I. — Brisement forcé. — Redressement forcé

Le brisement forcé qui consiste à déchirer, brutalement, à l'aveugle, tous les tissus, parties molles et os, qui s'opposent au redressement dans les cas d'ankyloses ou de contractures invétérées, avec la force manuelle ou instrumentale (opération de Louvrier), est actuellement presque complètement abandonné. Il est avantageusement remplacé par le redressement forcé qui distend, allonge, déchire même dans quelques cas, comme le brisement forcé, les parties fibreuses, tendineuses ou ligamenteuses rétractées, mais par des manœuvres douces et méthodiques.

La technique du redressement forcé, surtout utilisé pour le genou et la hanche, comprend un certain nombre de règles générales.

A. — Redressement forcé manuel

Le sujet est dans la résolution anesthésique complète. Des aides immobilisent les articulations voisines. Le chirurgien pratique l'extension du membre dévié, appuyant sur le

sommet de l'angle de la déviation, lentement, sans secousses brusques, en évitant tout mouvement inutile, jusqu'à ce que la correction, partielle ou totale, ait été obtenue. - Lorsque la correction totale ne pourrait être obtenue en une seule séance, qu'au prix d'un traumatisme violent nécessitant le développement d'une grande force, on se contente du redressement imparfait acquis. On intervient à nouveau au bout de quelques jours, procédant par étapes, jusqu'à ce que l'on ait le redressement désiré. (Redressement par- étapes).

Citons quelques exemples de redressement forcé manuel.

1° Dans le torticolis

Dans le redressement forcé, non sanglant, en un seul temps, du torticolis congénital (A. Lorenz), le muscle rétracté est déchiré sous la peau.

Le sujet est anesthésié. — Le tronc est solidement maintenu par un aide. — L'épaule, du côté du torticolis, est abaissée, la tête inclinée du côté sain, de façon à obtenir une forte tension du muscle rétracté. — Le chirurgien exerce de fortes tractions avec ses pouces au-dessus de l'insertion inférieure du muscle, jusqu'à ce que la rupture soit obtenue. — La scoliose cervicale est redressée. — La tête est placée et maintenue en hypercorrection dans un bandage plâtré.

Le redressement forcé, en un seul temps, des torticolis chroniques et des scolioses cervicales invétérées s'exécute suivant la technique des manipulations décrite page 487.

Le chirurgien place une main sur l'occiput, l'autre sur le front du sujet. 11 imprime à la tête un mouvement de rotation du côté opposé à l'inclinaison vicieuse et la ramène progressivement et sans effort brutal, du côté opposé. Quelques craquements entendus pendant cette manœuvre, indiquent la rupture des parties fibro-aponévrotiques.

Ce premier temps exécuté, on applique les quatre doigts de chaque main sur la convexité delà scoliose cervicale, les pouces prenant point d'appui en avant et en arrière de l'o-

reille située du côté de la concavité. On redresse ensuite progressivement et en sens inverse l'arc vicieux décrit par la colonne vertébrale, en déployant une force croissante et jusqu'à ce que l'oreille, située du côté de la convexité de la scoliose, puisse être appliquée sur l'épaule du même côté.

Une pression directe exercée de haut en bas sur la tête, du côté opposé au torticolis, accentue sensiblement l'arc de redressement de la colonne cervicale. Dans nos observations, le redressement a été obtenu après des efforts d'une durée moyenne de quinze à vingt minutes.

Fig. 424. — Redressement forcé manuel dans les scolioses.

Les manœuvres de redressement forcé de la scoliose cervicale et des torticolis doivent être exécutées avec une extrême prudence. M. Reiner et G. Nové-Josserand ont eu à déplorer un cas de mort pendant ces manœuvres.

2° Dans les déviations du rachis

Nous pratiquons souvent le redressement forcé manuel dans les scolioses, dans la position représentée fig. 424.

Les pressions énergiques sont exécutées sans trop grande violence, sans secousses brusques, jusqu'à ce que le rachis

soit mobilisé, redressé, dévié du côté opposé à la courbure scoliotique primitive .

Si le redressement manuel ne donne pas des résultats satisfaisants, on utilise alors notre procédé de redressement forcé instrumental.

Fig. 425.

Coxalgie droite. Attitude vicieuse. Redressement forcé.

3° Dans les attitudes vicieuses de la coxalgie, ankyloses de la hanche

Dans les

Soit un cas de coxalgie ancienne droite, avec attitude vicieuse en flexion, en adduction et en rotation en dedans.

La fig. 425 indique la position des aides et du chirurgien.

Le chirurgien pratique d'abord une forte extension sur le membre, comme pour le détacher de l'os iliaque. Puis, len-

tement, par un eflort soutenu, il porte le membre en abduction.

= Il évite les longues manœuvres, les mouvements répétés de flexion, d'adduction, d'abduction et de circumduction, recommandés à tort par Bonnet (de Lyon), qui ont le très grave inconvénient de traumatiser l'articulation, d'écraser les fongosités tuberculeuses et d'exposer ainsi aux généralisations et à la méningite.

Afin de bien corriger la flexion de la cuisse sur le bassin, le sujet est attiré sur le bord de la table, le chirurgien place son poing au-dessous de l'ischion, tandis qu'il étend la cuisse, de haut en bas, et la place en hypercorrection.

On doit, en outre, corriger les attitudes vicieuses du bassin, soit en agissant directement sur lui, au moyen de tractions et de pressions manuelles, ou indirectement par des tractions ou des pressions destinées à allonger ou à faire remonter les membres inférieurs.

Un appareil plâtré fixe le membre, le bassin et le tronc, dans la position de redressement obtenue.

Pour exécuter le redressement par étapes (Dollinger), on peut placer le sujet sur deux tringles métalliques, dans la position représentée par la fig. 32, page 46.

Le thorax, le bassin et le membre inférieur sont entourés de ouate.

Un aide maintient le malade en plaçant ses mains sous les aisselles, un autre aide saisit les deux pieds. — De larges bandes plâtrées, enroulées autour du sujet et des tringles, fixent d'abord le bassin et le thorax. — Pendant que le plâtre durcit, l'aide exerce des tractions sur le membre inférieur et le redresse autant que possible, en agissant d'une façon lente et soutenue. — Le chirurgien continue alors à enrouler les bandes autour de la cuisse et de la jambe, en ayant soin de serrer assez fortement au niveau du genou. — Lorsque le plâtre est durci, on enlève les tringles. — Si le redressement ne peut être obtenu en une séance, on pratique de nouvelles interventions à des intervalles rapprochés.

4° Dans les pieds bots

Méthode de Delore. — Soit un cas de varus équin.

Pour corriger le varus et la supination, on peut exécuter plusieurs manœuvres :

1° Une main est placée au-dessus des malléoles et reste immobile. L'autre main saisit l'avant-pied, entraîne le pied en dehors et le porte en vaîgus (fig. 426).

Fig. 426. — Correction du varus.

2° Les mains dans la position de la figure 427, les pouces exerçant une pression au niveau de l'articulation calcanéocuboïdienne, on ramène en dehors la pointe du pied, on abaisse son bord interne.

3° Le bord externe du pied repose sur l'angle d'un coin ou sur un billot en bois. Les mains, dans la position de la fig. 428, exercent des tractions et de fortes pressions sur les

Fig. 427. — Correction du varus.

Fig. 428. — Correction du varus.

deux extrémités du pied. Le bord interne du pied, primitivement concave, devient convexe. Le varus est corrigé.

Pour corriger l'êquinisme, on exécute les manœuvres représentées fig. 429, 430, 431. Dans les trois cas, on fléchit fortement le pied sur la jambe.

Fig. 429.

Correction de l'équinisme.

5" Dans les pieds plats.

Dans le pied plat valgus douloureux (tarsalgie)

Pour corriger le valgus, les deux pouces de l'opérateur reposent sur la tète de l'astragale et du scaphoïde.

Les mains embrassent l'avant et l'arrière-pied, exécutent un mouvement d'adduction et mettent le pied en fort varus, en adduction et en supination.

La même position en adduction et en supination peut être obtenue en plaçant les mains dans la position de la figure 432.

La main gauche fixe l'arrière-pied, la main droite place

PRECIS F>E TECHNIQUE ORTHOPEDIQUE

Fig. 430. — Correction de l'èquinisme.

Fig. 431. — Correction de l'èquinisme.

Fig. 432. — Correction du valgus.

mm.

Fig. 433. — Correction de l'affaissement de la voûte plantaire.

le pied en adduction et en supination, renversant en bas et en dedans le bord externe du pied.

Pour rétablir la concavité de la voûte plantaire, les mains sont placées dans la position de la figure 433.

Les pouces pressent fortement au niveau delà région plantaire moyenne, pendant que les mains exécutent un mouvement de flexion, en agissant sur le talon et sur l'avant-pied, et produisent ainsi une forte cambrure du pied.

La correction du valgvs et de l'affaissement de la voûte plantaire peut être obtenue en appuyant le membre sur un coin en Fig. 434. -Coin en bois. bois (fig> 434)>

Ce coin en bois peut servir pour la correction des diverses attitudes vicieuses du pied bot.

Fig. 435.

Correction du valgus et de l'affaissement de la voûte plantaire.

Le bord interne du pied est placé sur l'angle saillant du coin. Les mains du chirurgien exercent des pressions éner-

giques sur le talon et l'avant-pied, fléchissent le pied au Diveau de l'articulation médio-tarsienne et le mettent en forte adduction.

On peut encore faire reposer la face plantaire moyenne sur l'arête du coin, l'opérateur exerce d'énergiques pressions en agissant principalement sur l'avant-pied, et produit une forte cambrure du pied (fig. 435).

Quelques-unes des positions décrites sont utilisées pour pratiquer lentement, avec douceur, des manijiulations de redressement.

En général, les manœuvres représentées sont faites brusquement, en un temps, avec anesthésie générale {redressement forcé).

Elles ont pour but de distendre les parties molles rétractées, de détruire les adhérences, d'agir sur les articulations ankylosées et sur les os déplacés.

Lorsque le pied a été mobilisé dans tous les sens et est devenu souple, on le fixe en hypercorrection dans un appareil plâtré pendant trois semaines.

On le soumet ensuite au massage et à la gymnastique.

On le maintient dans une chaussure spéciale.

B. — Redressement forcé instrumental

L'action des mains est souvent insuffisante, impuissante. On la remplace par des tractions avec des bandes, des liens élastiques, par de puissantes machines à extension (vis à extension de Lorenz, fig. 211, 212, page 180), (appareil de Schede, fig. 213, page 181), ou à pression.

1° Dans les déviations du rachis

Nous pratiquons le redressement forcé instrwnental des scolioses soit avec l'appareil de la figure 194, soit avec les appareils des figures 206, 207, 208.

Dans le premier cas, les pressions sont exercées sur la gibbosité, au moyen d'une pelote reliée à un long bras de levier, suivant le diamètre diagonal allongé du thorax; elles

agissent sur le rachis par l'extrémité vertébrale des côtés et ont une puissante action corrective.

Dans le second cas, on utilise notre appareil à extension et à pression dans la position horizontale (fig. 206 à 208, page 178, voir aussi page 517, scoliose).

On peut aussi se servir des divers appareils à cadre, no ta m ment de l'appareil de Wullste in (voir fig. 176 à 178, p. 159).

Le redressement forcé des gibbosités pottiques s'exécute avec divers appareils et suivant la technique décrite pages 158, 164 à 169.

La réduction de la gibbosité et le redressement du rachis sont obtenus en produisant l'extension du rachis, au moyen de tractions graduelles et mesurées, au niveau de la tète et des membres inférieurs.

Les tractions ne doivent jamais développer une force supérieure à 50 kilogrammes.

Les pressions sur la gibbosité sont exécutées sans violence et sans brusquerie.

Les divers appareils qui placent le rachis en hyper extension. ou en rèclinaison, sont de puissants agents de redressement forcé.

2° Dans les contractures en flexion de la hanche

Le redressement est obtenu par des tractions exercées sur les membres inférieurs par des moufles, des vis à extension (fig. 209, 210, 211, pages 179 et 180), par l'appareil deSchede- Eschbaum (fig. 213, page 181), de Scheimpflug.

La traction est faite sur le membre malade, au moyen de liens fixés au-dessus du genou ou sur les deux membres, en tirant plus ou moins sur l'un ou sur l'autre, au moyen de manivelles (voir Appareil de Schede, fig. 213), de façon à redresser à la fois le bassin et les membres.

La contre- extension est obtenue au moyen de lacs fixés autour de la racine des cuisses ou par une tige verticale rembourrée qui prend point d'appui au niveau du périnée et de la symphyse pelvienne.

L'appareil corrige les déviations d'une façon lente, précise et régulière, sans aucun effort de la part de l'opérateur qui n'a qu'à provoquer, de temps en temps, une poussée ou une traction et à surveiller la position du malade et du bassin.

La force puissante, mais mesurée et graduelle, ainsi développée, permet d'obtenir rapidement le redressement, l'extension, la correction du raccourcissement et des attitudes

Fig. 436. — Tarsoclaste de Robin-Vincent.

vicieuses du bassin, dans quelques cas, la réduction des luxalions, en évitant les mobilisations articulaires exagérées et inutiles, sans désordres graves, sans fractures, sans attrition des parties molles et des fongosités qui produit la généralisation tuberculeuse.

Dans quelques cas, nous pratiquons le redressement forcé instrumental par étapes, par des séances successives, à quelques jours d'intervalle.

Les figures 214 et Mo, page 182, représentent le mode d'action de l'excellent appareil de Lorenz.

Le membre inférieur contracture seul est soumis à la trac-

Fig. 437. — Ostéoclaste-redresseur de Lorenz-Stille.

tion pendant que le tronc fait la contre-extension par la position élevée du bassin. La cuisse du côté sain est fortement fléchie sur le bassin et sert de point d'appui aux pressions ou aux tractions qui redressent le bassin plus ou moins incliné.

Fig. 438. — Ostéoclasle-redresseur de Lorenz-Stille.

3° Dans les contractures du genou

On peut utiliser les appareils de Bradford, de Goldthwait, de Gross.

L'appareil de Gross se compose d'une tige supportant à ses extrémités deux embrasses, l'une fixée au niveau du tiers inférieur de la jambe, l'autre au niveau de la partie supé-

rieure de la cuisse. Une vis sans fin placée au-dessous du genou, mue par une forte poignée, est reliée à des courroies qui entourent l'articulation. Par l'action de cette vis, on diminue l'angle de flexion du genou.

Nous recommandons notre méthode de redressement du genou et des autres articulations avec la bande de caoutchouc, suivant les dispositions représentées dans les figures 4 et 5, page 7.

Fig. 439. — Osléoclaste de Lorenz-Stille pendant son application pour le redressement forcé d'un pied bot varus.

4° Dans les pieds bots

Le redressement forcé des pieds bots (tarsoclasie) peut être exécuté avec différentes machines (tarsoclastes).

Les principaux tarsoclastes agissent de la même façon que les ostéoclastes et sont basés sur les mêmes principes.

Quelques machines servent à la fois comme ostéoclastes et comme tarsoclastes (ostéoclaste de Robin, modifié par Vincent, fig. 436 ; ostéoclaste de Lorenz modifié par Stille, fig. 437 à 439).

Un bon tarsoclaste doit réunir les conditions suivantes :

Etre peu compliqué ;

Permettre le développement, pendant un certain temps, d'une force lente, mesurée, sans secousse ni brusquerie.

Agird'une façon très précise en des points déterminés, sans produire des lésions à dislance.

La force développée ne doit pas dépasser certaines limites.

Il faut éviter toute brusquerie, obtenir des distensions des parties fibreuses rétractées et souvent des ruptures ligamenteuses et aponévrotiques, en évitant les fractures et les éclatements des os.

L'emploi du caoutchouc qui agit sur le levier de notre tarsoclaste permet de réaliser ces desiderata.

Fig. 440. Tarsoclaste de H. 0. Thomas.

Fig. 441. — Le même appareil, pendant son application.

Nous recommandons les tarsoclates de Phelps, de Redard (fig. 446, 447) de Lorenz-Stille (fig. 437 à 439).

Les fig. 440à448, représentent la disposition des tarsoclastes de H. 0. Thomas (fig. 440 et 441), de Bradford (fig. 442), de Me Curdy (fig. 443 et 444), de Irelat (fig. 445), de P. Redard (fig. 446 et 447) de Vogel(ûg. 448).

Dans notre appareil (fig. 446 et 447), les deux pelotes internes doivent s'adapter très exactement, l'une au niveau

Fig. 442. - Tarsoclaste de Bradford.

Fig. 443. — Tarsoclaste de Me Curdy.

Fig. 444. — Le même appaieil pendant son application.

du talon, l'autre au niveau de l'avant-pied. Elles sont fixées et forment la résistance.

La pelote externe, mue par un puissant levier, vient presser en un point précis, au sommet de l'angle résultant de l'enroulement du pied en varus et produit le redressement désiré.

Le levier est actionné soit avec la main, soit avec un lacs élastique.

Fig. 445. — Tarsoclasle de Trélat.

La correction de l'équinisme est obtenue en relevant en avant la planche, le pied maintenu dans la position de la fig. 447, en produisant des mouvements de plus en plus étendus de flexion du pied sur la jambe.

On protège soigneusement les parties qui doivent être soumises à des pressions par plusieurs épaisseurs de feutre blanc.

Vogel pratique le redressement du pied plat au moyen d'un tarsoclaste (fig. 449 et 450).

Fig. 446. — Tarsoclaste de P. Redard, vue externe.

Fig. 447. — Le même appareil, vue interne.

Fi?. 448. — Tarsoclaste de Vogel,

Fig. 449-450. — Tarsoclastes de Vogel pour le pied plat.

Le redressement forcé des pieds creux peut être facilement obtenu avec les tarsoclastes de Beely, (fig. 451 et 452) de Redard (fig. 453), de Vogel-Eschbaum (fig. 454).

Fig. 451-452. — Tarsoclaste de Beely pour le pied creux.

Fig. 453. — Tarsoclaste de Redard pour le pied creux.

La fig. 455 représente la plaque ajoutée à l'appareil de Stille, par A. Codivilla, dans le but de corriger le pied creux.

Les tarsoclastes donnent d'excellents résultats dans le traitement du pied bot et du pied creux invétéré.

Ils sont moins utiles pour le redressement des pieds plats

Fig. 454. — Tarsoclaste de Vogel-Eschbaum pour le pied creux.

Fig. 455. — Correction du pied creux avec le tarsoclaste de Lorenz-Stille.

invétérés, et n'ont pas une action plus énergique que le redressement forcé manuel pratiqué avec la technique décrite page 467.

Les forces élastiques sont souvent employées pour le redressement, lent ou forcé, des contractures du coude {Appareil de Redard, fig. 297, page 237), de Collin (fig. 295 et 296, page 236), et des contractures du poignet (Appareil de Blanc, de Staff el, de Hessing).

IL — Manipulations de redressement

Les manipulations jouent un rôle considérable dans le traitement des difformités, particulièrement du torticolis, des scolioses et des pieds plats .

Les manipulations ont pour but de redresser la difformité, de la modeler (manœuvres modelantes) jusqu'au rétablissement de la forme, de corriger les attitudes vicieuses tout en mobilisant les parties et en assouplissant les tissus contractés.

Les pressions correctives s'exercent d'après les principes indiqués par la mécanique et par l'étude anatomo-pathologique des difformités.

La direction des pressions, leur point d'application varient suivant le cas.

Les pressions s'exercent, en général, au niveau du sommet des courbures ; les tractions s'exécutent au niveau de l'extrémité des arcs.

On peut agir à distance sur des leviers osseux (pressions indirectes).

Aux pressions directes sont combinées, dans un grand nombre de cas, des pressions de torsion et des mouvements de circumduction.

Les pressions sont exercées avec la paume de la main ou l'extrémité des doigts, souvent avec le poing, l'avant-bras, le genou, quelquefois avec l'assistance et le soutien de rouleaux, du bôme, de barres rembourrées, d'appareils à suspension latérale.

Les manipulations ont une action analogue à celle du redressement forcé.

Les manipulations produisent le redressement graduellement, lentement, sans rupture brusque des tissus.

Le redressement forcé agit rapidement, corrige la difformité brusquement, en une seule séance, en produisant la rupture et la division des tissus rétractés.

Les manipulations doivent se faire avec des pressions graduelles, sans violence, plusieurs fois par jour.

1° Manipulations dans le torticolis

Les mouvements passifs de flexion, d'extension, mais surtout d'inclinaison latérale et de rotation de la tête sur le cou, sont dirigés par la main du chirurgien, sans violence, en augmentant graduellement la force.

L'oreille du côté sain doit être amenée au contact de l'épaule correspondante.

La face doit pouvoir facilement être tournée du côté des muscles rétractés du cou (côté du torticolis).

Le mouvement complet n'est obtenu qu'après plusieurs séances.

On empêche le sujet de limiter le mouvement, en immobilisant l'épaule pour l'inclinaison latérale et le tronc pour la rotation.

L'épaule est immobilisée soit au moyen d'un poids placé dans la main du sujet (fig. 480), soit par la main du chirurgien (fig. 456).

Le tronc est fixé par les genoux de l'opérateur assis derrière le sujet, ou parle sujet lui-même qui enroule ses jambes autour des supports d'un banc ou des pieds d'une chaise, étend ses bras en arrière et saisit avec ses mains le siège ou le dossier de la chaise.

La position représentée dans la fig. 456 permet d'exécuter facilement et sans gêne le mouvement d'inclinaison latérale et de rotation.

La position représentée fig. 457 permet non seulement de corriger la rotation de la tête, mais d'exercer une forte traction sur les muscles rétractés du côté du torticolis (torticolis gauche).

On peut encore saisir le cou du sujet avec les deux mains, les pouces placés sur l'angle delà mâchoire et la saillie mastoïdienne du côté du torticolis, les autres doigts sur la partie moyenne du cou du côté sain. Les fortes pressions exercées

Fig. 456 Fig. 457

Manipulations de redressement dans le torticolis.

par les pouces, inclinent fortement la tête sur l'épaule du côté sain. Les autres doigts placés sur la convexité du rachis cervical, opposent une résistance et redressent la déviation.

Nous adoptons, en général, dans notre pratique la position représentée fig. 457 qui permet non seulement d'obtenir des mouvements de la tête dans tous les sens, mais encore de bien fixer le tronc et l'épaule (torticolis gauche).

Le chirurgien est placé derrière le malade, son avantbras gauche appuie sur l'épaule du sujet, sa main gauche saisit la partie droite de la mâchoire inférieure. Sou avantbras droit appuie sur la partie antérieure de l'épaule droite du sujet. Sa main droite placée dans la flexion dorsale, est dirigée en arrière et saisit avec ses doigts la moitié gauche de la partie postérieure de la tête.

Les mouvements de flexion et d'extension de la tète, souvent combinés avec les mouvements de rotation, servent surtout à mobiliser le rachis. Ils s'exécutent dans les positions décrites plus haut.

2° Dans les déviations de la colonne vertébrale

Dans les cyphoses, les manipulations de redressement s'exécutent dans la position de la fig. 458.

Fig. 458. — Manipulations de redressement dans la cyphose.

Fig. 459. — Manipulations de redressement dans la scoliose.

Dans les scolioses, les manipulations ont pour but de mobiliser le rachis ankylosé, d'assouplir les parties molles du côté concave, de redresser temporairement les courbures

Fig. 460. — Manipulations de redressement dans la scoliose. Pression sur un rouleau.

Fig. 461. — Manipulations dans la scoliose. Presssion avec le genou.

Fig. 462. — Manipulations de redressement dans la scoliose.

Fig. 463. — Manipulations de redressement dans la scoliose.

scoliotiques, de corriger l'inclinaison du tronc, la torsion vertébrale et les difformités thoraciques.

Les fig. 459 à 463 (scoliose dorsale à convexité gauche) représentent quelques exemples des manipulations que nous recommandons journellement.

Nous avons décrit les appareils à suspension verticale, (page 139) les appareils à suspension latérale (page 152), les appareils de redressement avec le Wolm (voir page 151, fig. 165), les cadres à extension (page 152), qui permettent d'exécuter des manipulations de redressement dans les déviations du rachis.

3° Dans les pieds bots

Les manipulations et le redressement forcé des pieds plats, des pieds bots (pages 467 et 469), s'exécutent d'après la même technique.

Dans le premier cas, le redressement s'obtient lentement, graduellement. Dans le second cas, en un seul temps, avec développement d'une grande force.