaie, d'abord du côté du faisceau claviculaire, puis du côté du faisceau sternal ; soulevant le muscle et protégeant les parties profondes au moyen d'un écarteur, on sectionne près des surfaces osseuses d'insertion les tendons que l'on saisit avec une pince à forcipressure, puis, les attirant en haut, on arrive à les isoler des tissus voisins avec le bistouri et le décolle-tendons, et en donnant à la tête une position telle que le muscle se trouve tendu. On incline ensuite la tête dans l'attitude vicieuse qu'elle avait auparavant, et on pratique l'énucléation du sterno-mastoïdien qui peut être effectuée jusqu'à l'apophyse mastoïde, sans avoir besoin d'agrandir l'incision cutanée primitive.
On sectionne l'insertion musculaire à l'apophyse mastoïde,
en évitant la jugulaire et en conservant la partie supérieure et postérieure du sterno-mastoïdien, à travers laquelle passe le nerf spinal.
On incline en dernier lieu la tête du côté opposé au torticolis, afin de tendre les travées fibreuses de la gaine que l'on sectionne.
On suture la plaie, sans drainage, on immobilise la tête dans sa position normale et on applique un pansement Iégèment compressif.
Extirpation partielle. — L'extirpation partielle, limitée généralement aux deux tiers inférieurs, s'exécute d'après la technique décrite pour l'extirpation totale.
Une incision longitudinale de 3 à 4 centimètres est pratiquée entre la portion claviculaire et la portion sternale du sterno-mastoïdien, on découvre et on isole le muscle qui est divisé au niveau de son insertion inférieure.
Inclinant la tête et la faisant tourner vers le côté sain, on attire le muscle à travers la plaie et on en résèque les deux tiers inférieurs.
La plaie est soigneusement réunie et on fixe la tête par un simple pansement.
La cicatrice, calleuse au début, devient bientôt molle et extensible.
La myotomie, exécutée seule ou comme complément des transplantations tendineuses, est souvent indiquée dans les difformités paralytiques ou spasmodiques. On emploie généralement la méthode des larges sections à ciel ouvert, qui sont pratiquées le plus souvent sur les adducteurs, sur le psoasiliaque, sur le couturier, sur le tenseur du fascia lata.
Dans les déviations paralytiques du fémur (hanche bote de J^anelongue, de Bordeaux), par une incision verticale pratiquée à un travers de doigt au-dessous de l'E. I. A. S., on met à nu le couturier et on le sectionne, de dehors en dedans, sur la sonde cannelée.
On sectionne, de même, le tenseur du fascia lata et son aponévrose et, s'il est nécessaire, le droit antérieur de la cuisse.
On peut encore faire une longue incision, soit en arrière du grand trochanter, point où se trouvent surtout les résistances, soit en avant, dans la direction du pli inguinal, si l'abduction est combinée avec une flexion prononcée. On sectionne le tenseur du fascia lata, les pelmtrochanlériens, le droit antérieur, le couturier, le psoas-iliaque et, dans certains cas, le droit interne et les adducteurs.
La capsule rétractée est, dans quelques cas, incisée. La tête fémorale subluxée est réduite.
Myorraphie. — La restauration des muscles présente toujours des difficultés. Les sutures qui déchirent les tissus doivent être faites avec du gros fil, de préférence avec des fils de catgut, avec des anses en U et des fils d'appui.
Dans quelques cas, on préférera à la suture en étages, la suture en masse à la soie ou au crin de Florence.
Nous avons décrit, page 307, les transplantations musculaires dont la technique diffère peu de celle des transplantations tendineuses.
Opérations plastiques sur les muscles. — Allongement. —Raccourcissement musculaire. — Les muscles, en raison de leur constitution, de leur friabilité, se prêtent, moins bien que les tendons, aux opérations plastiques.
L'allongement et le raccourcissement des muscles sont quelquefois indiqués.
La technique diffère peu de celle indiquée pour les tendons, te procédé de plicature de Wullstein, proposé dans le but de raccourcir un muscle, est très recommandable (fig. 369).
Dans le cas de contracture des membres, lorsqu'il n'est pas possible de s'adresser aux tendons, trop grêles ou de longueur insuffisante, on allonge ou on raccourcît les muscles.
Nous pratiquons souvent Y allongement musculaire audessus du creux poplité, dans le cas de contracture en flexion du genou.
Le sterno-cléido-mastoïdien, dans le cas de rétraction, peut
.être allongé au moyen d'une incision en forme de Z (Bayer), ou par une section oblique d'avant en arrière et de haut en bas (Wolkowitz), au niveau de la partie moyenne du muscle, au-dessous du point d'entrée du nerf accessoire. Le muscle ayant subi l'allongement voulu, les parties sont suturées, au catgut, dans leur nouvelle position.
On peut encore faire une incision verticale entre les deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien, découvrir et isoler les deux faisceaux jusqu'au point où ils se confondent avec le corps du muscle. Sectionner transversalement le faisceau
Fig. 369.
Raccourcissement du sterno-mastoïdien par plicature.
sternal à sa partie supérieure, puis l'autre faisceau à son attache inférieure claviculaire. Mettre en rapport la section tendineuse claviculaire avec la tranche musculaire du fais-
Le muscle est allongé d'une quantité égale à la hauteur du faisceau claviculaire transplanté (Fôderl).
La iig. 369 représente le procédé de plicature, proposé par L. Wullstein pour obtenir, dans le torticolis, le raccourcissement du muscle sterno-cléido-mastoïdien, du côté sain.
Afin d'éviter le traitement consécutif du torticolis, de corriger rapidement le « collum obstipum », c'est-à-dire la
scoliose cervicale, L. Wullstein conseille d'abord de sectionner ou d'extirper partiellement le sterno-cléido-mastoïdien rétracté. Puis, il fait une deuxième incision du côté opposé sain et raccourcit, de 4 à 8 centimètres enyiron, le muscle sain allongé,
Le raccourcissement est obtenu par simple plicature, sans section ni résection musculaire, dans la partie du muscle qui est immédiatement au-dessus de sa division en deux faisceaux, au-dessous du point d'entrée du nerf accessoire.
La formation d'une anse, d'une plicature, est assez facile à exécuter.
On réunit les trois plans de cette anse par des sutures placées sur les bords (fi g. 369).
Le torticolis paralytique serait avantageusement traité par le procédé de raccourcissement musculaire de L. Wullstein.
Cicatrices. — La section sous-cutanée ou à ciel ouvert des cicatrices doit être rapprochée de l'aponévrotomie.
Les simples sections sont presque toujours insuffisantes et il faut recourir aux opérations autoplastiques : transplantation de lambeaux ; greffes ; greffe par la méthode italienne et ds Berger, etc. -
Le désossement d'un doigt privé de ses fonctions, peut fournir assez de peau pour remédier à la perte d'une grande partie des téguments normaux devenus cicatriciels.
Quelques appareils (appareil de Mellet, de Jugand, les appareils à traction élastique de Reibmayr,de Krukenberg,etc), peuvent rendre quelques services.
