MEMBRE INFERIEUR

1° Ostéotomie dans les ankyloses de la hanche. Les ostéotomies pratiquées dans le but d'obtenir le redressement des ankyloses de la hanche, comprennent plusieurs variétés qui dépendent de la direction de la ligne de section, du niveau auquel est pratiquée la diérèse.

La figure 413, Tableaux A, B, G, représente les divers procédés recommandés.

L'ostéotomie transversale sous-trochantérienne (fig. 413, A, g), r ostéotomie linéaire sous-cutanée ou à ciel ouvert, par le procédé de Gant, s'exécutent suivant la technique indiquée page 416.

Le sujet est placé dans le décubitus latéral sur le côté sain, bien maintenu dans cette attitude avec des coussins pleins de sable, immobilisé par des aides.

Le membre malade croise légèrement le membre sain, qui est étendu, et dont il est séparé par un coussin qui lui donne un point d'appui solide.

Une incision verticale de 2 centimètres environ est faite à 5 centimètres du sommet du grand trochanter et parallèlement à l'axe du membre passant par ce sommet. La diérèse des parties molles et de l'os est pratiquée suivant les règles indiquées.

La section de l'os est faite à environ quatre travers de doigt au-dessous du sommet du grand trochanter, transversalement, ou mieux obliquement de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans, avec les ostéotomes de Macewen ou avec l'ostéotome à lame ondulée d'Hennequin.

Si l'on recherche une néarthrose, on interpose une languette musculaire entre les deux fragments et on fait l'extension continue avec l'appareil d'Hennequin.

Les ostéotomies sous-trochantériennes, cunéiformes et trapèzoïdes (fig. 413, Tab. B, a, b, c), proposées pour obtenir un contact plus étendu et une adaptation plus exacte des fragments avec néarthrose, se pratiquent suivant les règles ordinaires

elles exigent des manœuvres plus complexes que l'ostéotomie linéaire.

L'ostéotomie obliquelsous-trochantérienne (fig. 413, Tab. A, f) d'Hennequin, Terrier, Broca, Redard, a pour but non seulement de redresser, de corriger les attitudes vicieuses du membre (flexion antérieure, adduction, rotation interne), mais encore d'allonger le fémur et de diminuer le raccourcissement.

L'incision, de 10 centimètres environ, verticale externe, en avant du grand trochanter, divise la peau, l'aponévrose, les insertions des muscles vastes externe et interne, jusqu'au périoste du fémur qui est incisé et décollé à la rugine. L'ostéotome, incliné à 40° environ sur le plan antéro-postérieur de la cuisse, est placé immédiatement audessous du sommet du grand trochanter et se dirige obliquement en dedans de façon à laisser le petit trochanter adhérent au fragment supérieur.

La section de l'os doit se faire très obliquement de haut en bas et de dehors en dedans ; la ligne de section commençant en avant et en dehors du grand trochanter et venant aboutir à 12 centimètres plus bas.

L'obliquité du trait de la section est d'autant plus ou moins grande que l'on désire obtenir un allongement plus ou moins marqué.

Après pansement, on applique l'appareil à extension continue d'Hennequin dans toute sa rigueur, en corrigeant la flexion du membre sur le bassin, par un coussin au niveau du sacrum, et l'adduction en appliquant la traction au côté interne de la jambe.

Afin de rendre la section de l'os plus facile, en augmenter l'obliquité et la longueur, accroître par conséquent la longueur des surfaces par lesquelles les fragments se correspondent, et favoriser ainsi le glissement de ces surfaces l'une sur l'autre par l'extension continue et l'allongement qu'on peut donner au fémur par ce moyen, Berger a proposé de reporter la section oblique osseuse sur le grand trochanter (Ostéotomie tro chanter ienne oblique, fig. 413, Tab. A, e).

Les procédés ènarthrodiaux de Sayre et de Volkmann.

Fig. 413.— Principaux procédés d'ostéotomie dans les ankyloses de la hanche.

Tableau A

Procédés linéaires

a. Ostéotomie sus-cervicale (Volkmann, 1872).

b. Ostéotomie sur le col, sous-cutanée (W. Adams, 1869).

c. Ostéotomie pelvi ou cervico-trochantérienne (Lorenz,1889),

d. Ostéotomie trochantérienne, à ciel ouvert (Rhea Barton,

e. Ostéotomie trochantérienne oblique (Berger, 1898).

f. Ostéotomie trocliantérienneouinter-trochantérienneoblique

(Hennequin et Terrier, 1892).

g. Ostéotomie sous-trochantérienne transversale (Gant, 1872).

Tableau B Procédés cunéiformes

a. Ostéotomie cunéiforme sur le col (Behrend, 1862).

b. Ostéotomie cunéiforme au-dessous des trochanters (Volk-

mann, 1872).

c. Ostéotomie trapézoïdale sous-trochantérienne. Excision

cunéiforme postérieure (Le Dentu, 1895),

Tableau C

Procèdes énarthrodiaux

a. Procédé de L. A. Sayre (1883).

b. c. Procédé de Volkmann (1880).

d. Autre procédé de Volkmann (1880).

(fig. 413, Tabl. C, a, b, c, d), proposés dans le but d'obtenir une nèarthrose, sont d'une exécution difficile.

11 en est de même des sections osseuses pratiquées sur le col fémoral (fig. 413, Tabl. A, b), ou à l'union de la tète et du col (fig. 413, Tabl. A, c), dans une région difficilement accessible, en pleine articulation.

Le procède de W. Adams, (fig. 413, Tabl. A, b), ostéotomie du col par la voie sous-cutanée , pratiquée à la scie ou au ciseau, a été préconisé dans quelque cas par A. Lorenz, et récemment par Calot.

Lorenz sectionne le col sur la ligne de soudure de l'extrémité supérieure du fémur avec le bassin (ostéotomie pelvitr o chanter ienne).

Calot sectionne le col à son union avec le grand trochanter (ostéotomie cervico-trochantèrienne) . Par une incision d'un centimètre 1/2 qui commence à l'angle antéro-supérieur du trochanter et se dirige vers l'épine iliaque, on pénètre jusqu'à l'os. L'ostéotome est dirigé obliquement suivant la direction de la ligne de la fig. 413, Tabl. A, c, de dehors en dedans, d'avant en arrière, et surtout de haut en bas.

La section de l'os est faite dans ses 2/3 et complétée par l'ostéotéoclasie.

Lorenz a abandonné son procédé d'ostéotomie pelvi-trochantérienne, il pratique actuellement l'ostéotomie souscutanée inter-trochantérienne.

La cuisse est fléchie sur le bassin, la lame de l'ostéotome décrit page 414, fig. 407, est introduite à quelques millimètres au-dessous du rebordsupérieur du grand trochanter, placée au contact de l'os, d'abord longitudinalement, puis transversalement, elle l'entame dans ses 2/3 suivant une ligne légèrement oblique inter-trochantérienne. L'ostéoclasie complète la section de l'os.

En résumé, l'ostéotomie linéaire sous-trochantérienne et l'ostéotomie oblique sous-trochantérienne sont surtout recommandables.

L'ostéotomie linéaire sous-trochantérienne, transversale ou légèrement oblique, est une opération simple, exempte de

danger, qui corrige les attitudes vicieuses et qui convient lorsque le raccourcissement du membre est peu prononcé. Elle ne risque pas de réveiller les processus articulaires éteints, car elle agit loin de l'articulation. La section est faite au-dessous du grand trochanter, le muscle psoas n'a donc plus d'action sur le fragment inférieur. La récidive de l'attitude vicieuse est évitée.

L'ostéotomie oblique inter-tvo chanter ienne permet de répondre à toutes les indications : correction des attitudes vicieuses, allongement du fémur et diminution du raccourcissement du membre. Cet allongement est incontestable, en général, de 2 centimètres.

La direction donnée au trait oblique de section de haut en bas et d'arrière en avant, permet de placer le fragment inférieur en rotation externe, sans que le contact des deux fragments soit abandonné, et de corriger ainsi l'attitude vicieuse en rotation interne, si fréquente.

Toutes les objections faites à l'ostéotomie oblique sont plutôt théoriques que réelles.

L'ostéotomie linéaire inter-trochanténenne sous-cutanée, en raison de son extrême simplicité, de la courte durée du traitement consécutif, est très recommandable surtout pour la correction des attitudes vicieuses qui succèdent à la coxalgie chez les jeunes sujets.

Après correction des attitudes vicieuses, les surfaces de contact des fragments sont étendues. Les esquilles, les fissures ne sont pas particulières à ce procédé et s'observent aussi souvent dans les ostéotomies transversales ou cunéi formes.

Les procédés inter-trochantériens, trochantériens, cervicaux, énarthrodiaux, exigent des manœuvres complexes qui exposent à l'infection. Ils agissent dans une région trop rapprochée des anciens foyers coxalgiques. Ils ne permettent que rarement d'oblenir une néarthrose et ne donnent pas souvent de meilleurs résultats que l'ostéotomie sous-trochantérienne.

Ostéotomie sous-trochantérienne dans le traitement «les luxations congénitales bilatérales de la hanche (Kirmisson)

Cette opération se pratique suivant les règles indiquées page 426 .

Une incision verticale d'un centimètre et demi est faite à la base du grand trochanter. L'ostéotome est introduit et sectionne l'os de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans, à une profondeur de 8 centimètres environ. On peut compléter par ostéoclasie, la section partielle de l'os.

Le membre est placé dans l'extension jointe à l'abduction, immobilisé dans cette attitude dans un appareil plâtré embrassant la cuisse et le bassin. On fait de l'extension continue avec un poids de 3 à 6 kilogrammes»

Ostéotomie dans la coxa vara

1° Ostéotomie cunéiforme du col (Kraske) (fig. 414, a). — Incision commençant un peu au-dessus de la pointe du grand trochanter dans la direction longitudinale de l'os, dans une étendue de 8 à 10 centimètres. Le bord externe du fascia lata est écarté en dedans.

Incision du périoste, perpendiculairement à l'axe du col fémoral, dans l'étendue de 2 centimètres et demi environ.

Formation d'un lambeau périoste relevé du côté de la tête.

Résection au ciseau d'un coin du col, dont la base, large de 2 centimètres, est dirigée en avant et en haut.

Redressement du membre placé en bonne position et soumis à l'extension continue.

2° Ostéotomie linéaire (Bûdinger). — Cette opération se pratique d'après la technique précédente.

Les ostéotomies intra-capsulaires exposent à l'infection, à la nutrition imparfaite de la tête fémorale, à l'ankylose. Elles ne donnent qu'exceptionnellement des résultats favorables.

3° Ostéotomie curviligne (Codivilla) (fig . 414,c,cZ).— Ostéotomie inter-trochantérienne (Hofmeister) (fig. 414, e). — Ostéotomie sous-trochantérienne (Lauenstein) (fig. 414, f). — Ostéotomie sous-trochantérienne oblique de dehors en dedans et de haut

Fig. 414. — Procédés d'ostéotomie dans la coxa vara.

en bas (Terrier et Hennequin) (fig. 414, g), ou de dedans en dehors et de haut en bas (Hofïa) (fig. 414, h). — Ostéotomie sous-trochantérienne cunéiforme (Hofïa) (fig. 414, i)L

Ces ostéotomies s'exécutent d'après la technique décrite pages 426 et 427.

Dans le procédé d'ostéotomie curviligne, en charnière, de Codivilla, la section inter-trociiantérienne est dirigée suivant une surface courbe à concavité regardant en dedans, de façon à faire tourner le fragment inférieur sur le fragment supérieur. Le membre est soumis à une forte traction par des poids et placé dans un appareil plâtré, en abduction modérée, de façon à le maintenir au degré d'extension obtenu par la traction.

De ces diverses variétés d'ostéotomies, l'ostéotomie soustrochantèrienne, particulièrement l'ostéotomie sous-trochantérienne oblique interne, est celle qui a la plus grande valeur, car elle permet souvent de corriger l'attitude vicieuse en adduction et une partie du raccourcissement.

Dans quelques cas spéciaux, ïostèotomie sous-trochantérienne oblique, externe ou cunéiforme, sera utile.

4° Résection de la tête fémorale (Mïiller, Kocher, Maydl, Hofïa). — La suppression de la tête fémorale permet d'abaisser le trochanter et de diminuer ainsi le raccourcissement. Cette opération doit être réservée aux cas graves de coxa vara avec grande difformité.

5* Résection d'une, épine épiphysaire (Mikulicz) (fig. 414, j). — Résection du grand trochanter (Frœlich). — Ces opérations, exceptionnelles, sont indiquées lorsque des saillies anormales viennent buter contre l'os iliaque et mettre ainsi obstacle à l'abduction.

Redressement des ankyloses du genou par l'ostéotomie

Dans les cas de flexion peu marquée ne dépassant pas 125° à 130°, et chez les jeunes sujets, on peut pratiquer l'ostéotomie suj^ra-condylienne transversale, suivant les règles décrites dans la technique de l'ostéotomie pour le genu valgum, page 436.

Cette opération, adoptée de préférence à l'ostéoclasie qui ne permet pas d'obtenir la fracture exactement au-dessus des condyles, a le grave inconvénient de laisser, après le redressement, une double déformation du squelette : flexion

angulaire du tibia sur les condyles ; déformation angulaire du fémur.

L'ostéotomie cunéiforme ou trapézoïdale, décrite sous le nom de résection orthopédique du genou, consiste à supprimer un coin osseux à base dirigée en avant, limité par deux sections obliques pratiquées sur le fémur et sur le tibia, de telle sorte, qu'après ablation du coin et mise en contact des surfaces des os, le membre soit dans la rectitude parfaite.

En faisant deux sections perpendiculaires, l'une à l'axe du fémur, l'autre à l'axe du tibia, on obtient assez exactement les dimensions du coin qui doit être réséqué. Afin d'éviter la distension des parties molles, après le redressement osseux, on doit souvent diminuer la longueur de la colonne osseuse, en reportant le sommet du coin osseux dans le creux poplité même ou en arrière de lui, en faisant ainsi, au lieu d'une résection cunéiforme, une résection trapézoïdale.

Technique. — A la partie antérieure du genou, grande incision courbe à convexité antérieure, partant d'un condyle pour aboutir à l'autre condyle, en passant au niveau de la tubérosité antérieure du tibia. — Relever le lambeau. — Inciser transversalement les parties molles jusqu'à l'os. — Dégager avec la rugine les deux lèvres de l'incision capsulopériostée. — Dénuder l'os jusqu'au niveau où doivent porter les sections osseuses. — Rétablir l'interligne articulaire avec leciseau-ostéotome. — Commencer la section osseuse à la scie et la terminer avec un ciseau large (ciseau de Lucas-Championnière pour la résection du genou). — Suture osseuse. — Réunion des parties molles. —Appareil d'immobilisation, de préférence avec l'attelle de J. Rœckel.

L'ostéotomie trochléiforme, la résection arciforme d'Helferich et de Kummer, pour le redressement des ankyloses du genou, doit être rapprochée de l'opération de Defontaine pour l'ankylose du coude.

Deux sections cylindriques, l'une convexe, l'autre concave, pratiquées sur le fémur et sur le tibia, doivent s'adapter très exactement et maintenir le membre redressé.

Cette excellente opération permet de ménager les carti-

lages de conjugaison, mais elle est d'une exécution assez difficile.

L'excision cunéiforme incomplète, au niveau de la soudure osseuse, en laissant encore intacte une lamelle postérieure {Procède de Gordon Buck), ne convient que pour les ankyloses peu prononcées, sans rétraction importante des parties molles au niveau du creux poplité.

Fig. 415. — Après l'os- Fig. 416. — Après la coi téotomie, avant la cor- rection du genu val-

rection. gum.

Ostéotomie dans le traitement du genu valguni et varum

Genu valgum. — Actuellement, le procédé d'ostéotomie transversale supra-condylienne de Macewen est presque le seul en usage et adopté par la majorité des orthopédistes.

Cette opération, sous-cutanée, comprend une incision aussi petite que possible et une section cunéiforme (fig. 415) de l'os, de dedans en dehors, avec des ostéotomes de largeur appropriée et de volume décroissant.

La section cunéiforme pratiquée à la partie interne du fémur, au-dessus des condyles (fig. 415), donne la correction indiquée par la figure 416.

Nous avons décrit (page 416) la technique de ce procédé d'ostéotomie.

Rappelons qu'une asepsie rigoureuse est indispensable. Le membre dévié, légèrement fléchi, en abduction et en rotation en dehors, repose par son côté externe sur un coussin de sable qui correspond à la partie inférieure du fémur et du genou.

Les parties molles sont incisées suivant une ligne verticale de 12 à 25 millimètres qui correspond par son milieu à l'intersection de deux lignes : l'une transversale, tirée à un travers de doigt au-dessus du niveau du bord supérieur du condyle interne; l'autre verticale, parallèle au tendon du grand adducteur, à un centimètre en avant de lui, ou à un travers de doigt en avant du tubercule d'insertion du grand adducteur.

Le bistouri est enfoncé d'emblée jusqu'à l'os et sert de guide pour l'introduction des ostéotomes de Macewen.

Le ciseau est solidement appuyé sur la partie postérieure de la face interne de l'os. Il faut maintenir le bord postérieur de la lame parallèlement à la surface poplitée, afin d'éviter une échappée dans le creux poplité. Incliner légèrement le manche en arrière, de manière à faire pénétrer l'instrument de dedans en dehors et d'arrière en avant. La lame compacte de la face interne du fémur est entamée ainsi d'arrière en avant par des entailles successives qui doivent être sur la même ligne horizontale. Chez les adultes, il faut couper la coque périphérique accessible par plusieurs entailles.

Dès que le premier ostéotome est serré, on le remplace par un autre de calibre décroissant n° 2, puis par le n° 3 (Voir page 411 et fig. 398).

La section doit être faite très exactement suivant la ligne sus-condylienne (fig 415), en évitant de se perdre dans le condyle externe.

La diérèse de l'os doit être presque complète. On ne laisse subsister qu'une petite lamelle osseuse qui se rompt sous un léger effort manuel, sans esquilles, sans lésions des parties voisines, sans retentissement articulaire.

Deux ostéotomes, à tranchants cunéiformes, et même

un seul, suffisent souvent pour exécuter correctement l'opération.

Sans réunion des parties molles, un pansement aseptique est appliqué, le membre est redressé, sans hypercorrection et en évitant le chevauchement des fragments, soigneusement immobilisé, pendant 40 jours, dans un appareil plâtré.

Les lésions des parties molles, des vaisseaux et des neris, l'infection, le retentissement articulaire, peuvent être évités par l'emploi d'uae technique régulière et l'observation des règles de l'asepsie.

Dans l'ostéotomie supra-condylienne à ciel ouvert, les différents temps opératoires sont exécutés de la même façon que dans la méthode sous-cutanée que nous venons de décrire. Seule l'incision des parties molles doit être plus longue, afin de bien découvrir la région où doit être pratiquée la section osseuse.

Le procédé de H . Krukenberg (fig. 417, Tabl. A, h) a pour but de remédier à la perte de substance osseuse qui, après redressement de genua valga très prononcés, existe au côté externe du condyle.

Le coin osseux formé à la partie interne du condyle est enlevé, transporté à la partie externe et fixé par quelques points de suture.

Les tableaux de la fig. 417, représentent les divers modes d'ostéotomie, proposés avant et après le procédé recommandé par Macewen, en 1878. Ces procédés sont généralement abandonnés et ne sont utilisés que dans des cas exceptionnels.

Le procédé d'Ogston (condylotomie) (fig. 417, Tabl. A, b) est indiqué lorsque la déformation du genu valgum est très prononcée et qu'il faut éviter la forte incurvation en dehors de l'extrémité inférieure du fémur, au-dessus du genou, que laisse par compensation le redressement obtenu par la méthode de Macewen.

Max Reiner propose la technique suivante pour son opération d'ostéotomie circonférentielle dans le genu valgum :

Placer le genou sur un coussin résistant, la jambe légèrement fléchie. — Incision à la partie externe, au-dessus du condyle, divisant le vaste externe. — Incision du périoste. — Écartement des bords de la plaie et des lambeaux de périoste. — Application de l'ostéotome.

Placer la lame d'abord parallèlement, puis perpendiculairement à l'os, par la rotation du manche, lorsqu'elle prend contact avec lui. —Disposer l'ostéotome de telle sorte que le bourrelet de l'instrument regarde en avant et la lame en arrière. — Donner quelques coups de maillet, le bourrelet devient tangentiel et avance entre le périoste et la surface osseuse.

Sectionner d'abord la partie antérieure du fémur. — Retirer l'instrument, puis l'appliquer successivement au niveau des parties latérales, et sectionner de façon à diviser l'os suivant toute sa circonférence. — Suturer la plaie. — Placer quelques tours de bande. — Rompre par des pressions manuelles la partie centrale de l'os qui n'a pas été entamée par l'ostéotome. — Corriger la déformation et appliquer un appareil plâtré.

Cette technique opératoire permet, d'après Reiner, une diérèse osseuse, facile, rapide, sans accident, en un seul temps.

L'opération est indiquée chez les adolescents au-dessus de 17 à 18 ans.

Lorenz, par la voie sous-cutanée, entame le fémur à la partie externe pour le genu valgum, à la partie interne pour le genu varum. Il complète la division de l'os par l'ostéoclasie.

Actuellement, l'ostéotomie s upra-condy tienne, à ciel ouvert, est adoptée par la majorité des orthopédistes.

Elle est indiqués dans 90 0/0 des cas.

Les procédés d'ostéotomie tibiale, linéaires (Meyer, Schede) (fig. 417, Tabl. B, a, c), cunéiformes (Billroth, Barwell, Luksch) (fig. 417, Tabl. B,b,d), sont exceptionnellement indiqués, dans quelques cas de genua valga très prononcés. Ils sont souvent utiles, dans le genu varum.

Fig. 417. — Principaux procédés d'ostéotomie dans le genu valgum.

Tableau A

a. Procédé d'Annandale (1875)..

b. Procédé d'Ogston (1876). Résultat obtenu par le redresse-

sement du membre.

c. Procédé de Chiene (1877).

d. Procédé de Reeves (1878).

e. Procédé primitif de Macewen (1878).

f. Procédé définitif de Macewen (1878).

g. Procédé diaphysaire de Reeves (1879). h. Procédé de Krukenberg (1903).

Tableau B

a. Procédé de Meyer (1853).

b. Procédé de Billroth (1874).