I. — Opérations non sanglantes
Ostéoclasie
Uostéoclasie est une opération qui consiste à produire, dans un but orthomorphique, la rupture artificielle, sous-cutanée, sans lésion des parties molles, d'un os ou de deux os parallèles.
La fracture de l'os est produite soit en pleine diaphyse (redressement des courbures anormales), soit au voisinage des articulations, dans la région diaépiphysaire (ankylose, genu valgum).
L'ostéoclasie, manuelle ou instrumentale, est obtenue :
Soit en tordant l'os ;
Soit en agissant au sommet de l'angle de courbure, pendant que les mains ou des tracteurs exécutent des tractions £ux deux extrémités de l'arc (Procédé de Delore, ostéoclaste de Rizzoli, de Grattan) ;
Soit en se servant, comme un unique bras de levier, d'un segment de l'os, l'autre segment étant fixé comme dans un étau, la fracture par inflexion se produisant à la limite de la partie libre et de la partie fixe (Procédé de Tillaux, ostéoclaste de V. Robin, de Collin,de Lorenz).
1° Ostéoclasie manuelle
Le sujet étant couché sur le bord d'un lit résistant, le membre regardant le plan du lit par la concavité de sa courbure, très soigneusement immobilisé par des aides, le chirurgien appuie fortement, verticalement, au sommet de l'angle de courbure, en agissant, par petites secousses, jusqu'à ce que le redressement, la fracture ou la disjonction épiphysaire, se soient produits (Procède de Delore).
Les pressions au lieu d'être verticales peuvent être exécutées par flexion .
Dans le 'procède de Tillaux et de P. Panzeri, surtout utilisé pour le redressement du genu valgum, le sujet repose sur le flanc du côté opposé au membre qui doit être opéré, la face interne du condyle interne est solidement fixée par les deux mains d'un aide contre le rebord de la table ou d'un escabeau (Panzeri), la jambe entière dépassant la table. Un autre aide maintient l'autre membre en flexion et immobilise le bassin en pressant sur la crête iliaque. Le chirurgien saisit alors le membre avec une main au-dessus du mollet et l'autre main au niveau des malléoles, se servant de la jambe comme d'un puissant bras de levier. Il développe un effort continu et graduellement croissant, sans secousses, agissant surtout avec la main placée au niveau des malléoles et en ayant soin de toujours maintenir la jambe très exactement étendue sur la cuisse.
Un léger craquement indique que la fracture ou la disjonction épiphysaire s'est produite.
On met le membre en hypercorrection, on le protège soigneusement avec de la ouate et on applique un appareil plâtré.
On peut (Panzeri, A. Zufïî) faire reposer la face interne du membre à redresser sur le plan supérieur d'un escabeau dont la hauteur varie suivant l'âge des malades. Ce plan n'est pas absolument horizontal, mais légèrement incliné de haut en bas et d'arrière en avant, de façon à offrir un point d'appui étendu à la face interne de la cuisse qui reDOse sur lui.
L'escabeau est fixé sur la table au moyen de deux agrafes latérales en fer. Quelques épaisseurs de drap et de feutre sont placées entre la cuisse et la face supérieure de l'escabeau .
Technique de A. Codivilla. — Anesthésie profonde. — Le sujet repose sur le côté sain. — Le membre qui doit être opéré est appuyé sur le bord de la table, au-dessus d'un large cube de bois qui touche, par sa partie moyenne, la moitié inférieure de la cuisse. Ce cube doit avoir une hauteur telle qu'il permette au fémur de se maintenir dans une position de parallélisme avec le plan de la table sur laquelle est placé le patient. La jambe qui déborde librement de la table est saisie à son extrémité par les mains de l'opérateur.
Deux assistants immobilisent la cuisse contre le cube de bois et l'opérateur pressant fortement sur l'extrémité de la jambe, cherche à détacher l'épiphyse fémorale de la diaphyse. Le redressement est facilement obtenu, la jambe et la cuisse ne formant en réalité qu'une seule tige rigide, l'articulation du genou étant pour ainsi dire supprimée. Pour obtenir ce résultat, il est nécessaire de se souvenir des conditions qui assurent la stabilité du genou en position d'extension.
Ce sont la rotation externe du fémur et l'extension de l'articulation de la hanche, qui placent en tension le ligament de Bertin et le genou en extension complète. Le bassin et le fémur doivent rester dans les rapports voulus. Un assistant s'occupe du bassin et le maintient incliné avec son côté ventral tourné vers la superficie de la table.
L'opérateur et les aides maintiennent avec un grand soin, pendant l'opération, à la fois le fémur en rotation externe et l'articulation du genou en extension.
L'opérateur, au lieu d'appliquer une force dirigée de haut en bas, en se mettant sur le côté du membre et en exerçant une pression sur la jambe, avec ses deux mains, peut se placer avec son plan frontal perpendiculaire à l'axe du membre. Il fait passer sous son aisselle droite l'extrémité de la jambe, et en saisit la partie supérieure avec ses mains disposées l'une au-dessus, l'autre au-dessous. Le pied du membre opère reste ainsi en arrière et en dehors de l'aisselle, et empêche
que l'opérateur s'échappe en arrière lorsqu'il voudra exercer une force de traction sur le membre. On peut ainsi appliquer la force dans deux directions. La force qui agit du centre vers la périphérie et qui tend à allonger le membre est
Fig. 379. — Ostéoclaste de V. Robin.
développée par le tronc qui presse contre le pied et la force .qui agit de haut en bas par l'abaissement des épaules, du tronc et des deux mains qui saisissent la jambe.
La force développée doit être lente, continue, sans secousses, croissant graduellement jusqu'à ce que la rupture ait été obtenue^ ; J : ;
2° Ostéoclasie instrumentale
Nous recommandons particulièrement les ostéoclastes de V. Robin, de Collin, de A. Lorenz et de Grattan, principale ment employés pour le redressement dugenu valgum.
La fig. 379 représente la disposition et le mode d'action de l'ostéoclaste de Robin.
Fig. 3S0. — Ostéoclaste de Collin.
L'appareil de V. Robin peut être modifié dans le cas où l'on doit agir sur d'autres régions (épaule, hanche, jambe).
La figure 436, page 475, montre la modification de l'ostéoclaste de V. Robin, proposée par Vincent, dans le but d'agir par la tarsoclasie sur les pieds bots graves et invétérés.
L'ostéoclaste de Collin (fig. 380) fracture en un point fixe, situé entre la plaque d'appui et la plaque de cuir. Il agit transversalement sur le fémur et sans l'intermédiaire de
l'articulation; il peut servir pour le membre inférieur et pour le membre supérieur.
V ostéoclaste de A. Lorenz (tig. 381) peut servir pour produire des fractures en divers points du squelette ou pour redresser, « par modelage », le genu valgum et les pieds bots invétérés.
V ostéoclaste de Grattan (fig. 383 et 384), très recommandé par les orthopédistes Américains, est construit sur le même principe que Y ostéoclaste de Rizzoli (fig. 382).
La figure 384 représente Yostèoclaste de Grattan perfectionné par W. Blanchard.
Fig. 381. — Redresseur-ostéoclaste de A. Lorenz.
Dans le cas <X ostéoclaste pour genu valgum, la barre inférieure recourbée est placée au-dessus du condyle externe, la barre supérieure, de même forme, un peu plus haut. Le membre est solidement fixé par les mains d'un assistant. La barre qui doit produire la fracture est actionnée par une vis et agit au lieu d'élection.
L'ostéoclaste de Grattan est un excellent appareil, très utile pour les ostéoclasies rapides dans le genu valgum et varum et dans les difformités rachitiques des membres ( W. Blanchard) (voir page 547).
Les ostéoclastes ou appareils de redressement de Ferrari,
Fig. 382. — Ostéoclasle de Rizzoli.
Fig. 383. — Ostéoclaste de Grattan.
Fig. 384. — Ostéoclaste de Gratlan.
Modèle de W. Blanchard.
Fig. 3s5. — Ostéoclaste de R. T. Taylor.
d'Halstead Myers, de Graff, d'Heusner, de Beely, de R. T Taylor (fig. 385), sont recommandables.
Fig. 386-387.
Appareil de M. Reiner pour exécuter Pépiphyséolyse.
Récemment (1904), Max Reiner a préconisé un instrument destiné à produire la disjonction épiphysaire (Epiphysèolyse) pour la cure du genu valgum des adolescents.
L'appareil se compose d'une plaque qui peut être solidement vissée, comme un étau, sur le rebord d'une table et qui supporte un bloc, entaillé en forme de coin. L'arête supérieure est émoussée, recouverte de flanelle, et sert de point d'appui au membre que l'on veut redresser, au niveau de l'épiphyse inférieure du fémur (fig. 386-387).
Le membre est placé dans la position indiquée dans la fig. 388.
Il est immobilisé par un bracelet métallique rembourré,
Fig. 388. — Le même appareil, en aclion.
qui est relié au bloc par des montants et qui peut être fixé à diverses hauteurs par un mécanisme à crémaillère.
La rupture de l'épiphyse est obtenue en se servant de la jambe comme bras de levier.
Pendant les efforts lents de redressement de haut en bas, l'index de la main gauche du chirurgien indique si l'épiphyse repose exactement sur le coin. La main droite embrasse solidement le genou ; elle s'oppose, avec son index, à tout glissement. L'avant bras droit, placé le long de la jambe, accompagne le mouvement de pression de haut en bas de la main.
Ce procédé, d'après Reiner, n'a aucune influence fâcheuse sur le développement ultérieur du membre. Il convient chez les sujets âgés de 8 à 17 ans. Il agit exactement sur l'épiphyse, en évitant la déchirure du périoste, la fracture de l'os et les lésions ligamenteuses et articulaires.
Après la disjonction épiphysaire nu l'ostéoclasie, on pratique, en général, le redressement immédiat ; le membre étant immobilisé dans un appareil plâtré et soumis à une très sérieuse surveillance.
La consolidation est obtenue au bout de trente à quarante jours. On mobilise ensuite et on fait des massages pendant quelque temps.
L'expérience a prouvé qu'avec des ostéocîastes judicieusement construits, on peut obtenir des fractures régulières, sans esquilles, sous-périostées, avec intégrité des ligaments, des muscles et des organes voisins.
Les ostéocîastes doivent être appliqués avec de très grandes précautions afin d'éviter les fissures, le retentissement du côté des articulations, le relâchement des ligaments, la compression des vaisseaux et des nerfs.
Chez les jeunes enfants, il est nécessaire de se servir de petits modèles d'ostéoclastes appropriés à la longueur et au volume des membres.
Afin d'éviter les larges déchirures du périoste, de l'os et des ligaments, on peut exécuter la disjonction épiphysaire, après section préalable du périoste au niveau de l'épiphyse par la méthode sous-cutanée (pèriostéotomie circonfèrentielle de Reiner).
Un ténotome à tranchant court, convexe, à pointe émoussée, ponctionne la peau au dessus de l'épicondyle externe et est enfoncé profondément; il sectionne le périoste de haut en bas, puis en arrière au niveau de l'épiphyse qui se trouve exactement au-dessus de l'épicondyle. Le défaut de résistance, la pénétration plus facile de la lame indique que l'on se trouve bien au niveau du cartilage diaépiphysaire.
Après la division du périoste, la disjonction épiphysaire
est facilement obtenue, soit avec la main, soit avec un ostéoclaste ou avec l'appareil de Reiner.
Appréciation. — L'ostéoclasie manuelle est recommandable pour le redressement des déviations rachitiques des membres, lorsque les os sont malléables, peu résistants.
Dansle genu valgum infantile, l'ostéoclasie, l'épiphyséolyse, en raison de la résistance souvent très grande du périoste, de son adhérence à l'os, de l'état des épiphyses, de leurs dimensions, expose aux larges déchirures du périoste, de l'os et des ligaments.
La pêriostèotomie circonfèrentielle de Reiner, pratiquée avant la disjonction épiphysaire, met, en partie, à l'abri de ces accidents.
L'ostéoclasie sus-condylienne, à 10 centimètres environ audessus de l'interligne articulaire, dans les ankyloses osseuses du genou (OUier), est suivie d'un raccourcissement et d'une déformation de la cuisse qui sont proportionnels au degré de l'ankylose. Jusqu'à 135°, la déformation consécutive est peu prononcée ; elle est énorme dans les ankyloses à angle droit et à angle aigu.
La méthode est alors contre-indiquée et il vaut mieux s'adresser aux interventions intra-articulaires.
L'ostéotomie a remplacé, d'une façon presque générale, l'ostéoclasie, particulièrement pour le traitement du genu valgum des adolescents et des adultes, pour le redressement des déformations rachitiques des membres, pour la correction des difformités osseuses ou articulaires à la suite de cals vicieux ou d'ankyloses.
