CL

Partielle.

Fig. 376. — Principaux types d'anastomoses nerveuses.

Dans la paralysie radiale, une languette du nerf médian est anastomosée avec le nerf radial paralysé (Sick et Sanger) (7). (Anastomose partielle du bout central.)

Dans la paralysie du quadriceps crural, la branche superficielle du nerf obturateur, nerf très rarement atteint par la paralysie, est anastomosée avec le nerf crural (Hans Spitzy) (8).

Rappelons que le nerf obturateur, au sortir de la gouttière pubienne, se divise en deux branches. La branche superficielle innerve le droit interne, le moyen adducteur et le petit adducteur. La branche profonde fournit des rameaux au grand adducteur.

D'après cela, si la branche superficielle de l'obturateur est seule utilisée pour l'anastomose, l'adduction reste assurée par le grand adducteur animé par la branche profonde intacte.

Hans Spitzy recommande la technique opératoire suivante :

1° Découvrir le nerf crural, un peu au-dessous de l'arcade fémorale, un peu en dehors du milieu de cette arcade et des vaisseaux fémoraux, en dehors de la bandelette iléo-pectinée, dans la gaîne du psoas. Pour cela, prendre le milieu de l'espace compris entre l'épine I. A. S. et l'épine du pubis. A un travers de doigt en dehors de ce milieu, faire une incision de o à 6 centimètres, parallèle à l'axe de la cuisse commençant ou fmissant à un centimètre au-dessus de l'arcade fémorale.

Inciser la gaîne du psoas, au-dessous de l'arcade, introduire une sonde cannelée de haut en bas, inciser l'aponévrose, le nerf est découvert.

2° Mettre à découvert le nerf obturateur, avant sa division en deux branches terminales.

Pour cela, faire saillir les adducteurs en mettant la cuisse en abduction. — Sentir le bord externe du moyen adducteur et faire sur son bord externe une incision de 8 à 10 centimètres qui commence ou Unit à 2 centimètres du pli de l'aine, un peu en dehors de la racine des bourses. — Inciser la peau et le tissu cellulaire. — Ecarter la veine saphène interne et lier ses affluents honteux externes- — Mettre à nu et inciser l'aponé-

Anastomose du bout périphérique.

Totale. Partielle.

rvk

JO

Fig. 377. Principaux types d'anastomoses nerveuses.

vrose fémorale sur le bord externe du moyen adducteur. — Avec la sonde cannelée, séparer ce muscle du pectine dont le bord interne forme avec le moyen adducteur une gouttière plus ou moins marquée.— Isoler les deux muscles et découvrir le nerf obturateur daus la profondeur, à la partie supérieure de la plaie. — Remettre la cuisse dans la rectitude, écarter le bord externe du moyen adducteur en dedans, le bord interne du pectine en haut et en dehors. — Dans Fécartement de ces deux muscles, découvrir le petit adducteur au-dessus duquel se trouve le nerf obturateur et ses deux branches de bifurcation. (La branche profonde s'enfonce derrière ce muscle). — Isoler la branche superficielle qui se distribue au droit interne et au moyen adducteur et la couper avant qu'elle ne pénètre dans cemuscle. — Fixer sa gaine par un fil. — Attirer du côté du nerf crural le bout central qui passe dans un tunnel sur ou sous le paquet vasculalre. — Isoler la branche du nerf crural, généralement intacte, qui se rend au couturier. — De l'autre côté du nerf crural, faire une boutonnière dans le point où il est le moins fibreux, en séparant les fibres avec une aiguille ou une sonde cannelée. — Fixer dans cette boutonnière, par une section longitudinale, la branche de l'obturateur avec la surface de section dirigée vers la périphérie.

Dans la paralysie des muscles de la région péronière, un lambeau du nerftibial postérieur, un tiers environ de l'épaisseur de ce nerf, est implanté, au niveau du creux poplité, dans le nerf péronier paralysé (9) (Hackenbruck).

Cette greffe s'exécute d'après la technique que nous décrivons p. 390.

2° Anastomose du bout périphérique, totale ou partielle. — Anastomose ascendante, passive (fig. 377, Tableau B).

Le bout périphérique du nerf paralysé est anastomosé, totalement ou partiellement, avec le bout central du nerf sain actif

Exemples :

Le bout périphérique du nerf médian paralysé est suturé au nerf musculo- cutané (12).

Le bout périphérique du nerf médian est anastomosé avec le nerf cubital (Desprès) (13).

Le bout périphérique du nerf cubital est anastomosé avec le nerf médian (Gunn) (14).

Le bout périphérique du nerf musculo-cutanè externe ou pèronier est anastomosé avec le nerf tibial postérieur (Neugebauer) (15), Hans Spitzy (16).

L'anastomose, totale ou partielle, du bout périphérique du nerf pèronier qui peut être utilisée dans le cas de paralysie des muscles de la région pèronière, peut être facilement exécutée, en raison du voisinage des deux nerfs, au niveau du creux poplité.

Inversement, le nerf tibial postérieur peut être anastomosé avec le nerf pèronier dans le cas de paralysie de la région tibiale.

Afin de ménager les fibres sensitives que contient le nerf pèronier, il est prudent de laisser en place une partie du nerf (transplantation partielle) ou de fixer le bout central sur le côté du nerf tibial.

Pour exécuter ces greffes, on fait une incision verticale de 8 centimètres environ au-dessus du pli transversal du creux poplité. On met à découvert le nerf tibial et le nerf pèronier ; on pratique la greffe descendante ou ascendante, soit que l'on implante une partie du nerf tibial sain dans le nerf pèronier paralysé, soit que l'on greffe le nerf pèronier paralysé sur le nerf tibial sain.

Afin d'éviter les chéloïdes fréquentes, on doit pratiquer l'anastomose assez haut, en se rapprochant du point d'origine des deux nerfs au-dessous des bords médians du demimembraneux et du biceps et recouvrir le point greffé par les ventres de ces muscles réunis par quelques points de catgut (Hackenbruck).

On pratique de la même façon l'anastcmose, totale ou partielle, du nerf tibial antérieur avec le musculo-cutanè (Young), ou inversement, au tiers supérieur et antérieur de la jambe.

3° L'anastomose latérale et terminale, la suture par croise-

ment (fîg.378, Tableau C, 17) est indiquée dans les sections traumatiques de deux nerfs à diverses hauteurs, lorsque les bouts de ces nerfs sont écartés de plusieurs centimètres.

Le bout supérieur de l'un des nerfs est réuni au bout inférieur de l'autre (E. Letiévant).

Les deux bouts isolés peuvent G

être fixés par anastomose latérale au nouveau cordon nerveux constitué (Tillmanns).

Anastomose lalerale

et terminale.

Suture par croisement.

On exécute, en général, l'anastomose du bout périphérique (ascendante, passive), qui expose peu à l'aggravation de la paralysie et à son extension aux nerfs qui sont sains. Cette variété de greffe convient surtout lorsqu'il s'agit de nerfs rapprochés qui ont une importance à peu près égale, tels le médian, le cubital, le tibial postérieur et le péronier.

L'anastomose du bout central (descendante, active) donne seule cependant, à notre avis, malgré les quelques inconvénients qu'elle présente, de bons résultats fonctionnels.

Ce mode d'anastomose est absolument indiqué lorsque, dans le voisinage, se trouve un nerf sain peu important, principalement un nerf moteur, dont la perte de fonction, si l'opération échouait, ne serait pas un grand dommage.

Exemple:

Anastomose du facial avec le nerf accessoire ; anastomose du crural avec le nerf obturateur : anastomose d'une partie du nerf tibial avec le nerf péronier.

On ne doit pas oublier que la section dans une certaine étendue d'un nerf sainest suivie de la dégénérescence de quelques-unes de ses fibres, suppléées, il est vrai, par les fibres voisines qui s'hypertrophient plus tard. Si l'opération échoue, la paralysie de la région est considérablement augmentée.

On doit donc procéder avec de très grands ménagements pendant les temps opératoires de section, d'implantation et de suture.

On se base aussi sur la topographie de la région pour déterminer les nerfs qui doivent être implantés par leur bout central ou périphérique.

Les greffes nerveuses s'exécutent suivant la technique décrite pour les sutures nerveuses.

Il faut surtout éviter toute tension des cordons nerveux, une dilacération trop étendue et la constriction du tissu nerveux par les ligatures.

L'implantation au moyen d'une boutonnière longitudinale pratiquée sur le segment passif ou actif, est le procédé de choix.

La fixation est obtenue par quelques points de suture longitudinaux, modérément serrés qui, d'après quelques auteurs, ne doivent comprendre que le périnerve.

En reconstituant soigneusement la gaine nerveuse, en recouvrant les parties greffées avec les muscles voisins, on évite les adhérences périphériques et les chéloïdes assez fréquentes (Hackenbruch);

L'anastomose nerveuse est indiquée dans les paralysies, après que la période de régénération spontanée est passée, lorsque tous les moyens thérapeutiques usuels ont été appliqués, lorsqu'il n'est pas possible de remédier à la difformité par des opérations simples (excision d'une cicatrice, suture primitive ou secondaire du nerf, névrolyse, etc).

Quelques chirurgiens conseillent la greffe nerveuse, dans tous les cas, avant d'entreprendre des opérations plastiques sur les tendons (Hans Spitzy).

Ce n'est qu'après l'insuccès de l'anastomose nerveuse que l'on est autorisé à agir sur les tendons.

Il n'est pas actuellement possible d'être fixé sur la valeur des anastomoses nerveuses. Il nous semble que ces nouvelles opérations plastiques sont rationnelles et ont de l'avenir.

Les expériences sur les animaux, les examens anatomopathologiques, quelques observations cliniques (H. Spitzy,

Hackenhruch, Young) prouvent qu'il est possible de transposer les centres corticaux voisins, de suppléer un nerf paralysé par un nerf ou une portion de nerf sain.

Les anastomoses spino-faciales et hypoglosso-faciales (J.-L. Faure, R. Kennedy, Furet, Bréavoine), les anastomoses des nerfs de l'avant-bras et de la jambe, ont donné des résultats appréciables dans des cas de spasme, de contracture ou de paralysie.