MANUEL OPÉRATOIRE

Asepsie très rigoureuse de la peau et des régions voisines, du champ opératoire, des mains du chirurgien et des aides, des instruments et des objets de pansement.

L'hémostase avec la bande d'Esmarch n'est indiquée que pour les ostéotomies segmentaires dans des régions très vasculaires.

Si la section de l'os doit être obtenue par des percussions sur des ciseaux ou des ostéotomes, le membre repose sur un plan^solide et légèrement dëprésâible^une alèzè pliée en deux, ou mieux un sac incomplètement rempli de sable. ë£:ii

a). — Ostéotomie linéaire

1° Ostéotomie linéaire à ciel ouvert. — Les incisioDS des parties molles sont larges, jusqu'à l'os, en un seul temps, ou couche par couche, de formes variées : rectilignes, courbes, en forme de croix, de L. H. T.

Dans l'ostéotomie verticale, les incisions sont longues, tracées de telle sorte que le sommet de l'angle d'incurvation soit toujours compris dans le fragment supérieur.

Les lèvres de l'incision étant écartées, on incise le périoste, on le décolle avec la rugine droite ou courbe, sur la ligne que doit suivre la section de l'os, aussi loin que possible, en allant vers le côté opposé à celui de l'incision.

Avec les scies, on dégage l'os, on passe sous lui la sonde de Blandin ou d'Ollier. Avec les petites scies, on procède en donnant du champ à l'instrument, évitant l'inflexion des fragments, le pincement et l'engagement de la lame.

La scie à chaîne doit être tenue de telle sorte que l'angle formé par les deux chefs soit toujours très obtus, le chirurgien ayant les bras accollés au tronc et exécutant un balancement régulier de tout le corps sur les pieds.

Les ostéotomies linéaires, en ligne courbe ou en angle, sont pratiquées avec la petite scie.

Si l'on emploie des ciseaux épais ou des ostéotomes de Macewen qui produisent plutôt un tassement cunéiforme qu'une véritable section, on commence la section avec une lame de grand calibre. Dès que la lame commence à être serrée et ne pénètre plus dans l'os, on la remplace par d'autres instruments de calibre décroissant, désignés par les chiffres 2, 3, 4, (fig. 398).

On tourne en avant le bord de la lame qui présente la graduation, afin de bien voir à quelle profondeur a pénétré l'instrument.

La direction voulue est donnée à l'instrument, suivant qu'il s'agit d'une ostéotomie transversale, oblique ou longitudinale.

Dans l'ostéotomie linéaire oblique, surtout indiquée pour la correction du raccourcissement des membres inférieurs, la direction du plan de section, son obliquité plus ou moins grande, son degré d'inclinaison sur le plan antéro-postérieur des os de la cuisse et de la jambe, a une très grande importance.

En général, le plan de section est dirigé très obliquement de haut en bas, de dedans en dehors et souvent d'arrière en avant.

La section oblique à plan antéro-postérieur, pour la correction des difformités du membre inférieur, répond à presque toutes les indications.

Au niveau du fémur, la section doit avoir une direction telle que le fragment inférieur occupera le côté externe, quelle que soit la position des fragments, après une consolidation vicieuse (J. Hennequin) (voir Ostéotomie sous-trochantérienne oblique, p. 427).

La largeur de l'ostéotome doit être appropriée au diamètre de l'os, afin d'éviter la lésion des parties molles. Le ciseau doit toujours avoir une largeur moindre que le diamètre de l'os que l'on doit attaquer.

Avec les cisailles, la section doit être faite d'un seul coup, en serrant brusquement et énergiquement les branches et en empêchant l'instrument de reculer avec les ciseaux.

Dans la section osseuse avec les ciseaux, les burins ou les ostéotomes, communément employés, l'instrument est tenu sans raideur, solidement, à main fermée ; le bord cubital de l'avant-bras prenant point d'appui sur le membre ou sur un plan résistant.

La partie tranchante de l'instrument est fortement appuyée sur le périoste et l'os, dans l'endroit précis et dans la direction voulue. On la fait mordre et pénétrer en frappant sur l'extrémité de l'ostéotome à petits coups secs et fermes d'un lourd maillet.

L'emploi de l'ostéotome ondulé d' 'Hennequin (fig. 404 et 405) permet d'éviter les échappées.

Après chaque coup de maillet, on dégage la lame par un

mouvement d'oscillation transversale en éventail, mais jamais parallèle à l'axe de l'os.

2° Ostéotomie linéaire dite sous-cutanée. — Le grand axe de l'incision est parallèle à l'axe de l'os à sectionner. Son étendue est un peu supérieure au diamètre de l'instrument choisi pour la diérèse osseuse.

Le bistouri est enfoncé d'emblée, par ponction, jusqu'à l'os. Sa pointe, étant maintenue au contact du périoste, on donne à la plaie l'étendue convenable.

L'ostéotome est introduit en se guidant sur le bistouri. On le place d'abord dans la direction longitudinale de l'os, puis on le tourne d'un quart de cercle de façon à mettre son tranchant perpendiculaire à l'os, transversalement, sans s'occuper du périoste. On pratique la section suivant les règles indiquées plus haut (page 416).

On peut d'abord entailler l'os circonférentiellement, le sectionner ensuite plus complètement. La diérèse partielle de l'os est complétée par l'ostéoclasie.

L'entaille corticale avec le ciseau, avant de procéder à l'ostéoclasie, doit atteindre les 2/3 de la circonférence de l'os.

Il faut procéder avec une grande attention, afin de faire les nouvelles entailles sur toute la partie accessible de l'os, en deçà et au delà du premier point attaqué, exactement sur le prolongement de la première incision.

Afin de pouvoir agir avec plus de précision et suivre avec l'œil le travail de l'ostéotome, quelques auteurs ont proposé d'agrandir l'incision (ostéotomie par voie mixte).

L'ostéotomie linéaire est complète ou incomplète (combinée, complétée par l'ostéoclasie). En général, on se contente de: faire une diérèse partielle des 3/4 ou des 3/5 de l'os, en respectant une petite lamelle osseuse. On complète la rupture par ostéoclasie manuelle. On prévient ainsi le déplacement par rotation du fragment inférieur. On évite l'ouverture des articulations et les lésions des parties voisines (artères, nerfs).

L'effort pour fracturer l'os doit être dirigé dans le sens de la correction de la difformité, la section avec le ciseau étant faite, au contraire, du côté opposé à la difformité.

b). — Ostéotomie segment aire

Les ostéotomies segment aires sont, en général, pratiquées avec de petites scies fines et étroites, avec la scie circulaire, et quelquefois avec la scie à chaîne.

L'ostéotomie cunéiforme et l'ostéotomie trapézoïde peuvent être exécutées au ciseau-ostéotome.

Les incisions de la peau, à grand axe parallèle à l'axe de l'os, sont largement faites.

Le périoste est décollé dans une certaine étendue.

Dans Y ostéotomie cunéiforme, on trace avec le ciseau deux traits obliques qui limitent un coin que l'on enlève d'un seul bloc. On peut aussi tailler un petit coin superficiel, puis enlever une série de tranches jusqu'à ce que l'on ait fait une perte de substance osseuse de l'étendue désirée.

Afin d'obtenir un coiD de largeur suffisante pour donner le redressement de l'os, on calcule sur une feuille de carton ou sur un moule plâtré représentant l'angle de la courbure, les dimensions du coin à enlever.

Se basant sur la donnée anatomique que l'axe statique de la cuisse est représenté par une ligne droite allant du sommet de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du tibia, Hennequin détermine la base du coin qu'il faut enlever, dans les cas de genu valgam ou varum, de la façon suivante :

L'angle de déviation, c'est-à-dire l'angle que forment les plateaux du tibia avec le plan transversal perpendiculaire à l'axe statique, égal à l'angle du coin, est obtenu en étendant un fil du sommet de l'épine iliaque antéro-supérieure au point culminant de l'épine du tibia, tout près de sa face articulaire.

Un autre fil transversal se confond avec l'interligne articulaire du genou. On glisse, sous les deux fils, un carré de papier sur lequel on a préalablement tracé deux lignes réciproquement perpendiculaires.

La verticale sera couverte par le fil représentant l'axe statique, unedes extrémités de la transversale, par la terminaison, interne ou externe, du fil transversal. L'autre extrémitéde la

ligne transversale, qui devrait se confondre avec l'extrémité correspondante du fil transversal, si le plateau tibial était horizontal, fera avec cette dernière un angle plus ou moins ouvert, selon le degré de l'inclinaison des plateaux du tibia sur le plan transversal perpendiculaire à l'axe du fémur. Cet angle, dit angle d'inclinaison, représente exactement celui du coin qui devra être taillé dans l'épaisseur du condyle allongé. Pour la correction des déviations angulaires dans les ankyloses du genou et les cals vicieux, Farabeuf a enseigné

Fig. 410 Vue interne d'un squelette de genou ankylosé à angle obtus.

Le coin réséqué pour le redressement est aigu.

Fig. 411. — Vue interne d'un squelette de genou ankylosé à angle droit. Le coin réséqué est luimême un angle droit.

Fig. 412. — Vue externe d'un squelette de genou ankylosé à angle aigu. Le coin réséqué est obtus.

qu'il suffit que les deux traits de scie soient perpendiculaires, l'inférieur à la branche inférieure du compas que forme la déviation angulaire, le supérieur à la branche supérieure.

Dans la résection cunéiforme du genou ankylosé, le trait supérieur doit être perpendiculaire à l'axe du fémur, le trait inférieur à l'axe du tibia.

Les fig. 410 à 412, d'après Farabeuf, montrent la direction à donner aux traits de scie ou aux coups du ciseau, relativemeut aux axes des segments du squelette ankyloses, axes dirigés comme les traits parallèles de la gravure.

Afin d'obtenir le redressement, après ostéotomie, sans distension des parties molles, on diminue la longueur de la colonne osseuse, ce que l'on obtient en reportant le sommet du coin osseux dans le creux poplité et même en arrière de lui. La résection n'est plus cunéiforme, mais trapézoïde.

Pour la correction des courbures rachitiques, on scie perpendiculairement aux axes, prolongés par le coup d'oeil, des deux extrémités de l'os arqué.

Dans les ostéotomies obliques ou verticales, la ligne de section osseuse doit être en rapport avec l'allongement désiré. L'os doit être attaqué au milieu et non sur les bords. La section doit être rectiligne et très nette.

Afin de faciliter l'allongement, on libère, dans quelques cas, les extrémités des fragments de leurs adhérences et on pratique des ténotomies périphériques.

On peut encore, après section très oblique de l'os, au sommet delà courbure, donnant deux surfaces plates qui glissent l'une sur l'autre sous l'influence d'une traction longitudinale, après avoir obtenu le degré d'allongement désiré, percer un trou au niveau des deux extrémités de l'os et obtenir la fixation au moyen d'un clou (Helferich).

Dans le cas de pseudarthrose ou de cal vicieux, le manuel opératoire diffère suivant la forme des fragments. Une des extrémités des fragments est façonnée et enclavée dans l'autre extrémité, ou placée dans le canal médullaire de l'autre fragment. Les deux extrémités sont suturées, fixées avec des agrafes, des boulons ou des plaques métalliques.

Le membre étant bien redressé, les parties molles étant suturées complètement, en général incomplètement, un pansement aseptique étant appliqué, on immobilise avec des attelles ou mieux sous un appareil plâtré.

Après les ostéotomies obliques du fémur destinées à donner un allongement du membre, on pratique l'extension continue avec l'appareil d'Hennequin.

Les accidents opératoires peuvent être évités grâce à une bonne instrumentation et à une vigilance constante.

L'asepsie rigoureuse, le nettoyage du foyer opératoire (ablation des esquilles et de la poussière osseuse), mettent à l'abri des accidents d'infection.

Le traitement consécutif par les appareils contentifs ou extensifs joue un rôle prépondérant, en maintenant les fragments dans la position de correction recherchée, pendant le temps nécessaire.

Dans un grand nombre de cas, lorsqu'il s'agit d'adultes, que les os sont durs, sclérosés, que la diérèse doit se produire dans un point précis, l'ostéotomie doit être préférée à l'ostéoclasie. Nous avons déjà fait remarquer la tendance actuelle des orthopédistes qui donnent toutes leurs préférences à l'ostéotomie.

L'ostéotomie permet, en effet, d'agir avec une très grande précision, directement, à ciel ouvert, au niveau de la difformité, de sectionner les fragments dans une direction et une étendue telle que Ton obtient à la fois la correction du raccourcissement et des vices d'attitude et de conformation des leviers.

La simple section linéaire ne convient que dans les cas de légère déformation, sans raccourcissement prononcé.

Dans les déviations moyennes, l'ostéotomie cunéiforme par tassement de Macewen suffit.

Les ostéotomies cunéiformes, obliques, verticales, etc., doivent être réservées pour la correction des grandes courbures, des flexions, des raccourcissements et pour la cure de quelques cas spéciaux (allongement par dédoublement des os, néarthroses, etc.).

2° Ostéotomies en particulier

Nous ne décrirons ici que les principales ostéotomies, renvoyant à nos divers chapitres pour les indications complémentaires.