CHAPITRE IX OPÉRATIONS SUR LES CARTILAGES

Chondrotomie, Chondrectomie orthopédique

La section ou l'excision d'une tranche de cartilage de conjugaison, au niveau de l'extrémité supérieure ou inférieure des os, est exceptionnellement pratiquée dans le but d'arrêter V accroissement en longueur (Ollier) et de corriger certaines difformités (asymétrie des os de Vacant-bras ou de la jambe, main bote).

La simple section du cartilage suffît souvent. Dans tous les cas, il ne faut exciser qu'une faible partie du cartilage.

Au niveau de la jambe, l'opération se pratique surtout au 1/3 inférieur, dans la région des malléoles facilement accessible.

Pour le membre supérieur, la chondrectomie est pratiquée au niveau de l'extrémité inférieure du radius ou du cubitus, par une incision permettant d'aborder facilement l'os et d'écarter les tendons.

La section, la résection, l'élongation, la ligature, la suture, l'anastomose d'un nerf, sont quelquefois indiquées en chirurgie orthopédique, principalement pour agir sur les muscles en état de spasme, de contracture ou de paralysie.

Section, Résection nerveuse

La section ou la résection du nerf spinal et de ses branches est quelquefois pratiquée pour la cure du torticolis spasmodique.

Section de la branche externe du nerf spinal. — Le procédé, avec incision le long'du bord postérieur du muscle sternocléido-mastoïdieii (voie rétro- sterno-7iiastoïdienne), donne plus de jour et est préférable au procédé pré-sterno-mastoïdien.

Les limites de l'incision sont les points où le sterno-mastoïdien est croisé par deux lignes horizontales : l'une supérieure tirée de l'angle de la mâchoire, point où le nerf sort de la loge parotidienne, l'autre inférieure, tirée du bord supérieur du cartilage thyroïde, point où le nerf pénètre dans le muscle. La diagonale du parallélogramme que ces lignes forment avec les deux bords du sterno-cléido-mastoïdien représente le trajet du nerf qui se dirige de l'angle supéro-interne vers l'angle inféro-externe.

Couper prudemment la peau, le peaucier et l'aponévrose superficielle, en évitant les veines et les nerfs sous-cutanés.

Reconnaître le rameau trapézien du spinal qui se montre sur le bord postérieur du sterno-mastoïdien, entre les bran-

ches mastoïdienne et auriculaire du plexus cervical superficiel et qui se dirige en arrière, en bas et en dehors, à travers le creux sous-claviculaire, dans une direction opposée à celle de ces deux branches.

Soulever le musclepour suivre dans ses couches piofondes le rameau trouvé jusqu'au point, situé parfois très haut et très en avant, où il est rejoint par les filets sterno-mastoïdiens du même nerf, filets sterno-mastoïdiens et rameau trapézien formant par leur réunion la branche externe proprement dite du spinal, but,de la recherche (Chipault).

Par la voie antérieure (voie prè-sterno-mastoïdienne), on pratique une incision commençant au niveau de l'apophyse transverse de l'atlas et se dirigeant en bas le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien, dans une étendue de 5 centimètres. On soulève le bord antérieur du muscle, le nerf tendu apparaît et peut être disséqué et réséqué.

Section et résection des branches postérieures des premiers nerfs cervicaux. — Nous recommandons le procédé de Keen (incision transversale) qui a l'avantage de laisser une cicatrice peu visible.

Une incision transversale de 6 centimètres, croisant l'axe du cou, est faite à environ 1 centimètre au-dessous du lobule de l'oreille.

Le trapèze est divisé transversalement. Dans le muscle se trouve le nerf grand occipital, au moment où il pénètre dans le trapèze émargeant de la face profonde du complexus sousjacent.

On poursuit le nerf jusqu'à son origine dans la branche postérieure de la deuxième paire cervicale. On sectionne prudemment le complexus. On dissèque le nerf plus loin de la face antérieure du complexus, dans le point où il naît de la branche postérieure de la deuxième paire cervicale. On résèque une portion de la branche postérieure avant la naissance du nerf grand occipital, de façon à comprendre dans la division les filets du muscle oblique inférieur. On divise ainsi le deuxième nerf cervical.

On reconnaît ensuite le triangle sous-occipital, formé par

les deux muscles obliques et le grand droit postérieur.

La branche postérieure de la première paire cervicale, qui se trouve dans le triangle, est suivie jusqu'au rachis et excisée à ce niveau.

Le tronc commun venant de la branche postérieure de la troisième paire d'où naissent les branches du complexus et du splénius (troisième paire cervicale), se trouve sur le complexus, un peu au-dessous du nerf grand occipital. On le suit et on l'excise le plus près possible de son origine.

On peut découvrir simultanément les trois groupes de nerfs musculaires, en pratiquant une incision angulaire à branche transversale, menée jusqu'au bord postérieur du sterno-mastoïdien, et à branche oblique suivant ce bord (Chipault). On décolle le lambeau cutané et on continue l'opération suivant la technique indiquée plus haut.

La section ou la résection du nerf obturateur, conseillée dans le but de faire disparaître le spasme des adducteurs dans quelques cas de mal de Little (A. Lorenz, Chipaull), s'exécute d'après la technique suivante :

Une incision de 7 à 8 centimètres part de l'éminence pectinée et descend au bord interne de la cuisse sur le grand adducteur. On reconnaît ce muscle et le pectine. On pénètre avec la sonde cannelée dans leur interstice ; le petit adducteur apparaît au fond. On trouve sur sa face antérieure la branche antérieure superficielle du nerf obturateur que l'on résèque dans une grande étendue. On recherche ensuite la branche profonde du nerf. On reconnaît le bord supérieur du petit adducteur qu'on tire en bas. Le nerf apparaît collé sur la face profonde du muscle. Il est isolé des fibres qui l'accompagnent et réséqué.

Suture des nerfs

La suture des nerfs se fait d'après les principes généraux indiqués pour la ténorraphie. Après avivement oblique des deux bouts, ou en coin, ou longitudinal par dédoublement, on pratique, lorsque les extrémités nerveuses

peuvent être amenées en contact, la suture directe, avec appui ; la suture indirecte (suture péri-neuro tique ou néi'rilématique), ne comprenant que le nevrilème, suture paraneurotique ne comprenant que le tissu conjonctif paranerveux.

Lorsque les extrémités nerveuses sont trop écartées et ne peuvent être rapprochées, on l'ait ïélongation ou la suture à distance.

La suture à distance est pratiquée avec des anses de catgut, ou au moyen de drains résorbables (tubes d'os décalcifiés, de caoutchouc, de magnésium, de gélatine, segments d'artères fraîches ou conservées). Dans cetlc méthode (tubo-suture), chaque bout nerveux est introduit dans un tube qui joue le rôle de conducteur.

Dans quelques cas, on fait la suture par dédoublement, à un ou deux lambeaux, avec une technique analogue à celle recommandée pour les tendons.

En raison de la délicatesse extrême du tissu nerveux, de sa destruction sous l'influence de légères pressions, la suture nerveuse doit être faite avec les précautions techniques suivantes :

Saisir le nerf très délicatement avec une pince fine, sans le contusionner ni le tirailler et aviver obliquement, plus rarement en coin.

Dans le cas d'implantation latérale, pratiquer la petite boutonnière longitudinalement avec un ténotome à lame peu épaisse.

Se servir pour la suture d'aiguilles fines et rondes, de catgut fin ou de soie très fine.

Obtenir une adaptation, aussi parfaite que possible, et sans tension, des parties que l'on veut suturer.

Placer les sutures longitudinalement, suivant la direction des fibres nerveuses et éviter les sutures transversales.

Ne pas trop multiplier les sutures; pour les gros nerfs, passer d'abord un fil cV appui et deux fils d'affrontement qui ne chargent que F « écorce » du nerf.

Serrer modérément les anses de fil.

Préférer la suture directe en plein nerf à la suture périneurotique ou para-neurotique qui ne donne pas un contact régulier et solide, expose à des adhérences et à des compressions.

Après suture, reconstituer une gaine par un surjet de catgut.

Immobiliser dans une attitude favorable à l'affrontement, sans traction des deux bouts nerveux.

Parmi les assez nombreuses indications de la suture nerveuse pour la cure des difformités, citons la suture de la cinquième et sixième paire cervicales, proposée par Robert Kennedy dans le traitement des paralysies, d'origine obstétricale, du membre supérieur.

Robert Kennedy recommande la technique suivante:

Incision oblique en dehors et en bas, allant du bord externe du sterno-mastoïdien à l'union des tiers moyen et externe de la clavicule. — Traverser le peaucier, l'aponévrose profonde, récliner l'omo-hyoïdien. — Découvrir le scalène antérieur qui sert de point de repère pour trouver le plexus. — Détruire les adhérences, extirper les cicatrices et nodosités qui, presque toujours, se trouvent à l'union de la branche antérieure de la cinquième et sixième paire cervicale (R. Kennedy), quelquefois seulement au niveau de la cinquième paire (Harris).

L'excision ne suffit pas; en général, il faut pratiquer la section des cinquième et sixième paires au-dessus de la lésion. On a alors deux bouts centraux : la cinquième et sixième paire cervicales; et trois bouts périphériques: le nerf suprascapulaire, la branche qui va au rameau externe et la branche qui va au rameau postérieur du plexus. — Suture des bouts nerveux avec des fils de catgut.

R. Kennedy préfère la suture nerveuse, suivant la technique indiquée, à l'anastomose des nerfs du plexus qui, d'après lui, aggrave la paralysie ou l'étend aux nerfs sains.

Cet auteur ne conseille l'opération que lorsqu'elle est l'unique ressource et que tous les moyens thérapeutiquesusuels ont été employés. D'autres chirurgiens pensent que la

greffe doit être exécutée, le plus tôt possible, au bout de deux mois, à une époque très rapprochée du début de la paralysie.

Transplantation nerveuse

La transplantation nerveuse qui consiste à fixer, à l'aide de quelques points de catgut fin, entre les deux bouts du nerf coupé, un petit tronçon de nerf emprunté à un animal ou à l'homme (membre fraîchement amputé), donne des résultats incertains.

Anastomose nerveuse

L'anastomose nerveuse est indiquée lorsque l'écart entre les deux bouts d'un nerf sectionné est considérable et qu'il existe dans le voisinage un corcton nerveux important, lorsqu'on cherche à rétablir la conductibilité d'un nerf ou à suppléer un nerf paralysé.

Le tableau ci-contre (fig. 376, 377, 378) indique les diffé rents modes d'anastomose nerveuse .

1° Anastomose du bout central, totale (1), ou partielle (2). — Anastomose descendante, actùe (fig. 376, tableau A).

Le bout central du nerf actif sain est anastomosé, totalement ou partiellement, avec le bout périphérique du nerf paralysé.

Exemples :

Dans les paralysies ou les spasmes du nerf facial, le bout central de la branche trapézienne du spinal ou de l'hypoglosse est anastomosé avec le bout périphérique du facial paralysé (anastomose spino- faciale).

Anastomose totale du nerf spinal avec le bout périphérique du facial (Manasse) (3), (J.-L. Faure et Furet) (4).

Anastomose partielle du nerf spinal avec le nerf facial (Hackenbruch) (5).

Anastomose totale du bout central de ['hypoglosse avec le facial (Korte) (6).

PRECIS DE TECHiNIQUE ORTHOPEDIQUE

Anastomose du bout central,

Totale.