II. — Méthodes de traitement sanglant
a). Tènotomie ou myotomie sous-cutanée (voir page 279).
b). Tènotomie ou 7nyotomie à ciel ouvert (voir page 280).
c). Extirpation totale ou partielle du sterno-cléido mastoïdien (page 350).
d). Opérations plastiques. — Allongement ou raccourcissement des muscles (page 352).
Après la tènotomie, sous-cutanée ou à ciel ouvert, on applique un simple bandage fixant la tête en forte inclinaison du côté sain.
Les tours de bandes qui relient la tête à l'épaule, sont rapprochés du cou par quelques circulaires transversales. On donne ainsi à la tête le degré d'inclinaison voulue. Puis, pendant quelques jours, le sujet est placé dans notre lit à extension oblique (fig. 144, page 136), l'arc métallique disposé de telle façon que la mentonnière de Glisson incline la tête du côté opposé au torticolis en produisant une extension et un redressement prononcés.
Les appareils contentifs, appareils plâtrés, appareils à traction élastique (appareils de Sayre, de Lorenz, de Redard, de Kirmisson), sont rarement indiqués. Ils peuvent être conseillés pour les jeunes enfants dans l'intervalle des exercices orthopédiques.
Les colliers ou minerves (fig. 270), les appareils de Bouvier, de Collin, de Mathieu, de Davis, ont une action illusoire et doivent être complètement abandonnés.
Le traitement consécutif destiné à empêcher la récidive et à corriger la scoliose a une importance capitale. Il est le complément indispensable de la tènotomie.
Mieux que les appareils contentifs, il procure le redressement rapide et met à l'abri des récidives. Il permet d'obtenir la cure de torticolis graves sans l'aide d'aucun appareil orthopédique de contention ou de redressement.
Le massage, les manipulations de redressement sont exécutés suivant la technique décrite pages 487, 500, 501.
Dans les scolioses cervicales invétérées, nous conseillons le redressement forcé en un seul temps, pratiqué immédiatement après la tènotomie, sous le sommeil chloroformique (voir page 463).
En résumé, dans notre pratique, après section aussi complète que possible des parties tendineuses et fibreuses rétractées, en général, par la méthode à ciel ouvert, application d'un bandage inclinant fortement la tête du côté sain.
Extension oblique dans notre modèle de lit, presque continue dans les premiers jours ; puis la nuit seulement, plus tard.
Au bout de six à huit jours, on commence le traitement orthopédique par le massage, les manipulations, les exercices de redressement actif, de suspension.
Depuis longtemps déjà nous n'avons jamais recours, après la tènotomie, aux appareils orthopédiques de contention ou de redressement.
Indication des métuodes. — a). La tènotomie sous-cutanée, presque généralement abandonnée, a quelques indications restreintes. Elle convient dans quelques cas de rétraction isolée d'un des chefs du sterno-cléido-mastoïdien, principalement du faisceau sternal, lorsque le muscle est mince, facile à isoler et à soulever sur le doigt.
On lui reproche d'exposer à la blessure des vaisseaux et des nerfs profonds, surtout en cas d'anomalie, de ne pas permettre la section complète de toutes les parties rétractées. La blessure des vaisseaux et des nerfs est absolument exceptionnelle et peut être évitée par l'emploi d'une technique régulière.
b). La tènotomie à ciel ouvert a surtout le grand avantage de permettre la division de toutes les parties tendineuses et fibreuses qui s'opposent au redressement. La durée du traitement orthopédique consécutif est ainsi abrégée.
Les appareils orthopédiques de contention et de redressement deviennent inutiles.
C'est une opération facile qui permet d'éviter les blessures des troncs vasculaires ou nerveux, normaux ou anormaux. Elle a l'inconvénient, important chez la femme, de laisser une cicatrice ou une chéloïde souvent très apparente à la partie inférieure ou moyenne du cou. Elle fait disparaître, ou atténue, l'asymétrie faciale, la scoliose cervicale et le déplacement en totalité de la tête.
Notre statistique, portant sur un très grand nombre de cas, prouve la très grande valeur de la méthode à ciel ouvert, principalement au point de vue de la rapidité de la guérison et de la rareté des récidives.
Cette méthode est absolument indiquée dans les torticolis anciens, avec rétraction des deux chefs du sterno mastoïdien, lorsque le muscle est large et épais et présente des connexions avec les parties profondes.
Les grands progrès réalisés dans la cure du torticolis sont dus à la pratique de la méthode à ciel ouvert et à l'application rigoureuse du traitement orthopédique consécutif.
La my oto-mie du corps du muscle, près de son attache supérieure, expose à une cicatrice dans une région très apparente du cou. Elle ne donne pas de meilleurs résultats que la téaotomie au lieu d'électiou.
c). L'extirpation totale du sterno mastoïdien, proposée par Mikulicz, afin de supprimer toute la partie du muscle atteint de myosite qui forme souvent, après simple section tendineuse, une cicatrice, expose à la blessure du nerf spinal et de la veine jugulaire. Cette opération doit être abandonnée.
L'extirpation partielle a l'inconvénient de produire un aplatissement du cou et une cicatrice et ne donne pas de meilleurs résultats que la ténotomie à ciel ouvert. Elle ne met pas absolument à l'abri des récidives. Elle n'a pas une action particulièrement favorable sur l'asymétrie faciale et la scoliose. Elle ne dispense pas du traitement orthopédique consécutif. Elle n'est, par conséquent, indiquée que dans
quelques formes graves de torticolis qui résistent au traitement chirurgical et orthopédique habituel.
d). Les opérations plastiques ne seront qu'exceptionnellement pratiquées dans quelques cas particuliers, à la suite de récidives.
En général, la ténotomie à ciel ouvert suffît et donne des résultats absolument parfaits.
Le raccourcissement du muscle sain, du côté opposé au torticolis, après section ou extirpation du sterno-cléido-mastoïdien rétracté du côté du torticolis (Wullstein) (voir page 352, fig. 369), est une complication inutile.
Cette méthode expose à une longue cicatrice du côté du sterno-cléido-mastoïdien sur lequel on exécute le raccourcissement.
B. — Torticolis acquis
Torticolis aigu
En dehors du traitement médical, on doit conseiller sur tout le massage (page 499), les manipulations, principalement pendant la suspension verticale, V extension continue en position oblique (page 136 et fig, 144), les courants galvaniques destinés à atténuer la contracture musculaire.
Torticolis cicatriciel
On fait surtout une autoplastie par glissement, en cravate, en empruntant un lambeau à la partie antérieure ou postérieure du cou (P. Berger).
La cicatrice est incisée, disséquée dans toute sa largeur et son épaisseur. La perte de substance qui résulle de cette dissection est comblée en empruntant un lambeau à la nuque et à la région scapulaire, ou à la région sternale, ou à la région pectorale et au sein chez la femme. La région postérieure est la plus favorable.
Nous avons employé avec succès la méthode des greffes.
La section des muscles sterno-mastoïdiens est indiquée dans les cas anciens, compliqués de rétraction consécutive de ces muscles.
Torticolis chronique, postérieur, articulaire, osseux
Dans la forme rhumatismale ou infectieuse, en dehors du traitement médical, on doit surtout conseiller les manipulations lentes et progressives, l'extension continue en position oblique, qui donnent d'excellents résultats.
Lorsque le traitement médical, l'extension continue et les manipulations sont impuissants, il faut, sans retard, redresser le rachis et la tête et les maintenir en bonne position.
Le redressement forcé en un seul temps, sous anesthésie (Delore), se pratique suivant la technique indiquée (p. 463), le sujet dans la position assise (Delore). Cette méthode est très dangereuse et a causé plusieurs cas de mort par lésion du bulbe.
Dans notre pratique, nous faisons le redressement sousanesthésie chloroformique complète, le sujet couché dans la position horizontale, avec douceur, sans mouvements brusques et violents.
Si la résistance est trop grande, il faut s'arrêter, se conT tenter du redressement partiel obtenu, procéder par étapes, immobiliser, afin de maintenir le demi-résultat acquis et renvoyer à d'autres séances la suite du traitement,
Les redressements successifs donnent, sans dangers, d'excellents résultats.
. On applique, après le redressement, un bandage silicate (Delore) consolidé avec des attelles de carton, ou mieux des minerves plâtrées.
L'immobilisation ne doit pas être trop prolongée. Au bout d'un mois environ, on commence le massage et les manipulations de redressement.
Dans l'intervalle des séances de massage, on peut, dans
quelques cas graves, conseiller le port de minerves ou de colliers orthopédiques.
L'appareil de Cazin et Lannelongue (iig. 269, page 221) est quelquefois utile.
Dans les torticolis qui dépendent d'altérations profondes des vertèbres (mal de Pott), on recommande l'extension, l'immobilisation du rachis et de la tête au moyen de minerves plâtrées ou d'appareils orthopédiques.
Les redressements successifs, pratiqués avec une grande prudence, dans le cas de torticolis dépendant du mal de Pott, donnent de bons résultats.
Les appareils d'immobilisation, en général en plâtre, appliqués après le redressement, doivent être, dans cette forme de torticolis osseux, maintenus assez longtemps.
Torticolis nerveux
Dans le torticolis nerveux, dit spasmodique, après échec du traitement médical, les diverses opérations chirurgicales (section sous-cutanèe du sterno-cléido-mastoïdien, page 279, section de tous les muscles du cou [procédé de Kocher, page 349], section ou résection du spinal, page 380), ne donnent que de rares succès et n'agissent que par suggestion.
On doit abandonner les opérations compliquées, myotomies multiples, résections nerveuses étendues, qui ne donnent pas de meilleurs résultats que les interventions simples et qui exposent à des accidents primitifs opératoires ou consécutifs importants.
On doit surtout faire un traitement mental, hypnotique, rééducateur (Brissaud).
Les exercices à conseiller sont de deux sortes (Meige et Feindel) :
1° immobilisation des mouvements. — Le sujet est exercé à conserver une immobilité absolue pendant un temps croissant ;
2° Mouvements d'immobilisation. — On conseille au sujet des mouvements lents, réguliers, corrects, au commandement, des muscles du cou atteints de spasme ou de tic (élévation ou abaissement, extension ou flexion, rotation, adduction ou abduction).
Les premiers exercices se font sous la direction du médecin, plus tard le sujet les exécute seul devant un miroir.
On combine, dans quelques cas, la gymnastique respiratoire avec des exercices vocaux (Pitres).
La suspension verticale ou oblique nous a donné d'excellents résultats.
Le torticolis hystérique est traité par une médication appropriée, par l'isolement, etc., et par les exercices orthopédiques et de rééducation que nous avons décrits pour la cure du torticolis spasmodique.
On recommande le massage, l'électricité, les mouvements actifs des muscles paralysés.
Les appareils orthopédiques servent à soutenir la tête et à combattre l'attitude vicieuse.
Les ténotomies, pratiquées sur les muscles rétractés, Y allongement, le raccourcissement musculaire sur le muscle paralysé (page 352), sont exceptionnellement indiqués.
