OPÉRATIONS SUR LES CAPSULES ET SUR LES LIGAMENTS
Lorsque la capsule est trop amincie et ne peut être suturée, on place, en avant de l'articulation, des ligaments artificiels constitués par de la soie que l'on suture au périoste audessus et au-dessous de la capsule, en ayant soin de fléchir le genou à angle droit. On remédie ainsi à la laxité articulaire (F. Lange).
Pour les sutures capsulaires, la soie doit être préférée au catgut.
Le catgut a en effet l'inconvénient de se résorber trop vite et de ne pas produire l'irritation nécessaire au maintien des résultats opératoires.
Dans quelques cas difficiles de luxations congénitales de la hanche, la réduction non sanglante peut être facilitée par la dilatation sons-cutanée de la capsule fémorale rétrécie en sablier, obtenue au moyen d'un dilatateur spécial (F. Calot).
Le membre inférieur est placé en hyperextension et en rotation externe.
Une incision de 1 centimètre 1/2 à 2 centimètres est faite à la partie antéro-externe et supérieure de la cuisse et se dirige vers la partie antérieure de la tête fémorale.
La capsule est fendue. On fait pénétrer le dilatateur pendant que l'aide fléchit doucement la cuisse et la porte en rotation interne.
2° Ligaments. — Dans, le cas de rétraction, les ligaments peuvent être incisés, afin d'obtenir leur allongement. S'ils sont relâchés, ils sont repliés et fixés par des fils de soie qui sont disposés de la même façon que pour le raccourcissement tendineux et qui prennent point d'appui sur le périoste voisin du point d'attache capsulaire.
Dans quelques difformités paralytiques, principalement dans \epied bot paralytique, on fait des ligaments artificiels avec de la soie ou du crin de Florence, en se servant de la même technique que pour les tendons artificiels.
On peut encore, si la topographie de la région le permet, transformer un ligament en tendon, au moyen d'une transplantation totale ou partielle sur le périoste. Le bout péri-
phérique d'un tendon, l'extenseur propre du pouce, par exemple (Tilanus), peut être transformé en ligament.
Si les ligaments relâchés ont une résistance suffisante, on les raccourcit par les méthodes préconisées pour le raccourcissement des tendons.
Dans la luxation paralytique de la hanche, on peut raccourcir et fixer le ligament rond par la technique suivante (A. Codivilla) :
Creuser un tunnel, dans la région externe de la tête du col du fémur, allant jusqu'au point d'implantation fémorale du ligament rond. — Introduire une pince de Kocher à travers le canal osseux. — Saisir l'extrémité périphérique du ligament, le faire ressortir par l'orifice externe du canal osseux et le fixer au col fémoral, dans un état de tension convenable, par quelques points de suture périostes et osseux.
A. — Résections articulaires orthopédiques
Les indications de ces opérations sont assez fréquentes. On cherche souvent, dans les ankyloses, par la résection articulaire, par des ostéotomies ou par des opérations énarthroïdales, à corriger la difformité, à rendre la mobilité à l'articulation, à créer une néarthrose mobile.
Le plan opératoire varie suivant le cas. On ne peut donner que quelques indications générales.
L'opération est faite en se basant sur la technique des résections articulaires en général.
Les incisions doivent être larges, donner un libre accès dans l'articulation, tout en évitant la lésion des muscles, des tendons, des nerfs et des vaisseaux périarticulaires.
Dans la résection du coude, par exemple, à l'incision postérieure en baïonnette, on ajoute une incision auxiliaire interne et postérieure permettant de dégager le nerf cubital, d'attaquer l'ankylose par sa partie interne.
Les productions ostéophytiques, puis l'interligne articulaire, sont attaqués d'abord au ciseau. On enlève ensuite une partie des os jusqu'à ce que l'articulation soit rendue mobile et que l'on puisse faire saillir les os et les réséquer dans l'étendue nécessaire.
Dans quelques cas, on façonne les deux extrémités des os, de façon à reconstituer une nouvelle articulation (Résection modelante).
Afin d'éviter la reproduction du tissu osseux et la récidive de l'ankylose, on enlève circulairement, avec des ci-
seaux, tout autour de l'articulation, une bande de périoste de 2 centimètres de large environ ( Résection sous-périostèe interrompue oVOllier).
L'interposition d'une bandelette musculaire entre les surfaces articulaires réséquées, recommandée par Ch. Nélaton, permet souvent d'obtenir d'excellentes néarthroses mobiles (Muscle tenseur du fascia lata ou languette empruntée au droit antérieur, dans Yankylose de la hanche ; faisceaux antérieurs du deltoïde dans Yankylose de Vèpaule ; bandelette musculaire de l'anconé, dans Yankylose du coude ; languette de l'extenseur commun des doigts dans Yankylose du poignet).
Le traitement consécutif (mobilisation par le massage, la gymnastique, la mécanothérapie, etc.) a une importance capitale.
Nous décrivons, page 434, Yostéotomie dans les ankyloses du genou (résection cunéiforme où trapézoïdale du genou, résection arciforme d'Helferich), et, page 450, Yablation de l'astragale, le désossement du tarse, les résections articulaires souvent utiles dans le traitement des pieds bots incétérés.
La technique des résections orthopédiques recommandées dans le traitement des difformités des orteils, mérite une description particulière.
1° Résections orthopédiques dans le traitement de l'hallux flexus
La résection de la tête du premier métatarsien s'exécute très simplement en découvrant la tête métatarsienne, et en la sectionnant d'un coup de cisaille dans l'étendue convenable.
La résection de V extrémité postérieure de la première phalange, que l'on peut combiner avec l'excision de l'exostose située sur la tête du métatarsien (Mauclaire), se pratique aussi très facilement avec la pince-ostéotome.
La résection cunéiforme du col du premier métatarsien
(Barker, J. Reverdin) s'exécute avec la technique suivante :
7" Temps.— Incision sur la face dorsale du premier métatarsien à un centimètre en dedans du tendon de l'extenseur propre du pouce. D'abord rectiligne et parallèle au tendon, l'incision, arrivée au niveau de la tête métatarsienne, se recourbe en dedans et vient se terminer à la limite de la face dorsale etdu bord interne du pied, dans le sillon qui sépare l'exostose de l'inlerligne articulaire.
2° Temps. — Incision du périoste, détaché à la ruginé. — Mise à nu de l'exostose et excision avec le ciseau ou avec la cisaille.
3e Temps. — Tailler dans le, métatarsien un coin osseux dont la base est tournée en dedans et correspond à la surface osseuse mise à nu par l'ablation de l'exostose. Cette résection cunéiforme, plus ou moins étendue suivant les cas, est limitée par deux sections faites au ciseau ou à la pince coupante, dont l'antérieure est située à un centimètre et demi ou 2 centimètres de la surface articulaire.
4e Temps. — Redressement de l'orteil et de la tête du métatarsien. —- Section du tendon de l'extenseur propre du gros orteil, lorsqu'il est trop tendu et gêne la réduction. — Suture au catgut des surfaces osseuses. — Réunion des parties molles. — Application d'un appareil plâtré.
2° Résections orthopédiques dans le traitement de l'orteil en marteau
a). Résection de l 'articulation phalangienne (F. Terrier).
4" Temps. — Incision ellipsoïdale à grand axe transversal. — Excision des téguments dorsaux, de l'hygroma sous-jacent et d'un fragment correspondant du tendon extenseur.
2" Temps. — Section des ligaments latéraux. Les extrémités osseuses sont luxées en dehors de la plaie. Un fragment ostéo-articulaire de forme trapézoïdale, à grande base supérieure, comprenant l'épiphyse phalangienne et phalanginienne est réséqué.
3e Temps. — Coaptation. — Raccourcissement, dans quel-
ques cas, du tendon extenseur. — Suture des parties molles. — Appareil plâtré.
b). Résection phalangienne unipolaire (L. Longuet).
4" Temps. — Incision analogue à la précédente. — Libéra tion et réclinaison du tendon extenseur. — Section des ligaments latéraux et ouverture de l'articulation.
2e Temps. — Luxation en bas de toute l'extrémité préphalangienne du doigt. —Fixation avec une pince américaine à griffe de la tête phalangienne qui proémine. — Incision du périoste, au bistouri, suivant une ellipse très oblique, en bas et en avant. — Section avec la scie fine cutellaire de Larrey d'un coin osseux à base supérieure, suivant la précédente ligne. Le coin peut être taillé en arrondissant ses bords supérieur et inférieur. L'hémisection n'est plus alors cunéiforme, mais trochléi forme.
5e Temps. — Redressement. — Coaptation. — Suture des parties molles. — Appareil plâtré.
3° Résection des têtes des métatarsiens dans la névralgie de Morton
Procédé de Péraire. — Anesthésie locale. Après avoir incisé les téguments et le tendon extenseur, on passe la pointe du bistouri dans l'espace intermétatarso-phalangien pour isoler la tête des adhérences ligamenteuses et de la capsule voisine. On rugine légèrement les points du métatarsien sur lesquels doit porter la pince coupante. Ceci fait, on coupe d'un coup de cisaille le métatarsien en saisissant la portion à enlever avec un bistouri droit et on la fait basculer de bas en haut. Quelques coups de ciseaux terminent l'opération qui ne dure pas cinq minutes.
B. — Arthrodèse
Varthrodèse est une opération qui a pour but d'ankyloser une articulation saine, qui n'a pas la fixité nécessaire, le plus souvent, en raison de la paralysie totale des muscles qui sont chargés de la faire mouvoir.
L'articulation étant ouverte, toutes les surfaces articulaires étant bien mises à nu, on les dépouille complètement de leur revêtement cartilagineux, avec des rugines ou des curettes tranchantes. Le tissu osseux est dénudé, mais les saillies naturelles des os, leurs apophyses et les cartilages épiphysaires, doivent être respectés.
On enlève les surfaces osseuses et cartilagineuses avec un ciseau de menuisier afïuté d'un seul côté.
On pratique quelquefois de véritables résections arciformes (Helferich).
On fait des entailles qui se croisent à la surface de l'os.
On résèque toutes les parties accessibles de la synoviale. On touche les surfaces osseuses avec de l'acide phénique pur (Phéno-arthrodèse).
On suture, dans quelques cas, les os avec du fil d'argent ou du catgut, ou de longs clous nickelés, ou avec des chevilles aseptiques, généralement en ivoire ou en os décalcifié.
On suture exactement la plaie et on immobilise en bonne position dans un appareil plâtré, pendant au moins 3 mois.
Nous décrivons en détail la technique de ïarthrodèse tibiotarsienne, assez fréquemment pratiquée.
Une grande incision courbe part de la face dorsale du pied, contourne le bord antérieur de la malléole externe et aboutit à un centimètre en arrière de sa pointe.
Les tendons péroniers latéraux sont dégagés. Le ligament péronier ou astragalien antérieur et les ligaments antérieurs sont sectionnés.
L'articulation est largement ouverte.
Le col de l'astragale est libéré. On sectionne le ligament péronéo-astragalien postérieur. Le pied est luxé en dedans. Avec la curette tranchante, on enlève le cartilage dans toute son épaisseur, en grattant avec soin les facettes latérales, la poulie de l'astragale, la mortaise tibio-péronière.
Afin d'obtenir la fixité de l'articulation astragalo-calcanéenne, après avoir avivé la face externe de l'astragale et la surface cartilagineuse de la malléole externe, on taille, sur
la face externe du calcanéum, une profonde encoche correspondant à la pointe de la malléole. (Farabeuf).
La malléole externe, en raison de la diminution de hauteur subie par les surfaces articulaires, tibiales et astragaliennes, privées de leur cartilage, vient s'implanter par sa pointe dans l'encoche creusée sur le bord externe du calcanéum.
Il est préférable de faire une arthrodèse de l'articulation astragalo-calcanéenne, en abrasant largement les surfaces articulaires de cette articulation et en maintenant en contact le calcanéum, l'astragale et le tibia au moyen d'une cheville enfoncée verticalement de bas en haut, par une incision de quelques millimètres pratiquée au niveau de la plante du pied.
Après avoir enlevé soigneusement tous les copeaux osseux, on suture ou on encheville le tibia avec l'astragale, la malléole externe avec l'astragale d'une part et le calcanéum de l'autre.
Après suture des divers plans et de la peau, on immobilise le membre dans un appareil plâtré, en maintenant le pied à angle droit, ou même un peu fléchi sur la jambe, avec relèvement du bord' interne.
Si l'on attaque l'articulation par le côté interne (Kirmisson), en circonscrivant la malléole interne par une incision en L, on doit préalablement ostéotomiser le péroné au-dessus de la malléole externe, afin de pouvoir luxer le pied en dedans. Afin d'obtenir une ankylose de Y articulation tibio-tarsienne en jjosition équine qui compense le raccourcissement souvent très prononcé du membre inférieur paralysé (Aithrodèse d'extension, ankylose équine), on excise un coin osseux du péroné et de l'astragale, à base dirigée en arrière. Les deux faces de ce coin font entre elles un angle égal à celui que le pied ankyiosé doit faire avec la jambe. Le plateau tibial est sectionné horizontalement. Le bout du tibia est aplani. La partie tibiale de la mortaise est équarrie.
Technique (d'après Faiabeuf). — Au côté interne, sur l'interligne antérieur astragalo-malléolaire interne, incision
verticale de 3 centimètres dont un sur le tibia. — Ouvrir la capsule. — Bien appuyer la face postérieure du tibia sur un coussin. Maintenir le pied vertical et en position moyenne. — Avec le ciseau tenu ferme dans le plan sagittal, faire une section rasant la face interne de la malléole et fendant de son bord, au moins 10 millimètres du corps de l'os.
Au côté externe, incision transversale croisant la malléole au niveau de la poulie, dépassant un peu l'épaisseur du tibia, en avant comme en arrière, et transformée en X par une courte fente longitudinale à chaque bord. — Coucher la face interne de la jambe sur un coussin et tenir le pied en extension. — Abduction. — Découvrir les os. — Par deux coups de ciseaux successifs, l'un descendant en ai rière, l'autre légèrement ascendant, faire sauter le coin malléolaire tracé à l'avance et dénuder. Sans desserrer l'articulation, c'est-àdire sans changer l'attitude du membre, appliquer le ciseau sur l'astragale jusqu'à ce que la partie postérieure de la trochlée devienne mobile et puisse être extirpée avec une pince et des ciseaux. Le pied étant renversé, l'articulation étant béante, voir si l'astragale est bien taillé et rectifier au besoin.
Préparer enfin le tibia, en dépériostant ses bords antérieur et postérieur. — Placer deux écarteurs et avec un ciseau tenu et maintenu droit, plus large que l'os, son plat tourné vers la surface à créer, le biseau vers le copeau à enlever, faire sauter le plateau tibial. — Voir si les surfaces peuvent s'adapter, c'est- à dire si le tibia descend de lui-même sur l'astragale. — Couper quelques fibres épargnées par le coup de ciseau interne initial. — Corriger jusqu'à ce que l'on ait le degré d'équinisme désiré. — Etablir le contact absolu des surfaces vives créées et le maintenir.
Nous décrivons (page 454) la technique de la résection d'une partie de l'articulation astragalo-scaphoïdienne recommandée par Ogston dans le traitement du pied plat valgus. Il s'agit dans ce cas d'une véritable résection et non d'une crthrodèse.
Les arthrodèses du genou, de la hanche, du coude, de l'é-
paule, sont assez rarement pratiquées. Elles s'exécutent suivant les principes généraux indiqués, et en se servant pour découvrir l'articulation des incisions recommandées dans les résections.
L'arthrodèse de l'épaule est très utile, lorsque tous les muscles périscapulaires sont paralysés, à l'exception du grand pectoral et du grand dorsal. La fixité de l'articulation permet alors des mouvements d'adduction exécutés par le grand pectoral et des mouvements d'abduction exécutés par le grand dorsal.
Technique. — Une longue incision longitudinale met à nu les surfaces articulaires. La capsule articulaire est extirpée. Le revêtement cartilagineux de la tête et de la cavité glénoïde est enlevé avec une curette tranchante. Deux fils d'argent se croisant à travers la tête humérale, puis passés soit à travers l'acromion ou la cavité glénoïde, soit à travers l'apophyse coracoïde. On tord ces fils très exactement pendant que le bras est soulevé, maintenu en légère abduction et en rotation interne. Tout le membre supérieur est immobilisé dans un appareil plâtré pendant au moins trois mois.
L'arthrodèse, pratiquée aseptiquement, est une opération peu grave.
Elle permet rarement d'atteindre le but recherché, l'ankylose complète de l'articulation opérée. On n'obtient le plus souvent qu'une réunion fibreuse, une légère amélioration fonctionnelle.
L'arthrodèse tibio -tarsienne laisse souvent persister une laxité articulaire, non seulement au niveau de l'articulation principale, mais encore dans les articulations voisines, surtout dans l'articulation astragalo-calcanéenne. Le pied mal maintenu, se dévie ; la marche est défectueuse.
Afin d'éviter cette laxité, on doit faire l'arthrodèse des petites articulations voisines.
On combine souvent avec avantage ïarthrodèse avec la fixation tendineuse.
L'arthrodèse tibio- tarsienne ne donne de bons résultats et des soudures solides que chez des sujets ayant dépassé l'âge de dix ans.
C. — Principales interventions articulaires usitées dans le traitement de la luxation congénitale de la hanche.
Réduction non sanglante de la luxation congénitale de la hanche
/er Temps. — Fixation du bassin. — Un aide immobilise le bassin en pressant sur les épines et les crêtes iliaques.
On peut encore immobiliser le bassin en fléchissant fortement la cuisse du côté sain.
2e Temps. — Mobilisation, abaissement de la tète fémorale. — Le chirurgien fléchit fortement la cuisse sur le bassin, du côté luxé, en exerçant une forte traction de bas en haut (fig. 370).
Il peut aussi étendre la cuisse et tirer ou faire tirer fortement par dos aides, de haut en bas, en prenant point d'appui au niveau des condyles fémoraux. Il recommence plusieurs fois ces manœuvres.
On n'emploie qu'exceptionnellement les tractions instrumentales avec la vis de Lorenz (voir fig. 212, page 180) ou avec Vappareil de Schede (voir fig. 213, page 181).
La ténotomie des adducteurs à leurs attaches pubiennes, ou au niveau du creux poplité, celle des pelvitrochantèriens, sont rarement indiquées.
Les tractions préparatoires, avec des poids de 4 à 6 kilos, pendant quelques jours, sont utiles, dans les luxations iliaques très prononcées, chez des sujets âgés.
5e Temps. — Elongation des adducteurs, des fléchisseurs de la cuisse sur le bassin et des fléchisseurs de la jambe sur la cuisse.
a). Lorsque la tête fémorale est suffisamment abaissée, lorsqu'une notable excavation s'est formée au-dessus du
grand trochanter, on exécute des mouvements d'abduction (fig. 370), en augmentant graduellement leur amplitude, jusqu'à ce que la résistance des adducteurs soit complètement vaincue.
b). Avant et après la réduction, on fait disparaître la contracture des muscles fléchisseurs de la cuisse sur le bassin et des fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, fléchisseurs postérieurs, par des mouvements dhyperextension et par des
Fis. 370. — Abduclion de la cuisse.
mouvements d'extension forcée du genou sur la cuisse préalablement fléchie, par des mouvements d'extension de la jambe sur la cuisse étendue.
La contracture et la rétraction musculaires, principalement celles des muscles postérieurs de la cuisse, cause fréquente, d'après nos observations, de reluxation, sont souvent très prononcées.
Il faut simplement, lentement et graduellement, élonger les muscles, s'abstenir dépressions manuelles avec des mouvements de scie (myorrliexis) qui produisent des déchirures ou des ruptures brusques. On évite ainsi les hématomes, on
conserve des muscles importants qui maintiennent la réduction de la luxation à la période de consolidation.
4e Temps. — Réduction. - La tête fémorale peut rentier dans la cavité cotyloïde par trois voies : soit par en haut ; soit par en bas ; soit par derrière.
On réduit, en général, par la voie postérieure, par-dessus le bord postérieur du cotyle.
Le bassin est solidement fixé par un aide, appuyé sur un pelvi-support ou sur un billot en forme de coin.
De la même façon que dans le temps de mobilisation, le chirurgien saisit la cuisse du côté luxé, avec une de ses mains (la gauche, s'il s'agit du membre supérieur droit), au niveau des condyles fémoraux au dessus du genou. Il la fléchit à angle droit sur le bassin et exerce, avec l'autre main, une traction vigoureuse de bas en haut. Par cette manœuvre, la tète fémorale est abaissée et vient se placer derrière le rebord cotyloïdien. «*,
L'extrémité supérieure du fémur est attirée en avant.
Sans changer la position des mains, l'opérateur place la cuisse dans l'abduction forcée, jusqu'à 90° environ, en ramenant la cuisse dans Je plan transversal qui passe par le tronc du sujet.
Dans les cas faciles, chez les jeunes sujets, lorsque les adducteurs ont été bien assouplis, une simple pression manuelle, au niveau du grand trochanter, dans la bonne direction, suffit pour produire la réduction qui s'accuse par une secousse et par un bruit plus ou moins fort. La tête fémorale, par suite du renversement en dehors du fémur fléchi à angle droit sur le bassin, bascule et franchit le bord postérieur du cotyle.
Dans les cas difficiles, pendant l'abduction forcée du membre, avec le poing fermé (fig. 371), ou avec l'avant-bras placé en arrière du trochanter, on pousse énergiquement la tête fémorale en avant, en dedans et en bas, tout en mettant la cuisse en forte hyperextension.
Dans quelques cas, lorsque le col fémoral est en forte antéversion, la réduction ne se produit qu'en imprimant au membre un mouvement de rotation interne.
On peut encore placer sous le trochauter un corps dur en forme de coin sur lequel le fémur fait levier, lorsqu'on le porte en abduction forcée et qu'on presse énergiquement sur le genou {manœuvre du coin de Lorenz).
Ces mouvements de levier qui ont pour but de distendre la partie antérieure de la poche capsulaire et de dilater l'isthme dans le cas de capsule en tablier, développent une grande force et doivent être exécutés avec prudence. 11 faut,
Fig. 371. — Réduction, le poing fermé pressant au niveau du grand Irochanter.
pendant les manœuvres, exercer une forte traction sur le fémur de haut en bas, en évitant surtout de le presser, suivant son axe vertical, de bas en haut, et de trop l'appuyer sur les surfaces osseuses du bassin.
Le mouvement de pompe (Hofïa) facilite quelquefois la réduction.
Le membre luxé est saisi au niveau du genou, la cuisse est placée en abduction forcée et fléchie à angle droit. On lui imprime dans cette position des mouvements alternatifs de flexion et d'extension en exagérant fortement l'abduction, comme avec le levier d'une pompe.
Le procédé de A. Schanz est quelquefois indiqué. La cuisse est mise dans une position de flexion et d'adduction telle que l'axe du fémur passe par l'ombilic. L'opérateur placé du côté opposé à la luxation, saisit le genou fléchi et exerce une traction suivant l'axe du fémur et fait pénétrer la tête fémorale dans la cavité articulaire. On ne perçoit aucun bruit, on a seulement la sensation d'un ressaut.
Pour obtenir la réduction par dessus le bord inférieur du cotyle, on emploie les manœuvres précédentes, mais en plaçant la cuisse en flexion forcée sur le bassin, puis en abduction à 90°. En passant de cette position à l'hyperextension, on arrive, en général assez facilement, à faire passer la tète par-dessus le bord inférieur du cotyle.
La réduction par le bord supérieur du cotyle, dans les luxations supra -cotyloïdiennes, s'obtient en faisant exercer par des aides une forte traction sur le fémur de haut en bas, dans une position moyenne d'abduction. Un autre aide réalise la contre-extension.
L'opérateur fait des pressions rythmées directement de haut en bas sur le grand trochanter.
Lorsque la tète fémorale est suffisamment abaissée, il obtient la réduction en imprimant au membre un mouvement de légère abduction et de rotation en dedans et en pressant fortement sur le trochanter en bas, en dedans.
Dans quelques cas de réduction difficile, on peut utiliser le levier de Mencière dont la figure 372 représente le mécanisme et le mode d'action.
Le sujet est fixé sur une table métallique, la cuisse du côté luxé est fortement fléchie, reliée au levier par des courroies peu serrées.
Seul le levier métallique doit supporter l'effort. Le premier mouvement vainc la capsule articulaire ; le deuxième aide la tête fémorale à franchir et à balayer le rebord cotyloïdien. 11 faut agir prudemment, par petits coups répétés, en augmentant progressivement l'abduction jusqu'à ce qu'elle soit complète à 90°, et qu'elle dépasse même cet angle.
La manœuvre du levier étant terminée, on pratique la réduction par le procédé manuel ordinaire.
Quel que soit le procédé de réduction employé, il faut, en général, faire plusieurs tentatives. A chaque effort, on gagne du terrain, la tête fémorale s'avance lentement et se réduit enfin. A ce moment, on note que la cuisse est plus longue et que la tête vient bomber au niveau du triangle de Scarpa.
Par des mouvements répétés d'abduction en demi-flexion,
Fig. 372. Levier de Mencière.
P, puissance développée, transmise en P' et P" ; PA, point d'appui mobile; R, résistance de la sangle (partie antérieure de la capsule) qui s'oppose au cheminement de la tête fémorale.
de rotation et d'hyperextension, on distend alors la capsule, surtout à sa partie antérieure, on agrandit, on fore et on modèle la cavité cotyloïde. Grâce à ces manœuvres, grâce à l'assouplis- emcnt des muscles, la réduction se maintient, en évitant une forte abduction, dans une attitude se rapprochant de la normale.
On diminue l'abduction jusqu'à ce que la luxation se reproduise. On détermine avec soin le degré minimum d'abduction qu'il faut donner à la cuisse pour que la réduction reste stable. On cherche la position, abduction ou adduction, rotation externe ou interne, la plus favorable pour le maintien de la réduction.
5e Temps. — Maintien de la réduction. — Consolidation. — Ln stabilité de la réduction ne se maintient presque jamais dans la position normale en extension du membre.
On immobilise en plaçant le membre inférieur dans la meilleure position possible, compatible avec le maintien de la réduction, dans une position se rapprochant le plus possible de la normale, en évitant les attitudes en forte abduction avec rotation externe et hyperextension de la cuisse.
Suivant les cas, suivant la variété de luxation, le membre inférieur est placé soit en abduction, soit en adduction, soit en rotation externe, soit en rotation interne.
En général, dans la luxation sus-cotyloïdienne-iliaque, forme la plus fréquente, on doit immobiliser le membre en abduction avec rotation interne légère.
Dans la luxation postérieure ou iliaque, la rotation externe convient mieux.
Dans quelques cas, la réduction ne se maintient qu'en mettant le membre en abduction et en rotation interne exagérée (Voir fig. 57 et 58, page 59). La position en forte rotation interne est indispensable, lorsque le col et l'extrémité fémorale sont en forte antéversion.
Dans les cas difficiles, lorsque toutes les tentatives de réduction ont échoué, on place la cuisse en abduction dans l'aisselle, « au port d'arme » (voir page 56).
L'appareil plâtré contentif, dans ce cas, est largement fenêtre sur le ventre et le dos, afin de permettre les soins de propreté (A. Lorenz, Werndorf).
L'abduction axillaire favorise le raccourcissement de la portion supérieure de la capsule qui sert à la contention ultérieure de la tête dans la cavité. Dans cette position, la tête occupe une situation concentrique idéale dans la cavité, n'étant pas séparée du cotyle par un pincement du ligament rond, fait qui se produit souvent avec un degré moindre d'abduction.
Nous décrivons page 51 et 62, la technique des appareils plâtrés fixateurs dans le traitement des luxations congénitales de la hanche.
La marche est permise avec une semelle surélevée, ou mieux sans semelle.
Au bout de deux à cinq mois, on enlève le premier appareil et après avoir modifié la position du membre inférieur, en diminuant l'abduction ou l'adduction et la rotation, on applique un deuxième et, exceptionnellement dans quelques cas, un troisième appareil plâtré.
On réduit, autant que possible, la durée de l'immobilisation sous -4e plâtre (P. Redard).
Suivant le cas, suivant le degré de stabilité de la réduction, suivant l'âge, on n'immobilise que pendant un ou plusieurs mois. Chez les sujets âgés, dans les luxations doubles, on n'applique qu'un seul appareil maintenu pendant un mois.
Lorsque la réduction est stable et que les membres peuvent être placés dans une attitude se rapprochant de l'extension verticale, l'immobilisation doit être de courte durée.
Après chaque étape, on examine, principalement par la radiographie, si la réduction s'est maintenue. S'il y a reluxation, on réduit et on immobilise de nouveau.
6e Temps. — Réparation. — On permet au malade de marcher s'appuyant d'abord sur deux longs bâtons, analogues à des queues de billard, puis sur une canne (Voir page 171, fig. 190). On mobilise ensuite, avec prudence, l'articulation. On développe les muscles par des exercices gymnastiques appropriés.
Dans les cas de luxation congénitale double, on pratique avec avantage la réduction des deux côtés dans la même séance. On immobilise pendant une courte durée dans un appareil plâtré ayant la disposition représentée fig. 60, page 61.
Traitement des luxations congénitales de la hanche par l'opération sanglante
Procédé de Haffa-Lorenz
Préparation. — Dans quelques cas, extension continue pendant plusieurs jours. — Exceptionnellement, ténotomie des muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse au niveau du creux poplité. — Asepsie soigneuse de la région opératoire.
Opération. — Après mobilisation, abaissement de la tête fémorale, réduction par la méthode non sanglante, incision qui part du' bord supérieur antérieur du grand trochanter, à environ un demi-centimètre plus haut, suivant le bord externe du tenseur du fascia lata et qui se dirige en bas et en dehors sur une longueur de 10 à 15 centimètres .
Ie1 Temps. — Incision des parties molles et découverte de l'articulation. — Incision du fascia lata et de l'aponévrose sur les bords antérieurs des moyen et petit fessiers.
Dégagement de ces muscles jusqu'à leur insertion au trochanter et réclinaison en arrière et en dehors avec un écarteur.
2e Temps. — Incision et désinsertion de la capsule. — Pendant que les aides exercent une forte traction sur le membre placé en abduction, sentir la tête du fémur qui bombe sous la capsule, inciser la capsule de haut en bas et de dedans en dehors, parallèlement à la direction de ses fibres longitudinales. — Prolonger l'incision en haut et en dedans vers l'épine iliaque antéro-inférieure, en bas vers la crête intertrochantérienne. — Dans quelques cas, incision transversale ; l'incision capsulaire a alors une forme en T.
Un aide portant le membre dans la flexion, puis dans la rotation en dehors et dans l'abduction, désinsertion de la capsule en dedans vers le petit trochanter, et section, principalement à la partie antérieure, de tous les faisceaux rétractés.
Mouvement de rotation de dedans en dehors qui amène la tête fémorale entre les deux lèvres de l'incision.
Section, ou mieux résection, du ligament rond.
5e Temps. — Evidement de la cavité cotyloïde. —Modelage de la tête fémorale. — Reconnaître avec le doigt le rebord de la cavité cotyloïde. — Creuser et agrandir cette cavité, avec des cuillères tranchantes de diverses formes, ou avec la fraiseuse
Fig. 373. — Fraiseuse de Doyen.
Fig. 374. — Fraise d'Hennequin.
de Doyen (fig. 373), ou avec la fraise d'Hennequin (fig. 374). Les gouges courbées en baïonnette sont préférables.
Obtenir un evidement régulier sans trop grande perte de substance, surtout au niveau du fond de la cavité cotyloïde.
Si la tête fémorale estdéformée, on lui restitue sa forme, on l'arrondit en se servant d'un fort bistouri à résection.
4e Temps. — Réduction. — Accentuer la traction et l'abduction. — Appuyer avec les pouces sur le grand trochanter et avec les autres doigts sur la tête fémorale pendant que l'aide place le membre en rotation interne.
OPERATIONS SUR LES ARTICULATIOiNS
L'appareil de Doyen (fig. 375) peut faciliter la réduction dans les cas difficiles, chez les sujets âgés.
On peut se servir, après incision delà capsule, de cet appareil pour abaisser la tête du fémur et la placer dans la cavité cotyloïde.
Une vis de rappel, agissant directement sur la tête fémorale, ou sur le grand trochanter, l'abaisse dans la direction voulue et la conduit directement dans le nouveau cotyle.
5e Temps. — Pansement et immobilisation. — S'abstenir de sutures. — Tamponner seulement la plaie avec delagazestéri-
Fig. 375. — Appareil de Doyen.
lisée. — Par dessus le tamponnement, gaze et forte couche de ouate. — Placer le membre en extension, abduction à 45° et rotation en dedans. — L'entourer, ainsi que le bassin, de couches de ouate régulièrement disposées. — Appliquer un appareil inamovible avec des bandes plâtrées comprenant le bassin et tout le membre inférieur. — Faire une fenêtre au niveau de l'incision.
Panser au bout de 6 à 8 jours. — Supprimer l'appareil plâtré au bout de 15 jours environ. — Ne pas faire marcherles opérés avant la cicatrisation complète.— Mobiliser lahanche. —Exercices orthopédiques et massage.
Réduction par arthrotomie (A. Lorenz)
Suivant la techniquedu procédé précédent, faire uneincision antéro-externe, inciser la capsule, lever les obstacles capsulaires, inciser ou débrider la partie en sablier de la capsule. Pendant que les aides tirent sur le membre et le placent en rotation interne, presser avec les pouces sur la région trochantérienne, avec les autres doigts introduits dans la plaie, contrôler la situation et la marche de la tête fémorale.
Dans ce procédé, la réduction sanglante se fait sans inciser lecotyle, sans modeler ou arrondir la tête fémorale. Il s'agit d'une combinaison des procédés de réduction sanglants et non sanglants. Le traitement consécutif diffère peu de celui recommandé après la cure par la méthode non sanglante.
Opération de la Pseud arthrose (Hoffa)
Cette opération consistée créer une large marthrose entre le trochanter et l'os iliaque, afin de remédier à l'absence de fixité de la tête fémorale, dans les luxations congénitales de la hanche, due à l'interposition de la capsule entre l'os iliaque et la tête fémorale, et aussi au défaut de solidité des connexions entre ces deux os.
L'articulation étant découverte, on incise la capsule. On résèque la tête fémorale et le col, on extirpe le manchon capsulaire et la synoviale. On avive largement la surface externe de l'iléon.
Le membre est immobilisé dans un appareil plâtré dans une position en abduction assez prononcée.
