C: Procédé de Schede

d. Procédé de Barwell (1879).

Genu varum. — Des ostéotomies multiples, portant à la fois sur le fémur et le tibia, sont souvent nécessaires dans le traitement du genu varum.

Les sections tibiales, cunéiformes, la base du coin placée au côté externe du tibia (Luksch), donnent de bons résultats.

La section concomitante du péroné ne doit être pratiquée que lorsque le genu varum est très accentué.

L'ostéotomie fémorale linéaire est préférable aux ostéotomies cunéiformes, lorsque la difformité est peu prononcée.

Ostéotomie dans le traitement des courbures des os de la jambe

L'ostéotomie peut être : linéaire, cunéiforme, verticale ; sous-cutanée, à ciel ouvert ; complète ou incomplète.

Ostéotomie linéaire. — Sous-cutanée ou à ciel ouvert, la diérèse est faite suivant la forme de la déviation, soit à la face interne du tibia et en son milieu, soit à son côté convexe ou concave, soit au niveau du bord du tibia. La section commencée avec une petite scie, terminée au ciseau, doit avoir une obliquité en rapport avec le degré de la courbure. Elle est verticale (voir page 406), lorsqu'il faut redresser et allonger l'os en même temps.

L'obliquité de la ligne de section doit être en rapport avec la direction de l'axe de la courbure.

Ostéotomie cunéiforme. — Un coin osseux est enlevé à la scie au niveau de la convexité de la courbure. La largeur que l'on doit donner à la base du coin est calculée suivant les règles que nous avons indiquées page 419.

L'ostéotomie cunéiforme dans les courbures à convexité externe ou interne, présente plus de difficultés que dans les courbures antérieures.

Dans les courbures à convexité externe, le coin osseux aura sa base tournée en avant et en dehors et son sommet perdu sur la face interne du tibia. Inversement, dans les courbures à convexité interne.

Pour les courbures antéro-postérieures, nous recommandons

le procédé de double ostéotomie oblique de Krukenberg qui consiste à tailler dans le tibia un coin à base postérieure (fig.418;.

Le membre est redressé, sans rien perdre de sa longueur.

Le coin délimité reste en place et facilite la consolidation de l'os dans la rectitude.

L'ostéotomie complète est préférable à l'ostéotomie incomplète. L'ostéoclasie après section incomplète de l'os expose à des éclatements et à des esquilles.

Des opérations complémentaires (division étendue du périoste, sections tendineuses et aponévrotiques) sont nécessaires, particulièrement dans les ostéotomies verticales, afin de faciliter le glissement des fragments l'un sur l'autre et d'obtenir l'allongement du membre.

Dans les rétractions fibreuses et tendineuses, très prononcées au niveau de la concavité de la courbure, la section du tendon d'Achille et des tissus, dans l'angle de la courbure, est insuffisante. Il faut, après l'ostéotomie et l'application de l'appareil plâtré, faire une extension forcée sur le membre avec la vis de Lorenz ou l'appareil de Schede- Eschbaum, pendant la prise du plâtre.

Dans l'ostéotomie pour courbures rachitiques de la jambe, le péroné doit généralement être divisé en même temps que le tibia.

La ligne de section du péroné ne doit pas être placée au même niveau que celle du tibia.

Nous conseillons de faire la section linéaire à ciel ouvert, à l'aide d'une pince coupante à mors affilés et légèrement recourbés. L'ostéoclasie manuelle du péroné expose à des fissures et à des éclats.

Fig. 418. — Double ostéotomie oblique de Krukenberg.

Ostéotomies, tarsotomies et tarsectomies dans le traitement des pieds bots

Tarsotomies. — Opération de Phelps. — Dans ses premières observations, Phelps, pour corriger le varus, sectionnait verticalement, au bord interne du pied, toutes les parties molles rétractées qui résistaient. Il reconnut bientôt la nécessité fréquente, dans des cas de déformations prononcées, de compléter l'intervention par une tarsotomie, section du col de l'astragale, résection cunéiforme du calcanéum, au bord externe du tarse.

De très nombreuses modifications au procédé primitif de Phelps ont été proposées.

1" Temps. — Un aide fixe sur un coussin de sable le pied renversé sur son bord externe. Une main saisissant le talon, l'autre l'avant-pied, il exerce une forte traction dans le sens du redressement du varus.

Incision verticale perpendiculaire au bord interne du pied, un peu en arrière du pli d'enroulement du varus au niveau de l'articulation médio-tarsienne, commençant en dehors dir relief du jambier antérieur, se terminant au niveau du tiers interne de la face plantaire.

2e Temps. — Section du tendon du jambier antérieur, de la partie interne de l'aponévrose plantaire, des fibres de l'adducteur et du court fléchisseur du gros orteil, du tendon du tibial postérieur.

3e Temps. — Ouverture de l'articulation médio-tarsienne (Kirmisson).

Ecarter les bords de l'incision, tordre le pied sur son axe antéro-postérieur, de façon à en redresser le bord interne ; exposer la tubérosité du scaphoïde et sectionner le ligament latéral interne de l'articulation tibio-tarsienne. — Ouvrir l'articulation astragalo-scaphoïdienne. — Sectionner profondément les faisceaux du ligament en Y.

4e Temps. — Dans quelques cas, ostéotomie linéaire au niveau de la tête de l'astragale et résection d'un coin osseux du calcanéum à la partie externe du pied (Phelps). La ligne

de section au sommet du coin, vient rejoindre la ligne de l'ostéotomie linéaire pratiquée sur le col de l'astragale. Ou bien encore, ostéotomie verticale à travers le scaphoïde et le cuboïde (Félizet).

Après redressement forcé manuel, laisser la plaie béante et la panser à plat. — Maintenir le pied en attitude corrigée au moyen d'un appareil plâtré. — Au bout de trois semaines, panser, appliquer un nouvel appareil plâtré maintenu pendant un mois à un mois et demi.

Opération sanglante dans le pied bot équin varus congénital des jeunes enfants (Procédé de A. Codivilla). — L'opération a pour but :

1° D'ouvrir toutes les articulations qui prennent une part notable à la déformation, et, éventuellement, d'obtenir une adaptation plastique des surfaces articulaires ;

2° D'allonger tous les tendons et les muscles qui concourent à fixer la difformité.

A. Codivilla recommande la technique suivante :

/er Temps. — Faire une incision de la peau qui commence vers l'extrémité antérieure du premier métatarsien, suit le bord interne du pied jusque sous la malléole interne, puis se recourbe en arrière et en haut et occupe une partie du tiers inférieur de la jambe. Cette incision qui découvre les muscles et les tendons qui sont en rapport avec le bord interne du pied, aurait, sur le pied normal, sa partie pédieuse qui se continuerait avec la partie jambière, en formant un angle presque droit; sur le pied varus congénital, elle est presque toujours rectiligne.

Préparer le tendon du tibial antérieur depuis son insertion jusqu'au point où il se replie sous le ligament annulaire, le tendon du tibial postérieur dans presque tout son parcours, le tendon du long fléchisseur propre du pouce dans sa portion calcanéenne et jambière. — Découvrir la portion périphérique de l'abducteur du pouce et une partie de son tendon.

2e Temps. — A travers la brèche faite par l'incision, introduire un fin ténotome, sectionner d'abord l'aponévrose plantaire, puis, obliquement et de façon à permettre l'allonge-

ment, le tendon de l'abducteur du pouce au point où il émerge du muscle.

Dédoublement par le procédé de Bayer, d'abord du tendon du tibial antérieur dans toute sa partie découverte, puis des longs fléchisseurs des doigts. Pour ces deux derniers tendons, les incisions doivent donner la possibilité de faire un allongement beaucoup plus notable que pour celui pratiqué sur le tibial antérieur.

Ecarter les tendons et ouvrir l'articulation entre le premier cunéiforme et le premier métatarsien et entre le premier cunéiforme et le scaphoïde, par une incision verticale qui suit la partie interne de l'interligne articulaire. — Corriger l'adduction et l'excavation de l'avant-pied et placer ces articulations dans une position correcte.

Inciser le tibial postérieur pour exécuter son allongement, en respectant toute la partie voisine de son insertion.

Ecarter les deux moitiés du tendon et ouvrir l'articulation de Chopart par une incision interne de la capsule et la section du ligament calcanéo-scaphoïdien externe. — Après correction, placer cette articulation dans une position correcte. — Sectionner, s'il est tendu et résiste, le ligament en Y.

Ouvrir enfin, après section de la capsule et des ligaments, l'articulation astragalo-calcanéenne dans sa partie interne et postérieure. S'il est nécessaire, par cette voie d'accès, couper le ligament interosseux entre l'astragale et le calcanéum. Après ouverture de la région interne et postérieure de l'articulation tibio-astragalienne, faire des manœuvres pour corriger la supination du calcanéum et ensuite celle de l'astragale.

Exécuter l'allongement plastique du tendon d'Achille par la méthode sous-cutanée de Bayer, qui corrige complètement l'équinisme.

Si le pied étant porté en flexion dorsale, la portion antérieure de la poulie astragalienne correspond mal à l'espace limité par les deux malléoles et ne permet pas aux surfaces articulaires de reprendre leurs rapports normaux, lorsque le tibia se maintient sur la partie postérieure de l'astragale

et ne peut se porter en avant, réséquer, sur la poulie astragalienne et sur la malléole interne, la quantité de tissu nécessaire pour que les surfaces osseuses s'adaptent bien et soient placées dans leur position normale.

3* Temps. — Pendant qu'un assistant maintient le pied en position correcte, réunir les extrémités des tendons divisés par quelques points faits avec du crin de Florence, en commençant par les tendons profonds, le tendon du long fléchisseur du pouce, puis les tendons plus superficiels, le long fléchisseur des doigts et enfin les deux tibiaux. Laisser seulement, sans suture, le tendon d'Achille. La réunion des extrémités tendineuses sectionnées doit être faite de façon, qu'après la correction du pied, les muscles se trouvent en tension normale.

Après avoir examiné si les tendons sont dans leurs rapports normaux avec le squelette, fermer par des sutures l'incision cutanée.

Tarsectomies. — 1° Tarsectomie cunéiforme dorsale externe (Procédé de Farabeuf). — -/er Temps. — Le pied repose par sa face interne sur un coussin de sable, petit, épais et ferme.

Fixer approximativement les points où devront porter les sections osseuses et en particulier la postérieure.

Incision courbe descendant de la malléole externe sur le bord externe du pied, jusque sous la tubérosité du cinquième métatarsien. — Faire partir de sa concavité une seconde incision droite, remontant sur l'apophyse du calcanéum, pour se terminer sur la saillie de la tête astragalienne (Incision en ancre).

2e Temps. — Après dissection des lambeaux, du côté dorsal, ruginer sur la grande apophyse calcanéenne, ouvrir l'articulation calcanéo-cuboïdienne, puis en arrière, sur le col, jusqu'à la poulie de l'astragale; sur la grande apophyse, jusque dans le tunnel astragalo-calcanéen ; en dehors, jusqu'au delà du massif osseux derrière lequel se sont retirés les deux péroniers.

Du côté plantaire, introduire un court bistouri à pointe

rabattue, à plat, dos en avant, juste sous l'interligne calcanéo-cuboïdien, entre le ligament et les os. — Le tranchant regardant le talon, sectionner la masse ligamenteuse du relief calcanéen qui sert à son insertion. — Ramener la pointe au droit de l'interligne médio-tarsien, l'insinuer profondément sous la tête astragalienne et séparer de la partie accessible du sustentaculum, la portion scaphoïdienne du grand ligament plantaire.

3e Temps. — Tailler un coin osseux à base dorsale externe

Fig 419. — Tarsectomie cunéiforme dorsale externe, pied gauche (d'après Farabeuf).

(fig. 419 et 420). La section postérieure doit être perpendiculaire au calcanéum. La section antérieure perpendiculaire au métatarse. Les deux lignes de section, à cause de la flexion, seront en outre légèrement obliques vers la plante ; le coin osseux devra donc être plus mince vers la plante que vers le dos du pied. — Engager un long écarteurdans la voie plantaire, sous le calcanéum, et récliner toutes les parties molles. — Écarter avec une érigne toutes les parties molles dorsales.

Avec un ciseau très mince, très large et bien affilé, tenu à pleine main, trancher obliquement toute l'épaisseur du calcanéum, puis le col de l'astragale (fig. 419 et 420).

Pour cela, appliquer la rugine un peu au bord inféro-interne du calcanéum, en général, à l'union du tiers antérieur et du

Fig. 420. — Tarsectomie dorsale externe (d'après Farabeuf).

tiers moyen de cet os, à la distance voulue et déterminée d'avance du cuboïde. L'axe longitudinal du ciseau vise à la fois les deux os et se tient perpendiculaire à l'axe du calcanéum. Son plat s'incline pour emporter moins de la face plantaire que de la face dorsale.

Enfoncer alors le ciseau en frappant son manche avec, un maillet, jusqu'à ce qu'il ait sectionné le col de l'astragale.

4e Temps. — Extraire avec un davier denté d'abord le fragment calcanéen, puis le fragment astragalien. — Faire un

essai de redressement. S'il y a résistance, sectionner les ligaments internes et le tendon de la tubérosité scaphoïdienne, au besoin même enlever l'astragale. — Régulariser les surfaces du cuboïde et du scaphoïde, afin d'obtenir une adaption exacte à la surface de section calcanéo-astragalienne.

oe Temps. — La suture des os n'est pas indispensable.- Suture par quelques points au catgut des fibres du pédieux et du ligament annulaire. — Réunion des parties molles. — Application d'un appareil plâtré.

2° Tarsectomie cunéiforme externe et astragalectomie (Procédé de Gross, de Nancy). — L'astragale peut être enlevé, après l'excision du coin cunéiforme, par le procédé précédent.

Dans l'opération de Gross, l'astragale est énucléé dans un premier acte, l'excision cunéiforme n'est pratiquée que dans un deuxième acte.

Procédé de Gross. — 4" Acte: Astragalectomie.— 1eI Temps. — Longue incision courbe commençant en arrière du bord postérieur de la malléole externe, tournant au-dessous de la malléole et revenant sur la face dorsale du pied au niveau du cinquième métatarsien, pour s'arrêter au niveau de la tête du troisième ou même du deuxième métatarsien.

Incision des parties molles et 'de la gaîne des péroniers. Les péroniers sont réclinés en dehors et en bas.

Les tendons des extenseurs et le tendon du pédieux sont dégagés et réclinés en dedans.

2e Temps. — Sectionner successivement avec le bistouri d'abord en avant, le ligament péronéo-astragalien antérieur; en bas et plus profondément, le ligament péronéo-astragalien postérieur ; puis enfin en arrière, le ligament astragalien postérieur.

Guider le bistouri entre la face inférieure du tibia et la face dorsale de l'astragale, couper les faisceaux capsulaires antérieurs et en suivant le côté interne du col de l'astragale, ouvrir très largement de dedans en dehors l'articulation astragalo- scaphoïdienne, en sectionnant le ligament astragaloscaphoïdien supérieur.

Sectionner enfin le ligament interosseux. Un aide soulève la tète de l'astragale avec un écarteur et fait bailler l'articulation calcanéo-astragalienne.

Sectionner avec le détache-tendon ou les ciseaux, de dehors en dedans, les faisceaux du ligament interosseux.

3e Temps. — Saisir avec un davier la tête et la poulie de l'astragale. — Attirer cet os en dehors, pénétrer entre la face interne de l'astragale et la malléole interne et détacher avec la rugine,ou couper avec le bistouri ou les ciseaux courbes, les insertions du ligament latéral interne.

L'astragale, libre, est facilement extirpé.

2e Acte : Tarsectomie cunéiforme. — ict Temps. — Dissection de la lèvre inférieure de l'incision curviligne, de façon à bien dégager le bord externe du pied et à découvrir la grande apophyse du calcanéum, l'interligne médio-tarsien et la partie postérieure du cuboïde.

2e Temps. — Avec un ciseau à lame large, très mince, très affilé, tenu bien perpendiculairement à la grande apophyse calcanéenne, sectionner, d'un seul coup, toute la hauteur de cette apophyse, à une profondeur de 3 centimètres environ.

5e Temps. — Reporter le ciseau en avant de l'interligne médio-tarsien et diviser le corps du cuboïde de dehors en dedans et un peu obliquement d'avant en arrière, de façon à rejoindre dans la profondeur la section du calcanéum. On peut comprendre dans le coin une partie du scaphoïde.

4e Temps. — Redresser. — Voir si la correction est parfaite. — Si non, augmenter l'étendue de la résection, en enlevant une tranche du calcanéum ou du cuboïde.

5e Temps. — Réunir les surfaces osseuses avec quelques points de catgut. — Suture des parties molles. — Drainage. — Application d'un appareil plâtré.

Tarsectomies économiques. — Astragalectomie partielle. — Ablation de la cale prè-péronière (Ch. Nélaton).

4" Temps.— Incision de 6 centimètres entre le bord antérieur du péroné et le bord externe des tendons extenseurs,

la prolonger en bas, jusqu'au niveau de l'interligne médio tarsien.

2e Temps. — Pour corriger l'équinisme, mettre à nu le tubercule exubérant de l'astragale et la cale pré-péronière. — Abattre cette cale d'un coup de ciseau.

5e Temps. — Pour corriger le varus, par la même voie, mettre à nu, réséquer et extirper la tête de l'astragale par une deuxième incision de 3 centimètres environ, découvrir la grande apophyse du calcanéum, la dénuder avec la rugine et la réséquer avec le ciseau.

4e Temps. — Sutures sans drainage. — Appareil plâtré en hypercorrection.

Procédé de Jalaguier. — 4tl Temps. — Section sous-cutanée du tendon d'Achille et s'il y a lieu de l'aponévrose plantaire.

T Temps. — Incision commençant en avant du bord antérieur de la malléole externe, passant entre la tête de l'astragale et celle du calcanéum, finissant sur l'extrémité postérieure du troisième métatarsien.

- Section des parties molles, du corps du pédieux.

3e Temps. — Avec la rugine, mettre à nu l'articulation scaphoïdo-astragalienne.

Ecarter en dedans les tendons.

Découvrir de même l'articulation cuboïdo-astragalienne.

4e Temps. — Avec la spatule tranchante ou des lames d'acier agissant comme ciseaux à froid (voir page 410), réséquer la tête astragalienne et une partie de la grande apophyse du calcanéum.

Si le redressement n'est pas parfait, réséquer une partie du cuboïde et même du scaphoïde.

5e Temps. — Réunir les surfaces osseuses avec quelques points de catgut n° 2. — Raccourcir le muscle pédieux en fixant, au moyen d'une suture en bourse, la partie moyenne du corps du muscle au périoste et à ce qui reste des insertions postérieures de ce muscle.

. Suture de la peau au catgut.

Gouttière plâtrée maintenant le pied en hypercorrection.

Si, avant l'opération, il y a présomption que l'on devra pratiquer l'astragalectomie, on modifie l'incision de Jalaguier.

L'incision cutanée est faite sur la face externe du pied tourné en varus. Elle commence derrière le bord postérieur de la malléole externe, se recourbe sous la pointe de cette malléole, passe entre la tête de l'astragale et l'extrémité antérieure du calcanéum et se termine sur l'extrémité postérieure du troisième métatarsien. (F. Monod).

La section de la peau n'est pas faite d'emblée sur toute la longueur de cette ligne.

Commençant d'abord au-dessous et un peu en avant de la pointe de la malléole, elle n'est conduite jusque derrière cet os que si, au cours de l'opération, l'astragalectomie est reconnue nécessaire.

L'astragalectomie est pratiquée suivant la technique décrite page 450.

Nous rapprocherons des opérations précédentes le désossement du tarse (J.-L. Championnière).

On pratique une seule incision dorsale et externe allant de l'articulation tibio-tarsienne à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, immédiatement en dehors des tendons extenseurs des orteils.

L'astragale est d'abord enlevé, puis ensuite les principaux os du tarse. Le calcanéum est sectionné verticalement vers son tiers antérieur. On résèque souvent la partie postérieure du cinquième métatarsien.

Le pied, réduit à ses parties molles centrales, peut être alors facilement redressé, sans qu'il soit nécessaire de pratiquer des sections tendineuses complémentaires.

La plaie est pansée et drainée.

Au quatrième jour, la mobilisation est commencée et continuée régulièrement, tous les jours, jusqu'au redressement complet.

Ostéotomies. — Tarsectomies dans le traitement du pied plat

Ostéotomie supra-mallêolaire (Trendelenburg). — Après incisions pratiquées l'une sur la face interne, l'autre sur la face externe de la région sus-malléolaire, section transversale au ciseau du tibia et du péroné, à 3 centimètres (Trendelenburg), ou à 2 centimètres (Haiiu), au-dessus de la base des malléoles.

Le pied, dévié eu dehors, est remis dans l'axe delà jambe; son axe vient de nouveau tomber sur la partie moyenne de la face plantaire.

Tarsectomie cunéiforme plantaire interne {opération d'Ogston). — Hémostase avec la bande d'Esmarch, pied placé en rotation externe sur un coussin de sable.

7" Temps. — Incision longitudinale, de 7 à 8 centimètres de long, sur le bord interne du pied, allant de la pointe de la malléole interne au premier cunéiforme. — Couper franchement jusqu'aux os. —Dégager avec la îugine les parties molles, les ligaments, le périoste.

2e Temps. — Protéger les parties molles avec un écarteur. — Tailler avec un ciseau à lame très mince, très bien affûtée, frappé avec uu maillet, un coin osseux à base inféro-interne, aux dépens de la tête de l'astragale et du scaphoïde. — Commencer par une section sur la tête de l'astragale très légèrement oblique suivant un plan dirigé de dedans en dehors, d'arrière en avant et un peu de haut en bas. Le segment de la tête astragalienne réséqué est ainsi plus épais en dedans et en bas.

Faire porter en grande partie la résection sur l'astragale. N'exciser que la surface articulaire du scaphoïde, afin de ne pas trop amincir cet os et d'éviter son éclatement au moment de l'enchevillement ou de la suture. Dans les cas invétérés, sectionner sur la partie antérieure du scaphoïde, et même quelquefois sur le cunéiforme, suivant un plan dirigé en sens inverse du précédent, de dedans en dehors, d'avant en arrière et de haut en bas.

3e Temps. — Ablation du coin. — Enlever des lamelles osseuses jusqu'à adaptation parfaite des surfaces de section et correction de la difformité. — Fixer alors les os par une cheville d'ivoire de 5 centimètres de longueur sur 2 millimètres de diamètre, ou mieux pai* une simple suture avec deux fils de catgut.

4e Temps. — Suturer les téguments. — Appliquer un appareil plâtré maintenant le pied en bonne position, pendant deux mois environ.

Ostéotomie oblique du calcanéum (Gleich). — Opération proposée pour rétablir la cambrure de la voûte plantaire dans le pied plat douloureux (voir p. 552).

1" Temps. — Ténotomie du tendon d'Achille.

2e Temps. — Incision tranversale, en sous-pied, analogue à celle de Pirogofï, en un point correspondant à l'axe prolongé des malléoles. — Faire remonter les deux branches de cette incision obliquement en haut et en arrière sur les côtés du calcanéum, de façon à aboutir derrière les malléoles.

3e Temps. — Sectionner le calcanéum obliquement de bas en haut et d'avant en arrière, parallèlement aux branches obliques de la division des parties molles. — Détacher la partie postérieure du calcanéum du reste de l'os, l'attirer en avant, en bas et en dedans, en la faisant glisser sur la partie antérieure, jusqu'au rétablissement de la cambrure de la voûte plantaire.

4* Temps. — Fixer la partie postérieure du calcanéum dans sa nouvelle position par enchevillement ou suture métallique ou au catgut.

Opérations plastiques sur les os

Nous indiquons dans notre chapitre (Luxations congénitales de lahanche), les opérations plastiques destinées à obtenir le maintien de la tête fémorale dans la cavité cotyloïde, proposées par Kônig, Kraske, Codivilla, Witzel.

Nous devons une mention spéciale à la résection ostéoplastique tibio-taisiemie de Wladimiroff-Mikulicz (fig. 421,

d'après Farabeuf), qui permet de remédier au raccourcissement d'un des membres inférieurs.

Cette opération consiste en une résection de l'extrémité inférieure des os de la jambe, de tout le tarse postérieur et de la moitié postérieure du cuboïde et du scaphoïde. La surface de section des os du pied est appliquée alors sur celle de la jambe, de manière à en obtenir la soudure. L'avantpied se trouve ainsi dans le prolongement de la jambe, le sujet marche sur les têtes métatarsiennes et sur la face plantaire de ses orteils en extension.

Fig. 421. — Résection ostéoplastique de Wladimirofi-Mikulicz.

Nous avons décrit (page 364) l'arthrodèse d'extension qui permet d'obtenir une ankylose tibio-tarsienne dans la position équine et de corriger le raccourcissement d'un des membres inférieurs.

L'implantation des os dans certaines régions, les greffes osseuses sont quelquefois indiquées dans quelques cas d'absences congénitales ou de pertes de substance des os.

Dans l'absence congénitale du tibia, le péroné peut être implanté dans la fosse intercondylienne du fémur (Albert).

L'ablation des noyaux osseux des os du tarse, dans les formes graves et rebelles de pieds bots chez les jeunes enfants (Ogston, Lauenstein), afin d'obtenir la malléabilité des os et leur facile redressement, est un procédé d'exception.

Ostéo-synthèse

Rappelons les divers procédés d'ostéo-synthèse, assez rarement utilisés dans les interventions orthopédiques : suture osseuse, enclouage (avec des clous d'acier ou d'ivoire, avec cheville osseuse, à distance ou à contact) ; vissage ; embrochage ; ligature sur chevilles ; engaînement ; ligature combinée avec la suture (Procédé d'Hennequin, de Senn, de Lejars) ; réunion au moyen de plaques d'aluminium ou de nickel pur, réunion avec des boulons.

Dans la suture osseuse, les fils métalliques ou en grosse soie, doivent être passés aubon endroit, dans labonne direction, le plus près possible du trait de division de l'os. On emploiera deux sutures ou un fil en anse. Le fil sera toujours perpendiculaire au trait de la section osseuse.

a). Ligatures et sutures vertébrales

Fixation apophysaire. — Le sujet, anesthésié, est étendu sur le ventre, la peau est soigneusement aseptisée. On trace avec le bistouri, d'un côté de la ligne apophysaire, à un centimètre de cette ligne, une incision qui se dirige dans la profondeur vers les apophyses épineuses, puis les suit en les rasant jusqu'à leur jonction avec les arcs. La plaie est bourrée avec une lanière de gaze stérilisée.

Une seconde incision parallèle et symétrique est menée du côté opposé de la crête apophysaire et tamponnée de la même façon.

On a ainsi deux foyers opératoires séparés l'un de l'autre, superficiellement par une lanière de peau correspondant au chapelet des sommets apophysaires, profondément par le mur ostéo-ligamenteux formé par les apophyses et les ligaments qui les unissent.

Les tampons enlevés on a sous les yeux les deux versants du mur apophysaire qu'il s'agit de consolider par des ligatures, des sutures, ou des griffes,

Ligatures. — Avec un fort bistouri, dont le tranchant est dirigé en dedans, on incise à fond, d'un côté, le long de la base des apophyses dénudées.

L'incision doit commencer au-dessus de l'apophyse la plus haute et se terminer au-dessous de la plus basse. En passant sur les apophyses, elle doit aller à fond jusqu'à l'os; entre elles, elle doit traverser toute l'épaisseur des ligaments interapophysaires et l'instrument dont la pointe ressort de l'autre côté du mur apophysaire et dont le tranchant regarde en bas, doit tracer, sur le bord supérieur de chaque apophyse, une légère encoche.

Une incision symétrique exécutée de l'aulrecôté de la base des apophyses achève de préparer la crête apophysaire à recevoir le fil (fil d'argent ou mieux grosse soie plate). Le fil est coupé d'une longueur triple de celle de la plaie et chacune de ses extrémités est munie d'une grosse aiguille courbe. Il est alors passé dans l'orifice interapophysaire supérieur jusqu'à ce qu'il porte par son milieu dans l'encoche qu'a faite le bistouri au bord supérieur de l'apophyse ; puis ses deux bouts sont croisés dans l'orifice apophysaire sous-jacent, au-dessous de cette apophyse et solidement noués. Le nœud bien fixé par l'encoche et que l'inclinaison tend plutôt à pousser vers l'attache de celle-ci à l'arc, va servir de point d'appui pour les ligatures apophysaires sous-jacentes. Cellesci sont exécutées de la même manière, en serrant bien le nœud au-dessous de chaque apophyse, qui tend dès lors à se rapprocher de l'apophyse sus-jacente. Les ligatures exécutées en nombre suffisant maintiennent la gibbosité redressée, en agissant sur le rachis comme la corde d'un arc.

Sutures. — Les sutures se pratiquent comme les ligatures. Les fils doivent passer dans des trous creusés dans la base même des apophyses (Ghurch) au moyen d'un perforateur spécial, à mèche très étroite et coudée, d'où complication de la technique. Les ligatures sont préférables.

Griffes. — Les griffes peuvent être constituées suivant le modèle spécial de Chipault.

Plus simplement, on se sert de tiges rondes, en acier, de

un à deux centimètres de longueur et de deux à quatre millimètres de diamètre environ, terminées de chaque côté par un pas de vis où l'on peut, sur une partie de leur longueur, visser un bouloD.

Ces griffes sont introduites, soit dans les intervalles interapophysaires, soit à travers la base des apophyses préalablement perforées, surtoutelahauteur correspondant à la gibbositéréduite. Lorsqu'elles sontplacées, elles sont munies, dechaque côté, de boulons d'acier disposés dans ce but. La tige la plus haute est enfin, à droite et à gauche, au niveau de la partie restant découverte de son pas devis, entourée d'une boucle

Fig. 422. — Ligature des apophyses transverses.

(Procédé de Hadra).

Fig. 423. — Ligature interlaminaire. (Procédé de Chipault).

ou d'un nœud correspondant au milieu d'une soie préalablement coupée au triple de la longueur de la plaie. Puis simultanément, à droite et à gauche, chaque tige transversale, est successivement, de haut en bas, rattachée et fixée à la susjacente, à l'aide d'une boucle et d'un nœud ; sur la tige la plus inférieure, les fils sont arrêtés avecsoin et coupés à ras. On a ainsi une sorte d'échelle de sutures ou de ligatures.

Après l'application des agents fixateurs, les muscles sont suturés au catgut, au périoste, et même aux apophyses. La peau est.suturée au catgut. Un pansement ouaté est appliqué. La fiiïation apophysaire n'est qu'une application de la méthode de prothèse interne sur appareil métallique. Elle ne

doit pas remplir le rôle de contention vertébrale qui revient uniquement au corset (A. Chipault).

La ligature des apophyses transverses (fi g. 422) est plus difficile que la ligature apophysaire; elle n'a que de rares indications.

La ligature inter-laminaire (tîg. 423) convient lorsqu'il est nécessaire de consolider un rachis laminectomisé.

Nous signalons pages 511 et 532 les indications des ligatures vertébrales dans le mal de Pott et la scoliose.

b). Résection des apophyses épineuses. — Laminectomie. Suture périostée des apophyses épineuses.

La résection des apophyses et de la bourse séreuse au niveau de la gibbosité pottique, destinée à faciliter la réduction et à atténuer la difformité de la bosse constituée par les apophyses hypertrophiées, anormalement saillantes, s'exécute d'après une technique simple.

La section osseuse est pratiquée avec une pince coupante courbe. Les muscles et la peau sont suturés au catgut.

La laminectomie avec suture périostée des apophyses épineuses, recommandée dans le but d'obtenir une consolidation osseuse, après le redressement de la gibbosité pottique, s'exécute d'après les règles générales de technique exposées page 457.

La section des lames vertébrales doit être faite avec des pinces emporte-pièce à mors plat, pince de Mathieu ou de Collin.

On enlève de bas en haut, à petits coups, le bord inférieur de l'arc le plus bas parmi ceux découverts et on amorce lentement l'ouverture du canal. La branche plate de la pince emporte-pièce est alors introduite. Les arcs sont coupés dans toute leur largeur sur la hauteur voulue.

c). Résection cunéiforme du rachis

Cette opération, proposée pour les cas de gibbosités poltiques ankylosées, irréductibles par les moyens ordinaires, est d'une gravité exceptionnelle et n'a que de très rares indica tions.

d). Résection des corps vertébraux

Cette résection doit s'exécuter par la voie latérale.

Citons le procédé recommandé pour la région dorsale (Schaefer, Auffret, Ménard).

Incision transversale, longue de 5 à 7 centimètres, qui découvre la partie rachidienne de la côte correspondant à la vertèbre malade. — Section de la côte, préalablement dépériostée, avec la pince-gouge, à 4 centimètres de l'apophyse transverse. — Enlever de même, d'un coup de pince-gouge, l'apophyse transverse qui recouvre le fragment de côte libéré par la section précédente. — Arracher ensuite le fragment costal. — Extraire avec la curette la tète de la côte restée fixée au rachis. — Le corps vertébral est à découvert, on agit sur lui suivant les indications.

On peut, dans quelques cas, atteindre les corps vertébraux dorsaux par la voie bilatérale (Vincent), exécuter le drainage prévertébral, ou prémédullaire, ou Iranssomatique, à travers la vertèbre évidée ou trépanée.

Les vertèbres cervicales peuvent être atteintes par la voie pré-sterno-mastoïdienne (Burckhardt, J. Reverdin) ou par la voie ré tro-sterno -mastoïdienne (Boudot, Watson- Chiene, Phocas).