II. — Appareils
APPAREILS INAMOVIBLES ET AMOVO-INAMOVIBLES A. — Appareils se solidifiant lentement
1° Appareils silicates
Le silicate de soude ou de potasse, très pur, en solution à 30 ou 60 p. 100, peut être employé de deux façons :
lu On verse dans une cuvette la solution de silicate ; on y plonge des bandes de tarlatane que l'on imprègne soigneuse-
Fig
Roule-bande silicatée de Collin.
ment pendant une dizaine de minutes. On peut avantageusement se servir du roule-bande silicatée de Collin (fig. 6).
Les bandes imprégnées de silicate sont enroulées, suivant la pratique ordinaire, sur le membre recouvert d'une légère couche de ouate élastique que l'on a soin de laisser dépasser aux deux extrémités du bandage, afin d'éviter l'action irritante du liquide sur la peau à ce niveau. Le drap, les objets
de literie sont préservés au moyen de papier ou de vieux linge. Pendant le durcissement, on maintient le membre immobilisé ou redressé, soit avec des bandes en toile, soit au moyen d'attelles rigides (bois, fil de fer, carton, feutre, etc.), soit enfin avec une bande plâtrée que l'on enlève au bout de deux ou trois jours.
2° On enroule autour du membre des bandes de tarlatane sèche dont on imprègne les diverses couches au moyen d'un pinceau trempé dans la solution silicatée, en ayant soin d'agir circulairement, en évitant de former des plis, et de renverser les bords de la bande. Ce procédé est défectueux et donne des appareils qui manquent de solidité.
Nous recommandons de se servir pour l'enroulement de bandes imprégnées. De temps en temps, la main, enduite de silicate, répartit uniformément le liquide à la surface de l'appareil.
Le silicate a le grand inconvénient de durcir très lentement. Afin d'obtenir une solidification rapide, on a proposé de mélanger à la solution silicatée diverses substances : alcool, craie, dextrine, chaux, carbonate de chaux, phosphate de chaux, dolomite, ciment, carbonate de magnésie :(E. Kùster, Kônig).
Le silicate est soluble dans l'eau chaude. Il suffît, par conséquent, lorsqu'on désire enlever un appareil, de le placer pendant quelques instants dans de l'eau chaude.
Les appareils silicates, avec mélange de substances durcissantes, sont plus difficiles à enlever. Ils doivent être recouverts de compresses mouillées chaudes pendant au moins une heure. L'emploi de cisailles coupantes est souvent nécessaire.
On peut facilement transformer les appareils silicates en appareils amovibles, formés de valves.
Des entailles pratiquées au niveau des articulations permettent d'obtenir d'excellents appareils articulés (Rappeler, Hafter), ou de redresser les membres au niveau de leur articulation, par étapes, et de maintenir le redressement obtenu au moyen de quelques tours de bandes silicatées qui se confondent avec les parties voisines de l'appareil.
Nous employons journellement les appareils silicates à la magnésie dans le traitement du pied bot des jeunes enfants. On mélange le silicate avec le carbonate de magnésie dans la proportion d'une partie de magnésie pour deux parties de silicate, de façon à obtenir une bouillie uniformément crémeuse dont on imprègne les bandes.
Le redressement forcé manuel étant pratiqué, on entoure soigneusement le pied et la jambe d'une couche de ouate, puis on applique deux ou trois bandes silicatées. Par-dessus ces bandes, on place des bandes de toile forte et rigide, en serrant énergiquement et en produisant, au moyen de huit de chiffre, le renversement en dehors du pied varus et la flexion dorsale. Lorsque l'appareil est sec, au bout de 4 à 6 jours, on enlève les bandes de toile. Si le redressement n'est pas suffisant, on taille un coin à la partie externe de l'articulation tibio-tarsienne, on redresse et on maintient le nouveau redressement obtenu au moyen de nouvelles bandes sili catées.
Nous appliquons aussi assez fréquemment des corsets en silicate de potasse, recommandés depuis longtemps par Cazin, Cooper, F. Kôlliker, Bruns.
Le tronc étant entouré de bandes de flanelle ou revêtu d'un tricot, une lame de zinc est placée sous le tricot et sert à pratiquer la section de l'appareil, lorsqu'on veut le rendre amovible. On enroule les bandes suivant la pratique ordinaire, et on renforce avec des plaques de carton, ou même avec de petites attelles métalliques. Deux plaques, constituées par de la toile métallique à mailles serrées, de 3 mill. carrés environ, l'une pour la face antérieure, l'autre pour la face postérieure du tronc, sont réunies par des tours de bandes imprégnées de silicate dépotasse.
L'addition au silicate de quelques gouttes d'alcool, donne une dessiccation rapide.
Il vaut mieux confectionner les corsets silicates sur des moules positifs en plâtre. On obtient une plus grande légèreté et une meilleure adaptation.
Après avoir entouré le positif plâtré avec une pièce d'étoffe,
on applique, à la surface, des bandes de tarlatane mouillée que l'on imprègne, lorsque la tarlatane est sèche, d'un mélange de silicate et d'oxyde de zinc. On enroule, les jours suivants, de nouvelles bandes de tarlatane que l'on imprègne de la même façon (Karewski). On obtient ainsi des corsets solides, légers et élastiques.
On peut confectionner, de la même façon, des colliers et des minerves (fi g. 7).
Les appareils silicates sont assez légers, solides, durables, élastiques, s'ils sont construits d'après une bonne technique.
Ils coûtent fort peu.
Ils peuvent être facilement garnis au moyen de courroies, de boucles, et pourvus de ceintures, d'attelles articulées. Ils doivent être très largement utilisés clans
la pratique orthopédique, comme appa- Fls- "•— Corset et mi- ., ,,. ,.,... , , , nerve en silicate de
reils d immobilisation et de redressement, potasse.
2° Appareils en paille enduite de colle, à empois d'amidon, à la gomme, à la dextrine, à la craie, etc.
Ces appareils n'ont que de très rares indications. Les substances actuellement employées pour durcir les appareils sont préférables à ces produits.
3° Appareils à la colle
A?sez rarement employé, Yappareil à la colle est constitué par des bandelettes de toile enduite de colle de Cologne.
Les bandes doivent être étroites, très exactement appliquées autour du membre, sans plis et sans être rabattues.
La colle forte, dite de Cologne, doit être très pure.
On fait ramollir cette colle dans de l'eau froide pendant dix heures, puis on la place dans le bain-marie d'une chaudière à double parois, sans aucune addition d'eau.
Lorsqu'elle est assez épaisse pour qu'on sente une résistance au pinceau, on l'applique, très chaude, sur les bandes placées sur une plaque de zinc.
La colle très chaude colle mieux et durcit très vite.
L'addition de glycérine (5 pour 100) a l'avantage de donner de l'élasticité à la colle séchée.
L'addition d'une solution forte de bichromate de potasse (5 à 10 cuillerées pour un litre) permet à la colle de résister à l'action de l'eau.
4° Appareils en bois collé
La confection des appareils en bois collé, recommandés en 1889, par Waltuch (d'Odessa), consiste dans un véritable placage, suivant la technique employée par les ébénistes.
Matériel nécessaire. — 1° Des rubans de bois obtenus en rabotant sur leur face latérale des planches de pin, de sapin, de noyer ou de sycomore, de 6 mètres de long sur 5 centimètrès d'épaisseur.
Le bois ne doit pas être absolument sec et dépourvu autant que possible de branches (fig. 8).
2° La colle de Cologne préparée suivant la technique indiquée plus haut.
3° Un maillot en tricot lisse (jersey) qui sera tendu sur le moule en plâtre.
4° De la toile gommée, assez résistante, Rubarf de bois destinée à être appliquée au-dessus du
maillot.
5° Des morceaux de batiste écrue qui seront placés entre les diverses couches de bois de l'appareU.
Suivant les principes du placage, afin d'obtenir une application exacte sur les surfaces irrégulières, saillies, courbes ou creux, on fend en deux, trois ou quatre parties, les extrémités des rubans à leurs deux bouts, sur une longueur d'un quart à un tiers de la longueur totale, à l'aide d'un couteau
ou de ciseaux. Les bandes se recouvrent d'un tiers et sont posées en circulaires, diagonales, spirales, suivant la forme du moule.
Trois couches de rubans suffisent, en général, pour donner des appareils résistants et élastiques.
Les corsets en bois sont confectionnés d'après la technique suivante :
Un tricot, bien tendu sur le moule positif en plâtre, est recouvert de toile gommée que l'on fixe avec des clous de tapissier, en haut et en bas. On humecte cette toile et on la fait adhérer au maillot par des frictions ou par quelques tours de bande.
On ne commence l'application des rubans de bois que lorsque la toile est sèche.
Trois couches de rubans sont collées horizontalement, verticalement et en diagonale (fig. 9, d'après Waltuch, corset vu par sa face postérieure :
a, b, c indiquent les trois couches de rubans de bois).
Trois couches de toiles sont disposées : l'uneà laface interne, l'autre à la face externe et la troisième entre les couches de bois.
D'après Waltuch, le placage doit se faire dans l'ordre suivant :
1° En arrière, rubans de bois horizontaux.
2° En avant, rubans de bois horizontaux des deux côtés.
3° En avant, toile des deux côtés.
4° En arrière, rubans de bois diagonaux.
5° En arrière, toile.
6° Couche verticale de rubans de bois recouvrant le tout.
Lorsque le corset est sec, au bout de vingt-quatre heures, on l'enlève du moule, on l'essaie, on le rectifie et on le garnit.
Les divers appareils que l'on peut confectionner avec du
Fig. 9. — Corset en bois, vu par sa face postérieure.
bois, principalement les corsets, sont légers, élastiques, résistants.
Leur confection est assez longue et difficile; elle exige des matériaux d'un prix élevé. Le bois qui les compose joue, s'altère sous l'influence des sueurs et de l'humidité.
5° Appareils en cellulose
Plusieurs couches, collées ensemble, de la cellulose que l'on trouve dans le commerce en larges rouleaux, constituent d'excellents appareils que, pour notre part, nous employons fréquemment.
Ln maillot élastique recouvre le moule plâtré bien rectifié.
Sur un deuxième maillot, enduit d'une solution de gomme et qui sera la face interne de l'appareil, on moule, par des pressions énergiques et des foulages, la cellulose convenablement découpée et ramollie par un assez long séjour dans de l'eau tiède. Lorsqu'elle a pris la forme du moule, on l'enlève et on l'enduit avec un fort pinceau, sur les deux faces, d'une légère couche de colle peu épaisse.
Une deuxième, et, dans quelques cas, une troisième couche de cellulose, est collée sur la première, soit immédiatement, soit après dessiccation delà première couche.
La dernière couche est recouverte d'un maillot à lames serrées.
L'appareil n'est enlevé du moule, pour l'essai, que lorsqu'il est bien sec, au bout de quelques jours.
Après rectification, il est garni, pourvu de bandes avec des agrafes, de lanières de traction, de pièces d'acier pour articulation, appui ou renforcement; il peut être percé d'un certain nombre de trous.
Les corsets amovibles en cellulose sont suffisamment élastiques pour permettre une seule ouverture antérieure ou latérale. Us seront exceptionnell ement constitués par deux valves.
On peut confectionner d'excellentes minerves en cellulose qui reproduisent très exactement la forme de la nuque, du menton et de la partie supérieure du thorax.
La cellulose est aussi avantageusement employée pour la confection de gouttières et d'appareils de contention.
Les appareils en cellulose présentent quelques inconvénients.
Les manipulations pour leur confectiou exigent un assez long temps, plusieurs jours. On ne peut que difficilement transformer et modifier les modèles primitifs.
Ils sont perméables et résistent mal à l'humidité. On peut atténuer en partie cet inconvénient en recouvrant l'appareil avec un maillot gommé ou en badigeonnant ses surfaces avec de la laque ou du celluloïd dissous dans de l'acétone.
Malgré leur épaisseur assez considérable, de 2 à 3 millimètres, les appareils en cellulose sont légers, élastiques, résistants. Ils peuvent être portés sans déformation pendant 1 à 2 ans et sont d'un prix de revient très peu élevé.
Ils constituent une ressource précieuse dans la pratique de la chirurgie orthopédique hospitalière.
6° Appareils en gomme laque
La gomme laque, résine fournie par le ficus religiosa ou indica, sous l'influence de la piqûre d'une sorte de cochenille (coccus lacca), se trouve dans le commerce sous forme de petits morceaux jaunes et friables ou de plaques épaisses. Ces plaques seules doivent être utilisées.
Un bon positif étant obtenu, on l'entoure de bandes de finette. On place, en un point, une plaque de gomme laque que l'on étend avec un fer chaud ou mieux avec une de ces boules qu'emploient les repasseuses, portées au rouge. On étend successivement ainsi très régulièrement plusieurs morceaux de gomme laque jusqu'à recouvrement complet de la surface du tissu.
On applique, de même, une deuxième et même, dans quelques cas, une troisième couche de finette et de gomme laque. On enlève de suite l'appareil ainsi formé, en le sectionnant en avant et en arrière ou sur les parties latérales, et on le confie à l'ouvrier qui doit le garnir.
Bruns, Cooper, Schede, Koch, ont préconisé les appareils de carton imprégné de gomme laque.
Une feuille de carton, plus ou moins épaisse, est placée dans de l'eau bouillante jusqu'à ce que les différentes lames qui la constituent aient tendance à se séparer.
La feuille égouttée est trempée dans une solution assez épaisse de laque dissoute dans l'alcool, retirée et séchée dans une étuve à chaleur douce, pendant un quart d'heure.
Ce carton, ainsi préparé, se conserve indéfiniment. Placé dans l'eau bouillante, il se ramollit, se moule sur les parties et une fois refroidi conserve sa forme définitive.
Des bandes métalliques peuvent être rivées à la surface de l'appareil et le consolident. Des charnières, des articulations peuvent être placées en divers points {attelles dites universelles de Koch.)
le feutre imprégné d'une solution alcoolique de gomme laque (voir page 17) permet de confectionner d'excellents appareils.
Pour les membres, on peut obtenir des bandages très durs et résistants, en les entourant d'un bandage ouaté roulé et d'une baude de gaze assez large. La gaze est humectée et imprégnée d'alcool à 90° pour activer son pouvoir absorbant, puis enduite avec un Ternis composé d'une partie de laque dissoute dans deux parties d'alcool (Grenadin).
Les appareils en gomme laque peuvent être utilisés pour la confection de minerves, de corsets, de gouttières ou à.' attelles pour le coude et le genou. Ils sont assez légers, d'un prix peu élevé.
7° Appareils en feutre plastique
On peut se servir du feutre dit poroplastique, préparé d'à vance (Cocking, Chiaventone [de Turin]) et obtenu par l'imprégnation d'une solution de gomme laque et de colophane.
On utilise aussi le feutre à semelles ordinaire ou le feutre du commerce, ou mieux encore le feutre de solide contexture fabriqué avec des peaux de lièvre et addition de poils de la-
pin, que l'on imprègne d'une solution alcoolique concentrée de gomme laque (Smith, Hamilton, P. Bruns, Kœnig).
Nous employons habituellement une solution concentrée préparée à froid de gomme laque dans l'alcool (2 parties de gomme laque pour 3 d'alcool, soit 600 gr. de gomme laque [rouge et blanche] pour un litre d'alcool).
Nous faisons souvent aussi l'imprégnation du feutre avec une solution alcoolique composée d'une partie de colophane et de trois parties de gomme laque.
La solution de colophane, sans laque, et addition de 2 à 3 p. 100 d'huile de ricin, donne un feutre très résistant, ayant la consistance de la pierre et qui a l'avantage de se ramollir à une faible température (50 à 55°), ce qui permet de l'appliquer directement sur la peau sans crainte de brûlures.
Nous recommandons la formule suivante :
Colophane £27
Paraffine 597
Acide phénique 85
Huile de ricin 63
Le feutre, ainsi préparé, sèche à l'air libre et durcit en deux jours en été, en cinq jours en hiver. Avant le durcissement, on l'aplatit et on le polit avec un fer à repasser chaud. 11 se présente sous forme d'une lamelle, d'une épaisseur de 3 à 6 millimètres, très résistante, dure comme une planche.
Plongé dans l'eau bouillante, ou dans une étuve à air chaud (Cocking), à une température au-dessus de 70°, il se ramollit et peut se mouler sur les parties sur lesquelles on l'applique. Par le refroidissement, il conserve la forme qu'on lui a fait prendre et retrouve sa rigidité primitive.
Le mode d'emploi découle de ces propriétés du feutre plastique.
Le feutre est d'abord découpé suivant la forme convenable. Pour le couper en ligne droite, on fait une entaille profonde avec la pointe d'un couteau. On le double. Une fracture très nette se produit à l'endroit entaillé. Les contours sont découpés facilement, soit avec un canif, soit avec un tranchet.
Pour le ramollir, on le met dans une étuve à air chaud ou à vapeur, à 85° environ, pendant 10 minutes. On peut aussi le plonger daus l'eau bouillante. L'air chaud est préférable.
Pour l'ajuster, on entoure la partie sur laquelle le feutre doit s'appliquer avec une couche de ouate et une bande roulée et mouillée d'eau froide. On lui fait prendre très exactement la forme avec des pressions des mains et on l'entoure avec une bande sèche en serrant très fortement.
On obtient plus de précision en faisant le modelage du feutre sur des positifs plâtrés. Nous recommandons dans ce cas, afin d'obtenir une adaptation exacte du feutre sur le plâtre et d'éviter les plis, de se servir de pinces plates analogues à celles que l'on emploie pour le moulage du cuir (voir page 23).
Afin d'obtenir la solidification rapide dans sa nouvelle forme, on peut passer sur la surface du feutre une éponge imprégnée d'eau froide.
Nous ne conseillons pas démouler le feutre poroplastique directement sur le corps du patient. On n'obtient, en effet, que des moules très imparfaits, peu résistants et cassants ; l'on expose les sujets à des brûlures.
Nous faisons presque- toujours nos appareils en feutre sur des moules positifs en plâtre. Nous avons indiqué plus haut que le feutre imprégné de colophane, avec addition d'huile de ricin et qui se ramollit à une faible température peut seul être appliqué directement sur la peau et assez exactement moulé, sans exposer les patients à des brûlures.
Suivant une technique différente, on peut appliquer d'abord le feutre mou (feutre des chapeliers) sur les parties que l'on désire maintenir. On l'imprègne ensuite avec un fort pinceau d'une solution de gomme laque et d'alcool. On applique deux ou trois couches. Dès que le durcissement est obtenu, on l'enlève, on imprègne sa surface interne, on le fait sécher à l'air libre, et non dans une étuve, et on repasse sa surface avec un fer chaud.
Nous recommandons la technique suivante pour la confection des corsets en feutre :
Le sujet étant suspendu, revêtu d'un tricot d'une certaine épaisseur bien ajusté et humecté, on taille une feuille de feutre mou de longueur et de largeur convenables, on
Fig 10. — Corset en feulre.
l'enroule autour du torse du sujet, et l'on détermine la position des ouvertures destinées au passage des bras. On pratique les excisions nécessaires, on enlève les plis for-
mes par le feutre eu excès, au niveau de la région axillaire. On suture les bords de la section.
On imprègne, avec une solution de gomme laque et d'alcool, le feutre très exactement appliqué sur les partie?.
Après avoir enlevé le moule, on le laisse sécher à l'air libre, pendant 3 à 5 jours. On l'essaie et, après rectification, on le garnit (flg. 10).
On peut ajouter à ces corsets des mâts de fortune pour soutenir la tête, des anneaux destinés à des redressements par des tractions élastiques.
On peut, lorsqu'on veut donner un soutien à la tête, tailler dans le feutre un collier ou une sorte de capote qui se continue avec la partie dorsale du corset.
On doit souvent renforcer l'appareil, principalement au niveau de la gibbosité, au moyen de lames métalliques convenablement disposées.
On peut, à l'aide de tuteurs métalliques, fixés sur le corset, soutenir la tête placée dans une mentonnière de Glisson.
Les appareils confectionnés sur des moules plâtrés avec du feutre préparé d'avance, sont surtout recommandables. Cette technique est facile et donne des moulages très exacts et assez rapidement obtenus.
Divers appareils, attelles, gouttières, corsets, etc., peuvent être confectionnés avec le feutre plastique.
Ces appareils présentent de très nombreux avantages.
Ils sont légers, d'un prix peu élevé, très rigides et ne se déforment pas par la chaleur, si le feutre est de bonne qualité, bien foulé, de solide contexture et bien imprégné avec des substances convenables et en proportions détermi nées.
8° Appareils en gutta-percha
La gutta-percha, suc végétal tiré de Yisonondra percha arbre de la Malaisie, se présente dans le; commerce sous forme de plaques brunâtres qui se ramollissent dans l'eau à 50 ou 60° et qui gardent, en se refroidissant, la forme donnée.
Cette substance est quelquefois employée en chirurgie orthopédique pour la confection des appareils à fracture, des attelles ou des gouttières pour l'immobilisation des articulations malades.
Pour faire un appareil ou une gouttière, on découpe un morceau de dimension suffisante, en tenant compte de la rétraction en longueur et en largeur que subit la gutta-percha trempée dans l'eau chaude.
On le plonge dans l'eau assez chaude et on ne le retire que lorsqu'il est ramolli. On l'applique sur la peau enduite d'huile, et par des pressions suivies de l'application d'une bande mouillée assez serrée, on le moule très exactement sur les parties, en évitant les plis. On attend, avant de retirer l'appareil, qu'il se soit refroidi et solidifié.
La gutta-percha, plongée trop longtemps dans de l'eau très chaude, se ramollit vite et adhère à la peau.
Les appareils en gutta-percha sont lourds, cassants et reviennent à un prix assez élevé.
9° Appareils en cuir
Le cuir, qui servait aux anciens chirurgiens à modeler sur les membres fracturés des gouttières plastiques, est actuellement la matière le plus souvent employée pour la confection des appareils orthopédiques.
De grands progrès ont été réalisés dans la technique de la fabrication des appareils en cuir. Les cuirs bien préparés, imprégnés de substances solidifiables, permettent actuellement d'obtenir des appareils très exactement moulés sur les parties qu'ils doivent redresser, assez légers, rigides, solides, durables, conservant longtemps leur forme, résistant même à l'humidité et à la transpiration.
En France, la confection des appareils en cuir est confiée aux fabricants d'appareils orthopédiques. Nous estimons que le chirurgien orthopédiste doit connaître à fond la technique djeîèur modelage, afin de pouvoir donner avec compétence des indications et confectionner même, au besoin, ces appareils.
Suivant les anciennes pratiques, on peut utiliser le cuir ordinaire, ou le cuir brut, que l'on fait tremper pendant un certain temps dans l'eau et que l'on applique sur des moules en plâtre ou en bois. Ces cuirs (cuirs mous), lorsqu'ils sont desséchés, conservent mal la forme qu'on leur a donnée; ils ne présentent pas une rigidité et une solidité suffisantes.
Le cuir durci, à demi-tanné et laissé en cuve la moitié du temps ordinairement employé, ou imprègne d'une solution de laque et de gélatine, présente l'inconvénient de trop durcir, une fois façonné, et de devenir cassant.
Nous recommandons le cuir (vache à Veau), complètement tanné, d'une épaisseur variable de 2 à 4mm. Ce cuir, modelé sur des formes en bois ou en plâtre, s'il sèche lentement, à l'air libre, sans être exposé à la chaleur des étuves, donne d'excellentes formes rigides, avec cependant un certain degré de souplesse, qui se maintiennent pendant longtemps.
Le cuir sert à former les gaines, les valves et les embrasses des appareils à montants qui donnent des points d'appui à des mécanismes d'extension et de redressement. Il forme des appareils en deux valves qui immobilisent les membres dans plusieurs de leurs articulations (hanche, genou, pied), qui maintiennent la tête et le cou dans une position de redressement et d'immobilisation (Appareils en cuir pour le torticolis [fîg. 270, page 221] et pour le mal de Pott occipital ou cervical). Il est surtout employé pour la fabrication des corsets rigides amovibles.
Suivant le but à remplir, on se sert de diverses qualités de cuir: cuirs mous ou durs pour rembourrer les attelles, pour les lacs et les courroies ; peaux de veau travaillées àa gras ; peaux de vache préparées au gras et sciées à l'épaisseur ; peaux de veaux grainées ; peau de veau blanc, etc.
Le maroquin, la peau de chamois, la peau de daim, servent pour rembourrer et garnir la face interne des gaines et des corsets.
Mode d'application du cuir. — Pour le membre inférieur, on taille dans une doublure mince, ou même dans du papier, des pièces pour la cuisse, pour la jambe et pour le pied, qui
servent de patron pour découper le cuir qui formera les gaine*, les valves ou les embrasses. A ces patrons, on ajoute quelques centimètres dans la hauteur et la circonférence, afin de tenir compte de la rétraction du cuir.
Pour le tronc, on mesure sur le moule plâtré la hauteur et la circonférence, on taille un patron en toile auquel on ajoute quelques centimètres dans les deux dimensions, afin de tenir compte de la rétraction après dessèchement. Sur ce patron, on découpe une large pièce de cuir.
Le cuir est trempé dans de l'eau chaude ou froide, foulé à la main, pétri, assoupli pendant une heure environ.
Lorsqu'il est devenu très souple, on l'applique sur le moule, en pratiquant, avec un tranchet, quelques sections en éventail, lorsque les irrégularités ou les dépressions ne permettent pas une adaptation précise. On le foule, on l'étiré avec des pinces plates (pinces à fouler), on le presse fortement soit avec des lissoirs cylindriques en verre, des instruments en bois ou en tout autre substance dure et polissante, soi avec des échoppes arrondies de bois dur, de buis, jusqu'à ce qu'on ait obtenu un modelage parfait. On l'entoure enfin, en serrant fortement avec des cordelettes ou des bandes de gaze, ou mieux avec des bandes ou des lanières de cuir mouillées, malléables, que l'on cloue par-dessus le moulage. On laisse sécher dans une étuve sèche pendant un ou deux jours, ou mieux à l'air libre.
Quelques auteurs ont proposé de faire subir au cuir une véritable cuisson dans le but de le rendre très rigide et d'une forme durable. Dans ce but, ils recommandent de placer le moule, recouvert du cuir modelé, dans un four à gaz, à feu lent et bien ventilé, à une température très élevée de 190° à 200°, pendant 48 heures environ.
La cuisson du cuir à une haute température est inutile, nuisible. Le simple dessèchement à l'air libre ou dans une étuve sèche suffit et permet d'obtenir des modèles irréprochables.
Les modifications de forme, les retouches peuvent être très facilement obtenues, plusieurs fois, jusqu'à obtention d'un
modèle parfait. Il suffît de tremper de nouveau le cuir dans de l'eau pure, de le ramollir au niveau des points défec" tueux, de le modeler enfin de nouveau sur le galbe modifié.
Les trous pratiqués avec un emporte-pièce de petit diamètre, à de petites distances les uns des autres, allègent les appareils et évitent les inconvénients de la transpiration. Après essais et rectifications, on polit et on brunit, en ajoutant un léger enduit de cire ; on vernit avec de la laque, à l'intérieur et à l'extérieur.
On garnit souvent intérieurement avec une peau souple, en général de la peau de chamois.
On fixe, à la surface, les crochets, les montants, les attelles et les autres pièces métalliques.
On dispose enfin les œillets, les boucles, les courroies, les plaques, les coussinets, suivant les indications.
Lorsque la chaleur et la transpiration ont déformé le cuir, on peut procéder de nouveau à un modelage et à un vernissage.
L'emploi du cuir ne.présente que quelques inconvénients: poids trop grand, rigidité souvent insuffisante, facilité de déformation, résistance imparfaite à l'humidité et à la transpiration.
Les perfectionnements actuels de la technique, l'excellence des cuirs utilisés, l'emploi de légères armatures, permetteut d'atténuer ces défauts et d'obtenir d'excellents appareils.
Un des principaux avantages du cuir est de pouvoir être modifié, retouché, autant de fois qu'il est nécessaire.
Les diverses matières proposées jusqu'à ce jour pourremplacer le cuir, n'ont pas, à un égal degré, les qualités de cette substance, lorsqu'elle est convenablement préparée.
10° Appareils en peau cornée
Récemment, 0. Vulpius a préconisé la peau cornée (Hornhaut). Le mode de préparation de cette peau, indiqué par l'auteur, est très simple.
La peau de bêtes à cornes est dépitée, séchée, puis imprégnée de laque. On découpe sur la peau un patron en étoffe ou en papier, suivant la forme et les dimensions nécessaires. On la laisse pendant 12 à 15 heures dans de l'eau froide. Lorsqu'elle est devenue molle, souple « comme du papier buvard mouillé », on l'applique sûr le modèle plâtré bien séché et recouvert d'un tricot. Des petits clous fixent les bords libres, afin d'éviter le recroquevillement. On place le tout dans une étuve et on laisse sécher pendant 6 jours environ. Dès que la dessiccation commence, au bout de 12 heures environ, on badigeonne la surface avec de la laque qui pénètre dans la peau gonflée encore par l'humidité.
Dès que la dessiccation est obtenue, on découpe convenablement la peau, on égalise sa surface avec une lime, puis on l'imprègne, en dedans et en dehors, avec un chiffon imbibé de laque n° 1. On la frotte à sec et on la polit. On passe enfin une deuxième et une troisième couche de laque (n° 2 et n° 3) et on procède à la garniture.
La peau cornée doit avoir une épaisseur assez considérable, 2mm,5 à 3ram,5, afin de pouvoir pratiquer de nombreux trous qui facilitent la perspiration.
Diverses pièces métalliques, des attelles articulées, peuvent être fixées solidement à sa surface.
Les avantages de cette substance peuvent se résumer : dureté, rigidité, solidité extrêmes ; résistance à l'humidité et à la transpiration ; conservation presque indéfinie de la forme ; absence de déformation ; possibilité de modifier de nouveau la forme au bout d'un certain temps, en ramollissant la peau et en la modelant de nouveau ; légèreté aussi grande que le celluloïd ; brillant et poli des surfaces qui peuvent être lavées ; prix très peu élevé de la matière première ; préparation et application facile, à la portée de tout médecin n'ayant pas des connaissances techniques spéciales.
11° Appareils en peau de chien
La peau de chien, tannée, convient lorsqu'on veut obtenir des appareils souples, procurant une compression et un léger soutien.
La peau de chien sert à confectionner des bas, des genouillères, des ceintures et même des corsets.
12° Appareils en celluloïd
Le celluloïd employé depuis longtemps et préconisé récemment par Landerer et Kirsch s'emploie sous forme de plaque ou, en solution dans l'acétone, incorporé à des bandes de gaze ou de tissu à mailles.
Ie Appareils fabriqués avec des plaques de celluloïd (A. Lorenz). —Des plaques de celluloïd, de dimensions convenables et d'une épaisseur de 2 à 3 millimètres, sont ramollies dans l'eau bouillante, puis appliquées et moulées sur le positif plâtré.
Si, du premier coup, le moule n'est pas exact, le celluloïd est plongé encore, une ou deux fois, dans de l'eau bouillante, maintenu en contact'avec delà vapeur d'eau très chaude, puis fixé sur le moule à l'aide de liens ou d'une bande élastique. Le ramollissement des plaques peut être obtenu en les maintenant dans un bain d'alcool, pendant vingt quatre heures environ.
L'appareil est pourvu d'armatures métalliques, de crochets, d'œillets ou d'agrafes, et percé de trous.
Le ramollissement des plaques de celluloïd dans l'eau bouillante, ou dans l'alcool, et leur modelage s'exécutent assez difficilement. La reproduction des modèles s'obtient plus fidèlement et plus facilement lorsque l'appareil est fabriqué avec de la gaze imprégnée de celluloïd.
Les appareils fabriqués avec des plaques de celluloïd sont légers, très résistants ; ils peuvent être facilement lavés; ils résistent à l'humidité et à la transpiration, mais ils sont
trop rigides et cassants. Ils ont l'inconvénient de dégager pendant longtemps une forte odeur de camphre. Lorsque cette odeur disparait, la plaque se fissure et se rompt.
2° Appareils fabriqués avec de la gaze, de la tarlatane ou du tissu à mailles (Kirsch). — Des lames ou des déchets de celluloïd sont placés dans un flacon à large embouchure jusqu'au quart environ de sa hauteur. On verse de l'acétone jusqu'à ce que le récipient soit complètement rempli. On le ferme hermétiquement, afin d'éviter l'évaporation, mais on a soin d'ouvrir, de temps en temps, et d'agiter la solution avec une baguette, pendant quelques instants.
Afin d'obtenir une solution homogène et une évaporation rapide, l'acétone doit être très pure.
Le mélange d'éther et d'alcool, recommandé par quelques auteurs pour la dissolution du celluloïd, est moins recommandable que l'acétone.
La proportion d'une partie en volume de celluloïd pour trois parties d'acétone permet d'obtenir une solution peu pâteuse, assez liquide pour filer quand on retire la spatule qui sert à l'agiter et imprégner facilement les tricots de coton ou les bandes de gaze ou de tarlatane.
La dissolution du celluloïd dans l'acétone n'est complète qu'au bout d'une heure environ. On peut rendre la solution plus liquide en ajoutant de l'acétone.
La solution liquide sert à polir les appareils.
L'addition à la solution de quelques cuillerées d'huile de ricin à l'avantage d'augmenter l'élasticité du celluloïd, après l'évaporation de l'acétone.
Pendant la manipulation, afin d'éviter l'adhérence de la solution aux doigts, on doit protéger les mains avec des gants de cuir, ou mieux avec une forte couche de vaseline.
L'appareil en celluloïd peut être fabriqué suivant diverses techniques.
Le moule positif en plâtre étant obtenu avec une exactitude aussi grande que possible, on enroule autour de lui, sans trop serrer, des bandes de gaze non gommée dont les tours
se recouvrent de moitié environ. On étale sur cette gaze la solution de celluloïd avec un gros pinceau (fig. 11).
Une nouvelle bande est enroulée, on la recouvre de celluloïd et ainsi de suite, jusqu'à ce que l'appareil ait l'épaisseur et la solidité désirées. La dernière couche extérieure doit être
Fig. 11. — Application avec un pinceau de la solution de celluloïd.
constituée par du celluloïd, afin de donner au bandage un aspect brillant.
Quatre à six couches suffisent pour un petit appareil. Dix couches sont nécessaires pour la confection d'un corset.
On peut encore tremper d'abord les bandes dans la solu-
lion et ne les enrouler autour du moule que lorsqu'elles sont bien imprégnées. Une ou deux couches de la solution de celluloïd sont, pour terminer, appliquées, au pinceau, à la surface de l'appareil.
Nous préférons, dans notre pratique, la technique, surtout utile pour la confection des corsets, qui consiste à imprégner de celluloïd plusieurs tricots ou jerseys analogues à ceux que l'on emploie pour l'application des corsets plâtrés.
Les tricots s'appliquent très exactement sur le moule plâtré et donnent des appareils d'une épaisseur égale avec une surface bien polie.
Un maillot en laine élastique est très exactement appliqué sur le moule au moyen de plusieurs tours de fil fin, fixé en divers points par des clous enfoncés dans le plâtre. Une toile peu perméable recouvre ce maillot et l'empêche d'adhérer au celluloïd.
Sur ce maillot, on met un premier tricot, fixé aussi par des tours de fil et des clous, que l'on imprègne de la solution de celluloïd avec un large pinceau que l'on repasse à trois ou quatre reprises. On peut imprégner d'abord le maillot d'acctone, puis appliquer la solution de celluloïd. On laisse sécher pendant 2, 3, ou même 6 heures.
Un deuxième jersey est appliqué et enduit de la même façon et ainsi de suite. La superposition de quatre à six tricots est, en général, nécessaire. Avec quatre épaisseurs de tricots imprégnés de celluloïd, l'appareil a une tranche de
3 millimètres et une résistance assez grande.
Il faut avoir soin d'imprégner le dernier tricot avec une solution de celluloïd assez liquide, afin que la surface soit bien polie.
On peut imprégner les maillots successivement dans la même séance.
L'évaporation de l'acétone se faisant assez lentement, les appareils ne sont complètement secs et solides qu'au bout de
4 à 6 jours.
Après section de l'appareil dans la direction voulue, on l'applique sur le sujet, on le rectifie, on égalise les bords.
Très simplement, quelques appareils sont garnis sur les bords avec de la peau de chamois et pourvus d'oeillets ou de crochets. On garnit la surface intérieure de l'appareil avec de la peau de chamois, ou l'on passe sur cette surface une dernière couche de celluloïd qui donne l'imperméabilité à la sueur. On perce un assez grand nombre de trous, afin de faciliter la respiration cutanée.
Corset en celluioïd.
Fig. 12. — Vue antérieure. Fig. 13. — Vue postérieui
Les appareils pour les membres sont pourvus de tuteurs et d'articulations métalliques.
Les corsets pour adultes sont renforcés par des plaques ou des tuteurs en métal, partiellement constitués, dans quelques cas, par des pièces en étoffe fixées sur le celluloïd (fig. 12,13).
Nous indiquons page 245 la technique pour la confection des semeltes en celluloïd, recommandées dans le traitement du pied plat.
Avantages et Inconvénients. — Avantages. — Les appareils en celluloïd sont légers, élégants, assez solides et élastiques.
Un corset pèse de 300 à 400 grammes.
Ils durent assez longtemps, sans se casser et s'altérer.
Leur fabrication est assez simple,
Inconvénients. — Les solutions de celluloïd ne peuvent s'appliquer que sur des moules et non directement comme la bouillie plâtrée. Ils se moulent donc imparfaitement sur les parties.
Les appareils en celluloïd ont le grave inconvénient d'être inflammables. L'incorporation de perchlorure de fer, de chlorure de calcium et de magnésie, de sels d'alumine, d'acétate ou d'oléate de zinc, l'application à la surface d'une légère couche de silicate de potasse et de gomme, mettent, en partie, à labri de ce danger.
La manipulation de l'acétone et du celluloïd, très inflammable, est dangereuse. L'acétone est toxique pour les ouvriers qui sont longtemps en contact avec elle.
Cossemann a cité un cas d'intoxication à la suite de l'application d'un appareil fabriqué avec des bandes de tarlatane et une solution de celluloïd dans l'acétone.
Etant très volatile, la solution répand pendant plusieurs jours une odeur pénétrante d'acétone et de camphre, fort désagréable.
L'imperméabilité absolue de l'appareil ne permet pas l'évaporation suffisante de la sueur. Les perforations que l'on pratique dans les appareils, afin d'éviter cet inconvénient, nuisent à leur solidité.
Le prix de revient est assez élevé, même lorsqu'on peut préparer les solutions avec des déchets de celluloïd.
Le prix du kilogramme de celluloïd est de 8 à 9 fr. Le prix du kilogramme de déchets est de 1 à 2 fr. Le litre d'acétone coûte 5 fr. environ.
Indications. — Les appareils en celluloïd ont des indications multiples. Ils conviennent dans presque tous les cas où l'on désire obtenir une amovo-inamovibilité et une
contention prolongée dans une position déterminée, lorsque les sujets peuvent marcher et qu'une immobilité absolue n'est pas nécessaire. Ils remplacent souvent, avec quelques avantages, les appareils plâtrés ou en cuir.
En raison de leur prix assez peu élevé et de la facilité de leur fabrication, ils sont utiles dans la pratique hospitalière. En raison de leur grande rigidité, ils conviennent peu comme appareils de redressement.
Lorsqu'ils doivent être pourvus de garnitures métalliques, d'articulations compliquées, ils coûtent aussi chers que les appareils en cuir, en acier et en étoffe qui, mieux qu'eux, se prêtent aux mouvements, donnent plus de souplesse pendant les diverses périodes du redressement.
Renforcés avec des tuteurs métalliques et pourvus d'articulations très souples, ces appareils sont assez recommandables dans le traitement des pieds bots, des diverses formes de paralysies infantiles et des affections de la hanche.
Dans la période de convalescence de la coxalgie, ils servent comme appareils de contention amovo-inamovibles.
Les corsets, les gouttières, les minerves en celluloïd seront avantageusement et souvent employés dans les affections du rachis (maux de Pott, scolioses), et dans le torticolis.
(Voir page 214, fig. 257, corsets à rèclinaison en celluloïd et page 113, fig. 114, lit à rèclinaison de L. Wullstein.)
B. — Appareils se solidifiant vite
Appareils plâtrés
Les appareils plâtrés sont d'un usage courant en orthopédie. Sans l'appareil plâtré, la pratique de cette chirurgie spéciale deviendrait très difficile.
Fondés sur les propriétés que possède le plâtre de durcir après hydratation, ces appareils s'emploient surtout sous forme de bandes (Mathijssen, 1852), d'attelles'(Msiisonne\î\e), de gouttières (F. Hergolt), de lits plâtrés. [
L'appareil de plâtre coulé, en raison de quelques inconvénients sérieux, est actuellement presque complètement délaissé.
Plâtre. — Le plâtre (plâtre à mouler, albâtre, plâtre de Paris), réduit en une farine blanche, finement tamisée, sans mélange avec du plâtre grossier, doux au toucher, sans odeur, frais, non éventé, qui permet de faire des appareils durcissant très vite, homogènes et durables, est seul recommandable.
Il doit être conservé dans un endroit absolument sec, à l'abri de l'air, dans des caisses ou des étuis métalliques hermétiquement fermés.
Si le plâtre est éventé, si l'humidité de l'air l'a hydraté, on peut le régénérer, lui rendre ses qualités de « prise rapide », en l'étalant dans un récipient plat de grande surface et en le chauffant lentement, dans un four de cuisine ou dans une étuve sèche, pendant une demi-heure environ, sans dépasser une température de H5° à iW°.
L'addition au plâtre d'une petite quantité d'alun ou de sel marin, Veau très chaude, rendent la prise plus rapide, mais ont le grave inconvénient d'exposer au ramollissement des appareils. Cette pratique ne doit être recommandée que dans les cas où l'on est obligé de se servir de plâtre grossier, de mauvaise qualité.
L'amidon, la dextrine, la gélatine, la gomme doivent être mélangées au plâtre, lorsqu'il est indiqué de retarder la solidification du plâtre.
