C. — Traitement palliatif
1° Appareils orthopédiques. — Les divers appareils orthopédiques recommandés dans le but de décharger l'articulation de la hanche luxée du poids du corps et d'empêcher l'ascension de la tête fémorale, sont peu efficaces. Leur point d'appui sur le tronc et sur les trochanters est limité, instable. Ils ne peuvent lutter contre les forces qui poussent
Je fémur en haut et en arrière. Ils facilitent cependant la marche, atténuent l'enseUure. Ils sont utiles, dans quelques cas, après les interventions chirurgicales. Ils consolident la guérison et évitent la réluxation.
Nous avons décrit les principaux types de ces appareils : Ceinture de Dupuytren, Ceinture en cuir moulé de Saint- Germain (page 222, fi g. 272), appareil de Hessing avec arc métallique passant au-dessus des grands trochanters (fig. 278), ceinture de Lange (pages 225 et 226, fig. 275 et 276).
Les appareils à extension continue permettant la marche (appareils de F. Taylor, de L. A. Sayre [fig. 282 à 284, pages 230 et 231] de Hersing [fig. 278]), n'ont qu'une faible action pour le maintien de la tète fémorale dans une position normale ou améliorée.
2° Interventions chiî'urgicales palliatives chez les sujets âgés, principalement dans les luxations congénitales doubles.
On peut améliorer l'état fonctionnel par Vélongation sous le chloroforme, des muscles rétractés, principalement des adducteurs.
On ne pratique que rarement des ténotomies.
Par des manœuvres analogues à celles utilisées pour la réduction non sanglante, on place la tête fémorale dans une position améliorée (procédé de A. Paci, procédé de pseudoréduction, d'inversion de Lorenz).
Les membres inférieurs sont immobilisés sous le plâtre en forte abduction, dans la meilleure attitude obtenue. Après la suppression des appareils plâtrés, on masse et on mobilise par des exercices orthopédiques. Nous préférons cette méthode thérapeutique à l'ostéotomie sous-trochantèrienne.
La résection ou la décapitation fémorale corrige la lordose, atténue l'arthralgie, chez les sujets âgés. C'est une opération dangereuse, très rarement indiquée.
L'opération de la pseudarthrose (page 378) ne s'adresse qu'aux luxations bilatérales. La fixation iléo-fémorale est rarement obtenue.
L'ostéotomie sous-trochantérienne (page 432) proposée par
Kirmisson pour remédier aux complications, (adduction, douleurs articulaires, difficulté de la marche), des luxations congénitales doubles chez les sujets âgés, corrige en partie les attitudes vicieuses en flexion et adduction, atténue souvent la lordose, modifie la marche, mais elle a le très grave inconvénient dé raccourcir considérablement les deux membres inférieurs.
D. — Traitement gymnastique. — Massage. — Electricité
Les exercices gymnastiques sont employés : 1° comme moyens palliatifs; 2° à la suite des interventions chirurgicales, pour consolider la guérison, pour fortifier les muscles chargés de maintenir la guérison.
On doit surtout recommander les exercices passifs et actifs, mouvements combinés de flexion et d'abduction de la cuisse, d'adduction, d'extension, d'hyperextension et de rotation, suivant les cas.
L'abduction est utilement pratiquée dans le décubitus dorsal d'abord, puis dans le décubitus latéral sur le côté sain. L'abduction doit exactement se faire dans le plan transversal. Le chirurgien peut avec sa main placée au niveau du pied ou du genou, opposer une légère résistance au mouvement.
Les mouvements d'abduction active peuvent aussi être exécutés dans la position debout. Le sujet détache le membre sain du sol ; il incline le bassin du côté opposé et saute à cloche-pied sur le membre malade.
Après la réduction non sanglante des luxations congénitales bilatérales, on fait exécuter des mouvements d'abduction, passive d'abord, puis active, dans le décubitus dorsal d'abord, puis dans le décubitus ventral et enfin dans la station verticale. Les exercices d'abduction active des deux côtés à la fois, le sujet étant placé dans le décubitus ventral, sont très utiles.
Le massage pratiqué suivant les règles ordinaires, l'élec-
tricité, permettent de fortifier les muscles atrophiés par une immobilisation, souvent trop prolongée.
La mobilisation de la hanche doit être faite avec prudence. Lorsque la raideur est prononcée, chez des sujets âgés, on utilise avec avantage les appareils mécano thèrapiques (lïg. 475 à 478).
Traitement de la luxation congénitale bilatérale de la hanche
Les luxations bilatérales sont justiciables des mêmes méthodes de traitement que les luxations unilatérales.
Les interventions chirurgicales réussissent moins bien dans les luxations bilatérales que dans les unilatérales.
Par la méthode non sanglante, on peut réduire des deux côtés enune séance, surtout si le sujet est jeune.
Par la méthode sanglante, seulement indiquée lorsque les tentatives de réduction par la méthode non sanglante ont échoué, on ne réduit d'abord que d'un côté, la réduction du côté opposé étant renvoyée à plus tard, à un an.
La durée de l'immobilisation sous les appareils plâtrés doit être très réduite. Il faut mobiliser de bonne heure par le massage et les exercices gymnastiques.
Les interventions palliatives (page 541), l'ostéotomie soustrochantérienne et surtout la mobilisation de Y articulation suivie de la descente de la tète fémorale et de sa fixation en meilleure position, donnent souvent d'excellents résultats.
Coxa vara
Au début, à la période pendant laquelle la déformation se produit, on soustrait l'épiphyse fémorale supérieure à l'action nocive du poids du corps dans la station debout, pendant la marche.
On prescrit le repos au lit, ïextension continue dans l'abduction avec l'appareil d'Henneqnin, le massage, la mobi-
lisation de la hanche, principalement par des mouvements actifs et passifs d'abduction, et par la mécanothérapie.
Ce traitement donne, dans quelques cas, de très bons résultats, surtout dans la forme de coxa vara rachitique.
A la période de déformation confirmée, lorsque les douleurs sont vives, la déformation et le raccourcissement prononcés, on peut pratiquer les ostéotomies et les résections décrites page 432.
Ces opérations ont une technique difficile. Elles sont dangereuses, exposent à l'infection et ne donnent que rarement de bons résultats.
L'ostéotomie sous-trochantérienne est recommandable. Elle permet souvent de corriger, sans dangers, l'attitude vicieuse en adduction et le raccourcissement.
La ténotomie des adducteurs (Zehnder) et le redressement forcé (0. Vulpius) ne s'adressent qu'à des cas exceptionnels, lorsque la difformité est, en grande partie, sous la dépendance de la contracture des adducteurs et des tissus périarticulaires.
Quelle que soit la forme de la coxa vara (traumatique, rachitique, inflammatoire, des adolescents), les indications thérapeutiques qui s'adressent à la déformation et non à la cause de la difformité, sont les mêmes.
Le traitement général varie suivant la cause de l'affection.
Genu valgum
Le traitement du genu valgum varie surtout suivant l'âge du malade.
A. — Genu valgum de la première enfance
11 faut d'abord traiter l'état général, le rachitisme, interdire la marche.
Lorsque les os sont malléables, on fait le redressement manuel ou avec notre appareil à vis (fig. 62, page 64), plusieurs fois par jour.
On pratique le redressement lent et progressif avec les appareils très simples: Bandage de Owen (voir page 99,fig. 85 à 88), Coussin, en forme de coin, de Heine.
Si la difformité est prononcée, on fait le redressement sous des appareils silicates ou plâtrés : appareil de Mikulicz (voir page 6, fig. 2) ; appareil de Redard (page 64, fig. 62) ; appareil de J. Wolff (page 63, fig. 61).
Dans quelques cas, on pratique le redressement forcé manuel de Delore (page 395) (décollement de l'épiphyse inférieure du fémur), recommandé encore récemment par A. Codivilla et M. Reiner.
Les ostéotomies sont très rarement indiquées chez les jeunes enfants. On pratiquera quelquefois l'ostéotomie supracondylienne sous-cutanée complétée par Yostéoclasie.
Les appareils orthopédiques, de modèles si variés (voir fig. 284 à 286), ont plutôt un rôle de soutien que de redressement. Ils rendent quelques services en maintenant pendant la marche le membre redressé par d'autres méthodes.
Nous recommandons souvent aussi une chaussure avec semelle surélevée au niveau du bord interne du pied et dont la pointe est légèrement infléchie en dedans (voir page 248). L'adduction et la rotation du pied en dedans que déterminent ces chaussures corrigent la déviation du pied en dehors et le pied plat qui accompagnent si souvent le genu valgum et aussi la déviation angulaire du genou.
B. — Genu valgum des adolescents et des adultes
Au début, lorsque les os sont encore malléables, élastiques, on peut essayer les moyens de redressement lents, graduels, et les appareils orthopédiques décrits plus haut.
A la période d'éburnation osseuse, on doit recourir au traitement opératoire : Redressement forcé (voir page 395), ostéoclasie (pages 395 à 405), manuelle ou instrumentale, ostéotomie.
Nous avons décrit et apprécié ces opérations (pages 403 à 439). L'ostéotomie plus précise que l'ostéoclasie lui est préférée par la majorité des orthopédistes.
Les orthopédistes italiens, avec A. Godivilla, préfèrent l'ostéoclasie à l'ostéotomie. D'après eux, l'ostéoclasie donne une fracture à l'endroit désiré, sans chevauchement des fragments, sans accidents, sans raccourcissement consécutif.
Dans les difformités exceptionnellement graves, on pratique des opérations complexes agissant à la fois sur le fémur et sur le tibia, quelquefois Y opération d'Ogston (fig. 417, Tabl. A, b) ou de Krukenberg (fig. 417, Tabl. A, h, page 440).
Genu Varum
Même traitement, par les mêmes méthodes, que pour le genu valgum. On se sert des appareils décrits plus haut, mais disposés en sens inverse.
L'ostéotomie cunéiforme au-dessous du plateau tibial, combinée quelquefois avec l'ostéotomie supra-condylienne, la section osseuse étant pratiquée au côté externe du fémur, n'est indiquée que dans des cas invétérés, avec déformation très prononcée.
Genu Recurvatum
Dans le genu recurvatum congénital, on pratique la réduction par des méthodes lentes (massage, manipulations, appareils de redressement), ou brusquement, sous anesthésie chloroformique. Dans ce dernier cas, le résultat obtenu est mainteuu au moyen de gouttières en plâtre ou en guttapercha.
Déformations rachitiques des membres inférieurs
1° Déformations rachitiques du fémur
Pour les déformations de Y extrémité supérieure du fémur, voir coxa vara, page 543.
Les courbures et les déviations de la diaphyse, lorsqu'elles sont prononcées et invétérées, peuvent être corrigées par des ostéotomies, particulièrement par Y ostéotomie oblique.
2° Déformations rachitiques des os de la jambe
a). Traitement chez les jeunes enfants. — Le redressement spontané chez les jeunes enfants est très fréquent.
Chez les sujets au-dessus de trois ans, lorsque les difformités persistent et ont tendance à s'aggraver, malgré le traitement médical et le repos horizontal, on doit conseiller les appareils orthopédiques représentés fig. 287 et 288, page 232.
Le redressement forcé manuel, sous anesthésie, suivi de l'application d'un appareil plâtré, donne souvent d'excellents et de rapides résultats, lorsque la courbure est angulaire, limitée, siège au tiers inférieur de la jambe et que les os sont malléables. On prescrit un traitement et une contention prolongés, afin d'éviter les récidives.
b). Traitement pendant la seconde enfance. — Dans les déformations peu accentuées, on conseille les appareils orthopédiques, les manipulations, les massages.
Dans les déformations prononcées, invétérées, avec gêne fonctionnelle, une intervention s'impose.
L'ostéotomie qui permet d'agir avec précision, en plusieurs points, sur des os souvent éburnés, est actuellement préférée, presque généralement, kYostéoclasie.
L'ostéotomie oblique est dans un grand nombre de cas le procédé de choix. Cette opération corrige, en effet, à la fois, la déviation, la torsion; elle donne, lorsqu'elle est faite très oblique, presque longitudinale (Ollier), un allongement appréciable du membre (voir technique, page 442).
L'ostéotomie cunéiforme, quelquefois utile pour le redressement des courbures en lame de sabre, du tiers inférieur du tibia, est suivie d'un raccourcissement notable du membre.
L'ostéotomie linéaire simple corrige la torsion, mais a peu d'action sur les courbures.
L'ostéotomie double de Krukenberg (fig. 418, page 443), est très utile pour la correction des courbures antéro-postérieures, dans la déformation dite en lame de sabre.
DIFFORMITES DU PIED
Pied bot
Nous indiquons surtout le traitement du pied bot varus équin congénital, qui varie, suivant l'âge du sujet, l'ancienneté de la lésion, la forme (pied bot musculaire, ligamenteux, osseux) et le degré de la difformité .
Les pieds bots acquis sont rares ; leur thérapeutique diffère peu de celle des cas congénitaux.
Nous exposons le traitement des pieds bots d'origine nerveuse dans le chapitre VII.
1° Chez le nouveau-né
Le traitement hâtif, aussitôt après la naissance, doit être recommandé dans tous les cas.
Dans les formes légères, on pratique, plusieurs fois par jour,1 des manipulations (page 492), suivies d'application d'appareils contentifs (page 10).
Dans les formes graves, dans les pieds bots ligamenteux ou osseux, irréductibles, on exécute d'abord le redressement forcé en un seul temps, puis la section sous-cutanèe du tendon d'Achille, de l'aponévrose plantaire quelquefois, on immobilise pendant un mois, dans un appareil silicate (page 10), en position redressée. Au sortir de l'appareil, on recommande le massage, les manipulations.
Une nouvelle séance de redressement forcé est souvent nécessaire.
Les appareils orthopédiques compliqués, lourds, sont inutiles, nuisibles, une simple guêtre de contention, en étoffe, (page 237), avec deux montants articulés et semelle surélevée en dehors, suffit en général.
Pour corriger la rotation interne du pied et du membre inférieur, on se sert des appareils représentés fig, 3 et fig. 236.
2° Chez l'enfant qui a marché
Les manipulations sont souvent insuffisantes. Il faut avoir recours au redressement forcé manuel (page 467) ou instrumental (page 478) (tarsoclasie) .
La tarsoclasie pratiquée avec des instruments permettant de développer une grande force et d'agir avec précision (lig. 436 à 448), donne des cures parfaites chez les enfants d'un certain âge.
La tarsoclasie est souvent préférable à l'opération de Phelps (page 444) ou à Y opération de Codivilla (page 445).
L'opération de Phelps ne corrige que l'adduction du pied ; elle a peu d'action sur la situation des os du tarse postérieur et sur l'équinisme. Elle se complique souvent d'affaissement de la voûte plantaire et de pied plat, de cicatrices rétractiles au bord interne du pied qui produisent la récidive de la difformité.
L'opération de Phelps ne peut donner quelques résultats que chez les jeunes enfaDts, lorsque les déformations osseuses sont peu prononcées. Dans ces conditions, le redressement forcé donne des cures aussi satisfaisantes, avec une intervention plus simple, inoffensive.
A. Codivilla réserve son opération sanglante aux cas qui ne peuvent être soumis régulièrement au traitement consécutif du redressement forcé et qui doivent, pour des raisons particulières, être rapidement guéris.
On ne doit recourir aux opérations sanglantes que lorsque les déformations osseuses sont très accentuées, que les articulations tarsiennes sont ankylosées, chez les sujets qui ont dépassé l'âge de douze ans. Il ne faut pas oublier que les opérations sanglantes pratiquées chez les jeunes sujets, arrêtent la croissance du pied et modifient considérablement sa forme.
S'il faut intervenir, on pratiquera des tarsotomies économiques (page 451).
Suivant le cas, suivant la nature des obstacles, on s'adresse
à telle ou telle opération. On sectionne tous les obstacles au redressement, on ne sectionne que ce qu'il faut.
Des incisions assez étendues doivent permettre de modifier le plan primitif pendant l'opération.
Pour corriger le varus, on fait souvent une tarsotomie cunéiforme comprenant une partie de la grande tubérosité du calcanéum et du cuboïde, le col de l'astragale (voir page 450).
Pour corriger Véquinisme, on enlève l'astragale en partie ou en totalité (voir page 451).
Les appareils orthopédiques, si nombreux (page 237), n'ont qu'une action de redressement très limitée. Ils sont surtout utiles comme agents de contention, après la correction par le redressement forcé ou les opérations sanglantes.
3° Chez l'adolescent et l'adulte
Le redressement forcé, manuel ou instrumental, donne des résultats incomplets, expose à de sérieux accidents. Il faut recourir aux interventions sanglantes.
Suivant le cas, suivant le siège des obstacles au redressement, on pratique soit la tarsectomie cunéiforme, soit l'ablation de diverses parties des os du tarse, soit Vastragalectomie (voir page 444).
La tarsectomie cunéiforme doit être conseillée, lorsqu'il y a un enroulement, une incurvation très notable du pied au niveau de la médio-tarsienne et que les os du tarse sont ankylosés.
L' ' astragalectomie combinée avec ïexcision de la grande tubérosité du calcanéum et d'une partie du cuboïde (opération de Gross), est souvent indiquée lorsqu'il s'agit de corriger à la fois le varus et l'équinisme.
Nous préférons, en général, cette opération au désossement du tarse de J. L. Champonnière qui est trop mutilant et qui est suivi d'un raccourcissement et d'une déformation très notable du pied.
Le traitement du pied bot êquin congénital est pratiqué suivant les indications générales exposées plus haut.
Dans les formes légères, les manipulations, les tènotomies, le redressement forcé, quelques appareils orthopédiques, suffisent.
Dans les formes graves, on exécute l'astragalectomie.
Les pieds bots talus et cireux sont rarement d'origine congénitale. Ils sont acquis ; le plus souvent d'origine nerveuse (voir page 555).
Pied plat
Dans diverses variétés de pied plat, dans le pied plat rachitique, on prescrit des chaussures surélevées à leur partie interne, des semelles spéciales métalliques ou en liège (page 243, lîg. 312 à 315).
Le redressement forcé, manuel ou instrumental, suivi de contention dans des appareils plâtrés, pendant quelques mois, donne d'excellents résultats.
Pied plat valgus des adolescents. — Tarsalgie
Le traitement varie suivant la période de la maladie.
Le traitement préventif consiste dans la suppression des mauvaises chaussures, l'abstention des marches forcées, de la station debout prolongée.
Dans la première période, lorsqu'il n'existe que quelques douleurs, des contractures légères, intermittentes et que la déviation et la déformation du pied disparaissent par le repos et par l'anesthésie chloroformique, on renforce les muscles et les ligaments qui doivent maintenir le pied en bonne attitude, par le massage, l'électricité et les exercices gymnastiques.
Les exercices gymnastiques, très utiles, consistent dans des mouvements actifs d'élévation sur la pointe des pieds, d'adduction, de supination, de circumduction, exécutés d'une façon rythmée, plusieurs fois tous les jours.
On maintient le pied avec les chaussures ou les semelles spéciales décrites page 243.
À la deuxième période, lorsque les douleurs sont vives, que les contractures sont permanentes, que la déformation est prononcée, mais disparaît cependant encore dans le sommeil chloroformique, on conseille le massage, les manipulations, les enveloppements chauds, dans le but de faire céder les contractures ; dans les cas rebelles, le redressement forcé avec immobilisation sous le plâtre.
La ténotomie des péroniers donne de mauvais résultats et doit être déconseillée,
Le raccourcissement du tibial postérieur ou du jambier antérieur, les anastomoses tendineuses (page 338), sont quelquefois utiles.
La valeur de ces opérations tendineuses ne peut être encore bien déterminée. Les observations publiées sur ce sujet jusqu'à ce jour sont encore trop peu nombreuses.
Les opérations chirurgicales doivent être exceptionnellement réservées aux déformations invétérées de Vadulte, à la troisième période de la tarsalgie, lorsque les déformations osseuses sont prononcées, accompagnées d'ankyloses et de subluxations et que les contractures musculaires sont permanentes, réfractaires au traitement orthopédique.
L 'ostéotomie sus-malléolaire (page 454) est irrationnelle. Elle corrige mal le valgus ; elle n'a aucune action sur l'affaissement de la voûte plantaire.
L'ablation de V astragale (page 450) s'adresse surtout à l'articulation tibio-tarsienne ; elle modifie rarement la difformité qui siège dans l'articulation astragalo scaphoïdienne.
L'opération de Gleich (page 455 (avancement de la partie postérieure du calcanéum) ne répond pas aux indications.il faudrait non seulement abaisser le fragment calcanéen postérieur, mais le reculer en même temps pour retendre les chairs de la plante (L. H. Farabeuf).
Seule l'opération d'Ogston (page 454) qui porte sur la région astragalo-scaphoïdienne, siège des lésions qui sont l'origine de la difformité, doit être conseillée dans quelques cas.
DIFFORMITES DES ORTEILS
